Estructura renal anormal o pérdida gradual de la función renal.
Condición médica
La enfermedad renal crónica ( ERC ) es un tipo de enfermedad renal crónica , en la que se produce una pérdida gradual de la función renal durante un período de meses a años, o una estructura renal anormal (con función normal). [2] [5] Inicialmente, generalmente no se observan síntomas, pero los síntomas posteriores pueden incluir hinchazón de las piernas , sensación de cansancio, vómitos , pérdida de apetito y confusión . [2] Las complicaciones pueden estar relacionadas con la disfunción hormonal de los riñones e incluyen (en orden cronológico) presión arterial alta (a menudo relacionada con la activación del sistema renina-angiotensina ), enfermedad ósea y anemia . [3] [4] [11] Además, los pacientes con ERC tienen un marcado aumento de complicaciones cardiovasculares con mayores riesgos de muerte y hospitalización. [12]
Se recomienda realizar pruebas de detección a las personas en riesgo. [8] Los tratamientos iniciales pueden incluir medicamentos para reducir la presión arterial, el azúcar en la sangre y el colesterol. [10] Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (BRA) son generalmente agentes de primera línea para el control de la presión arterial, ya que retardan la progresión de la enfermedad renal y el riesgo de enfermedad cardíaca. [15] Los diuréticos de asa se pueden utilizar para controlar el edema y, si es necesario, para reducir aún más la presión arterial. [16] [10] [17] Se deben evitar los AINE . [10] Otras medidas recomendadas incluyen mantenerse activo y ciertos cambios en la dieta, como una dieta baja en sal y la cantidad adecuada de proteínas. [ vago ] [10] [18] También es posible que se requieran tratamientos para la anemia y las enfermedades óseas. [19] [20] La enfermedad grave requiere hemodiálisis , diálisis peritoneal o un trasplante de riñón para sobrevivir. [9]
La enfermedad renal crónica afectó a 753 millones de personas en todo el mundo en 2016 (417 millones de mujeres y 336 millones de hombres). [1] [21] En 2015, causó 1,2 millones de muertes, frente a 409 000 en 1990. [6] [22] Una disminución en La función renal se ha relacionado con una esperanza de vida más corta tanto para hombres como para mujeres. [23] [24] Las causas que contribuyen al mayor número de muertes son la presión arterial alta con 550.000, seguida de la diabetes con 418.000 y la glomerulonefritis con 238.000. [6]
Signos y síntomas
Inicialmente, la ERC no presenta síntomas y generalmente se detecta en análisis de sangre de rutina mediante un aumento de la creatinina sérica o de proteínas en la orina . A medida que la función renal disminuye, pueden surgir síntomas más desagradables: [25]
La presión arterial aumenta debido a la sobrecarga de líquidos y la producción de hormonas vasoactivas creadas por el riñón a través del sistema renina-angiotensina, lo que aumenta el riesgo de desarrollar hipertensión e insuficiencia cardíaca . Las personas con ERC tienen más probabilidades que la población general de desarrollar aterosclerosis con la consiguiente enfermedad cardiovascular , un efecto que puede estar mediado, al menos en parte, por toxinas urémicas. [26] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] Las personas con ERC y enfermedades cardiovasculares tienen pronósticos significativamente peores que aquellas con solo enfermedades cardiovasculares. [27]
La urea se acumula, lo que provoca azotemia y, en última instancia, uremia (síntomas que van desde letargo hasta pericarditis y encefalopatía ). Debido a su alta concentración sistémica, la urea se excreta en el sudor ecrino en altas concentraciones y cristaliza en la piel a medida que el sudor se evapora (" escarcha urémica ").
