La hepatitis B es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis B (VHB) que afecta al hígado ; [1] [6] es un tipo de hepatitis viral . [7] Puede causar infecciones tanto agudas como crónicas . [1]
Muchas personas no presentan síntomas durante una infección inicial. Para otros, los síntomas pueden aparecer entre 30 y 180 días después de infectarse y pueden incluir una aparición rápida de náuseas , vómitos , piel amarillenta , fatiga , orina oscura y dolor abdominal . [1] Los síntomas durante la infección aguda suelen durar unas pocas semanas, aunque algunas personas pueden sentirse enfermas hasta por seis meses. [8] Las muertes resultantes de infecciones por VHB en etapa aguda son raras. [9] Una infección por VHB que dura más de seis meses generalmente se considera crónica. [1] La probabilidad de desarrollar hepatitis B crónica es mayor entre quienes se infectan con el VHB a una edad más temprana. Alrededor del 90% de los infectados durante o poco después del nacimiento desarrollan hepatitis B crónica, [8] mientras que menos del 10% de los infectados después de los cinco años desarrollan casos crónicos. [5] La mayoría de las personas con enfermedades crónicas no presentan síntomas; sin embargo, con el tiempo se desarrolla cirrosis y cáncer de hígado [2] en aproximadamente el 25% de las personas con VHB crónico. [4]
El virus se transmite por exposición a sangre o fluidos corporales infecciosos . [4] En áreas donde la enfermedad es común , la infección alrededor del momento del nacimiento o por el contacto con la sangre de otras personas durante la infancia son los métodos más frecuentes por los que se adquiere la hepatitis B. [4] En áreas donde la enfermedad es rara, el uso de drogas intravenosas y las relaciones sexuales son las vías de infección más frecuentes . [4] Otros factores de riesgo incluyen trabajar en atención médica, transfusiones de sangre , diálisis , vivir con una persona infectada, viajar a países con altas tasas de infección y vivir en una institución. [4] [5] Los tatuajes y la acupuntura provocaron un número significativo de casos en la década de 1980; sin embargo, esto se ha vuelto menos común con la mejora de la esterilización. [10] Los virus de la hepatitis B no se pueden transmitir al tomarse de la mano, compartir utensilios para comer, besar, abrazar, toser, estornudar o amamantar. [5] La infección se puede diagnosticar entre 30 y 60 días después de la exposición. [4] El diagnóstico generalmente se confirma mediante pruebas de sangre para detectar partes del virus y anticuerpos contra el virus. [4] Es uno de los cinco virus principales de la hepatitis : A , B , C , D y E. [11] Durante una infección inicial, la atención se basa en los síntomas de la persona. [4] En quienes desarrollan enfermedades crónicas, los medicamentos antivirales como tenofovir o interferón pueden ser útiles; sin embargo, estos medicamentos son caros. [4] El trasplante de hígado a veces se recomienda para casos de cirrosis o carcinoma hepatocelular . [4]
La infección por hepatitis B se puede prevenir mediante vacunación desde 1982. [4] [12] A partir de 2022, la vacuna contra la hepatitis B tiene una eficacia de entre el 98 % y el 100 % para prevenir la infección. [1] La vacuna se administra en varias dosis; Después de una dosis inicial, se requieren dos o tres dosis más de vacuna posteriormente para lograr un efecto completo. [1] La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los bebés reciban la vacuna dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento, siempre que sea posible. [1] Los programas nacionales han puesto la vacuna contra la hepatitis B a disposición de bebés en 190 países a finales de 2021. [13] [14] Para prevenir aún más la infección, la OMS recomienda analizar toda la sangre donada para detectar hepatitis B antes de usarla para transfusiones. . También se recomienda el uso de profilaxis antiviral para prevenir la transmisión maternoinfantil, así como seguir prácticas sexuales seguras, incluido el uso de condones [ 1] En 2016, la OMS se fijó el objetivo de eliminar la hepatitis viral como una amenaza para la salud pública mundial mediante 2030. Lograr este objetivo requeriría el desarrollo de tratamientos terapéuticos para curar la hepatitis B crónica, así como prevenir su transmisión y utilizar vacunas para prevenir nuevas infecciones. [15] [16] [17]
