Tasa de filtración glomerular

Prueba de función renal

Diagrama que muestra una nefrona esquemática y su suministro de sangre. Los mecanismos fisiológicos básicos de manipulación de líquidos y electrolitos por parte de la nefrona (filtración, secreción, reabsorción y excreción) están etiquetados.

Las funciones renales incluyen mantener un equilibrio ácido-base ; regular el equilibrio de líquidos ; regular el sodio , el potasio y otros electrolitos ; limpieza de toxinas ; absorción de glucosa , aminoácidos y otras moléculas pequeñas; regulación de la presión arterial ; producción de diversas hormonas , como la eritropoyetina ; y activación de la vitamina D.

El riñón tiene muchas funciones, que un riñón que funciona bien realiza filtrando la sangre en un proceso conocido como filtración glomerular . Una medida importante de la función renal es la tasa de filtración glomerular ( TFG ). La tasa de filtración glomerular es la tasa de flujo de líquido filtrado a través del riñón. La tasa de aclaramiento de creatinina _(Cr o CrCl ) es el volumen de plasma sanguíneo que se elimina de creatinina por unidad de tiempo y es una medida útil para aproximar la TFG. El aclaramiento de creatinina excede la TFG debido a la secreción de creatinina, ^[1] que puede bloquearse con cimetidina . Tanto la TFG como la C _Cr pueden calcularse con precisión mediante mediciones comparativas de sustancias en la sangre y la orina, o estimarse mediante fórmulas que utilizan solo el resultado de un análisis de sangre ( eGFR y eC _Cr ). Los resultados de estas pruebas se utilizan para evaluar la función excretora del riñones. La estadificación de la enfermedad renal crónica se basa en categorías de TFG, así como en albuminuria y causa de la enfermedad renal . ^[2]

El rango normal de TFG, ajustado por la superficie corporal , es de 100 a 130, en promedio 125 ml/min/1,73 m ² en hombres y de 90 a 120 ml/min/1,73 m ² en mujeres menores de 40 años. El FG medido por el aclaramiento de inulina es de 110 ml/min/1,73 m ² hasta los 2 años de edad en ambos sexos, y luego disminuye progresivamente. Después de los 40 años, la TFG disminuye progresivamente con la edad, entre 0,4 y 1,2 ml/min por año. ^{[ cita necesaria ]}

Las guías de práctica clínica y las agencias reguladoras recomiendan ahora la TFG estimada (eGFR) para la evaluación rutinaria de la TFG, mientras que la TFG medida (mGFR) se recomienda como prueba de confirmación cuando se requiere una evaluación más precisa. ^[3]

Definición

La tasa de filtración glomerular (TFG) es el volumen de líquido filtrado desde los capilares glomerulares renales (riñón) hacia la cápsula de Bowman por unidad de tiempo. ^[4] Un elemento central para el mantenimiento fisiológico de la TFG es el tono basal diferencial de las arteriolas aferentes (de entrada) y eferentes (de salida) (ver diagrama). En otras palabras, la tasa de filtración depende de la diferencia entre la presión arterial más alta creada por la vasoconstricción de la arteriola aferente versus la presión arterial más baja creada por una vasoconstricción menor de la arteriola eferente. ^{[ cita necesaria ]}

La TFG es igual a la tasa de aclaramiento renal cuando cualquier soluto se filtra libremente y no es reabsorbido ni secretado por los riñones. Por lo tanto, la tasa medida es la cantidad de sustancia en la orina que se originó a partir de un volumen calculable de sangre. Relacionando este principio con la siguiente ecuación: para la sustancia utilizada, el producto de la concentración de orina y el flujo de orina es igual a la masa de sustancia excretada durante el tiempo que se recolecta la orina. Esta masa es igual a la masa filtrada en el glomérulo ya que no se agrega ni elimina nada en la nefrona. Al dividir esta masa por la concentración plasmática se obtiene el volumen de plasma del que debe provenir originalmente la masa y, por tanto, el volumen de líquido plasmático que ha entrado en la cápsula de Bowman dentro del período de tiempo antes mencionado. La TFG normalmente se registra en unidades de volumen por tiempo , por ejemplo, mililitros por minuto ( mL / min ). Comparar con la fracción de filtración .

${\displaystyle GFR={\frac {{\mbox{Urine Concentration}}\times {\mbox{Urine Flow}}}{\mbox{Plasma Concentration}}}}$

Existen varias técnicas diferentes que se utilizan para calcular o estimar la tasa de filtración glomerular (TFG o eGFR). La fórmula anterior sólo se aplica para el cálculo del TFG cuando es igual a la Tasa de Liquidación.

