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Cáncer endometrial

El cáncer de endometrio es un cáncer que surge del endometrio (el revestimiento del útero o matriz). [1] Es el resultado del crecimiento anormal de células que tienen la capacidad de invadir o propagarse a otras partes del cuerpo. [8] El primer signo suele ser sangrado vaginal no asociado con un período menstrual . [1] Otros síntomas incluyen dolor al orinar , dolor durante las relaciones sexuales o dolor pélvico . [1] El cáncer de endometrio ocurre con mayor frecuencia después de la menopausia . [2]

Aproximadamente el 40% de los casos están relacionados con la obesidad . [3] El cáncer de endometrio también se asocia con la exposición excesiva a los estrógenos , la presión arterial alta y la diabetes . [1] Mientras que tomar estrógeno solo aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, tomar estrógeno y un progestágeno en combinación, como ocurre con la mayoría de las píldoras anticonceptivas , disminuye el riesgo. [1] [3] Entre el dos y el cinco por ciento de los casos están relacionados con genes heredados de los padres. [3] El cáncer de endometrio a veces se denomina " cáncer de útero ", aunque es distinto de otras formas de cáncer de útero, como el cáncer de cuello uterino , el sarcoma uterino y la enfermedad trofoblástica . [9] El tipo más frecuente de cáncer de endometrio es el carcinoma endometrioide , que representa más del 80% de los casos. [3] El cáncer de endometrio se diagnostica comúnmente mediante una biopsia de endometrio o tomando muestras durante un procedimiento conocido como dilatación y legrado . [1] Una prueba de Papanicolaou no suele ser suficiente para mostrar cáncer de endometrio. [4] No se requieren exámenes periódicos en personas con riesgo normal. [10]

La principal opción de tratamiento para el cáncer de endometrio es la histerectomía abdominal (la extirpación total mediante cirugía del útero), junto con la extirpación de las trompas de Falopio y los ovarios de ambos lados, denominada salpingooforectomía bilateral . [4] En casos más avanzados, también se puede recomendar radioterapia , quimioterapia o terapia hormonal . [4] Si la enfermedad se diagnostica en una etapa temprana , el resultado es favorable, [4] y la tasa de supervivencia general a cinco años en los Estados Unidos es superior al 80%. [5]

En 2012, se produjeron nuevos cánceres de endometrio en 320.000 mujeres y causaron 76.000 muertes. [3] Esto lo convierte en la tercera causa más común de muerte en cánceres que sólo afectan a las mujeres, detrás del cáncer de ovario y de cuello uterino. [3] Es más común en el mundo desarrollado [3] y es el cáncer más común del tracto reproductivo femenino en los países desarrollados. [4] Las tasas de cáncer de endometrio han aumentado en varios países entre los años 1980 y 2010. [3] Se cree que esto se debe al creciente número de personas mayores y a las crecientes tasas de obesidad. [11]

Descripción general en vídeo del cáncer de endometrio [12]

Signos y síntomas

El sangrado o manchado vaginal en mujeres después de la menopausia ocurre en el 90% de los casos de cáncer de endometrio. [2] [13] [14] El sangrado es especialmente común en el adenocarcinoma y ocurre en dos tercios de todos los casos. [2] [10] Los ciclos menstruales anormales o los episodios de sangrado extremadamente largos, abundantes o frecuentes en las mujeres antes de la menopausia también pueden ser un signo de cáncer de endometrio. [10]

Los síntomas distintos del sangrado no son comunes. Otros síntomas incluyen flujo vaginal fino, blanco o claro en mujeres posmenopáusicas. La enfermedad más avanzada muestra síntomas o signos más obvios que pueden detectarse mediante un examen físico . El útero puede agrandarse o el cáncer puede extenderse, provocando dolor abdominal bajo o calambres pélvicos. [10] Las relaciones sexuales dolorosas o la micción dolorosa o difícil son signos menos comunes de cáncer de endometrio. [9] El útero también puede llenarse de pus ( piometrea ). [15] De las mujeres con estos síntomas menos comunes (secreción vaginal, dolor pélvico y pus), entre el 10 y el 15 % tienen cáncer. [dieciséis]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo del cáncer de endometrio incluyen obesidad , resistencia a la insulina y diabetes mellitus , cáncer de mama , uso de tamoxifeno , nunca haber tenido hijos , menopausia tardía , niveles altos de estrógeno y edad avanzada . [15] [16] Los estudios de inmigración (estudios de migración), que examinan el cambio en el riesgo de cáncer en poblaciones que se mueven entre países con diferentes tasas de cáncer, muestran que existe algún componente ambiental en el cáncer de endometrio. [17] Estos factores de riesgo ambientales no están bien caracterizados. [18] Se encuentra que la adiposidad está asociada con el diagnóstico más temprano de CE, particularmente el subtipo endometrioide. [19]

hormonas

La mayoría de los factores de riesgo del cáncer de endometrio implican niveles altos de estrógenos. Se cree que aproximadamente el 40% de los casos están relacionados con la obesidad. [3] En la obesidad, el exceso de tejido adiposo aumenta la conversión de androstenediona en estrona , un estrógeno. Los niveles más altos de estrona en la sangre provocan menos o ninguna ovulación y exponen el endometrio continuamente a niveles elevados de estrógenos. [11] [20] La obesidad también hace que se elimine menos estrógeno de la sangre. [20] El síndrome de ovario poliquístico (SOP), que también causa ovulación irregular o nula, se asocia con tasas más altas de cáncer de endometrio por las mismas razones que la obesidad. [17] Específicamente, la obesidad, la diabetes tipo II y la resistencia a la insulina son factores de riesgo para el cáncer de endometrio tipo I. [21] La obesidad aumenta el riesgo de cáncer de endometrio entre un 300% y un 400%. [22]

