El cáncer de mama es un cáncer que se desarrolla a partir del tejido mamario . [7] Los signos de cáncer de mama pueden incluir un bulto en la mama, un cambio en la forma de la mama, hoyuelos en la piel, rechazo de la leche , líquido que sale del pezón , un pezón recién invertido o una zona de piel roja o escamosa. [1] En aquellos con propagación a distancia de la enfermedad , puede haber dolor en los huesos , inflamación de los ganglios linfáticos , dificultad para respirar o piel amarilla . [8]
Los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama incluyen obesidad , falta de ejercicio físico , consumo de alcohol, terapia de reemplazo hormonal durante la menopausia , radiación ionizante , primera menstruación a una edad temprana , tener hijos a una edad avanzada (o no tener hijos), edad avanzada, tener antecedentes de cáncer de mama y antecedentes familiares de cáncer de mama. [1] [2] [9] Alrededor del cinco al diez por ciento de los casos son el resultado de una predisposición genética hereditaria, [1] incluidas mutaciones BRCA, entre otras. [1] El cáncer de mama se desarrolla con mayor frecuencia en las células del revestimiento de los conductos lácteos y los lóbulos que suministran leche a estos conductos. [1] Los cánceres que se desarrollan a partir de los conductos se conocen como carcinomas ductales , mientras que los que se desarrollan a partir de los lóbulos se conocen como carcinomas lobulillares . [1] Hay más de otros 18 subtipos de cáncer de mama. [2] Algunos, como el carcinoma ductal in situ , se desarrollan a partir de lesiones preinvasivas . [2] El diagnóstico de cáncer de mama se confirma mediante la toma de una biopsia del tejido en cuestión. [1] Una vez realizado el diagnóstico, se realizan más pruebas para determinar si el cáncer se ha extendido más allá de la mama y qué tratamientos tienen más probabilidades de ser efectivos. [1]
El equilibrio entre los beneficios y los daños de la detección del cáncer de mama es controvertido. Una revisión Cochrane de 2013 encontró que no estaba claro si las mamografías hacen más daño que bien, ya que una gran proporción de mujeres que dan positivo resultan no tener la enfermedad. [10] Una revisión de 2009 para el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. encontró evidencia de beneficio en personas de 40 a 70 años de edad, [11] y la organización recomienda realizar pruebas de detección cada dos años en mujeres de 50 a 74 años de edad. [12] Los medicamentos tamoxifeno o raloxifeno se pueden usar en un esfuerzo por prevenir el cáncer de mama en aquellas personas que tienen un alto riesgo de desarrollarlo. [2] La extirpación quirúrgica de ambos senos es otra medida preventiva en algunas mujeres de alto riesgo. [2] En aquellos a quienes se les ha diagnosticado cáncer, se pueden usar varios tratamientos, incluida la cirugía, la radioterapia , la quimioterapia , la terapia hormonal y la terapia dirigida . [1] Los tipos de cirugía varían desde la cirugía de conservación de la mama hasta la mastectomía . [13] [14] La reconstrucción mamaria puede realizarse en el momento de la cirugía o en una fecha posterior. [14] En aquellos en quienes el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo, los tratamientos están dirigidos principalmente a mejorar la calidad de vida y la comodidad. [14]
Los resultados del cáncer de mama varían según el tipo de cáncer, la extensión de la enfermedad y la edad de la persona. [14] Las tasas de supervivencia a cinco años en Inglaterra y Estados Unidos están entre el 80 y el 90%. [15] [4] [5] En los países en desarrollo, las tasas de supervivencia a cinco años son más bajas. [2] A nivel mundial, el cáncer de mama es el principal tipo de cáncer en las mujeres y representa el 25% de todos los casos. [16] En 2018, provocó dos millones de nuevos casos y 627.000 muertes. [17] Es más común en los países desarrollados, [2] y es más de 100 veces más común en mujeres que en hombres , [15] [18] Para las personas transgénero que reciben terapia hormonal de afirmación de género , el cáncer de mama es 5 veces más común. común en mujeres cisgénero que en hombres transgénero , y 46 veces más común en mujeres transgénero que en hombres cisgénero. [19]
La mayoría de las personas con cáncer de mama no presentan síntomas en el momento del diagnóstico; su tumor se detecta mediante una prueba de detección de cáncer de mama. [20] Para aquellos que tienen síntomas, lo más común es un nuevo bulto en el seno. La mayoría de los bultos en los senos no son cáncer de mama, aunque los bultos que son indoloros, duros y con bordes irregulares tienen más probabilidades de ser cancerosos. [21] Otros síntomas incluyen hinchazón o dolor en el seno; hoyuelos, engrosamiento, enrojecimiento o sequedad de la piel del seno; y dolor o inversión del pezón. [21] Algunas pueden experimentar secreción inusual de los senos o hinchazón de los ganglios linfáticos debajo de los brazos o a lo largo de la clavícula . [21]
Algunas formas menos comunes de cáncer de mama causan síntomas distintivos. Hasta el 5% de las personas con cáncer de mama tienen cáncer de mama inflamatorio , donde las células cancerosas bloquean los vasos linfáticos de una mama, lo que hace que la mama se hinche y enrojezca sustancialmente durante tres a seis meses. [22] Hasta el 3% de las personas con cáncer de mama tienen la enfermedad de Paget en la mama , con irritación roja y escamosa similar a un eccema en el pezón y la areola . [23]
Los tumores avanzados pueden diseminarse (hacer metástasis) más allá de la mama, más comúnmente a los huesos, el hígado, los pulmones y el cerebro. [24] Las metástasis óseas pueden causar hinchazón, dolor óseo progresivo y debilitamiento de los huesos que conduce a fracturas . [25] Las metástasis hepáticas pueden causar dolor abdominal, náuseas, vómitos y problemas de la piel: sarpullido , picazón en la piel o coloración amarillenta de la piel ( ictericia ). [25] Las personas con metástasis pulmonares experimentan dolor en el pecho , dificultad para respirar y tos regular . [25] Las metástasis en el cerebro pueden causar dolor de cabeza persistente , convulsiones , náuseas, vómitos y alteraciones del habla, la visión, la memoria y el comportamiento normal de la persona afectada. [25]
La detección del cáncer de mama se refiere a realizar pruebas de cáncer de mama a mujeres que por lo demás están sanas en un intento de diagnosticar los tumores de mama en una etapa temprana, cuando los tratamientos tienen más éxito. La prueba de detección más común para el cáncer de mama son las imágenes de rayos X de la mama en dosis bajas , llamadas mamografía . [26] Cada seno se presiona entre dos placas y se toman imágenes. Los tumores pueden aparecer inusualmente densos dentro de la mama, distorsionar la forma del tejido circundante o causar pequeñas motas densas llamadas microcalcificaciones . [27] Los radiólogos generalmente informan los resultados de las mamografías en una escala estandarizada ( el sistema de datos e informes de imágenes mamarias (BI-RADS) de seis puntos es el más común a nivel mundial), donde un número más alto corresponde a un mayor riesgo de un tumor canceroso. [28] [29]
Una mamografía también revela la densidad mamaria; El tejido mamario denso aparece opaco en una mamografía y puede ocultar los tumores. [30] [31] BI-RADS clasifica la densidad mamaria en cuatro categorías. La mamografía puede detectar alrededor del 90% de los tumores mamarios en los senos menos densos (llamados senos "grasos"), pero sólo el 60% en los senos más densos (llamados "extremadamente densos"). [32] En cambio, las mujeres con senos particularmente densos pueden ser examinadas mediante ultrasonido , resonancia magnética (MRI) o tomosíntesis , todos los cuales detectan tumores de seno con mayor sensibilidad. [33]
