Los principales beneficios de las técnicas de infrarrojos son que pueden alcanzar las estructuras profundas del cuerpo a través de un orificio corporal o una incisión minúscula utilizando pequeñas agujas y alambres . Esto disminuye los riesgos, el dolor y la recuperación en comparación con los procedimientos abiertos . La visualización en tiempo real también permite una guía precisa hacia la anomalía, lo que hace que el procedimiento o el diagnóstico sean más precisos. Estos beneficios se sopesan frente a los riesgos adicionales de la falta de acceso inmediato a las estructuras internas (en caso de que se produzca un sangrado o una perforación) y los riesgos de exposición a la radiación, como las cataratas y el cáncer.
Tipos
Elementos comunes
La radiología intervencionista es un conjunto de técnicas que permiten acceder a las estructuras internas del cuerpo a través de orificios corporales o incisiones muy pequeñas y guiarse con imágenes médicas . Independientemente del motivo de la intervención, es probable que el procedimiento utilice elementos comunes como una aguja de punción (para atravesar la piel), alambres guía (para guiar a través de estructuras como los vasos sanguíneos o los sistemas biliar o urinario), una vaina (que se desliza sobre el alambre guía y mantiene el camino abierto sin lesionarlo) y catéteres (que permiten impulsar líquidos a través de ellos). [1]
También son comunes a todos los procedimientos de radiología intervencionista las máquinas de imágenes médicas que permiten al proveedor de atención médica ver lo que está ocurriendo dentro del cuerpo. Algunas utilizan rayos X (como la TC y la fluoroscopia ) y otras no (como la ecografía y la resonancia magnética ). [1] En cada caso, las imágenes creadas pueden modificarse por computadora para visualizar mejor las estructuras, como es el caso de la angiografía por sustracción digital , la TC y la resonancia magnética, o la visualización de las imágenes mejorada con realidad virtual o presentación de realidad aumentada . [2]
Radiología intervencionista diagnóstica
Angiografía : obtención de imágenes de los vasos sanguíneos para buscar anomalías con el uso de diversos medios de contraste, incluidos contraste yodado, agentes a base de gadolinio y gas CO 2 . [3]
Colangiografía : obtención de imágenes de los conductos biliares dentro del hígado para buscar áreas de bloqueo.
Biopsia : Toma de una muestra de tejido del área de interés para examen patológico mediante un abordaje percutáneo o transvenoso. [4]
Angioplastia con balón/stent : Apertura de vasos sanguíneos estrechos o bloqueados mediante un balón, con o sin colocación de stents metálicos para ayudar a mantener el vaso permeable. [5]
Embolización : Colocación de una bobina metálica o sustancia embólica (gel-espuma, alcohol polivinílico) para bloquear el paso de sangre a un vaso sanguíneo, ya sea para detener el sangrado o disminuir el flujo sanguíneo a un órgano o tejido objetivo. [7]
Trombólisis : Técnica dirigida por catéter para disolver coágulos sanguíneos, como la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda, con medios farmacéuticos (TPA) o mecánicos.
Filtros de VCI : Filtros metálicos que se colocan en la vena cava para evitar la propagación de trombos venosos profundos.
Intervenciones relacionadas con la diálisis : colocación de catéteres de hemodiálisis tunelizados, catéteres de diálisis peritoneal y revisión/trombólisis de fístulas y injertos AV colocados quirúrgicamente que funcionan mal. [9]
Esquema del procedimiento TIPS TIPS : Colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) para indicaciones selectas en pacientes con enfermedad hepática terminal crítica e hipertensión portal. [10]
Tratamiento láser endovenoso de varices: Colocación de fibra láser fina en varices para tratamiento no quirúrgico de la insuficiencia venosa.
Quimioembolización : inyección combinada de quimioterapia y agentes embólicos en el suministro de sangre arterial de un tumor, con el objetivo de administrar localmente la quimioterapia, retardar la "eliminación" del fármaco de quimioterapia y también disminuir el suministro arterial del tumor.
Radioembolización : inyección combinada de perlas de vidrio o plástico radiactivas y agentes embólicos en el suministro de sangre arterial de un tumor, con el objetivo de administrar localmente radioterapia , retardar la "eliminación" de la sustancia radiactiva y también disminuir el suministro arterial del tumor.
Colocación de catéteres en el sistema biliar para evitar obstrucciones biliares y descomprimir el sistema biliar.
Colocación de stents biliares permanentes.
Colecistostomía : Colocación de un tubo en la vesícula biliar para extraer la bilis infectada en pacientes con colecistitis, una inflamación de la vesícula biliar, que son demasiado frágiles o están demasiado enfermos para someterse a una cirugía.
Colocación de catéteres de drenaje : colocación de tubos para drenar acumulaciones patológicas de líquido (p. ej., abscesos, derrame pleural). Esto se puede lograr mediante un abordaje percutáneo, transrectal o transvaginal. El intercambio o reposicionamiento de los catéteres permanentes se logra a través de una guía con guía por imágenes.
Gastrostomía o yeyunostomía insertada radiológicamente: colocación de una sonda de alimentación por vía percutánea en el estómago y/o el yeyuno. [12]
Ablativo [13] [14]
Ablación por radiofrecuencia (RF/RFA): Tratamiento local en el que un catéter especial destruye el tejido con calor generado por corrientes alternas de frecuencia media.
Crioablación : tratamiento local con un catéter especial que destruye el tejido con una temperatura fría generada por la rápida expansión de gas argón comprimido ; se utiliza principalmente para tratar cánceres renales pequeños y para la paliación de lesiones óseas dolorosas [15]
Nefrostomía percutánea o colocación de un stent nefroureteral: colocación de un catéter a través de la piel, directamente en el riñón para drenar el líquido del sistema colector. Esto se hace generalmente para tratar una obstrucción de la orina.
Cambio de stent ureteral: los stents ureterales permanentes de tipo doble J , que normalmente coloca el urólogo mediante cistoscopia, pueden cambiarse de manera retrógrada a través de la uretra femenina. El IR utiliza un lazo de alambre fino bajo fluoroscopia para capturar la porción distal del stent. Después de extraer parcialmente el stent más distal, se puede realizar el cambio por un nuevo stent mediante un alambre guía.
