La vacuna contra la hepatitis B puede prevenir la hepatitis B y el desarrollo de cirrosis, pero no hay vacuna disponible contra la hepatitis C. [1] No se conoce ningún tratamiento específico para la cirrosis, pero muchas de las causas subyacentes pueden tratarse con una serie de medicamentos que pueden retardar o prevenir el empeoramiento de la afección. [3] La hepatitis B y C puede tratarse con medicamentos antivirales . [1] Se recomienda evitar el alcohol en todos los casos. [1] La hepatitis autoinmune se puede tratar con medicamentos esteroides . [1] El ursodiol puede ser útil si la enfermedad se debe a una obstrucción del conducto biliar. [1] Otros medicamentos pueden ser útiles para complicaciones como hinchazón abdominal o de piernas, encefalopatía hepática y venas esofágicas dilatadas . [1] Si la cirrosis provoca insuficiencia hepática , un trasplante de hígado puede ser una opción. [15]
La cirrosis afectó a alrededor de 2,8 millones de personas y provocó 1,3 millones de muertes en 2015. [4] [5] De estas muertes, el alcohol causó 348 000, la hepatitis C causó 326 000 y la hepatitis B causó 371 000. [5] En los Estados Unidos, mueren más hombres de cirrosis que mujeres. [1] La primera descripción conocida de esta afección la realizó Hipócrates en el siglo V a.C. [16] El término "cirrosis" se derivó en 1819 de la palabra griega "kirrhos", que describe el color amarillento de un hígado enfermo. [17]
Signos y síntomas
Persona con cirrosis y dolor asociado en la región superior derecha del abdomen.
La cirrosis puede tardar bastante en desarrollarse y los síntomas pueden tardar en aparecer. [8] Algunos de los primeros síntomas incluyen cansancio, debilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso y náuseas. [8] Las personas también pueden sentir molestias en la parte superior derecha del abdomen, alrededor del hígado. [8]
A medida que avanza la cirrosis, los síntomas pueden incluir cambios neurológicos. [8] Esto puede consistir en deterioro cognitivo, confusión, pérdida de memoria , trastornos del sueño y cambios de personalidad. [8]
El empeoramiento de la cirrosis puede provocar una acumulación de líquido en diferentes partes del cuerpo como las piernas ( edema ) y el abdomen ( ascitis ). [8] Otros signos de enfermedad avanzada incluyen picazón en la piel, aparición de moretones con facilidad, orina oscura y coloración amarillenta de la piel . [8]
Disfunción hepática
Estas características son una consecuencia directa del mal funcionamiento de las células del hígado:
Los angiomas arácnidos o los nevos arácnidos ocurren cuando hay dilatación de la vasculatura debajo de la superficie de la piel. [18] Hay una mancha roja central con extensiones rojizas que se irradian hacia afuera. Esto crea un efecto visual que se asemeja a una araña. Ocurre en aproximadamente un tercio de los casos. [18] La causa probable es un aumento de estrógeno . [18] La cirrosis provoca un aumento de estrógeno debido al aumento de la conversión de andrógenos en estrógeno. [19]
El eritema palmar , un enrojecimiento de la palma debajo del pulgar y el meñique, se observa en aproximadamente el 23% de los casos de cirrosis y es el resultado del aumento de los niveles de estrógeno circulante . [20]
La ginecomastia , o el aumento del tamaño de los senos en los hombres, es causada por un aumento de estradiol (un tipo potente de estrógeno). [21] Esto puede ocurrir hasta en dos tercios de los casos. [22]
El tamaño del hígado puede aumentar , normal o reducirse en personas con cirrosis. [25] A medida que avanza la enfermedad, el hígado generalmente se encoge debido al resultado de la cicatrización. [26]
La cirrosis hepática dificulta el flujo de sangre en el sistema venoso porta . [28] Esta resistencia crea una reserva de sangre y aumenta la presión. [28] Esto resulta en hipertensión portal . Los efectos de la hipertensión portal incluyen:
Las cabezas de medusa son venas colaterales paraumbilicales dilatadas debido a la hipertensión portal. [28] La sangre del sistema venoso portal puede ser forzada a través de las venas paraumbilicales y, en última instancia, a las venas de la pared abdominal. El patrón creado se asemeja a la cabeza de Medusa , de ahí el nombre. [7]
La encefalopatía hepática (EH) ocurre cuando el amoníaco y sustancias relacionadas se acumulan en la sangre. [34] Esta acumulación afecta la función cerebral cuando el hígado no los elimina de la sangre. Los síntomas pueden incluir falta de respuesta, olvidos, dificultad para concentrarse, cambios en los hábitos de sueño o psicosis . Un hallazgo clásico del examen físico es la asterixis . [22] Este es el aleteo asincrónico de las manos extendidas y en dorsiflexión . [22] Fetor hepaticus es un aliento con olor a humedad resultante del aumento de sulfuro de dimetilo y es una característica de la EH. [35]
La sensibilidad a los medicamentos puede deberse a una disminución del metabolismo de los compuestos activos.
