La hepatitis alcohólica es la hepatitis (inflamación del hígado ) debida a la ingesta excesiva de alcohol . [2] Los pacientes suelen tener antecedentes de al menos 10 años de consumo excesivo de alcohol, normalmente de 8 a 10 tragos por día. [3] Generalmente se encuentra asociado con el hígado graso , una etapa temprana de la enfermedad hepática alcohólica , y puede contribuir a la progresión de la fibrosis, lo que lleva a la cirrosis . Los síntomas pueden presentarse de forma aguda después de una gran ingesta de alcohol en un corto período de tiempo o después de años de ingesta excesiva de alcohol. Los signos y síntomas de la hepatitis alcohólica incluyen ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos), ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal ), fatiga y encefalopatía hepática ( disfunción cerebral debido a insuficiencia hepática ). [3] Los casos leves son autolimitados, pero los casos graves tienen un alto riesgo de muerte . Los casos graves pueden tratarse con glucocorticoides . La afección suele aparecer repentinamente y su gravedad puede progresar muy rápidamente.
Signos y síntomas
La hepatitis alcohólica se caracteriza por una serie de síntomas, que pueden incluir malestar, agrandamiento del hígado, formación de líquido en el abdomen (ascitis) y elevación modesta de los niveles de enzimas hepáticas (según lo determinado por pruebas de función hepática ). [4] También puede presentarse con encefalopatía hepática (disfunción cerebral debido a insuficiencia hepática) que causa síntomas como confusión, disminución de los niveles de conciencia o asterixis , [5] (un movimiento de aleteo característico cuando la muñeca está extendida indicativo de encefalopatía hepática) . Los casos graves se caracterizan por ictericia profunda, obnubilación (que va desde somnolencia hasta pérdida del conocimiento) y enfermedad crítica progresiva; la tasa de mortalidad es del 50% dentro de los 30 días posteriores al inicio a pesar de la mejor atención. [3]
La hepatitis alcohólica es distinta de la cirrosis causada por el consumo prolongado de alcohol. La hepatitis alcohólica puede ocurrir en pacientes con enfermedad hepática alcohólica crónica y cirrosis alcohólica . La hepatitis alcohólica por sí sola no produce cirrosis, pero la cirrosis es más común en pacientes con consumo prolongado de alcohol. [6] Algunos alcohólicos desarrollan hepatitis aguda como una reacción inflamatoria a las células afectadas por el cambio graso . [6] Esto no está directamente relacionado con la dosis de alcohol. Algunas personas parecen más propensas a esta reacción que otras. Esta reacción inflamatoria al cambio graso se llama esteatohepatitis alcohólica y la inflamación probablemente predispone a la fibrosis hepática al activar las células estrelladas hepáticas para producir colágeno. [6]
Representación de un paciente con insuficiencia hepática.
Fisiopatología
Los mecanismos patológicos de la hepatitis alcohólica no se comprenden completamente, pero se cree que influyen una combinación de daño directo a los hepatocitos por el alcohol y sus metabolitos, además del aumento de la permeabilidad intestinal. [7] El consumo excesivo de alcohol aumenta la permeabilidad intestinal al causar daño directo a los enterocitos (células de absorción intestinal) y provocar alteraciones de las uniones estrechas que forman una barrera entre los enterocitos. [7] Esto conduce a un aumento de la permeabilidad intestinal que luego conduce a que bacterias intestinales patógenas (como Enterococcus faecalis ) u hongos inmunogénicos ingresen a la circulación portal y viajen al hígado, donde causan daño a los hepatocitos . [7] En el caso del enterococcus faecalis, la bacteria puede liberar una exotoxina que daña directamente las células del hígado. [7] El consumo crónico de alcohol puede alterar el microbioma intestinal y promover la producción de estas bacterias patógenas. [7] Muchas de estas bacterias patógenas también contienen patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP), motivos extracelulares que el sistema inmunitario reconoce como material extraño, lo que puede provocar una respuesta inflamatoria exagerada en el hígado que, además, provoca daño a los hepatocitos. [7]