La terapia de reemplazo de estrógenos durante la menopausia cuando no está equilibrada (o "opuesta") con progestina es otro factor de riesgo. Dosis más altas o períodos más prolongados de terapia con estrógenos tienen mayores riesgos de cáncer de endometrio. [20] Las mujeres de menor peso corren un mayor riesgo de recibir estrógeno sin oposición. [3] Un período más prolongado de fertilidad, ya sea a partir de un primer período menstrual temprano o de una menopausia tardía, también es un factor de riesgo. [23] El estrógeno sin oposición aumenta el riesgo individual de cáncer de endometrio entre 2 y 10 veces, dependiendo del peso y la duración del tratamiento. [3] En los hombres trans que toman testosterona y no se han sometido a una histerectomía, la conversión de testosterona en estrógeno a través de androstenediona puede conducir a un mayor riesgo de cáncer de endometrio. [24] Los niveles más altos de testosterona circulante en las mujeres también se han identificado como un factor de riesgo independiente de cáncer de endometrio. [25] [ fuente médica poco confiable ]

Genética

Un diagrama del patrón de herencia autosómico dominante, que muestra cómo un gen puede transmitirse de un padre afectado a un hijo afectado.
El patrón de herencia autosómico dominante observado en el síndrome de Lynch

Los trastornos genéticos también pueden causar cáncer de endometrio. En general, las causas hereditarias contribuyen al 2-10% de los casos de cáncer de endometrio. [3] [26] El síndrome de Lynch , un trastorno genético autosómico dominante que causa principalmente cáncer colorrectal , también causa cáncer de endometrio, especialmente antes de la menopausia. Las mujeres con síndrome de Lynch tienen entre un 40% y un 60% de riesgo de desarrollar cáncer de endometrio, mayor que el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal (intestino) u ovario. [17] El cáncer de ovario y de endometrio se desarrolla simultáneamente en el 20% de las personas. El cáncer de endometrio casi siempre se desarrolla antes que el cáncer de colon, en promedio, 11 años antes. [18] La carcinogénesis en el síndrome de Lynch proviene de una mutación en MLH1 o MLH2: genes que participan en el proceso de reparación de desajustes , que permite a una célula corregir errores en el ADN. [17] Otros genes mutados en el síndrome de Lynch incluyen MSH2 , MSH6 y PMS2 , que también son genes reparadores de errores de coincidencia. Las mujeres con síndrome de Lynch representan entre el 2 y el 3% de los casos de cáncer de endometrio; algunas fuentes sitúan esta cifra en un 5%. [18] [22] Dependiendo de la mutación genética, las mujeres con síndrome de Lynch tienen diferentes riesgos de cáncer de endometrio. Con mutaciones MLH1, el riesgo es del 54%; con MSH2, 21%; y con MSH6, 16%. [27]

Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de endometrio tienen un mayor riesgo. [9] Dos genes más comúnmente asociados con otros cánceres de mujeres, BRCA1 y BRCA2 , no causan cáncer de endometrio. Existe un vínculo aparente con estos genes, pero es atribuible al uso de tamoxifeno, un fármaco que por sí solo puede causar cáncer de endometrio, en cánceres de mama y de ovario. [17] La ​​condición genética hereditaria, el síndrome de Cowden, también puede causar cáncer de endometrio. Las mujeres con este trastorno tienen un riesgo de por vida del 5 al 10 % de desarrollar cáncer de endometrio, [3] en comparación con el riesgo del 2 al 3 % de las mujeres no afectadas. [18]

También se ha descubierto que la variación genética común afecta el riesgo de cáncer de endometrio en estudios de asociación a gran escala de todo el genoma . [28] [29] Dieciséis regiones genómicas se han asociado con el cáncer de endometrio y las variantes comunes explican hasta el 7% del riesgo relativo familiar. [29]

Otros problemas de salud

Algunas terapias para otras formas de cáncer aumentan el riesgo de cáncer de endometrio a lo largo de la vida, que es aproximadamente del 2 al 3%. [18] El tamoxifeno, un fármaco utilizado para tratar los cánceres de mama con estrógeno positivo , se ha asociado con el cáncer de endometrio en aproximadamente el 0,1 % de las usuarias, especialmente en mujeres mayores, pero los beneficios del tamoxifeno para la supervivencia generalmente superan el riesgo de cáncer de endometrio. [30] Un ciclo de uno a dos años de tamoxifeno aproximadamente duplica el riesgo de cáncer de endometrio, y un ciclo de terapia de cinco años cuadruplica ese riesgo. [23] El raloxifeno , un fármaco similar, no aumentó el riesgo de cáncer de endometrio. [31] Tener cáncer de ovario previamente es un factor de riesgo de cáncer de endometrio, [32] al igual que haber recibido radioterapia previa en la pelvis. Específicamente, los tumores de células de la granulosa y los tecomas de ovario son tumores asociados con el cáncer de endometrio.