Las mamografías de detección periódicas reducen las muertes por cáncer de mama en al menos un 20%. [34] La mayoría de las pautas médicas recomiendan mamografías de detección anuales para mujeres de 50 a 70 años. [35] Las pruebas de detección también reducen la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 40 a 49 años, y algunas pautas recomiendan la detección anual también en este grupo de edad. [35] [36] Para las mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama, la mayoría de las pautas recomiendan agregar la prueba de resonancia magnética a la mamografía, para aumentar las posibilidades de detectar tumores potencialmente peligrosos. [33] Palpar regularmente los propios senos en busca de bultos u otras anomalías, llamado autoexamen de los senos , no reduce las posibilidades de que una persona muera de cáncer de seno. [37] Los exámenes clínicos de los senos, en los que un profesional de la salud palpa los senos en busca de anomalías, son comunes; [38] Se desconoce si reducen el riesgo de morir por cáncer de mama. [26] La detección periódica del cáncer de mama es común en la mayoría de las naciones ricas, pero sigue siendo poco común en los países más pobres del mundo. [33]
Aquellos en quienes se sospecha un tumor a partir de una mamografía o un examen físico primero se someten a imágenes adicionales (generalmente una segunda mamografía y ultrasonido "de diagnóstico") para confirmar su presencia y ubicación. [20] Luego se toma una biopsia del tumor sospechoso. La biopsia de mama generalmente se realiza mediante biopsia con aguja gruesa , en la que se utiliza una aguja hueca para recolectar tejido del área de interés. [39] Los tumores sospechosos que parecen estar llenos de líquido a menudo se toman muestras mediante aspiración con aguja fina . [39] [40] Alrededor del 10% al 20% de las biopsias de mama son positivas para cáncer. [41] La mayoría de las masas mamarias biopsiadas son causadas por cambios fibroquísticos en los senos , un término que abarca el crecimiento benigno de pequeñas bolsas de líquido, crecimiento celular o tejido fibroso . [41]
Los cánceres de mama se clasifican mediante varios sistemas de clasificación, cada uno de los cuales evalúa una característica del tumor que afecta el pronóstico de una persona. Primero, un tumor se clasifica según el tejido del que surge o la apariencia del tejido tumoral bajo un microscopio. La mayoría de los cánceres de mama (85%) son carcinomas ductales, derivados del revestimiento de los conductos mamarios . El 10% son carcinoma lobulillar –derivado de los lóbulos mamarios– o carcinoma mixto ductal/lobulillar. [42] Los tipos más raros incluyen carcinoma mucinoso (alrededor del 2,5 % de los casos; rodeado de mucina ), carcinoma tubular (1,5 %; lleno de pequeños tubos de células epiteliales ), carcinoma medular (1 %; parecido al tejido "medular" o de la capa media ) y carcinoma papilar (1%; cubierto de crecimientos en forma de dedos). [42] A menudo, una biopsia revela células que son cancerosas pero que aún no se han extendido más allá de su ubicación original. Esta afección, llamada carcinoma in situ , a menudo se considera "precancerosa" en lugar de un cáncer peligroso en sí mismo. [43] Aquellos con carcinoma ductal in situ (en los conductos mamarios) tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo verdadero: alrededor de un tercio desarrolla cáncer de mama en cinco años. [43] El carcinoma lobulillar in situ (en los lóbulos mamarios) rara vez causa un bulto notable y, a menudo, se encuentra de manera incidental durante una biopsia por otro motivo. Comúnmente se extiende a ambos senos. Las personas con carcinoma lobulillar in situ también tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama: alrededor del 1% desarrolla cáncer de mama cada año. Sin embargo, su riesgo de morir de cáncer de mama no es mayor que el del resto de la población. [43]
Al tejido tumoral invasivo se le asigna un grado según su diferencia con respecto al seno sano. [44] Los tumores de mama se clasifican según tres características: la proporción de células cancerosas que forman túbulos, la apariencia del núcleo celular y cuántas células se están replicando activamente. [45] Cada característica se califica en una escala de tres puntos, donde una puntuación más alta indica un tejido con un aspecto menos saludable. Se asigna una calificación en función de la suma de las tres puntuaciones. Las puntuaciones combinadas de 3, 4 o 5 representan el grado 1, un cáncer de crecimiento más lento. Las puntuaciones de 6 o 7 representan el grado 2. Las puntuaciones de 8 o 9 representan el grado 3, un cáncer más agresivo y de crecimiento más rápido. [44]
Además de la clasificación, las muestras de biopsia del tumor se analizan mediante inmunohistoquímica para determinar si el tejido contiene las proteínas receptor de estrógeno (ER), receptor de progesterona (PR) o receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). [46] Los tumores que contienen ER o PR se denominan "receptores hormonales positivos" y pueden tratarse con terapias hormonales. [47] Alrededor del 15 al 20 % de los tumores contienen HER2; estos pueden tratarse con terapias dirigidas a HER2. [48] El resto que no contiene ER, PR o HER2 se denominan tumores "triple negativos" y tienden a crecer más rápidamente que otros tipos de cáncer de mama. [47]
Después de evaluar el tumor, el caso de cáncer de mama se estadifica utilizando el sistema de estadificación TNM del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer y la Unión para el Control Internacional del Cáncer . [49] Las puntuaciones se asignan según las características del tumor (T), los ganglios linfáticos (N) y cualquier metástasis (M). [50] Las puntuaciones T están determinadas por el tamaño y la extensión del tumor. Los tumores de menos de 20 milímetros (mm) de diámetro se denominan T1. Los tumores de 20 a 50 mm de diámetro son T2. Un tumor de más de 50 mm de diámetro es T3. Los tumores que se extienden hasta la pared torácica o la piel se denominan T4. [51] Las puntuaciones N se basan en si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos. N0 indica que no se ha propagado a los ganglios linfáticos. N1 es para tumores que se han diseminado a los ganglios linfáticos axilares más cercanos (llamados ganglios linfáticos axilares de "nivel I" y "nivel II", en la axila). N2 es para la propagación a los ganglios linfáticos intramamarios (en el otro lado del seno, cerca del centro del pecho), o para los ganglios linfáticos axilares que parecen adheridos entre sí o al tejido que los rodea (un signo de tejido más gravemente afectado) . [52] N3 designa tumores que se han diseminado a los ganglios linfáticos axilares superiores (llamados ganglios linfáticos axilares de "nivel 3", por encima de la axila cerca del hombro), a los ganglios linfáticos supraclaviculares (a lo largo del cuello) o a los ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos intramamarios. [52] La puntuación M es binaria: M0 indica que no hay evidencia de metástasis; M1 indica que se han detectado metástasis. [53]
Luego, las puntuaciones TNM se combinan con los grados del tumor y el estado de ER/PR/HER2 para calcular el "grupo de estadio pronóstico" de un caso de cáncer. Los grupos de estadios varían del I (mejor pronóstico ) al IV (peor pronóstico), y los grupos I, II y III se dividen en subgrupos IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB y IIIC. En general, a los tumores con puntuaciones T y N más altas y grados más altos se les asignan grupos de estadios más altos. Los tumores positivos para ER, PR y HER2 se encuentran en un grupo de estadio ligeramente inferior que los negativos. Los tumores que han hecho metástasis están en estadio IV, independientemente de las otras características puntuadas. [54]
El tratamiento del cáncer de mama depende de la salud de la persona afectada, de las características moleculares del caso de cáncer y de hasta qué punto se ha extendido el tumor en el momento del diagnóstico.
