Un tumor cerebral se produce cuando se forman células anormales dentro del cerebro . [2] Hay dos tipos principales de tumores : tumores malignos (cancerosos) y tumores benignos (no cancerosos). [2] Estos pueden clasificarse además como tumores primarios , que comienzan dentro del cerebro, y tumores secundarios , que más comúnmente se han propagado desde tumores ubicados fuera del cerebro, conocidos como tumores de metástasis cerebral . [1] Todos los tipos de tumores cerebrales pueden producir síntomas que varían según el tamaño del tumor y la parte del cerebro que esté involucrada. [2] Cuando existen síntomas, pueden incluir dolores de cabeza , convulsiones , problemas con la visión , vómitos y cambios mentales . [1] [2] [7] Otros síntomas pueden incluir dificultad para caminar, hablar, con las sensaciones o pérdida del conocimiento . [1] [3]
La causa de la mayoría de los tumores cerebrales es desconocida, aunque hasta el 4% de los cánceres cerebrales pueden ser causados por la radiación de la tomografía computarizada. [2] [8] Los factores de riesgo poco comunes incluyen la exposición al cloruro de vinilo , el virus de Epstein-Barr , la radiación ionizante y los síndromes hereditarios como la neurofibromatosis , la esclerosis tuberosa y la enfermedad de von Hippel-Lindau . [1] [2] [3] Los estudios sobre la exposición al teléfono móvil no han demostrado un riesgo claro. [3] Los tipos más comunes de tumores primarios en adultos son los meningiomas (generalmente benignos) y los astrocitomas como los glioblastomas . [1] En los niños, el tipo más común es un meduloblastoma maligno . [3] El diagnóstico generalmente se realiza mediante un examen médico junto con una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM). [2] El resultado a menudo se confirma mediante una biopsia . Según los hallazgos, los tumores se dividen en diferentes grados de gravedad . [1]
El tratamiento puede incluir una combinación de cirugía , radioterapia y quimioterapia . [1] Si se producen convulsiones, puede ser necesario administrar medicamentos anticonvulsivos . [1] La dexametasona y la furosemida son medicamentos que pueden utilizarse para disminuir la hinchazón alrededor del tumor. [1] Algunos tumores crecen gradualmente, requiriendo solo un seguimiento y posiblemente no necesiten ninguna intervención adicional. [1] Se están estudiando tratamientos que utilizan el sistema inmunológico de una persona . [2] Los resultados de los tumores malignos varían considerablemente según el tipo de tumor y qué tan lejos se ha propagado en el momento del diagnóstico. [3] Aunque los tumores benignos solo crecen en un área, aún pueden ser potencialmente mortales según su tamaño y ubicación. [9] Los glioblastomas malignos suelen tener resultados muy malos, mientras que los meningiomas benignos suelen tener buenos resultados. [3] La tasa de supervivencia promedio a cinco años para todos los cánceres cerebrales (malignos) en los Estados Unidos es del 33%. [4]
Los tumores cerebrales secundarios o metastásicos son aproximadamente cuatro veces más comunes que los tumores cerebrales primarios, [2] [10] y aproximadamente la mitad de las metástasis provienen del cáncer de pulmón . [2] Los tumores cerebrales primarios se presentan en alrededor de 250.000 personas al año en todo el mundo y representan menos del 2% de los cánceres. [3] En niños menores de 15 años, los tumores cerebrales ocupan el segundo lugar después de la leucemia linfoblástica aguda como la forma más común de cáncer. [11] En Nueva Gales del Sur (Australia) en 2005, el costo económico promedio de por vida de un caso de cáncer cerebral fue de AU$1,9 millones, el mayor de cualquier tipo de cáncer. [12]
Los signos y síntomas de los tumores cerebrales son muy variados. Las personas pueden experimentar síntomas independientemente de si el tumor es benigno (no canceroso) o canceroso . [13] Los tumores cerebrales primarios y secundarios presentan síntomas similares, según la ubicación, el tamaño y la velocidad de crecimiento del tumor. [14] Por ejemplo, los tumores más grandes en el lóbulo frontal pueden causar cambios en la capacidad de pensar. Sin embargo, un tumor más pequeño en una zona como el área de Wernicke (una pequeña zona responsable de la comprensión del lenguaje) puede provocar una mayor pérdida de la función. [15]
Los dolores de cabeza como resultado de la presión intracraneal elevada pueden ser un síntoma temprano de cáncer cerebral. [16] Sin embargo, el dolor de cabeza aislado sin otros síntomas es raro, y otros síntomas, incluyendo anomalías visuales, pueden ocurrir antes de que los dolores de cabeza se vuelvan comunes. [16] Existen ciertos signos de advertencia para el dolor de cabeza que hacen que sea más probable que el dolor de cabeza esté asociado con el cáncer cerebral. [16] Estos se definen como "examen neurológico anormal, dolor de cabeza que empeora con la maniobra de Valsalva , dolor de cabeza que causa despertar del sueño, dolor de cabeza nuevo en la población de mayor edad, dolor de cabeza que empeora progresivamente, características atípicas del dolor de cabeza o pacientes que no cumplen con la definición estricta de migraña". [16] Otros signos asociados son dolores de cabeza que empeoran por la mañana o que desaparecen después de vomitar. [17]
El cerebro está dividido en lóbulos y cada lóbulo o área tiene su propia función. [18] [19] Un tumor en cualquiera de estos lóbulos puede afectar el funcionamiento de la zona. Los síntomas experimentados suelen estar relacionados con la ubicación del tumor, pero cada persona puede experimentar algo diferente. [20]
La personalidad de una persona puede verse alterada debido a los lóbulos del cerebro que dañan los tumores. Dado que los lóbulos frontal, temporal y parietal [14] controlan la inhibición, las emociones, el estado de ánimo, el juicio, el razonamiento y la conducta, un tumor en esas regiones puede provocar un comportamiento social inadecuado, [24] rabietas, [24] risas por cosas que no merecen risa, [24] e incluso síntomas psicológicos como depresión y ansiedad. [20] Se necesita más investigación sobre la eficacia y la seguridad de la medicación para la depresión en personas con tumores cerebrales. [25]
Los cambios de personalidad pueden tener efectos perjudiciales como desempleo, relaciones inestables y falta de control. [18]
La causa más conocida de cánceres cerebrales es la radiación ionizante . [8] [26] Aproximadamente el 4% de los cánceres cerebrales en la población general son causados por la radiación de la tomografía computarizada . [8] Para los cánceres cerebrales que siguen a una tomografía computarizada con retrasos de 2 años o más, se ha estimado que el 40% son atribuibles a la radiación de la tomografía computarizada. [8] La relación entre la radiación ionizante y los cánceres cerebrales se puede explicar mejor por la carcinogénesis por radiación y por los modelos tradicionales de oncogénesis . Los efectos estocásticos de la radiación ionizante demuestran una relación dosis-respuesta con la probabilidad de ocurrencia, pero no una relación dosis-respuesta con la gravedad de la enfermedad. La mayoría de los cánceres cerebrales inducidos por radiación son causados por la radiación ionizante de fuentes médicas como las tomografías computarizadas.