La función inmune baja también se ha relacionado con el cáncer de endometrio. [15] La presión arterial alta también es un factor de riesgo, [22] pero esto puede deberse a su asociación con la obesidad. [27] Sentarse regularmente durante períodos prolongados se asocia con una mayor mortalidad por cáncer de endometrio. El riesgo no se anula con el ejercicio regular, aunque sí se reduce. [33]

Factores protectores

Tanto fumar como el uso de progestágenos protegen contra el cáncer de endometrio. Fumar brinda protección al alterar el metabolismo de los estrógenos y promover la pérdida de peso y la menopausia precoz. Este efecto protector dura mucho tiempo después de dejar de fumar. La progestina está presente en la píldora anticonceptiva oral combinada y en el dispositivo intrauterino (DIU) hormonal. [17] [34] Los anticonceptivos orales combinados reducen más el riesgo cuanto más tiempo se toman: en un 56% después de cuatro años, en un 67% después de ocho años y en un 72% después de doce años. Esta reducción del riesgo continúa durante al menos quince años después de suspender el uso de anticonceptivos. [31] Las mujeres obesas pueden necesitar dosis más altas de progestina para estar protegidas. [34] Haber tenido más de cinco hijos (gran multiparidad) también es un factor protector, [15] y tener al menos un hijo reduce el riesgo en un 35%. La lactancia materna durante más de 18 meses reduce el riesgo en un 23%. El aumento de la actividad física reduce el riesgo de un individuo entre un 38% y un 46%. Existe evidencia preliminar de que el consumo de soja tiene un efecto protector. [31] Los análisis de aleatorización mendeliana han establecido posibles factores protectores como el colesterol LDL , la edad tardía de la menarquia y la globulina transportadora de hormonas sexuales . [35]

Fisiopatología

El cáncer de endometrio se forma cuando hay errores en el crecimiento normal de las células endometriales . Por lo general, cuando las células envejecen o se dañan, mueren y otras nuevas ocupan su lugar. El cáncer comienza cuando se forman nuevas células innecesarias y las células viejas o dañadas no mueren como deberían. La acumulación de células adicionales a menudo forma una masa de tejido llamada crecimiento o tumor. Estas células cancerosas anormales tienen muchas anomalías genéticas que hacen que crezcan excesivamente. [9]

En 10 a 20% de los cánceres de endometrio, en su mayoría de grado 3 (el grado histológico más alto ), se encuentran mutaciones en un gen supresor de tumores , comúnmente p53 o PTEN . En el 20% de las hiperplasias endometriales y el 50% de los cánceres endometrioides , PTEN tiene una mutación de pérdida de función o una mutación nula , lo que lo hace menos efectivo o completamente ineficaz. [37] La ​​pérdida de la función PTEN conduce a una regulación positiva de la vía PI3k/Akt/mTOR, que provoca el crecimiento celular. [22] La vía p53 puede suprimirse o activarse altamente en el cáncer de endometrio. Cuando se sobreexpresa una versión mutante de p53, el cáncer tiende a ser particularmente agresivo. [37] Las mutaciones de P53 y la inestabilidad cromosómica se asocian con carcinomas serosos, que tienden a parecerse a los carcinomas de ovario y de Falopio. Se cree que los carcinomas serosos se desarrollan a partir de un carcinoma intraepitelial endometrial. [22]

Diferentes patrones de expresión de p53 en cánceres de endometrio en inmunohistoquímica cromogénica, de los cuales todos, excepto el tipo salvaje, se denominan de forma variable anormal/aberrante/mutación y son fuertemente predictivos de una mutación subyacente de TP53: [ 38]

Las mutaciones de pérdida de función de PTEN y p27 se asocian con un buen pronóstico, particularmente en mujeres obesas. El oncogén Her2/neu , que indica un mal pronóstico, se expresa en el 20% de los carcinomas endometrioides y serosos. Las mutaciones CTNNB1 (beta-catenina; un gen de transcripción ) se encuentran en 14 a 44% de los cánceres de endometrio y pueden indicar un buen pronóstico, pero los datos no están claros. [37] Las mutaciones de beta-catenina se encuentran comúnmente en cánceres de endometrio con células escamosas . [22] Las mutaciones en FGFR2 se encuentran en aproximadamente 10 % de los cánceres de endometrio y su importancia pronóstica no está clara. [37] SPOP es otro gen supresor de tumores que se encuentra mutado en algunos casos de cáncer de endometrio: el 9 % de los carcinomas de endometrio de células claras y el 8 % de los carcinomas de endometrio serosos tienen mutaciones en este gen. [39]

Los cánceres de tipo I y tipo II (que se explican a continuación) tienden a tener diferentes mutaciones involucradas. ARID1A, que a menudo porta una mutación puntual en el cáncer de endometrio tipo I, también está mutado en el 26% de los carcinomas de células claras del endometrio y en el 18% de los carcinomas serosos. El silenciamiento epigenético y las mutaciones puntuales de varios genes se encuentran comúnmente en el cáncer de endometrio tipo I. [3] [36] Las mutaciones en los genes supresores de tumores son comunes en el cáncer de endometrio tipo II. [3] PIK3CA comúnmente está mutado en cánceres de tipo I y tipo II. [36] En mujeres con cáncer de endometrio asociado al síndrome de Lynch, la inestabilidad de los microsatélites es común. [22]

El desarrollo de una hiperplasia endometrial (crecimiento excesivo de células endometriales) es un factor de riesgo importante porque las hiperplasias pueden convertirse, y a menudo lo hacen, en adenocarcinoma, aunque el cáncer puede desarrollarse sin la presencia de una hiperplasia. [20] En diez años, entre el 8% y el 30% de las hiperplasias endometriales atípicas se convierten en cáncer, mientras que entre el 1% y el 3% de las hiperplasias no atípicas lo hacen. [40] Una hiperplasia atípica es aquella con anomalías visibles en los núcleos . Las hiperplasias endometriales precancerosas también se denominan neoplasia intraepitelial endometrial . [41] Las mutaciones en el gen KRAS pueden causar hiperplasia endometrial y, por lo tanto, cáncer de endometrio tipo I. [37] La ​​hiperplasia endometrial generalmente ocurre después de los 40 años. [9] La displasia glandular endometrial ocurre con una sobreexpresión de p53 y se convierte en un carcinoma seroso. [15]