Aquellos cuyos tumores no se han extendido más allá del seno a menudo se someten a una cirugía para extirpar el tumor y parte del tejido mamario circundante. [55] El método quirúrgico generalmente se elige para preservar la mayor cantidad de tejido mamario sano posible, extirpando solo el tumor ( lumpectomía ) o una parte más grande de la mama ( mastectomía parcial ). Aquellos con tumores grandes o múltiples, alto riesgo genético de cánceres posteriores o que no pueden recibir radioterapia pueden optar por la extirpación completa de los senos afectados (mastectomía completa). [55] Para reducir el riesgo de propagación del cáncer, a las mujeres a menudo se les extirpa el ganglio linfático más cercano mediante un procedimiento llamado biopsia del ganglio linfático centinela . Se inyecta un tinte cerca del sitio del tumor y, varias horas después, se extirpa el ganglio linfático en el que se acumula. [56]
Después de la cirugía, muchos se someten a radioterapia para disminuir las posibilidades de recurrencia del cáncer. [55] Quienes se sometieron a lumpectomías reciben radiación en toda la mama. [57] Aquellas que se sometieron a una mastectomía y tienen un riesgo elevado de diseminación del tumor (un tumor de más de cinco centímetros de ancho o células cancerosas en los ganglios linfáticos cercanos) reciben radiación en la cicatriz de la mastectomía y en la pared torácica. [57] [55] Si las células cancerosas se han diseminado a los ganglios linfáticos cercanos, esos ganglios linfáticos también se irradiarán. [57] La radiación generalmente se administra cinco días a la semana, durante un máximo de siete semanas. [57] La radioterapia para el cáncer de mama generalmente se administra mediante radioterapia de haz externo , donde un dispositivo enfoca haces de radiación en las partes específicas del cuerpo. En cambio, algunos se someten a braquiterapia , en la que se coloca material radiactivo en un dispositivo que se inserta en el sitio quirúrgico del que se extirpó el tumor. Se agrega material radiactivo nuevo dos veces al día durante cinco días y luego se retira el dispositivo. [57] La cirugía más radiación generalmente elimina el tumor de mama de una persona. A menos del 5% de las mujeres tratadas el tumor de mama les vuelve a crecer. [55] Después de la cirugía y la radiación, la mama se puede reconstruir quirúrgicamente , ya sea agregando un implante mamario o transfiriendo el exceso de tejido de otra parte del cuerpo. [55]
La quimioterapia reduce en aproximadamente un tercio las posibilidades de que el cáncer vuelva a aparecer en los próximos diez años. Sin embargo, entre el 1% y el 2% de quienes reciben quimioterapia experimentan efectos secundarios permanentes o que ponen en peligro su vida. Para equilibrar estos beneficios y riesgos, la quimioterapia generalmente se ofrece a quienes tienen un mayor riesgo de recurrencia del cáncer. No existe un límite de riesgo establecido para ofrecer quimioterapia; Determinar quién debe recibir quimioterapia es controvertido. [58] Los medicamentos de quimioterapia generalmente se administran en ciclos de dos a tres semanas, con períodos de tratamiento farmacológico intercalados con períodos de descanso para recuperarse de los efectos secundarios de las terapias. [59] Se dan de cuatro a seis ciclos en total. [60] Muchas clases de agentes quimioterapéuticos son eficaces para el tratamiento del cáncer de mama, incluidos los fármacos alquilantes del ADN ( ciclofosfamida ), antraciclinas ( doxorrubicina y epirrubicina ), antimetabolitos ( fluorouracilo , capecitabina y metotrexato ), taxanos ( docetaxel y paclitaxel ) y platino. quimioterapias basadas en cisplatino y carboplatino . [60] Las quimioterapias de diferentes clases generalmente se administran en combinación, con medicamentos de quimioterapia particulares seleccionados en función de la salud de la persona afectada y los diferentes efectos secundarios de la quimioterapia. [60] Las antrociclinas y la ciclofosfamida causan leucemia en hasta el 1% de los tratados. Las antrociclinas también causan insuficiencia cardíaca congestiva en alrededor del 1% de las personas tratadas. Los taxanos provocan neuropatía periférica , que es permanente hasta en un 5% de los tratados. [61] Los mismos agentes de quimioterapia se pueden administrar antes de la cirugía (llamada terapia neoadyuvante ) para reducir los tumores y facilitar su extirpación segura. [62]
Para aquellos cuyos tumores son HER2 positivos, agregar el anticuerpo trastuzumab dirigido a HER2 a la quimioterapia reduce la posibilidad de recurrencia del cáncer y muerte en al menos un tercio. [63] [64] Trastuzumab se administra semanalmente o cada tres semanas durante doce meses. [64] Al agregar un segundo anticuerpo dirigido a HER2, el pertuzumab mejora ligeramente la eficacia del tratamiento. [64] En casos raros, trastuzumab puede alterar la función cardíaca, por lo que normalmente no se administra junto con antrociclinas, que también pueden dañar el corazón. [64]
Después de su ciclo de quimioterapia, aquellas cuyos tumores son ER positivos o PR positivos se benefician de la terapia endocrina , que reduce los niveles de estrógenos y progesteronas que los cánceres de mama con receptores hormonales positivos requieren para sobrevivir. [65] El tratamiento con tamoxifeno bloquea el RE en la mama y algunos otros tejidos, y reduce el riesgo de muerte por cáncer de mama en aproximadamente un 40% en los próximos diez años. [66] [67] El bloqueo químico de la producción de estrógeno con fármacos dirigidos a la GnRH ( goserelina , leuprolida o triptorelina ) e inhibidores de la aromatasa ( anastrozol , letrozol o exemestano ) mejora ligeramente la supervivencia, pero tiene efectos secundarios más graves. [66] [67] Los efectos secundarios del agotamiento de estrógenos incluyen sofocos , malestar vaginal y dolor muscular y articular. [67] La terapia endocrina generalmente se recomienda durante al menos cinco años después de la cirugía y la quimioterapia y, a veces, se continúa durante 10 años o más. [67] [66]
Aproximadamente 1 de cada 5 personas tratadas por cáncer de mama localizado, sus tumores eventualmente se diseminaron a partes distantes del cuerpo, más comúnmente a los huesos cercanos (67 % de los casos), hígado (41 %), pulmones (37 %) y cerebro (13 %). y peritoneo (10%). [68] [24] Las personas con enfermedad metastásica pueden recibir quimioterapia adicional, generalmente comenzando con capecitabina, una antraciclina o un taxano. Cuando un fármaco de quimioterapia no logra controlar el cáncer, se inicia otro. Además de los fármacos quimioterapéuticos utilizados para el cáncer localizado, a veces son eficaces la gemcitabina , la vinorelbina , el etopósido y las epotilonas . [69] Las personas con metástasis óseas se benefician de la infusión regular de los agentes fortalecedores de los huesos denosumab y bifosfonatos ; La infusión cada tres meses reduce la posibilidad de dolor óseo, fracturas e hipercalcemia ósea . [70]
Hasta el 70% de las personas con cáncer de mama metastásico ER positivo se benefician de una terapia endocrina adicional. Las opciones de tratamiento incluyen las utilizadas en el cáncer localizado, además de toremifeno y fulvestrant , que a menudo se usan en combinación con inhibidores de CDK4/6 ( palbociclib , ribociclib o abemaciclib ). Cuando una terapia endocrina falla, la mayoría se beneficiará de la transición a una segunda. Algunos también responden a una tercera terapia secuencial. [69] Agregar un inhibidor de mTOR , everolimus , puede retardar aún más la progresión de los tumores. [69]
Las personas con enfermedad metastásica HER2 positiva pueden beneficiarse del uso continuo de trastuzumab, solo, en combinación con pertuzumab o en combinación con quimioterapia. Aquellos cuyos tumores continúan progresando con trastuzumab se benefician de los conjugados de fármacos de anticuerpos dirigidos a HER2 (anticuerpos HER2 vinculados a fármacos de quimioterapia) trastuzumab emtansina o trastuzumab deruxtecan . El anticuerpo dirigido a HER2, margetuximab, también puede prolongar la supervivencia, al igual que los inhibidores de HER2, lapatinib , neratinib o tucatinib . [69]
Ciertas terapias están dirigidas a aquellos cuyos tumores tienen mutaciones genéticas particulares: alpelisib o capivasertib para aquellos con mutaciones que activan la proteína PIK3CA . [69] [71] Inhibidores de PARP ( olaparib y talazoparib ) para personas con mutaciones que inactivan BRCA1 o BRCA2 . [69] El anticuerpo inhibidor del punto de control inmunológico atezolizumab para aquellos cuyos tumores expresan PD-L1 . [69] [71] Y la inmunoterapia similar pembrolizumab para aquellos cuyos tumores tienen mutaciones en varias vías de reparación del ADN . [71]
Muchas terapias contra el cáncer de mama tienen efectos secundarios que pueden aliviarse con la atención de apoyo adecuada. La quimioterapia provoca caída del cabello , náuseas y vómitos en casi todas las personas que la reciben. Los fármacos antieméticos pueden aliviar las náuseas y los vómitos; enfriar el cuero cabelludo con un gorro frío durante los tratamientos de quimioterapia puede reducir la caída del cabello. [61] Muchos se quejan de problemas cognitivos durante el tratamiento de quimioterapia . Por lo general, estos se resuelven a los pocos meses de finalizar el tratamiento de quimioterapia. [61] Quienes reciben terapia endocrina a menudo experimentan sofocos , dolores musculares y articulares, y sequedad/malestar vaginal que pueden provocar problemas para tener relaciones sexuales. Alrededor de la mitad de las mujeres alivian sus sofocos tomando antidepresivos ; el dolor puede tratarse con fisioterapia y antiinflamatorios no esteroideos ; El asesoramiento y el uso de lubricantes personales pueden mejorar los problemas sexuales. [67] [72]
En mujeres con cáncer de mama no metastásico, las intervenciones psicológicas, como la terapia cognitivo-conductual, pueden tener efectos positivos en resultados como el deterioro cognitivo, la ansiedad, la depresión y los trastornos del estado de ánimo, y también pueden mejorar la calidad de vida. [73] [74] [75] Las intervenciones de actividad física, el yoga y la meditación también pueden tener efectos beneficiosos sobre la calidad de vida relacionada con la salud, el deterioro cognitivo, la ansiedad, el estado físico y la actividad física en mujeres con cáncer de mama después de una terapia adyuvante. [76] [74] [75] [77]
El pronóstico del cáncer de mama se ve más afectado por el tamaño del tumor y el grado de diseminación a otros tejidos. El grado histológico y el tipo de cáncer también influyen en el pronóstico. Los tumores con grado histológico 1 tienen mejor pronóstico; los de grado 3 tienen peores pronósticos. Los tumores relativamente raros con crecimiento tubular, mucinoso o medular tienden a tener mejores pronósticos. [78]
Cuanto mayor sea el estadio en el momento del diagnóstico, peor será el pronóstico. El escenario aumenta por la invasividad de la enfermedad a los ganglios linfáticos, la pared torácica, la piel o más allá, y la agresividad de las células cancerosas. El estadio disminuye por la presencia de zonas libres de cáncer y un comportamiento celular cercano al normal (clasificación).