Técnicas para trastornos específicos
Intervención gastrointestinal
Hemorragia gastrointestinal
El tratamiento de la hemorragia gastrointestinal puede abarcar desde el control de una hemorragia asintomática hasta el apoyo y mantenimiento de la función hemodinámica del paciente. El papel del radiólogo intervencionista es ofrecer a los pacientes un procedimiento mínimamente invasivo guiado por imágenes para aliviar una afección que, de otro modo, podría poner en peligro su vida. [17]
La vía por la que el radiólogo intervencionista puede determinar el curso clínico de una hemorragia gastrointestinal está influenciada en gran medida por la ubicación de la hemorragia, la salud general del paciente y otras afecciones que pueda tener, en particular las funciones cardíaca y hepática. En la mayoría de los casos, la colaboración entre el gastroenterólogo y el radiólogo intervencionista optimiza el resultado del paciente, pero nuevamente, está dictada en gran medida por la ubicación anatómica de la hemorragia gastrointestinal. Si se evalúa a un paciente y se determina que es candidato para un procedimiento intervencionista, la hemorragia a menudo se trata mediante embolización. La embolización es un proceso en el que el radiólogo intervencionista accede al vaso sangrante culpable a través de un pequeño catéter e interrumpe el flujo sanguíneo al sitio de la hemorragia a través de varios mecanismos. Los efectos secundarios de este procedimiento son mínimos, pero existe un riesgo de hemorragia e infección, aunque mucho menor que el procedimiento quirúrgico equivalente. Cuando tiene éxito, el procedimiento a menudo elimina la hemorragia y los pacientes pueden caminar después de unas horas de descanso. [18]
La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) es un procedimiento que realiza un radiólogo intervencionista para crear una derivación (esencialmente, un nuevo conducto que permite el flujo sanguíneo) entre la vena cava inferior hepática y la vena porta, un vaso que devuelve la sangre de los intestinos al hígado. La vena porta es el lugar donde la hipertensión (presión arterial alta) puede producir una gran cantidad de efectos nocivos en todo el hígado y el intestino delgado o grueso. [19]
Básicamente, un TIPS funciona para aliviar dos afecciones diferentes: una hemorragia gastrointestinal emergente o potencialmente mortal o ascitis (exceso de líquido abdominal) causada por una presión arterial demasiado alta en la vena porta que de otro modo no se puede controlar con dieta y medicamentos. [ cita requerida ]
La evaluación previa al procedimiento es sencilla y el radiólogo intervencionista que lo realiza suele solicitar varias pruebas para evaluar la tolerancia del paciente al procedimiento. Suelen ser simples análisis de sangre y una ecografía del corazón y del hígado. El procedimiento suele tolerarse bien y puede dar lugar a una reducción permanente o la eliminación de los síntomas. El procedimiento puede durar entre 15 minutos y una hora y tiene menos riesgos de sangrado o infección en comparación con un procedimiento quirúrgico equivalente. [19]
La TIPS puede causar confusión temporal o empeoramiento de la función hepática o cardíaca. El grado de estos dos efectos secundarios depende en gran medida de la salud del corazón y el hígado del paciente antes del procedimiento y los riesgos y beneficios del procedimiento deben analizarse en profundidad con el radiólogo intervencionista antes de comenzar. Si las consecuencias posteriores al procedimiento son más problemáticas para el paciente que sus síntomas iniciales, el conducto artificial creado por el procedimiento puede revertirse si los efectos secundarios posteriores al procedimiento superan a los causados por las afecciones previas. [19]
Intervención biliar
Además del tejido hepático normal, el hígado tiene tres vasos principales que lo atraviesan: arterias, venas y conductos biliares. Si bien la bilis se produce en el hígado y se almacena en la vesícula biliar, la bilis finalmente pasa al tracto gastrointestinal a través de los conductos hepático, cístico y colédoco. Cualquier afección que impida el flujo normal de bilis desde el hígado, a través de estos vasos biliares y hacia el tracto gastrointestinal puede causar una afección llamada ictericia . [ cita requerida ]
Si bien la ictericia puede ser causada por algunos virus que el cuerpo humano puede eliminar de forma natural, la ictericia en el contexto de una obstrucción generalmente es causada por un cáncer y puede provocar una picazón intolerable y un empeoramiento de la función hepática que puede poner en peligro la vida. Según la condición del paciente, este tipo de ictericia obstructiva se puede aliviar con cirugía o quimioterapia, pero si estas medidas no logran restablecer el flujo adecuado de bilis, un radiólogo intervencionista puede realizar un procedimiento llamado colangiografía transhepática percutánea (CTP). [20]
La cirugía de conducto biliar transuretral (PTC) es un procedimiento ambulatorio que dura entre 15 minutos y una hora, en el que un radiólogo intervencionista accede al sistema de conductos biliares del paciente con una aguja a través de la piel y el hígado bajo guía de imágenes. Utilizando fluoroscopia (esencialmente una cámara de rayos X) para guiar un alambre (seguido de un catéter sobre el alambre) a través del sistema de conductos biliares hasta el tracto gastrointestinal, esencialmente restaurando el flujo normal de bilis. Si no se puede acceder al tracto gastrointestinal del paciente debido a la obstrucción, se puede colocar el catéter para drenar el sistema de conductos biliares en una bolsa que el paciente puede usar durante las actividades diarias. Los riesgos de este procedimiento incluyen sangrado e infección, pero estos son mucho menores que los de un procedimiento quirúrgico equivalente. [20]
Intervención genitourinaria
Hiperplasia prostática benigna
La hiperplasia prostática benigna , o HPB, es una afección no cancerosa que afecta comúnmente a hombres mayores de 50 años. La glándula prostática se agranda y comprime la uretra adyacente, lo que dificulta que los hombres controlen la frecuencia y/o urgencia de la micción. [21] La terapia de primera línea implica medicación, aunque el tratamiento a largo plazo para los síntomas que persisten a pesar de la optimización médica generalmente implica la resección transuretral de la próstata (RTUP) como el "estándar de oro" de atención. Sin embargo, la RTUP puede provocar incontinencia urinaria o infertilidad masculina permanente y puede no ser el procedimiento ideal para un determinado subconjunto de pacientes. [22] Por esas razones, un médico puede recomendar someterse a un tratamiento conocido como embolización de la arteria prostática (PAE). [ cita requerida ]
Los pacientes suelen volver a casa el mismo día del procedimiento y pueden esperar sentir algún alivio de los síntomas en cuestión de días. Aunque es poco frecuente, los riesgos de la EAP incluyen la embolización involuntaria de los vasos sanguíneos cercanos, lo que puede provocar la pérdida del flujo sanguíneo a las zonas circundantes de la vejiga o el recto. [22]
Los datos sugieren que la RTUP puede tener tasas más altas de resolución de los síntomas al mes y a los seis meses, pero la EAP parece proporcionar menores riesgos de complicaciones más comúnmente asociadas con la cirugía, como la infección. [22]
Enfermedad de cálculos renales
Los cálculos renales pueden estar presentes en cualquier parte del trayecto del tracto urinario, desde los riñones hasta la uretra. Los síntomas más comunes, tanto en hombres como en mujeres, son la aparición repentina de un dolor intenso en el flanco acompañado de sangre en la orina. La mayoría de los cálculos renales se expulsan espontáneamente, pero los más grandes (de más de 5 mm) tienen menos probabilidades de hacerlo y pueden causar dolor intenso o infección. [23]
El radiólogo intervencionista desempeña un papel clínico importante en el tratamiento de los cálculos renales que es poco probable que se eliminen por sí solos. El estándar de oro del tratamiento para este tipo de cálculos es la extracción quirúrgica. Sin embargo, algunos pacientes tienen un cálculo infectado y simplemente están demasiado enfermos para una extracción quirúrgica. En estos casos, la base del tratamiento de IR es un tubo de nefrostomía percutánea. [24] Este es un procedimiento en el que se coloca un catéter de pequeño calibre a través de la piel hasta el sistema colector urinario aguas arriba del cálculo. Este procedimiento no solo drena cualquier infección, lo que a menudo produce una mejora precipitada en los síntomas del paciente, sino que también desvía la orina, lo que le da al paciente más tiempo para recuperarse antes del tratamiento quirúrgico definitivo. [25]
Varicocele
El varicocele se define como un agrandamiento de las venas dentro del escroto, que ocurre con mayor frecuencia en el lado izquierdo debido a razones anatómicas. Cuando esto sucede, la sangre puede estancarse dentro de estas venas dilatadas y causar fluctuaciones de temperatura dentro del propio testículo. La causa exacta de esta afección sigue siendo desconocida y una secuela poco favorable puede ser la infertilidad masculina . [26]
El pilar del tratamiento de esta afección en el campo de la radiología intervencionista es la embolización del varicocele. Una embolización, en el contexto de este procedimiento, da como resultado la interrupción del flujo sanguíneo venoso. La interrupción del flujo sanguíneo disminuye la dilatación venosa de la sangre que puede conducir a una regulación deficiente de la temperatura testicular y, teóricamente, mejorar la infertilidad. [27] El médico accede a las venas escrotales dilatadas con un pequeño catéter a través de una vena en la ingle y emboliza el varicocele. Los pacientes a menudo toleran bien este procedimiento y pueden regresar a casa el mismo día. [ cita requerida ]
Intervención neurológica
Accidente cerebrovascular isquémico agudo
