La ascitis ( / ə ˈ s aɪ t i z / ; [5] griego : ἀσκός , romanizado : Askos , que significa "bolsa" o "saco" [6] ) es la acumulación anormal de líquido en el abdomen . [1] Técnicamente, se trata de más de 25 ml de líquido en la cavidad peritoneal , aunque pueden presentarse volúmenes superiores a un litro. [4] Los síntomas pueden incluir aumento del tamaño abdominal, aumento de peso, malestar abdominal y dificultad para respirar . [3] Las complicaciones pueden incluir peritonitis bacteriana espontánea . [3]
En el mundo desarrollado , la causa más común es la cirrosis hepática . [4] Otras causas incluyen cáncer , insuficiencia cardíaca , tuberculosis , pancreatitis y obstrucción de la vena hepática . [4] En la cirrosis, el mecanismo subyacente implica presión arterial alta en el sistema portal y disfunción de los vasos sanguíneos . [4] El diagnóstico generalmente se basa en un examen junto con una ecografía o una tomografía computarizada . [3] Probar el líquido puede ayudar a determinar la causa subyacente. [3]
El tratamiento a menudo implica una dieta baja en sal , medicamentos como diuréticos y drenaje del líquido . [3] Se puede colocar una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), pero se asocia con complicaciones. [3] Se pueden considerar intentos de tratar la causa subyacente, como mediante un trasplante de hígado . [4] De las personas con cirrosis, más de la mitad desarrollan ascitis en los diez años siguientes al diagnóstico. [4] De aquellos en este grupo que desarrollan ascitis, la mitad morirá dentro de tres años. [4]
La palabra latina ascitis, originaria del griego (askites [ασκίτης]), significaba "hidropesía en forma de bolsa", de Askós (ἀσκός), una bolsa de cuero o piel de oveja ("odre de vino") utilizada para transportar vino, agua o aceite. [7]
La ascitis leve es difícil de notar, pero la ascitis grave provoca distensión abdominal . Las personas con ascitis generalmente se quejan de pesadez y presión abdominal progresiva, así como de dificultad para respirar debido al impacto mecánico en el diafragma . [8]
La ascitis se detecta durante el examen físico del abdomen mediante un abultamiento visible de los flancos en la persona reclinada ("flanco abultado"), " matidez cambiante " (diferencia en la nota de percusión en los flancos que se desplaza cuando la persona se gira hacia un lado), o en la ascitis masiva, con un "frémito de líquido" u " onda de líquido " (golpear o empujar en un lado generará un efecto ondulatorio a través del líquido que se puede sentir en el lado opuesto del abdomen).
Pueden presentarse otros signos de ascitis debido a su causa subyacente. Por ejemplo, en la hipertensión portal (quizás debido a cirrosis o fibrosis del hígado), las personas también pueden quejarse de hinchazón de las piernas, hematomas, ginecomastia , hematemesis o cambios mentales debido a la encefalopatía . Las personas con ascitis debida a cáncer (carcinomatosis peritoneal) pueden quejarse de fatiga crónica o pérdida de peso. Las personas con ascitis debida a insuficiencia cardíaca también pueden quejarse de dificultad para respirar, así como de sibilancias e intolerancia al ejercicio.