Se cree que las mutaciones y deleciones de genes supresores de tumores , como el P53 , son la causa de algunas formas de tumor cerebral. [27] Las enfermedades hereditarias, como la enfermedad de Von Hippel-Lindau , la esclerosis tuberosa , la neoplasia endocrina múltiple y la neurofibromatosis tipo 2 conllevan un alto riesgo de desarrollo de tumores cerebrales. [1] [28] [29] Las personas con enfermedad celíaca tienen un riesgo ligeramente mayor de desarrollar tumores cerebrales. [30] Fumar puede aumentar el riesgo, pero la evidencia de esto sigue sin estar clara. [31]
Aunque los estudios no han demostrado ninguna relación entre la radiación de los teléfonos móviles y la aparición de tumores cerebrales, [32] la Organización Mundial de la Salud ha clasificado la radiación de los teléfonos móviles en la escala IARC en el Grupo 2B , posiblemente cancerígeno. [33] La afirmación de que el uso de teléfonos móviles puede causar cáncer cerebral probablemente se basa en estudios epidemiológicos que observaron un ligero aumento del riesgo de glioma entre los usuarios habituales de teléfonos inalámbricos. Cuando se realizaron esos estudios, se utilizaban teléfonos GSM (2G). Los teléfonos modernos de tercera generación (3G) emiten, en promedio, alrededor del 1% de la energía emitida por esos teléfonos GSM (2G), y por lo tanto, el hallazgo de una asociación entre el uso de teléfonos móviles y un mayor riesgo de cáncer cerebral no se basa en el uso actual del teléfono. [3]
El cerebro humano está rodeado por un sistema de membranas de tejido conectivo llamadas meninges que separan el cerebro del cráneo . Esta cubierta de tres capas está compuesta (de afuera hacia adentro) por la duramadre , la aracnoides y la piamadre . La aracnoides y la piamadre están conectadas físicamente y, por lo tanto, a menudo se las considera como una sola capa, las leptomeninges . Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo que contiene líquido cefalorraquídeo (LCR). Este líquido circula en los espacios estrechos entre las células y a través de las cavidades del cerebro llamadas ventrículos , para sostener y proteger el tejido cerebral. Los vasos sanguíneos ingresan al sistema nervioso central a través del espacio perivascular por encima de la piamadre. Las células en las paredes de los vasos sanguíneos están unidas firmemente, formando la barrera hematoencefálica que protege al cerebro de las toxinas que podrían ingresar a través de la sangre. [34]
Los tumores de las meninges son meningiomas y suelen ser benignos. Aunque técnicamente no son tumores del tejido cerebral, suelen considerarse tumores cerebrales porque sobresalen hacia el espacio donde se encuentra el cerebro y provocan síntomas. Dado que suelen ser tumores de crecimiento lento, los meningiomas pueden ser bastante grandes cuando aparecen los síntomas. [35]
El cerebro de los seres humanos y otros vertebrados está compuesto de tejido muy blando y tiene una textura gelatinosa. El tejido cerebral vivo tiene un tinte rosado en el exterior ( materia gris ) y casi completamente blanco en el interior ( materia blanca ), con variaciones sutiles de color. Las tres divisiones más grandes del cerebro son:
Estas áreas están compuestas por dos grandes clases de células: neuronas y glía . Estos dos tipos son igualmente numerosos en el cerebro en su conjunto, aunque las células gliales superan en número a las neuronas aproximadamente en una proporción de 4 a 1 en la corteza cerebral . Las glías se presentan en varios tipos, que realizan una serie de funciones críticas, incluido el soporte estructural, el soporte metabólico, el aislamiento y la guía del desarrollo. [36] Los tumores primarios de las células gliales se denominan gliomas y, a menudo, son malignos en el momento en que se diagnostican. [37]
El tálamo y el hipotálamo son divisiones principales del diencéfalo , con la glándula pituitaria y la glándula pineal unidas en la parte inferior; los tumores de la pituitaria [38] y la glándula pineal [39] suelen ser benignos.
