La hepatitis es la inflamación del tejido hepático . [3] [5] Algunas personas o animales con hepatitis no presentan síntomas, mientras que otros desarrollan una coloración amarilla de la piel y la parte blanca de los ojos ( ictericia ), falta de apetito , vómitos , cansancio , dolor abdominal y diarrea . [1] [2] La hepatitis es aguda si se resuelve dentro de los seis meses y crónica si dura más de seis meses. [1] [6] La hepatitis aguda puede resolverse por sí sola , progresar a hepatitis crónica o (raramente) provocar insuficiencia hepática aguda . [7] La hepatitis crónica puede progresar hasta provocar cicatrices en el hígado ( cirrosis ), insuficiencia hepática y cáncer de hígado . [3] [8]
La hepatitis es causada más comúnmente por el virus hepatovirus A , B , C , D y E. [2] [3] Otros virus también pueden causar inflamación del hígado , incluidos el citomegalovirus , el virus de Epstein-Barr y el virus de la fiebre amarilla . Otras causas comunes de hepatitis incluyen el consumo excesivo de alcohol , ciertos medicamentos, toxinas, otras infecciones, enfermedades autoinmunes , [2] [3] y esteatohepatitis no alcohólica (NASH). [9] Las hepatitis A y E se transmiten principalmente a través de agua y alimentos contaminados. [3] La hepatitis B se transmite principalmente por vía sexual , pero también puede transmitirse de la madre al bebé durante el embarazo o el parto y transmitirse a través de sangre infectada . [3] La hepatitis C se transmite comúnmente a través de sangre infectada, como puede ocurrir cuando los usuarios de drogas intravenosas comparten agujas . [3] La hepatitis D sólo puede infectar a personas que ya están infectadas con hepatitis B. [3]
Las hepatitis A, B y D se pueden prevenir con vacunas . [2] Se pueden usar medicamentos para tratar la hepatitis viral crónica. [1] Se recomiendan medicamentos antivirales en todas las personas con hepatitis C crónica, excepto en aquellas con afecciones que limitan su esperanza de vida. [10] No existe un tratamiento específico para NASH; Se recomienda actividad física, una dieta saludable y pérdida de peso . [9] La hepatitis autoinmune se puede tratar con medicamentos para inhibir el sistema inmunológico . [11] Un trasplante de hígado puede ser una opción tanto en la insuficiencia hepática aguda como en la crónica. [4]
En todo el mundo, en 2015, la hepatitis A afectó a unos 114 millones de personas, la hepatitis B crónica afectó a unos 343 millones de personas y la hepatitis C crónica a unos 142 millones de personas. [12] En los Estados Unidos, NASH afecta a alrededor de 11 millones de personas y la hepatitis alcohólica afecta a alrededor de 5 millones de personas. [9] [13] La hepatitis provoca más de un millón de muertes al año, la mayoría de las cuales se producen indirectamente por cicatrización del hígado o cáncer de hígado. [3] [14] En los Estados Unidos, se estima que la hepatitis A afecta a unas 2.500 personas al año y provoca unas 75 muertes. [15] La palabra se deriva del griego hêpar ( ἧπαρ ), que significa "hígado", y -itis ( -ῖτις ), que significa "inflamación". [dieciséis]
La hepatitis tiene un amplio espectro de presentaciones que van desde la ausencia total de síntomas hasta insuficiencia hepática grave . [17] [18] [19] La forma aguda de hepatitis, generalmente causada por una infección viral, se caracteriza por síntomas constitucionales que típicamente son autolimitados. [17] [18] La hepatitis crónica se presenta de manera similar, pero puede manifestar signos y síntomas específicos de disfunción hepática con inflamación y daño prolongado al órgano. [19] [20]
La hepatitis viral aguda sigue tres fases distintas:
Tanto la hepatitis inducida por fármacos como la hepatitis autoinmune pueden presentarse de manera muy similar a la hepatitis viral aguda, con ligeras variaciones en los síntomas según la causa. [21] [22] Los casos de hepatitis inducida por fármacos pueden manifestarse con signos sistémicos de una reacción alérgica que incluyen erupción cutánea, fiebre, serositis (inflamación de las membranas que recubren ciertos órganos), niveles elevados de eosinófilos (un tipo de glóbulo blanco) y supresión de actividad de la médula ósea . [21]
La hepatitis fulminante, o muerte masiva de células hepáticas , es una complicación rara y potencialmente mortal de la hepatitis aguda que puede ocurrir en casos de hepatitis B, D y E, además de hepatitis autoinmune e inducida por fármacos. [17] [21] [22] La complicación ocurre con mayor frecuencia en casos de coinfección por hepatitis B y D con una tasa de 2 a 20 % y en mujeres embarazadas con hepatitis E con una tasa de 15 a 20 % de los casos. [17] [18] Además de los signos de hepatitis aguda, las personas también pueden presentar signos de coagulopatía (estudios de coagulación anormal con fácil aparición de hematomas y sangrado) y encefalopatía (confusión, desorientación y somnolencia ). [17] [18] La mortalidad debida a la hepatitis fulminante suele ser el resultado de diversas complicaciones que incluyen edema cerebral , hemorragia gastrointestinal , sepsis , insuficiencia respiratoria o insuficiencia renal . [17]
Se considera que los casos agudos de hepatitis se resuelven bien en un período de seis meses. Cuando la hepatitis continúa durante más de seis meses, se denomina hepatitis crónica. [23] La hepatitis crónica suele ser asintomática en las primeras etapas de su evolución y sólo se detecta mediante estudios de laboratorio del hígado con fines de detección o para evaluar síntomas no específicos. [19] [20] A medida que avanza la inflamación, los pacientes pueden desarrollar síntomas constitucionales similares a los de la hepatitis aguda, que incluyen fatiga, náuseas, vómitos, falta de apetito y dolor en las articulaciones. [20] También puede ocurrir ictericia, pero mucho más tarde en el proceso de la enfermedad y generalmente es un signo de enfermedad avanzada. [20] La hepatitis crónica interfiere con las funciones hormonales del hígado, lo que puede provocar acné, hirsutismo (crecimiento anormal del cabello) y amenorrea (falta del período menstrual) en las mujeres. [20] El daño extenso y la cicatrización del hígado con el tiempo definen la cirrosis , una condición en la que la capacidad del hígado para funcionar se ve impedida permanentemente. [19] Esto produce ictericia, pérdida de peso, coagulopatía, ascitis (acumulación de líquido abdominal) y edema periférico (hinchazón de las piernas). [20] La cirrosis puede provocar otras complicaciones potencialmente mortales, como encefalopatía hepática , várices esofágicas , síndrome hepatorrenal y cáncer de hígado . [19]
Las causas de la hepatitis se pueden dividir en las siguientes categorías principales: infecciosas, metabólicas, isquémicas, autoinmunes, genéticas y otras. Los agentes infecciosos incluyen virus, bacterias y parásitos. Las causas metabólicas incluyen medicamentos recetados, toxinas (sobre todo alcohol ) y enfermedad del hígado graso no alcohólico . Las causas autoinmunes y genéticas de la hepatitis implican predisposiciones genéticas y tienden a afectar a poblaciones características. [24]
La hepatitis viral es el tipo más común de hepatitis en todo el mundo, especialmente en Asia y África. [25] La hepatitis viral es causada por cinco virus diferentes (hepatitis A, B, C, D y E). [17] La hepatitis A y la hepatitis E se comportan de manera similar: ambas se transmiten por vía fecal-oral , son más comunes en los países en desarrollo y son enfermedades autolimitadas que no conducen a hepatitis crónica. [17] [26] [27]
La hepatitis B , la hepatitis C y la hepatitis D se transmiten cuando la sangre o las membranas mucosas se exponen a sangre y fluidos corporales infectados, como el semen y las secreciones vaginales. [17] También se han encontrado partículas virales en la saliva y la leche materna. Besar, compartir utensilios y amamantar no conducen a la transmisión a menos que estos fluidos se introduzcan en llagas o cortes abiertos. [28] Muchas familias que no tienen agua potable o viven en hogares antihigiénicos han contraído hepatitis porque la saliva y las gotas de sangre a menudo se transportan a través del agua y las enfermedades transmitidas por la sangre se propagan rápidamente en entornos insalubres. [29]
La hepatitis B y C puede presentarse de forma aguda o crónica. [17] La hepatitis D es un virus defectuoso que requiere que la hepatitis B se replique y solo se encuentra con la coinfección por hepatitis B. [17] En los adultos, la infección por hepatitis B suele ser autolimitada: menos del 5% progresa a un estado crónico y entre el 20 y el 30% de los infectados crónicamente desarrollan cirrosis o cáncer de hígado. [30] La infección en bebés y niños con frecuencia conduce a una infección crónica. [30]
A diferencia de la hepatitis B, la mayoría de los casos de hepatitis C provocan una infección crónica. [31] La hepatitis C es la segunda causa más común de cirrosis en los EE. UU. (después de la hepatitis alcohólica). [32] En las décadas de 1970 y 1980, las transfusiones de sangre fueron un factor importante en la propagación del virus de la hepatitis C. [31] Desde que comenzó la detección generalizada de productos sanguíneos para detectar hepatitis C en 1992, el riesgo de contraer hepatitis C a través de una transfusión de sangre ha disminuido de aproximadamente el 10% en la década de 1970 a 1 en 2 millones en la actualidad. [17]
Los parásitos también pueden infectar el hígado y activar la respuesta inmune, lo que produce síntomas de hepatitis aguda con aumento de IgE sérica (aunque la hepatitis crónica es posible con infecciones crónicas). [33] De los protozoos , Trypanosoma cruzi , las especies de Leishmania y las especies de Plasmodium que causan la malaria pueden causar inflamación del hígado. [33] Otro protozoo, Entamoeba histolytica , causa hepatitis con distintos abscesos hepáticos. [33]