El alcohol también daña directamente las células del hígado. El alcohol se metaboliza a acetaldehído en el hígado mediante las enzimas CYP2E1 y aldehído deshidrogenasa . [7] El acetaldehído forma especies reactivas de oxígeno en el hígado y actúa como un aducto de ADN (uniéndose al ADN), lo que provoca daño directo a los hepatocitos. [7] Esto se manifiesta como peroxidación lipídica , daño mitocondrial y agotamiento del glutatión (un antioxidante endógeno). [7] Los hepatocitos dañados liberan patrones moleculares asociados al peligro (DAMP), que son moléculas que conducen a una mayor activación de la respuesta inflamatoria del sistema inmunológico y a un mayor daño a los hepatocitos. [7]
La inflamación crónica que se observa en la hepatitis alcohólica conduce a una respuesta fibrótica distintiva , con activación del tipo de células fibrogénicas. Esto se produce mediante un aumento del depósito de matriz extracelular alrededor de los hepatocitos y las células sinusoidales, lo que provoca una fibrosis pericelular conocida como "fibrosis en alambre de gallinero". [7] Esta fibrosis pericelular en forma de alambre de gallina conduce a hipertensión portal o presión arterial elevada en las venas porta que drenan la sangre de los intestinos al hígado. [7] Esto causa muchas de las secuelas de la enfermedad hepática crónica, incluidas las várices esofágicas (con sangrado por várices asociado), ascitis y esplenomegalia .
La inflamación crónica observada en la hepatitis alcohólica también conduce a una alteración de la diferenciación de los hepatocitos, alteraciones en la regeneración de los hepatocitos y una desdiferenciación de los hepatocitos en células de tipo colangiocitos . [7] Esto conduce a defectos en muchas funciones del hígado, incluidas deficiencias en el transporte de bilirrubina, síntesis de factores de coagulación , metabolismo de la glucosa y disfunción inmune. [7] Esta respuesta regenerativa compensatoria del hígado deteriorada conduce además a una reacción ductular; un tipo de arquitectura anormal de las células del hígado. [7]
Debido a la liberación de DAMP y PAMP , puede desarrollarse un estado inflamatorio sistémico agudo después de una ingesta excesiva de alcohol que domina el panorama clínico de la hepatitis alcohólica aguda grave. Se ha demostrado que la IL-6 tiene el aumento más sólido entre los mediadores proinflamatorios en estos pacientes. Además, se encontró que los niveles reducidos de IL-13 , una citocina antagonista de la IL-6, están estrechamente asociados con la mortalidad a corto plazo (90 días) en pacientes con hepatitis alcohólica grave. [8]
Algunos signos y cambios patológicos en la histología del hígado incluyen:
"Cuerpo hialino de Mallory : una afección en la que los filamentos de prequeratina se acumulan en los hepatocitos ". Este signo no se limita a la enfermedad hepática alcohólica, sino que suele ser característico. [6]
Degeneración en globo : los hepatocitos en el contexto de un cambio alcohólico a menudo se hinchan con exceso de grasa, agua y proteínas ; Normalmente estas proteínas se exportan al torrente sanguíneo. Acompañado de abombamiento, hay daño necrótico. La hinchazón es capaz de bloquear los conductos biliares cercanos, lo que provoca colestasis difusa . [6]
Inflamación : la invasión neutrofílica se desencadena por los cambios necróticos y la presencia de restos celulares dentro de los lóbulos . Normalmente, las células de Kupffer eliminan la cantidad de desechos , aunque en caso de inflamación se sobrecargan, lo que permite que otros glóbulos blancos se derramen hacia el parénquima . Estas células se sienten particularmente atraídas por los hepatocitos con cuerpos de Mallory. [6]
Cirrosis : un tipo progresivo y permanente de degeneración fibrótica del tejido hepático.