La cirrosis tiene muchas causas posibles y puede estar presente más de una. La anamnesis es importante para tratar de determinar la causa más probable. [2] A nivel mundial, el 57% de la cirrosis es atribuible a la hepatitis B (30%) o a la hepatitis C (27%). [36] [37] El trastorno por consumo de alcohol es otra causa importante y representa alrededor del 20 al 40 % de los casos. [37] [22]
La enfermedad hepática alcohólica (ALD o cirrosis alcohólica) se desarrolla entre el 10% y el 20% de las personas que beben mucho durante una década o más. [38] El alcohol parece dañar el hígado al bloquear el metabolismo normal de las proteínas, las grasas y los carbohidratos. [39] Esta lesión ocurre a través de la formación de acetaldehído a partir del alcohol. El acetaldehído es reactivo y provoca la acumulación de otros productos reactivos en el hígado. [22] Las personas con ALD también pueden tener hepatitis alcohólica concurrente . Los síntomas asociados son fiebre, hepatomegalia , ictericia y anorexia . [39] Los niveles sanguíneos de AST y ALT están elevados, pero a menos de 300 UI/litro, con una relación AST:ALT > 2,0, un valor que rara vez se observa en otras enfermedades hepáticas. [40] En los Estados Unidos, el 40% de las muertes relacionadas con la cirrosis se deben al alcohol. [22]
En la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), la grasa se acumula en el hígado y eventualmente causa tejido cicatricial. [41] Este tipo de trastorno puede ser causado por obesidad , diabetes , desnutrición , enfermedad de las arterias coronarias y esteroides . [41] [42] Aunque los signos son similares a los de la enfermedad hepática alcohólica, no se encuentran antecedentes de consumo notable de alcohol. Se utilizan análisis de sangre e imágenes médicas para diagnosticar NAFLD y NASH y, a veces, es necesaria una biopsia de hígado. [29]
La hepatitis C crónica , una infección por el virus de la hepatitis C , provoca inflamación del hígado y un grado variable de daño al órgano. [34] Durante varias décadas, esta inflamación y daño pueden provocar cirrosis. Entre las personas con hepatitis C crónica, entre el 20 y el 30% desarrollan cirrosis. [34] [22] La cirrosis causada por la hepatitis C y la enfermedad hepática alcohólica son las razones más comunes para el trasplante de hígado. [22] Tanto la cirrosis relacionada con la hepatitis C como la hepatitis B también pueden atribuirse a la adicción a la heroína. [43]
La hepatitis B crónica causa inflamación y lesión del hígado que durante varias décadas puede provocar cirrosis. [34] La hepatitis D depende de la presencia de hepatitis B y acelera la cirrosis en la coinfección. [34]
Causas menos comunes
En la colangitis biliar primaria (anteriormente conocida como cirrosis biliar primaria), los conductos biliares resultan dañados por un proceso autoinmune . [34] Esto conduce a daño hepático. [41] Algunas personas pueden no presentar síntomas. Mientras que otras personas podrían presentar fatiga, prurito o hiperpigmentación de la piel. [44] El hígado suele estar agrandado, lo que se conoce como hepatomegalia . [44] Se producen aumentos en los niveles de fosfatasa alcalina , colesterol y bilirrubina . Los pacientes suelen tener anticuerpos antimitocondriales positivos . [44]
La hepatitis autoinmune es causada por un ataque de linfocitos al hígado . Esto causa inflamación y eventualmente cicatrices, así como cirrosis. Los hallazgos incluyen elevaciones de las globulinas séricas, especialmente de las gammaglobulinas. [22]
La cirrosis suele ir precedida de hepatitis e hígado graso (esteatosis), independientemente de la causa. Si se elimina la causa en esta etapa, los cambios son completamente reversibles. [ cita necesaria ]
La característica patológica de la cirrosis es el desarrollo de tejido cicatricial que reemplaza al tejido normal . Este tejido cicatricial bloquea el flujo portal de sangre a través del órgano, elevando la presión arterial y alterando el funcionamiento normal. Las investigaciones han demostrado el papel fundamental de la célula estrellada , que normalmente almacena vitamina A , en el desarrollo de la cirrosis. El daño al tejido hepático debido a la inflamación conduce a la activación de células estrelladas, lo que aumenta la fibrosis mediante la producción de miofibroblastos y obstruye el flujo sanguíneo hepático. [47] Además, las células estrelladas secretan TGF beta 1 , lo que conduce a una respuesta fibrótica y proliferación de tejido conectivo . El TGF-β1 se ha implicado en el proceso de activación de las células estrelladas hepáticas (HSC), siendo la magnitud de la fibrosis proporcional al aumento de los niveles de TGF-β. ACTA2 está asociado con la vía del TGF β que mejora las propiedades contráctiles de las HSC que conducen a la fibrosis. [48] Además, las HSC secretan TIMP1 y TIMP2 , inhibidores naturales de las metaloproteinasas de la matriz (MMP), que evitan que las MMP descompongan el material fibrótico en la matriz extracelular . [49] [50]