Diagnóstico

El diagnóstico de cáncer de endometrio se realiza primero mediante un examen físico, una biopsia de endometrio o una dilatación y legrado (extirpación de tejido endometrial; D&C). Luego, este tejido se examina histológicamente en busca de características de cáncer. Si se encuentra cáncer, se pueden realizar imágenes médicas para ver si el cáncer se ha diseminado o ha invadido el tejido. [ cita necesaria ]

Examen

Una imagen de ultrasonido que muestra una acumulación de líquido endometrial (área más oscura) en un útero posmenopáusico, un hallazgo altamente sospechoso de cáncer de endometrio.
Ultrasonografía vaginal con acumulación de líquido endometrial (área más oscura) en un útero posmenopáusico , hallazgo altamente sospechoso de cáncer de endometrio
Carcinoma de endometrio polipoideo

No está indicado realizar exámenes de detección de rutina en personas asintomáticas, ya que la enfermedad es altamente curable en sus etapas tempranas y sintomáticas. En cambio, las mujeres, especialmente las menopáusicas, deben ser conscientes de los síntomas y factores de riesgo del cáncer de endometrio. Una prueba de detección cervical , como una prueba de Papanicolaou , no es una herramienta de diagnóstico útil para el cáncer de endometrio porque la prueba será normal el 50% de las veces. [10] Una prueba de Papanicolaou puede detectar una enfermedad que se ha extendido al cuello uterino. [9] Los resultados de un examen pélvico suelen ser normales, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. Pueden existir cambios en el tamaño, la forma o la consistencia del útero o las estructuras de soporte que lo rodean cuando la enfermedad está más avanzada. [10] La estenosis cervical , el estrechamiento de la abertura cervical, es un signo de cáncer de endometrio cuando se encuentra pus o sangre acumulada en el útero (piometra o hematómetra ). [13]

Las mujeres con síndrome de Lynch deben comenzar a realizarse una biopsia anual a la edad de 35 años. Algunas mujeres con síndrome de Lynch optan por someterse a una histerectomía profiláctica y una salpingooforectomía para reducir en gran medida el riesgo de cáncer de endometrio y ovario. [10]

La ecografía transvaginal para examinar el grosor del endometrio en mujeres con sangrado posmenopáusico se utiliza cada vez más para ayudar en el diagnóstico del cáncer de endometrio en los Estados Unidos. [42] En el Reino Unido, tanto una biopsia endometrial como una ecografía transvaginal utilizadas en conjunto son el estándar de atención para diagnosticar el cáncer de endometrio. [15] La homogeneidad del tejido visible en la ecografía transvaginal puede ayudar a indicar si el grosor es canceroso. Los resultados de la ecografía por sí solos no son concluyentes en los casos de cáncer de endometrio, por lo que se debe utilizar conjuntamente otro método de detección (por ejemplo, biopsia de endometrio). Otros estudios de imagen son de utilidad limitada. Las tomografías computarizadas se utilizan para obtener imágenes preoperatorias de tumores que parecen avanzados en el examen físico o que tienen un subtipo de alto riesgo (con alto riesgo de metástasis ). [43] También se pueden utilizar para investigar enfermedades extrapélvicas. [15] Una resonancia magnética puede ser de alguna utilidad para determinar si el cáncer se ha diseminado al cuello uterino o si es un adenocarcinoma endocervical. [43] La resonancia magnética también es útil para examinar los ganglios linfáticos cercanos. [15]

Se utilizan dilatación y legrado o una biopsia endometrial para obtener una muestra de tejido para el examen histológico. La biopsia endometrial es la opción menos invasiva, pero es posible que no siempre dé resultados concluyentes. La histeroscopia sólo muestra la anatomía macroscópica del endometrio, que a menudo no es indicativa de cáncer y, por lo tanto, no se utiliza, a menos que se combine con una biopsia. [43] La histeroscopia se puede utilizar para confirmar un diagnóstico de cáncer. Nueva evidencia muestra que la dilatación y el legrado tiene una tasa de falsos negativos más alta que la biopsia endometrial. [22]

Antes de comenzar el tratamiento, se recomiendan varias otras investigaciones. Estos incluyen una radiografía de tórax, pruebas de función hepática , pruebas de función renal , [22] y una prueba de niveles de CA-125 , un marcador tumoral que puede elevarse en el cáncer de endometrio. [9]

Clasificación

Los cánceres de endometrio pueden ser tumores derivados de células epiteliales (carcinomas), tumores epiteliales y mesenquimales mixtos (carcinosarcomas) o tumores mesenquimales. [44]

Incidencia relativa de carcinomas de endometrio por histopatología [45]

La clasificación tradicional de los carcinomas de endometrio se basa en características clínicas y endocrinas (Tipo I y Tipo II) o en características histopatológicas (endometrioide, serosa y de células claras). Algunos tumores son difíciles de clasificar y tienen características que se superponen en más de una categoría. Los tumores endometrioides de alto grado, en particular, tienden a tener características tanto de tipo I como de tipo II. [44]

Carcinoma

La gran mayoría de los cánceres de endometrio son carcinomas (generalmente adenocarcinomas), lo que significa que se originan a partir de una única capa de células epiteliales que recubren el endometrio y forman las glándulas endometriales. Existen muchos subtipos microscópicos de carcinoma de endometrio, pero en términos generales se organizan en dos categorías, tipo I y tipo II, según las características clínicas y la patogénesis. Los dos subtipos son genéticamente distintos. [10]