Aproximadamente el 87% de todos los accidentes cerebrovasculares son accidentes cerebrovasculares isquémicos , en los que se bloquea el flujo sanguíneo al cerebro. [28] Se puede utilizar un medicamento trombolítico, como el activador tisular del plasminógeno (t-PA), en un entorno hospitalario controlado para disolver el coágulo y ayudar a restablecer el flujo sanguíneo al área dañada del cerebro. Ciertos pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo pueden ser candidatos para la terapia endovascular. [29] La terapia endovascular es un procedimiento realizado por neurointervencionistas para eliminar o disolver el trombo (coágulo) y restablecer el flujo sanguíneo a partes del cerebro. Utilizando un catéter que se dirige a través de los vasos sanguíneos del brazo o la pierna hasta el cerebro, el intervencionista puede eliminar el trombo o administrar medicamentos para disolverlo. [29] Estos procedimientos se conocen como trombectomía mecánica o trombólisis , y se consideran varios factores antes de completar el procedimiento. [ cita requerida ]
Las personas que pueden ser elegibles para el tratamiento endovascular tienen una oclusión de un vaso grande, lo que significa que el trombo está en una arteria que es lo suficientemente grande como para alcanzarlo y no hay contraindicaciones como un accidente cerebrovascular hemorrágico (sangrado en el cerebro), un tiempo transcurrido de más de seis horas desde el inicio de los síntomas o más de 24 horas en casos especiales. Los hospitales con centros integrales de accidentes cerebrovasculares están equipados para tratar a los pacientes con atención endovascular. [30]
La atención a largo plazo después de un accidente cerebrovascular isquémico se centra en la rehabilitación y la prevención de futuros coágulos sanguíneos mediante terapia anticoagulante . Los pacientes trabajan con especialistas de campos como la fisioterapia , la terapia ocupacional y la terapia del habla para completar la recuperación. [31]
Aneurisma intracraneal
Aunque no existen recomendaciones claramente definidas sobre el tratamiento de los aneurismas asintomáticos, todos los aneurismas cerebrales sintomáticos no rotos deben ser tratados. La terapia endovascular es un tratamiento eficaz para casos selectos. [32] Durante este tratamiento, un radiólogo intervencionista inserta un catéter en la pierna del paciente y lo usa para guiar una espiral a través de los vasos sanguíneos hasta el sitio del aneurisma. La espiral induce la coagulación dentro del aneurisma, lo que reduce el riesgo de ruptura. Se pueden usar múltiples espirales dependiendo del tamaño. [33] Los estudios de imágenes ( DSA , CTA o MRA ) ayudan a caracterizar el aneurisma para decidir el mejor curso de tratamiento, ya sea espiral endovascular o clipaje quirúrgico. La espiral endovascular se asocia con una reducción en la morbilidad y mortalidad del procedimiento en comparación con la cirugía. Para los casos de aneurismas rotos, el tratamiento de emergencia se basa en el tipo de aneurisma y puede utilizar una combinación de técnicas. La terapia conservadora se centra en minimizar los factores de riesgo modificables con el control de la presión arterial y el abandono del hábito de fumar. [34]
Malformación arteriovenosa cerebral
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son estructuras anormales de los vasos sanguíneos en las que una arteria se conecta a una vena a través de un canal anormal. Esto crea un sistema de alto flujo que pone al vaso en riesgo de ruptura. Las MAV rotas requieren un tratamiento de emergencia del paciente; las MAV no rotas requieren una consulta con un experto para analizar los riesgos y beneficios del tratamiento. [35] Las opciones de tratamiento actuales incluyen el tratamiento conservador, la resección quirúrgica, la radiocirugía estereotáctica , la embolización endovascular o combinaciones de estos tratamientos. [36] La embolización endovascular es una técnica utilizada por los neurointervencionistas en la que se alojan partículas, pegamento o espirales dentro de la MAV para evitar el flujo sanguíneo a través del canal anormal. Durante este tratamiento, un radiólogo intervencionista guía un catéter a través de un vaso sanguíneo al que se accede desde la pierna del paciente hasta el sitio de la MAV. Las partículas, el pegamento o las espirales inducen la coagulación dentro de la malformación, lo que reduce el riesgo de ruptura. [37]
Manejo del dolor
Inyecciones articulares y locales
Mediante el uso de imágenes como guía, se pueden administrar anestésicos locales o esteroides de acción prolongada directamente en los sitios de dolor localizados. El uso de imágenes como guía ayuda a confirmar la colocación adecuada de la aguja. [38] Esto incluye las modalidades de imágenes comunes que se utilizan en las inyecciones articulares: ecografía , fluoroscopia y tomografía computarizada (TC).
La degeneración o el daño a las articulaciones facetarias a menudo pueden conducir al síndrome de la articulación facetaria , que puede diagnosticarse y tratarse mediante inyección de anestésicos guiada por imágenes. [39]
La articulación sacroilíaca es una estructura que se encuentra en la parte inferior de la columna vertebral y conecta la columna con las caderas. El propósito de esta articulación es ayudar a la columna a soportar el peso de la región superior del cuerpo. La articulación sacroilíaca también disminuye la incidencia de lesiones al mejorar la estabilidad general y restringir el rango de movimiento del torso.
Por lo general, se realiza una inyección en la articulación sacroilíaca para disminuir el dolor de espalda persistente que se desarrolla debido a una articulación sacroilíaca lesionada o inflamada. [39]
Una raíz nerviosa espinal es el segmento inicial o proximal de uno de los treinta y un pares de nervios espinales que salen del sistema nervioso central desde la médula espinal.
El daño a las raíces nerviosas puede causar paresia y parálisis del músculo inervado por el nervio raquídeo afectado. También puede causar dolor y entumecimiento en el dermatoma correspondiente . Una causa común de daño a las raíces nerviosas son las lesiones en la columna vertebral, como el prolapso del núcleo pulposo, la tuberculosis espinal , el cáncer , la inflamación y la tabes espinal. Los síndromes de dolor radicular, conocidos coloquialmente como radiculitis (es decir, ciática ), son uno de los síntomas más comunes causados por el daño a la raíz nerviosa.
Se utiliza para tratar pacientes con síntomas radiculares en la región cervical, torácica, lumbar o sacra. [38]
Ayuda a aliviar el dolor al tratar la inflamación de la raíz nerviosa.
Un fibroma uterino muy grande (9 cm o 3,5 pulgadas) que causa congestión pélvica en la ecografía.
Dolor pélvico crónico
Las venas tienen válvulas unidireccionales que ayudan a que la sangre fluya hacia el corazón. Si las válvulas están débiles o dañadas, la sangre puede acumularse en las venas, lo que hace que se hinchen. Cuando esto sucede cerca de la pelvis, se denomina síndrome de congestión pélvica , que puede provocar dolor crónico debajo del nivel del ombligo. [ cita requerida ]
El síndrome de congestión pélvica suele afectar a mujeres que han estado embarazadas anteriormente, porque las venas ováricas y pélvicas se han ensanchado para dar cabida al mayor flujo sanguíneo procedente del útero durante el embarazo. Después del embarazo, algunas de estas venas permanecen agrandadas y no vuelven a su tamaño anterior, lo que hace que se debiliten y permitan que la sangre se acumule. [41]
Un radiólogo intervencionista puede ofrecer una opción de tratamiento mínimamente invasiva para el síndrome de congestión pélvica: embolización de la vena ovárica.
La embolización de la vena ovárica es un tratamiento que se realiza el mismo día y que se lleva a cabo en una sala de radiología intervencionista. El radiólogo intervencionista obtiene acceso a través de una vena grande en la ingle, llamada vena femoral , utilizando un catéter pequeño , que es un tubo flexible como una hebra de espagueti. El catéter se mueve a través de la vena hasta las venas pélvicas agrandadas, lo que permite la introducción de agentes embólicos, que son medicamentos que hacen que la vena se selle y alivie la presión dolorosa. [42]
Este tratamiento puede ser menos costoso que la cirugía y es mucho menos invasivo.
Los cuidados paliativos son un enfoque interdisciplinario de la atención médica y de enfermería especializada para personas con enfermedades terminales. Se centra en aliviar los síntomas, el dolor, el estrés físico y el estrés mental en cualquier etapa de la enfermedad. El objetivo es mejorar la calidad de vida tanto de la persona como de su familia. [43]
El radiólogo intervencionista puede tener una habilidad única como proveedor de cuidados paliativos y de cuidados paliativos. Como especialista en imágenes, el radiólogo es el experto en obtener el máximo valor de las imágenes; además, el radiólogo tiene una amplia experiencia en la interpretación de imágenes diagnósticas y el pronóstico de enfermedades. Además, el radiólogo intervencionista tiene una variedad de intervenciones tanto terapéuticas como paliativas para ofrecer al paciente la posibilidad de afrontar una enfermedad potencialmente mortal. [44] [45]
Bloqueos/ablaciones nerviosas
Inyección de medicamento o anestésico para disminuir la inflamación o "apagar" una señal de dolor a lo largo de una distribución específica del nervio. [40]
Bloqueo vs. ablación : aunque estos términos a menudo se usan indistintamente, difieren en términos de duración de la acción.
Bloqueo nervioso: “interrupción temporal de la transmisión del dolor a través del plexo celíaco y se logra inyectando corticosteroides o anestésicos locales de acción prolongada”. [46]
Neurólisis: “destrucción permanente del plexo celíaco con etanol o fenol”. [46]
Tipos de bloqueos/neurolisis:
Bloqueo/neurólisis del plexo celíaco : procedimiento que se realiza para controlar el dolor abdominal refractario relacionado con el cáncer mediante la modulación del plexo celíaco , que es una red de fibras nerviosas ubicadas en el retroperitoneo a lo largo de la pared anterolateral de la aorta .
Se utiliza a menudo en el tratamiento del cáncer de páncreas incurable .
Bloqueo del nervio pudendo : procedimiento que se realiza para controlar el dolor pélvico crónico .
Indicaciones comunes: neuralgia del pudendo (es decir, uso repetitivo por ciclismo), [47] dolor relacionado con el cáncer.
