La enfermedad de Addison , también conocida como insuficiencia suprarrenal primaria , [4] es un raro trastorno endocrino de larga duración caracterizado por una producción inadecuada de las hormonas esteroides cortisol y aldosterona por las dos capas externas de las células de las glándulas suprarrenales ( corteza suprarrenal ), causando insuficiencia suprarrenal . [5] [6] Los síntomas generalmente aparecen lenta e insidiosamente y pueden incluir dolor abdominal y anomalías gastrointestinales, debilidad y pérdida de peso. [1] También puede ocurrir oscurecimiento de la piel en ciertas áreas. [1] En determinadas circunstancias, puede producirse una crisis suprarrenal con presión arterial baja , vómitos , dolor lumbar y pérdida del conocimiento . [1] También pueden ocurrir cambios de humor . La aparición rápida de síntomas indica insuficiencia suprarrenal aguda, que es una emergencia clínica. [5] Una crisis suprarrenal puede ser provocada por el estrés, como una lesión, una cirugía o una infección. [1]
La enfermedad de Addison surge de problemas con la glándula suprarrenal, de modo que no se produce suficiente cantidad de la hormona esteroide cortisol y posiblemente aldosterona . [1] Es una enfermedad autoinmune que afecta a algunas personas genéticamente predispuestas en quienes el propio sistema inmunológico del cuerpo ha comenzado a atacar la glándula suprarrenal. [7] Si bien puede seguir a la tuberculosis , en muchos casos de adultos no está claro qué ha desencadenado la aparición de la enfermedad. [7] Las causas pueden incluir ciertos medicamentos, sepsis y sangrado en ambas glándulas suprarrenales. [1] [8] La enfermedad de Addison generalmente se diagnostica mediante análisis de sangre , análisis de orina e imágenes médicas . [1]
El tratamiento consiste en reemplazar las hormonas ausentes. [1] Esto implica tomar un corticosteroide sintético , como hidrocortisona o fludrocortisona . [1] [2] Estos medicamentos generalmente se toman por vía oral (por boca). [1] Se requiere una terapia de reemplazo continua de esteroides de por vida, con un tratamiento de seguimiento regular y monitoreo para detectar otros problemas de salud. [9] Una dieta rica en sal también puede ser útil en algunas personas. [1] Si los síntomas empeoran, se recomienda una inyección de corticosteroides (las personas deben llevar consigo una dosis). [1] A menudo, también se requieren grandes cantidades de líquidos intravenosos con azúcar dextrosa . [1] Con el tratamiento adecuado, los resultados a largo plazo suelen ser favorables, [10] y la mayoría de las personas pueden llevar una vida razonablemente normal. [11] Sin tratamiento, una crisis suprarrenal puede provocar la muerte. [1]
La enfermedad de Addison afecta a entre 9 y 14 de cada 100.000 personas en el mundo desarrollado. [1] [3] Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. [1] La insuficiencia suprarrenal secundaria es más frecuente. [3] La enfermedad lleva el nombre de Thomas Addison , un graduado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Edimburgo , quien describió por primera vez la afección en 1855. [12] [13]
Los síntomas de la enfermedad de Addison pueden desarrollarse durante varios meses y parecerse a los de otras afecciones médicas. [14] Los síntomas más comunes son causados por niveles bajos de hormonas que normalmente serían producidas por las glándulas suprarrenales. Los niveles bajos de cortisol en sangre pueden causar una variedad de síntomas, que incluyen fatiga , malestar general , dolor muscular y articular, reducción del apetito , pérdida de peso y aumento de la sensibilidad al frío. [15] [14] Los síntomas gastrointestinales como náuseas, dolor abdominal y vómitos son particularmente comunes. [16] [14] Los niveles bajos de aldosterona