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Radioterapia interna selectiva

La radioterapia interna selectiva (SIRT), también conocida como radioembolización transarterial (TARE), radioembolización o microbraquiterapia intraarterial es una forma de terapia con radionúclidos utilizada en radiología intervencionista para tratar el cáncer . Generalmente es para pacientes seleccionados con cánceres quirúrgicamente irresecables, especialmente carcinoma hepatocelular o metástasis en el hígado . El tratamiento implica inyectar diminutas microesferas de material radiactivo en las arterias que irrigan el tumor , donde las esferas se alojan en los pequeños vasos del tumor. Debido a que este tratamiento combina radioterapia con embolización , también se denomina radioembolización . El análogo quimioterapéutico (que combina quimioterapia con embolización) se denomina quimioembolización, de la cual la quimioembolización arterial transcatéter (TACE) es la forma habitual.

Principios

La radioterapia se utiliza para matar células cancerosas; sin embargo, las células normales también se dañan en el proceso. Actualmente, las dosis terapéuticas de radiación se pueden dirigir a los tumores con gran precisión utilizando aceleradores lineales en oncología radioterápica ; sin embargo, cuando se irradia con radioterapia de haz externo , el haz siempre tendrá que atravesar tejido sano, y el tejido hepático normal es muy sensible a la radiación. [1] La sensibilidad a la radiación del parénquima hepático limita la dosis de radiación que se puede administrar mediante radioterapia de haz externo. La SIRT, por otro lado, implica la inserción directa de microesferas radiactivas en una región, lo que da como resultado una deposición local y dirigida de dosis radiactiva. Por lo tanto, es muy adecuada para el tratamiento de tumores hepáticos. Debido a la deposición local, la SIRT se considera un tipo de terapia locoregional (LRT). [ cita requerida ]

El hígado tiene un sistema de suministro de sangre dual; recibe sangre tanto de la arteria hepática como de la vena porta . El tejido hepático sano es perfundido principalmente por la vena porta, mientras que la mayoría de las neoplasias malignas del hígado obtienen su suministro de sangre de la arteria hepática. Por lo tanto, las terapias locorregionales, como la quimioembolización o la radioembolización transarterial, se pueden administrar de forma selectiva en las arterias que irrigan los tumores y conducirán preferentemente a la deposición de las partículas en el tumor, al tiempo que evitan los efectos secundarios nocivos del tejido hepático sano. [2]

Además, las neoplasias malignas (incluidos los cánceres de hígado primarios y muchos cánceres metastásicos) a menudo son hipervasculares ; los suministros de sangre al tumor aumentan en comparación con los del tejido normal, lo que conduce además a un depósito preferencial de partículas en los tumores. [ cita requerida ]

La SIRT se puede realizar utilizando varias técnicas, incluido el tratamiento de todo el hígado, abordajes lobares o segmentarios. La SIRT de todo el hígado se dirige a todo el hígado en un solo tratamiento y se puede utilizar cuando la enfermedad se ha extendido por todo el hígado. La lobectomía con radiación se dirige a uno de los dos lóbulos del hígado y puede ser una buena opción de tratamiento cuando solo está involucrado un solo lóbulo o cuando se trata todo el hígado en dos tratamientos separados, un lóbulo a la vez. El abordaje segmentario, también llamado segmentectomía con radiación , es una técnica en la que se administra una dosis alta de radiación en uno o dos segmentos hepáticos de Couinaud solamente. La dosis alta da como resultado la erradicación del tumor mientras que el daño al tejido hepático sano se limita solo a los segmentos objetivo. Este abordaje da como resultado una necrosis efectiva de los segmentos objetivo. La segmentectomía solo es factible cuando el tumor o los tumores están contenidos en uno o dos segmentos. La técnica que se aplica está determinada por la colocación del catéter . Cuanto más distalmente se coloca el catéter, más localizada es la técnica. [3]

Aplicaciones terapéuticas

Los candidatos para la radioembolización incluyen pacientes con:

  1. Cáncer de hígado irresecable de origen primario o secundario, como el carcinoma hepatocelular [4] y las metástasis hepáticas de un origen diferente (por ejemplo, cáncer colorrectal, [5] cáncer de mama, [6] cáncer neuroendocrino, [7] colangiocarcinoma [8] o sarcomas de tejidos blandos [9] )
  2. No hay respuesta o intolerancia a la quimioterapia regional o sistémica.
  3. No es elegible para opciones potencialmente curativas como la ablación por radiofrecuencia . [10]

Actualmente, la SIRT se considera una terapia de rescate. Se ha demostrado que es segura y eficaz en pacientes en los que no es posible la cirugía y la quimioterapia no ha sido eficaz. [4] [5] [11] [7] [8] Posteriormente, se han iniciado varios ensayos de fase III a gran escala para evaluar la eficacia de la SIRT cuando se utiliza en etapas tempranas del esquema de tratamiento o en tratamientos combinados con terapia sistémica.

La SIRT, cuando se añade a la terapia de primera línea para pacientes con metástasis de cáncer colorrectal, se evaluó en los estudios SIRFLOX [12] , FOXFIRE [13] y FOXFIRE Global [14] . Para el cáncer de hígado primario (CHC), se han completado dos grandes ensayos que comparan la SIRT con la quimioterapia estándar, sorafenib , a saber, los ensayos SARAH [15] y SIRveNIB [16] .

Los resultados de estos estudios, publicados en 2017 y 2018, no informaron superioridad de SIRT sobre quimioterapia en términos de supervivencia general (SARAH, [17] SIRveNIB, [18] FOXFIRE [19] ). En el estudio SIRFLOX, tampoco se observó una mejor supervivencia libre de progresión. [20] Estos ensayos no proporcionaron evidencia directa que respalde SIRT como un régimen de tratamiento de primera línea para el cáncer de hígado. Sin embargo, estos estudios mostraron que SIRT generalmente se tolera mejor que la terapia sistémica, con eventos adversos menos graves. Simultáneamente, para el CHC, los datos derivados de un gran análisis retrospectivo mostraron resultados prometedores para SIRT como un tratamiento en etapa temprana, particularmente con segmentectomía y lobectomía con radiación de alta dosis. [21]

Se están realizando más estudios y análisis de cohortes para evaluar subgrupos de pacientes que se benefician de SIRT como tratamiento de primera línea o posterior, o para evaluar el efecto de SIRT en combinación con quimioterapia (EPOCH, [22] SIR-STEP, [23] SORAMIC, [24] STOP HCC [25] ).

En el caso de los pacientes con carcinoma hepatocelular que actualmente no son aptos para un trasplante de hígado, a veces se puede utilizar SIRT para reducir el tamaño del tumor y permitir que los pacientes sean candidatos a un tratamiento curativo. Esto a veces se denomina terapia puente. [26]

Al comparar la SIRT con la quimioembolización transarterial (TACE), varios estudios han mostrado resultados favorables para la SIRT, como un mayor tiempo hasta la progresión, [27] tasas de respuesta completa más altas y una supervivencia libre de progresión más prolongada. [28]

Radionucleidos y microesferas

Actualmente, existen tres tipos de microesferas disponibles comercialmente para SIRT. Dos de ellas utilizan el radionúclido itrio-90 ( 90 Y) y están hechas de vidrio ( TheraSphere ) o resina ( SIR-Spheres ). El tercer tipo utiliza holmio -166 ( 166 Ho) y está hecho de ácido poli(l-láctico) , PLLA, (QuiremSpheres ). El efecto terapéutico de los tres tipos se basa en la deposición local de dosis de radiación por partículas beta de alta energía . Los tres tipos de microesferas son implantes permanentes y permanecen en el tejido incluso después de que la radiactividad se haya desintegrado.