Bloqueo del ganglio esfenopalatino
Un procedimiento que se realiza para controlar el dolor de cabeza y cuello/dolores de cabeza relacionados con el nervio trigémino , generalmente en el tratamiento de las migrañas. [48]
Paliativo óseo/musculoesquelético
El tratamiento estándar para el tratamiento local de las metástasis óseas extraespinales es la radioterapia de haz externo. El cincuenta por ciento de los pacientes que se someten a esta terapia logran una respuesta completa o la resolución de los síntomas. De los pacientes restantes, la mitad fracasa en la terapia (20-30% del total), el 10% requiere un nuevo tratamiento y el 1-3% experimenta complicaciones debilitantes, como la fractura del hueso tratado. [ cita requerida ]
Debido a la necesidad de múltiples tratamientos que requieren múltiples traslados hacia y desde el hospital y la posible interrupción del tratamiento/terapia, las opciones mínimamente invasivas en el tratamiento de las metástasis óseas extraespinales han surgido como opciones atractivas para el manejo de las metástasis sintomáticas. Estas suelen adoptar la forma de tres tipos de terapia ablativa: ablación térmica por microondas, ablación por radiofrecuencia ("coblación") y crioablación . [49]
Las ventajas de la ablación por microondas (extracción de tejido) en comparación con la ablación por radiofrecuencia incluyen la generación de temperaturas más altas y la capacidad de utilizar múltiples agujas para destruir mejor tumores más grandes.
Después del tratamiento, los pacientes acuden a su médico durante varios meses. El equipo de tratamiento también solicita estudios de diagnóstico por imágenes adicionales para evaluar si la ablación por microondas logró destruir el tumor.
Ablación por radiofrecuencia mediada por plasma ("coblación")
La ablación por radiofrecuencia es un tratamiento que utiliza calor para destruir múltiples tumores pequeños. Un radiólogo intervencionista realiza una pequeña incisión y utiliza una tomografía computarizada (TC) o una ecografía para guiar una aguja especial hasta el sitio de los tumores. A continuación, se colocan electrodos de radiofrecuencia (RF) en el tumor. Los electrodos generan una corriente eléctrica ( energía de RF ), que produce calor que destruye el tumor. Esta técnica se puede repetir en varios sitios, según sea necesario, antes de que el radiólogo intervencionista retire el electrodo de RF.
Después del tratamiento, los pacientes acuden a su médico durante varios meses. El equipo de tratamiento solicita estudios de diagnóstico por imágenes adicionales para evaluar si la ablación por radiofrecuencia logró destruir el tumor. [51]
A continuación, se introducen las criosondas en el tumor para comenzar a congelarlo con un gas llamado argón , creando una "bola de hielo" sobre todo el tumor para congelarlo durante unos diez minutos. A continuación, se utiliza gas nitrógeno para descongelar el tumor durante cinco minutos. Este ciclo se repite dos o tres veces según el tipo y el tamaño del tumor. [50] [52]
Aumento vertebral
El aumento vertebral , que incluye la vertebroplastia y la cifoplastia, son procedimientos espinales similares en los que se inyecta cemento óseo a través de un pequeño orificio en la piel en una vértebra fracturada para tratar de aliviar el dolor de espalda causado por una fractura por compresión vertebral . Se encontró que no era eficaz para tratar las fracturas por compresión de la columna relacionadas con la osteoporosis . [53] [54] Las personas en los grupos experimental y placebo informaron una mejoría en su dolor, lo que sugiere que el beneficio está relacionado con el efecto placebo . A partir de 2019 [update], por lo tanto, no se recomienda su uso rutinario. [55]
Sacroplastia
Las fracturas por insuficiencia sacra son una causa poco frecuente, pero a menudo incapacitante, de dolor lumbar intenso. En ocasiones, el dolor puede ser tan intenso que puede obligar a los pacientes a permanecer en cama, lo que los pone en riesgo de sufrir complicaciones por inmovilidad, como trombosis venosa profunda , embolia pulmonar , atrofia muscular , úlceras por decúbito y desmineralización ósea . Hasta el desarrollo de la técnica de la sacroplastia , no existía un tratamiento definitivo más allá del reposo en cama.
Las fracturas por insuficiencia sacra son resultado de un mecanismo de carga axial sobre un hueso anormal, como la osteoporosis o una neoplasia subyacente.
De manera análoga a la vertebroplastia , el objetivo de la sacroplastia es proporcionar estabilización para evitar micromovimientos dolorosos en el lugar de la fractura. Se coloca una aguja a través de la piel hasta el hueso bajo guía de TC y se inyecta una mezcla de polimetilmetacrilato en el sacro bajo fluoroscopia en tiempo real.
La sacroplastia es un procedimiento seguro y eficaz en el tratamiento de fracturas por insuficiencia sacra que puede proporcionar un alivio sustancial del dolor y conducir a una mejor calidad de vida. [43]
Oncología intervencionista
Procedimientos realizados
Ablación guiada por imágenes: utiliza diferentes tipos de energía para quemar ( ablación por radiofrecuencia [RFA] y ablación por microondas (MWA)), aplicar campos eléctricos/electroporar ( electroporación irreversible [IRE]) o congelar ( crioablación ) tumores sólidos, lo que produce la muerte de las células tumorales. Las técnicas de ablación se pueden realizar en todo el cuerpo, como en el pulmón, [56] hígado, [57] [58] riñón, [59] próstata, [60] mama, [61] hueso, [62] y otros órganos utilizando la guía de imágenes para colocar una aguja/sonda a través de la piel hasta el tejido objetivo.
Ultrasonido focalizado de alta intensidad : utiliza una máquina que emite ondas sonoras de alta frecuencia para matar las células cancerosas y proporcionar alivio para el dolor relacionado con el tumor, como en el hueso.
Embolización transarterial (ETA)/ embolización blanda : inyección de material embólico (micropartículas, alcohol, pegamento) a través de un catéter en las arterias que alimentan un tumor para ocluir completamente el suministro de sangre del tumor y provocar la muerte celular. La indicación más común es el tratamiento del cáncer de hígado irresecable ( carcinoma hepatocelular ). [63]
Quimioembolización transarterial (TACE): inyección de un agente de quimioterapia, a menudo con micropartículas, a través de un catéter en las arterias que alimentan un tumor que administra quimioterapia y bloquea el suministro de sangre al tumor para causar la muerte celular [64]TACE
Se puede realizar de diferentes maneras:
Quimioembolización transarterial convencional (cTACE): inyección de lipiodol con quimioterapia de dosis alta con o sin micropartículas directamente en las arterias que alimentan el tumor. [65]
Quimioembolización transarterial con perlas liberadoras de fármacos (DEB-TACE): administración de micropartículas que están cargadas con el agente de quimioterapia, generalmente doxorrubicina o irinotecán.
Radioterapia interna selectiva (también conocida como SIRT o radioembolización con Y-90): inyección de pequeñas perlas cargadas con un isótopo radiactivo, itrio-90 (Y-90), en los vasos sanguíneos que alimentan un tumor para administrar una dosis letal de radiación para causar la muerte celular. [66] Puede realizarse de forma segmentaria (segmentectomía por radiación) o lobar ( lobectomía por radiación ). La lobectomía por radiación se realiza comúnmente con el objetivo de inducir el crecimiento del lóbulo no enfermo para tener una función hepática adecuada necesaria para someterse a una resección quirúrgica.