Alrededor del 15-20% de los tratados desarrollan cáncer metastásico. [68] La persona promedio con cáncer de mama metastásico sobrevive menos de tres años desde el diagnóstico. [81]
Las mujeres más jóvenes, con una edad inferior a 40 años o las mujeres mayores de 80 años, suelen tener un peor pronóstico que las mujeres posmenopáusicas debido a varios factores. Sus senos pueden cambiar con sus ciclos menstruales, pueden ser bebés lactantes y es posible que no se den cuenta de los cambios en sus senos. Por lo tanto, las mujeres más jóvenes suelen encontrarse en una etapa más avanzada en el momento del diagnóstico. También puede haber factores biológicos que contribuyan a un mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad en mujeres más jóvenes con cáncer de mama. [82]
Hasta el 80% de la variación en la frecuencia del cáncer de mama entre países se debe a diferencias en la historia reproductiva que afectan los niveles de hormonas sexuales femeninas ( estrógenos ) de una mujer. [83] Las mujeres que comienzan a menstruar antes (antes de los 12 años) o que tienen su primer embarazo más tarde (después de los 35 años) tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. [83] Quienes carecen de ovarios funcionales , amamantan a sus hijos o experimentan una menopausia precoz tienen un riesgo reducido de cáncer de mama. [83]
La terapia de reemplazo hormonal (TRH) para tratar la menopausia se asocia sólo con un pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama. [84] [85] [86] El nivel de riesgo también depende del tipo de TRH, la duración del tratamiento y la edad de la persona. La TRH con estrógeno solo, tomada por personas que se sometieron a una histerectomía , conlleva un nivel extremadamente bajo de riesgo de cáncer de mama. La TRH combinada (estrógeno y progestágeno ) que se toma con mayor frecuencia está relacionada con un pequeño riesgo de cáncer de mama. Este riesgo es menor para las mujeres de 50 años y mayor para las mujeres mayores. El riesgo aumenta con la duración de la TRH. Cuando la TRH se toma durante un año o menos, no existe un mayor riesgo de cáncer de mama. La TRH tomada durante más de cinco años conlleva un mayor riesgo, pero el riesgo se reduce después de suspender la terapia. [85] [86]
En la década de 1980, la hipótesis del aborto y el cáncer de mama postulaba que el aborto inducido aumentaba el riesgo de desarrollar cáncer de mama. [87] Esta hipótesis fue objeto de una extensa investigación científica, que concluyó que ni los abortos espontáneos ni los abortos están asociados con un mayor riesgo de cáncer de mama. [88]
El uso de anticonceptivos hormonales no causa cáncer de mama en la mayoría de las mujeres; [89] si tiene un efecto, es pequeño (del orden del 0,01% por usuario-año), temporal y compensado por el riesgo significativamente reducido de cáncer de ovario y endometrio de los usuarios. [90] Entre aquellas personas con antecedentes familiares de cáncer de mama, el uso de anticonceptivos orales modernos no parece afectar el riesgo de cáncer de mama. [91]
Beber bebidas alcohólicas aumenta el riesgo de cáncer de mama, incluso entre bebedoras muy ligeras (mujeres que beben menos de la mitad de una bebida alcohólica al día). [92] El riesgo es mayor entre los bebedores empedernidos. [94] A nivel mundial, aproximadamente uno de cada diez casos de cáncer de mama es causado por mujeres que beben bebidas alcohólicas. [94] El consumo de alcohol se encuentra entre los factores de riesgo modificables más comunes. [95]
La obesidad y la diabetes aumentan el riesgo de cáncer de mama. Un índice de masa corporal (IMC) alto causa el 7% de los cánceres de mama, mientras que la diabetes es responsable del 2%. [96] [97] Al mismo tiempo, la correlación entre la obesidad y el cáncer de mama no es en absoluto lineal. Los estudios muestran que quienes aumentan de peso rápidamente en la edad adulta corren un mayor riesgo que quienes han tenido sobrepeso desde la infancia. Asimismo, el exceso de grasa en el abdomen parece inducir un riesgo mayor que el exceso de peso en la parte inferior del cuerpo. [98] Los factores dietéticos que pueden aumentar el riesgo incluyen una dieta rica en grasas [99] y niveles altos de colesterol relacionados con la obesidad . [100] [101]
La deficiencia de yodo en la dieta también puede influir en el desarrollo del cáncer de mama. [102]
Fumar tabaco parece aumentar el riesgo de cáncer de mama; cuanto mayor es la cantidad fumada y cuanto antes se comienza a fumar, mayor es el riesgo. [103] En aquellos que son fumadores a largo plazo, el riesgo relativo aumenta entre un 35% y un 50%. [103]
La falta de actividad física se ha relacionado con aproximadamente el 10% de los casos. [104] Sentarse regularmente durante períodos prolongados se asocia con una mayor mortalidad por cáncer de mama. El riesgo no se anula con el ejercicio regular, aunque sí se reduce. [105]
Las acciones para prevenir el cáncer de mama incluyen no consumir bebidas alcohólicas , mantener una composición corporal saludable , evitar fumar y comer alimentos saludables . Combinar todo esto (llevar el estilo de vida más saludable posible) haría que casi una cuarta parte de los casos de cáncer de mama en todo el mundo fueran prevenibles. [106] Las tres cuartas partes restantes de los casos de cáncer de mama no se pueden prevenir mediante cambios en el estilo de vida. [106]
Otros factores de riesgo incluyen la radiación [107] y las alteraciones circadianas relacionadas con el trabajo por turnos [108] y las comidas rutinarias a altas horas de la noche. [109] También se han relacionado varios productos químicos, incluidos los bifenilos policlorados , los hidrocarburos aromáticos policíclicos y los disolventes orgánicos . [110] Aunque la radiación de la mamografía es una dosis baja, se estima que la detección anual entre los 40 y los 80 años de edad causará aproximadamente 225 casos de cáncer de mama mortal por cada millón de mujeres examinadas. [111]
Alrededor del 10% de las personas con cáncer de mama tienen antecedentes familiares de la enfermedad o factores genéticos que las ponen en mayor riesgo. [112] Las mujeres que han tenido un familiar de primer grado (madre o hermana) diagnosticado con cáncer de mama tienen entre un 30% y un 50% más de riesgo de ser diagnosticadas con cáncer de mama. [113] En aquellos con cero, uno o dos familiares afectados, el riesgo de cáncer de mama antes de los 80 años es del 7,8%, 13,3% y 21,1% con una mortalidad posterior por la enfermedad del 2,3%, 4,2% y 7,6%. % respectivamente. [114]
Las mujeres con determinadas variantes genéticas tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Las más conocidas son las variantes de los genes BRCA BRCA1 y BRCA2 . [113] Las mujeres con variantes patogénicas en cualquiera de los genes tienen alrededor de un 70 % de posibilidades de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida, así como aproximadamente un 33 % de posibilidades de desarrollar cáncer de ovario . [112] [113] Las variantes patogénicas en PALB2 , un gen cuyo producto interactúa directamente con el de BRCA2 , también aumentan el riesgo de cáncer de mama; una mujer con dicha variante tiene alrededor de un 50% más de riesgo de desarrollar cáncer de mama. [112] Las variantes en otros genes supresores de tumores también pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de mama, a saber, p53 (causa el síndrome de Li-Fraumeni ), PTEN (causa el síndrome de Cowden ) y PALB1 . [113]
Otras predisposiciones genéticas incluyen la densidad del tejido mamario y los niveles hormonales. Las mujeres con tejido mamario denso tienen más probabilidades de desarrollar tumores y menos probabilidades de que les diagnostiquen cáncer de mama, porque el tejido denso hace que los tumores sean menos visibles en las mamografías. Además, las mujeres con niveles naturalmente altos de estrógeno y progesterona también tienen un mayor riesgo de desarrollar tumores. [115] [116]
Los cambios mamarios como la hiperplasia ductal atípica [117] y el carcinoma lobulillar in situ , [118] [119] que se encuentran en afecciones mamarias benignas, como los cambios fibroquísticos de la mama , se correlacionan con un mayor riesgo de cáncer de mama.