El 90 Y, un emisor beta puro, tiene una vida media de 2,6 días, o 64,1 horas. El 166 Ho emite rayos beta y gamma , con una vida media de 26,8 horas. Tanto el 90 Y como el 166 Ho tienen una penetración tisular media de unos pocos milímetros. El 90 Y se puede visualizar mediante SPECT de radiación de frenado y tomografía por emisión de positrones (PET). La SPECT de radiación de frenado utiliza aproximadamente 23 000 fotones de radiación de frenado por megabecquerel que se producen por la interacción de las partículas beta con el tejido. Los positrones necesarios para la obtención de imágenes PET proceden de una pequeña rama de la cadena de desintegración ( cociente de ramificación). 32 × 10 −6 ) que produce positrones. [29] El bajo rendimiento de fotones y positrones de la radiación de frenado del 90 Y dificulta la realización de imágenes cuantitativas. [30]

La emisión gamma adicional del 166Ho (81 KeV, 6,7%) hace que las microesferas de 166Ho sean cuantificables mediante una cámara gamma . El holmio también es paramagnético , lo que permite su visibilidad y cuantificación en la resonancia magnética incluso después de que la radiactividad se haya desintegrado. [31]

Aprobación regulatoria

Estados Unidos

Las Theraspheres (microesferas de vidrio 90 Y) están aprobadas por la FDA bajo una exención de dispositivo humanitario para el carcinoma hepatocelular (CHC). Las SIR-spheres (microesferas de resina 90 Y) están aprobadas por la FDA bajo una aprobación previa a la comercialización para metástasis colorrectales en combinación con quimioterapia. [40]

Europa

Las SIR-Spheres obtuvieron la marca CE como dispositivo médico en 2002, para el tratamiento de tumores hepáticos avanzados inoperables, y las Theraspheres en 2014, para el tratamiento de neoplasias hepáticas . [37] Las QuiremSpheres (microesferas PLLA 166 Ho) recibieron su marca CE en abril de 2015 para el tratamiento de tumores hepáticos irresecables y actualmente solo están disponibles para el mercado europeo. [37] [41]

Procedimiento

El tratamiento con microesferas de 90 Y requiere una planificación individualizada para cada paciente con imágenes transversales y arteriogramas . [42] Se requiere una tomografía computarizada con contraste y/o una resonancia magnética del hígado con contraste para evaluar los volúmenes tumorales y hepáticos normales, el estado de la vena porta y la carga tumoral extrahepática. Se deben realizar pruebas de función hepática y renal; se excluyen los pacientes con bilirrubina sérica , AST y ALT irreversiblemente elevadas , ya que son marcadores de una función hepática deficiente. [43] Se debe evitar o minimizar el uso de contraste yodado en pacientes con enfermedad renal crónica . También se evalúan los niveles de marcadores tumorales. Se realiza una gammagrafía de albúmina macroagregada (MAA) con tecnecio (99mTc) de la arteria hepática para evaluar la derivación hepatopulmonar (resultante del síndrome hepatopulmonar ). Las partículas radiactivas terapéuticas que viajan a través de dicha derivación pueden resultar en una alta dosis de radiación absorbida en los pulmones, lo que posiblemente resulte en neumonitis por radiación . Una dosis pulmonar >30 gray supone un mayor riesgo de padecer dicha neumonitis. [44]

La evaluación angiográfica inicial puede incluir un aortograma abdominal , arteriogramas mesentérico superior y celíaco , y arteriogramas selectivos del hígado derecho e izquierdo. Estas pruebas pueden mostrar la anatomía vascular gastrointestinal y las características del flujo. Los vasos extrahepáticos encontrados en la evaluación angiográfica se pueden embolizar , para prevenir la deposición no deseada de microesferas, que puede conducir a úlceras gastrointestinales . O la punta del catéter se puede mover más distalmente, más allá de los vasos extrahepáticos. [45] Una vez que se identifica la rama de la arteria hepática que irriga el tumor y la punta del catéter se coloca selectivamente dentro de la arteria, se infunden las microesferas de 90 Y o 166 Ho. Si se prefiere, la infusión de partículas se puede alternar con la infusión de contraste , para verificar si hay estasis o reflujo. La dosis de radiación absorbida depende de la distribución de las microesferas dentro de la vascularización del tumor. Es necesaria una distribución uniforme para garantizar que las células tumorales no se salven debido a la penetración media en el tejido de ~2,5 mm, con una penetración máxima de hasta 11 mm para 90 Y [46] o 8,7 mm para 166 Ho. [47]