De los gusanos, el cestodo Echinococcus granulosus , también conocido como tenia del perro, infecta el hígado y forma los característicos quistes hidatídicos hepáticos . [33] Los trematodos hepáticos Fasciola hepatica y Clonorchis sinensis viven en los conductos biliares y causan hepatitis progresiva y fibrosis hepática. [33]
La infección bacteriana del hígado comúnmente resulta en abscesos hepáticos piógenos , hepatitis aguda o enfermedad hepática granulomatosa (o crónica). [34] Los abscesos piógenos comúnmente involucran bacterias entéricas como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae y están compuestos por múltiples bacterias hasta el 50% de las veces. [34] La hepatitis aguda es causada por Neisseria meningitidis , Neisseria gonorrhoeae , Bartonella henselae , Borrelia burgdorferi , especies de salmonella , especies de brucella y especies de campylobacter . [34] La hepatitis crónica o granulomatosa se observa con infección por especies de micobacterias , Tropheryma Whipplei , Treponema pallidum , Coxiella burnetii y especies de rickettsia . [34]
El consumo excesivo de alcohol es una causa importante de hepatitis y es la causa más común de cirrosis en los EE. UU. [32] La hepatitis alcohólica se encuentra dentro del espectro de la enfermedad hepática alcohólica . Esto varía en orden de gravedad y reversibilidad desde esteatosis alcohólica (menos grave, más reversible), hepatitis alcohólica , cirrosis y cáncer de hígado (más grave, menos reversible). [32] La hepatitis generalmente se desarrolla tras una exposición prolongada al alcohol y ocurre en 10 a 20% de los alcohólicos. [35] Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de hepatitis alcohólica son la cantidad y la duración de la ingesta de alcohol. [35] La ingesta prolongada de alcohol superior a 80 gramos de alcohol al día en hombres y 40 gramos al día en mujeres se asocia con el desarrollo de hepatitis alcohólica (1 cerveza o 4 onzas de vino equivalen a 12 g de alcohol). [32] La hepatitis alcohólica puede variar desde hepatomegalia asintomática (agrandamiento del hígado) hasta síntomas de hepatitis aguda o crónica e insuficiencia hepática. [32]
Muchos agentes químicos, incluidos medicamentos, toxinas industriales y suplementos dietéticos y a base de hierbas, pueden causar hepatitis. [36] [37] El espectro de lesión hepática inducida por fármacos varía desde hepatitis aguda hasta hepatitis crónica e insuficiencia hepática aguda. [36] Las toxinas y los medicamentos pueden causar daño hepático a través de una variedad de mecanismos, incluido el daño celular directo , la alteración del metabolismo celular y la provocación de cambios estructurales. [38] Algunos medicamentos como el paracetamol exhiben daño hepático dependiente de la dosis predecible, mientras que otros, como la isoniazida, causan reacciones idiosincrásicas e impredecibles que varían según la persona. [36] Existen amplias variaciones en los mecanismos de lesión hepática y el período de latencia desde la exposición hasta el desarrollo de la enfermedad clínica. [32]
Muchos tipos de fármacos pueden provocar daño hepático, incluido el analgésico paracetamol; antibióticos como isoniazida, nitrofurantoína , amoxicilina-clavulanato , eritromicina y trimetoprim-sulfametoxazol ; anticonvulsivos como valproato y fenitoína ; estatinas para reducir el colesterol ; esteroides tales como anticonceptivos orales y esteroides anabólicos ; y terapia antirretroviral altamente activa utilizada en el tratamiento del VIH/SIDA . [32] De estos, la amoxicilina-clavulanato es la causa más común de lesión hepática inducida por fármacos, y la toxicidad del paracetamol es la causa más común de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos y Europa. [36]
Los remedios herbarios y los suplementos dietéticos son otra causa importante de hepatitis; Estas son las causas más comunes de hepatitis inducida por fármacos en Corea. [39] La Red de Lesiones Hepáticas Inducidas por Medicamentos, con sede en los Estados Unidos, vinculó más del 16% de los casos de hepatotoxicidad con suplementos dietéticos y a base de hierbas. [40] En los Estados Unidos, los suplementos dietéticos y a base de hierbas, a diferencia de los medicamentos farmacéuticos , no están regulados por la Administración de Alimentos y Medicamentos . [40] Los Institutos Nacionales de Salud mantienen LiverTox Archivado el 24 de julio de 2019 en la base de datos Wayback Machine para que los consumidores realicen un seguimiento de todos los compuestos conocidos con y sin receta asociados con la lesión hepática. [41]
La exposición a otras hepatotoxinas puede ocurrir accidental o intencionalmente mediante ingestión, inhalación y absorción cutánea. La toxina industrial tetracloruro de carbono y el hongo silvestre Amanita phalloides son otras hepatotoxinas conocidas. [36] [37] [42]
La hepatitis no alcohólica se encuentra dentro del espectro de la enfermedad hepática no alcohólica (NALD), que varía en gravedad y reversibilidad desde la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) hasta la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), pasando por la cirrosis y el cáncer de hígado, similar a la el espectro de la enfermedad hepática alcohólica. [43]
La enfermedad hepática no alcohólica ocurre en personas con poco o ningún historial de consumo de alcohol y, en cambio, está fuertemente asociada con el síndrome metabólico , la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes , así como con la hipertrigliceridemia. [32] Con el tiempo, la enfermedad del hígado graso no alcohólico puede progresar a esteatohepatitis no alcohólica , que además implica muerte de las células hepáticas, inflamación del hígado y posible fibrosis. [32] Los factores que aceleran la progresión de NAFLD a NASH son la obesidad, la edad avanzada, el origen étnico no afroamericano, el sexo femenino, la diabetes mellitus, la hipertensión, un nivel más alto de ALT o AST , una relación AST/ALT más alta, un recuento bajo de plaquetas y una esteatosis ecográfica. puntaje. [32]
En las primeras etapas (como ocurre con NAFLD y NASH temprana), la mayoría de los pacientes son asintomáticos o tienen dolor leve en el cuadrante superior derecho , y el diagnóstico se sospecha sobre la base de pruebas anormales de la función hepática . [32] A medida que la enfermedad progresa, pueden desarrollarse síntomas típicos de la hepatitis crónica. [44] Si bien las imágenes pueden mostrar hígado graso, solo la biopsia hepática puede demostrar inflamación y fibrosis características de NASH. [45] Del 9 al 25 % de los pacientes con EHNA desarrollan cirrosis. [32] NASH es reconocida como la tercera causa más común de enfermedad hepática en los Estados Unidos. [44]
La hepatitis autoinmune es una enfermedad crónica causada por una respuesta inmune anormal contra las células del hígado. [46] Se cree que la enfermedad tiene una predisposición genética, ya que está asociada con ciertos antígenos leucocitarios humanos involucrados en la respuesta inmune. [47] Como en otras enfermedades autoinmunes, los autoanticuerpos circulantes pueden estar presentes y son útiles en el diagnóstico. [48] Los autoanticuerpos que se encuentran en pacientes con hepatitis autoinmune incluyen el anticuerpo antinuclear (ANA) , sensible pero menos específico , el anticuerpo del músculo liso (SMA) y el anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo perinuclear atípico (p-ANCA) . [48] Otros autoanticuerpos que son menos comunes pero más específicos de la hepatitis autoinmune son los anticuerpos contra el microsoma 1 del hígado y el riñón (LKM1) y el antígeno hepático soluble (SLA). [48] La hepatitis autoinmune también puede ser desencadenada por medicamentos (como nitrofurantoína , hidralazina y metildopa ), después de un trasplante de hígado o por virus (como la hepatitis A, el virus de Epstein-Barr o el sarampión ). [32]
La hepatitis autoinmune puede presentarse en cualquier lugar dentro del espectro, desde hepatitis asintomática hasta hepatitis aguda o crónica e insuficiencia hepática fulminante. [32] Los pacientes están asintomáticos entre el 25 y el 34 % de las veces y el diagnóstico se sospecha sobre la base de pruebas anormales de la función hepática. [48] Algunos estudios muestran que entre el 25% y el 75% de los casos se presentan con signos y síntomas de hepatitis aguda. [32] [49] Al igual que con otras enfermedades autoinmunes, la hepatitis autoinmune generalmente afecta a mujeres jóvenes (aunque puede afectar a pacientes de cualquier sexo y cualquier edad) y los pacientes pueden presentar signos y síntomas clásicos de autoinmunidad como fatiga, anemia, anorexia, amenorrea , acné, artritis, pleuresía , tiroiditis , colitis ulcerosa , nefritis y erupción maculopapular . [32] La hepatitis autoinmune aumenta el riesgo de cirrosis y el riesgo de cáncer de hígado aumenta aproximadamente un 1% por cada año de enfermedad. [32]
Muchas personas con hepatitis autoinmune tienen otras enfermedades autoinmunes . [50] La hepatitis autoinmune es distinta de otras enfermedades autoinmunes del hígado, la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria , las cuales también pueden provocar cicatrices, fibrosis y cirrosis del hígado. [32] [48]