La diabetes mellitus también podría aumentar el riesgo de cáncer de mama. [120] Las enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso también parecen aumentar el riesgo de contraer cáncer de mama. [121]
Las principales causas del cáncer de mama esporádico están asociadas con los niveles hormonales. El cáncer de mama es promovido por el estrógeno. Esta hormona activa el desarrollo de la mama durante la pubertad, los ciclos menstruales y el embarazo. El desequilibrio entre estrógenos y progesterona durante las fases menstruales provoca la proliferación celular. Además, los metabolitos oxidativos del estrógeno pueden aumentar el daño y las mutaciones del ADN. Los ciclos repetidos y el deterioro del proceso de reparación pueden transformar una célula normal en una célula premaligna y eventualmente maligna a través de una mutación. Durante la etapa premaligna, el estrógeno puede activar una alta proliferación de células estromales para favorecer el desarrollo del cáncer de mama. Durante la activación de la unión del ligando, el RE puede regular la expresión génica interactuando con elementos de respuesta al estrógeno dentro del promotor de genes específicos. La expresión y activación de ER debido a la falta de estrógeno puede ser estimulada por señales extracelulares. [122] Curiosamente, el RE que se une directamente a varias proteínas, incluidos los receptores del factor de crecimiento, puede promover la expresión de genes relacionados con el crecimiento y la supervivencia celular. [123]
El cáncer de mama, como otros cánceres , se produce debido a una interacción entre un factor ambiental (externo) y un huésped genéticamente susceptible. Las células normales se dividen tantas veces como sea necesario y se detienen. Se adhieren a otras células y permanecen en su lugar en los tejidos. Las células se vuelven cancerosas cuando pierden su capacidad de dejar de dividirse, de unirse a otras células, de permanecer donde pertenecen y de morir en el momento adecuado.
Las células normales se autodestruirán ( muerte celular programada ) cuando ya no sean necesarias. Hasta entonces, las células están protegidas de la muerte programada por varios grupos y vías de proteínas. Una de las vías protectoras es la vía PI3K / AKT ; otra es la vía RAS / MEK / ERK . A veces, los genes a lo largo de estas vías protectoras se mutan de una manera que los "activa" permanentemente, haciendo que la célula sea incapaz de autodestruirse cuando ya no es necesaria. Este es uno de los pasos que causa cáncer en combinación con otras mutaciones. Normalmente, la proteína PTEN desactiva la vía PI3K/AKT cuando la célula está lista para la muerte celular programada. En algunos cánceres de mama, el gen de la proteína PTEN está mutado, por lo que la vía PI3K/AKT queda bloqueada en la posición "encendida" y la célula cancerosa no se autodestruye. [124]
Se han relacionado experimentalmente mutaciones que pueden provocar cáncer de mama con la exposición al estrógeno. [125] Además, los receptores de estrógeno acoplados a proteína G se han asociado con varios cánceres del sistema reproductivo femenino, incluido el cáncer de mama. [126]
La señalización anormal del factor de crecimiento en la interacción entre las células estromales y las células epiteliales puede facilitar el crecimiento de células malignas. [127] [128] En el tejido adiposo mamario, la sobreexpresión de leptina conduce a una mayor proliferación celular y cáncer. [129]
Algunas mutaciones asociadas con el cáncer, como p53 , BRCA1 y BRCA2 , ocurren en mecanismos para corregir errores en el ADN . La mutación heredada en los genes BRCA1 o BRCA2 puede interferir con la reparación de los enlaces cruzados del ADN y las roturas de doble cadena (funciones conocidas de la proteína codificada). [130] Estos carcinógenos causan daños en el ADN, como enlaces cruzados y roturas de doble cadena que a menudo requieren reparaciones mediante vías que contienen BRCA1 y BRCA2 . [131] [132]
GATA-3 controla directamente la expresión del receptor de estrógeno (RE) y otros genes asociados con la diferenciación epitelial, y la pérdida de GATA-3 conduce a la pérdida de diferenciación y a un mal pronóstico debido a la invasión y metástasis de células cancerosas. [133]
Las mujeres pueden reducir su riesgo de cáncer de mama manteniendo un peso saludable, reduciendo el consumo de alcohol , aumentando la actividad física y amamantando . [134] Estas modificaciones podrían prevenir el 38% de los cánceres de mama en los EE. UU., el 42% en el Reino Unido, el 28% en Brasil y el 20% en China. [134] Los beneficios del ejercicio moderado, como caminar a paso ligero, se observan en todos los grupos de edad, incluidas las mujeres posmenopáusicas. [134] [135] Los niveles altos de actividad física reducen el riesgo de cáncer de mama en aproximadamente un 14%. [136] Las estrategias que fomentan la actividad física regular y reducen la obesidad también podrían tener otros beneficios, como la reducción de los riesgos de enfermedades cardiovasculares y diabetes. [137] Un estudio que incluyó datos de 130.957 mujeres de ascendencia europea encontró "pruebas sólidas de que mayores niveles de actividad física y menos tiempo sedentario probablemente reduzcan el riesgo de cáncer de mama, con resultados generalmente consistentes en todos los subtipos de cáncer de mama". [138]
La Sociedad Estadounidense del Cáncer y la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica aconsejaron en 2016 que las personas deberían consumir una dieta rica en verduras, frutas, cereales integrales y legumbres. [139] Comer alimentos ricos en fibra soluble contribuye a reducir el riesgo de cáncer de mama. [140] [141] El consumo elevado de frutas cítricas se ha asociado con una reducción del 10% en el riesgo de cáncer de mama. [142] Los ácidos grasos poliinsaturados marinos omega-3 parecen reducir el riesgo. [143] El alto consumo de alimentos a base de soja puede reducir el riesgo. [144]
La extirpación de los senos antes de que se desarrolle el cáncer de seno (llamada mastectomía preventiva ) reduce el riesgo de desarrollar cáncer de seno en más del 95%. [145] En mujeres genéticamente predispuestas a desarrollar cáncer de mama, la mastectomía preventiva reduce el riesgo de morir por cáncer de mama. [145] Para aquellas personas con riesgo normal, la mastectomía preventiva no reduce sus posibilidades de morir y, por lo tanto, generalmente no se recomienda. [145] La extirpación de la segunda mama en una persona que tiene cáncer de mama (mastectomía contralateral para reducir el riesgo o CRRM) puede reducir el riesgo de cáncer en la segunda mama, pero no está claro si la extirpación de la segunda mama mejora las posibilidades de supervivencia. [146] Un número cada vez mayor de mujeres que dan positivo en los genes BRCA1 o BRCA2 defectuosos optan por someterse a una cirugía para reducir el riesgo . El tiempo medio de espera para someterse al procedimiento es de dos años, mucho más de lo recomendado. [147] [148]
Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM) reducen el riesgo de cáncer de mama pero aumentan el riesgo de tromboembolismo y cáncer de endometrio . [149] No hay ningún cambio general en el riesgo de muerte. [149] [150] Por lo tanto, no se recomiendan para la prevención del cáncer de mama en mujeres con riesgo promedio, pero se recomienda ofrecerlos a aquellas con alto riesgo y mayores de 35 años. [151] El beneficio de la reducción del cáncer de mama continúa durante al menos cinco años después de suspender un tratamiento con estos medicamentos. [152] Los inhibidores de la aromatasa (como el exemestano y el anastrozol ) pueden ser más eficaces que los SERM (como el tamoxifeno) para reducir el riesgo de cáncer de mama y no están asociados con un mayor riesgo de cáncer de endometrio y tromboembolismo. [153]
El cáncer de mama es el cáncer invasivo más común en las mujeres en la mayoría de los países y representa el 30% de los casos de cáncer en las mujeres. [154] [112] En 2022, se estima que 2,3 millones de mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de mama y 670.000 murieron a causa de la enfermedad. [154] La incidencia del cáncer de mama está aumentando alrededor de un 3% por año, a medida que las poblaciones en muchos países envejecen. [155]
Las tasas de cáncer de mama varían en todo el mundo, pero generalmente se correlacionan con la riqueza. [155] Alrededor de 1 de cada 12 mujeres son diagnosticadas con cáncer de mama en los países más ricos, en comparación con 1 de cada 27 en los países de bajos ingresos. [154] La mayor parte de esa diferencia se debe a diferencias en los historiales menstruales y reproductivos: las mujeres en los países más ricos tienden a comenzar a menstruar antes y a tener hijos más tarde, ambos factores que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama. [156] Las personas en los países de bajos ingresos tienden a tener menos acceso a exámenes y tratamientos para el cáncer de mama, por lo que las tasas de mortalidad por cáncer de mama tienden a ser más altas. [155] 1 de cada 71 mujeres muere de cáncer de mama en los países ricos, mientras que 1 de cada 48 muere a causa de la enfermedad en los países de bajos ingresos. [154]