Se estima que 296 millones de personas, o el 3,8% de la población mundial, tenían infecciones crónicas por hepatitis B en 2019. Otros 1,5 millones desarrollaron infecciones agudas ese año y 820.000 muertes se produjeron como resultado del VHB. [1] La cirrosis y el cáncer de hígado son responsables de la mayoría de las muertes relacionadas con el VHB. [18] La enfermedad es más prevalente en África (que afecta al 7,5% de la población del continente) y en la región del Pacífico occidental (5,9%). [19] Las tasas de infección son del 1,5% en Europa y del 0,5% en las Américas. [19] Según algunas estimaciones, alrededor de un tercio de la población mundial ha sido infectada con hepatitis B en algún momento de sus vidas. [18] La hepatitis B se conocía originalmente como "hepatitis sérica". [20]
La infección aguda por el virus de la hepatitis B está asociada con la hepatitis viral aguda , una enfermedad que comienza con mala salud general, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, dolores corporales, fiebre leve y orina oscura, y luego progresa hasta el desarrollo de ictericia . La enfermedad dura algunas semanas y luego mejora gradualmente en la mayoría de las personas afectadas. Algunas personas pueden tener una forma más grave de enfermedad hepática conocida como insuficiencia hepática fulminante y, como resultado, pueden morir. La infección puede ser completamente asintomática y pasar desapercibida. [21]
La infección crónica por el virus de la hepatitis B puede ser asintomática o puede estar asociada con una inflamación crónica del hígado (hepatitis crónica), que lleva a cirrosis durante un período de varios años. Este tipo de infección aumenta drásticamente la incidencia de carcinoma hepatocelular (CHC; cáncer de hígado). En toda Europa, las hepatitis B y C causan aproximadamente el 50% de los carcinomas hepatocelulares. [22] [23] Se recomienda a los portadores crónicos que eviten el consumo de alcohol , ya que aumenta su riesgo de cirrosis y cáncer de hígado. El virus de la hepatitis B se ha relacionado con el desarrollo de glomerulonefritis membranosa (GNM). [24]
Los síntomas fuera del hígado están presentes en 1 a 10% de las personas infectadas por el VHB e incluyen síndrome similar a la enfermedad del suero , vasculitis necrotizante aguda ( poliarteritis nodosa ), glomerulonefritis membranosa y acrodermatitis papular de la infancia ( síndrome de Gianotti-Crosti ). [25] [26] El síndrome similar a la enfermedad del suero ocurre en el contexto de hepatitis B aguda , y a menudo precede a la aparición de ictericia. [27] Las características clínicas son fiebre, erupción cutánea y poliarteritis . Los síntomas suelen desaparecer poco después de la aparición de la ictericia, pero pueden persistir durante toda la hepatitis B aguda . [28] Alrededor del 30 al 50 % de las personas con vasculitis necrotizante aguda (poliarteritis nudosa) son portadores del VHB. [29] La nefropatía asociada al VHB se ha descrito en adultos, pero es más común en niños. [30] [31] La glomerulonefritis membranosa es la forma más común. [28] Otros trastornos hematológicos mediados por el sistema inmunológico , como la crioglobulinemia mixta esencial y la anemia aplásica , se han descrito como parte de las manifestaciones extrahepáticas de la infección por VHB, pero su asociación no está tan bien definida; por lo tanto, probablemente no deberían considerarse etiológicamente relacionados con el VHB. [28]
La transmisión del virus de la hepatitis B resulta de la exposición a sangre o fluidos corporales infecciosos que contienen sangre. El VHB es entre 50 y 100 veces más infeccioso que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) . [32] El VHB se puede transmitir a través de varias vías de infección. En la transmisión vertical , el VHB se transmite de madre a hijo (MTCT) durante el parto. [1] Sin intervención, una madre que es positiva para HBsAg tiene un riesgo del 20% de transmitir la infección a su descendencia en el momento del nacimiento. Este riesgo llega al 90% si la madre también tiene HBeAg positivo . [ cita necesaria ]
La transmisión horizontal en las primeras etapas de la vida puede ocurrir a través de mordeduras, lesiones, ciertos hábitos sanitarios u otro contacto con secreciones o saliva que contengan VHB. [33] [34] Se sabe que la transmisión horizontal en adultos ocurre a través del contacto sexual , [35] transfusiones de sangre y transfusiones con otros productos sanguíneos humanos, [36] reutilización de agujas y jeringas contaminadas. [37] La lactancia materna después de una inmunoprofilaxis adecuada no parece contribuir a la transmisión maternoinfantil (MTCT) del VHB. [38]