Los carcinomas de endometrio tipo I ocurren con mayor frecuencia antes y alrededor de la menopausia. En los Estados Unidos, son más comunes en mujeres blancas , particularmente aquellas con antecedentes de hiperplasia endometrial. Los cánceres de endometrio tipo I suelen ser de bajo grado, mínimamente invasivos en la pared uterina subyacente ( miometrio ), dependientes de estrógenos y tienen buenos resultados con el tratamiento. [10] Los carcinomas tipo I representan entre el 75% y el 90% de los cánceres de endometrio. [15] [46]

Los carcinomas de endometrio tipo II generalmente ocurren en personas mayores posmenopáusicas; en los Estados Unidos son más comunes en mujeres de raza negra y no están asociados con una mayor exposición a los estrógenos o antecedentes de hiperplasia endometrial. Los cánceres de endometrio tipo II suelen ser de alto grado, con una invasión profunda de la pared uterina subyacente (miometrio), son del tipo seroso o de células claras y tienen un peor pronóstico. Pueden parecer cáncer de ovario epitelial en la evaluación de los síntomas. [10] [46] Tienden a presentarse más tarde que los tumores tipo I y son más agresivos, con un mayor riesgo de recaída y/o metástasis. [15]

Adenocarcinoma endometrioide

En el adenocarcinoma endometrioide , las células cancerosas crecen en patrones que recuerdan al endometrio normal, con muchas glándulas nuevas formadas a partir de epitelio columnar con algunos núcleos anormales . Los adenocarcinomas endometrioides de bajo grado tienen células bien diferenciadas, no han invadido el miometrio y se observan junto con la hiperplasia endometrial. Las glándulas del tumor se forman muy juntas, sin el tejido estromal que normalmente las separa. Los adenocarcinomas endometrioides de mayor grado tienen células menos diferenciadas, tienen láminas más sólidas de células tumorales que ya no están organizadas en glándulas y se asocian con un endometrio atrofiado . Existen varios subtipos de adenocarcinoma endometrioide con pronóstico similar, incluidas las variantes de células villoglandulares, secretoras y ciliadas. También existe un subtipo caracterizado por diferenciación escamosa . Algunos adenocarcinomas endometrioides tienen focos de carcinoma mucinoso. [47]

Las mutaciones genéticas más comúnmente asociadas con el adenocarcinoma endometrioide se encuentran en los genes PTEN, un supresor de tumores; PIK3CA, una quinasa ; KRAS, una GTPasa que funciona en la transducción de señales ; y CTNNB1, implicado en la adhesión y señalización celular. El gen CTNNB1 (beta-catenina) está mutado con mayor frecuencia en el subtipo escamoso de adenocarcinoma endometrioide. [48]

Carcinoma seroso

El carcinoma seroso es un tumor endometrial de tipo II que constituye del 5 al 10% de los cánceres de endometrio diagnosticados y es común en mujeres posmenopáusicas con endometrio atrofiado y mujeres de raza negra. El carcinoma de endometrio seroso es agresivo y a menudo invade el miometrio y metastatiza dentro del peritoneo (observado como apelmazamiento omental ) o el sistema linfático. Histológicamente, aparece con muchos núcleos atípicos, estructuras papilares y, a diferencia de los adenocarcinomas endometrioides, células redondeadas en lugar de células columnares. Aproximadamente el 30% de los carcinomas serosos endometriales también tienen cuerpos de psammoma . [20] [46] Los carcinomas serosos se propagan de manera diferente que la mayoría de los otros cánceres de endometrio; pueden propagarse fuera del útero sin invadir el miometrio. [20]

Las mutaciones genéticas observadas en el carcinoma seroso son inestabilidad cromosómica y mutaciones en TP53 , un importante gen supresor de tumores. [48]

Carcinoma de células claras

El carcinoma de células claras es un tumor de endometrio de tipo II que representa menos del 5% de los cánceres de endometrio diagnosticados. Al igual que el carcinoma de células serosas, suele ser agresivo y de mal pronóstico. Histológicamente, se caracteriza por las características comunes a todas las células claras : el citoplasma claro del mismo nombre cuando se tiñe con H&E y membranas celulares visibles y distintas. [46] El sistema de señalización celular p53 no está activo en el carcinoma de células claras del endometrio. [15] Esta forma de cáncer de endometrio es más común en mujeres posmenopáusicas. [20]

Carcinoma mucinoso

Los carcinomas mucinosos son una forma poco común de cáncer de endometrio y representan menos del 1 al 2% de todos los cánceres de endometrio diagnosticados. Los carcinomas de endometrio mucinosos suelen estar en estadio I y grado I, lo que les otorga un buen pronóstico. Por lo general, tienen células columnares bien diferenciadas organizadas en glándulas con la mucina característica en el citoplasma. Los carcinomas mucinosos deben diferenciarse del adenocarcinoma de cuello uterino . [47]

Carcinoma mixto o indiferenciado

Los carcinomas mixtos son aquellos que tienen células de tipo I y tipo II, y una de ellas constituye al menos el 10 % del tumor. [47] Estos incluyen el tumor mülleriano mixto maligno , que deriva del epitelio endometrial y tiene un mal pronóstico. [49]

Los carcinomas de endometrio indiferenciados representan menos del 1 al 2% de los cánceres de endometrio diagnosticados. Tienen peor pronóstico que los tumores de grado III. Histológicamente, estos tumores muestran láminas de células epiteliales idénticas sin ningún patrón identificable. [47]