El cáncer de mama afecta predominantemente a las mujeres; Menos del 1% de las personas con cáncer de mama son hombres. [156] Las mujeres pueden desarrollar cáncer de mama ya en la adolescencia, pero el riesgo aumenta con la edad y el 75% de los casos ocurren en mujeres mayores de 50 años. [156]
Debido a su visibilidad, el cáncer de mama era la forma de cáncer descrita con mayor frecuencia en documentos antiguos. [157] : 9-13 Debido a que las autopsias eran raras, los cánceres de órganos internos eran esencialmente invisibles para la medicina antigua. El cáncer de mama, sin embargo, se podía sentir a través de la piel y, en su estado avanzado, a menudo se convertía en lesiones fungosas : el tumor se necróticaba ( moría desde el interior, haciendo que el tumor pareciera romperse) y se ulceraba a través de la piel, supurando. Líquido fétido y oscuro. [157] : 9-13
La evidencia más antigua descubierta de cáncer de mama proviene de Egipto y data de hace 4200 años, de la Sexta Dinastía . [158] El estudio de los restos de una mujer de la necrópolis de Qubbet el-Hawa mostró el daño destructivo típico debido a la propagación metastásica . [158] El Papiro de Edwin Smith describe ocho casos de tumores o úlceras de mama que fueron tratados mediante cauterización . El escrito dice sobre la enfermedad: "No existe tratamiento". [159] Durante siglos, los médicos describieron casos similares en sus prácticas, con la misma conclusión. La medicina antigua, desde la época de los griegos hasta el siglo XVII, se basaba en el humoralismo , y por ello creía que el cáncer de mama generalmente era causado por desequilibrios en los fluidos fundamentales que controlaban el cuerpo, especialmente un exceso de bilis negra . [157] : 32 Alternativamente, fue visto como un castigo divino . [160]
La mastectomía para el cáncer de mama se realizó al menos ya en el año 548 d. C., cuando fue propuesta por el médico de la corte Aecio de Amida a Teodora . [157] : 9–13 No fue hasta que los médicos lograron una mayor comprensión del sistema circulatorio en el siglo XVII que pudieron vincular la propagación del cáncer de mama a los ganglios linfáticos de la axila. A principios del siglo XVIII el cirujano francés Jean Louis Petit realizaba mastectomías totales que incluían la extirpación de los ganglios linfáticos axilares , pues reconocía que así reducía la recidiva. [161] El trabajo de Petit se basó en los métodos del cirujano Bernard Peyrilhe , quien en el siglo XVII también extirpó el músculo pectoral subyacente al seno, ya que consideró que esto mejoraba enormemente el pronóstico. [162] Pero los malos resultados y el considerable riesgo para el paciente hicieron que los médicos no compartieran la opinión de cirujanos como Nicolaes Tulp , quien en el siglo XVII proclamó "el único remedio es una operación oportuna". El eminente cirujano Richard Wiseman documentó a mediados del siglo XVII que después de 12 mastectomías, dos pacientes murieron durante la operación, ocho pacientes murieron poco después de la operación a causa de un cáncer progresivo y sólo dos de las 12 pacientes se curaron. [163] : 6 Los médicos eran conservadores en el tratamiento que prescribían en las primeras etapas del cáncer de mama. Los pacientes eran tratados con una mezcla de purgas desintoxicantes , sangrías y remedios tradicionales que supuestamente reducían la acidez, como el arsénico alcalino . [164] : 24
Cuando en 1664 a Ana de Austria le diagnosticaron cáncer de mama, el tratamiento inicial consistió en compresas saturadas con jugo de cicuta . Cuando los bultos aumentaron, el médico del rey inició un tratamiento con ungüentos de arsénico . [164] : 25 El paciente real murió en 1666 con dolores atroces. [164] : 26 Cada tratamiento fallido para el cáncer de mama llevó a la búsqueda de nuevos tratamientos, estimulando un mercado de remedios que eran publicitados y vendidos por curanderos , herbolarios , químicos y boticarios . [165] La falta de anestesia y antisépticos hizo que la mastectomía fuera una prueba dolorosa y peligrosa. [163] En el siglo XVIII, una amplia variedad de descubrimientos anatómicos fueron acompañados por nuevas teorías sobre la causa y el crecimiento del cáncer de mama. El cirujano investigador John Hunter afirmó que el fluido neuronal generaba cáncer de mama. Otros cirujanos propusieron que la leche dentro de los conductos mamarios provocaba crecimientos cancerosos. Se propusieron teorías sobre el traumatismo mamario como causa de cambios malignos en el tejido mamario. El descubrimiento de bultos e inflamaciones en los senos alimentó controversias sobre los tumores duros y si los bultos eran etapas benignas del cáncer. La opinión médica sobre el tratamiento inmediato necesario varió. [163] : 5 El cirujano Benjamin Bell recomendó la extirpación de toda la mama, incluso cuando solo una parte estaba afectada. [166]
El cáncer de mama era poco común hasta el siglo XIX, cuando las mejoras en el saneamiento y el control de enfermedades infecciosas mortales dieron como resultado un aumento espectacular de la esperanza de vida. Anteriormente, la mayoría de las mujeres habían muerto demasiado jóvenes para haber desarrollado cáncer de mama. [167] En 1878, un artículo en Scientific American describió el tratamiento histórico mediante presión destinada a inducir isquemia local en los casos en que la extirpación quirúrgica no era posible. [168] William Stewart Halsted comenzó a realizar mastectomías radicales en 1882, ayudado en gran medida por los avances en la tecnología quirúrgica general, como la técnica aséptica y la anestesia. La mastectomía radical de Halsted a menudo implicaba la extirpación de ambos senos, los ganglios linfáticos asociados y los músculos pectorales subyacentes. Esto a menudo provocaba dolor y discapacidad a largo plazo, pero se consideraba necesario para evitar que el cáncer reapareciera. [157] : 102–106 Antes de la llegada de la mastectomía radical de Halsted, las tasas de supervivencia a 20 años eran sólo del 10%; La cirugía de Halsted elevó esa tasa al 50%. [157] : 1
Los sistemas de estadificación del cáncer de mama se desarrollaron en las décadas de 1920 y 1930 para determinar hasta qué punto se ha desarrollado un cáncer al crecer y propagarse. [157] : 102–106 El primer estudio de casos controlados sobre epidemiología del cáncer de mama fue realizado por Janet Lane-Claypon , quien publicó un estudio comparativo en 1926 de 500 casos de cáncer de mama y 500 controles con los mismos antecedentes y estilo de vida para el Ministerio Británico. de salud. [169] Las mastectomías radicales siguieron siendo el estándar de atención en los EE. UU. hasta la década de 1970, pero en Europa, los procedimientos de conservación de la mama, a menudo seguidos de radioterapia , se adoptaron generalmente en la década de 1950. [157] : 102–106 En 1955, George Crile Jr. publicó Cáncer y sentido común , argumentando que los pacientes con cáncer necesitaban comprender las opciones de tratamiento disponibles. Crile se hizo amiga íntima de la ambientalista Rachel Carson , quien se había sometido a una mastectomía radical de Halsted en 1960 para tratar su cáncer de mama maligno. [170] : 39–40 El oncólogo estadounidense Jerome Urban promovió las mastectomías súper radicales, tomando aún más tejido, hasta 1963, cuando las tasas de supervivencia a diez años demostraron ser iguales a las de la mastectomía radical, menos dañina. [157] : 102–106 Carson murió en 1964 y Crile publicó una amplia variedad de artículos, tanto en la prensa popular como en revistas médicas, desafiando el uso generalizado de la mastectomía radical de Halsted. En 1973, Crile publicó Lo que las mujeres deben saber sobre la controversia del cáncer de mama . Cuando en 1974 a Betty Ford le diagnosticaron cáncer de mama, la prensa discutió abiertamente las opciones para tratar el cáncer de mama. [170] : 58 Durante la década de 1970, una nueva comprensión de la metástasis llevó a percibir el cáncer como una enfermedad sistémica además de localizada, y se desarrollaron procedimientos más conservadores que demostraron ser igualmente efectivos. [171]
En las décadas de 1980 y 1990, miles de mujeres que habían completado con éxito el tratamiento estándar solicitaron y recibieron trasplantes de médula ósea en dosis altas , pensando que esto conduciría a una mejor supervivencia a largo plazo. Sin embargo, resultó completamente ineficaz y entre el 15 y el 20% de las mujeres murieron a causa del trato brutal. [172] : 200–203 Los informes de 1995 del Estudio de Salud de las Enfermeras y las conclusiones de 2002 del ensayo de la Iniciativa de Salud de las Mujeres demostraron de manera concluyente que la TRH aumentó significativamente la incidencia de cáncer de mama. [172]