pueden hacer que las personas afectadas anhelen alimentos salados, así como también desarrollen presión arterial baja que provoca mareos al ponerse de pie. [16] En las mujeres, los niveles bajos de dehidroepiandrosterona (DHEA) pueden provocar sequedad y picazón en la piel, pérdida del vello púbico y axilar y reducción del deseo sexual. [15] Los niños pequeños con enfermedad de Addison pueden tener un aumento de peso insuficiente e infecciones recurrentes. [15] El cortisol bajo también interfiere con la regulación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), lo que a veces resulta en el oscurecimiento de la piel y las membranas mucosas, particularmente en áreas expuestas al sol o a la fricción regular. [14]
Los análisis de sangre en personas con enfermedad de Addison a menudo revelan niveles bajos de sodio en sangre . Muchos también tienen niveles altos de potasio en sangre y/o niveles altos de hormona estimulante de la tiroides (TSH). [14]
La mayoría de las personas con enfermedad de Addison desarrollan o tienen una enfermedad autoinmune preexistente. [15] Las condiciones comórbidas particularmente comunes son la enfermedad tiroidea autoinmune (40 % de las personas con Addison), insuficiencia ovárica prematura (hasta el 16 % de las personas con Addison), diabetes tipo 1 (11 %), anemia perniciosa (10 %), vitíligo. (6%) y enfermedad celíaca (2%). [15] La combinación de la enfermedad de Addison además de la candidiasis mucocutánea , el hipoparatiroidismo o ambos, se denomina síndrome poliendocrino autoinmune tipo 1 . [17] La presencia de Addison además de la enfermedad tiroidea autoinmune, diabetes tipo 1 o ambas, se denomina síndrome poliendocrino autoinmune tipo 2 . [18]
Una "crisis suprarrenal" o "crisis addisoniana" es una constelación de síntomas que indica insuficiencia suprarrenal grave. Esto puede ser el resultado de una enfermedad de Addison no diagnosticada previamente, un proceso patológico que afecta repentinamente la función suprarrenal (como una hemorragia suprarrenal ) o un problema intercurrente (p. ej., infección, traumatismo) en alguien que se sabe que tiene la enfermedad de Addison. Es una emergencia médica y una situación potencialmente mortal que requiere tratamiento de emergencia inmediato. [19]
Los síntomas característicos son: [20]
Las causas de la insuficiencia suprarrenal se pueden clasificar según el mecanismo a través del cual hacen que las glándulas suprarrenales produzcan una cantidad insuficiente de cortisol. Esto puede deberse a daño o destrucción de la corteza suprarrenal. Estas deficiencias también incluyen hormonas glucocorticoides y mineralocorticoides. Estos son disgenesia suprarrenal (la glándula no se ha formado adecuadamente durante el desarrollo), esteroidogénesis alterada (la glándula está presente pero es bioquímicamente incapaz de producir cortisol) o destrucción suprarrenal (procesos patológicos que conducen a daño glandular). [12]
Oscurecimiento ( hiperpigmentación ) de la piel, incluidas las áreas no expuestas al sol; los sitios característicos de oscurecimiento son los pliegues de la piel (p. ej., de las manos), el pezón y el interior de la mejilla (mucosa bucal); Además, las cicatrices antiguas pueden oscurecerse. Esto ocurre porque la hormona estimulante de los melanocitos (MSH) y la ACTH comparten la misma molécula precursora, la proopiomelanocortina (POMC). Después de la producción en la glándula pituitaria anterior , POMC se escinde en gamma-MSH, ACTH y beta-lipotropina . La subunidad ACTH sufre una mayor escisión para producir alfa-MSH, la MSH más importante para la pigmentación de la piel. En las formas secundaria y terciaria de insuficiencia suprarrenal, no se produce oscurecimiento de la piel, ya que no se produce en exceso ACTH.