El potasio se acumula en la sangre ( hiperpotasemia con una variedad de síntomas que incluyen malestar y arritmias cardíacas potencialmente fatales ). Por lo general, la hiperpotasemia no se desarrolla hasta que la tasa de filtración glomerular cae a menos de 20 a 25 ml/min/1,73 m 2 , cuando los riñones tienen una menor capacidad para excretar potasio. La hiperpotasemia en la ERC puede verse exacerbada por la acidemia (que hace que las células liberen potasio en el torrente sanguíneo para neutralizar el ácido) y por la falta de insulina . [28]
La hiperfosfatemia resulta de una mala eliminación de fosfato en el riñón y contribuye a un mayor riesgo cardiovascular al provocar calcificación vascular. [29] Las concentraciones circulantes del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23) aumentan progresivamente a medida que disminuye la capacidad renal para la excreción de fosfato, lo que puede contribuir a la hipertrofia ventricular izquierda y al aumento de la mortalidad en personas con ERC. [30] [31]
La hipocalcemia resulta de la deficiencia de 1,25 dihidroxivitamina D 3 (causada por un alto FGF-23 y una masa renal reducida) [32] y la resistencia esquelética a la acción calcémica de la hormona paratiroidea. [33] Los osteocitos son responsables del aumento de la producción de FGF-23, que es un potente inhibidor de la enzima 1-alfa-hidroxilasa (responsable de la conversión de 25-hidroxicolecalciferol en 1,25 dihidroxivitamina D 3 ). [34] Más tarde, esto progresa a hiperparatiroidismo secundario , osteodistrofia renal y calcificación vascular que deteriora aún más la función cardíaca. Una consecuencia extrema es la aparición de una rara condición llamada calcifilaxis . [35]
La acidosis metabólica puede deberse a una disminución de la capacidad para generar suficiente amoníaco a partir de las células del túbulo proximal. [28] La acidemia afecta la función de las enzimas y aumenta la excitabilidad de las membranas cardíacas y neuronales mediante la promoción de la hiperpotasemia. [36]
La anemia es común y es especialmente frecuente en quienes requieren hemodiálisis. Tiene una causa multifactorial, pero incluye aumento de la inflamación, reducción de la eritropoyetina e hiperuricemia que conduce a la supresión de la médula ósea. La anemia hipoproliferativa se produce debido a una producción inadecuada de eritropoyetina por parte de los riñones. [37]
En etapas posteriores, se puede desarrollar caquexia , lo que lleva a una pérdida de peso involuntaria, atrofia muscular, debilidad y anorexia. [38]
El deterioro cognitivo en pacientes con ERC es un síntoma emergente revelado en la literatura de investigación. [39] [40] [41] [42] Las investigaciones sugieren que los pacientes con ERC enfrentan una probabilidad entre un 35% y un 40% mayor de sufrir deterioro cognitivo o demencia. [39] [40] Esta relación depende de la gravedad de la ERC en cada paciente; aunque la literatura emergente indica que los pacientes en todas las etapas de la ERC tendrán un mayor riesgo de desarrollar estos problemas cognitivos. [42] [43] [40]
Las tres causas más comunes de ERC en orden de frecuencia a partir de 2015 son diabetes mellitus , hipertensión y glomerulonefritis . [45] Aproximadamente uno de cada cinco adultos con hipertensión y uno de cada tres adultos con diabetes tienen ERC. Si se desconoce la causa, se denomina idiopática . [46]
La nefropatía mesoamericana , es "una nueva forma de enfermedad renal que podría denominarse nefropatía agrícola". [47] Se ha observado un número elevado y hasta ahora inexplicable de nuevos casos de ERC, conocida como nefropatía mesoamericana , entre trabajadores varones en América Central, principalmente en los campos de caña de azúcar en las tierras bajas de El Salvador y Nicaragua . Se sospecha estrés por calor debido a largas horas de trabajo a destajo a altas temperaturas promedio [48] [49] [50] [51] de aproximadamente 36 °C (96 °F), [52] al igual que los productos químicos agrícolas [53]
Diagnóstico
El diagnóstico de ERC se basa en gran medida en la anamnesis , el examen y la tira reactiva de orina combinados con la medición del nivel de creatinina sérica . Es importante diferenciar la ERC de la lesión renal aguda (IRA) porque la IRA puede ser reversible. Una pista de diagnóstico que ayuda a diferenciar la ERC de la IRA es un aumento gradual de la creatinina sérica (durante varios meses o años) en lugar de un aumento repentino de la creatinina sérica (varios días o semanas). En muchas personas con ERC, ya se conoce una enfermedad renal previa u otras enfermedades subyacentes. Un número significativo presenta ERC de causa desconocida. [ cita necesaria ]
Cribado
No se recomienda realizar pruebas de detección a quienes no presentan síntomas ni factores de riesgo de ERC. [54] [55] Aquellos que deben someterse a pruebas de detección incluyen: personas con hipertensión o antecedentes de enfermedad cardiovascular, personas con diabetes u obesidad marcada, personas mayores de 60 años, sujetos con ascendencia afroamericana, personas con antecedentes de enfermedad renal en el pasado, y sujetos que tienen familiares que tuvieron enfermedad renal que requirió diálisis. [ cita necesaria ]