El tronco encefálico se encuentra entre la gran corteza cerebral y la médula espinal. Se divide en el mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo raquídeo. [34]
La médula espinal se considera parte del sistema nervioso central . [40] Está formada por las mismas células que el cerebro: neuronas y células gliales. [34]
Aunque no existe un síntoma o signo específico o singular, la presencia de una combinación de síntomas y la falta de indicios correspondientes de otras causas pueden ser un indicador para investigar la posibilidad de un tumor cerebral. Los tumores cerebrales tienen características y obstáculos similares en lo que respecta al diagnóstico y la terapia con tumores ubicados en otras partes del cuerpo. Sin embargo, crean problemas específicos que se relacionan estrechamente con las propiedades del órgano en el que se encuentran. [41]
El diagnóstico suele comenzar con la historia clínica, en la que se anotan los antecedentes médicos y los síntomas actuales. Las investigaciones clínicas y de laboratorio sirven para descartar infecciones como causa de los síntomas. Los exámenes en esta etapa pueden incluir exámenes oculares, otorrinolaringológicos (o de otorrinolaringología) y electrofisiológicos. El uso de la electroencefalografía (EEG) a menudo desempeña un papel en el diagnóstico de tumores cerebrales. [42]
Los tumores cerebrales, en comparación con los tumores en otras áreas del cuerpo, plantean un desafío para el diagnóstico. Comúnmente, los trazadores radiactivos se absorben en grandes volúmenes en los tumores debido a la alta actividad de las células tumorales, lo que permite la obtención de imágenes radiactivas del tumor. Sin embargo, la mayor parte del cerebro está separada de la sangre por la barrera hematoencefálica (BHE), una membrana que ejerce un control estricto sobre qué sustancias pueden pasar al cerebro. Por lo tanto, muchos trazadores que pueden llegar fácilmente a los tumores en otras áreas del cuerpo no podrían llegar a los tumores cerebrales hasta que el tumor altere la BHE. La alteración de la BHE se puede visualizar bien mediante resonancia magnética o tomografía computarizada y, por lo tanto, se considera el principal indicador diagnóstico de gliomas malignos, meningiomas y metástasis cerebrales. [41]
La hinchazón u obstrucción del paso del líquido cefalorraquídeo (LCR) desde el cerebro puede causar signos (tempranos) de aumento de la presión intracraneal que se traduce clínicamente en dolores de cabeza , vómitos o un estado alterado de conciencia , y en los niños cambios en el diámetro del cráneo y abultamiento de las fontanelas . Los síntomas más complejos, como las disfunciones endocrinas, deben alertar a los médicos para que no descarten tumores cerebrales. [ cita requerida ]
Un defecto temporal bilateral del campo visual (debido a la compresión del quiasma óptico ) o dilatación de la pupila, y la aparición de síntomas neurológicos focales de evolución lenta o de aparición repentina , como deterioro cognitivo y conductual (incluidos deterioro del juicio, pérdida de memoria, falta de reconocimiento, trastornos de la orientación espacial), cambios de personalidad o emocionales, hemiparesia , hipoestesia , afasia , ataxia , deterioro del campo visual , deterioro del sentido del olfato, deterioro de la audición, parálisis facial , visión doble o síntomas más graves como temblores , parálisis en un lado del cuerpo , hemiplejía o convulsiones (epilépticas) en un paciente con antecedentes negativos de epilepsia, deben plantear la posibilidad de un tumor cerebral. [ cita requerida ]
Las imágenes médicas desempeñan un papel central en el diagnóstico de tumores cerebrales. Los métodos de diagnóstico por imágenes anteriores (invasivos y a veces peligrosos), como la neumoencefalografía y la angiografía cerebral , se han abandonado en favor de técnicas no invasivas de alta resolución, especialmente la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC), [40] aunque la RM suele ser el estándar de referencia utilizado. [43] Las neoplasias a menudo se muestran como masas de diferentes colores (también denominadas procesos) en los resultados de la TC o la RM. [ cita requerida ]
Más recientemente, se han realizado avances para aumentar la utilidad de la resonancia magnética a la hora de proporcionar datos fisiológicos que pueden ayudar a fundamentar el diagnóstico y el pronóstico. La resonancia magnética por sí sola es suficiente para identificar la ubicación y la morfología del tumor cerebral, pero se pueden utilizar otros tipos de resonancia magnética además de ésta, como la angiografía por resonancia magnética (ARM), la angiografía por resonancia magnética (MRS), la resonancia magnética funcional (pMRI) y la resonancia magnética digital (DWI). Estas técnicas de diagnóstico por imagen ayudan a los médicos y cirujanos a diagnosticar el tipo de tumor, planificar la cirugía y evaluar el tratamiento y la radioterapia/quimioterapia. El tratamiento con radioterapia y quimioterapia puede provocar cambios inducidos por el tratamiento en el cerebro, visibles en las imágenes convencionales y que pueden ser difíciles de diferenciar de la recurrencia del tumor. [44]
Angiografía por resonancia magnética (ARM) : examina los vasos sanguíneos del cerebro. En el diagnóstico de tumores cerebrales, las ARM suelen realizarse antes de la cirugía para ayudar a los cirujanos a comprender mejor la vasculatura del tumor. Por ejemplo, se realizó un estudio en el que los cirujanos pudieron separar los tumores cerebrales benignos de los malignos mediante el análisis de las formas de los vasos sanguíneos extraídos de la ARM. [45] Aunque no es obligatorio, algunas ARM pueden inyectar un agente de contraste, gadolinio, en el paciente para obtener una imagen mejorada.
Espectroscopia por resonancia magnética (MRS) : mide los cambios metabólicos o químicos dentro del tumor. La MRS más común es la espectroscopia de protones con su frecuencia medida en partes por millón (ppm). Los gliomas o tumores cerebrales malignos tienen espectros diferentes del tejido cerebral normal en el sentido de que tienen mayores niveles de colina y menores señales de N-acetil aspartato (NAA). [46] El uso de MRS en el diagnóstico de tumores cerebrales puede ayudar a los médicos a identificar el tipo de tumor y su agresividad. Por ejemplo, los tumores cerebrales benignos o meningiomas tienen niveles aumentados de alanina. También puede ayudar a distinguir los tumores cerebrales de los tejidos cicatriciales o los tejidos muertos causados por un tratamiento de radiación previo, que no tienen niveles aumentados de colina [47] que tienen los tumores cerebrales, y de las lesiones que imitan tumores, como abscesos o infartos.