El virus de la hepatitis B (VHB) es un miembro de la familia de los hepadnavirus . [39] La partícula viral ( virión ) consta de una envoltura lipídica externa y un núcleo de nucleocápside icosaédrico compuesto de proteína central . Estos viriones tienen entre 30 y 42 nm de diámetro. La nucleocápside encierra el ADN viral y una ADN polimerasa que tiene actividad transcriptasa inversa . [40] La envoltura exterior contiene proteínas incrustadas que participan en la unión viral y la entrada a las células susceptibles. El virus es uno de los virus animales con envoltura más pequeños. Los viriones de 42 nm, que son capaces de infectar células hepáticas conocidas como hepatocitos , se denominan "partículas Dane". [41] Además de las partículas Dane, en el suero de individuos infectados se pueden encontrar cuerpos filamentosos y esféricos que carecen de núcleo. Estas partículas no son infecciosas y están compuestas por los lípidos y proteínas que forman parte de la superficie del virión, los llamados antígenos de superficie ( HBsAg ), y se producen en exceso durante el ciclo de vida del virus. [42]
El genoma del VHB está formado por ADN circular , pero es inusual porque el ADN no es completamente bicatenario . Un extremo de la cadena de longitud completa está unido a la ADN polimerasa del VHB . El genoma tiene una longitud de 3020 a 3320 nucleótidos (para la cadena de longitud completa) y de 1700 a 2800 nucleótidos de longitud (para la cadena de longitud corta). [43] El sentido negativo (no codificante) es complementario al ARNm viral . El ADN viral se encuentra en el núcleo poco después de la infección de la célula . El ADN parcialmente bicatenario se convierte en completamente bicatenario al completar la cadena sentido (+) y eliminar una molécula de proteína de la cadena sentido (-) y una secuencia corta de ARN de la cadena sentido (+). Las bases no codificantes se eliminan de los extremos de la hebra sentido (-) y los extremos se vuelven a unir. Hay cuatro genes conocidos codificados por el genoma, llamados C, X, P y S. La proteína central está codificada por el gen C (HBcAg) y su codón de inicio está precedido por un codón de inicio AUG en marco ascendente del cual Se produce la proteína pre-núcleo. HBeAg se produce mediante procesamiento proteolítico de la proteína prenuclear. En algunas cepas raras del virus conocidas como mutantes prenúcleo del virus de la hepatitis B , no hay HBeAg presente. [44] La ADN polimerasa está codificada por el gen P. El gen S es el gen que codifica el antígeno de superficie (HBsAg). El gen HBsAg es un marco de lectura largo y abierto , pero contiene tres codones de "inicio" (ATG) en marco que dividen el gen en tres secciones, pre-S1, pre-S2 y S. Debido a los múltiples codones de inicio, los polipéptidos de tres Se producen diferentes tamaños llamados grande (el orden desde la superficie hacia el interior: pre-S1, pre-S2 y S), medio (pre-S2, S) y pequeño (S) [45] . [46] Hay un grupo miristilo, que desempeña un papel importante en la infección, en el extremo amino terminal de la parte preS1 de la proteína grande (L). [47] Además de eso, el extremo N de la proteína L tiene sitios de unión al virus y a la cápside. Debido a esto, los extremos N de la mitad de las moléculas de proteína L están ubicados fuera de la membrana y la otra mitad dentro de la membrana. [48]
La función de la proteína codificada por el gen X no se comprende completamente, pero está asociada con el desarrollo del cáncer de hígado. Estimula genes que promueven el crecimiento celular e inactiva las moléculas reguladoras del crecimiento. [49]
El ciclo de vida del virus de la hepatitis B es complejo. La hepatitis B es uno de los pocos pararetrovirus conocidos : no retrovirus que todavía utilizan la transcripción inversa en su proceso de replicación. El virus ingresa a la célula uniéndose al NTCP [50] en la superficie y siendo endocitosado . Debido a que el virus se multiplica a través del ARN elaborado por una enzima del huésped, el ADN genómico viral debe ser transferido al núcleo celular mediante proteínas del huésped llamadas chaperonas. El ADN viral parcialmente bicatenario se vuelve completamente bicatenario mediante una polimerasa viral y se transforma en ADN circular cerrado covalentemente (cccDNA). Este cccDNA sirve como plantilla para la transcripción de cuatro ARNm virales por la ARN polimerasa del huésped. El ARNm más grande (que es más largo que el genoma viral) se utiliza para crear nuevas copias del genoma y para producir la proteína central de la cápside y la ADN polimerasa viral . Estos cuatro transcritos virales se someten a un procesamiento adicional y forman una progenie de viriones que se liberan de la célula o se devuelven al núcleo y se reciclan para producir aún más copias. [46] [51] El ARNm largo luego se transporta de regreso al citoplasma donde la proteína P del virión (la ADN polimerasa) sintetiza el ADN a través de su actividad transcriptasa inversa.