Embolización de la vena porta (PVE): administración de material embólico en la vena porta que alimenta el lóbulo del hígado que contiene el tumor o los tumores de interés para inducir el crecimiento del lóbulo no enfermo y mantener la función hepática adecuada necesaria para someterlo a la resección quirúrgica del lóbulo que contiene el tumor o los tumores. [67]
Enfermedades tratadas
Los procedimientos de oncología intervencionista (IO) se aplican comúnmente para tratar el cáncer primario o metastásico . Los tratamientos IO también pueden ofrecerse en combinación con cirugía, quimioterapia sistémica/inmunoterapia y radioterapia para aumentar el resultado terapéutico. Surgen diversos tratamientos oncológicos intervencionistas para los tumores:
Cáncer de pulmón : las metástasis pulmonares o el cáncer de pulmón primario inoperable se pueden tratar mediante procedimientos de radiología intervencionista como la ablación guiada por imágenes (crioablación, ablación por microondas y ablación por radiofrecuencia). [69]
Cáncer de riñón : los tumores renales como el carcinoma de células renales se pueden tratar con ablación guiada por imágenes (RFA, MWA, crioterapia) con resultados similares a la nefrectomía parcial. En general, la cirugía a través de una nefrectomía parcial o total (extirpación del riñón) es más a menudo curativa, pero para los pacientes con una lesión más pequeña o que no son candidatos quirúrgicos ideales, la ablación por radiofrecuencia o crioablación puede ser una opción curativa. [70] Las ventajas de la crioablación incluyen la capacidad de visualizar la bola de hielo, así como usar más de una sonda simultáneamente para crear la forma de bola de hielo deseada. Los tumores renales benignos como los angiomiolipomas se pueden tratar con embolización transarterial para reducir el tamaño del tumor y reducir el riesgo de ruptura/hemorragia. También se realizan otras embolizaciones para aliviar los síntomas o antes de la cirugía para reducir el sangrado. [71]
Cáncer de hueso : las metástasis óseas localizadas en la columna vertebral, la pelvis y los huesos largos pueden ser tratadas con técnicas ablativas guiadas por imágenes (RFA, MWA, crioablación, electrocorporación) con o sin inyección de cemento (cementoplastia) para estabilizar el hueso. Estos tratamientos pueden ser paliativos para el dolor de las metástasis óseas, o para algunos casos como el osteoma osteoide, pueden tratar tumores de forma curativa. También se realizan embolizaciones antes de la cirugía para reducir el sangrado. [72]
Cáncer de mama : para el cáncer de mama pequeño y solitario, se utilizan técnicas ablativas guiadas por imágenes para tratar tumores; sin embargo, aún no se ha estudiado su eficacia frente a la resección quirúrgica. [73]
Cáncer de próstata : los tumores inoperables pueden tratarse con técnicas ablativas guiadas por imágenes y, más recientemente, con electroporación irreversible.
La enfermedad vascular se refiere a trastornos de la vasculatura o sistema circulatorio , que afectan más comúnmente a las arterias , venas y vasos linfáticos . Los síntomas relacionados con la enfermedad vascular pueden variar desde asintomáticos y molestos hasta afecciones que pueden poner en peligro la vida o las extremidades.
Los radiólogos vasculares e intervencionistas están a la vanguardia en el tratamiento de una amplia variedad de enfermedades vasculares.
Fundamentos de la intervención vascular
Desde su desarrollo por Charles Dotter cuando realizó un procedimiento de revascularización vascular periférica percutánea por primera vez el 16 de enero de 1964, en Laura Shaw, la radiología vascular e intervencionista (comúnmente radiología intervencionista o IR) se distinguió de los enfoques anteriores para la enfermedad vascular por el uso de imágenes médicas para guiar las terapias endovasculares (arreglando esto desde el interior del vaso). [75] [76] La técnica de Seldinger es el principio básico que subyace a los procedimientos endovasculares. Brevemente, esto implica usar una aguja para puncionar un vaso objetivo, luego usar una serie de pequeños alambres guía médicos y catéteres para pasar varias herramientas dentro para el tratamiento. [77] [78] Cuando se pueden usar estas técnicas mínimamente invasivas, los pacientes evitan la necesidad de una exposición quirúrgica mayor para tratar los vasos enfermos. Aunque numerosos factores pueden afectar el curso postoperatorio del paciente, en general un enfoque endovascular se asocia con un tiempo de recuperación más rápido en comparación con una cirugía vascular abierta tradicional. [ cita requerida ]
Desde entonces se han desarrollado y perfeccionado muchos procedimientos endovasculares. Los radiólogos vasculares e intervencionistas modernos disponen de numerosas herramientas para realizar estos procedimientos, y el desarrollo de nuevas herramientas es un foco de interés creciente en la investigación internacional.
Si bien algunos procedimientos endovasculares de radiología intervencionista son altamente especializados, algunas técnicas estándar se aplican a la mayoría:
Angiografía : A veces denominada angiografía tradicional, angiografía por catéter o angiografía por sustracción digital (DSA). Se inserta una pequeña aguja en un vaso sanguíneo, luego se intercambia por un catéter sobre un alambre. El catéter se dirige al vaso que se va a estudiar y se inyecta contraste directamente para evaluar el lumen bajo rayos X de video. Esta es una técnica más antigua que la angiografía por TC moderna o la angiografía por RM , pero ofrece ventajas únicas. Con un catéter colocado, se pueden realizar maniobras de provocación, como contener la respiración o instilación de vasodilatadores, para evaluar el flujo sanguíneo de un paciente de forma dinámica. Esto puede reproducir síntomas e identificar anomalías funcionales en un vaso que una TC estática o una resonancia magnética no pueden. [79] [80] La angiografía proporciona la base para toda la terapia endovascular.
Angiografía con balón : procedimiento de radiología infrarroja fundamental. Se pueden inflar pequeños balones dentro de un vaso sanguíneo estrecho para abrirlo. Luego, se pueden desinflar y retirar de manera segura. Algunos balones tienen un material de superficie especializado, como hojas de afeitar finas ("balones cortantes") para romper la placa o aplicar una capa de medicamento ("balón recubierto de fármaco") que mantiene abierto el vaso sanguíneo por más tiempo.
Stents y endoprótesis vasculares: los stents se utilizan para proporcionar un andamiaje a lo largo de un segmento del vaso enfermo. [81] Estos están disponibles en una variedad de tamaños para adaptarse a la colocación en vasos de todo el cuerpo desde la cabeza hasta los pies. Los endoinjertos son stents con una cubierta de tela que se utilizan para el tratamiento de hemorragias o aneurismas. Estos dispositivos suelen venir plegados muy pequeños en un andamio o dispositivo de administración, como un globo. Los stents luego se expanden en cilindros similares a tubos para sostener una pared del vaso y mantener la vía para el flujo sanguíneo lo más grande posible. Algunos stents son de metal desnudo, lo que permite que la sangre se filtre a través de las paredes del stent, mientras que otros tienen una cubierta delgada que mantiene el flujo moviéndose solo de un extremo abierto al otro. Estos se pueden utilizar para una variedad de aplicaciones según el vaso y la naturaleza de la enfermedad. A veces, se colocan múltiples stents de extremo a extremo o uno al lado del otro para mantener el flujo laminar. Al igual que los globos, algunos stents vienen recubiertos con medicamento para ayudar a evitar que el vaso tratado se cierre nuevamente.
Embolización : el objetivo de la embolización es disminuir o detener el flujo solo en un vaso diana, evitando cortar el flujo a vasos cercanos no diana. Esto se puede realizar para detener el sangrado activo (como en un traumatismo [82] ), para limitar la pérdida de sangre prevista (como en una cirugía compleja) o para cortar el suministro de sangre a un vaso anormal (p. ej., aneurisma [83] ) o una estructura anormal (p. ej., tumor). Hay muchos agentes embólicos disponibles, desde tapones y espirales metálicos hasta varias partículas y pegamentos biológicamente compatibles. [84] Dependiendo de la situación clínica, la embolización puede ser temporal o permanente.
Trombólisis y trombectomía : el cuerpo forma coágulos de sangre como un mecanismo de protección natural contra el sangrado. Sin embargo, cuando surgen fuera de este contexto, los coágulos de sangre pueden causar estragos en el cuerpo humano, incluidos accidentes cerebrovasculares incapacitantes. La trombólisis es el proceso de descomposición de los coágulos de sangre, inyectándoles medicamentos potentes. La trombectomía implica el uso de un dispositivo para eliminar el coágulo directamente.
El objetivo de la terapia endovascular es revascularizar un vaso afectado o enfermo.
Enfermedad arterial
Las arterias son el componente del sistema circulatorio que transporta sangre oxigenada desde el corazón hasta los órganos vitales y las extremidades . Las arterias tienen paredes musculares relativamente gruesas, compuestas de múltiples capas, porque transportan sangre recién oxigenada a través del cuerpo a presiones relativamente altas. Las enfermedades arteriales pueden afectar una o varias capas de la pared arterial.
La aorta es la arteria más grande del cuerpo y sus principales ramas se dividen varias veces para dar lugar a arterias más pequeñas, arteriolas musculares y capilares de paredes delgadas . A diferencia de las arterias, los capilares tienen paredes delgadas de una sola capa, por lo que el oxígeno y los nutrientes se pueden intercambiar con los tejidos en los lechos capilares antes de que la sangre desoxigenada sea transportada por el sistema venoso.
La perfusión se refiere al flujo de sangre rica en oxígeno y nutrientes hacia los lechos capilares de los músculos y órganos, lo cual es fundamental para su funcionamiento. La falta de una perfusión adecuada se denomina isquemia y suele ser la causa de los síntomas relacionados con la enfermedad vascular. El objetivo de las terapias de revascularización, ya sean endovasculares o quirúrgicas, es restablecer u optimizar la perfusión y detener la isquemia.