El cribado debe incluir el cálculo de la TFG estimada (TFGe) a partir del nivel de creatinina sérica y la medición de la relación albúmina-creatinina (ACR) en orina en una muestra de orina de la primera mañana (esto refleja la cantidad de una proteína llamada albúmina en la orina). ), así como una tira reactiva de orina para detectar hematuria. [56]
La TFG se deriva de la creatinina sérica y es proporcional a 1/creatinina, es decir, es una relación recíproca; cuanto mayor es la creatinina, menor es la TFG. Refleja un aspecto de la función renal: la eficiencia con la que funcionan los glomérulos (las unidades de filtrado). La TFG normal es de 90 a 120 ml/min. Las unidades de creatinina varían de un país a otro, pero dado que los glomérulos constituyen <5% de la masa del riñón, la TFG no indica todos los aspectos de la salud y la función del riñón. Esto se puede hacer combinando el nivel de TFG con la evaluación clínica de la persona, incluido el estado de los líquidos, y midiendo los niveles de hemoglobina, potasio, fosfato y hormona paratiroidea. [ cita necesaria ]
Ultrasonido
La ecografía renal es útil con fines de diagnóstico y pronóstico en la enfermedad renal crónica. Ya sea que el cambio patológico subyacente sea esclerosis glomerular, atrofia tubular, fibrosis intersticial o inflamación, el resultado suele ser un aumento de la ecogenicidad de la corteza. La ecogenicidad del riñón debe estar relacionada con la ecogenicidad del hígado o del bazo (Figura 22 y Figura 23). Además, a menudo también se observa disminución del tamaño de los riñones y adelgazamiento cortical, especialmente cuando la enfermedad progresa (Figura 24 y Figura 25). Sin embargo, el tamaño de los riñones se correlaciona con la altura y las personas de baja estatura tienden a tener riñones pequeños; por tanto, el tamaño del riñón como único parámetro no es fiable. [57]
Enfermedad renal crónica causada por glomerulonefritis con aumento de la ecogenicidad y reducción del espesor cortical. La medición de la longitud del riñón en la imagen de EE. UU. se ilustra con '+' y una línea discontinua. [57]
Síndrome nefrótico . Riñón hiperecoico sin demarcación de corteza y médula. [57]
Pielonefritis crónica con tamaño renal reducido y adelgazamiento cortical focal. La medición de la longitud del riñón en la imagen de EE. UU. se ilustra con '+' y una línea discontinua. [57]
Enfermedad renal crónica terminal con ecogenicidad aumentada, arquitectura homogénea sin diferenciación visible entre parénquima y seno renal y tamaño renal reducido. La medición de la longitud del riñón en la imagen de EE. UU. se ilustra con '+' y una línea discontinua. [57]
Imágenes adicionales
Las pruebas adicionales pueden incluir una exploración MAG3 de medicina nuclear para confirmar el flujo sanguíneo y establecer la función diferencial entre los dos riñones. Las exploraciones con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) también se utilizan para obtener imágenes de los riñones; utilizándose MAG3 y DMSA quelados con el elemento radiactivo tecnecio-99 . [58]
Etapas
Una tasa de filtración glomerular (TFG) ≥ 60 ml/min/1,73 m 2 se considera normal sin enfermedad renal crónica si no hay daño renal presente.
El daño renal son signos definidos de daño observados en sangre, orina o estudios de imágenes que incluyen una relación albúmina/creatinina (ACR) de laboratorio ≥ 30. [60] Todas las personas con una TFG <60 ml/min/1,73 m 2 durante 3 meses son definido como tener enfermedad renal crónica. [60]
La proteína en la orina se considera un marcador independiente del empeoramiento de la función renal y de la enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, las directrices británicas añaden la letra "P" al estadio de la enfermedad renal crónica si la pérdida de proteínas es significativa. [61]
Etapa 1: función ligeramente disminuida; daño renal con TFG normal o relativamente alta (≥90 ml/min/1,73 m 2 ) y albuminuria persistente. El daño renal se define como anomalías patológicas o marcadores de daño, incluidas anomalías en los análisis de sangre u orina o en los estudios de imágenes. [60]
Etapa 2: Reducción leve de la TFG (60 a 89 ml/min/1,73 m 2 ) con daño renal. El daño renal se define como anomalías patológicas o marcadores de daño, incluidas anomalías en los análisis de sangre u orina o en los estudios de imágenes. [60]
Etapa 3: Reducción moderada de la TFG (30–59 ml/min/1,73 m 2 ):. [60] Las directrices británicas distinguen entre el estadio 3A (TFG 45-59) y el estadio 3B (TFG 30-44) a efectos de detección y derivación. [61]
Etapa 4: Reducción grave de la TFG (15 a 29 ml/min/1,73 m 2 ) [60] Preparación para la terapia de reemplazo renal.
Etapa 5: insuficiencia renal establecida (TFG <15 ml/min/1,73 m 2 ), terapia de reemplazo renal permanente [60] o enfermedad renal en etapa terminal.