Las causas genéticas de la hepatitis incluyen la deficiencia de alfa-1-antitripsina , la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson . [32] En la deficiencia de alfa-1-antitripsina, una mutación codominante en el gen de la alfa-1-antitripsina da como resultado la acumulación anormal de la proteína AAT mutante dentro de las células hepáticas, lo que conduce a una enfermedad hepática. [51] La hemocromatosis y la enfermedad de Wilson son enfermedades autosómicas recesivas que implican un almacenamiento anormal de minerales. [32] En la hemocromatosis, se acumulan cantidades excesivas de hierro en múltiples partes del cuerpo, incluido el hígado, lo que puede provocar cirrosis. [32] En la enfermedad de Wilson, se acumulan cantidades excesivas de cobre en el hígado y el cerebro, provocando cirrosis y demencia. [32]
Cuando está afectado el hígado, la deficiencia de alfa-1-antitripsina y la enfermedad de Wilson tienden a presentarse como hepatitis en el período neonatal o en la infancia. [32] La hemocromatosis suele presentarse en la edad adulta y la aparición de la enfermedad clínica generalmente ocurre después de los 50 años. [32]
La hepatitis isquémica (también conocida como shock hepático) se debe a una reducción del flujo sanguíneo al hígado, como en el shock, la insuficiencia cardíaca o la insuficiencia vascular. [52] La afección se asocia con mayor frecuencia con insuficiencia cardíaca , pero también puede ser causada por shock o sepsis . Los análisis de sangre de una persona con hepatitis isquémica mostrarán niveles muy altos de enzimas transaminasas ( AST y ALT ). La afección suele resolverse si la causa subyacente se trata con éxito. La hepatitis isquémica rara vez causa daño hepático permanente. [53]
La hepatitis también puede ocurrir en recién nacidos y es atribuible a una variedad de causas, algunas de las cuales no suelen observarse en adultos. [54] La infección congénita o perinatal por los virus de la hepatitis, el toxoplasma , la rubéola , el citomegalovirus y la sífilis puede causar hepatitis neonatal. [54] Las anomalías estructurales como la atresia biliar y los quistes de colédoco pueden provocar una lesión hepática colestásica que provoque hepatitis neonatal. [54] También están implicadas enfermedades metabólicas como los trastornos por almacenamiento de glucógeno y los trastornos por almacenamiento lisosomal . [54] La hepatitis neonatal puede ser idiopática y, en tales casos, la biopsia a menudo muestra grandes células multinucleadas en el tejido hepático. [55] Esta enfermedad se denomina hepatitis de células gigantes y puede estar asociada con infecciones virales, trastornos autoinmunes y toxicidad farmacológica. [56] [57]
El mecanismo específico varía y depende de la causa subyacente de la hepatitis. Generalmente, hay una agresión inicial que provoca lesión hepática y activación de una respuesta inflamatoria, que puede volverse crónica, provocando fibrosis progresiva y cirrosis . [17]
La vía por la cual los virus hepáticos causan hepatitis viral se comprende mejor en el caso de la hepatitis B y C. [17] Los virus no activan directamente la apoptosis (muerte celular). [17] [58] Más bien, la infección de las células hepáticas activa los brazos innatos y adaptativos del sistema inmunológico , lo que conduce a una respuesta inflamatoria que causa daño celular y muerte, incluida la apoptosis inducida por virus a través de la inducción de la vía de señalización mediada por el receptor de muerte. . [17] [58] [59] [60] Dependiendo de la fuerza de la respuesta inmune, los tipos de células inmunes involucradas y la capacidad del virus para evadir las defensas del cuerpo, la infección puede conducir a la eliminación (enfermedad aguda) o persistencia (enfermedad crónica) del virus. [17] La presencia crónica del virus dentro de las células del hígado produce múltiples oleadas de inflamación , lesiones y cicatrización de heridas que con el tiempo provocan cicatrices o fibrosis y culminan en carcinoma hepatocelular . [58] [61] Las personas con una respuesta inmune deteriorada tienen un mayor riesgo de desarrollar una infección crónica. [17] Las células asesinas naturales son los principales impulsores de la respuesta innata inicial y crean un entorno de citocinas que da como resultado el reclutamiento de células T auxiliares CD4 y células T citotóxicas CD8 . [62] [63] Los interferones tipo I son las citoquinas que impulsan la respuesta antiviral. [63] En la hepatitis B y C crónica, la función de las células asesinas naturales está alterada. [62]
La esteatohepatitis se observa tanto en la enfermedad hepática alcohólica como en la no alcohólica y es la culminación de una cascada de eventos que comenzaron con una lesión. En el caso de la esteatohepatitis no alcohólica , esta cascada se inicia por cambios en el metabolismo asociados con la obesidad, la resistencia a la insulina y la desregulación de los lípidos. [64] [65] En la hepatitis alcohólica , el culpable es el consumo excesivo crónico de alcohol. [66] Aunque el evento desencadenante puede diferir, la progresión de los eventos es similar y comienza con la acumulación de ácidos grasos libres (AGL) y sus productos de degradación en las células del hígado en un proceso llamado esteatosis . [64] [65] [66] Este proceso inicialmente reversible supera la capacidad de los hepatocitos para mantener la homeostasis de los lípidos, lo que provoca un efecto tóxico a medida que las moléculas de grasa se acumulan y se descomponen en el contexto de una respuesta de estrés oxidativo . [64] [65] [66] Con el tiempo, esta deposición anormal de lípidos activa el sistema inmunológico a través del receptor tipo peaje 4 (TLR4), lo que resulta en la producción de citocinas inflamatorias como el TNF que causan daño y muerte a las células hepáticas. [64] [65] [66] Estos eventos marcan la transición a la esteatohepatitis y, en el contexto de una lesión crónica, eventualmente se desarrolla fibrosis , lo que genera eventos que conducen a cirrosis y carcinoma hepatocelular. [64] Microscópicamente, los cambios que se pueden observar incluyen esteatosis con hepatocitos grandes e hinchados ( aglomeración ), evidencia de lesión celular y muerte celular (apoptosis, necrosis), evidencia de inflamación en particular en la zona 3 del hígado , grados variables de fibrosis. y cuerpos de Mallory . [64] [67] [68]
El diagnóstico de hepatitis se realiza sobre la base de algunos o todos los siguientes elementos: los signos y síntomas de una persona, su historial médico, incluidos sus antecedentes sexuales y de uso de sustancias, análisis de sangre, imágenes y biopsia de hígado . [32] En general, para la hepatitis viral y otras causas agudas de hepatitis, los análisis de sangre y el cuadro clínico de la persona son suficientes para el diagnóstico. [17] [32] Para otras causas de hepatitis, especialmente las causas crónicas, los análisis de sangre pueden no ser útiles. [32] En este caso, la biopsia hepática es el estándar de oro para establecer el diagnóstico: el análisis histopatológico puede revelar la extensión y el patrón precisos de la inflamación y la fibrosis . [32] La biopsia generalmente no es la prueba de diagnóstico inicial porque es invasiva y se asocia con un riesgo pequeño pero significativo de hemorragia que aumenta en personas con lesión hepática y cirrosis. [69]
Los análisis de sangre incluyen enzimas hepáticas , serología (es decir, para autoanticuerpos), pruebas de ácido nucleico (es decir, para ADN/ARN del virus de la hepatitis), química sanguínea y hemograma completo . [32] Los patrones característicos de anomalías de las enzimas hepáticas pueden indicar ciertas causas o etapas de la hepatitis. [70] [71] Generalmente, AST y ALT están elevados en la mayoría de los casos de hepatitis, independientemente de si la persona muestra algún síntoma. [32] El grado de elevación (es decir, niveles en cientos frente a miles), el predominio de la elevación de AST frente a ALT y la relación entre AST y ALT son informativos del diagnóstico. [32]
La ecografía , la tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden identificar esteatosis (cambios grasos) del tejido hepático y nodularidad de la superficie del hígado que sugiere cirrosis. [72] [73] La TC y especialmente la resonancia magnética pueden proporcionar un mayor nivel de detalle, lo que permite la visualización y caracterización de estructuras como vasos y tumores dentro del hígado. [74] A diferencia de la esteatosis y la cirrosis, ninguna prueba de imagen es capaz de detectar inflamación del hígado (es decir, hepatitis) o fibrosis. [32] La biopsia hepática es la única prueba de diagnóstico definitiva que puede evaluar la inflamación y la fibrosis del hígado. [32]
La hepatitis viral se diagnostica principalmente mediante análisis de sangre para determinar los niveles de antígenos virales (como el antígeno de superficie o central de la hepatitis B ), anticuerpos antivirales (como el anticuerpo de superficie anti-hepatitis B o el anticuerpo anti-hepatitis A) o ADN viral. /ARN. [17] [32] En la infección temprana (es decir, dentro de 1 semana), los anticuerpos IgM se encuentran en la sangre. [32] En la infección tardía y después de la recuperación, los anticuerpos IgG están presentes y permanecen en el cuerpo hasta por años. [32] Por lo tanto, cuando un paciente tiene un resultado positivo para el anticuerpo IgG pero negativo para el anticuerpo IgM, se le considera inmune al virus a través de una infección y recuperación previas o de una vacunación previa. [32]
En el caso de la hepatitis B, existen análisis de sangre para detectar múltiples antígenos del virus (que son componentes diferentes de la partícula del virión ) y anticuerpos. [75] La combinación de positividad de antígeno y anticuerpo puede proporcionar información sobre la etapa de la infección (aguda o crónica), el grado de replicación viral y la infectividad del virus. [75]