Otros carcinomas

El carcinoma de células escamosas no metastásico y el carcinoma de células de transición son muy raros en el endometrio. El carcinoma de células escamosas del endometrio tiene un mal pronóstico. [47] Se ha informado menos de 100 veces en la literatura médica desde su caracterización en 1892. Para diagnosticar el carcinoma primario de células escamosas de endometrio (PSCCE), no debe haber ningún otro cáncer primario en el endometrio o el cuello uterino y no debe estar conectado al epitelio cervical. Debido a la rareza de este cáncer, no existen pautas sobre cómo debe tratarse ni ningún tratamiento típico. Las causas genéticas comunes siguen sin caracterizarse. [50] Los carcinomas primarios de células transicionales del endometrio son aún más raros; Hasta 2008 se habían notificado 16 casos . Su fisiopatología y tratamientos no han sido caracterizados. [51] Histológicamente, el TCCE se parece al carcinoma endometrioide y es distinto de otros carcinomas de células transicionales. [52]

Sarcoma

Imagen de la histología de un adenocarcinoma de endometrio endometrioide.
Adenocarcinoma endometrioide endometrioide (aumento muy alto) Tinción H&E

A diferencia de los carcinomas de endometrio, los poco frecuentes sarcomas del estroma endometrial son cánceres que se originan en el tejido conectivo no glandular del endometrio. Por lo general, no son agresivos y, si se repiten, pueden tardar décadas. Las metástasis a los pulmones y a las cavidades pélvica o peritoneal son las más frecuentes. [20] Por lo general, tienen receptores de estrógeno y/o progesterona. [53] El pronóstico para el sarcoma del estroma endometrial de bajo grado es bueno, con una supervivencia a cinco años de 60 a 90 %. El sarcoma endometrial indiferenciado (HGUS) de alto grado tiene un peor pronóstico, con altas tasas de recurrencia y una supervivencia a cinco años del 25%. [54] El pronóstico del HGUS depende de si el cáncer ha invadido o no las arterias y las venas. Sin invasión vascular, la supervivencia a cinco años es del 83%; cae al 17% cuando se observa invasión vascular. La ESS en estadio I tiene el mejor pronóstico, con una supervivencia a cinco años del 98 % y una supervivencia a diez años del 89 %. La ESS representa el 0,2% de los cánceres de útero. [55]

Metástasis

El cáncer de endometrio frecuentemente metastatiza en los ovarios y las trompas de Falopio [32] cuando el cáncer se encuentra en la parte superior del útero, y en el cuello uterino cuando el cáncer está en la parte inferior del útero. El cáncer generalmente se disemina primero al miometrio y la serosa , y luego a otras estructuras reproductivas y pélvicas. Cuando el sistema linfático está afectado, los ganglios pélvicos y paraaórticos suelen ser los primeros en verse afectados, pero sin un patrón específico, a diferencia del cáncer de cuello uterino. Las metástasis más distantes se transmiten por la sangre y a menudo ocurren en los pulmones, así como en el hígado, el cerebro y los huesos. [56] El cáncer de endometrio hace metástasis en los pulmones entre el 20% y el 25% de las veces, más que cualquier otro cáncer ginecológico . [57]

histopatología

Una sección en etapa I, grado I de un cáncer de endometrio después de una histerectomía.

Existe un sistema de tres niveles para clasificar histológicamente los cánceres de endometrio, que van desde cánceres con células bien diferenciadas (grado I) hasta células muy poco diferenciadas (grado III). [23] Los cánceres de grado I son los menos agresivos y tienen el mejor pronóstico, mientras que los tumores de grado III son los más agresivos y con mayor probabilidad de recurrencia. Los cánceres de grado II son intermedios entre los grados I y III en términos de diferenciación celular y agresividad de la enfermedad. [58] También existe un sistema separado de "grado nuclear", donde los tumores de grado 1 tienen núcleos celulares discretos , mientras que los tumores de grado 3 tienen núcleos muy atípicos. [59]

La histopatología de los cánceres de endometrio es muy diversa. El hallazgo más común es un adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado, [49] que se compone de numerosas glándulas pequeñas y apiñadas con diversos grados de atipia nuclear, actividad mitótica y estratificación. Esto suele aparecer en un contexto de hiperplasia endometrial. El adenocarcinoma franco puede distinguirse de la hiperplasia atípica por el hallazgo de una invasión estromal clara o glándulas "espaldas" que representan un reemplazo no destructivo del estroma endometrial por el cáncer. Con la progresión de la enfermedad, se infiltra el miometrio. [60]

Puesta en escena

El carcinoma de endometrio se estadifica quirúrgicamente utilizando el sistema de estadificación del cáncer FIGO . El sistema de estadificación de la FIGO de 2009 es el siguiente: [63] [64]

Histopatología de un ganglio linfático pélvico en una paciente con adenocarcinoma de endometrio (grado 1 de FIGO):
- El panel izquierdo muestra tinción H&E y bajo aumento, donde la presencia de pequeñas metástasis es difícil de ver.
- El panel central muestra inmunohistoquímica para CK AE1/AE3 , que resalta incluso los nidos de tumores pequeños.
- El panel derecho muestra un gran aumento en un área positiva, lo que confirma un adenocarcinoma, ya que muestra células tumorales con núcleos grandes y nucléolos prominentes.