El término "enfermedad renal crónica no dependiente de diálisis" (NDD-CKD) es una designación que se utiliza para abarcar el estado de aquellas personas con una ERC establecida que aún no requieren tratamientos de soporte vital para la insuficiencia renal conocidos como terapia de reemplazo renal. (RRT, incluyendo diálisis de mantenimiento o trasplante de riñón ). La condición de las personas con ERC, que requieren cualquiera de los dos tipos de terapia de reemplazo renal ( diálisis o trasplante ), se conoce como enfermedad renal terminal (ESKD). Por tanto, el inicio del ESKD es prácticamente la conclusión irreversible del NDD-CKD. Aunque el estado NDD-CKD se refiere al estado de personas con etapas más tempranas de ERC (estadios 1 a 4), las personas con etapa avanzada de ERC (etapa 5), que aún no han comenzado la terapia de reemplazo renal, también se denominan NDD-ERC.
Gestión
La enfermedad renal crónica (ERC) es una afección grave que a menudo está relacionada con la diabetes y la presión arterial alta. No existe cura, pero una combinación de cambios en el estilo de vida y medicamentos puede ayudar a frenar su progresión. Esto podría incluir una dieta predominantemente vegetal con menos proteínas y sal, medicamentos para controlar la presión arterial y el azúcar, y fármacos antiinflamatorios potencialmente más nuevos. Los médicos también pueden centrarse en controlar el riesgo de enfermedad cardíaca, prevenir infecciones y evitar un mayor daño renal. Si bien eventualmente puede ser necesaria la diálisis, una transición gradual puede ayudar a preservar la función renal restante. Se están realizando más investigaciones para mejorar el tratamiento de la ERC y los resultados de los pacientes. [62]
Presión arterial
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (BRA) se recomiendan como agentes de primera línea, ya que se ha descubierto que retardan el deterioro de la función renal, en comparación con un deterioro más rápido en aquellos que no toman ninguno de estos agentes. [15] También se ha descubierto que reducen el riesgo de eventos cardiovasculares importantes, como infarto de miocardio , accidente cerebrovascular , insuficiencia cardíaca y muerte por enfermedad cardiovascular, en comparación con el placebo en personas con ERC. [15] Los IECA pueden ser superiores a los BRA en cuanto a protección contra la progresión a insuficiencia renal y la muerte por cualquier causa en personas con ERC. [15] La reducción agresiva de la presión arterial disminuye el riesgo de muerte de las personas. [63]
Otras medidas
Se recomienda un tratamiento agresivo de los niveles elevados de lípidos en sangre. [64]
Una dieta baja en proteínas y sal puede resultar en una progresión más lenta de la ERC y una reducción de la proteinuria, así como en el control de los síntomas de la ERC avanzada para retrasar el inicio de la diálisis. [65] Una dieta personalizada baja en proteínas, diseñada para una baja acidez, puede ayudar a prevenir el daño a los riñones en personas con ERC. [66] Además, controlar la ingesta de sal ayuda a disminuir la incidencia de enfermedades coronarias, disminuyendo la presión arterial y reduciendo la albuminuria. [67]
Anemia: se recomienda un nivel objetivo de hemoglobina de 100 a 120 g/l; [68] [69] No se ha descubierto que elevar los niveles de hemoglobina al rango normal sea beneficioso. [70]
Los quelantes de fosfato se utilizan para controlar los niveles séricos de fosfato , que suelen estar elevados en la enfermedad renal crónica avanzada.