Medición

creatinina

Sin embargo, en la práctica clínica, para medir la TFG se utilizan el aclaramiento de creatinina o estimaciones del aclaramiento de creatinina basados ​​en el nivel de creatinina sérica. ^{[ cita necesaria ]} La creatinina es producida naturalmente por el cuerpo ( la creatinina es un producto de degradación del fosfato de creatina , que se encuentra en el músculo). El glomérulo la filtra libremente, pero también la secreta activamente los capilares peritubulares en cantidades muy pequeñas, de modo que el aclaramiento de creatinina sobreestima la TFG real en un 10% a 20%. Este margen de error es aceptable, considerando la facilidad con la que se mide el aclaramiento de creatinina. A diferencia de las mediciones precisas de la TFG que implican infusiones constantes de inulina, la creatinina ya se encuentra en una concentración estable en la sangre, por lo que medir el aclaramiento de creatinina es mucho menos engorroso. Sin embargo, las estimaciones de creatinina de la TFG tienen sus limitaciones. Todas las ecuaciones de estimación dependen de una predicción de la tasa de excreción de creatinina de 24 horas, que es función de la masa muscular, que es bastante variable. Una de las ecuaciones, la ecuación de Cockcroft y Gault (ver más abajo) no corrige la raza. Con una mayor masa muscular, la creatinina sérica será mayor para cualquier tasa de aclaramiento determinada.

inulina

La TFG se puede determinar inyectando inulina o sinistrina , un análogo de la inulina, en el torrente sanguíneo. Dado que tanto la inulina como la sinistrina no son reabsorbidas ni secretadas por el riñón después de la filtración glomerular, su tasa de excreción es directamente proporcional a la tasa de filtración de agua y solutos a través del filtro glomerular. La recolección incompleta de orina es una fuente importante de error en la medición del aclaramiento de inulina. ^[5] El uso de inulina para medir la función renal es el "estándar de oro" en comparación con otros medios para estimar la tasa de filtración glomerular . ^[6] En 2018, la agencia francesa de farmacovigilancia retiró del mercado productos a base de inulina y sinistrina después de que algunos pacientes experimentaran reacciones de hipersensibilidad que incluyeron un desenlace fatal. ^[7] En consecuencia, los agentes de contraste Iohexol y Iotalamato se han convertido en alternativas más populares para determinar la TFG y se considera que muestran suficiente precisión para determinar la TFG. ^[8]

Trazadores radiactivos

La TFG se puede medir con precisión utilizando sustancias radiactivas, en particular cromo-51 y tecnecio-99m . Éstas se acercan a las propiedades ideales de la inulina (sólo se somete a filtración glomerular), pero se pueden medir de manera más práctica con sólo unas pocas muestras de orina o sangre. ^[9] La medición del aclaramiento renal o plasmático de ⁵¹ Cr- EDTA se utiliza ampliamente en Europa, pero no está disponible en los Estados Unidos, donde se puede utilizar ^99m Tc- DTPA en su lugar. ^[10] Se ha demostrado que el aclaramiento renal y plasmático ^{de 51} Cr-EDTA es preciso en comparación con el estándar de oro, la inulina. ^{[11] [12] [13]} El uso de ⁵¹ Cr-EDTA se considera una medida estándar de referencia en las directrices del Reino Unido. ^[14]

Cistatina C

Los problemas con la creatinina (masa muscular variable, ingesta reciente de carne (mucho menos dependiente de la dieta que la urea), etc.) han llevado a evaluar agentes alternativos para la estimación del FG. Uno de ellos es la cistatina C , una proteína ubicua secretada por la mayoría de las células del cuerpo (es un inhibidor de la cisteína proteasa). ^{[ cita necesaria ]}

La cistatina C se filtra libremente en el glomérulo. Después de la filtración, la cistatina C es reabsorbida y catabolizada por las células epiteliales tubulares, y sólo se excretan pequeñas cantidades en la orina. Por lo tanto, los niveles de cistatina C no se miden en la orina, sino en el torrente sanguíneo.

Se han desarrollado ecuaciones que vinculan la TFG estimada con los niveles séricos de cistatina C. Más recientemente, algunas ecuaciones propuestas han combinado cistatina C y creatinina ajustadas (sexo, edad y raza). La más precisa es la cistatina C ajustada (sexo, edad y raza), seguida de la creatinina ajustada (sexo, edad y raza) y luego la cistatina C sola, algo ligeramente diferente con la creatinina ajustada. ^[15]

Cálculo

INTEGRACIÓN

Más precisamente, la TFG es el caudal de líquido entre los capilares glomerulares y la cápsula de Bowman:

${\displaystyle Q={\operatorname {d} V \over \operatorname {d} t}=K_{f}\times (P_{G}-P_{B}-\Pi _{G}+\Pi _{B})}$^{[16] [17]}

Dónde:

• ${\displaystyle Q}$es el FG.
• ${\displaystyle K_{f}}$se llama constante de filtración y se define como el producto de la conductividad hidráulica y el área de superficie de los capilares glomerulares.
• ${\displaystyle P_{G}}$es la presión hidrostática dentro de los capilares glomerulares.
• ${\displaystyle P_{B}}$es la presión hidrostática dentro de la cápsula de Bowman.
• ${\displaystyle \Pi _{G}}$es la presión osmótica coloide dentro de los capilares glomerulares.
• y es la presión osmótica coloide dentro de la cápsula de Bowman. ${\displaystyle \Pi _{B}}$

k f

Debido a que esta constante es una medida de la conductividad hidráulica multiplicada por el área de la superficie capilar, es casi imposible medirla físicamente. Sin embargo, se puede determinar experimentalmente. Los métodos para determinar la TFG se enumeran en las secciones anterior y siguiente y de nuestra ecuación se desprende claramente que se puede encontrar dividiendo la TFG experimental por la presión de filtración neta: ^[16] ${\displaystyle K_{f}}$

${\displaystyle K_{f}={\frac {\textrm {GFR}}{\text{Net Filt. Pressure}}}={\frac {\textrm {GFR}}{(P_{G}-P_{B}-\Pi _{G}+\Pi _{B})}}}$

PG​

La presión hidrostática dentro de los capilares glomerulares está determinada por la diferencia de presión entre el líquido que entra inmediatamente desde la arteriola aferente y sale por la arteriola eferente . La diferencia de presión se aproxima por el producto de la resistencia total de la arteriola respectiva y el flujo de sangre a través de ella: ^[17]

${\displaystyle P_{a}-P_{G}=R_{a}\times Q_{a}}$

${\displaystyle P_{G}-P_{e}=R_{e}\times Q_{e}}$

Dónde:

• ${\displaystyle P_{a}}$es la presión de la arteriola aferente.
• ${\displaystyle P_{G}}$es la presión hidrostática dentro de los capilares glomerulares.
• ${\displaystyle P_{e}}$es la presión de la arteriola eferente.
• ${\displaystyle R_{a}}$es la resistencia de la arteriola aferente.
• ${\displaystyle R_{e}}$es la resistencia de las arteriolas eferentes.
• ${\displaystyle Q_{a}}$es el flujo arteriolar aferente.
• Y es el flujo arteriolar eferente. ${\displaystyle Q_{e}}$

PB​

La presión en la cápsula de Bowman y el túbulo proximal se puede determinar por la diferencia entre la presión en la cápsula de Bowman y el túbulo descendente: ^[17]

${\displaystyle P_{B}-P_{d}=R_{d}\times (Q_{a}-Q_{e})}$

Dónde:

• ${\displaystyle P_{d}}$es la presión en el túbulo descendente.
• Y es la resistencia del túbulo descendente. ${\displaystyle R_{d}}$

ΠG​

El plasma sanguíneo contiene muchas proteínas que ejercen una fuerza dirigida hacia adentro llamada presión osmótica sobre el agua en soluciones hipotónicas a través de una membrana, es decir, en la cápsula de Bowman. Debido a que las proteínas plasmáticas son prácticamente incapaces de escapar de los capilares glomerulares, esta presión oncótica se define, simplemente, por la ley de los gases ideales: ^{[16] [17]}

${\displaystyle \Pi _{G}=RTc}$

Dónde:

• R es la constante universal de los gases.
• T es la temperatura.
• Y c es la concentración en mol/L de proteínas plasmáticas (recuerde que los solutos pueden difundirse libremente a través de la cápsula glomerular).

ΠB​

Este valor casi siempre se considera igual a cero porque en una nefrona sana no debería haber proteínas en la cápsula de Bowman. ^[dieciséis]

Fracción de aclaramiento y filtración.

Fracción de filtración

La fracción de filtración es la cantidad de plasma que realmente se filtra a través del riñón. Esto se puede definir usando la ecuación:

FF =TFG/FPR

• FF es la fracción de filtración
• TFG es la tasa de filtración glomerular
• FPR es el flujo de plasma renal.

La FF humana normal es del 20%.

Aclaramiento renal

C _x =( U _x )V/P _x

• C _x es el aclaramiento de X (normalmente en unidades de ml/min).
• U _x es la concentración de X en la orina.
• P _x es la concentración plasmática de X.
• V es el caudal de orina.

Estimacion

Sin embargo, en la práctica clínica, para medir la TFG se utilizan el aclaramiento de creatinina o estimaciones del aclaramiento de creatinina basados ​​en el nivel de creatinina sérica. La creatinina es producida naturalmente por el cuerpo ( la creatinina es un producto de degradación del fosfato de creatina , que se encuentra en el músculo). El glomérulo la filtra libremente, pero también la secreta activamente los capilares peritubulares en cantidades muy pequeñas, de modo que el aclaramiento de creatinina sobreestima la TFG real en un 10% a 20%. Este margen de error es aceptable, considerando la facilidad con la que se mide el aclaramiento de creatinina. A diferencia de las mediciones precisas de la TFG que implican infusiones constantes de inulina, la creatinina ya se encuentra en una concentración estable en la sangre, por lo que medir el aclaramiento de creatinina es mucho menos engorroso. Sin embargo, las estimaciones de creatinina de la TFG tienen sus limitaciones. Todas las ecuaciones de estimación dependen de una predicción de la tasa de excreción de creatinina de 24 horas, que es función de la masa muscular, que es bastante variable. Una de las ecuaciones, la ecuación de Cockcroft y Gault (ver más abajo) no corrige la raza. Con una mayor masa muscular, la creatinina sérica será mayor para cualquier tasa de aclaramiento determinada. ^{[ cita necesaria ]}