Las causas del gradiente alto de albúmina en suero-ascitis (SAAG o trasudado) son: [9]
Las causas de SAAG bajo ("exudado") son
Se deben realizar hemograma completo (CBC) de rutina , perfil metabólico básico, enzimas hepáticas y coagulación . La mayoría de los expertos recomiendan la paracentesis diagnóstica si la ascitis es nueva o si la persona con ascitis está ingresada en el hospital. Luego se revisa el líquido para determinar su apariencia macroscópica, nivel de proteínas, albúmina y recuento de células (rojas y blancas). Se realizarán pruebas adicionales si están indicadas, como cultivo microbiológico , tinción de Gram y citopatología . [9]
El gradiente de albúmina sérico-ascitis (SAAG) probablemente discrimina mejor que las medidas más antiguas (trasudado versus exudado) para las causas de la ascitis. [12] Un gradiente alto (> 1,1 g/dL) indica que la ascitis se debe a hipertensión portal. Un gradiente bajo (< 1,1 g/dL) indica como causa ascitis de hipertensión no portal. [13]
La investigación por ultrasonido a menudo se realiza antes de intentar extraer líquido del abdomen. Esto puede revelar el tamaño y la forma de los órganos abdominales, y los estudios Doppler pueden mostrar la dirección del flujo en la vena porta, además de detectar el síndrome de Budd-Chiari (trombosis de la vena hepática) y la trombosis de la vena porta . El ecografista también puede estimar la cantidad de líquido ascítico y la ascitis difícil de drenar puede drenarse bajo guía ecográfica. Una tomografía computarizada abdominal es más precisa que una ecografía para revelar la estructura y morfología de los órganos abdominales. [13]
La ascitis no complicada se caracteriza por retroceso o no recurrencia de la ascitis después de la paracentesis y se puede tratar con control dietético y tratamiento con diuréticos. La ascitis refractaria se caracteriza por reaparecer o no retroceder después de la paracentesis, a pesar del control de la dieta y el tratamiento con diuréticos. [14]
La ascitis no complicada es más común, responde al tratamiento y existe en tres grados: [15]
La ascitis refractaria es menos común, difícil de tratar y existe en dos subtipos: i) la ascitis intratable con diuréticos constituye la mayoría de los casos de ascitis refractaria, donde el tratamiento con diuréticos es difícil debido a complicaciones inducidas por diuréticos, como creatinina elevada e hipopotasemia ; ii) la ascitis resistente a los diuréticos no responde al tratamiento con diuréticos. [16] [17]
El líquido ascítico puede acumularse como trasudado o exudado . Son posibles cantidades de hasta 35 litros.
En términos generales, los trasudados son el resultado del aumento de la presión en la vena porta hepática (>8 mmHg, generalmente alrededor de 20 mmHg [18] (p. ej., debido a cirrosis), mientras que los exudados son líquido secretado activamente debido a inflamación o malignidad. Como resultado, Los exudados tienen un alto contenido de proteínas y lactato deshidrogenasa y tienen un pH bajo (<7,30), un nivel de glucosa bajo y más glóbulos blancos . Los trasudados tienen niveles bajos de proteínas (<30 g/L), LDH bajo, pH alto, glucosa normal. y menos de 1 glóbulo blanco por 1000 mm 3. Clínicamente, la medida más útil es la diferencia entre las concentraciones de albúmina ascítica y sérica . Una diferencia de menos de 1 g/dl (10 g/L) implica un exudado.
La hipertensión portal juega un papel importante en la producción de ascitis al aumentar la presión hidrostática capilar dentro del lecho esplácnico.
Independientemente de la causa, el secuestro de líquido dentro del abdomen provoca una retención adicional de líquido por parte de los riñones debido al efecto estimulante sobre las hormonas de la presión arterial, en particular la aldosterona . El sistema nervioso simpático también se activa y la producción de renina aumenta debido a la disminución de la perfusión del riñón. La alteración extrema del flujo sanguíneo renal puede provocar el síndrome hepatorrenal . Otras complicaciones de la ascitis incluyen la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), debido a la disminución de factores antibacterianos en el líquido ascítico, como el complemento .