A medida que continúa esta cascada de procesos, bandas de tejido fibroso (tabiques) separan los nódulos de hepatocitos, que eventualmente reemplazan toda la arquitectura del hígado, lo que conduce a una disminución del flujo sanguíneo. El bazo se congestiona y agranda , lo que provoca la retención de plaquetas , que son necesarias para la coagulación normal de la sangre. La hipertensión portal es responsable de las complicaciones más graves de la cirrosis. [ cita necesaria ]
El diagnóstico de cirrosis en un individuo se basa en múltiples factores. [22] Se puede sospechar cirrosis a partir de los hallazgos de laboratorio, el examen físico y el historial médico de la persona . Generalmente se obtienen imágenes para evaluar el hígado. [22] Una biopsia de hígado confirmará el diagnóstico; sin embargo, generalmente no es necesario. [34]
Imágenes
La ecografía se utiliza habitualmente en la evaluación de la cirrosis. [34] Puede mostrar un hígado pequeño y encogido en la enfermedad avanzada. En la ecografía se observa un aumento de la ecogenicidad con áreas de apariencia irregular. [51] Otros hallazgos sugestivos son un lóbulo caudado agrandado , ensanchamiento de las fisuras y agrandamiento del bazo . [52] Un bazo agrandado , que normalmente mide menos de 11 a 12 cm (4,3 a 4,7 pulgadas) en adultos, puede sugerir hipertensión portal subyacente . [53] La ecografía también puede detectar carcinoma hepatocelular e hipertensión portal. [34] Esto se hace evaluando el flujo en la vena hepática. [54] Se puede observar un aumento de la pulsatilidad de la vena porta . Sin embargo, esto puede ser un signo de presión elevada en la aurícula derecha . [55] La pulsatilidad de la vena porta generalmente se mide mediante índices de pulsatilidad (PI). [54] Un número por encima de ciertos valores indica cirrosis (consulte la tabla a continuación).
Otras exploraciones incluyen tomografía computarizada del abdomen y resonancia magnética . [34] Una tomografía computarizada no es invasiva y puede ser útil en el diagnóstico. [34] En comparación con la ecografía, las tomografías computarizadas tienden a ser más costosas. La resonancia magnética proporciona una evaluación excelente; sin embargo, es un gasto elevado. [34]
Cirrosis hepática en imágenes por TC del abdomen en vista transversal
La cirrosis también se puede diagnosticar mediante una variedad de nuevas técnicas de elastografía . [58] [59] Cuando un hígado se vuelve cirrótico, generalmente se vuelve más rígido. La determinación de la rigidez mediante imágenes puede determinar la ubicación y la gravedad de la enfermedad. Las técnicas incluyen elastografía transitoria , imágenes de impulso de fuerza de radiación acústica , imágenes de corte supersónico y elastografía por resonancia magnética . [60] La elastografía transitoria y la elastografía por resonancia magnética pueden ayudar a identificar el estadio de la fibrosis. [61] En comparación con una biopsia , la elastografía puede tomar muestras de un área mucho más grande y es indolora. [62] Muestra una correlación razonable con la gravedad de la cirrosis. [61] Se han introducido otras modalidades que se incorporan a los sistemas de ecografía. Estos incluyen elastografía de ondas de corte bidimensionales y elastografía de ondas de corte puntuales que utiliza imágenes de impulso de fuerza de radiación acústica. [10]
Rara vez las enfermedades de los conductos biliares, como la colangitis esclerosante primaria , son causas de cirrosis. [34] Las imágenes de los conductos biliares, como la CPRE o la CPRM (MRI de las vías biliares y el páncreas) pueden ayudar en el diagnóstico. [34]
Hallazgos de laboratorio
Los mejores predictores de cirrosis son la ascitis, el recuento de plaquetas < 160.000/mm 3 , los angiomas en araña y una puntuación discriminante de cirrosis de Bonacini superior a 7 (como la suma de las puntuaciones del recuento de plaquetas, la relación ALT/AST y el INR según la tabla). [63]
Estos hallazgos son típicos de la cirrosis:
La trombocitopenia , típicamente multifactorial, se debe a la supresión alcohólica de la médula ósea, sepsis, falta de folato, secuestro de plaquetas en el bazo y disminución de la trombopoyetina . [40] Sin embargo, esto rara vez da como resultado un recuento de plaquetas <50 000/ml. [sesenta y cinco]
Las aminotransferasas AST y ALT están moderadamente elevadas, con AST > ALT. Sin embargo, los niveles normales de aminotransferasas no excluyen la cirrosis. [40]
Gamma-glutamil transferasa : se correlaciona con los niveles de AP. Por lo general, es mucho más alto en la enfermedad hepática crónica causada por el alcohol. [sesenta y cinco]
Los niveles de albúmina disminuyen a medida que disminuye la función sintética del hígado y empeora la cirrosis, ya que la albúmina se sintetiza exclusivamente en el hígado.