La invasión del miometrio y la afectación de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos son los patrones de diseminación que se observan con mayor frecuencia. [2] A veces se incluye un estadio 0, en este caso se lo denomina " carcinoma in situ ". [9] En el 26% de los cánceres presuntamente en etapa temprana, la estadificación intraoperatoria reveló metástasis pélvicas y distantes, lo que hace necesaria una estadificación quirúrgica integral. [27]

Gestión

Cirugía

Una histerectomía en ojo de cerradura, una posible cirugía para tratar el cáncer de endometrio

El tratamiento inicial para el cáncer de endometrio es la cirugía; El 90% de las mujeres con cáncer de endometrio son tratadas con algún tipo de cirugía. [23] El tratamiento quirúrgico generalmente consiste en una histerectomía que incluye una salpingooforectomía bilateral , que es la extirpación del útero y de los ovarios y las trompas de Falopio. La linfadenectomía , o extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos , se realiza para tumores de grado histológico II o superior. [16] La linfadenectomía se realiza de forma rutinaria para todas las etapas del cáncer de endometrio en los Estados Unidos, pero en el Reino Unido, los ganglios linfáticos generalmente solo se extirpan en la enfermedad en etapa II o mayor. [15] El tema de la linfadenectomía y el beneficio de supervivencia que ofrece en la enfermedad en etapa I todavía se está debatiendo. [22] En mujeres con presunta enfermedad en etapa I, una revisión sistemática de 2017 no encontró evidencia de que la linfadenectomía reduzca el riesgo de muerte o recaída del cáncer en comparación con la ausencia de linfadenectomía. [65] Las mujeres que se someten a linfadenectomía tienen más probabilidades de experimentar morbilidad sistémica relacionada con la cirugía o la formación de linfedema/linfoquiste. [65] En los cánceres en etapa III y IV, la cirugía citorreductora es la norma, [16] y también se puede incluir una biopsia del epiplón . [66] En la enfermedad en estadio IV, donde hay metástasis a distancia, la cirugía se puede utilizar como parte de la terapia paliativa. [22] La laparotomía , un procedimiento de abdomen abierto, es el procedimiento quirúrgico tradicional; sin embargo, en aquellas con presunto cáncer de endometrio primario en etapa temprana, la laparoscopia (cirugía de ojo de cerradura) se asocia con una morbilidad operatoria reducida y una supervivencia general y libre de enfermedad similar. [66] Se recomienda la extirpación del útero a través del abdomen en lugar de la extirpación del útero a través de la vagina porque brinda la oportunidad de examinar y obtener lavados de la cavidad abdominal para detectar cualquier evidencia adicional de cáncer. La estadificación del cáncer se realiza durante la cirugía. [67]

Las pocas contraindicaciones para la cirugía incluyen un tumor inoperable, una obesidad masiva, una operación de alto riesgo o el deseo de preservar la fertilidad. [67] Estas contraindicaciones ocurren en aproximadamente el 5% al ​​10% de los casos. [22] Las mujeres que desean preservar su fertilidad y tienen cáncer en etapa I de bajo grado pueden ser tratadas con progestinas, con o sin terapia concurrente con tamoxifeno. Esta terapia se puede continuar hasta que el cáncer no responda al tratamiento o hasta que se termine la maternidad. [68] La perforación uterina puede ocurrir durante una dilatación y legrado o una biopsia endometrial. [69] Los efectos secundarios de la cirugía para extirpar el cáncer de endometrio pueden incluir específicamente disfunción sexual, incontinencia temporal y linfedema , junto con efectos secundarios más comunes de cualquier cirugía, incluido el estreñimiento . [9]

Terapia complementaria

Hay una serie de posibles terapias adicionales. La cirugía puede ir seguida de radioterapia y/o quimioterapia en casos de cánceres de alto riesgo o de alto grado. Esto se llama terapia adyuvante . [dieciséis]

Quimioterapia

La quimioterapia adyuvante es una innovación reciente y consiste en alguna combinación de paclitaxel (u otros taxanos como docetaxel ), doxorrubicina (y otras antraciclinas ) y platinos (particularmente cisplatino y carboplatino ). Se ha descubierto que la quimioterapia adyuvante aumenta la supervivencia en el cáncer en estadio III y IV más que la radioterapia añadida . [16] [22] [23] [70] Las mutaciones en los genes reparadores de discordancias, como las que se encuentran en el síndrome de Lynch, pueden provocar resistencia contra los platinos, lo que significa que la quimioterapia con platinos es ineficaz en personas con estas mutaciones. [71] Los efectos secundarios de la quimioterapia son comunes. Estos incluyen caída del cabello , niveles bajos de neutrófilos en la sangre y problemas gastrointestinales. [dieciséis]

En los casos en que la cirugía no esté indicada, la quimioterapia paliativa es una opción; La quimioterapia en dosis más altas se asocia con una supervivencia más larga. [16] [23] [70] La quimioterapia paliativa, en particular con capecitabina y gemcitabina , también se usa a menudo para tratar el cáncer de endometrio recurrente. [70]

La evidencia de certeza baja sugiere que en mujeres con cáncer de endometrio recurrente que han recibido quimioterapia, recibir medicamentos que inhiben la vía mTOR puede reducir el riesgo de que la enfermedad empeore en comparación con recibir más quimioterapia o terapia hormonal. Sin embargo, los inhibidores de mTOR pueden aumentar la posibilidad de sufrir úlceras en el tracto digestivo. [72]