Un error común que se comete al observar simplemente la creatinina sérica es no tener en cuenta la masa muscular. Por lo tanto, una mujer mayor con una creatinina sérica de 1,4 mg/dl puede en realidad tener una enfermedad renal crónica moderadamente grave , mientras que un hombre joven y musculoso puede tener un nivel normal de función renal con este nivel de creatinina sérica. Las ecuaciones basadas en creatinina deben usarse con precaución en pacientes caquécticos y pacientes con cirrosis . A menudo tienen una masa muscular muy baja y una tasa de excreción de creatinina mucho más baja que la predicha por las ecuaciones siguientes, de modo que un paciente cirrótico con una creatinina sérica de 0,9 mg/dl puede tener un grado moderadamente grave de enfermedad renal crónica.

Las guías de práctica clínica y las agencias reguladoras recomiendan ahora la TFG estimada (eGFR) para la evaluación rutinaria de la TFG, mientras que la TFG medida (mGFR) se recomienda como prueba de confirmación cuando se requiere una evaluación más precisa. ^[3]

Aclaramiento de creatinina C Cr

Un método para determinar la TFG a partir de la creatinina es recolectar orina (generalmente durante 24 h) para determinar la cantidad de creatinina que se eliminó de la sangre durante un intervalo de tiempo determinado. Si se eliminan 1440 mg en 24 h, esto equivale a eliminar 1 mg/min. Si la concentración sanguínea es de 0,01 mg/mL (1 mg/dL), entonces se puede decir que se están "limpiando" 100 ml/min de sangre de creatinina, ya que, para obtener 1 mg de creatinina, 100 ml de sangre que contienen 0,01 Se deberían haber eliminado los mg/mL.

El aclaramiento de creatinina ( _Cr ) se calcula a partir de la concentración de creatinina en la muestra de orina recolectada (U _Cr ), el caudal de orina (V dt ) y la concentración plasmática (P _Cr ). Dado que el producto de la concentración de orina y el flujo de orina produce la tasa de excreción de creatinina, que es la tasa de eliminación de la sangre, el aclaramiento de creatinina se calcula como la tasa de eliminación por minuto (U _Cr × V dt ) dividida por la concentración de creatinina plasmática. Esto se representa comúnmente matemáticamente como

${\displaystyle C_{Cr}={\frac {U_{Cr}\times {\dot {V}}}{P_{Cr}}}}$

Ejemplo: una persona tiene una concentración de creatinina plasmática de 0,01 mg/ml y en 1 hora produce 60 ml de orina con una concentración de creatinina de 1,25 mg/ml.

${\displaystyle C_{Cr}={\frac {\mathrm {1.25mg/mL\times {\frac {60mL}{60min}}} }{\mathrm {0.01mg/mL} }}={\frac {\mathrm {{1.25mg/mL}\times {1mL/min}} }{\mathrm {0.01mg/mL} }}={\frac {\mathrm {1.25mg/min} }{\mathrm {0.01mg/mL} }}=\mathrm {125mL/min} }$

El procedimiento común implica realizar una recolección de orina de 24 horas, desde la vejiga vacía una mañana hasta el contenido de la vejiga a la mañana siguiente, y luego se realiza un análisis de sangre comparativo. El caudal urinario todavía se calcula por minuto, por lo tanto:

${\displaystyle C_{Cr}={\frac {U_{Cr}\ \times \ {\text{24-hour volume}}}{\mathrm {P_{Cr}\ \times \ 24\times 60min} }}}$

Para permitir la comparación de resultados entre personas de diferentes tamaños, el C _Cr a menudo se corrige para el área de superficie corporal (BSA) y se expresa en comparación con el hombre de tamaño promedio como ml/min/1,73 m ² . Si bien la mayoría de los adultos tienen un BSA que se acerca a 1,7 m ² (1,6 m ² a 1,9 m ² ), a los pacientes extremadamente obesos o delgados se les debe corregir su _Cr según su BSA real .

${\displaystyle C_{\text{Cr-corrected}}={\frac {{C_{Cr}}\ \times \ {BSA}}{\mathrm {1.73} }}}$

BSA se puede calcular en función del peso y la altura.