Antes del siglo XX, el cáncer de mama era temido y discutido en voz baja, como si fuera vergonzoso. Como poco se podía hacer con seguridad con técnicas quirúrgicas primitivas, las mujeres tendían a sufrir en silencio en lugar de buscar atención. [ cita necesaria ] Cuando la cirugía avanzó y las tasas de supervivencia a largo plazo mejoraron, las mujeres comenzaron a crear conciencia sobre la enfermedad y la posibilidad de un tratamiento exitoso. El "Ejército de Campaña de Mujeres", dirigido por la Sociedad Estadounidense para el Control del Cáncer (más tarde Sociedad Estadounidense del Cáncer ) durante las décadas de 1930 y 1940 fue una de las primeras campañas organizadas. En 1952, el primer grupo de apoyo entre pares , llamado "Reach to Recovery", comenzó a ofrecer visitas hospitalarias después de una mastectomía a mujeres que habían sobrevivido al cáncer de mama. [172] : 37–38
El movimiento contra el cáncer de mama de las décadas de 1980 y 1990 se desarrolló a partir de los movimientos feministas más amplios y del movimiento por la salud de la mujer del siglo XX. [172] : 4 Esta serie de campañas políticas y educativas, en parte inspiradas por las campañas de concientización sobre el SIDA política y socialmente efectivas, dieron como resultado la aceptación generalizada de segundas opiniones antes de la cirugía, procedimientos quirúrgicos menos invasivos, grupos de apoyo y otros avances en la atención. [173]
Una cinta rosa es el símbolo más destacado de la concienciación sobre el cáncer de mama. Las cintas rosas, que se pueden hacer a bajo costo, a veces se venden para recaudar fondos, como las amapolas en el Día del Recuerdo . Se pueden usar para honrar a quienes han sido diagnosticados con cáncer de mama o para identificar productos que al fabricante le gustaría vender a los consumidores interesados en el cáncer de mama. [172] : 27–72 En la década de 1990, corporaciones con sede en Estados Unidos lanzaron campañas de concientización sobre el cáncer de mama. Como parte de estas campañas de marketing relacionadas con causas , las corporaciones donaron a una variedad de iniciativas contra el cáncer de mama por cada producto con lazo rosa que se compró. [174] : 132-133 The Wall Street Journal señaló que "las fuertes emociones provocadas por el cáncer de mama se traducen en los resultados de una empresa ". Mientras que muchas corporaciones estadounidenses donaron a iniciativas existentes contra el cáncer de mama, otras, como Avon, establecieron sus propias fundaciones contra el cáncer de mama sobre la base de productos con lazo rosa. [174] : 135-136
Los opositores de esta práctica han criticado usar o exhibir una cinta rosa como una especie de slacktivismo , porque no tiene ningún efecto positivo práctico. También ha sido criticado como hipocresía , porque algunas personas usan el lazo rosa para mostrar buena voluntad hacia las mujeres con cáncer de mama, pero luego se oponen a los objetivos prácticos de estas mujeres, como los derechos de los pacientes y la legislación contra la contaminación . [172] : 366–368 [175] Los críticos dicen que la naturaleza de bienestar de los lazos rosas y el consumo de rosa distrae a la sociedad de la falta de progreso en la prevención y curación del cáncer de mama. [172] : 365–366 También es criticado por reforzar los estereotipos de género y cosificar a las mujeres y sus senos. [172] : 372–374 Breast Cancer Action lanzó la campaña "Think Before You Pink" en 2002 contra el lavado de rosa , para dirigirse a las empresas que han cooptado la campaña rosa para promover productos que causan cáncer de mama, como las bebidas alcohólicas. [176]
En su libro de 2006 Pink Ribbons, Inc.: Breast Cancer and the Politics of Philanthropy, Samantha King afirmó que el cáncer de mama se ha transformado de una enfermedad grave y una tragedia individual a una industria de supervivencia impulsada por el mercado y un argumento de venta corporativo. [177] En 2010, Gayle Sulik argumentó que los principales propósitos u objetivos de la cultura del cáncer de mama son mantener el predominio del cáncer de mama como el problema de salud preeminente de las mujeres , promover la apariencia de que la sociedad está haciendo algo efectivo respecto del cáncer de mama y sostener y ampliar el poder social, político y financiero de los activistas contra el cáncer de mama. [172] : 57 En el mismo año, Barbara Ehrenreich publicó un artículo de opinión en Harper's Magazine , lamentando que en la cultura del cáncer de mama, la terapia contra el cáncer de mama se considere un rito de iniciación más que una enfermedad. Para encajar en este molde, la mujer con cáncer de mama necesita normalizar y feminizar su apariencia y minimizar los trastornos que sus problemas de salud causan a cualquier otra persona. Hay que silenciar la ira, la tristeza y la negatividad. Como ocurre con la mayoría de los modelos culturales, las personas que se ajustan al modelo reciben un estatus social, en este caso como sobrevivientes de cáncer . Las mujeres que rechazan el modelo son rechazadas, castigadas y avergonzadas. La cultura es criticada por tratar a las mujeres adultas como a niñas pequeñas, como lo demuestran los juguetes para "bebés", como los ositos de peluche rosas , que se regalan a las mujeres adultas. [178]
En 2009, la periodista científica estadounidense Christie Aschwanden criticó que el énfasis en la detección del cáncer de mama puede estar perjudicando a las mujeres al someterlas a radiación, biopsias y cirugía innecesarias. Un tercio de los cánceres de mama diagnosticados podrían desaparecer por sí solos. [179] La mamografía de detección detecta eficazmente cánceres y precánceres de mama asintomáticos y que no ponen en peligro la vida, incluso sin tener en cuenta los cánceres graves. Según el investigador del cáncer H. Gilbert Welch , la mamografía de detección ha adoptado el "enfoque de muerte cerebral que dice que la mejor prueba es la que detecta la mayor cantidad de cánceres" en lugar de la que detecta cánceres peligrosos. [179]
En 2002 se observó que, como resultado de la gran visibilidad del cáncer de mama, los resultados estadísticos pueden malinterpretarse, como la afirmación de que una de cada ocho mujeres será diagnosticada con cáncer de mama durante su vida, afirmación que depende de la suposición poco realista de que ninguna mujer morirá de ninguna otra enfermedad antes de los 95 años. [157] : 199–200 En 2010, la tasa de supervivencia del cáncer de mama en Europa era del 91% al año y del 65% a los cinco años. En Estados Unidos, la tasa de supervivencia a cinco años para el cáncer de mama localizado fue del 96,8%, mientras que en los casos de metástasis fue sólo del 20,6%. Debido a que el pronóstico del cáncer de mama era en esta etapa relativamente favorable, en comparación con el pronóstico de otros cánceres, el cáncer de mama como causa de muerte entre las mujeres representó el 13,9% de todas las muertes por cáncer. La segunda causa más común de muerte por cáncer en las mujeres fue el cáncer de pulmón, el cáncer más común en todo el mundo para hombres y mujeres. La mejora de la tasa de supervivencia convirtió al cáncer de mama en el cáncer más prevalente del mundo. En 2010, se estima que 3,6 millones de mujeres en todo el mundo recibieron un diagnóstico de cáncer de mama en los últimos cinco años, mientras que sólo 1,4 millones de hombres o mujeres sobrevivientes de cáncer de pulmón estaban vivos. [180]
Existen disparidades étnicas en las tasas de mortalidad por cáncer de mama, así como en el tratamiento del cáncer de mama. El cáncer de mama es el cáncer más prevalente que afecta a mujeres de todos los grupos étnicos en los Estados Unidos. La incidencia de cáncer de mama entre las mujeres negras de 45 años o más es mayor que la de las mujeres blancas del mismo grupo de edad. Las mujeres blancas de entre 60 y 84 años tienen tasas de incidencia de cáncer de mama más altas que las mujeres negras. A pesar de esto, las mujeres negras de todas las edades tienen más probabilidades de sucumbir al cáncer de mama. [181]
El tratamiento del cáncer de mama ha mejorado mucho a lo largo de los años, pero las mujeres negras tienen aún menos probabilidades de recibir tratamiento en comparación con las mujeres blancas. [181] Los factores de riesgo como el nivel socioeconómico, el cáncer de mama en etapa avanzada o en el momento del diagnóstico, las diferencias genéticas en los subtipos de tumores y las diferencias en el acceso a la atención médica contribuyen a estas disparidades. Los determinantes socioeconómicos que afectan la disparidad en la enfermedad del cáncer de mama incluyen la pobreza, la cultura y la injusticia social. En las mujeres hispanas, la incidencia de cáncer de mama es menor que en las mujeres no hispanas, pero a menudo se diagnostica en una etapa más tardía que en las mujeres blancas con tumores más grandes.