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La ascitis generalmente se trata mientras se busca una causa subyacente, para aliviar los síntomas y prevenir complicaciones y progresión. En personas con ascitis leve, el tratamiento suele ser ambulatorio. El objetivo es una pérdida de peso de no más de 1,0 kg/día para personas con ascitis y edema periférico y no más de 0,5 kg/día para personas con ascitis únicamente. [19] En aquellos con ascitis severa que causa un abdomen tenso, la hospitalización generalmente es necesaria para la paracentesis . [20] [21]
La restricción de sal es el tratamiento inicial, que permite la diuresis (producción de orina) ya que la persona ahora tiene más líquido que concentración de sal. La restricción de sal es eficaz en aproximadamente el 15% de estas personas. [22] Es necesaria la restricción de agua si los niveles séricos de sodio caen por debajo de 130 mmol L −1 . [23]
Debido a que la restricción de sal es el concepto básico del tratamiento y la aldosterona es una de las hormonas que aumentan la retención de sal, se debe buscar un medicamento que contrarreste la aldosterona. La espironolactona (u otros diuréticos del túbulo distal, como triamtereno y amilorida ) es el fármaco de elección porque bloquea el receptor de aldosterona en el túbulo colector. Esta elección ha sido confirmada en un ensayo controlado aleatorio . [24] Los diuréticos para la ascitis deben tomarse una vez al día. [25] Generalmente, la dosis inicial es espironolactona oral 100 mg/día (máximo 400 mg/día). El 40% de las personas responderá a la espironolactona. [22] Para los que no responden, también se puede agregar un diurético de asa y, en general, se agrega furosemida en una dosis de 40 mg/día (máximo 160 mg/día), o alternativamente ( bumetanida o torasemida ). La proporción de 100:40 reduce los riesgos de desequilibrio de potasio. [25] El nivel de potasio sérico y la función renal deben controlarse estrechamente mientras el paciente toma estos medicamentos. [23]
Monitoreo de la diuresis: La diuresis se puede controlar pesando a la persona diariamente. El objetivo es una pérdida de peso de no más de 1,0 kg/día para personas con ascitis y edema periférico y no más de 0,5 kg/día para personas con ascitis únicamente. [19] Si no se puede obtener el peso diario, los diuréticos también pueden guiarse por la concentración de sodio en la orina. La dosis se aumenta hasta que se produce un balance negativo de sodio. [25] Una proporción aleatoria de sodio y potasio en orina de > 1 tiene una sensibilidad del 90 % para predecir el equilibrio negativo (excreción de sodio > 78 mmol/día). [26]
Resistencia a los diuréticos: La resistencia a los diuréticos se puede predecir administrando 80 mg de furosemida intravenosa después de 3 días sin diuréticos y con una dieta de 80 mEq de sodio/día. La excreción urinaria de sodio durante 8 horas < 50 mEq/8 horas predice resistencia. [27]
Si la persona muestra resistencia o mala respuesta al tratamiento con diuréticos, puede ser necesaria la ultrafiltración o la acuaféresis para lograr un control adecuado de la retención de líquidos y la congestión. El uso de tales métodos mecánicos de eliminación de líquidos puede producir beneficios clínicos significativos en personas con resistencia a los diuréticos y puede restaurar la capacidad de respuesta a las dosis convencionales de diuréticos. [28] [29]
En personas con ascitis grave (tensa), es posible que se necesite paracentesis terapéutica además de los tratamientos médicos enumerados anteriormente. [20] [21] Como esto puede reducir los niveles de albúmina sérica en la sangre, la albúmina generalmente se administra por vía intravenosa en proporción a la cantidad de ascitis eliminada.
La ascitis refractaria al tratamiento médico se considera una indicación de trasplante de hígado . En Estados Unidos, la puntuación MELD [30] se utiliza para priorizar a las personas para el trasplante.
En una minoría de personas con cirrosis avanzada que tienen ascitis recurrente, se pueden utilizar derivaciones. Las derivaciones típicas utilizadas son la derivación portocava , la derivación peritoneovenosa y la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Sin embargo, no se ha demostrado que ninguno de estos prolongue la esperanza de vida y se consideran puentes hacia el trasplante de hígado . Un metanálisis de 2006 concluyó que "TIPS fue más eficaz para eliminar la ascitis [que] la paracentesis [,] sin una diferencia significativa en la mortalidad, hemorragia gastrointestinal, infección e insuficiencia renal aguda. Sin embargo, los pacientes con TIPS desarrollan encefalopatía hepática significativamente más a menudo. " [31]
Otra opción para personas con ascitis refractaria o maligna es la bomba de ascitis automatizada de bajo flujo (Alfapump), una máquina implantada que utiliza una bomba para mover la ascitis desde la cavidad peritoneal a la vejiga para orinar. [32] [33]
La ascitis exudativa generalmente no responde a la manipulación del equilibrio salino ni al tratamiento con diuréticos. [34] La paracentesis repetida y el tratamiento de la causa subyacente es la base del tratamiento.
Se ha sugerido que la ascitis se consideraba un castigo, especialmente para los protoindoeuropeos que rompían juramentos . [35] Esta propuesta se basa en el juramento militar hitita , así como en varios himnos védicos ( RV 7.89, AVS 4.16.7). Una maldición similar data de la dinastía Kassite (siglo XII a. C.).