El factor distintivo más evidente entre la esteatohepatitis alcohólica (ASH) y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) es el historial de consumo excesivo de alcohol. [76] Por lo tanto, en pacientes que tienen un consumo nulo o insignificante de alcohol, es poco probable que el diagnóstico sea hepatitis alcohólica. En quienes beben alcohol, el diagnóstico puede ser con la misma probabilidad hepatitis alcohólica o no alcohólica, especialmente si hay obesidad, diabetes y síndrome metabólico concurrentes. En este caso, la hepatitis alcohólica y no alcohólica se puede distinguir por el patrón de anomalías de las enzimas hepáticas; específicamente, en la esteatohepatitis alcohólica AST>ALT con una proporción de AST:ALT>2:1 mientras que en la esteatohepatitis no alcohólica ALT>AST con una proporción de ALT:AST>1,5:1. [76]
Las biopsias hepáticas muestran hallazgos idénticos en pacientes con ASH y NASH, específicamente, la presencia de infiltración polimorfonuclear , necrosis de hepatocitos y apoptosis en forma de degeneración en globo , cuerpos de Mallory y fibrosis alrededor de venas y senos paranasales. [32]
El propósito de la detección de hepatitis viral es identificar a las personas infectadas con la enfermedad lo antes posible, incluso antes de que se presenten síntomas y elevaciones de transaminasas. Esto permite un tratamiento temprano, que puede prevenir la progresión de la enfermedad y disminuir la probabilidad de transmisión a otras personas. [77]
La hepatitis A causa una enfermedad aguda que no progresa a una enfermedad hepática crónica. Por lo tanto, la función del cribado es evaluar el estado inmunológico de las personas que tienen un alto riesgo de contraer el virus, así como de las personas con una enfermedad hepática conocida en quienes la infección por hepatitis A podría provocar insuficiencia hepática. [78] [79] Las personas de estos grupos que aún no son inmunes pueden recibir la vacuna contra la hepatitis A. [ cita necesaria ]
Entre aquellos con alto riesgo y que necesitan pruebas de detección se incluyen: [80] [81] [82]
La presencia de IgG antihepatitis A en la sangre indica una infección pasada por el virus o una vacunación previa. [83]
Los CDC , la OMS , el USPSTF y el ACOG recomiendan la detección sistemática de la hepatitis B en determinadas poblaciones de alto riesgo. [84] [85] [86] [87] Específicamente, estas poblaciones incluyen personas que son:
El cribado consiste en un análisis de sangre que detecta el antígeno de superficie de la hepatitis B ( HBsAg ). Si hay HBsAg presente, una segunda prueba (generalmente realizada en la misma muestra de sangre) que detecta el anticuerpo contra el antígeno central de la hepatitis B (anti- HBcAg ) puede diferenciar entre infección aguda y crónica. [84] [88] Las personas de alto riesgo cuyos análisis de sangre para HBsAg son negativos pueden recibir la vacuna contra la hepatitis B para prevenir futuras infecciones. [84] [85] [86] [87]
Los CDC , la OMS , el USPSTF , la AASLD y el ACOG recomiendan realizar pruebas de detección a las personas con alto riesgo de infección por hepatitis C. [87] [89] [90] [91] [10] Estas poblaciones incluyen personas que son:
Para las personas de los grupos anteriores cuya exposición es continua, las pruebas de detección deben ser periódicas, aunque no existe un intervalo de detección óptimo establecido. [91] La AASLD recomienda realizar pruebas anuales a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres que son VIH positivos. [10] Las personas nacidas en los EE. UU. entre 1945 y 1965 deben hacerse la prueba una vez (a menos que tengan otros riesgos de exposición). [89] [91] [10]
El cribado consiste en un análisis de sangre que detecta anticuerpos contra el virus de la hepatitis C. Si hay anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, una prueba de confirmación para detectar el ARN del VHC indica enfermedad crónica. [90] [10]
Los CDC , la OMS , el USPSTF , la AASLD y el ACOG recomiendan realizar pruebas de detección a las personas con alto riesgo de infección por hepatitis D. [87] [89] [90] [91] [10] Estas poblaciones incluyen personas que son:
La hepatitis D es extremadamente rara. Los síntomas incluyen diarrea crónica, ampollas anales e intestinales, orina de color púrpura y aliento con olor a palomitas de maíz quemadas. [84] [85] [86] El cribado consiste en un análisis de sangre que detecta el anticuerpo anti-virus de la hepatitis D. Si hay anticuerpos contra el virus de la hepatitis D, una prueba de confirmación para detectar el ADN del ARN del VHD indica enfermedad crónica. [90] [10]
Los CDC recomiendan la vacuna contra la hepatitis A para todos los niños a partir del año de edad, así como para aquellos que no han sido inmunizados previamente y tienen un alto riesgo de contraer la enfermedad. [80] [81]
Para los niños de 12 meses de edad o mayores, la vacuna se administra mediante una inyección en el músculo en dos dosis con un intervalo de 6 a 18 meses y debe iniciarse antes de los 24 meses. [92] La dosis es ligeramente diferente para los adultos según el tipo de vacuna. Si la vacuna es solo para la hepatitis A, se administran dos dosis con un intervalo de 6 a 18 meses, según el fabricante. [82] Si la vacuna es combinada contra la hepatitis A y la hepatitis B , es posible que se requieran hasta 4 dosis. [82]
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Los CDC recomiendan la vacunación rutinaria de todos los niños menores de 19 años con la vacuna contra la hepatitis B. [93] También lo recomiendan para quienes lo deseen o tengan un alto riesgo. [81]
La vacunación de rutina contra la hepatitis B comienza con la primera dosis administrada mediante una inyección en el músculo antes de que el recién nacido sea dado de alta del hospital. Se deben administrar dos dosis adicionales antes de que el niño cumpla 18 meses. [92]
Para los bebés nacidos de una madre con positividad del antígeno de superficie de la hepatitis B, la primera dosis es única: además de la vacuna, también se debe administrar la inmunoglobulina contra la hepatitis, ambas dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento. Estos recién nacidos también deben ser examinados periódicamente para detectar infecciones durante al menos el primer año de vida. [92]
También existe una formulación combinada que incluye vacunas contra la hepatitis A y B. [94]
Actualmente no hay vacunas disponibles en los Estados Unidos para la hepatitis C o E. [90] [95] [96] En 2015, un grupo en China publicó un artículo sobre el desarrollo de una vacuna para la hepatitis E. [97] En marzo de 2016, el gobierno de los Estados Unidos estaba en el proceso de reclutar participantes para el ensayo de fase IV de la vacuna contra la hepatitis E. [98]
Debido a que la hepatitis A se transmite principalmente por vía oral-fecal , el pilar de la prevención, además de la vacunación, es una buena higiene, el acceso a agua potable y el manejo adecuado de las aguas residuales. [81]
Como la hepatitis B y C se transmiten a través de la sangre y múltiples fluidos corporales , la prevención tiene como objetivo examinar la sangre antes de la transfusión , abstenerse del uso de drogas inyectables, prácticas seguras con agujas y objetos punzantes en entornos de atención médica y prácticas sexuales seguras. [30] [90]
El virus de la hepatitis D requiere que una persona primero esté infectada con el virus de la hepatitis B, por lo que los esfuerzos de prevención deben centrarse en limitar la propagación de la hepatitis B. En las personas que tienen una infección crónica por hepatitis B y corren el riesgo de sufrir una sobreinfección con el virus de la hepatitis D, el Las estrategias preventivas son las mismas que para la hepatitis B. [96]
La hepatitis E se transmite principalmente por vía oral-fecal, pero también puede transmitirse por la sangre y de la madre al feto. El pilar de la prevención de la hepatitis E es similar al de la hepatitis A (es decir, buenas prácticas de higiene y agua limpia). [95]
Como el consumo excesivo de alcohol puede provocar hepatitis y cirrosis, las siguientes son recomendaciones máximas para el consumo de alcohol: [100]
Para prevenir MAFLD se recomienda mantener un peso normal, llevar una dieta saludable, evitar el azúcar añadido y hacer ejercicio con regularidad. [101] [102]
En los Estados Unidos, la inmunización universal ha provocado una disminución de dos tercios en las admisiones hospitalarias y los gastos médicos debido a la hepatitis A. [103]
En los Estados Unidos, los casos nuevos de hepatitis B disminuyeron un 75% entre 1990 y 2004. [104] El grupo que experimentó la mayor disminución fue el de niños y adolescentes, lo que probablemente refleja la implementación de las directrices de 1999. [105]
Las infecciones por hepatitis C habían ido disminuyendo cada año desde la década de 1980, pero comenzaron a aumentar nuevamente en 2006. [106] Los datos no son claros en cuanto a si la disminución puede atribuirse a los programas de intercambio de agujas . [107]
Debido a que las personas con hepatitis alcohólica pueden no presentar síntomas, puede ser difícil de diagnosticar y el número de personas con la enfermedad probablemente sea mayor que muchas estimaciones. [108] Programas como Alcohólicos Anónimos han tenido éxito en disminuir la muerte por cirrosis , pero es difícil evaluar su éxito en disminuir la incidencia de hepatitis alcohólica. [109]
El tratamiento de la hepatitis varía según el tipo, si es aguda o crónica, y la gravedad de la enfermedad.