Las globulinas aumentan debido a la desviación de antígenos bacterianos desde el hígado al tejido linfoide.
Los niveles séricos de sodio disminuyen ( hiponatremia ) debido a la incapacidad de excretar agua libre como resultado de niveles altos de ADH y aldosterona .
Se producen defectos de coagulación porque el hígado produce la mayoría de los factores de coagulación, por lo que la coagulopatía se correlaciona con el empeoramiento de la enfermedad hepática.
El glucagón aumenta en la cirrosis. [22]
El péptido intestinal vasoactivo aumenta a medida que la sangre se desvía hacia el sistema intestinal debido a la hipertensión portal.
Los vasodilatadores aumentan (como el óxido nítrico y el monóxido de carbono) reduciendo la poscarga con un aumento compensatorio del gasto cardíaco y la saturación venosa mixta de oxígeno. [66]
La renina aumenta (así como la retención de sodio en los riñones) como consecuencia de una caída de la resistencia vascular sistémica. [67]
FibroTest es un biomarcador de fibrosis que puede usarse en lugar de una biopsia. [68]
Otros estudios de laboratorio realizados en cirrosis recién diagnosticada pueden incluir:
Niveles de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA): estas inmunoglobinas no son específicas, pero pueden ayudar a distinguir varias causas.
Colesterol y glucosa
Alfa 1-antitripsina
Los marcadores de inflamación y activación de las células inmunitarias suelen estar elevados en pacientes cirróticos, especialmente en la etapa descompensada de la enfermedad:
Un estudio reciente identificó 15 biomarcadores microbianos de la microbiota intestinal . [76] Estos podrían usarse potencialmente para discriminar pacientes con cirrosis hepática de individuos sanos.
El estándar de oro para el diagnóstico de cirrosis es una biopsia de hígado . Esto generalmente se realiza mediante un abordaje con aguja fina , a través de la piel ( percutánea ) o de la vena yugular interna (transyugular). [77] La biopsia hepática endoscópica guiada por ultrasonido (USE), mediante vía percutánea o transyugular, se ha convertido en una buena alternativa de uso. [78] [77] La USE puede apuntar a áreas del hígado que están ampliamente separadas, [79] y puede administrar biopsias bilobares. [78] No es necesaria una biopsia si los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos sugieren cirrosis. Además, un riesgo pequeño pero significativo de complicaciones se asocia con la biopsia hepática, y la cirrosis en sí misma predispone a las complicaciones causadas por la biopsia hepática. [80]
Una vez obtenida la biopsia, un patólogo estudiará la muestra. La cirrosis se define por sus características microscópicas : (1) la presencia de nódulos de hepatocitos en regeneración y (2) la presencia de fibrosis o depósito de tejido conectivo entre estos nódulos. El patrón de fibrosis observado puede depender de la lesión subyacente que provocó la cirrosis. La fibrosis también puede proliferar incluso si el proceso subyacente que la causó se ha resuelto o cesado. La fibrosis en la cirrosis puede provocar la destrucción de otros tejidos normales del hígado: incluidos los sinusoides , el espacio de Disse y otras estructuras vasculares, lo que conduce a una alteración de la resistencia al flujo sanguíneo en el hígado y a hipertensión portal . [81]
Sin fibrosis, pero con esteatosis leve de la zona 3, en la que las fibras de colágeno (rosa-roja, flecha) se limitan a los tractos portales (P) ( tinción de Van Gieson ) [82]
Histopatología de la esteatohepatitis con fibrosis leve en forma de expansión fibrosa (tinción de Van Gieson) [82]
Histopatología de la esteatohepatitis con fibrosis moderada, con puentes fibrosos finos (tinción de Van Gieson) [82]
Histopatología de la esteatohepatitis con cirrosis establecida, con bandas gruesas de fibrosis (tinción de Van Gieson) [82]
Tinción tricrómica , que muestra la cirrosis como una textura nodular rodeada de fibrosis (en la que el colágeno se tiñe de azul).