La recolección de orina de 24 horas para evaluar la depuración de creatinina ya no se realiza de manera generalizada debido a la dificultad para garantizar una recolección completa de la muestra. Para evaluar la idoneidad de una colección completa, siempre se calcula la cantidad de creatinina excretada en un período de 24 horas. Esta cantidad varía con la masa muscular y es mayor en personas jóvenes/mayores y en hombres/mujeres. Una tasa de excreción de creatinina de 24 horas inesperadamente baja o alta anula la prueba. Sin embargo, en los casos en los que las estimaciones del aclaramiento de creatinina a partir de la creatinina sérica no son fiables, el aclaramiento de creatinina sigue siendo una prueba útil. Estos casos incluyen "la estimación de la TFG en individuos con variación en la ingesta dietética (dieta vegetariana, suplementos de creatina) o masa muscular (amputación, desnutrición, atrofia muscular), ya que estos factores no se tienen en cuenta específicamente en las ecuaciones de predicción". ^[18]

Se han ideado varias fórmulas para estimar los valores de TFG o C _cr sobre la base de los niveles de creatinina sérica. Cuando no se indique lo contrario, se supone que la creatinina sérica se expresa en mg/dL, no en μmol/L; se divide entre 88,4 para convertir de μmol/L a mg/dL.

Fórmula de Cockcroft-Gault

Un marcador sustituto comúnmente utilizado para la estimación del aclaramiento de creatinina es la fórmula de Cockcroft-Gault (CG), que a su vez estima la TFG en ml/min: ^[19] Lleva el nombre de los científicos, el asmólogo Donald William Cockcroft  [de] ( b. 1946) y el nefrólogo Matthew Henry Gault  [Delaware] (1925-2003), quienes publicaron la fórmula por primera vez en 1976, y emplea mediciones de creatinina sérica y el peso del paciente para predecir el aclaramiento de creatinina. ^{[20] [21]} La fórmula, tal como se publicó originalmente, es:

${\displaystyle eC_{Cr}={\frac {\mathrm {(140-Age)} \ \times \ {\text{Mass (in kilograms)}}\ \times \ [{\text{0.85 if Female}}]}{\mathrm {72} \ \times \ [{\text{Serum Creatinine (in mg/dL)}}]}}}$

Esta fórmula espera que el peso se mida en kilogramos y la creatinina en mg/dL, como es estándar en los EE. UU. El valor resultante se multiplica por una constante de 0,85 si el paciente es mujer. Esta fórmula es útil porque los cálculos son simples y muchas veces se pueden realizar sin la ayuda de una calculadora .

Cuando la creatinina sérica se mide en μmol/L:

${\displaystyle eC_{Cr}={\frac {\mathrm {(140-Age)} \ \times \ {\text{Mass (in kilograms)}}\ \times \ {\text{Constant}}}{[{\text{Serum Creatinine (in }}\mu \mathrm {mol/L)} ]}}}$

donde esta constante1,23 para hombres y1,04 para mujeres.

Una característica interesante de la ecuación de Cockcroft y Gault es que muestra cuán dependiente es la estimación de CCr con respecto a la edad. El término de edad es (140 – edad). Esto significa que una persona de 20 años (140 – 20 = 120) tendrá el doble de aclaramiento de creatinina que una persona de 80 años (140 – 80 = 60) para el mismo nivel de creatinina sérica. La ecuación CG supone que una mujer tendrá un aclaramiento de creatinina un 15% menor que un hombre con el mismo nivel de creatinina sérica.

Fórmula de modificación de la dieta en enfermedades renales (MDRD)

Otra fórmula para calcular la TFG es la desarrollada por el Grupo de Estudio de Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal . ^[22] La mayoría de los laboratorios en Australia, ^[23] y el Reino Unido ahora calculan e informan la TFG estimada junto con las mediciones de creatinina y esto forma la base del diagnóstico de la enfermedad renal crónica . ^{[24] [25]} La adopción de la notificación automática de MDRD-eGFR ha sido ampliamente criticada. ^{[26] [27] [28]}

La fórmula más utilizada es la "MDRD de 4 variables", que estima la TFG utilizando cuatro variables: creatinina sérica, edad, origen étnico y sexo. ^[29] El MDRD original utilizó seis variables y las variables adicionales fueron el nitrógeno ureico en sangre y los niveles de albúmina . ^[22] Las ecuaciones han sido validadas en pacientes con enfermedad renal crónica; sin embargo, ambas versiones subestiman la TFG en pacientes sanos con TFG superiores a 60 ml/min. ^{[30] [31]} Las ecuaciones no se han validado en la insuficiencia renal aguda.

Para creatinina en μmol/L:

${\displaystyle {\text{eGFR}}={\text{32788}}\ \times \ [{\text{Serum Creatinine}}]^{-1.154}\ \times \ {\text{Age}}^{-0.203}\ \times {\text{[1.212 if Black]}}\ \times {\text{[0.742 if Female]}}}$

Para creatinina en mg/dL:

${\displaystyle {\text{eGFR}}={\text{186}}\ \times \ [{\text{Serum Creatinine}}]^{-1.154}\ \times \ {\text{Age}}^{-0.203}\ \times {\text{[1.212 if Black]}}\ \times {\text{[0.742 if Female]}}}$

Los niveles de creatinina en μmol/L se pueden convertir a mg/dL dividiéndolos por 88,4. El número 32788 anterior es igual a 186 × 88,4 ^1,154 .