La hepatitis A generalmente no progresa a un estado crónico y rara vez requiere hospitalización. [17] [80] El tratamiento es de apoyo e incluye medidas como proporcionar hidratación intravenosa (IV) y mantener una nutrición adecuada. [17] [80]
En raras ocasiones, las personas con el virus de la hepatitis A pueden desarrollar rápidamente insuficiencia hepática, denominada insuficiencia hepática fulminante , especialmente los ancianos y aquellos que tenían una enfermedad hepática preexistente, especialmente hepatitis C. [17] [80] Los factores de riesgo de mortalidad incluyen mayor edad y hepatitis C crónica. [17] En estos casos, puede ser necesario un tratamiento de apoyo más agresivo y un trasplante de hígado. [17]
En pacientes sanos, entre el 95% y el 99% se recuperan sin efectos duraderos y no se justifica el tratamiento antiviral. [17] La edad y las condiciones comórbidas pueden provocar una enfermedad más prolongada y grave. Ciertos pacientes justifican la hospitalización, especialmente aquellos que presentan signos clínicos de ascitis, edema periférico y encefalopatía hepática, y signos de laboratorio de hipoglucemia , tiempo de protrombina prolongado , albúmina sérica baja y bilirrubina sérica muy alta . [17]
En estos casos agudos raros y más graves, los pacientes han sido tratados con éxito con una terapia antiviral similar a la utilizada en casos de hepatitis B crónica, con análogos de nucleósidos como entecavir o tenofovir . Como hay escasez de datos de ensayos clínicos y los fármacos utilizados para tratar son propensos a desarrollar resistencias , los expertos recomiendan reservar el tratamiento para los casos agudos graves, no de leves a moderados. [17]
El tratamiento de la hepatitis B crónica tiene como objetivo controlar la replicación viral, que se correlaciona con la progresión de la enfermedad. [20] Siete medicamentos están aprobados en los Estados Unidos: [20]
Los tratamientos de primera línea que se utilizan actualmente incluyen PEG IFN, entecavir y tenofovir, sujetos a las preferencias del paciente y del médico. [20] El inicio del tratamiento se guía por las recomendaciones emitidas por la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) y se basa en niveles virales detectables, estado positivo o negativo de HBeAg , Niveles de ALT y, en ciertos casos, antecedentes familiares de CHC y biopsia hepática. [20] En pacientes con cirrosis compensada, se recomienda el tratamiento independientemente del estado del HBeAg o del nivel de ALT, pero las recomendaciones difieren con respecto a los niveles de ADN del VHB; La AASLD recomienda el tratamiento a niveles de ADN detectables por encima de 2 x 10 3 UI/ml; EASL y la OMS recomiendan tratar cuando los niveles de ADN del VHB son detectables en cualquier nivel. [20] [86] En pacientes con cirrosis descompensada, se recomienda tratamiento y evaluación para trasplante de hígado en todos los casos si se detecta ADN del VHB. [20] [86] Actualmente, no se recomienda el tratamiento multimedicamentoso para el VHB crónico, ya que no es más eficaz a largo plazo que el tratamiento individual con entecavir o tenofovir. [20]
La Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (AASLD-IDSA) recomiendan el tratamiento antiviral para todos los pacientes con infección crónica por hepatitis C, excepto aquellos con afecciones médicas crónicas adicionales que limitan su esperanza de vida. [10]
Una vez adquirido, la persistencia del virus de la hepatitis C es la regla, lo que resulta en hepatitis C crónica. El objetivo del tratamiento es la prevención del carcinoma hepatocelular (CHC). [110] La mejor manera de reducir el riesgo a largo plazo de CHC es lograr una respuesta virológica sostenida (RVS). [110] La RVS se define como una carga viral indetectable 12 semanas después de finalizar el tratamiento e indica una curación. [111] [112] Los tratamientos actualmente disponibles incluyen medicamentos antivirales de acción directa e indirecta. [111] [112] Los antivirales de acción indirecta incluyen el interferón pegilado (PEG IFN) y la ribavirina (RBV), que en combinación han sido históricamente la base de la terapia para el VHC. [111] [112] La duración y la respuesta a estos tratamientos varían según el genotipo. [111] [112] Estos agentes se toleran mal, pero todavía se utilizan en algunas áreas de escasos recursos. [111] [112] En los países de altos recursos, han sido reemplazados por agentes antivirales de acción directa, que aparecieron por primera vez en 2011; Estos agentes se dirigen a proteínas responsables de la replicación viral e incluyen las siguientes tres clases: [111] [112]
Estos medicamentos se usan en varias combinaciones, a veces combinadas con ribavirina, según el genotipo del paciente , delineado como genotipos 1 a 6. [112] El genotipo 1 (GT1), que es el genotipo más prevalente en los Estados Unidos y en todo el mundo, ahora se puede curar con un régimen antiviral de acción directa. [112] La terapia de primera línea para GT1 es una combinación de sofosbuvir y ledipasvir (SOF/LDV) durante 12 semanas para la mayoría de los pacientes, incluidos aquellos con fibrosis avanzada o cirrosis. [112] Ciertos pacientes con enfermedad temprana necesitan sólo 8 semanas de tratamiento, mientras que aquellos con fibrosis avanzada o cirrosis que no han respondido al tratamiento previo requieren 24 semanas. [112] El costo sigue siendo un factor importante que limita el acceso a estos medicamentos, particularmente en países de bajos recursos; el costo del régimen GT1 de 12 semanas (SOF/LDV) se ha estimado en 94.500 dólares estadounidenses. [111]
La hepatitis D es difícil de tratar y faltan tratamientos eficaces. El interferón alfa ha demostrado ser eficaz para inhibir la actividad viral, pero sólo de forma temporal. [113]
Al igual que la hepatitis A, el tratamiento de la hepatitis E es de apoyo e incluye descanso y garantizar una nutrición e hidratación adecuadas. [114] La hospitalización puede ser necesaria en casos particularmente graves o en el caso de mujeres embarazadas. [114]
El tratamiento de primera línea de la hepatitis alcohólica es el tratamiento del alcoholismo. [35] Para aquellos que se abstienen completamente del alcohol, es posible revertir la enfermedad hepática y tener una vida más larga; Se ha demostrado que los pacientes en cada etapa de la enfermedad se benefician al prevenir lesiones hepáticas adicionales. [35] [66] Además de la derivación a psicoterapia y otros programas de tratamiento, el tratamiento debe incluir evaluación y tratamiento nutricional y psicosocial. [35] [66] [115] Los pacientes también deben recibir tratamiento adecuado para los signos y síntomas relacionados, como ascitis, encefalopatía hepática e infección. [66]
La hepatitis alcohólica grave tiene un mal pronóstico y es notoriamente difícil de tratar. [35] [66] [115] Sin ningún tratamiento, entre el 20% y el 50% de los pacientes pueden morir en el plazo de un mes, pero la evidencia muestra que el tratamiento puede prolongar la vida más allá de un mes (es decir, reducir la mortalidad a corto plazo). [35] [115] [116] Las opciones de tratamiento disponibles incluyen pentoxifilina (PTX), que es un inhibidor inespecífico del TNF , corticosteroides , como prednisona o prednisolona (CS), corticosteroides con N -acetilcisteína (CS con NAC) y corticosteroides con pentoxifilina (CS con PTX). [115] Los datos sugieren que la CS sola o la CS con NAC son más efectivas para reducir la mortalidad a corto plazo. [115] Desafortunadamente, los corticosteroides están contraindicados en algunos pacientes, como aquellos que tienen hemorragia gastrointestinal activa, infección, insuficiencia renal o pancreatitis. [35] [66] En estos casos, se puede considerar la PTX caso por caso en lugar de la CS; alguna evidencia muestra que PTX es mejor que ningún tratamiento y puede ser comparable a CS, mientras que otros datos no muestran evidencia de beneficio sobre el placebo. [115] [116] Desafortunadamente, actualmente no existen tratamientos farmacológicos que disminuyan el riesgo de muerte de estos pacientes a largo plazo, entre 3 y 12 meses y más. [115]
La evidencia débil sugiere que los extractos de cardo mariano pueden mejorar la supervivencia en la enfermedad hepática alcohólica y mejorar ciertas pruebas hepáticas (bilirrubina sérica y GGT ) sin causar efectos secundarios, pero no se puede hacer una recomendación firme a favor o en contra del cardo mariano sin más estudios. [117]
La función discriminante de Maddrey modificada se puede utilizar para evaluar la gravedad y el pronóstico de la hepatitis alcohólica y evalúa la eficacia del tratamiento con corticosteroides para la hepatitis alcohólica.