Después del tratamiento, en el caso de las microesferas de 90 Y, se puede realizar una tomografía computarizada por emisión de rayos X (SPECT) o una tomografía por emisión de positrones (PET) dentro de las 24 horas posteriores a la radioembolización para evaluar la distribución. En el caso de las microesferas de 166 Ho, se puede realizar una tomografía computarizada por emisión de rayos X (SPECT) cuantitativa o una resonancia magnética. Semanas después del tratamiento, se puede realizar una tomografía computarizada o una resonancia magnética para evaluar los cambios anatómicos. Las microesferas de 166 Ho aún son visibles en la resonancia magnética después de que la radioactividad se haya desintegrado, porque el holmio es paramagnético. También se puede realizar una tomografía por emisión de positrones con FDG para evaluar los cambios en la actividad metabólica.

Efectos adversos

Las complicaciones incluyen el síndrome posradioembolización (SPR), complicaciones hepáticas, complicaciones biliares , hipertensión portal y linfopenia . Las complicaciones debidas al depósito extrahepático incluyen neumonitis por radiación , úlceras gastrointestinales y lesión vascular. [48]

El síndrome posradioembolización (SPR) incluye fatiga, náuseas, vómitos, molestias o dolor abdominal y caquexia , y se presenta en el 20-70% de los pacientes. Los esteroides y los agentes antieméticos pueden disminuir la incidencia del SPR. [49]

Las complicaciones hepáticas incluyen cirrosis que conduce a hipertensión portal , enfermedad hepática inducida por radioembolización (REILD), elevaciones transitorias de las enzimas hepáticas e insuficiencia hepática fulminante. [49] La REILD se caracteriza por ictericia , ascitis , hiperbilirrubinemia e hipoalbuminemia que se desarrollan al menos 2 semanas a 4 meses después de SIRT, sin progresión tumoral u obstrucción biliar. Puede variar de leve a fatal y está relacionada con la (sobre)exposición de tejido hepático sano a la radiación. [49] [50]

Las complicaciones biliares incluyen colecistitis y estenosis biliares .

Historia

La investigación del itrio-90 y otros radioisótopos para el tratamiento del cáncer comenzó en la década de 1960. Durante esta época se descubrieron muchos conceptos clave, como el suministro preferencial de sangre y la vascularidad tumoral. A fines de la década de 1970 se publicaron informes sobre el uso inicial de partículas de resina de 90 Y en humanos. En la década de 1980, se validó la seguridad y viabilidad de la terapia con microesferas de resina y vidrio de itrio-90 para el cáncer de hígado en un modelo canino . Los ensayos clínicos de itrio-90 aplicado al hígado continuaron durante la década de 1980 y la década de 1990, lo que estableció la seguridad de la terapia. Más recientemente, ensayos más amplios y RCT han demostrado la seguridad y eficacia de la terapia con 90 Y para el tratamiento de neoplasias malignas hepáticas tanto primarias como metastásicas. [40] [51]

El desarrollo de microesferas de holmio-166 comenzó en la década de 1990. La intención era desarrollar una microesfera con una dosis de radiación terapéutica similar a la del 90 Y, pero con mejores propiedades de imagen, de modo que la distribución de las microesferas en el hígado pudiera evaluarse con mayor precisión. En la década de 2000, el desarrollo progresó hacia estudios en animales. Las microesferas de 166Ho para SIRT se utilizaron por primera vez en humanos en 2009, y se publicaron por primera vez en 2012. [52] Desde entonces, se han realizado varios ensayos que demuestran la seguridad y eficacia de la SIRT de 166Ho , [53] y se están realizando más estudios. [54]

Véase también

Referencias

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