La aterosclerosis es un estrechamiento progresivo de las arterias debido a la presencia de ateroma , palabra que deriva del griego "gachas". La placa ateromatosa es una mezcla de grasa y restos inflamatorios que se adhiere a las paredes internas de una arteria. La placa puede ser blanda o volverse firme a medida que acumula capas de calcio, un subproducto de la inflamación crónica. La aterosclerosis no tiene una única causa, sino muchos factores de riesgo reconocidos. Algunos factores de riesgo son modificables y otros no. La edad y las predisposiciones genéticas son ejemplos de factores de riesgo no modificables. El tratamiento médico de la aterosclerosis tiene como objetivo abordar los muchos otros factores de riesgo modificables conocidos, como el tabaquismo, la dieta y el ejercicio, así como los niveles de azúcar en sangre en pacientes con diabetes. También se ha demostrado que el uso de medicamentos para controlar la presión arterial y el colesterol es beneficioso.
La aterosclerosis se describe, evalúa y trata de forma diferente según la arteria afectada, como se describe a continuación. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado fuertes correlaciones entre los diferentes tipos de aterosclerosis. [85] [86] [87] En particular, los pacientes con enfermedad arterial periférica tienen un mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria, y los síntomas graves de enfermedad arterial periférica pueden ser un predictor de mortalidad relacionada con el corazón. La mayoría de los pacientes comienzan a desarrollar síntomas de isquemia alrededor de la mediana edad, aunque el estrechamiento de los vasos puede desarrollarse de forma silenciosa y lenta durante décadas. Desafortunadamente, la muerte cardíaca súbita o el accidente cerebrovascular pueden ser el primer signo de enfermedad vascular de un paciente. Por lo tanto, controlar los factores de riesgo es crucial en aquellos con aterosclerosis conocida para prevenir la progresión de la enfermedad, y algunos especialistas en enfermedades vasculares recomiendan la detección para aquellos con mayor riesgo, como aquellos con diabetes, tabaquismo o un fuerte historial familiar de enfermedad cardiovascular.
Las pruebas de detección suelen utilizar una evaluación no invasiva denominada índice tobillo-brazo , que compara la presión arterial entre el brazo y el tobillo. Esto puede ayudar a detectar el estrechamiento de los vasos sanguíneos principales del tórax, el abdomen, la pelvis y las piernas. En algunos casos, también se utilizan tomografías computarizadas del corazón con evaluaciones del calcio en las arterias coronarias para estratificar el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias.
Históricamente, se requerían abordajes quirúrgicos vasculares abiertos para todas las enfermedades ateroscleróticas en estado crítico. Una endarterectomía es una operación de gran magnitud, en la que se detiene temporalmente el flujo sanguíneo mediante pinzas, se abre el vaso, se elimina la placa y luego se vuelve a sellar. Si una oclusión es demasiado densa o compleja, también se puede realizar un bypass, en el que se unen dos segmentos del vaso mediante una vena adicional o un injerto sintético. Los abordajes endovasculares modernos para tratar la aterosclerosis pueden incluir combinaciones de angioplastia, colocación de stents y aterectomía (eliminación de la placa).
La enfermedad arterial periférica (EAP; a veces enfermedad vascular periférica, EVP) es con mayor frecuencia resultado de la aterosclerosis y afecta las arterias de las extremidades inferiores, las que se encuentran por debajo de la bifurcación aórtica. Un síntoma característico es la claudicación , o dolor progresivo en una extremidad asociado con la actividad, debido a la isquemia . A medida que disminuye la perfusión a una extremidad, puede producirse más dolor en el pie incluso en reposo y, de hecho, los tejidos del pie pueden incluso morir.
Existen varios sistemas para estadificar la EAP, pero una escala que se utiliza con frecuencia es la clasificación revisada de Rutherford. [75] [88] La placa y el flujo sanguíneo se pueden evaluar mediante ecografía , angiografía por TC , angiografía por RM y angiografía con catéter para establecer segmentos anatómicos de la enfermedad. La gravedad de la isquemia se puede evaluar correlacionando los síntomas y estudios vasculares fisiológicos no invasivos que incluyen presiones de los dedos del pie, TCPO2 y estudios de perfusión cutánea.
Se ha demostrado que ciertos ejercicios controlados, como los regímenes de caminata, mejoran significativamente la distancia recorrida, especialmente cuando se utilizan de manera constante durante al menos seis meses. Cuando el tratamiento médico falla, los radiólogos intervencionistas vasculares pueden intentar restablecer el flujo sanguíneo a las extremidades mediante angioplastia y colocación de stents. A veces se requieren intervenciones repetidas. El objetivo de la terapia es mantener la perfusión, evitar la amputación y preservar la estructura y la función de la extremidad.
La isquemia crítica de miembros (ICE) es una variante grave de la EAP (Rutherford 4 y superior) que se caracteriza por dolor en reposo o pérdida de tejido. Cada año afecta a poco menos del 1% de la población, pero se desarrolla en aproximadamente el 11% de los pacientes con EAP. Los síntomas se desarrollan debido a la isquemia crónica por la carga de placa vascular, que se acumula con el tiempo. El dolor en reposo es un dolor ardiente continuo en la extremidad que se agrava al elevarla y mejora al colgarla sobre la cama, ya que la perfusión es tan mala que se vuelve dependiente de la gravedad. La pérdida de tejido se refiere a úlceras por insuficiencia arterial, que pueden progresar a gangrena franca . Las úlceras arteriales son clásicamente dolorosas y se ubican en el aspecto distal de las extremidades. Un diagnóstico de ICE implica un mayor riesgo de amputación (hasta un 25% en un año) y muerte (hasta un 25% en un año). Esta es una afección grave que requiere un tratamiento multimodal. El objetivo de la radiología intervencionista vascular y de otros profesionales que trabajan en la recuperación de extremidades es minimizar la pérdida de tejido preservando el flujo sanguíneo directo a la extremidad afectada mediante el tratamiento de bloqueos vasculares, controlando cualquier infección y optimizando el cuidado de las heridas. Cada vez más, esto se puede lograr con terapias endovasculares primarias antes de considerar la cirugía abierta.
La isquemia aguda de las extremidades (ALI) se produce cuando se interrumpe de forma abrupta el flujo sanguíneo a una extremidad. Se da con mayor frecuencia en personas con antecedentes de fibrilación auricular o enfermedad arterial periférica o enfermedad vascular periférica subyacente. A diferencia de la isquemia crónica, a la que el cuerpo puede adaptarse parcialmente, la ALI es una emergencia que puede provocar una amputación o incluso la muerte si no se trata en horas. Por lo general, se debe a un émbolo del corazón o a un trombo que se desarrolla en una zona preexistente de una arteria estrechada. Una vez diagnosticada clínicamente, se puede utilizar una angiografía por TC o RM para evaluar la causa y la extensión de la enfermedad. Los radiólogos intervencionistas vasculares pueden utilizar dispositivos de trombectomía o medicamentos para disolver coágulos para eliminar o disolver el coágulo. Las opciones quirúrgicas incluyen la trombectomía abierta e incluso el bypass vascular.
La aterosclerosis carotídea afecta las principales arterias que suministran sangre al cerebro. La enfermedad de la arteria carótida conlleva un mayor riesgo de accidente cerebrovascular por dos mecanismos diferentes: ya sea por la limitación del flujo sanguíneo general o, más a menudo, por la acumulación de trozos de placa o coágulo en las profundidades de los vasos pequeños del cerebro. Cualquiera de estos mecanismos puede provocar grados de isquemia cerebral . La enfermedad de la arteria carótida se puede tratar normalmente con técnicas quirúrgicas abiertas ( endarterectomía carotídea ) o mediante la colocación de stents endovasculares.
La isquemia mesentérica crónica puede producir dolor intenso al comer y provocar miedo a la comida y pérdida de peso. Estos trastornos vasculares pueden repararse mediante abordajes endovasculares mediante angioplastia y colocación de stents.
La isquemia arterial renal puede contribuir a la hipertensión, que puede ser grave y refractaria al tratamiento médico.
La enfermedad de las arterias coronarias afecta a las arterias que suministran sangre al músculo cardíaco. La isquemia coronaria provoca un infarto de miocardio, también conocido como ataque cardíaco. Las arterias coronarias fueron una de las primeras aplicaciones ampliamente aceptadas de la angioplastia y la colocación de stents desarrolladas por la cardiología y la radiología intervencionista.