Como la cirrosis puede ser causada por muchas entidades diferentes que dañan el hígado de diferentes maneras, se pueden observar anomalías específicas de la causa. Por ejemplo, en la hepatitis B crónica , se produce una infiltración del parénquima hepático con linfocitos . [81] En la hepatopatía congestiva hay eritrocitos y una mayor cantidad de fibrosis en el tejido que rodea las venas hepáticas . [83] En la colangitis biliar primaria , hay fibrosis alrededor del conducto biliar, presencia de granulomas y acumulación de bilis . [84] Por último, en la cirrosis alcohólica, hay infiltración del hígado con neutrófilos . [81]
Macroscópicamente, el hígado inicialmente está agrandado, pero con la progresión de la enfermedad se vuelve más pequeño. Su superficie es irregular, la consistencia es firme y si se asocia a esteatosis el color es amarillo. Dependiendo del tamaño de los nódulos, existen tres tipos macroscópicos: cirrosis micronodular, macronodular y mixta. En la forma micronodular ( cirrosis de Laennec o cirrosis portal), los nódulos en regeneración miden menos de 3 mm. En la cirrosis macronodular (cirrosis posnecrótica), los nódulos miden más de 3 mm. La cirrosis mixta consiste en nódulos de diferentes tamaños. [85]
Cirrosis micronodular, con áreas difusas de palidez.
Macronódulos pálidos de cirrosis.
Cirrosis que conduce a carcinoma hepatocelular
Calificación
La gravedad de la cirrosis se clasifica comúnmente con la puntuación de Child-Pugh (también conocida como puntuación de Child-Pugh-Turcotte) . [86] Este sistema fue ideado en 1964 por Child y Turcotte, y modificado en 1973 por Pugh y otros. [87] Se estableció por primera vez para determinar quién se beneficiaría de la cirugía electiva para la descompresión portal. [86] Este sistema de puntuación utiliza múltiples valores de laboratorio, incluidos bilirrubina , albúmina e INR. [88] La presencia de ascitis y la gravedad de la encefalopatía también se incluyen en la puntuación. [88] El sistema de clasificación incluye la clase A, B o C. [88] La clase A tiene un pronóstico favorable , mientras que la clase C tiene un alto riesgo de muerte.
La puntuación de Child-Pugh es un predictor validado de mortalidad después de una cirugía mayor. [86] Por ejemplo, los pacientes de Child clase A tienen una tasa de mortalidad del 10 % y los pacientes de Child clase B tienen una tasa de mortalidad del 30 % mientras que los pacientes de Child clase C tienen una tasa de mortalidad de 70 a 80 % después de la cirugía abdominal. [86] La cirugía electiva generalmente se reserva para aquellos pacientes de clase Child A. Existe un mayor riesgo para los niños de clase B y pueden requerir optimización médica. En general, no se recomienda que los pacientes de clase Child C se sometan a una cirugía electiva. [86]
En el pasado, se utilizaba la clasificación de Child-Pugh para determinar las personas candidatas a un trasplante de hígado. [86] La clase B de Child-Pugh suele ser una indicación de evaluación para trasplante. [88] Sin embargo, hubo muchos problemas al aplicar esta puntuación a la elegibilidad para el trasplante de hígado. [86] Así, se creó la puntuación MELD.
La puntuación del Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD) se desarrolló y aprobó posteriormente en 2002. [89] Fue aprobada por la Red Unida para el Intercambio de Órganos (UNOS) como una forma de determinar la asignación de trasplantes de hígado a las personas en espera en los Estados Unidos. [90] También se utiliza como un predictor de supervivencia validado de cirrosis, hepatitis alcohólica, insuficiencia hepática aguda y hepatitis aguda. [91] Las variables incluyeron bilirrubina, INR , creatinina y frecuencia de diálisis . [91] En 2016, se agregó sodio a las variables y la puntuación a menudo se denomina MELD-Na. [92]
MELD-Plus es una puntuación de riesgo adicional para evaluar la gravedad de la enfermedad hepática crónica. Fue desarrollado en 2017 como resultado de una colaboración entre el Hospital General de Massachusetts e IBM . [93] Se identificaron nueve variables como predictores efectivos de la mortalidad a 90 días después del alta de un ingreso hospitalario relacionado con la cirrosis. [93] Las variables incluyen todos los componentes del Modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD), así como sodio, albúmina, colesterol total, recuento de glóbulos blancos, edad y duración de la estancia hospitalaria. [93]
Las estrategias clave de prevención de la cirrosis son intervenciones en toda la población para reducir el consumo de alcohol (mediante estrategias de fijación de precios, campañas de salud pública y asesoramiento personal), programas para reducir la transmisión de hepatitis viral y exámenes de detección de familiares de personas con enfermedades hepáticas hereditarias. [95]
Se sabe poco sobre los factores que afectan el riesgo y la progresión de la cirrosis. Sin embargo, muchos estudios han proporcionado evidencia cada vez mayor de los efectos protectores del consumo de café contra la progresión de la enfermedad hepática. Estos efectos son más notorios en la enfermedad hepática asociada con el trastorno por consumo de alcohol. El café tiene efectos antioxidantes y antifibróticos. Es posible que la cafeína no sea el componente importante; los polifenoles pueden ser más importantes. Beber dos o más tazas de café al día se asocia con mejoras en las enzimas hepáticas ALT , AST y GGT . Incluso en personas con enfermedades hepáticas, el consumo de café puede reducir la fibrosis y la cirrosis. [96]