La obesidad puede tener un impacto negativo en la ERC, aumentando el riesgo de progresión de la enfermedad a ESKD o insuficiencia renal en comparación con controles con peso saludable, [73] y cuando se encuentra en etapas avanzadas también puede obstaculizar la elegibilidad de las personas para un trasplante de riñón . [74] Por ejemplo, el consumo de bebidas altas en calorías y fructosa puede hacer que un individuo sea "60% más propenso a desarrollar ERC". [75] [76]
Se han estudiado intervenciones de control de peso en adultos con sobrepeso y obesidad con ERC (en diversas etapas) para evaluar su seguridad y eficacia. Una revisión sistemática reciente [77] recopiló evidencia de 17 estudios que evaluaron el estilo de vida (incluida la dieta, la actividad física / ejercicio o estrategias de comportamiento utilizadas de forma aislada o en combinación), farmacológicas (utilizadas para reducir la absorción o suprimir el apetito) y las intervenciones quirúrgicas. La revisión concluyó que las intervenciones en el estilo de vida pueden proporcionar algunos beneficios para la salud, a saber, mejorar el peso corporal, el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y la presión arterial diastólica (PAD), en comparación con la atención habitual o los controles. No se sabe si estos beneficios se extienden para ayudar a reducir los eventos cardiovasculares, la función renal y el riesgo de muerte. Estas conclusiones se basaron en evidencia de muy baja calidad, por lo que se necesitan estudios sólidos en el futuro. Por lo tanto, se recomienda que las intervenciones de control de peso se individualicen, de acuerdo con una evaluación exhaustiva de los pacientes en cuanto a su condición clínica, motivaciones y preferencias. [ cita necesaria ]
Ingesta dietética de sal
La ingesta elevada de sodio en la dieta puede aumentar el riesgo de hipertensión y enfermedades cardiovasculares. Se ha investigado el efecto de la restricción dietética de sal en los alimentos en personas con enfermedad renal crónica. Una revisión Cochrane de 2021 de ensayos controlados en personas con ERC en cualquier etapa, incluidas aquellas en diálisis, encontró evidencia de alta certeza de que la reducción de la ingesta de sal puede ayudar a reducir la presión arterial sistólica y diastólica, así como la albuminuria. [78] Sin embargo, también hubo evidencia de certeza moderada de que algunas personas pueden experimentar síntomas de hipotensión, como mareos, después de una restricción repentina de sodio. El efecto de la restricción de sal sobre el líquido extracelular, el edema y la reducción del peso corporal total fue incierto. [78]
Suplementación de ácidos grasos omega-3
En personas con ERC que requieren hemodiálisis, existe el riesgo de que la obstrucción vascular debido a la coagulación pueda impedir que la terapia de diálisis sea posible. Los ácidos grasos omega-3 contribuyen a la producción de moléculas de eicosanoides que reducen la coagulación. Sin embargo, una revisión Cochrane de 2018 no encontró evidencia clara de que la suplementación con omega-3 tenga algún impacto en la prevención de la obstrucción vascular en personas con ERC. [79] También hubo una certeza moderada de que la suplementación no previno la hospitalización o la muerte dentro de un período de 12 meses. [79]
Suplementación proteica
Existe evidencia de certeza moderada de que el consumo regular de suplementos nutricionales orales a base de proteínas puede aumentar ligeramente los niveles de albúmina sérica en personas con ERC, especialmente entre aquellas que requieren hemodiálisis o que están desnutridas. [80] El nivel de prealbúmina y la circunferencia del músculo de la mitad del brazo también pueden aumentar después de la suplementación, aunque la certeza de la evidencia es baja. [80] A pesar de la posible mejora en estos indicadores del estado nutricional, no es seguro que los suplementos proteicos afecten la calidad de vida, la esperanza de vida, la inflamación o la composición corporal . [80]
Suplementación de hierro
Una revisión Cochrane de ensayos controlados que compararon la terapia con hierro intravenoso (IV) con suplementos de hierro oral encontró evidencia de certeza baja de que las personas que recibieron tratamiento con hierro intravenoso tenían 1,71 veces más probabilidades de alcanzar sus niveles objetivo de hemoglobina . [81] En general, la hemoglobina fue 0,71 g/dl más alta que la de aquellos tratados con suplementos de hierro orales. Las reservas de hierro en el hígado, estimadas por la ferritina sérica , también fueron 224,84 μg/l más altas en aquellos que recibieron hierro intravenoso. [81] Sin embargo, también hubo evidencia de certeza baja de que las reacciones alérgicas eran más probables después de la terapia con hierro intravenoso. No estaba claro si el tipo de administración de terapia con hierro afecta el riesgo de muerte por cualquier causa, incluida la cardiovascular, ni si puede alterar el número de personas que pueden requerir una transfusión de sangre o diálisis. [81]
Dormir
Las personas con ERC experimentan trastornos del sueño y, por lo tanto, no pueden dormir bien. [82] Existen varias estrategias que podrían ayudar, como técnicas de relajación, ejercicio, acupresión y medicación: [82]
Ejercicio: la evidencia débil demuestra que el ejercicio puede ser útil para regular el sueño. Sin embargo, el ejercicio posiblemente disminuya la fatiga y la depresión en personas con ERC. [82]
Acupresión: la evidencia sugiere que esta técnica puede tener ligeros efectos sobre la latencia y la duración del sueño, así como sobre la reducción de la fatiga, aunque estos resultados no son fiables debido a la diversidad de conclusiones en varios artículos. [82]