Resonancia magnética de perfusión (pMRI) : evalúa el volumen sanguíneo y el flujo sanguíneo de diferentes partes del cerebro y los tumores cerebrales. La pMRI requiere la inyección de un agente de contraste, generalmente gadopentetato de dimeglumina (Gd-DTPA) en las venas para mejorar el contraste. La pMRI proporciona un mapa del volumen sanguíneo cerebral que muestra la vascularidad y la angiogénesis del tumor. Los tumores cerebrales requerirían un mayor suministro de sangre y, por lo tanto, mostrarían un alto volumen sanguíneo cerebral en el mapa pMRI. La morfología vascular y el grado de angiogénesis de la pMRI ayudan a determinar el grado y la malignidad de los tumores cerebrales. Para el diagnóstico de tumores cerebrales, la pMRI es útil para determinar el mejor sitio para realizar una biopsia y para ayudar a reducir el error de muestreo. La pMRI también es valiosa después del tratamiento para determinar si el área anormal es un tumor restante o un tejido cicatricial. Para los pacientes que se someten a una terapia contra el cáncer antiangiogénesis, la pMRI puede dar a los médicos una mejor idea de la eficacia del tratamiento al monitorear el volumen sanguíneo cerebral del tumor. [48]
Resonancia magnética funcional (fMRI) : mide los cambios en el flujo sanguíneo en las partes activas del cerebro mientras el paciente realiza tareas y proporciona ubicaciones específicas del cerebro que son responsables de ciertas funciones. Antes de realizar una cirugía de tumor cerebral en pacientes, los neurocirujanos utilizarían fMRI para evitar dañar las estructuras del cerebro que corresponden a funciones cerebrales importantes mientras se resecan el tumor al mismo tiempo. La fMRI preoperatoria es importante porque a menudo es difícil distinguir la anatomía cerca del tumor, ya que distorsiona las regiones circundantes. Los neurocirujanos utilizarían fMRI para planificar si realizar una resección donde se extirpa quirúrgicamente el tumor tanto como sea posible, una biopsia donde se toma una cantidad de muestra quirúrgica para proporcionar un diagnóstico o no someterse a ninguna cirugía. Por ejemplo, un neurocirujano puede oponerse a resecar un tumor cerca de la corteza motora ya que eso afectaría los movimientos del paciente. Sin fMRI preoperatoria, el neurocirujano tendría que realizar una craneotomía despierto donde el paciente tendría que interactuar durante la cirugía abierta para ver si la extirpación del tumor afectaría funciones cerebrales importantes. [49]
Imágenes ponderadas por difusión (DWI) : una forma de resonancia magnética que mide el movimiento browniano aleatorio de las moléculas de agua a lo largo de un gradiente de campo magnético. Para el diagnóstico de tumores cerebrales, la medición del coeficiente de difusión aparente (ADC) en tumores cerebrales permite a los médicos categorizar el tipo de tumor. La mayoría de los tumores cerebrales tienen un ADC más alto que los tejidos cerebrales normales y los médicos pueden comparar el ADC observado del tumor cerebral del paciente con una lista de ADC aceptados para identificar el tipo de tumor. La DWI también es útil para fines de tratamiento y terapia donde los cambios en la difusión se pueden analizar en respuesta a medicamentos, radiación o terapia génica. La respuesta exitosa da como resultado apoptosis y aumento en la difusión, mientras que el tratamiento fallido da como resultado valores de difusión sin cambios. [50]
Tomografía computarizada (TC) : utiliza rayos X para tomar imágenes desde diferentes ángulos y procesamiento por computadora para combinar las imágenes en una imagen 3D. Una tomografía computarizada generalmente sirve como una alternativa a la resonancia magnética en los casos en que el paciente no puede hacerse una resonancia magnética debido a claustrofobia o marcapasos. En comparación con la resonancia magnética, una tomografía computarizada muestra una imagen más detallada de las estructuras óseas cerca del tumor y se puede utilizar para medir el tamaño del tumor. [51] Al igual que una resonancia magnética, también se puede inyectar un medio de contraste en las venas o ingerir por vía oral antes de una tomografía computarizada para delinear mejor los tumores que puedan estar presentes. Las tomografías computarizadas utilizan materiales de contraste que son compuestos de sulfato de bario y a base de yodo. La desventaja de usar tomografías computarizadas en lugar de resonancia magnética es que algunos tumores cerebrales no se ven bien en las tomografías computarizadas porque algunas masas intraaxiales son tenues y se parecen al tejido cerebral normal. En algunos escenarios, los tumores cerebrales en las tomografías computarizadas pueden confundirse con infarto, infección y desmielinización. Para sospechar que una masa intraaxial es un tumor cerebral en lugar de otras posibilidades, debe haber calcificaciones inexplicables en el cerebro, preservación de la corteza y un efecto de masa desproporcionado. [52]
Angiografía por TC (ATC) : proporciona información sobre los vasos sanguíneos del cerebro mediante rayos X. Siempre es necesario inyectar un agente de contraste en el paciente en el escáner de TC. La ATC sirve como alternativa a la ARM.
Tomografía por emisión de positrones (PET) : utiliza sustancias radiactivas, siendo la más común un azúcar conocido como FDG, aunque están surgiendo trazadores más específicos para el glioma. [53] Esta sustancia inyectada es absorbida por las células que se están dividiendo activamente. Las células tumorales son más activas en la división, por lo que absorberían más sustancia radiactiva. Después de la inyección, se utilizaría un escáner para crear una imagen de las áreas radiactivas en el cerebro. Las tomografías por emisión de positrones se utilizan con más frecuencia para tumores de alto grado que para tumores de bajo grado. Es útil después del tratamiento para ayudar a los médicos a determinar si el área anormal en una imagen de resonancia magnética es un tumor restante o un tejido cicatricial. Los tejidos cicatriciales no aparecerán en las tomografías por emisión de positrones, mientras que los tumores sí. [51]
Sin embargo, estas técnicas no pueden diagnosticar por sí solas los gliomas de alto grado frente a los de bajo grado, y por lo tanto el diagnóstico definitivo de tumor cerebral solo debe confirmarse mediante el examen histológico de muestras de tejido tumoral obtenidas mediante biopsia cerebral o cirugía abierta . El examen histológico es esencial para determinar el tratamiento adecuado y el pronóstico correcto . Este examen, realizado por un patólogo , normalmente tiene tres etapas: examen interoperatorio de tejido fresco, examen microscópico preliminar de tejidos preparados y examen de seguimiento de tejidos preparados después de la tinción inmunohistoquímica o el análisis genético. [ cita requerida ]
Los tumores tienen características que permiten determinar la malignidad y cómo evolucionarán, y la determinación de estas características permitirá al equipo médico determinar el plan de manejo. [ cita requerida ]