Tratamiento
Generalmente, el daño hepático causado por la cirrosis no se puede revertir, pero el tratamiento puede detener o retrasar una mayor progresión y reducir las complicaciones. Se recomienda una dieta saludable, ya que la cirrosis puede ser un proceso que consume energía. Una dieta recomendada consiste en una dieta rica en proteínas y fibra, además de suplementos con aminoácidos de cadena ramificada. [97] A menudo es necesario un seguimiento estrecho. Se recetan antibióticos para las infecciones y varios medicamentos pueden ayudar con la picazón. Los laxantes, como la lactulosa , disminuyen el riesgo de estreñimiento. El carvedilol aumenta el beneficio de supervivencia en personas con cirrosis e hipertensión portal . [98]
La cirrosis alcohólica causada por el trastorno por consumo de alcohol se trata absteniéndose del consumo de alcohol. El tratamiento de la cirrosis relacionada con la hepatitis implica medicamentos que se utilizan para tratar los diferentes tipos de hepatitis, como el interferón para la hepatitis viral y los corticosteroides para la hepatitis autoinmune. [ cita necesaria ]
A partir de 2021, existen estudios recientes que estudian medicamentos para prevenir la cirrosis causada por la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD o NASH). Se demostró que un fármaco llamado semaglutida proporciona una mayor resolución de NASH en comparación con el placebo . No se observó ninguna mejora en la fibrosis. [99] Se estudió una combinación de cilofexor/ firsocostat en personas con fibrosis puente y cirrosis. Se observó que había producido mejoras en la actividad de NASH con un potencial efecto antifibrótico. [100] También se ha demostrado que el lanifibranor previene el empeoramiento de la fibrosis. [101]
Prevenir un mayor daño hepático
Independientemente de la causa subyacente de la cirrosis, se desaconseja el consumo de alcohol y otras sustancias potencialmente dañinas. No hay evidencia que respalde la evitación o reducción de la dosis de paracetamol en personas con cirrosis compensada; por tanto, se considera un analgésico seguro para dichos individuos. [102]
Las personas que corren el riesgo de estar expuestas a la hepatitis A y la hepatitis B deberían considerar la posibilidad de vacunarse contra estas enfermedades. [ cita necesaria ]
Tratar la causa de la cirrosis previene daños mayores; por ejemplo, administrar antivirales orales como entecavir y tenofovir cuando la cirrosis se debe a hepatitis B previene la progresión de la cirrosis. De igual forma, el control del peso y la diabetes previene el deterioro de la cirrosis por enfermedad del hígado graso no alcohólico . [103]
A las personas con cirrosis o daño hepático a menudo se les recomienda evitar medicamentos que podrían dañar aún más el hígado. [104] Estos incluyen varios medicamentos, como antidepresivos , ciertos antibióticos y AINE (como el ibuprofeno). [104] Estos agentes son hepatotóxicos ya que son metabolizados por el hígado. Si el médico aún recomienda un medicamento que daña el hígado, la dosis se puede ajustar para lograr un estrés mínimo en el hígado. [ cita necesaria ]
Estilo de vida
Según una revisión sistemática de 2018 basada en estudios que implementaron programas de ejercicio de 8 a 14 semanas de duración , actualmente no hay evidencia científica suficiente sobre los efectos beneficiosos o perjudiciales del ejercicio físico en personas con cirrosis sobre la mortalidad y la morbilidad por todas las causas (incluidas ambas). eventos adversos graves y no graves ), calidad de vida relacionada con la salud , capacidad de ejercicio y medidas antropomórficas. [105] Estas conclusiones se basaron en investigaciones de baja a muy baja calidad, lo que impone la necesidad de desarrollar más investigaciones con mayor calidad, especialmente para evaluar sus efectos en los resultados clínicos. [ cita necesaria ]
Trasplante
Si las complicaciones no se pueden controlar o cuando el hígado deja de funcionar, es necesario un trasplante de hígado . La supervivencia tras el trasplante de hígado ha ido mejorando durante la década de 1990, y la tasa de supervivencia a cinco años ronda actualmente el 80%. La tasa de supervivencia depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad y otros factores de riesgo médicos del receptor. [106] En los Estados Unidos, la puntuación MELD se utiliza para priorizar a los pacientes para el trasplante. [107] El trasplante requiere el uso de inmunosupresores ( ciclosporina o tacrolimus ).
Las personas con cirrosis descompensada generalmente requieren ingreso en un hospital, con una estrecha vigilancia del equilibrio de líquidos , el estado mental y énfasis en una nutrición y tratamiento médico adecuados, a menudo con diuréticos , antibióticos , laxantes o enemas , tiamina y ocasionalmente esteroides , acetilcisteína y pentoxifilina . [108] Se evita la administración de solución salina , ya que aumentaría el ya alto contenido corporal total de sodio que normalmente ocurre en la cirrosis. La esperanza de vida sin trasplante de hígado es baja, como máximo tres años.
Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos son atención médica especializada que se enfoca en brindar a los pacientes alivio de los síntomas, el dolor y el estrés de una enfermedad grave, como la cirrosis. El objetivo de los cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida tanto del paciente como de su familia y son apropiados en cualquier estadio y para cualquier tipo de cirrosis. [109]
Especialmente en las últimas etapas, las personas con cirrosis experimentan síntomas importantes como hinchazón abdominal, picazón, edema en las piernas y dolor abdominal crónico que podrían tratarse mediante cuidados paliativos. [110] Debido a que la enfermedad no es curable sin un trasplante, los cuidados paliativos también pueden ayudar con las discusiones sobre los deseos de la persona en relación con el poder notarial de atención médica , las decisiones de no reanimación y el soporte vital y, potencialmente, los cuidados paliativos . [110] A pesar de los beneficios comprobados, las personas con cirrosis rara vez son remitidas a cuidados paliativos. [111]
Inmunidad
Se sabe que la cirrosis causa disfunción inmune de numerosas maneras. Impide que el sistema inmunológico funcione normalmente. [ cita necesaria ]
Riesgo de sangrado y coágulos de sangre.
La cirrosis puede aumentar el riesgo de hemorragia. El hígado produce diversas proteínas en la cascada de la coagulación (factores de coagulación II, VII, IX, X, V y VI). Cuando se daña, el hígado se ve afectado en la producción de estas proteínas. [112] Esto en última instancia aumentará el sangrado a medida que disminuyen los factores de coagulación. La función de coagulación se estima mediante valores de laboratorio, principalmente el recuento de plaquetas , el tiempo de protrombina (PT) y el índice internacional normalizado (INR) .
La AGA no recomienda realizar pruebas exhaustivas previas al procedimiento, incluidas mediciones repetidas de PT/INR o recuento de plaquetas, antes de que los pacientes con cirrosis estable se sometan a procedimientos gastrointestinales comunes . Tampoco sugieren el uso rutinario de productos sanguíneos, como las plaquetas, para la prevención de hemorragias. [112] La cirrosis es estable cuando no hay cambios en las anomalías iniciales de los valores de laboratorio de coagulación.
Para los pacientes con cirrosis estable y recuento bajo de plaquetas que se someten a procedimientos comunes de bajo riesgo, la AGA no recomienda el uso rutinario de agonistas de los receptores de trombopoyetina para la prevención de hemorragias. [112]
En pacientes hospitalizados que cumplen con las pautas estándar para la prevención de coágulos, la AGA sugiere una prevención estándar. [112]
La AGA no recomienda la detección sistemática de trombosis de la vena porta . Si hay trombosis de la vena porta, la AGA sugiere tratamiento con anticoagulación. [112]
En el caso de cirrosis con fibrilación auricular, la AGA recomienda utilizar anticoagulación en lugar de ninguna anticoagulación. [112]
Complicaciones
Ascitis
A menudo es necesaria la restricción de sal, ya que la cirrosis provoca la acumulación de sal (retención de sodio). Pueden ser necesarios diuréticos para suprimir la ascitis . Las opciones diuréticas para el tratamiento hospitalario incluyen antagonistas de la aldosterona ( espironolactona ) y diuréticos de asa . Los antagonistas de la aldosterona son los preferidos para las personas que pueden tomar medicamentos orales y no necesitan una reducción urgente de volumen. Se pueden agregar diuréticos de asa como terapia adicional. [113]
Cuando la restricción de sal y el uso de diuréticos son ineficaces, la paracentesis puede ser la opción preferida. [114] Este procedimiento requiere la inserción de un tubo de plástico en la cavidad peritoneal. Generalmente se administra solución de albúmina sérica humana para prevenir complicaciones por la rápida reducción del volumen. Además de ser más rápido que los diuréticos, 4 a 5 litros de paracentesis tienen más éxito en comparación con la terapia con diuréticos. [113]
Sangrado por varices esofágicas y gástricas.