Las opciones disponibles estudiadas no han demostrado que ninguna de ellas sea eficaz en el tratamiento de los trastornos del sueño. [82] Esto significa que se desconoce cuál es la mejor guía para mejorar la calidad del sueño en esta población. [82]
Intervenciones de eSalud
Existe evidencia limitada que sugiere que las intervenciones de eSalud pueden mejorar la ingesta de sodio en la dieta y el control de líquidos en personas con enfermedad renal crónica (ERC). [83] Los hallazgos se basan en evidencia de certeza baja de 43 estudios. Por lo tanto, se necesitan estudios de investigación más amplios y de mayor calidad para comprender el impacto de la eSalud en la salud de las personas con ERC. [83]
Remisión a un nefrólogo
Las pautas para la derivación a un nefrólogo varían entre países. La mayoría está de acuerdo en que se requiere la derivación a nefrología en la ERC en estadio 4 (cuando la TFGe/1,73 m 2 es inferior a 30 ml/min; o disminuye en más de 3 ml/min/año). [84]
También puede ser útil en una etapa más temprana (p. ej., CKD3) cuando la relación albúmina-creatinina en orina es superior a 30 mg/mmol, cuando la presión arterial es difícil de controlar o cuando la hematuria u otros hallazgos sugieren un trastorno principalmente glomerular o Enfermedad secundaria susceptible de tratamiento específico. Otros beneficios de la derivación temprana a nefrología incluyen una educación adecuada sobre las opciones de terapia de reemplazo renal, así como el trasplante preventivo, y el diagnóstico y la colocación oportunos de una fístula arteriovenosa en aquellas personas con enfermedad renal crónica que opten por una futura hemodiálisis. [ cita necesaria ]
En la ERC se acumulan numerosas toxinas urémicas en la sangre. Incluso cuando la ESKD (en gran medida sinónimo de CKD5) se trata con diálisis, los niveles de toxinas no vuelven a la normalidad ya que la diálisis no es tan eficiente. De manera similar, después de un trasplante de riñón, es posible que los niveles no vuelvan a la normalidad ya que es posible que el riñón trasplantado no funcione al 100%. Si es así, el nivel de creatinina suele ser normal. Las toxinas muestran diversas actividades citotóxicas en el suero y tienen diferentes pesos moleculares, y algunas de ellas están unidas a otras proteínas, principalmente a la albúmina. Las toxinas urémicas se clasifican en tres grupos: pequeños solutos solubles en agua, solutos de peso molecular medio y solutos unidos a proteínas. [85] La hemodiálisis con membrana de diálisis de alto flujo, el tratamiento prolongado o frecuente y el aumento del flujo de sangre/diálisis han mejorado la eliminación de toxinas urémicas de pequeño peso molecular solubles en agua. Las moléculas de peso molecular medio se eliminan de forma más eficaz mediante hemodiálisis utilizando una membrana de alto flujo, hemodiafiltración y hemofiltración. Sin embargo, el tratamiento de diálisis convencional tiene una capacidad limitada para eliminar las toxinas urémicas unidas a proteínas. [86]
Pronóstico
La ERC aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y las personas con ERC suelen tener otros factores de riesgo de enfermedad cardíaca, como niveles elevados de lípidos en sangre . La causa más común de muerte en personas con ERC es la enfermedad cardiovascular más que la insuficiencia renal.
La enfermedad renal crónica provoca una peor mortalidad por todas las causas (la tasa de mortalidad general), que aumenta a medida que disminuye la función renal. [87] La principal causa de muerte en la enfermedad renal crónica es la enfermedad cardiovascular, independientemente de si hay progresión al estadio 5. [87] [88] [89]
Si bien las terapias de reemplazo renal pueden mantener a las personas indefinidamente y prolongar la vida, la calidad de vida se ve afectada negativamente. [90] [91] El trasplante de riñón aumenta la supervivencia de las personas con ERC en etapa 5 en comparación con otras opciones; [92] [93] sin embargo, se asocia con un aumento de la mortalidad a corto plazo debido a las complicaciones de la cirugía. Dejando a un lado el trasplante, la hemodiálisis domiciliaria de alta intensidad parece estar asociada con una mejor supervivencia y una mayor calidad de vida, en comparación con la hemodiálisis convencional tres veces por semana y la diálisis peritoneal . [94]
Las personas con ESKD tienen un mayor riesgo general de cáncer. [95] Este riesgo es particularmente alto en personas más jóvenes y disminuye gradualmente con la edad. [95] Las organizaciones de profesionales de especialidades médicas recomiendan que los médicos no realicen pruebas de detección de cáncer de rutina en personas con expectativas de vida limitadas debido a ESKD porque la evidencia no muestra que dichas pruebas conduzcan a mejores resultados. [96] [97]
En los niños, el retraso del crecimiento es una complicación común de la ERC. Los niños con ERC serán más bajos que el 97% de los niños de la misma edad y sexo. Esto se puede tratar con apoyo nutricional adicional o medicamentos como la hormona del crecimiento [98]
Supervivencia sin diálisis
En una revisión de 2022 se investigó la supervivencia y la calidad de vida de pacientes que habían decidido no someterse a diálisis al llegar a una enfermedad renal crónica terminal. Se evaluaron 41 estudios longitudinales ( estudios de cohortes ) con un total de 5.102 pacientes. La edad media de los pacientes por estudio fue de 60 a 87 años. La tasa de filtración glomerular media estimada (TFGe) en el momento de la decisión por estudio fue de 7 a 19 ml/min por 1,73 m 2 .