Una versión más elaborada de la ecuación MDRD también incluye los niveles de albúmina sérica y nitrógeno ureico en sangre (BUN):

${\displaystyle {\text{eGFR}}={\text{170}}\ \times \ [{\text{Serum Creatinine}}]^{-0.999}\ \times \ {\text{Age}}^{-0.176}\ \times {\text{[0.762 if Female]}}\ \times {\text{[1.180 if Black]}}\ \times \ {\text{BUN}}^{-0.170}\ \times \ {\text{Albumin}}^{+0.318}}$

donde las concentraciones de creatinina y nitrógeno ureico en sangre están ambas en mg/dL. La concentración de albúmina está en g/dL.

Estas ecuaciones MDRD deben usarse solo si el laboratorio NO ha calibrado sus mediciones de creatinina sérica con espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS). Cuando se utiliza creatinina sérica calibrada con IDMS (que es aproximadamente un 6 % más baja), las ecuaciones anteriores deben multiplicarse por 175/186 o por 0,94086. ^[32]

Dado que estas fórmulas no se ajustan al tamaño corporal, los resultados se dan en unidades de ml/min por 1,73 m ² , siendo 1,73 m ² la superficie corporal estimada de un adulto con una masa de 63 kg y una altura de 1,7 m.

Fórmula CKD-EPI

La fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) se publicó en mayo de 2009. Se desarrolló en un esfuerzo por crear una fórmula más precisa que la fórmula MDRD, especialmente cuando la TFG real es superior a 60 ml/min por 1,73 m ^2. . Esta es la fórmula recomendada actualmente por NICE en el Reino Unido. ^[25]

Los investigadores combinaron datos de múltiples estudios para desarrollar y validar esta nueva ecuación. Utilizaron 10 estudios que incluyeron 8254 participantes, utilizando aleatoriamente 2/3 de los conjuntos de datos para el desarrollo y el otro 1/3 para la validación interna. Para la validación externa se utilizaron dieciséis estudios adicionales, que incluyeron 3896 participantes.

La ecuación CKD-EPI funcionó mejor que la ecuación MDRD (Estudio de modificación de la dieta en la enfermedad renal), especialmente con una TFG más alta, con menos sesgo y mayor precisión. Al observar los datos de la NHANES (Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición), la mediana de la TFG estimada fue de 94,5 ml/min por 1,73 m ² frente a 85,0 ml/min por 1,73 m ² , y la prevalencia de enfermedad renal crónica fue del 11,5 % frente al 13,1 %. A pesar de su superioridad general sobre la ecuación MDRD, las ecuaciones CKD-EPI tuvieron un desempeño deficiente en ciertas poblaciones, incluidas las mujeres negras, los ancianos y los obesos, y fueron menos populares entre los médicos que la estimación MDRD. ^[33]

La ecuación CKD-EPI es:

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =141\ \times \ \mathrm {\min(SCr/k,1)} ^{a}\ \times \ \mathrm {\max(SCr/k,1)} ^{-1.209}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ \times {\text{[1.018 if Female]}}\ \times {\text{[1.159 if Black]}}\ }$

donde SCr es creatinina sérica (mg/dL), k es 0,7 para mujeres y 0,9 para hombres, a es −0,329 para mujeres y −0,411 para hombres, min indica el mínimo de SCr/k o 1, y max indica el máximo de SCr/ko 1.

Como ecuaciones separadas para diferentes poblaciones: Para creatinina (calibrada por IDMS) en mg/dL:

Hombre, no negro

Si creatinina sérica (Scr) ≤ 0,9

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =141\ \times \ \mathrm {(SCr/0.9)} ^{-0.411}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

Si creatinina sérica (Scr) > 0,9

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =141\ \times \ \mathrm {(SCr/0.9)} ^{-1.209}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

Mujer, no negra

Si creatinina sérica (Scr) ≤ 0,7

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =144\ \times \ \mathrm {(SCr/0.7)} ^{-0.329}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

Si creatinina sérica (Scr) > 0,7

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =144\ \times \ \mathrm {(SCr/0.7)} ^{-1.209}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

macho negro

Si creatinina sérica (Scr) ≤ 0,9

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =163\ \times \ \mathrm {(SCr/0.9)} ^{-0.411}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

Si creatinina sérica (Scr) > 0,9

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =163\ \times \ \mathrm {(SCr/0.9)} ^{-1.209}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

mujer negra

Si creatinina sérica (Scr) ≤ 0,7

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =166\ \times \ \mathrm {(SCr/0.7)} ^{-0.329}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

Si creatinina sérica (Scr) > 0,7

${\displaystyle \mathrm {eGFR} =166\ \times \ \mathrm {(SCr/0.7)} ^{-1.209}\ \times \ 0.993^{\text{Age}}\ }$

Esta fórmula fue desarrollada por Levey et al. ^[34]

La fórmula CKD-EPI puede proporcionar una mejor predicción del riesgo cardiovascular que la fórmula del estudio MDRD en una población de mediana edad. ^[35]