Para la hipertensión portal, los betabloqueantes no selectivos como el propranolol o el nadolol se usan comúnmente para reducir la presión arterial en el sistema portal. En las complicaciones graves de la hipertensión portal, en ocasiones está indicada la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) para aliviar la presión sobre la vena porta. Como esta derivación puede empeorar la encefalopatía hepática, se reserva para aquellos pacientes con bajo riesgo de encefalopatía. En general, el TIPS se considera sólo como un puente hacia el trasplante de hígado [115] o como una medida paliativa. [ cita necesaria ] La obliteración transvenosa retrógrada con balón se puede utilizar para tratar el sangrado de las varices gástricas. [116]
La encefalopatía hepática es una complicación potencial de la cirrosis. [22] Puede provocar un deterioro neurológico funcional que va desde una leve confusión hasta el coma . [22] La encefalopatía hepática es causada principalmente por la acumulación de amoníaco en la sangre, lo que causa neurotoxicidad al cruzar la barrera hematoencefálica. El amoníaco normalmente se metaboliza en el hígado; Como la cirrosis provoca una disminución de la función hepática y un aumento de la derivación portosistémica (que permite que la sangre pase por alto el hígado), los niveles sistémicos de amoníaco aumentan gradualmente y provocan encefalopatía. [120]
La mayoría de los enfoques farmacéuticos para tratar la encefalopatía hepática se centran en reducir los niveles de amoníaco. [121] Según las pautas actuales, [122] el tratamiento de primera línea implica el uso de lactulosa , un disacárido no absorbible que disminuye el nivel de pH del colon cuando es metabolizado por bacterias intestinales. El pH colónico más bajo provoca una mayor conversión de amoníaco en amonio , que luego se excreta del cuerpo. [123] Rifaximina , un antibiótico que inhibe la función de las bacterias productoras de amoníaco en el tracto gastrointestinal, [124] se recomienda su uso en combinación con lactulosa como profilaxis contra episodios recurrentes de encefalopatía hepática. [122] [125]
Además de la farmacoterapia, también es fundamental proporcionar una hidratación y un apoyo nutricional adecuados. [121] Se fomenta la ingesta de cantidades adecuadas de proteínas. [126] Varios factores pueden precipitar la encefalopatía hepática, que incluyen consumo de alcohol, exceso de proteínas, hemorragia gastrointestinal, infección, estreñimiento y vómitos/diarrea. [121] Fármacos como las benzodiacepinas, los diuréticos o los narcóticos también pueden precipitar eventos encefalopáticos. [121] Se recomienda una dieta baja en proteínas en caso de hemorragia gastrointestinal . [126]
La gravedad de la encefalopatía hepática se determina mediante la evaluación del estado mental del paciente. Generalmente se trata de una evaluación subjetiva, aunque se han publicado varios intentos de crear criterios para ayudar a estandarizar esta evaluación. Un ejemplo son los criterios de West Haven, que se reproducen a continuación.
síndrome hepatorrenal
El síndrome hepatorrenal es una complicación grave de la cirrosis terminal cuando también hay daño renal. [128]
La cirrosis puede causar una disfunción del sistema inmunológico y provocar una infección . Los signos y síntomas de infección pueden ser inespecíficos y más difíciles de reconocer (por ejemplo, empeoramiento de la encefalopatía pero sin fiebre). [130] Además, las infecciones en la cirrosis son desencadenantes importantes de otras complicaciones (ascitis, hemorragia por várices, encefalopatía hepática, insuficiencia orgánica, muerte). [130] [73] [75]
Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular es el cáncer primario de hígado más común y la causa más común de muerte en personas con cirrosis. [131] La detección mediante resonancia magnética puede detectar este cáncer y, a menudo, se realiza para detectar signos tempranos, lo que se ha demostrado que mejora los resultados. [2] [132]
Epidemiología
Muertes por cirrosis por millón de personas en 2012
Cada año, aproximadamente un millón de muertes se deben a complicaciones de la cirrosis, lo que convierte a la cirrosis en la undécima causa de muerte más común a nivel mundial. [134] La cirrosis y la enfermedad hepática crónica fueron la décima causa de muerte entre hombres y la duodécima entre mujeres en los Estados Unidos en 2001, matando a unas 27.000 personas cada año. [135]
La causa de la cirrosis puede variar; El alcohol y la enfermedad del hígado graso no alcohólico son las principales causas en los países occidentales e industrializados, mientras que la hepatitis viral es la causa predominante en los países de ingresos bajos y medianos. [134] La cirrosis es más común en hombres que en mujeres. [136] El costo de la cirrosis en términos de sufrimiento humano, costos hospitalarios y pérdida de productividad es alto.
A nivel mundial, las tasas de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) estandarizadas por edad han disminuido de 1990 a 2017, con valores que pasaron de 656,4 años por 100.000 personas a 510,7 años por 100.000 personas. [137] En los hombres, las tasas de AVAD han disminuido de 903,1 años por 100.000 habitantes en 1990 a 719,3 años por 100.000 habitantes en 2017; en las mujeres, las tasas de AVAD han disminuido de 415,5 años por 100.000 habitantes en 1990 a 307,6 años por 100.000 habitantes en 2017. [137] Sin embargo, a nivel mundial, el número total de AVAD ha aumentado en 10,9 millones de 1990 a 2017, alcanzando el valor de 41,4 millones de AVAD. [137]
Etimología
La palabra “cirrosis” es un neologismo derivado del griego : κίρρωσις ; kirrhos κιρρός , que significa "amarillento, leonado" (el color amarillo anaranjado del hígado enfermo) y el sufijo -osis , es decir, "condición" en terminología médica. [138] [139] [140] Si bien la entidad clínica se conocía antes, René Laennec le dio este nombre en un artículo de 1819. [17]
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