La adrenalitis autoinmune es la causa más común de enfermedad de Addison en el mundo industrializado ya que representa entre el 68% y el 94% de los casos. [6] [21] [22] La destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal es causada por una reacción inmune contra la enzima 21-hidroxilasa (un fenómeno descrito por primera vez en 1992). [23] Esto puede ser aislado o en el contexto del síndrome poliendocrino autoinmune (APS tipo 1 o 2), en el que otros órganos productores de hormonas, como la tiroides y el páncreas , también pueden verse afectados. [24]
La destrucción suprarrenal también es una característica de la adrenoleucodistrofia , y cuando las glándulas suprarrenales están involucradas en metástasis (siembra de células cancerosas de otras partes del cuerpo, especialmente del pulmón ), hemorragia (p. ej., en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen o síndrome antifosfolípido ), infecciones particulares ( tuberculosis , histoplasmosis , coccidioidomicosis ) o el depósito de proteínas anormales en la amiloidosis . [25]
Todas las causas de esta categoría son genéticas y, en general, muy raras. Estos incluyen mutaciones en el factor de transcripción SF1 , hipoplasia suprarrenal congénita debido a mutaciones del gen DAX-1 y mutaciones en el gen del receptor de ACTH (o genes relacionados, como en el síndrome Triple-A o Allgrove). Las mutaciones de DAX-1 pueden agruparse en un síndrome con deficiencia de glicerol quinasa con otros síntomas cuando DAX-1 se elimina junto con otros genes. [12]
Para formar cortisol, la glándula suprarrenal necesita colesterol , que luego se convierte bioquímicamente en hormonas esteroides. Las interrupciones en la liberación de colesterol incluyen el síndrome de Smith-Lemli-Opitz y la abetalipoproteinemia . [ verificación necesaria ] De los problemas de síntesis, la hiperplasia suprarrenal congénita es la más común (en diversas formas: 21-hidroxilasa , 17α-hidroxilasa , 11β-hidroxilasa y 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa ), CAH lipoide debido a deficiencia de StAR y mutaciones en el ADN mitocondrial. . [12] Algunos medicamentos interfieren con las enzimas de síntesis de esteroides (p. ej., ketoconazol ), mientras que otros aceleran la descomposición normal de las hormonas en el hígado (p. ej., rifampicina , fenitoína ). [12]
Las investigaciones de laboratorio de rutina pueden mostrar: [12]
En casos sospechosos de enfermedad de Addison, para el diagnóstico es necesaria la demostración de niveles bajos de hormona suprarrenal incluso después de una estimulación adecuada (llamada prueba de estimulación con ACTH o prueba de Synacthen ) con tetracosactida de la hormona ACTH sintética pituitaria tetracosactida. Se realizan dos pruebas, la corta y la larga. La dexametasona no produce reacción cruzada con el ensayo y puede administrarse de forma concomitante durante la prueba. [26] [27]
La prueba breve compara los niveles de cortisol en sangre antes y después de administrar 250 microgramos de tetracosactida (intramuscular o intravenosa). Si una hora más tarde, el cortisol plasmático supera los 170 nmol/L y ha aumentado al menos 330 nmol/L hasta al menos 690 nmol/L, se excluye la insuficiencia suprarrenal. Si la prueba corta es anormal, la prueba larga se utiliza para diferenciar entre insuficiencia suprarrenal primaria e insuficiencia suprarrenocortical secundaria. [28]
La prueba larga utiliza 1 mg de tetracosactida (intramuscular). La sangre se extrae 1, 4, 8 y 24 horas después. El nivel normal de cortisol plasmático debe alcanzar 1000 nmol/l a las 4 horas. En la enfermedad de Addison primaria, el nivel de cortisol se reduce en todas las etapas, mientras que en la insuficiencia corticoadrenal secundaria se observa una respuesta tardía pero normal. Se pueden realizar otras pruebas para distinguir entre diversas causas de hipoadrenalismo, incluidos los niveles de renina y hormona adrenocorticotrópica , así como imágenes médicas , generalmente en forma de ultrasonido , tomografía computarizada o resonancia magnética . [28]