A las mujeres negras generalmente se les diagnostica cáncer de mama a una edad más temprana que a las mujeres blancas. La edad promedio de diagnóstico para las mujeres negras es 59 años, en comparación con 62 años para las mujeres blancas. La incidencia de cáncer de mama en mujeres negras ha aumentado un 0,4% anual desde 1975 y un 1,5% anual entre las mujeres asiáticas o de las islas del Pacífico desde 1992. Las tasas de incidencia se mantuvieron estables para las mujeres blancas no hispanas, hispanas y nativas. Se observa que la tasa de supervivencia a cinco años es del 81% en mujeres negras y del 92% en mujeres blancas. Las mujeres chinas y japonesas tienen las tasas de supervivencia más altas. [181]
La pobreza es un factor importante de las disparidades relacionadas con el cáncer de mama. Las mujeres de bajos ingresos tienen menos probabilidades de someterse a pruebas de detección de cáncer de mama y, por lo tanto, tienen más probabilidades de tener un diagnóstico en etapa tardía. [181] Garantizar que las mujeres de todos los grupos étnicos reciban atención médica equitativa, incluido el examen de mama, puede afectar positivamente estas disparidades. [182]
El cáncer de mama es relativamente poco común en los hombres, pero puede ocurrir. Normalmente, un tumor de mama aparece como un bulto en la mama. Los hombres que desarrollan ginecomastia (agrandamiento del tejido mamario debido a un desequilibrio hormonal) tienen un mayor riesgo, al igual que los hombres con variaciones asociadas a la enfermedad en el gen BRCA2 , alta exposición a los estrógenos o los hombres con síndrome de Klinefelter (que tienen dos copias del gen BRCA2). cromosoma X y niveles naturalmente altos de estrógeno). [183] El tratamiento generalmente implica cirugía, seguida de radiación si es necesario. Alrededor del 90% de los tumores masculinos son ER positivos y se tratan con terapia endocrina, generalmente tamoxifeno. [183] El curso de la enfermedad y el pronóstico son similares a los de mujeres de edad similar con características similares de la enfermedad. [183]
El diagnóstico del cáncer de mama en mujeres embarazadas a menudo se retrasa ya que los síntomas pueden quedar enmascarados por cambios en los senos relacionados con el embarazo. [184] La vía de diagnóstico es la misma que en mujeres no embarazadas, excepto que se evita la radiografía del abdomen . La quimioterapia se evita durante el primer trimestre, pero se puede administrar de forma segura durante el resto del embarazo. Los tratamientos anti-HER2 y las terapias endocrinas se retrasan hasta después del parto. Estos tratamientos administrados después del parto pueden pasar a la leche materna, por lo que generalmente no es posible amamantar . El pronóstico para las mujeres embarazadas con cáncer de mama es similar al de las mujeres no embarazadas de edad similar. [184]
Los tratamientos se están evaluando en ensayos clínicos. Esto incluye medicamentos individuales, combinaciones de medicamentos y técnicas quirúrgicas y de radiación. Las investigaciones incluyen nuevos tipos de terapia dirigida , [185] vacunas contra el cáncer , viroterapia oncolítica , [186] terapia génica [187] [188] e inmunoterapia . [189]
Las últimas investigaciones se informan anualmente en reuniones científicas como la de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica , el Simposio sobre Cáncer de Mama de San Antonio [190] y la Conferencia de Oncología de St. Gallen en St. Gallen, Suiza. [191] Estos estudios son revisados por sociedades profesionales y otras organizaciones, y formulados en pautas para grupos de tratamiento específicos y categorías de riesgo.
La fenretinida , un retinoide , también se está estudiando como una forma de reducir el riesgo de cáncer de mama. [192] [193] En particular, las combinaciones de ribociclib más terapia endocrina han sido objeto de ensayos clínicos. [194]
Una revisión de 2019 encontró evidencia de certeza moderada de que administrar antibióticos a las personas antes de la cirugía de cáncer de mama ayudó a prevenir la infección del sitio quirúrgico (ISQ) . Se requieren más estudios para determinar el protocolo y el uso de antibióticos más eficaces en mujeres sometidas a reconstrucción mamaria inmediata. [195]
Desde 2014 se está estudiando la crioablación para ver si podría ser un sustituto de la lumpectomía en cánceres pequeños. [196] Hay pruebas provisionales en personas con tumores de menos de 2 centímetros de ancho. [197] También se puede utilizar en personas en quienes la cirugía no es posible. [197] Otra revisión afirma que la crioablación parece prometedora para el cáncer de mama temprano de tamaño pequeño. [198]
Parte del conocimiento actual sobre los carcinomas de mama se basa en estudios in vivo e in vitro realizados con líneas celulares derivadas de cánceres de mama. Estos proporcionan una fuente ilimitada de material autorreplicante homogéneo, libre de células estromales contaminantes y, a menudo, se cultivan fácilmente en medios estándar simples . La primera línea celular de cáncer de mama descrita, BT-20 , se estableció en 1958. Desde entonces, y a pesar del trabajo sostenido en esta área, el número de líneas permanentes obtenidas ha sido sorprendentemente bajo (unas 100). De hecho, los intentos de cultivar líneas celulares de cáncer de mama a partir de tumores primarios han fracasado en gran medida. Esta baja eficiencia se debió a menudo a dificultades técnicas asociadas con la extracción de células tumorales viables del estroma circundante. La mayoría de las líneas celulares de cáncer de mama disponibles provienen de tumores metastásicos, principalmente de derrames pleurales . Los derrames proporcionaron generalmente grandes cantidades de células tumorales viables y disociadas con poca o ninguna contaminación por fibroblastos y otras células del estroma tumoral. Muchas de las líneas BCC utilizadas actualmente se establecieron a finales de los años 1970. Muy pocos de ellos, a saber, MCF-7 , T-47D , MDA-MB-231 y SK-BR-3 , representan más de dos tercios de todos los resúmenes que informan sobre estudios sobre líneas celulares de cáncer de mama mencionadas, como se concluye a partir de un Encuesta basada en Medline .
Clínicamente, los marcadores metabólicos más útiles en el cáncer de mama son los receptores de estrógeno y progesterona que se utilizan para predecir la respuesta a la terapia hormonal. Los marcadores nuevos o potencialmente nuevos para el cáncer de mama incluyen BRCA1 y BRCA2 [199] para identificar personas con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama, HER-2 , [ cita médica necesaria ] y SCD1 , para predecir la respuesta a regímenes terapéuticos, y el activador del plasminógeno uroquinasa . PA1-1 y SCD1 para evaluar el pronóstico. [ cita médica necesaria ]
Por el contrario, el aborto se asocia con un mayor riesgo de carcinomas de mama. Se desconoce la explicación de estos hallazgos epidemiológicos, pero el paralelismo entre el modelo de carcinoma mamario de rata inducido por DMBA y la situación humana es sorprendente. ... El aborto interrumpiría este proceso, dejando en la glándula estructuras indiferenciadas como las observadas en la glándula mamaria de la rata, lo que podría hacer que la glándula vuelva a ser susceptible a la carcinogénesis.
Todos los niveles de evidencia mostraron una relación de riesgo entre el consumo de alcohol y el riesgo de cáncer de mama, incluso en niveles bajos de consumo.