El virus se divide en cuatro serotipos principales (adr, adw, ayr, ayw) según los epítopos antigénicos presentados en las proteínas de su envoltura y en ocho genotipos principales (A-H). Los genotipos tienen una distribución geográfica distinta y se utilizan para rastrear la evolución y transmisión del virus. Las diferencias entre genotipos afectan la gravedad de la enfermedad, el curso y la probabilidad de complicaciones, y la respuesta al tratamiento y posiblemente a la vacunación. [52] [53] Hay otros dos genotipos I y J, pero no son universalmente aceptados a partir de 2015. [54] La diversidad de genotipos no se muestra por igual en el mundo. Por ejemplo, los genotipos A, D y E se han observado con mayor frecuencia en África, mientras que los genotipos B y C se observan en Asia de forma generalizada. [55]
Los genotipos difieren en al menos un 8% de su secuencia y se informaron por primera vez en 1988, cuando se describieron inicialmente seis (A-F). [56] Desde entonces se han descrito dos tipos más (G y H). [57] La mayoría de los genotipos ahora se dividen en subgenotipos con propiedades distintas. [58]
El virus de la hepatitis B interfiere principalmente con las funciones del hígado al replicarse en los hepatocitos . Un receptor funcional es NTCP . [50] Existe evidencia de que el receptor en el virus de la hepatitis B del pato, estrechamente relacionado , es la carboxipeptidasa D. [59] [60] Los viriones se unen a la célula huésped a través del dominio preS del antígeno de superficie viral y posteriormente se internalizan mediante endocitosis. Los receptores específicos del VHB-preS se expresan principalmente en los hepatocitos; sin embargo, también se han detectado proteínas y ADN viral en sitios extrahepáticos, lo que sugiere que también pueden existir receptores celulares para el VHB en las células extrahepáticas. [61]
Durante la infección por VHB, la respuesta inmune del huésped provoca daño hepatocelular y eliminación viral. Aunque la respuesta inmune innata no juega un papel significativo en estos procesos, la respuesta inmune adaptativa, en particular los linfocitos T citotóxicos (CTL) específicos del virus, contribuye a la mayor parte del daño hepático asociado con la infección por VHB. Los CTL eliminan la infección por VHB matando las células infectadas y produciendo citocinas antivirales , que luego se utilizan para purgar el VHB de los hepatocitos viables. [62] Aunque el daño hepático es iniciado y mediado por los CTL, las células inflamatorias no específicas de antígenos pueden empeorar la inmunopatología inducida por los CTL, y las plaquetas activadas en el sitio de la infección pueden facilitar la acumulación de CTL en el hígado. [63]
Las pruebas, llamadas ensayos , para la detección de la infección por el virus de la hepatitis B implican análisis de suero o sangre que detectan antígenos virales (proteínas producidas por el virus) o anticuerpos producidos por el huésped. La interpretación de estos ensayos es compleja. [64]
El antígeno de superficie de la hepatitis B ( HBsAg ) se utiliza con mayor frecuencia para detectar la presencia de esta infección. Es el primer antígeno viral detectable que aparece durante la infección. Sin embargo, al comienzo de una infección, este antígeno puede no estar presente y puede ser indetectable más adelante en la infección, a medida que el huésped lo elimina. El virión infeccioso contiene una "partícula central" interna que encierra el genoma viral. La partícula central icosaédrica está formada por 180 o 240 copias de la proteína central, también conocida como antígeno central de la hepatitis B o HBcAg . Durante esta "ventana" en la que el huésped permanece infectado pero logra eliminar el virus, los anticuerpos IgM específicos del antígeno central de la hepatitis B ( IgM anti-HBc ) pueden ser la única evidencia serológica de la enfermedad. Por lo tanto, la mayoría de los paneles de diagnóstico de hepatitis B contienen HBsAg y anti-HBc total (tanto IgM como IgG). [sesenta y cinco]
Poco después de la aparición del HBsAg, aparecerá otro antígeno llamado antígeno e de la hepatitis B ( HBeAg ). Tradicionalmente, la presencia de HBeAg en el suero del huésped se asocia con tasas mucho más altas de replicación viral y mayor infectividad; sin embargo, las variantes del virus de la hepatitis B no producen el antígeno 'e', por lo que esta regla no siempre es cierta. [66] Durante el curso natural de una infección, el HBeAg puede eliminarse y los anticuerpos contra el antígeno 'e' ( anti-HBe ) surgirán inmediatamente después. Esta conversión suele estar asociada con una disminución dramática en la replicación viral.