El tratamiento principal de NASH es la pérdida gradual de peso y el aumento de la actividad física. En los Estados Unidos no se ha aprobado ningún medicamento para tratar esta enfermedad. [118]
La hepatitis autoinmune se trata comúnmente con inmunosupresores como los corticosteroides prednisona o prednisolona, la versión activa de la prednisolona que no requiere síntesis hepática, ya sea sola o en combinación con azatioprina, y algunos han sugerido que se prefiere la terapia combinada para permitir dosis más bajas de corticosteroides para reducir los efectos secundarios asociados, [49] aunque el resultado de la eficacia del tratamiento es comparativo. [119]
El tratamiento de la hepatitis autoinmune consta de dos fases; una fase inicial y de mantenimiento. La fase inicial consiste en dosis más altas de corticosteroides que se reducen gradualmente durante varias semanas hasta una dosis más baja. Si se usa en combinación, la azatioprina también se administra durante la fase inicial. Una vez completada la fase inicial, se inicia una fase de mantenimiento que consiste en corticoides a dosis más bajas, y en terapia combinada, azatioprina hasta normalizar los marcadores sanguíneos hepáticos. El tratamiento hace que entre el 66% y el 91% de los pacientes alcancen valores normales de las pruebas hepáticas en dos años, siendo el promedio de 22 meses. [49]
Casi todos los pacientes con infecciones por hepatitis A se recuperan completamente sin complicaciones si estaban sanos antes de la infección. De manera similar, las infecciones agudas por hepatitis B tienen una evolución favorable hacia la recuperación completa en 95 a 99% de los pacientes. [17] Ciertos factores pueden presagiar un peor resultado, como condiciones médicas comórbidas o síntomas iniciales de ascitis, edema o encefalopatía. [17] En general, la tasa de mortalidad por hepatitis aguda es baja: ~0,1% en total para los casos de hepatitis A y B, pero las tasas pueden ser más altas en ciertas poblaciones (sobreinfección por hepatitis B y D, mujeres embarazadas, etc. ). [17]
A diferencia de la hepatitis A y B, la hepatitis C conlleva un riesgo mucho mayor de progresar a hepatitis crónica, acercándose al 85-90%. [120] Se ha informado que entre el 20% y el 50% de los pacientes con hepatitis C crónica desarrollan cirrosis. [ cita necesaria ]
Otras complicaciones raras de la hepatitis aguda incluyen pancreatitis , anemia aplásica , neuropatía periférica y miocarditis . [17]
A pesar del curso relativamente benigno de la mayoría de los casos virales de hepatitis, la hepatitis fulminante representa una complicación rara pero temida. La hepatitis fulminante ocurre con mayor frecuencia en la hepatitis B, D y E. Alrededor del 1 al 2% de los casos de hepatitis E pueden provocar hepatitis fulminante, pero las mujeres embarazadas son particularmente susceptibles y ocurren hasta en el 20% de los casos. [121] Las tasas de mortalidad en casos de hepatitis fulminante aumentan más del 80%, pero los pacientes que sobreviven a menudo se recuperan por completo. El trasplante de hígado puede salvar la vida de pacientes con insuficiencia hepática fulminante. [122]
Las infecciones por hepatitis D pueden transformar casos benignos de hepatitis B en hepatitis progresiva y grave, un fenómeno conocido como sobreinfección . [123]
Las infecciones agudas por hepatitis B tienen menos probabilidades de progresar a formas crónicas a medida que aumenta la edad del paciente, con tasas de progresión que se acercan al 90% en los casos de transmisión vertical de bebés en comparación con el riesgo del 1% en adultos jóvenes. [20] En general, la tasa de supervivencia a cinco años para la hepatitis B crónica oscila entre el 97% en casos leves y el 55% en casos graves con cirrosis. [20]
La mayoría de los pacientes que adquieren hepatitis D al mismo tiempo que hepatitis B (coinfección) se recuperan sin desarrollar una infección crónica. En personas con hepatitis B que luego contraen hepatitis D (sobreinfección), la infección crónica es mucho más común (80-90%) y la progresión de la enfermedad hepática se acelera. [113] [124]
La hepatitis C crónica progresa hacia la cirrosis, con estimaciones de prevalencia de cirrosis del 16% 20 años después de la infección. [125] Si bien la principal causa de mortalidad en la hepatitis C es la enfermedad hepática terminal, el carcinoma hepatocelular es una complicación adicional importante a largo plazo y causa de muerte en la hepatitis crónica.
Las tasas de mortalidad aumentan con la progresión de la enfermedad hepática subyacente. Series de pacientes con cirrosis compensada debida al VHC han mostrado tasas de supervivencia a 3,5 y 10 años de 96, 91 y 79% respectivamente. [126] La tasa de supervivencia a 5 años cae al 50% si la cirrosis se descompensa.
La hepatitis A se encuentra en todo el mundo y se manifiesta como grandes brotes y epidemias asociados con la contaminación fecal del agua y las fuentes de alimentos. [105] La infección viral por hepatitis A es predominante en niños de 5 a 14 años, aunque rara vez ocurre en lactantes. [105] Los niños infectados tienen poca o ninguna enfermedad clínica aparente, en contraste con los adultos en quienes más del 80% son sintomáticos si están infectados. [127] Las tasas de infección son más altas en países de bajos recursos con saneamiento público inadecuado y grandes poblaciones concentradas. [17] [128] En tales regiones, hasta el 90% de los niños menores de 10 años han sido infectados y son inmunes, lo que corresponde tanto a tasas más bajas de enfermedades clínicamente sintomáticas como a brotes. [105] [128] [129] La disponibilidad de una vacuna infantil ha reducido significativamente las infecciones en los Estados Unidos, con una incidencia que disminuyó en más del 95 % a partir de 2013. [130] Paradójicamente, las tasas más altas de nuevas infecciones ahora ocurren en adultos jóvenes y adultos que presentan peor enfermedad clínica. [17] Las poblaciones específicas con mayor riesgo incluyen: viajeros a regiones endémicas, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, personas con exposición ocupacional a primates no humanos, personas con trastornos de la coagulación que han recibido factores de coagulación , personas con antecedentes de enfermedad hepática crónica en quienes la coinfección con hepatitis A puede provocar hepatitis fulminante y consumidores de drogas intravenosas (raro). [105]
La hepatitis B es la causa más común de hepatitis viral en el mundo, con más de 240 millones de portadores crónicos del virus, 1 millón de los cuales se encuentran en los Estados Unidos. [30] [105] En aproximadamente dos tercios de los pacientes que desarrollan infección aguda por hepatitis B, no es evidente una exposición identificable. [17] De las personas con infección aguda, el 25% se convierten en portadores del virus de por vida. [105] El riesgo de infección es mayor entre los usuarios de drogas intravenosas, las personas con conductas sexuales de alto riesgo, los trabajadores de la salud, las personas que recibieron múltiples transfusiones, los pacientes de trasplantes de órganos, los pacientes en diálisis y los recién nacidos infectados durante el proceso de parto. [105] Cerca de 780.000 muertes en el mundo se atribuyen a la hepatitis B. [30] Las regiones más endémicas se encuentran en África subsahariana y Asia oriental, donde hasta el 10% de los adultos son portadores crónicos. [30] Las tarifas de los transportistas en los países desarrollados son significativamente más bajas y abarcan menos del 1% de la población. [30] En las regiones endémicas, se cree que la transmisión está asociada con la exposición durante el nacimiento y el contacto cercano entre bebés pequeños. [17] [30]
La hepatitis C crónica es una causa importante de cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. [131] Es una razón médica común para el trasplante de hígado debido a sus graves complicaciones. [131] Se estima que entre 130 y 180 millones de personas en el mundo se ven afectadas por esta enfermedad, lo que representa un poco más del 3% de la población mundial. [90] [105] [131] En las regiones en desarrollo de África, Asia y América del Sur, la prevalencia puede llegar al 10% de la población. [105] En Egipto, se han documentado tasas de infección por hepatitis C de hasta el 20% y están asociadas con contaminación iatrogénica relacionada con el tratamiento de la esquistosomiasis en las décadas de 1950 y 1980. [17] [105] Actualmente en los Estados Unidos, se estima que aproximadamente 3,5 millones de adultos están infectados. [132] La hepatitis C es particularmente prevalente entre las personas nacidas entre 1945 y 1965, un grupo de aproximadamente 800.000 personas, con una prevalencia de hasta el 3,2% frente al 1,6% en la población general de Estados Unidos. [17] La mayoría de los portadores crónicos de hepatitis C desconocen su estado de infección. [17] El modo más común de transmisión del virus de la hepatitis C es la exposición a productos sanguíneos a través de transfusiones de sangre (antes de 1992) y la inyección intravenosa de drogas. [17] [105] Los antecedentes de inyección intravenosa de drogas son el factor de riesgo más importante para la hepatitis C crónica. [131] Otras poblaciones susceptibles incluyen aquellas que tienen conductas sexuales de alto riesgo, bebés de madres infectadas y trabajadores de la salud. [105]