La enfermedad oclusiva aortoilíaca (síndrome de Leriche) es una constelación de síntomas debidos a una oclusión significativa de la aorta distal y las arterias ilíacas comunes, más comúnmente por enfermedad aterosclerótica. Los síntomas clásicos incluyen claudicación de los glúteos y disfunción eréctil , con disminución de los pulsos femorales. Pueden estar presentes síntomas adicionales de isquemia crítica de las extremidades. Se pueden considerar abordajes quirúrgicos y endovasculares para la revascularización .
El término aneurisma se refiere a la dilatación patológica de una arteria hasta más de 1,5 veces su tamaño normal. Los aneurismas vasculares verdaderos se deben a procesos degenerativos en la pared de la arteria. Los aneurismas pueden ser solitarios o múltiples y, a veces, se encuentran asociados a varios síndromes clínicos, incluidas formas de vasculitis o enfermedades del tejido conectivo. Los aneurismas se clasifican típicamente por formas principales, ya sea fusiformes (tubulares) o saculares (excéntricos). La ectasia es otro término amplio para un vaso agrandado, pero no es necesariamente patológico. La ruptura es una complicación temida de los aneurismas que puede provocar un sangrado extenso y difícil de controlar. Los aneurismas también pueden coagularse o trombosarse y ocluir rápidamente el vaso afectado, lo que provoca una isquemia distal aguda.
Los aneurismas aórticos incluyen aneurismas torácicos , abdominales y toracoabdominales. Las estrategias de tratamiento se personalizan según la ubicación, el tamaño, la tasa de crecimiento y la extensión del aneurisma, así como las comorbilidades médicas del paciente. Por ejemplo, un aneurisma intacto, pequeño pero de crecimiento lento puede controlarse de forma segura con imágenes seriadas durante meses o años antes de considerar la reparación electiva. En la actualidad, se intenta de forma rutinaria el injerto aórtico endovascular electivo cuando es posible. La reparación aórtica endovascular (EVAR) se refiere al tratamiento de un aneurisma aórtico abdominal, mientras que la reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR) se realiza en la aorta torácica. Un aneurisma roto puede tomarse de forma urgente para una reparación abierta, endovascular o combinada.
Hay una variedad de injertos endovasculares disponibles y cada uno tiene ventajas y desventajas dependiendo de las características del aneurisma y del paciente. [89]
Los aneurismas se refieren a los aneurismas en los brazos y las piernas. Estos pueden evaluarse y controlarse típicamente con ecografía vascular, angiografía por TC y angiografía por RM. Los aneurismas poplíteos se asocian con embolización distal y también con aneurismas concurrentes de la arteria poplítea contralateral y aneurismas aórticos abdominales. Cuando es factible, los tratamientos endovasculares para los aneurismas poplíteos pueden incluir la colocación de stents endovasculares o bypass quirúrgico. [90]
Los aneurismas viscerales afectan los vasos que irrigan los órganos sólidos. Al igual que otros aneurismas, el tratamiento depende de varios factores, como el tamaño, la ubicación, la forma y el crecimiento. Los tratamientos endovasculares para los aneurismas viscerales suelen poder realizarse con menos morbilidad en comparación con las técnicas quirúrgicas abiertas. [91]
Los aneurismas intracraneales se originan en el suministro arterial del cerebro. Los abordajes endovasculares para el tratamiento incluyen la colocación de stents y espirales y son preferibles en la mayoría de los casos, ya que el clipado y la resección requieren una craneotomía quirúrgica. La rotura de aneurismas intracraneales puede tener efectos clínicos devastadores. Para obtener más información, consulte la sección de radiología neurointervencionista.
Los pseudoaneurismas se producen cuando no existen las tres capas que rodean la arteria. Estas estructuras pueden considerarse técnicamente un tipo de hemorragia contenida. La mayoría de las veces se deben a un daño focal en un vaso sanguíneo, que podría ser el resultado de un traumatismo, una infección o una inflamación. Los pseudoaneurismas de la arteria esplénica, por ejemplo, pueden desarrollarse como resultado de una pancreatitis. En algunos casos, los pseudoaneurismas de las arterias femoral y radial pueden ser una complicación del acceso arterial para procedimientos endovasculares. Dependiendo del tamaño y la ubicación del pseudoaneurisma, puede ser tratable con métodos de radiología intervencionista mínimamente invasivos, aunque algunos, en particular los infectados, pueden requerir cirugía abierta.
La disección se refiere a un desgarro en la capa interna de la pared arterial. La sangre bombea hacia este defecto y se abre paso entre las capas de la pared de una arteria, creando un canal falso separado del lumen arterial verdadero. Las disecciones pueden desarrollarse debido a un traumatismo, de manera espontánea debido a la presión arterial alta y la enfermedad vascular nativa, o en algunos casos como una complicación de un tratamiento quirúrgico o endovascular previo.
Cuando una disección arterial se expande, puede restringir el flujo normal a través de la arteria afectada o bloquear potencialmente el origen de una rama vascular, lo que puede comprometer la perfusión distal en ambos casos. Cuando es aguda y sintomática, se trata de una emergencia que requiere tratamiento inmediato.
Sin embargo, a medida que las imágenes médicas han mejorado, también se han descubierto disecciones crónicas y asintomáticas, que en algunos casos pueden tratarse de manera segura mediante el control de la presión arterial, imágenes de seguimiento y asesoramiento adecuado sobre los signos de advertencia de una posible isquemia.
Las disecciones pueden ocurrir en cualquier arteria y reciben el nombre del vaso de origen. Las disecciones aórticas se pueden clasificar y tratar según si afectan a la aorta torácica, a la aorta abdominal o a ambas. El dolor clásico relacionado con las disecciones aórticas agudas se describe como "desgarrante" o "desgarrante" y posiblemente se irradia a la espalda del paciente. La disección aórtica aguda puede ser difícil de diagnosticar, pero es más común que la rotura de un aneurisma aórtico.
Las disecciones aórticas torácicas se caracterizan además con la clasificación de Stanford. [92] Las disecciones de tipo A afectan la raíz y la aorta ascendente. Estas requieren un tratamiento rápido, que actualmente es principalmente de naturaleza quirúrgica. Las disecciones de tipo B comienzan en el arco aórtico distal más allá del origen de la arteria subclavia izquierda y a menudo pueden abordarse con analgésicos y control de la presión arterial. Si la disección aórtica de tipo B da como resultado una mala circulación a los intestinos, los riñones o las piernas, a menudo requiere una reparación endovascular urgente con endoprótesis y/o fenestraciones. Si una disección aórtica de tipo B se ha roto, o tiene características que indican una ruptura inminente, también se reparan urgentemente.
Angiografía por arteritis de Takayasu
Las disecciones también pueden surgir en prácticamente cualquier otra arteria. La disección de la arteria carótida, por ejemplo, aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular y puede extenderse más hacia los vasos sanguíneos dentro del cerebro. La disección de la arteria vertebral es menos común pero también peligrosa por razones similares. La disección de la arteria mesentérica puede limitar el suministro de sangre a los intestinos. Las disecciones de la arteria renal pueden disminuir el flujo sanguíneo a los riñones y contribuir a la hipertensión. [93] Las disecciones arteriales periféricas se pueden encontrar en otras partes de los brazos y las piernas. Estas disecciones pueden ocurrir principalmente debido a traumatismos focales, enfermedad vascular subyacente o como una extensión de una disección aórtica más grande y compleja que desgarra aún más estas ramas más pequeñas.
El tratamiento de las disecciones depende de varios factores, entre ellos la ubicación, la extensión, el tiempo de evolución (aguda o crónica) y si limita la perfusión. Los abordajes quirúrgicos para las disecciones pueden incluir la reconstrucción de la aorta, el bypass quirúrgico y la fenestración quirúrgica. Al igual que otros trastornos arteriales, se pueden utilizar abordajes endovasculares para la disección, como la colocación de un stent [94] y la fenestración percutánea [95] , ya sea de forma primaria o en combinación con la cirugía, dependiendo de la complejidad de la disección.
La úlcera aórtica penetrante (UAP) es una forma focal avanzada de aterosclerosis, que se encuentra con mayor frecuencia en la aorta. [96] Comienza como una pequeña placa en la capa más interna de la aorta llamada íntima, pero el proceso inflamatorio se ulcera y penetra a través de esta capa hacia la media. Si bien la UAP se considera una entidad distinta, muchos piensan que es una lesión precursora de una disección o un aneurisma. [ cita requerida ] Junto con el hematoma intramural, el aneurisma y la disección, la UAP se reconoce como uno de varios síndromes aórticos agudos , un espectro de afecciones relacionadas correlacionadas con una posible ruptura aórtica. Por lo tanto, tienen un alto potencial de morbilidad y mortalidad, y al menos deben ser seguidas de cerca.