Si el huésped puede eliminar la infección, eventualmente el HBsAg se volverá indetectable y será seguido por anticuerpos IgG contra el antígeno de superficie y el antígeno central de la hepatitis B ( anti-HBs y anti-HBc IgG ). [39] El tiempo entre la eliminación del HBsAg y la aparición de anti-HBs se denomina período ventana . Una persona negativa para HBsAg pero positiva para anti-HBs ha eliminado una infección o ha sido vacunada previamente.
Las personas que permanecen positivas al HBsAg durante al menos seis meses se consideran portadoras de hepatitis B. [67] Los portadores del virus pueden tener hepatitis B crónica, lo que se reflejaría en niveles elevados de alanina aminotransferasa (ALT) sérica e inflamación del hígado, si se encuentran en la fase de eliminación inmune de la infección crónica. Los portadores que se han seroconvertido a HBeAg negativo, en particular aquellos que adquirieron la infección en la edad adulta, tienen muy poca multiplicación viral y, por lo tanto, pueden tener poco riesgo de sufrir complicaciones a largo plazo o de transmitir la infección a otras personas. [68] Sin embargo, es posible que las personas entren en un "escape inmunológico" con hepatitis HBeAg negativa.
Se han desarrollado pruebas de PCR para detectar y medir la cantidad de ADN del VHB, llamada carga viral , en muestras clínicas. Estas pruebas se utilizan para evaluar el estado de infección de una persona y controlar el tratamiento. [69] Las personas con cargas virales altas , característicamente tienen hepatocitos de vidrio esmerilado en la biopsia.
Las vacunas para la prevención de la hepatitis B se recomiendan sistemáticamente para los bebés desde 1991 en los Estados Unidos. [70] La primera dosis generalmente se recomienda dentro del día siguiente al nacimiento. [71] La vacuna contra la hepatitis B fue la primera vacuna capaz de prevenir el cáncer, específicamente el cáncer de hígado. [72]
La mayoría de las vacunas se administran en tres dosis a lo largo de varios días. Una respuesta protectora a la vacuna se define como una concentración de anticuerpos anti-HBs de al menos 10 mUI/ml en el suero del receptor. La vacuna es más eficaz en niños y el 95 por ciento de los vacunados tienen niveles protectores de anticuerpos. Esto cae a alrededor del 90% a los 40 años y a alrededor del 75 por ciento en los mayores de 60 años. La protección que ofrece la vacunación es duradera incluso después de que los niveles de anticuerpos caigan por debajo de 10 mUI/ml. Para los recién nacidos de madres HBsAg positivas: la vacuna contra la hepatitis B sola, la inmunoglobulina contra la hepatitis B sola o la combinación de la vacuna más la inmunoglobulina contra la hepatitis B previenen la aparición de la hepatitis B. [73] Además, la combinación de vacuna más inmunoglobulina contra la hepatitis B es superior a la vacuna sola. [73] Esta combinación previene la transmisión del VHB alrededor del momento del nacimiento en 86% a 99% de los casos. [74]
El tenofovir administrado en el segundo o tercer trimestre puede reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo en un 77% cuando se combina con inmunoglobulina contra la hepatitis B y la vacuna contra la hepatitis B, especialmente en mujeres embarazadas con niveles elevados de ADN del virus de la hepatitis B. [75] Sin embargo, no hay pruebas suficientes de que la administración de inmunoglobulina contra la hepatitis B sola durante el embarazo pueda reducir las tasas de transmisión al recién nacido. [76] No se ha realizado ningún ensayo de control aleatorio para evaluar los efectos de la vacuna contra la hepatitis B durante el embarazo para prevenir la infección infantil. [77]
Todas aquellas personas con riesgo de exposición a fluidos corporales como la sangre deben vacunarse, si no lo están ya. [70] Se recomiendan pruebas para verificar la eficacia de la inmunización y se administran dosis adicionales de vacuna a quienes no están suficientemente inmunizados. [70]
En estudios de seguimiento de 10 a 22 años no hubo casos de hepatitis B entre aquellos con un sistema inmunológico normal que fueron vacunados. Sólo se han documentado infecciones crónicas raras. [78] La vacunación se recomienda especialmente para grupos de alto riesgo, incluidos: trabajadores de la salud, personas con insuficiencia renal crónica y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. [79] [80] [81]