Fórmula cuadrática de Mayo

Otra herramienta de estimación para calcular la TFG es la fórmula cuadrática de Mayo. Esta fórmula fue desarrollada por Rule et al. ^[30] en un intento de estimar mejor la TFG en pacientes con función renal conservada. Es bien sabido que la fórmula MDRD tiende a subestimar la TFG en pacientes con función renal conservada. Los estudios realizados en 2008 encontraron que la ecuación cuadrática de Mayo Clinic se comparaba moderadamente bien con la TFG de radionúclidos, pero tenía un sesgo y una precisión inferiores a los de la ecuación MDRD en un entorno clínico. ^{[36] [37]}

La ecuación es:

${\displaystyle {\text{eGFR}}={\text{exp}}{(1.911+5.249/[{\text{Serum Creatinine}}]-2.114/[{\text{Serum Creatinine}}]^{2}-0.00686\ \times \ {\text{Age}}-{\text{[0.205 if Female]}})}}$^[37]

Si la creatinina sérica <0,8 mg/dL, utilice 0,8 mg/dL para la creatinina sérica.

Fórmula de Schwartz

En niños se utiliza la fórmula de Schwartz. ^{[38] [39]} Emplea la creatinina sérica (mg/dL), la altura del niño (cm) y una constante para estimar la tasa de filtración glomerular:

${\displaystyle {\text{eGFR}}={\frac {{k}\times {\text{Height}}}{\text{Serum Creatinine}}}}$

Donde k es una constante que depende de la masa muscular, que a su vez varía con la edad del niño:

En el primer año de vida, para bebés prematuros k =0,33 ^[40] y para bebés a término k =0,45 ^[39]

Para bebés y niños de 1 a 12 años, k = 0,55. ^[38]

Se ha cuestionado que el método de selección de la constante k depende del estándar de oro de la función renal utilizado (es decir, aclaramiento de inulina, aclaramiento de creatinina, etc.) y también puede depender de la tasa de flujo urinario en el momento de la medición. ^[41]

En 2009, la fórmula se actualizó para utilizar creatinina sérica estandarizada (se recomienda k = 0,413) y se derivaron fórmulas adicionales que permiten una mayor precisión si se mide la cistatina C sérica además de la creatinina sérica. ^[42]

Esfuerzo de estandarización de IDMS

Un problema con cualquier ecuación de TFG basada en creatinina es que los métodos utilizados para analizar la creatinina en la sangre difieren ampliamente en su susceptibilidad a cromógenos no específicos, lo que hace que se sobreestime el valor de creatinina. En particular, la ecuación MDRD se derivó utilizando mediciones de creatinina sérica que tenían este problema. El programa NKDEP de Estados Unidos ha intentado resolver este problema intentando que todos los laboratorios calibren sus medidas de creatinina con un "estándar de oro", que en este caso es la espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS). A finales de 2009, no todos los laboratorios de EE.UU. habían adoptado el nuevo sistema. Hay dos formas de la ecuación MDRD disponibles, dependiendo de si la creatinina se midió o no mediante un ensayo calibrado con IDMS. La ecuación CKD-EPI está diseñada para usarse únicamente con valores de creatinina sérica calibrados con IDMS. ^{[ cita necesaria ]}

rangos normales

El rango normal de TFG, ajustado por la superficie corporal , es de 100 a 130, en promedio 125 ml/min/1,73 m ² en hombres y de 90 a 120 ml/min/1,73 m ² en mujeres menores de 40 años. El FG medido por el aclaramiento de inulina es de 110 ml/min/1,73 m ² hasta los 2 años de edad en ambos sexos, y luego disminuye progresivamente. Después de los 40 años, la TFG disminuye progresivamente con la edad, entre 0,4 y 1,2 ml/min por año. ^{[ cita necesaria ]}

Disminución del FG

Una función renal disminuida puede ser causada por muchos tipos de enfermedad renal . Ante la presentación de disminución de la función renal, se recomienda realizar una anamnesis y exploración física , así como realizar una ecografía renal y un análisis de orina . ^{[ cita necesaria ]} Los elementos más relevantes de la historia son medicamentos , edema , nicturia , hematuria macroscópica , antecedentes familiares de enfermedad renal, diabetes y poliuria . Los elementos más importantes en un examen físico son signos de vasculitis , lupus eritematoso , diabetes , endocarditis e hipertensión . ^{[ cita necesaria ]}

Un análisis de orina es útil incluso cuando no muestra ninguna patología, ya que este hallazgo sugiere una etiología extrarrenal. La proteinuria y/o el sedimento urinario suelen indicar la presencia de enfermedad glomerular. La hematuria puede ser causada por una enfermedad glomerular o por una enfermedad a lo largo del tracto urinario . ^{[ cita necesaria ]}