El virus de la hepatitis D causa hepatitis crónica y fulminante en el contexto de coinfección con el virus de la hepatitis B. [105] Se transmite principalmente por contacto no sexual y mediante agujas. [17] [105] La susceptibilidad a la hepatitis D difiere según la región geográfica. [17] [105] En los Estados Unidos y el norte de Europa, las poblaciones en riesgo son los usuarios de drogas intravenosas y las personas que reciben múltiples transfusiones. [17] [105] En el Mediterráneo, la hepatitis D es predominante entre las personas coinfectadas por el virus de la hepatitis B. [17] [105]
Al igual que la hepatitis A, la hepatitis E se manifiesta como grandes brotes y epidemias asociados con la contaminación fecal de las fuentes de agua. [17] Representa más de 55.000 muertes al año y se cree que aproximadamente 20 millones de personas en todo el mundo están infectadas con el virus. [95] Afecta predominantemente a adultos jóvenes y causa hepatitis aguda. [17] [133] En mujeres embarazadas infectadas, la infección por hepatitis E puede provocar hepatitis fulminante con tasas de mortalidad en el tercer trimestre de hasta el 30%. [105] [133] Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, como los receptores de trasplantes de órganos, también son susceptibles. [133] La infección es poco común en los Estados Unidos, pero las tasas son altas en el mundo en desarrollo (África, Asia, América Central, Medio Oriente). [17] [133] Existen muchos genotipos y se distribuyen diferencialmente en todo el mundo. [95] Existe cierta evidencia de infección por hepatitis E en animales, que sirve como reservorio para la infección humana. [105]
La hepatitis alcohólica (HA) en su forma grave tiene una mortalidad al mes de hasta el 50%. [66] [67] [134] La mayoría de las personas que desarrollan AH son hombres, pero las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar AH y sus complicaciones probablemente secundarias a la alta grasa corporal y las diferencias en el metabolismo del alcohol. [67] Otros factores que contribuyen incluyen una edad más joven <60 años, consumo excesivo de alcohol, estado nutricional deficiente, obesidad y coinfección por hepatitis C. [67] Se estima que hasta el 20% de las personas con AH también están infectadas con hepatitis C. [135] En esta población, la presencia del virus de la hepatitis C conduce a una enfermedad más grave con una progresión más rápida a cirrosis, carcinoma hepatocelular y aumento de la mortalidad. [67] [135] [136] La obesidad aumenta la probabilidad de progresión a cirrosis en casos de hepatitis alcohólica. [67] Se estima que el 70% de las personas que tienen AH progresarán a cirrosis. [67]
Se prevé que la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) se convierta en el principal motivo de trasplante de hígado en los Estados Unidos para 2020, reemplazando a la enfermedad hepática crónica debida a la hepatitis C. [137] Alrededor del 20 al 45 % de la población de los EE. UU. tiene NAFLD y el 6 % tener NASH. [32] [43] La prevalencia estimada de NASH en el mundo es del 3% al 5%. [138] De los pacientes con EHNA que desarrollan cirrosis , aproximadamente el 2 % por año probablemente progresará a carcinoma hepatocelular . [138] En todo el mundo, la prevalencia estimada de carcinoma hepatocelular relacionado con NAFLD es de 15 a 30 %. [139] Se cree que NASH es la causa principal de cirrosis en aproximadamente el 25% de los pacientes en los Estados Unidos, lo que representa entre el 1 y el 2% de la población general. [139]
Los primeros relatos de un síndrome que ahora creemos que probablemente sea hepatitis comienzan a aparecer alrededor del año 3.000 a. C. Tablillas de arcilla que sirvieron como manuales médicos para los antiguos sumerios describían las primeras observaciones de ictericia. Los sumerios creían que el hígado era el hogar del alma y atribuyeban los hallazgos de ictericia al ataque del hígado por parte de un demonio llamado Ahhazu . [140]
Alrededor del año 400 a. C., Hipócrates registró la primera documentación de una ictericia epidémica, observando en particular el curso excepcionalmente fulminante de una cohorte de pacientes que murieron en dos semanas. Escribió: "La bilis contenida en el hígado está llena de flema y sangre, y entra en erupción... Después de tal erupción, el paciente pronto delira, se enoja, dice tonterías y ladra como un perro". [141]
Dadas las malas condiciones sanitarias de la guerra, la ictericia infecciosa jugó un papel importante como causa importante de mortalidad entre las tropas en las Guerras Napoleónicas, la Guerra Revolucionaria Estadounidense y ambas Guerras Mundiales. [142] Durante la Segunda Guerra Mundial, las estimaciones de soldados afectados por la hepatitis fueron más de 10 millones.
Durante la Segunda Guerra Mundial, los soldados recibieron vacunas contra enfermedades como la fiebre amarilla , pero estas vacunas fueron estabilizadas con suero humano, presumiblemente contaminado con virus de la hepatitis, que a menudo creaban epidemias de hepatitis. [143] Se sospechó que estas epidemias se debían a un agente infeccioso separado, y no al virus de la fiebre amarilla en sí, después de observar 89 casos de ictericia en los meses posteriores a la vacunación de un total de 3.100 pacientes que fueron vacunados. Después del cambio de cepa del virus inóculo, en las siguientes 8.000 vacunaciones no se observó ningún caso de ictericia. [144]
Un investigador de la Universidad de Nueva York llamado Saul Krugman continuó esta investigación en las décadas de 1950 y 1960, de manera más infame con sus experimentos con niños con discapacidad mental en la Escuela Estatal Willowbrook en Nueva York, una instalación urbana abarrotada donde las infecciones de hepatitis eran altamente endémicas entre el alumnado. Krugman inyectó a los estudiantes gamma globulina, un tipo de anticuerpo. Después de observar la protección temporal contra la infección que proporcionaba este anticuerpo, intentó inyectar virus de la hepatitis vivo a los estudiantes. Krugman también tomó, de manera controvertida, heces de estudiantes infectados, las mezcló en batidos y se las dio a los niños recién admitidos. [145]
Su investigación fue recibida con mucha controversia, ya que la gente protestó por la ética cuestionable que rodea a la población objetivo elegida. Henry Beecher fue uno de los principales críticos en un artículo publicado en el New England Journal of Medicine en 1966, argumentando que los padres desconocían los riesgos del consentimiento y que la investigación se realizaba para beneficiar a otros a expensas de los niños. [146] Además, argumentó que las familias pobres con niños con discapacidad mental a menudo se sentían presionadas a unirse al proyecto de investigación para obtener la admisión a la escuela, con todos los recursos educativos y de apoyo que conllevaría. [147] Otros miembros de la comunidad médica se pronunciaron en apoyo de la investigación de Krugman en términos de sus amplios beneficios y comprensión del virus de la hepatitis, y Willowbrook sigue siendo un ejemplo comúnmente citado en los debates sobre ética médica. [148]
La siguiente idea sobre la hepatitis B fue fortuita por parte del Dr. Baruch Blumberg , un investigador del NIH que no se propuso investigar la hepatitis, sino que estudió la genética de las lipoproteínas. Viajó por todo el mundo recogiendo muestras de sangre, investigando la interacción entre enfermedades, medio ambiente y genética con el objetivo de diseñar intervenciones específicas para personas en riesgo que pudieran evitar que enfermaran. [149] Notó una interacción inesperada entre la sangre de un paciente con hemofilia que había recibido múltiples transfusiones y una proteína que se encuentra en la sangre de un indígena australiano. [150] Llamó a la proteína "antígeno de Australia" y la convirtió en el centro de su investigación. Encontró una mayor prevalencia de la proteína en la sangre de pacientes de países en desarrollo, en comparación con aquellos de países desarrollados, y notó asociaciones del antígeno con otras enfermedades como la leucemia y el síndrome de Down. [151] Finalmente, llegó a la conclusión unificadora de que el antígeno de Australia estaba asociado con la hepatitis viral.
En 1970, David Dane aisló por primera vez el virión de la hepatitis B en el Hospital Middlesex de Londres y lo denominó "partícula Dane" de 42 nm. [147] Basado en su asociación con la superficie del virus de la hepatitis B, el antígeno de Australia pasó a llamarse "antígeno de superficie de la hepatitis B" o HBsAg .