Ambos tipos de vacuna contra la hepatitis B, la vacuna derivada de plasma (PDV) y la vacuna recombinante (RV), tienen una eficacia similar en la prevención de la infección tanto en trabajadores de la salud como en grupos de insuficiencia renal crónica. [79] [80] Con una diferencia observada entre el grupo de trabajadores de la salud, la vía intramuscular de RV es significativamente más efectiva en comparación con la vía de administración intradérmica de RV. [79]
En la tecnología de reproducción asistida , el lavado de esperma no es necesario en los hombres con hepatitis B para prevenir la transmisión, a menos que la pareja femenina no haya sido vacunada eficazmente. [82] En mujeres con hepatitis B, el riesgo de transmisión de madre a hijo con FIV no es diferente del riesgo en la concepción espontánea. [82]
Las personas con alto riesgo de infección deben hacerse pruebas, ya que existe un tratamiento eficaz para quienes padecen la enfermedad. [83] Los grupos para los que se recomienda la detección incluyen aquellos que no han sido vacunados y uno de los siguientes: personas de áreas del mundo donde la hepatitis B ocurre en más del 2%, aquellos con VIH, usuarios de drogas intravenosas, hombres que tienen relaciones sexuales. con hombres y aquellos que viven con alguien con hepatitis B. [83] En los Estados Unidos se recomiendan las pruebas de detección durante el embarazo . [84]
La infección aguda por hepatitis B generalmente no requiere tratamiento y la mayoría de los adultos desaparecen espontáneamente. [85] [86] Es posible que se requiera tratamiento antiviral temprano en menos del 1% de las personas cuya infección sigue un curso muy agresivo (hepatitis fulminante) o que están inmunocomprometidas . Por otro lado, puede ser necesario el tratamiento de la infección crónica para reducir el riesgo de cirrosis y cáncer de hígado. Los individuos con infección crónica y niveles persistentemente elevados de alanina aminotransferasa sérica , un marcador de daño hepático, y niveles de ADN del VHB son candidatos para el tratamiento. [87] El tratamiento dura de seis meses a un año, dependiendo de la medicación y el genotipo. [88] Sin embargo, la duración del tratamiento cuando el medicamento se toma por vía oral es más variable y generalmente dura más de un año. [89]
Aunque ninguno de los medicamentos disponibles puede eliminar la infección, pueden detener la replicación del virus, minimizando así el daño hepático. En 2018, existen ocho medicamentos autorizados para el tratamiento de la infección por hepatitis B en los Estados Unidos. Estos incluyen los medicamentos antivirales lamivudina , adefovir , tenofovir disoproxilo , tenofovir alafenamida , telbivudina y entecavir , y los dos moduladores del sistema inmunológico , interferón alfa-2a e interferón alfa-2a pegilado . En 2015, la Organización Mundial de la Salud recomendó tenofovir o entecavir como agentes de primera línea. [90] Las personas con cirrosis actual son las que más necesitan tratamiento. [90]
El uso de interferón, que requiere inyecciones diarias o tres veces por semana, ha sido reemplazado por el interferón PEGilado de acción prolongada , que se inyecta sólo una vez por semana. [91] Sin embargo, algunas personas tienen muchas más probabilidades de responder que otras, y esto podría deberse al genotipo del virus infectante o a la herencia de la persona. El tratamiento reduce la replicación viral en el hígado, reduciendo así la carga viral (la cantidad de partículas de virus medida en la sangre). [92] La respuesta al tratamiento difiere entre los genotipos. El tratamiento con interferón puede producir una tasa de seroconversión del antígeno e del 37% en el genotipo A, pero sólo del 6% en el tipo D. El genotipo B tiene tasas de seroconversión similares a las del tipo A, mientras que el tipo C se seroconvierte sólo en el 15% de los casos. La pérdida sostenida del antígeno e después del tratamiento es de ~45 % en los tipos A y B, pero sólo de 25 a 30 % en los tipos C y D. [93]
Parece poco probable que la enfermedad sea eliminada para 2030, el objetivo fijado en 2016 por la OMS. Sin embargo, se están logrando avances en el desarrollo de tratamientos terapéuticos. En 2010, la Fundación contra la Hepatitis B informó que se estaban desarrollando tres medicamentos en etapa preclínica y 11 en etapa clínica, basados en mecanismos en gran medida similares. En 2020, informaron que había 17 medicamentos en etapa preclínica y 32 en etapa clínica en desarrollo, utilizando diversos mecanismos. [15]
La infección por el virus de la hepatitis B puede ser aguda (autolimitada) o crónica (de larga duración). Las personas con infección autolimitada desaparecen espontáneamente en semanas o meses.