El sangrado agudo o activo puede ocurrir en todo el cuerpo humano debido a una variedad de causas. Los radiólogos intervencionistas pueden abordar el sangrado con embolización, generalmente con pequeñas partículas de plástico, pegamentos o espirales. La rotura traumática de un vaso sanguíneo, por ejemplo, puede abordarse de esta manera si un paciente corre el riesgo de sufrir una hemorragia mortal. Esto ha revolucionado la medicina y los radiólogos intervencionistas suelen tratar hemorragias nasales refractarias, tos excesiva con sangre, hemorragia intestinal, hemorragia posparto, hemorragia intraabdominal espontánea sobre intratorácica, hemorragia relacionada con traumatismos y hemorragia posquirúrgica. En algunos casos en los que se prevé una hemorragia grave, como en una cirugía compleja o la escisión de un tumor muy vascularizado, los radiólogos intervencionistas pueden embolizar ciertos vasos sanguíneos objetivo antes de la operación para prevenir una pérdida importante de sangre.
Los órganos trasplantados dependen de un suministro de sangre saludable para sobrevivir. En algunos casos, las arterias que alimentan un trasplante pueden estrecharse, por lo general en el lugar donde se cose el vaso donante al receptor. Los radiólogos intervencionistas evalúan el suministro de sangre de estos pacientes y pueden usar balones o stents para abrir los vasos sanguíneos estrechados y mantener funcional el órgano trasplantado.
Enfermedad venosa
Las venas del cuerpo humano son las responsables de devolver la sangre desoxigenada al corazón. Como una piedra que rueda cuesta abajo, la sangre fluye desde la presión más alta (la sangre de la aorta) a la presión venosa más baja (la sangre de la vena cava a medida que se vacía de nuevo hacia el corazón). A diferencia de las arterias, las venas tienen paredes delgadas y son distensibles, lo que les permite acomodar grandes volúmenes de sangre sin cambios significativos en la presión. De hecho, el sistema venoso tiene una presión tan baja que las venas tienen válvulas para evitar que la sangre fluya en sentido inverso. El movimiento del cuerpo humano ayuda a bombear sangre a través de las venas; por ejemplo, al apretar los músculos de las piernas al caminar, ayuda a empujar la sangre venosa de regreso al corazón contra la fuerza de la gravedad. Desafortunadamente, sin este empuje adicional, parte de la sangre puede estancarse en las venas, lo que conduce a una multitud de problemas clínicos. La vena más grande del cuerpo es la vena cava. La vena cava superior (VCS) drena la sangre de la mitad superior del cuerpo, mientras que la vena cava inferior (VCI) drena la sangre de debajo del diafragma. En otras partes del cuerpo, las venas se pueden clasificar en superficiales, asociadas principalmente con la piel y los tejidos blandos, o venas profundas, que drenan los músculos y los órganos.
Acceso venoso
La enfermedad renal crónica (ERC) es una afección en la que se produce una pérdida progresiva de la función renal. Tiene numerosas causas y factores de riesgo reconocidos. La ERC afecta aproximadamente al 14 % de la población mundial y a más de 600 000 personas solo en los Estados Unidos. Existen cinco etapas reconocidas de la ERC; la quinta etapa también se denomina enfermedad renal terminal (ERT) e invariablemente requiere algún tipo de terapia de reemplazo renal .
A principios del siglo XX, los avances en la comprensión de la fisiología renal llevaron a muchos a creer que la diálisis con riñones artificiales era una posible cura para la enfermedad renal. Más de 100 años después, la única terapia de reemplazo renal curativa disponible para la enfermedad renal crónica es el trasplante de riñón. Sin embargo, muchos pacientes pueden vivir durante décadas utilizando diálisis.
La tecnología de los dializadores superó inicialmente la capacidad de los médicos para aplicarla a los pacientes. En la década de 1920, se creó el primer catéter de diálisis utilizando tubos de vidrio delgados y frágiles. Los primeros métodos requerían una incisión quirúrgica para alcanzar los vasos grandes, lo que conllevaba un gran riesgo de hemorragia importante. El primer acceso de diálisis relativamente permanente y confiable, la derivación de teflón Scribner , se inventó casi 40 años después y permitió que un paciente con insuficiencia renal sobreviviera 11 años más. A medida que la medicina y la cirugía se han vuelto más sofisticadas, ahora más pacientes viven con enfermedad renal crónica que nunca antes. El tipo más común de diálisis en los Estados Unidos es la hemodiálisis, que se puede realizar a través de varios tipos de acceso vascular. La fístula arteriovenosa (FAV) es el método preferido. Las fístulas arteriovenosas se crean quirúrgicamente conectando directamente una arteria y una vena, más comúnmente en el brazo. Un injerto arteriovenoso (GAV) se basa en el mismo principio, pero une la brecha entre la arteria y la vena con una derivación protésica de grado médico. Con el tiempo, la alteración de la mecánica del flujo puede provocar cambios en los vasos afectados. El estrechamiento vascular, la trombosis, los aneurismas y los pseudoaneurismas son complicaciones que se encuentran con frecuencia durante la vida útil de una FAV o una FAV. Los radiólogos intervencionistas pueden utilizar la angiografía para evaluar estas estructuras (comúnmente llamada istulograma) y tratar el acceso disfuncional con angioplastia, colocación de stents y trombectomía. La mayoría de los pacientes requieren una evaluación y un tratamiento regulares para mantener el acceso en funcionamiento. Cuando es posible, se prefieren las FAV a las FAV debido a su tasa de complicaciones relativamente menor y su permeabilidad más prolongada. La iniciativa Fistula First trabaja para promover la concienciación de los médicos y los pacientes sobre los beneficios de intentar primero la hemodiálisis a través de una fístula. [97] Hay algunos dispositivos (endo FAV) que están siendo utilizados por los radiólogos intervencionistas para crear fístulas percutáneamente de una manera mínimamente invasiva.
Catéter de puerto de acceso venoso
Los catéteres de diálisis incluyen vías venosas centrales de gran calibre, temporales y tunelizadas, que se colocan para administrar hemodiálisis. Cuando es posible, estos catéteres se colocan en la vena yugular interna derecha, pero también se pueden utilizar las venas yugular interna izquierda y femoral. Se pueden colocar vías de diálisis temporales cuando los pacientes están hospitalizados y están demasiado enfermos o tienen un alto riesgo de sangrado. Los catéteres de hemodiálisis permanentes son más largos en general, pero se tuneliza un segmento a través de la piel del pecho, lo que permite que el catéter quede plano y reduce el riesgo de infección.
El acceso venoso central se refiere a una variedad de catéteres intravenosos que se colocan en pacientes que requieren ciertos medicamentos a largo plazo. Estos tienen un diámetro mucho más pequeño que las líneas de diálisis, pero son más grandes y más largos que una línea intravenosa estándar (IV). Algunos ejemplos incluyen catéteres Hickman, catéteres centrales de inserción periférica (o PICC), catéteres venosos centrales de pequeño calibre tunelizados y mediports. Estas líneas difieren en el lugar donde se insertan, pero todas se colocan bajo guía de imágenes y se ajustan de modo que el extremo del catéter se asiente en la vena cava adyacente al corazón. Estos catéteres están diseñados para administrar medicamentos fuertes, como quimioterapia o ciclos prolongados de antibióticos, que se dosifican con demasiada frecuencia para seguir colocando nuevas vías intravenosas o son demasiado irritantes para inyectarlos en venas pequeñas a través de una vía intravenosa estándar.
Referencias
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Lectura adicional
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Enlaces externos
Demostración en video de ablación por radiofrecuencia: American Medical Center – American Heart Institute: Ablación por radiofrecuencia de un tumor hepático
Demostración en video de ablación por microondas: Stanford Health Care: Ablación por microondas utilizada para tratar el cáncer rápidamente en Stanford
Demostración en video de electroporación irreversible: Cirugía de Stony Brook: La cirugía de Stony Brook utiliza la tecnología NanoKnife
Demostración en video de Y-90: Sirtex Medical US: Video sobre el modo de acción de las microesferas de resina SIR-Spheres Y-90
Demostración en video de crioablación de cáncer de pulmón: Profesionales médicos: redefiniendo la radiología: crioablación de una invasión pleural de cáncer de pulmón de células no pequeñas (www.mposium.com)
Demostración en video de electroporación irreversible: Memorial Sloan Kettering Cancer Center: electroporación irreversible (NanoKnife) para tratar tumores de próstata
Demostración de stent: Animaciones científicas: Animación médica en 3D del procedimiento de colocación de stent coronario