Patogenia de la lesión hepática alcohólica.Enfermedad hepática relacionada con el alcohol
Epidemiología
La hepatitis alcohólica ocurre en aproximadamente 1/3 de los bebedores crónicos de alcohol. [9]
Entre el 10% y el 20% de los pacientes con hepatitis alcohólica progresan a cirrosis hepática alcohólica cada año. [10]
Los pacientes con cirrosis hepática desarrollan cáncer de hígado a una tasa del 1,5% por año. [11]
En total, el 70% de las personas con hepatitis alcohólica desarrollarán cirrosis hepática alcohólica a lo largo de su vida. [10]
El riesgo de infección es elevado en pacientes con hepatitis alcohólica (12 a 26%). Aumenta aún más con el uso de corticosteroides (50%) [12] en comparación con la población general.
La mortalidad por hepatitis alcohólica no tratada en un mes de presentación puede llegar al 40-50%. [4]
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza en un paciente con antecedentes de ingesta significativa de alcohol que desarrolla un empeoramiento de las pruebas de función hepática , que incluye niveles elevados de bilirrubina (típicamente superior a 3,0) y aminotransferasas, y aparición de ictericia en las últimas 8 semanas. [3] La proporción de aspartato aminotransferasa a alanina aminotransferasa suele ser de 2 o más. [13] En la mayoría de los casos, las enzimas hepáticas no superan las 500. No se requiere una biopsia de hígado para el diagnóstico; sin embargo, puede ayudar a confirmar que la hepatitis alcohólica es la causa de la hepatitis si el diagnóstico no está claro. [3] [14]
Gestión
Las guías de práctica clínica han recomendado corticosteroides. [15] Se debe estratificar el riesgo de las personas utilizando una puntuación MELD o una puntuación de Child-Pugh . Estas puntuaciones se utilizan para evaluar la gravedad de la enfermedad hepática en función de varios valores de laboratorio. Cuanto mayor sea la puntuación, más grave será la enfermedad.
Abstinencia: Dejar de consumir más alcohol es el factor número uno para la recuperación en pacientes con hepatitis alcohólica. [dieciséis]
Suplementos nutricionales: las deficiencias de proteínas y calorías se observan con frecuencia en pacientes con hepatitis alcohólica y afectan negativamente sus resultados. Se ha demostrado que una mejor nutrición mejora la función hepática y reduce la incidencia de encefalopatía e infecciones. [4]
Corticosteroides : estas pautas sugieren que los pacientes con una puntuación de función discriminante de Maddrey modificada > 32 o encefalopatía hepática deben considerarse para tratamiento con 40 mg de prednisolona al día durante cuatro semanas seguido de una disminución gradual. [15] Modelos como el modelo de Lille se pueden utilizar para monitorear la mejora o considerar un tratamiento alternativo.
Pentoxifilina : revisiones sistemáticas que comparan el tratamiento de pentoxifilina con corticosteroides muestran que el tratamiento con pentoxifilina no tiene ningún beneficio [4] Potencial para la terapia combinada: un gran estudio prospectivo de más de 1000 pacientes investigó si la prednisolona y la pentoxifilina producían beneficios cuando se usaban solas o en combinación. [17] La pentoxifilina no mejoró la supervivencia sola o en combinación. La prednisolona produjo una pequeña reducción de la mortalidad a los 28 días, pero esto no alcanzó significación y no hubo mejoras en los resultados a los 90 días o 1 año. [4]
N- acetilcisteína intravenosa : cuando se usa junto con corticosteroides, mejora la supervivencia a los 28 días al disminuir las tasas de infección y síndrome hepatorrenal. [4]
Trasplante de hígado : el trasplante de hígado temprano es ideal y ayuda a salvar vidas. [18] Sin embargo, la mayoría de los proveedores de trasplantes en los Estados Unidos exigen un período de abstinencia de alcohol (generalmente seis meses) antes del trasplante, pero la ética y la ciencia detrás de esto son controvertidas. [18]
Pronóstico
Las mujeres son más susceptibles a sufrir lesiones hepáticas asociadas al alcohol y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de sufrir hepatitis asociada al alcohol. [7] Se cree que ciertas variaciones genéticas en el gen que codifica PNPLA3 , que codifica una enzima implicada en el metabolismo de los triglicéridos en el tejido adiposo, influyen en la gravedad de la enfermedad. [7] Otros factores en la hepatitis alcohólica asociados con un mal pronóstico incluyen la encefalopatía hepática concomitante y la lesión renal aguda . [7]
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