Anaplasia o desdiferenciación: pérdida de la diferenciación de las células y de su orientación entre sí y con respecto a los vasos sanguíneos, característica del tejido tumoral anaplásico. Las células anaplásicas han perdido el control total de sus funciones normales y muchas tienen estructuras celulares deterioradas. Las células anaplásicas a menudo tienen proporciones núcleo-citoplasma anormalmente altas y muchas son multinucleadas. Además, el núcleo de las células anaplásicas suele tener una forma anormal o un tamaño sobredimensionado. Las células pueden volverse anaplásicas de dos maneras: las células tumorales neoplásicas pueden desdiferenciarse y convertirse en anaplasias (la desdiferenciación hace que las células pierdan toda su estructura/función normal), o las células madre cancerosas pueden aumentar su capacidad de multiplicarse (es decir, crecimiento incontrolable debido a la falla de la diferenciación). [ cita requerida ]
Atipia : indicación de una anomalía en una célula (que puede ser indicativa de malignidad). La importancia de la anomalía depende en gran medida del contexto. [54]
Neoplasia : división (descontrolada) de células. Como tal, la neoplasia no es problemática, pero sus consecuencias sí lo son: la división descontrolada de células significa que la masa de una neoplasia aumenta de tamaño, y en un espacio confinado como la cavidad intracraneal esto rápidamente se vuelve problemático porque la masa invade el espacio del cerebro empujándolo hacia un lado, lo que lleva a la compresión del tejido cerebral y al aumento de la presión intracraneal y la destrucción del parénquima cerebral . El aumento de la presión intracraneal (PIC) puede atribuirse al efecto de masa directa del tumor, al aumento del volumen sanguíneo o al aumento del volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR), que a su vez puede tener síntomas secundarios. [ cita requerida ]
Necrosis : muerte (prematura) de células, causada por factores externos como infecciones, toxinas o traumatismos. Las células necróticas envían señales químicas erróneas que impiden que los fagocitos eliminen las células muertas, lo que provoca una acumulación de tejido muerto, restos celulares y toxinas en el lugar de las células necróticas o cerca de él [55].
La hipoxia arterial y venosa , o la privación del suministro adecuado de oxígeno a ciertas áreas del cerebro, ocurre cuando un tumor utiliza los vasos sanguíneos cercanos para su suministro de sangre y la neoplasia entra en competencia por los nutrientes con el tejido cerebral circundante. [56] De manera más general, una neoplasia puede causar la liberación de productos finales metabólicos (p. ej., radicales libres, electrolitos alterados, neurotransmisores) y la liberación y reclutamiento de mediadores celulares (p. ej., citocinas) que alteran la función parenquimatosa normal. [ cita requerida ] [57]
Los tumores pueden ser benignos o malignos , pueden aparecer en diferentes partes del cerebro y pueden clasificarse como primarios o secundarios. Un tumor primario es aquel que se ha originado en el cerebro, a diferencia de un tumor metastásico , que es aquel que se ha propagado al cerebro desde otra zona del cuerpo. [58] La incidencia de tumores metastásicos es aproximadamente cuatro veces mayor que la de los tumores primarios. [10] Los tumores pueden ser o no sintomáticos : algunos tumores se descubren porque el paciente presenta síntomas, otros aparecen de manera incidental en una exploración por imágenes o en una autopsia. [ cita requerida ]
La clasificación de los tumores del sistema nervioso central se realiza habitualmente en una escala de 4 puntos (I-IV) creada por la Organización Mundial de la Salud en 1993. Los tumores de grado I son los menos graves y suelen asociarse con una supervivencia a largo plazo, y la gravedad y el pronóstico empeoran a medida que aumenta el grado. Los tumores de grado bajo suelen ser benignos, mientras que los de grado superior son agresivamente malignos y/o metastásicos. Existen otras escalas de clasificación, muchas de ellas basadas en los mismos criterios que la escala de la OMS y con grados de I a IV. [59]
Los tumores cerebrales primarios más comunes son: [60]
Estos tumores comunes también se pueden organizar según el tejido de origen como se muestra a continuación: [62]
Los tumores cerebrales secundarios son metastásicos y han invadido el cerebro a partir de cánceres originados en otros órganos. Esto significa que una neoplasia cancerosa se ha desarrollado en otro órgano en otra parte del cuerpo y que las células cancerosas se han filtrado de ese tumor primario y luego han ingresado al sistema linfático y los vasos sanguíneos . Luego circulan por el torrente sanguíneo y se depositan en el cerebro. Allí, estas células continúan creciendo y dividiéndose, convirtiéndose en otra neoplasia invasiva del tejido del cáncer primario. Los tumores cerebrales secundarios son muy comunes en las fases terminales de los pacientes con un cáncer metastásico incurable; los tipos de cáncer más comunes que dan lugar a tumores cerebrales secundarios son el cáncer de pulmón , el cáncer de mama , el melanoma maligno , el cáncer de riñón y el cáncer de colon (en orden decreciente de frecuencia). [ cita requerida ]
Los tumores cerebrales secundarios son más comunes que los primarios; en Estados Unidos, se producen alrededor de 170.000 casos nuevos cada año. Los tumores cerebrales secundarios son la causa más común de tumores en la cavidad intracraneal. La estructura ósea del cráneo también puede ser objeto de una neoplasia que, por su propia naturaleza, reduce el volumen de la cavidad intracraneal y puede dañar el cerebro. [63]
Los tumores cerebrales o neoplasias intracraneales pueden ser cancerosos (malignos) o no cancerosos (benignos). Sin embargo, las definiciones de neoplasias malignas o benignas difieren de las que se utilizan comúnmente en otros tipos de neoplasias cancerosas o no cancerosas en el cuerpo. En los cánceres en otras partes del cuerpo, tres propiedades malignas diferencian los tumores benignos de las formas malignas de cáncer: los tumores benignos son autolimitados y no invaden ni hacen metástasis. Las características de los tumores malignos incluyen: [64]
De las características malignas mencionadas anteriormente, algunos elementos no se aplican a las neoplasias primarias del cerebro:
En 2016, la OMS reestructuró sus clasificaciones de algunas categorías de gliomas para incluir mutaciones genéticas distintivas que han sido útiles para diferenciar los tipos de tumores, los pronósticos y las respuestas al tratamiento. Las mutaciones genéticas se detectan típicamente mediante inmunohistoquímica , una técnica que visualiza la presencia o ausencia de una proteína específica mediante tinción . [43]
Astrocitoma anaplásico , Oligodendroglioma anaplásico , Astrocitoma , Neurocitoma central , Carcinoma del plexo coroideo , Papiloma del plexo coroideo , Tumor del plexo coroideo , Quiste coloide , Tumor neuroepitelial disembrioplásico , Tumor ependimario , Astrocitoma fibrilar , Glioblastoma de células gigantes , Glioblastoma , Gliomatosis cerebral , Gliosarcoma , Hemangiopericitoma , Meduloblastoma , Meduloepitelioma , Carcinomatosis meníngea , Neuroblastoma , Neurocitoma , Oligoastrocitoma , Oligodendroglioma , Meningioma de la vaina del nervio óptico , Ependimoma pediátrico , Astrocitoma pilocítico , Pinealoblastoma , Pineocitoma , Neuroblastoma anaplásico pleomórfico , Xantoastrocitoma pleomórfico , Linfoma primario del sistema nervioso central , Meningioma del ala esfenoidal , Astrocitoma subependimario de células gigantes , Subependimoma , Retinoblastoma trilateral .