estudios de Europa continental (11 estudios, 1.021 pacientes): 6-37 meses
estudios de Asia (7 estudios, 1.147 pacientes): 7 a 41 meses
edad 70 a 79 años (9 estudios, 607 pacientes): 7 a 41 meses
80+ años (25 estudios, 3.186 pacientes): 1 a 37 meses
Los tiempos de supervivencia más largos por estudio de los tres estudios con la mediana más alta fueron 82, 79 y 75 meses.
Durante los períodos de observación de 8 a 24 meses, el bienestar mental mejoró y el bienestar físico y la calidad de vida se mantuvieron en gran medida estables hasta la última fase de la enfermedad.
Los autores de la revisión llegaron a la siguiente conclusión: "Nuestros hallazgos desafían la idea errónea de que la única alternativa a la diálisis para muchos pacientes con ERC avanzada es la falta de atención o la muerte". [99] [100]
En una revisión de 2021 se analizaron 25 estudios que habían comparado tiempos de supervivencia y calidad de vida entre pacientes con y sin diálisis. La supervivencia fue generalmente mayor con diálisis, pero a partir de los 80 años y en pacientes ancianos con comorbilidades este efecto se volvió incierto. En cuanto a la calidad de vida, hubo una tendencia a que los pacientes sin diálisis tuvieran una ventaja. [101]
Epidemiología
Aproximadamente una de cada diez personas padece enfermedad renal crónica. En Canadá se estimó que entre 1,9 y 2,3 millones de personas tenían ERC en 2008. [70] La ERC afectó aproximadamente al 16,8% de los adultos estadounidenses de 20 años o más en el período de 1999 a 2004. [102] En 2007, el 8,8% de la población de Gran Bretaña e Irlanda del Norte tenían ERC sintomática. [103]
La enfermedad renal crónica fue la causa de 956 000 muertes en todo el mundo en 2013, frente a 409 000 muertes en 1990. [22]
Enfermedad renal crónica de etiología desconocida
En algunos casos, se desconoce la causa de la enfermedad renal crónica; se la conoce como enfermedad renal crónica de etiología desconocida (ERCDu). A partir de 2020, [actualizar]una enfermedad renal crónica rápidamente progresiva, inexplicable por la diabetes y la hipertensión, había aumentado dramáticamente su prevalencia durante algunas décadas en varias regiones de Centroamérica y México, una ERCDu conocida como nefropatía mesoamericana (MeN). En 2013 se estimó que al menos 20.000 hombres habían muerto prematuramente, algunos de entre 20 y 30 años; en 2020 se estimó una cifra de 40.000 por año. En algunas zonas afectadas, la mortalidad por ERC fue cinco veces mayor que la tasa nacional. La MeN afecta principalmente a los hombres que trabajan como jornaleros de la caña de azúcar. [49] La causa se desconoce, pero en 2020 la ciencia encontró una conexión más clara entre el trabajo pesado en altas temperaturas y la incidencia de ERCDu; mejoras como el acceso regular al agua, el descanso y la sombra pueden reducir significativamente la posible incidencia de ERC. [104] La ERCDu también afecta a personas en Sri Lanka, donde es la octava causa de mortalidad hospitalaria. [105]
Carrera
Los africanos, los hispanos y los sudasiáticos, en particular los de Pakistán, Sri Lanka, Bangladesh y la India, tienen un alto riesgo de desarrollar ERC. Los africanos corren un mayor riesgo debido al número de personas afectadas por hipertensión entre ellos. Por ejemplo, el 37% de los casos de ESKD en afroamericanos se pueden atribuir a la presión arterial alta, en comparación con el 19% entre los caucásicos. [7] La eficacia del tratamiento también difiere entre grupos raciales. La administración de fármacos antihipertensivos generalmente detiene la progresión de la enfermedad en las poblaciones blancas, pero tiene poco efecto para desacelerar la enfermedad renal entre las personas de raza negra, y a menudo se requiere tratamiento adicional, como la terapia con bicarbonato. [7] Si bien el nivel socioeconómico más bajo contribuye al número de personas afectadas por ERC, las diferencias en el número de personas afectadas por ERC siguen siendo evidentes entre africanos y blancos cuando se controlan los factores ambientales. [7]
Aunque la ERCDu se documentó por primera vez entre los trabajadores de la caña de azúcar en Costa Rica en la década de 1970, es muy posible que haya afectado a los trabajadores de las plantaciones desde la introducción del cultivo de la caña de azúcar en el Caribe en el siglo XVII. En la época colonial, el número de muertes de esclavos en las plantaciones de azúcar era mucho mayor que el de los esclavos obligados a realizar otros trabajos. [104]
El papel de la denegación de atención
La denegación de atención en el tratamiento y manejo de la enfermedad renal crónica es un problema importante para las poblaciones minoritarias. Esto puede deberse al sesgo de los proveedores de atención médica, barreras estructurales y disparidades en la cobertura del seguro médico. Los sesgos de los proveedores de atención médica pueden provocar un tratamiento insuficiente, diagnósticos erróneos o retrasos en el diagnóstico. Las barreras estructurales, como la falta de seguro y las limitadas instalaciones sanitarias, obstaculizan el acceso a una atención oportuna. Además, las disparidades en la cobertura del seguro médico, ya que las poblaciones minoritarias carecen de una cobertura adecuada, contribuyen a estas disparidades. La denegación de atención empeora los resultados de salud y perpetúa las desigualdades sanitarias existentes.