Los niños tienen menos probabilidades que los adultos de eliminar la infección. Más del 95% de las personas que se infectan cuando son adultos o niños mayores se recuperarán por completo y desarrollarán inmunidad protectora contra el virus. Sin embargo, esta cifra se reduce al 30% en el caso de los niños más pequeños, y sólo el 5% de los recién nacidos que adquieren la infección de su madre al nacer la eliminarán. [94] Esta población tiene un riesgo de muerte por cirrosis o carcinoma hepatocelular de por vida del 40% . [91] De los infectados entre uno y seis años de edad, el 70% eliminará la infección. [95]
La hepatitis D (VHD) sólo puede ocurrir con una infección concomitante por hepatitis B , porque el VHD utiliza el antígeno de superficie del VHB para formar una cápside . [96] La coinfección con hepatitis D aumenta el riesgo de cirrosis hepática y cáncer de hígado. [97] La poliarteritis nudosa es más común en personas con infección por hepatitis B.
Se encuentran disponibles varias pruebas diferentes para determinar el grado de cirrosis presente. La elastografía transitoria (FibroScan) es la prueba de elección, pero es costosa. [90] El índice de proporción de aspartato aminotransferasa a plaquetas se puede utilizar cuando el costo es un problema. [90]
El ADN del virus de la hepatitis B permanece en el cuerpo después de la infección y, en algunas personas, incluidas aquellas que no tienen HBsAg detectable, la enfermedad reaparece. [98] [99] Aunque es poco común, la reactivación se observa con mayor frecuencia después del consumo de alcohol o drogas, [100] o en personas con inmunidad deteriorada. [101] El VHB pasa por ciclos de replicación y no replicación. Aproximadamente el 50% de los portadores manifiestos experimentan una reactivación aguda. Los hombres con una ALT inicial de 200 UL/L tienen tres veces más probabilidades de desarrollar una reactivación que las personas con niveles más bajos. Aunque la reactivación puede ocurrir espontáneamente, [102] las personas que reciben quimioterapia tienen un riesgo mayor. [103] Los fármacos inmunosupresores favorecen una mayor replicación del VHB al tiempo que inhiben la función de las células T citotóxicas en el hígado. [104] El riesgo de reactivación varía según el perfil serológico; aquellos con HBsAg detectable en la sangre corren el mayor riesgo, pero aquellos que sólo tienen anticuerpos contra el antígeno central también corren riesgo. La presencia de anticuerpos contra el antígeno de superficie, que se consideran marcadores de inmunidad, no excluye la reactivación. [103] El tratamiento con medicamentos antivirales profilácticos puede prevenir la morbilidad grave asociada con la reactivación de la enfermedad por VHB. [103]
Al menos 296 millones de personas, o el 3,8% de la población mundial, tenían infección crónica por VHB en 2019. Ese año también se produjeron otros 1,5 millones de casos de infección aguda por VHB. [1] Las prevalencias regionales en todo el mundo oscilan entre alrededor del 7,5% en África y el 0,5% en las Américas. [19]
El método principal de transmisión del VHB y la prevalencia de la infección crónica por VHB en regiones específicas a menudo se corresponden entre sí. En poblaciones donde las tasas de infección por VHB son del 8% o más, que se clasifican como de alta prevalencia, la transmisión vertical (que generalmente ocurre durante el nacimiento) es más común, aunque las tasas de transmisión en la primera infancia también pueden ser significativas entre estas poblaciones. [106] En 2021, 19 países africanos tenían tasas de infección que oscilaban entre el 8% y el 19%, lo que los ubicaba en la categoría de alta prevalencia. [107]
En zonas de prevalencia moderada, donde entre el 2% y el 7% de la población está crónicamente infectada, la enfermedad se propaga predominantemente de forma horizontal, a menudo entre niños, o verticalmente. [108] La tasa de infección por VHB de China se encuentra en el extremo superior de la clasificación de prevalencia moderada, con una tasa de infección del 6,89 % a partir de 2019. [109] La prevalencia del VHB en la India también es moderada, y los estudios sitúan la tasa de infección de la India entre el 2 % y el 4 %. . [110]