Blumberg continuó estudiando el antígeno y finalmente desarrolló la primera vacuna contra la hepatitis B utilizando plasma rico en HBsAg, por la que recibió el Premio Nobel de Medicina en 1976. [152]
En general, la hepatitis representa una parte importante de los gastos sanitarios tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados, y se espera que aumente en varios países en desarrollo. [153] [154] Si bien las infecciones por hepatitis A son eventos autolimitados, están asociadas con costos significativos en los Estados Unidos. [155] Se ha estimado que los costos directos e indirectos son aproximadamente $1817 y $2459 respectivamente por caso, y que se pierde un promedio de 27 días laborales por adulto infectado. [155] Un informe de 1997 demostró que una sola hospitalización relacionada con la hepatitis A costaba un promedio de 6.900 dólares y generaba alrededor de 500 millones de dólares en costes sanitarios anuales totales. [156] Los estudios de rentabilidad han encontrado que la vacunación generalizada de adultos no es factible, pero han afirmado que una combinación de vacunación contra la hepatitis A y B de niños y grupos de riesgo (personas de áreas endémicas, trabajadores de la salud) puede serlo. [157]
La hepatitis B representa un porcentaje mucho mayor del gasto en atención médica en regiones endémicas como Asia. [158] [159] En 1997 representó el 3,2% del gasto total en atención médica de Corea del Sur y generó 696 millones de dólares en costos directos. [159] Una gran mayoría de esa suma se gastó en el tratamiento de los síntomas y complicaciones de la enfermedad. [160] Las infecciones crónicas por hepatitis B no son tan endémicas en los Estados Unidos, pero representaron 357 millones de dólares en costos de hospitalización en el año 1990. [153] Esa cifra aumentó a 1.500 millones de dólares en 2003, pero se mantuvo estable a partir de 2006, lo que puede atribuible a la introducción de terapias farmacológicas eficaces y campañas de vacunación. [153] [154]
Las personas infectadas con hepatitis C crónica tienden a ser usuarios frecuentes del sistema de atención sanitaria en todo el mundo. [161] Se ha estimado que una persona infectada con hepatitis C en los Estados Unidos generará un costo mensual de $691. [161] Ese número casi se duplica a $1,227 para las personas con cirrosis compensada (estable), mientras que el costo mensual de las personas con cirrosis descompensada (que empeora) es casi cinco veces mayor, $3,682. [161] Los efectos de amplio alcance de la hepatitis hacen que sea difícil estimar los costos indirectos, pero los estudios han especulado que el costo total es de $ 6,5 mil millones al año en los Estados Unidos. [153] En Canadá, el 56% de los costos relacionados con el VHC son atribuibles a la cirrosis y se espera que los gastos totales relacionados con el virus alcancen un máximo de 396 millones de dólares canadienses en el año 2032. [162]
El mayor brote del virus de la hepatitis A en la historia de los Estados Unidos ocurrió entre personas que comieron en un restaurante de comida mexicana ahora desaparecido ubicado en Monaca, Pensilvania, a finales de 2003. [163] Más de 550 personas que visitaron el restaurante entre septiembre y octubre de 2003 resultaron infectadas con el virus, tres de los cuales murieron como resultado directo. [163] El brote llamó la atención de los funcionarios de salud cuando los médicos de emergencia locales notaron un aumento significativo en los casos de hepatitis A en el condado. [164] Después de realizar su investigación, los CDC atribuyeron el origen del brote al uso de cebolla verde cruda contaminada . En ese momento, el restaurante estaba comprando su stock de cebollas verdes de granjas en México. [163] Se cree que las cebollas verdes pueden haber sido contaminadas mediante el uso de agua contaminada para el riego, enjuague o glaseado de cultivos o por la manipulación de las verduras por parte de personas infectadas. [163] La cebolla verde había causado brotes similares de hepatitis A en el sur de los Estados Unidos antes de esto, pero no de la misma magnitud. [163] Los CDC creen que el uso por parte del restaurante de un gran cubo comunitario para cebolla verde cruda picada permitió que las plantas no contaminadas se mezclaran con las contaminadas, aumentando el número de vectores de infección y amplificando el brote. [163] El restaurante se cerró una vez que se descubrió que era la fuente, y más de 9.000 personas recibieron inmunoglobulina contra la hepatitis A porque habían comido en el restaurante o habían estado en contacto cercano con alguien que lo había hecho. [163]
Las personas infectadas por el VIH tienen una carga particularmente alta de coinfección por el VIH y el VHC . [165] [166] En un estudio reciente realizado por la OMS , la probabilidad de estar infectado con el virus de la hepatitis C era seis veces mayor en aquellos que también tenían VIH. [166] Se estimó que la prevalencia de la coinfección por VIH y VHC en todo el mundo era del 6,2%, lo que representa a más de 2,2 millones de personas. [166] El uso de drogas intravenosas fue un factor de riesgo independiente para la infección por VHC. [131] En el estudio de la OMS, la prevalencia de la coinfección por VIH y VHC fue notablemente mayor (82,4%) en quienes se inyectaban drogas en comparación con la población general (2,4%). [166] En un estudio sobre la coinfección por VIH y VHC entre hombres VIH positivos que tienen sexo con hombres (HSH), se estimó que la prevalencia general de anticuerpos contra la hepatitis C era del 8,1% y aumentó al 40% entre HSH VIH positivos. quien también se inyectaba drogas. [165]
La transmisión vertical contribuye significativamente a los nuevos casos de VHB cada año, con entre el 35 y el 50% de la transmisión de la madre al recién nacido en los países endémicos. [87] [167] La transmisión vertical se produce en gran medida a través de la exposición del recién nacido a la sangre materna y las secreciones vaginales durante el parto. [167] Si bien el riesgo de progresión a una infección crónica es aproximadamente del 5% entre los adultos que contraen el virus, llega al 95% entre los recién nacidos sujetos a transmisión vertical. [87] [168] El riesgo de transmisión viral es aproximadamente del 10% al 20% cuando la sangre materna es positiva para HBsAg, y hasta el 90% cuando también es positiva para HBeAg . [87]
Dado el alto riesgo de transmisión perinatal, los CDC recomiendan realizar pruebas de detección del VHB a todas las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal. [87] [169] Es seguro que las mujeres embarazadas no inmunes reciban la vacuna contra el VHB. [87] [167] Según la evidencia limitada disponible, la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) recomienda la terapia antiviral en mujeres embarazadas cuya carga viral excede 200 000 UI/mL. [170] Un creciente conjunto de pruebas muestra que la terapia antiviral iniciada en el tercer trimestre reduce significativamente la transmisión al recién nacido. [167] [170] Una revisión sistemática de la base de datos del Registro de embarazos antirretrovirales encontró que no había un mayor riesgo de anomalías congénitas con tenofovir ; por esta razón, junto con su potencia y bajo riesgo de resistencia, la AASLD recomienda este fármaco. [170] [171] Una revisión sistemática y un metanálisis de 2010 encontraron que la lamivudina iniciada temprano en el tercer trimestre también redujo significativamente la transmisión del VHB de madre a hijo, sin ningún efecto adverso conocido. [172]
El ACOG afirma que la evidencia disponible no sugiere que ningún modo particular de parto (es decir, vaginal versus cesárea ) sea mejor para reducir la transmisión vertical en madres con VHB. [87]
La OMS y los CDC recomiendan que los recién nacidos de madres con VHB reciban inmunoglobulina contra la hepatitis B ( HBIG ), así como la vacuna contra el VHB dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento. [84] [86] Para los bebés que han recibido HBIG y la vacuna contra el VHB, la lactancia materna es segura. [87] [167]
Las estimaciones de la tasa de transmisión vertical del VHC oscilan entre el 2% y el 8%; Una revisión sistemática y un metanálisis de 2014 encontraron que el riesgo era del 5,8% en mujeres VHC positivas y VIH negativas. [87] [173] El mismo estudio encontró que el riesgo de transmisión vertical es del 10,8% en mujeres VHC positivas y VIH positivas. [173] Otros estudios han encontrado que el riesgo de transmisión vertical llega al 44% entre las mujeres VIH positivas. [87] El riesgo de transmisión vertical es mayor cuando el virus es detectable en la sangre de la madre. [173]
La evidencia no indica que el modo de parto (es decir, vaginal o cesárea) tenga un efecto sobre la transmisión vertical. [87]
Para las mujeres VHC positivas y VIH negativas, la lactancia materna es segura. Las pautas de los CDC sugieren evitarlo si los pezones de una mujer están agrietados o sangrando para reducir el riesgo de transmisión. [87] [89]
Las mujeres embarazadas que contraen VHE tienen un riesgo significativo de desarrollar hepatitis fulminante con tasas de mortalidad materna de hasta el 20-30%, más comúnmente en el tercer trimestre. [17] [87] [167] Una revisión sistemática y un metanálisis de 47 estudios que incluyeron a 3968 personas en 2016 encontraron tasas de letalidad materna (CFR) de 20,8 % y fetales de 34,2 %; entre las mujeres que desarrollaron insuficiencia hepática fulminante, la tasa de letalidad fue del 61,2%. [174]
Su hígado es el órgano más grande dentro de su cuerpo.
Ayuda al cuerpo a digerir los alimentos, almacenar energía y eliminar venenos.
Hepatitis es una inflamación de El hígado.
La principal causa de mortalidad después de una biopsia hepática percutánea es la hemorragia intraperitoneal, como se muestra en un estudio italiano retrospectivo de 68 000 biopsias hepáticas percutáneas en las que los seis pacientes que murieron lo hicieron por hemorragia intraperitoneal.
Tres de estos pacientes habían tenido una laparotomía y todos tenían cirrosis o enfermedad maligna, los cuales son factores de riesgo de hemorragia.