La adrenoleucodistrofia y la forma más leve, la adrenomieloneuropatía , causan insuficiencia suprarrenal combinada con síntomas neurológicos. Se estima que estas enfermedades son la causa de insuficiencia suprarrenal en aproximadamente el 35% de los hombres diagnosticados con enfermedad de Addison idiopática y deben considerarse en el diagnóstico diferencial de cualquier hombre con insuficiencia suprarrenal. El diagnóstico se realiza mediante un análisis de sangre para detectar ácidos grasos de cadena muy larga . [29]
El tratamiento para la enfermedad de Addison implica reemplazar el cortisol faltante, a veces en forma de tabletas de hidrocortisona o tabletas de prednisona en un régimen de dosificación que imita las concentraciones fisiológicas de cortisol. Alternativamente, se puede utilizar una cuarta parte de prednisolona para obtener el mismo efecto glucocorticoide que la hidrocortisona. El tratamiento suele ser de por vida. Además, muchas personas necesitan fludrocortisona como sustituto de la aldosterona que falta. [19]
A menudo se recomienda a las personas con Addison que lleven consigo información (p. ej., en forma de pulsera MedicAlert o tarjeta de información) para la atención del personal de los servicios médicos de emergencia que pueda necesitar atender sus necesidades. [30] [31] También se recomienda llevar una aguja, una jeringa y una forma inyectable de cortisol en caso de emergencia. [31] Se recomienda a las personas con la enfermedad de Addison que aumenten su medicación durante los períodos de enfermedad o cuando se someten a una cirugía o tratamiento dental. [31] Se necesita atención médica inmediata cuando se producen infecciones graves, vómitos o diarrea, ya que estas condiciones pueden precipitar una crisis de Addison. Una persona que vomita puede necesitar inyecciones de hidrocortisona. [32]
Las personas con niveles bajos de aldosterona también pueden beneficiarse de una dieta rica en sodio. También puede ser beneficioso para las personas con la enfermedad de Addison aumentar su ingesta dietética de calcio y vitamina D. Las dosis altas de corticosteroides están relacionadas con la osteoporosis, por lo que pueden ser necesarias para la salud ósea. [33] Las fuentes de calcio incluyen productos lácteos, verduras de hojas verdes y harinas fortificadas, entre muchas otras. La vitamina D se puede obtener a través del sol, el pescado azul, las carnes rojas y las yemas de huevo, entre muchos otros. Aunque existen muchas fuentes para obtener vitamina D a través de la dieta, los suplementos también son una opción. [ cita necesaria ]
La terapia estándar implica inyecciones intravenosas de glucocorticoides y grandes volúmenes de solución salina intravenosa con dextrosa ( glucosa ). Este tratamiento suele traer una rápida mejoría. Si no se dispone de acceso intravenoso de inmediato, se puede utilizar la inyección intramuscular de glucocorticoides. Cuando la persona es capaz de tragar líquidos y medicamentos por vía oral, se disminuye la cantidad de glucocorticoides hasta alcanzar una dosis de mantenimiento. Si hay deficiencia de aldosterona, la terapia de mantenimiento también incluye dosis orales de acetato de fludrocortisona. [34]
Los resultados suelen ser buenos cuando se tratan. La mayoría de las personas pueden esperar vivir una vida relativamente normal. Alguien con la enfermedad debe estar atento a los síntomas de una "crisis de Addison" mientras el cuerpo está esforzado, como por ejemplo al hacer ejercicio riguroso o estar enfermo, este último a menudo necesita tratamiento de emergencia con inyecciones intravenosas para tratar la crisis. [11]
Las personas con la enfermedad de Addison tienen una tasa de mortalidad de más del doble . [35] Además, las personas con enfermedad de Addison y diabetes mellitus tienen un aumento de mortalidad de casi cuatro veces en comparación con las personas que solo tienen diabetes. [36] La relación de riesgo de mortalidad por causas en hombres y mujeres es 2,19 y 2,86, respectivamente. [ cita necesaria ]