Generalmente, un equipo médico evalúa las opciones de tratamiento y se las presenta a la persona afectada y a su familia. Existen varios tipos de tratamiento disponibles según el tipo y la ubicación del tumor, y pueden combinarse para producir las mejores probabilidades de supervivencia: [61]
Las tasas de supervivencia en los tumores cerebrales primarios dependen del tipo de tumor, la edad, el estado funcional del paciente, la extensión de la extirpación quirúrgica y otros factores específicos de cada caso. [69]
El tratamiento estándar para los oligodendrogliomas anaplásicos y los oligoastrocitomas anaplásicos es la cirugía seguida de radioterapia. Un estudio encontró un beneficio en la supervivencia con la adición de quimioterapia a la radioterapia después de la cirugía, en comparación con la radioterapia sola. [70]
El curso de acción primario y más deseado descrito en la literatura médica es la extirpación quirúrgica (resección) a través de craneotomía . [61] Las técnicas mínimamente invasivas se están convirtiendo en la tendencia dominante en oncología neuroquirúrgica. [71] El objetivo principal de la cirugía es eliminar tantas células tumorales como sea posible, siendo la extirpación completa el mejor resultado y la citorreducción ("desbulking") del tumor en caso contrario. Una resección total bruta (GTR) ocurre cuando se eliminan todos los signos visibles del tumor y las exploraciones posteriores no muestran un tumor aparente. [72] En algunos casos, el acceso al tumor es imposible e impide o prohíbe la cirugía.
Muchos meningiomas , con excepción de algunos tumores ubicados en la base del cráneo, pueden extirparse quirúrgicamente con éxito. La mayoría de los adenomas hipofisarios pueden extirparse quirúrgicamente, a menudo utilizando un abordaje mínimamente invasivo a través de la cavidad nasal y la base del cráneo (abordaje transnasal, transesfenoidal). Los adenomas hipofisarios grandes requieren una craneotomía (apertura del cráneo) para su extirpación. La radioterapia, incluidos los abordajes estereotáxicos , se reserva para los casos inoperables. [73]
Varios estudios de investigación actuales tienen como objetivo mejorar la extirpación quirúrgica de los tumores cerebrales mediante el marcado de las células tumorales con ácido 5-aminolevulínico que hace que emitan fluorescencia . [74] La radioterapia y la quimioterapia posoperatorias son partes integrales del estándar terapéutico para los tumores malignos. [75] [76]
Los tumores metastásicos múltiples generalmente se tratan con radioterapia y quimioterapia en lugar de cirugía y el pronóstico en estos casos está determinado por el tumor primario y generalmente es malo.
El objetivo de la radioterapia es destruir las células tumorales sin dañar el tejido cerebral normal. En la radioterapia externa estándar , se aplican múltiples tratamientos de "fracciones" de radiación de dosis estándar al cerebro. Este proceso se repite durante un total de 10 a 30 tratamientos, según el tipo de tumor. Este tratamiento adicional proporciona a algunos pacientes mejores resultados y tasas de supervivencia más prolongadas. [ cita requerida ]
La radiocirugía es un método de tratamiento que utiliza cálculos computarizados para enfocar la radiación en el sitio del tumor mientras se minimiza la dosis de radiación al cerebro circundante. La radiocirugía puede ser un complemento a otros tratamientos, o puede representar la técnica de tratamiento principal para algunos tumores. Las formas utilizadas incluyen radiocirugía estereotáctica , como Gamma Knife , Cyberknife o radiocirugía Novalis Tx . [77] [ ¿ Fuente médica poco confiable? ]
La radioterapia es el tratamiento más común para los tumores cerebrales secundarios. La cantidad de radioterapia depende del tamaño del área del cerebro afectada por el cáncer. Se puede sugerir el tratamiento con radioterapia de haz externo convencional (WBRT) o la "radioterapia de haz externo" si existe riesgo de que se desarrollen otros tumores secundarios en el futuro. [78] La radioterapia estereotáctica generalmente se recomienda en casos que involucran menos de tres tumores cerebrales secundarios pequeños. La radioterapia se puede utilizar después de la resección del tumor o, en algunos casos, en lugar de ella. Las formas de radioterapia utilizadas para el cáncer cerebral incluyen la radioterapia de haz externo , la más común, y la braquiterapia y la terapia de protones , esta última especialmente utilizada para niños.