Problemas con las métricas de la función renal basadas en la raza: Las métricas de la función renal basadas en la raza, en particular la normalización de la creatinina, plantean desafíos éticos en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC). Si bien ciertos grupos raciales y étnicos corren mayor riesgo, utilizar la raza como rango de referencia puede reforzar los estereotipos y perpetuar las disparidades en la salud. Este enfoque no tiene en cuenta la compleja interacción de factores genéticos, ambientales y sociales que influyen en la función renal. Depender únicamente de métricas basadas en la raza puede llevar a diagnósticos erróneos o subdiagnósticos en poblaciones minoritarias. Se necesitan enfoques alternativos que consideren el nivel socioeconómico, las exposiciones ambientales y la vulnerabilidad genética para evaluar con precisión la función renal y abordar las disparidades en la atención de la ERC.
La National Kidney Foundation es una organización nacional que representa a personas con enfermedades renales crónicas y a profesionales que tratan enfermedades renales.
El American Kidney Fund es una organización nacional sin fines de lucro que brinda asistencia financiera relacionada con el tratamiento a una de cada cinco personas que se someten a diálisis cada año.
Renal Support Network es una organización sin fines de lucro, centrada en el paciente y dirigida por pacientes, que brinda servicios no médicos a quienes padecen ERC.
La Asociación Estadounidense de Pacientes Renales es un grupo sin fines de lucro centrado en los pacientes y enfocado en mejorar la salud y el bienestar de las personas con ERC y de las personas sometidas a diálisis .
Kidney Health Australia presta servicios en ese país.
Otros animales
Perros
La tasa de incidencia de ERC en perros fue de 15,8 casos por cada 10.000 perros-año en riesgo. La tasa de mortalidad por ERC fue de 9,7 muertes por cada 10.000 años de perro en riesgo. (Las tasas se desarrollaron a partir de una población de 600.000 perros suecos asegurados; un año de perro en riesgo equivale a un perro en riesgo durante un año). Las razas con tasas más altas fueron el perro de montaña de Berna, el schnauzer miniatura y el boxer. El elkhound sueco, el husky siberiano y el spitz finlandés fueron las razas con las tasas más bajas. [107] [108]
gatos
Los gatos con enfermedad renal crónica pueden tener una acumulación de productos de desecho que normalmente eliminan los riñones. Pueden parecer letárgicos, descuidados y perder peso, y pueden tener hipertensión. La enfermedad puede impedir la concentración adecuada de orina, lo que hace que los gatos orinen mayores volúmenes y beban más agua para compensar. La pérdida de proteínas y vitaminas importantes a través de la orina puede provocar un metabolismo anormal y pérdida de apetito. La acumulación de ácidos en la sangre puede provocar acidosis , que puede provocar anemia (que a veces puede estar indicada por encías rosadas o blanquecinas, pero de ninguna manera la presencia de encías de color normal garantiza que no haya anemia o que no se esté desarrollando), y letargo. [109]
Investigación
A partir de 2019 [actualizar]se están desarrollando varios compuestos para el tratamiento de la ERC. Estos incluyen el bloqueador de los receptores de angiotensina (ARA) olmesartán medoxomilo ; y sulodexida , una mezcla de heparina de bajo peso molecular y sulfato de dermatán. [110] [111]
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