Los países con baja prevalencia del VHB incluyen Australia (0,9%), [111] los de la Región Europea de la OMS (con un promedio de 1,5%), [19] y la mayoría de los países de América del Norte y del Sur (con un promedio de 0,28%). [112] [113] En los Estados Unidos, se estima que el 0,26 % de la población vivía con infección por VHB en 2018. [114]
Los hallazgos de ADN del VHB en restos humanos antiguos han demostrado que el VHB ha infectado a los seres humanos durante al menos diez milenios, tanto en Eurasia como en América. [115] [116] [117] Esto refutó la creencia de que la hepatitis B se originó en el Nuevo Mundo y se extendió a Europa alrededor del siglo XVI. [117] El subgenotipo C4 del virus de la hepatitis B está presente exclusivamente en los aborígenes australianos, lo que sugiere un origen antiguo de hasta 50.000 años. [118] [119] [120] Sin embargo, los análisis de genomas antiguos del VHB sugirieron que el ancestro común más reciente de todas las cepas humanas conocidas del VHB databa de hace entre 20.000 y 12.000 años, [115] lo que apunta a un origen más reciente para todas las cepas. Genotipos del VHB. Se demostró que la evolución del VHB en humanos refleja eventos conocidos de la historia humana, como el primer poblamiento de América durante el Pleistoceno tardío y la transición neolítica en Europa. [115] Los estudios de ADN antiguo también han demostrado que algunas cepas antiguas del virus de la hepatitis todavía infectan a los humanos, mientras que otras cepas se extinguieron. [115] [116]
El primer registro de una epidemia causada por el virus de la hepatitis B lo hizo Lurman en 1885. [121] En 1883 se produjo un brote de viruela en Bremen y 1.289 empleados de astilleros fueron vacunados con linfa de otras personas. Después de varias semanas, y hasta ocho meses después, 191 de los trabajadores vacunados enfermaron de ictericia y fueron diagnosticados con hepatitis sérica. Otros empleados que habían sido inoculados con diferentes lotes de linfa se mantuvieron sanos. El artículo de Lurman, ahora considerado como un ejemplo clásico de estudio epidemiológico , demostró que la linfa contaminada fue la fuente del brote. Posteriormente, se informaron numerosos brotes similares tras la introducción, en 1909, de agujas hipodérmicas que se utilizaban y, lo que es más importante, se reutilizaban para administrar Salvarsan para el tratamiento de la sífilis .
El mayor brote de hepatitis B jamás registrado fue la infección de hasta 330.000 soldados estadounidenses durante la Segunda Guerra Mundial. Se ha atribuido el brote a una vacuna contra la fiebre amarilla elaborada con suero sanguíneo humano contaminado, y después de recibir la vacuna unos 50.000 soldados desarrollaron ictericia. [122]
El virus no se descubrió hasta 1966, cuando Baruch Blumberg , que entonces trabajaba en los Institutos Nacionales de Salud (NIH), descubrió el antígeno de Australia (más tarde conocido como antígeno de superficie de la hepatitis B , o HBsAg) en la sangre de los aborígenes australianos. [123] Aunque se sospechaba de un virus desde la investigación publicada por Frederick MacCallum en 1947, [124] David Dane y otros descubrieron la partícula del virus en 1970 mediante microscopía electrónica . [125] En 1971, la FDA emitió su primera orden de detección del suministro de sangre a los bancos de sangre. [126] A principios de la década de 1980, se había secuenciado el genoma del virus, [127] y se estaban probando las primeras vacunas. [128]
El Día Mundial de la Hepatitis , que se celebra el 28 de julio, tiene como objetivo crear conciencia mundial sobre la hepatitis B y la hepatitis C y fomentar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento. Ha sido liderado por la Alianza Mundial contra la Hepatitis desde 2007 y en mayo de 2010 recibió el respaldo global de la Organización Mundial de la Salud . [129]
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