Las personas que reciben radiocirugía estereotáctica (SRS) y radioterapia cerebral completa (WBRT) para el tratamiento de tumores cerebrales metastásicos tienen más del doble de riesgo de desarrollar problemas de aprendizaje y memoria que aquellos tratados solo con SRS. [79] [80] Los resultados de una revisión sistemática de 2021 encontraron que cuando se usa SRS como tratamiento inicial, la supervivencia o muerte relacionada con la metástasis cerebral no fue mayor que con solo SRS en comparación con WBRT. [81]
La radioterapia convencional diaria posoperatoria mejora la supervivencia de los adultos con buen bienestar funcional y glioma de alto grado en comparación con la ausencia de radioterapia posoperatoria. La radioterapia hipofraccionada tiene una eficacia similar para la supervivencia en comparación con la radioterapia convencional, en particular para los individuos de 60 años o más con glioblastoma . [82]
A los pacientes que se someten a quimioterapia se les administran medicamentos diseñados para matar las células tumorales . [61] Aunque la quimioterapia puede mejorar la supervivencia general en pacientes con los tumores cerebrales primarios más malignos, lo hace sólo en alrededor del 20 por ciento de los pacientes. La quimioterapia se utiliza a menudo en niños pequeños en lugar de la radiación, ya que la radiación puede tener efectos negativos en el cerebro en desarrollo. La decisión de prescribir este tratamiento se basa en la salud general del paciente, el tipo de tumor y la extensión del cáncer. La toxicidad y los numerosos efectos secundarios de los medicamentos, y el resultado incierto de la quimioterapia en los tumores cerebrales colocan a este tratamiento más abajo en la lista de opciones de tratamiento, siendo la cirugía y la radioterapia las preferidas. [83]
UCLA Neuro-Oncology publica datos de supervivencia en tiempo real para pacientes con diagnóstico de glioblastoma. Es la única institución en los Estados Unidos que muestra cómo se desempeñan los pacientes con tumores cerebrales con las terapias actuales. También muestra una lista de agentes de quimioterapia utilizados para tratar tumores de glioma de alto grado. [84]
Las mutaciones genéticas tienen efectos significativos en la eficacia de la quimioterapia. Los gliomas con mutaciones IDH1 o IDH2 responden mejor a la quimioterapia que aquellos que no tienen la mutación. La pérdida de los brazos cromosómicos 1p y 19q también indica una mejor respuesta a la quimiorradiación. [43]
Se puede utilizar una derivación para aliviar los síntomas causados por la presión intracraneal , al reducir la acumulación de líquido ( hidrocefalia ) causada por el bloqueo del flujo libre del líquido cefalorraquídeo . [85]
El pronóstico del cáncer cerebral depende del tipo de cáncer diagnosticado. El meduloblastoma tiene un buen pronóstico con quimioterapia, radioterapia y resección quirúrgica, mientras que el glioblastoma tiene una supervivencia media de sólo 15 meses, incluso con quimiorradioterapia agresiva y cirugía. [86] Los gliomas del tronco encefálico tienen el peor pronóstico de todas las formas de cáncer cerebral, y la mayoría de los pacientes mueren en el plazo de un año, incluso con una terapia que normalmente consiste en radiación al tumor junto con corticosteroides . Sin embargo, un tipo, los gliomas focales del tronco encefálico en niños, parece abierto a un pronóstico excepcional y se ha informado con frecuencia de una supervivencia a largo plazo. [87]
El pronóstico también se ve afectado por la presentación de mutaciones genéticas. Ciertas mutaciones proporcionan un mejor pronóstico que otras. Las mutaciones IDH1 e IDH2 en gliomas , así como la deleción de los brazos cromosómicos 1p y 19q, generalmente indican un mejor pronóstico. Las mutaciones TP53 , ATRX , EGFR , PTEN y TERT también son útiles para determinar el pronóstico. [43]
El glioblastoma es la forma más agresiva ( grado 4 ) y más común de un tumor cerebral primario maligno. Incluso cuando se utiliza una terapia multimodal agresiva que consiste en radioterapia, quimioterapia y escisión quirúrgica, la supervivencia media es de solo 15 a 18 meses. [86] La terapia estándar para el glioblastoma consiste en la resección quirúrgica máxima del tumor, seguida de radioterapia entre dos y cuatro semanas después del procedimiento quirúrgico para extirpar el cáncer, luego quimioterapia , como temozolomida . [88] La mayoría de los pacientes con glioblastoma toman un corticosteroide , típicamente dexametasona , durante su enfermedad para aliviar los síntomas. Los tratamientos experimentales incluyen terapia dirigida , radiocirugía con bisturí de rayos gamma , [89] terapia de captura de neutrones de boro , terapia génica e implantes de obleas de quimioterapia . [90] [91]
Los oligodendrogliomas son tumores cerebrales malignos incurables pero de progresión lenta. Se pueden tratar con resección quirúrgica , quimioterapia , radioterapia o una combinación de ambas. Para algunos tumores sospechosos de grado bajo (grado II), solo se opta por un curso de espera vigilante y terapia sintomática. Estos tumores muestran codeleciones de los brazos p y q del cromosoma 1 y el cromosoma 19 respectivamente (codeleción 1p19q) y se ha descubierto que son especialmente quimiosensibles; un informe afirma que son uno de los tumores más quimiosensibles. [86] [92] Se ha informado de una supervivencia media de hasta 16,7 años para los oligodendrogliomas de grado II. [93]
Los neurinomas acústicos son tumores no cancerosos. [94] Se pueden tratar con cirugía, radioterapia u observación. Se recomienda una intervención temprana con cirugía o radioterapia para prevenir la pérdida auditiva progresiva. [95]
Las cifras de incidencia de cánceres cerebrales muestran una diferencia significativa entre los países más y menos desarrollados (los países menos desarrollados tienen una menor incidencia de tumores cerebrales). [96] Esto podría explicarse por las muertes relacionadas con tumores no diagnosticados (los pacientes en situaciones de extrema pobreza no son diagnosticados, simplemente porque no tienen acceso a las instalaciones de diagnóstico modernas necesarias para diagnosticar un tumor cerebral) y por las muertes causadas por otras causas relacionadas con la pobreza que prematuramente terminan con la vida del paciente antes de que se desarrollen los tumores o de que estos se vuelvan potencialmente mortales. Sin embargo, las estadísticas sugieren que ciertas formas de tumores cerebrales primarios son más comunes entre ciertas poblaciones. [97]