La muerte de personas con enfermedad de Addison a menudo ocurre debido a enfermedades cardiovasculares, enfermedades infecciosas y tumores malignos, entre otras posibilidades. [35]
La tasa de frecuencia de la enfermedad de Addison en la población humana a veces se estima en uno entre 100.000. [37] Algunos sitúan la cifra más cerca de 40 a 144 casos por millón de habitantes (1/25.000 a 1/7.000). [1] [38] [39] La enfermedad de Addison puede afectar a personas de cualquier edad, sexo o etnia, pero normalmente se presenta en adultos entre 30 y 50 años de edad. [39] [40] Las investigaciones no han demostrado predisposiciones significativas basadas en el origen étnico. [38] Alrededor del 70% de los diagnósticos de enfermedad de Addison se producen debido a reacciones autoinmunes, que causan daño a la corteza suprarrenal. [5]
La enfermedad de Addison lleva el nombre de Thomas Addison , el médico británico que describió por primera vez la afección en Sobre los efectos constitucionales y locales de la enfermedad de las cápsulas suprarenales (1855). [41] [42] Originalmente lo describió como "melasma suprarrenal", pero más tarde los médicos le dieron el epónimo médico "enfermedad de Addison" en reconocimiento al descubrimiento de Addison. [43]
Si bien los seis bajo Addison en 1855 tenían tuberculosis suprarrenal, [44] el término "enfermedad de Addison" no implica un proceso patológico subyacente.
Inicialmente, la afección se consideró una forma de anemia asociada con las glándulas suprarrenales. Debido a que en ese momento se sabía poco sobre las glándulas suprarrenales (entonces llamadas "cápsulas suprarrenales"), la monografía de Addison que describía la afección fue una idea aislada. A medida que la función suprarrenal se fue conociendo mejor, la monografía de Addison se hizo conocida como una importante contribución médica y un ejemplo clásico de observación médica cuidadosa. [45] La tuberculosis solía ser una de las principales causas de la enfermedad de Addison y de la insuficiencia suprarrenal aguda en todo el mundo. Sigue siendo hoy una de las principales causas en los países en desarrollo . [5]
El presidente estadounidense John F. Kennedy (1917-1963) sufrió complicaciones de la enfermedad de Addison a lo largo de su vida, incluso durante su presidencia, lo que provocó fatiga e hiperpigmentación del rostro.
El hipoadrenocorticismo es poco común en perros [46] y raro en gatos, con menos de 40 casos felinos conocidos en todo el mundo, desde que se documentaron por primera vez en 1983. [47] [48] Se han informado casos individuales en una foca gris , [49] una foca roja panda , [50] un zorro volador, [51] y un perezoso. [52]
En perros, se ha diagnosticado hipoadrenocorticismo en muchas razas. [46] Los síntomas vagos, que aumentan y disminuyen, pueden provocar un retraso en el reconocimiento de la presencia de la enfermedad. [53] Las perras parecen más afectadas que los machos, aunque puede que este no sea el caso en todas las razas. [53] [54] La enfermedad se diagnostica con mayor frecuencia en perros jóvenes o de mediana edad, pero puede ocurrir a cualquier edad, desde los 4 meses hasta los 14 años. [53] El tratamiento del hipoadrenocorticismo debe reemplazar las hormonas (cortisol y aldosterona) que el perro no puede producir por sí mismo. [55] Esto se logra mediante un tratamiento diario con fludrocortisona o inyecciones mensuales de pivalato de desoxicorticosterona (DOCP) y un tratamiento diario con un glucocorticoide, como la prednisona . [55] Se requieren varios análisis de sangre de seguimiento para que la dosis pueda ajustarse hasta que el perro reciba la cantidad correcta de tratamiento, porque los medicamentos utilizados en la terapia del hipoadrenocorticismo pueden causar sed excesiva y micción si no se prescriben en la dosis más baja efectiva. dosis. [55] En previsión de situaciones estresantes, como permanecer en una residencia canina, los perros necesitan una dosis mayor de prednisona. [55] Se requiere tratamiento de por vida, pero el pronóstico para perros con hipoadrenocorticismo es muy bueno. [53]