Las valoraciones más relevantes en una ecografía renal son el tamaño renal, la ecogenicidad y cualquier signo de hidronefrosis . El agrandamiento renal generalmente indica nefropatía diabética, esclerosis glomerular segmentaria focal o mieloma . La atrofia renal sugiere una enfermedad renal crónica de larga data. ^{[ cita necesaria ]}

Etapas de la enfermedad renal crónica

Los factores de riesgo de enfermedad renal incluyen diabetes, presión arterial alta, antecedentes familiares, edad avanzada, grupo étnico y tabaquismo. Para la mayoría de los pacientes, una TFG superior a 60 ml/min/1,73 m ² es adecuada. Pero una disminución significativa de la TFG a partir del resultado de una prueba anterior puede ser un indicador temprano de enfermedad renal que requiere intervención médica. Cuanto antes se diagnostique y trate la disfunción renal, mayores serán las probabilidades de preservar las nefronas restantes y prevenir la necesidad de diálisis. ^{[ cita necesaria ]}

La gravedad de la enfermedad renal crónica (ERC) se describe en seis etapas; los tres más graves se definen por el valor MDRD-eGFR, y los primeros tres también dependen de si hay otra evidencia de enfermedad renal (p. ej., proteinuria ):

0) Función renal normal – TFG superior a 90 ml/min/1,73 m ² y sin proteinuria

1) ERC1 – TFG superior a 90 ml/min/1,73 m ² con evidencia de daño renal

2) ERC2 (leve) – TFG de 60 a 89 ml/min/1,73 m ² con evidencia de daño renal

3) ERC3 (moderada) – TFG de 30 a 59 ml/min/1,73 m ²

4) ERC4 (grave) – TFG de 15 a 29 ml/min/1,73 m ²

5) Insuficiencia renal CKD5 – TFG inferior a 15 ml/min/1,73 m ² Algunas personas añaden CKD5D para aquellos pacientes en etapa 5 que requieren diálisis; Muchos pacientes con ERC5 aún no están en diálisis.

Nota: otros agregan una "T" a los pacientes que han recibido un trasplante independientemente del estadio.

No todos los médicos están de acuerdo con la clasificación anterior, lo que sugiere que se puede etiquetar erróneamente a los pacientes con función renal levemente reducida, especialmente a los ancianos, como si tuvieran una enfermedad. ^{[43] [44]} En 2009 se celebró una conferencia sobre estas controversias por Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) on CKD: Definición, clasificación y pronóstico, que recopila datos sobre el pronóstico de la CKD para refinar la definición y la estadificación de la CKD. ^[45]

Eliminación de la raza de los cálculos de eGFR

En 2017, el Centro Médico Beth Israel Deaconess eliminó el coeficiente de raza negra en su informe de tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), lo que resultó en un aumento constante en el porcentaje de pacientes negros incluidos antes de comenzar la diálisis. Hoenig et al dijeron sobre el tema "La raza es una construcción social que no se puede medir, se puede utilizar de manera imprecisa y puede contribuir a las disparidades en el acceso a los trasplantes de riñón para los pacientes negros". ^[46]

En 2020, Vyas et al publicaron un artículo en The New England Journal of Medicine criticando el uso de la raza en los cálculos de eGFR, lo que resultó en valores de eGFR más altos informados para pacientes que se identifican como negros. Señalaron que "los desarrolladores del algoritmo justificaron estos resultados con evidencia de concentraciones promedio de creatinina sérica más altas entre los negros que entre los blancos. Las explicaciones que se han dado para este hallazgo incluyen la noción de que los negros liberan más creatinina en la sangre al inicio del estudio, en En parte porque, según se informa, son más musculosos. Los análisis han puesto en duda esta afirmación, pero el eGFR "corregido por raza" sigue siendo el estándar". Concluyeron diciendo: "Mientras persista la incertidumbre sobre la causa de las diferencias raciales en los niveles de creatinina sérica, deberíamos favorecer las prácticas que puedan aliviar las desigualdades en salud sobre aquellas que puedan exacerbarlas". ^[47]

En julio de 2022, la Junta de OPTN eliminó los cálculos basados ​​en la raza para la lista de candidatos a trasplantes en todos los hospitales de trasplantes de EE. UU. ^[48]

Ver también

• Autorización
• Diálisis
• Fracción de filtración
• Kt/V
• Farmacocinética
• Índice de aclaramiento renal
• Insuficiencia renal
• Kt/V estandarizado
• retroalimentación tubuloglomerular
• Relación de reducción de urea

Referencias

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enlaces externos

Calculadoras en línea

• Calculadora de TFG en línea
• Fórmula de Schwartz para estimar la función renal pediátrica
• Calculadora de aclaramiento de creatinina (ecuación de Cockcroft-Gault) - por MDCalc
• Ecuación de la TFG MDRD
• Calculadora de TFG usando cistatina C

Enlaces de referencia

• Sitio web del Programa Nacional de Educación sobre Enfermedades Renales. Incluye referencias profesionales y calculadoras de TFG.
• eGFR en pruebas de laboratorio en línea