No se ha demostrado que la incidencia de astrocitomas de bajo grado varíe significativamente con la nacionalidad. Sin embargo, los estudios que examinan la incidencia de tumores malignos del sistema nervioso central (SNC) han mostrado cierta variación con el origen nacional. Dado que algunas lesiones de alto grado surgen de tumores de bajo grado, vale la pena mencionar estas tendencias. Específicamente, la incidencia de tumores del SNC en los Estados Unidos, Israel y los países nórdicos es relativamente alta, mientras que Japón y los países asiáticos tienen una incidencia menor. Estas diferencias probablemente reflejan algunas diferencias biológicas, así como diferencias en el diagnóstico patológico y la notificación. [98] Los datos mundiales sobre la incidencia del cáncer se pueden encontrar en la OMS (Organización Mundial de la Salud) y son manejados por el IARC ( Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer ) ubicado en Francia. [99]
En los Estados Unidos en 2015, aproximadamente 166.039 personas vivían con tumores cerebrales o de otro sistema nervioso central. Durante 2018, se proyectó que habría 23.880 nuevos casos de tumores cerebrales y 16.830 muertes en 2018 como resultado, [97] lo que representa el 1,4 por ciento de todos los cánceres y el 2,8 por ciento de todas las muertes por cáncer. [100] La edad media de diagnóstico fue de 58 años, mientras que la edad media de muerte fue de 65. El diagnóstico fue ligeramente más común en los hombres, aproximadamente 7,5 casos por cada 100 000 personas, mientras que en las mujeres hubo 2 menos, 5,4. Las muertes como resultado del cáncer cerebral fueron de 5,3 por cada 100 000 para los hombres y de 3,6 por cada 100 000 para las mujeres, lo que convierte al cáncer cerebral en la décima causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos. El riesgo general de desarrollar cáncer cerebral a lo largo de la vida se estima en un 0,6 por ciento para hombres y mujeres. [97] [101]
Los tumores cerebrales, del sistema nervioso central o intracraneales son el noveno cáncer más común en el Reino Unido (en 2013 se diagnosticaron alrededor de 10 600 personas) y la octava causa más común de muerte por cáncer (en 2012 murieron alrededor de 5200 personas). [102] Los pacientes británicos blancos con tumores cerebrales tienen un 30 % más de probabilidades de morir dentro del año posterior al diagnóstico que los pacientes de otras etnias. Se desconoce el motivo de esto. [103]
En los Estados Unidos, se estima que más de 28.000 personas menores de 20 años tienen un tumor cerebral. [104] Se espera que se diagnostiquen alrededor de 3.720 nuevos casos de tumores cerebrales en menores de 15 años en 2019. [105] Se informaron tasas más altas en 1985-1994 que en 1975-1983. Existe cierto debate sobre las razones; una teoría es que la tendencia es el resultado de un mejor diagnóstico y notificación, ya que el salto se produjo al mismo tiempo que las resonancias magnéticas se volvieron ampliamente disponibles, y no hubo un salto coincidente en la mortalidad . Los tumores del sistema nervioso central representan el 20-25 por ciento de los cánceres en niños. [106] [100] [107]
La tasa de supervivencia promedio para todos los cánceres cerebrales primarios en niños es del 74%. [104] Los cánceres cerebrales son el cáncer más común en niños menores de 19 años y causan más muertes en este grupo que la leucemia . [108] A las personas más jóvenes les va peor. [109]
Los tipos de tumores cerebrales más comunes en niños (0 a 14 años) son: astrocitoma pilocítico , glioma maligno , meduloblastoma , tumores neuronales y neuronales-gliales mixtos y ependimoma . [110]
En niños menores de 2 años, aproximadamente el 70% de los tumores cerebrales son meduloblastomas , ependimomas y gliomas de bajo grado . Con menor frecuencia, y observados generalmente en lactantes, son los teratomas y los tumores rabdoides teratoideos atípicos . [111] Los tumores de células germinales , incluidos los teratomas, representan solo el 3% de los tumores cerebrales primarios pediátricos, pero la incidencia mundial varía significativamente. [112]
En el Reino Unido, cada año se diagnostica un tumor cerebral en promedio a 429 niños de 14 años o menos y a 563 niños y jóvenes menores de 19 años. [113]
La inmunoterapia contra el cáncer se está estudiando activamente. En el caso de los gliomas malignos, hasta 2015, ninguna terapia ha demostrado mejorar la expectativa de vida. [114]
En 2000, los investigadores utilizaron el virus de la estomatitis vesicular (VSV) para infectar y matar células cancerosas sin afectar las células sanas. [115] [116]
Liderados por el profesor Nori Kasahara, investigadores de la USC , que ahora están en la UCLA , informaron en 2001 el primer ejemplo exitoso de aplicación del uso de vectores replicantes retrovirales para transducir líneas celulares derivadas de tumores sólidos. [117] Sobre la base de este trabajo inicial, los investigadores aplicaron la tecnología a modelos in vivo de cáncer y en 2005 informaron un beneficio de supervivencia a largo plazo en un modelo animal de tumor cerebral experimental. [118] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] Posteriormente, en preparación para ensayos clínicos en humanos, esta tecnología fue desarrollada aún más por Tocagen (una compañía farmacéutica enfocada principalmente en tratamientos de cáncer cerebral) como un tratamiento combinado ( Toca 511 y Toca FC ). Esto ha estado bajo investigación desde 2010 en un ensayo clínico de Fase I/II para el posible tratamiento del glioma recurrente de alto grado, incluyendo glioblastoma y astrocitoma anaplásico. Aún no se han publicado resultados. [119]
Los esfuerzos para detectar y monitorear el desarrollo y la respuesta al tratamiento de tumores cerebrales mediante biopsia líquida de sangre, líquido cefalorraquídeo u orina se encuentran en las primeras etapas de desarrollo. [120] [121]
Se ha sugerido que otros factores de riesgo, como el tabaquismo, la exposición a la radiación y la infección viral (VIH), causan cáncer cerebral, pero no se ha demostrado.
En los EE. UU., aproximadamente 2200 niños y adolescentes menores de 20 años de edad son diagnosticados con tumores malignos del sistema nervioso central cada año. Más del 90 por ciento de las neoplasias malignas primarias del sistema nervioso central en niños se localizan dentro del cerebro.