Radioterapia

La radioterapia adyuvante se usa comúnmente en el cáncer de endometrio en etapa temprana (estadio I o II). Puede administrarse mediante braquiterapia vaginal (VBT), que se está convirtiendo en la ruta preferida debido a su toxicidad reducida, o mediante radioterapia de haz externo (EBRT). La braquiterapia consiste en colocar una fuente de radiación en el órgano afectado; en el caso del cáncer de endometrio se coloca una fuente de radiación directamente en la vagina. La radioterapia de haz externo implica un haz de radiación dirigido al área afectada desde el exterior del cuerpo. La VBT se usa para tratar cualquier cáncer restante únicamente en la vagina, mientras que la EBRT se puede usar para tratar el cáncer restante en otras partes de la pelvis después de la cirugía. Sin embargo, los beneficios de la radioterapia adyuvante son controvertidos. Aunque la EBRT reduce significativamente la tasa de recaída en la pelvis, las tasas de supervivencia general y metástasis no mejoran. [2] VBT proporciona una mejor calidad de vida que EBRT. [22]

La radioterapia también se puede utilizar antes de la cirugía en determinados casos. Cuando las imágenes preoperatorias o la evaluación clínica muestran que un tumor invade el cuello uterino, se puede administrar radiación antes de realizar una histerectomía total . [13] La braquiterapia y la EBRT también se pueden utilizar, solas o en combinación, cuando existe una contraindicación para la histerectomía. [22] Ambos métodos de administración de radioterapia están asociados con efectos secundarios, particularmente en el tracto gastrointestinal . [2]

Terapia hormonal

La terapia hormonal sólo es beneficiosa en ciertos tipos de cáncer de endometrio. Alguna vez se pensó que era beneficioso en la mayoría de los casos. [2] [16] Si un tumor está bien diferenciado y se sabe que tiene receptores de progesterona y estrógeno, se pueden usar progestágenos en el tratamiento. [70] No hay pruebas que respalden el uso de progestágenos además de la cirugía para el cáncer de endometrio recién diagnosticado. [73] Alrededor del 25% de los cánceres endometrioides metastásicos muestran una respuesta a las progestinas. Además, los sarcomas del estroma endometrial se pueden tratar con agentes hormonales, incluidos tamoxifeno, caproato de hidroxiprogesterona , letrozol , acetato de megestrol y medroxiprogesterona . [20] Este tratamiento es eficaz en los sarcomas del estroma endometrial porque normalmente tienen receptores de estrógeno y/o progestina . Los receptores de progestina funcionan como supresores de tumores en las células de cáncer de endometrio. [74] Las investigaciones preliminares y los ensayos clínicos han demostrado que estos tratamientos tienen una alta tasa de respuesta incluso en la enfermedad metastásica. [53]

En 2010, la terapia hormonal tiene un efecto poco claro en personas con cáncer de endometrio avanzado o recurrente. [75] No hay pruebas suficientes para informar a las mujeres que están considerando la terapia de reemplazo hormonal después del tratamiento para el cáncer de endometrio. [76]

Terapia dirigida

La FDA aprobó dostarlimab para el tratamiento del cáncer de endometrio con un biomarcador específico [77]

Supervisión

El marcador tumoral CA-125 suele estar elevado en el cáncer de endometrio y puede usarse para controlar la respuesta al tratamiento, particularmente en el cáncer de células serosas o en la enfermedad avanzada. [32] [43] [78] Se pueden recomendar resonancias magnéticas o tomografías computarizadas periódicas en la enfermedad avanzada y las mujeres con antecedentes de cáncer de endometrio deben recibir exámenes pélvicos más frecuentes durante los cinco años posteriores al tratamiento. [78] Se recomiendan exámenes realizados cada tres o cuatro meses durante los dos primeros años después del tratamiento y cada seis meses durante los tres años siguientes. [22]

Las mujeres con cáncer de endometrio no deben someterse a imágenes de vigilancia de rutina para controlar el cáncer a menos que aparezcan nuevos síntomas o los marcadores tumorales comiencen a aumentar. Se desaconseja la realización de imágenes sin estas indicaciones porque es poco probable que detecten una recurrencia o mejoren la supervivencia, y porque tienen sus propios costos y efectos secundarios. [79] Si se sospecha una recurrencia, se recomienda la exploración PET/CT. [22]

Pronóstico

Tasas de supervivencia

La tasa de supervivencia a cinco años del adenocarcinoma de endometrio después del tratamiento adecuado es del 80%. [81] La mayoría de las mujeres, más del 70%, tienen cáncer en estadio I de la FIGO, que tiene el mejor pronóstico. Los cánceres en etapa III y especialmente en etapa IV tienen un peor pronóstico, pero son relativamente raros y ocurren solo en el 13% de los casos. El tiempo medio de supervivencia para el cáncer de endometrio en estadio III-IV es de nueve a diez meses. [82] La edad avanzada indica un peor pronóstico. [16] En los Estados Unidos, las mujeres blancas tienen una tasa de supervivencia más alta que las mujeres negras, quienes tienden a desarrollar formas más agresivas de la enfermedad en el momento de su diagnóstico. [83] Los tumores con alta expresión del receptor de progesterona tienen un buen pronóstico en comparación con los tumores con baja expresión del receptor de progesterona; El 93% de las mujeres con enfermedad de receptores de progesterona altos sobrevivieron hasta tres años, en comparación con el 36% de las mujeres con enfermedad de receptores de progesterona bajos. [4] La enfermedad cardíaca es la causa más común de muerte entre quienes sobreviven al cáncer de endometrio, [84] y también son comunes otros problemas de salud relacionados con la obesidad. [85] Después del diagnóstico, la calidad de vida también se asocia positivamente con un estilo de vida saludable (sin obesidad, dieta de alta calidad, actividad física). [86]

Tasas de recurrencia

La recurrencia del cáncer de endometrio en etapa temprana oscila entre el 3 y el 17%, según el tratamiento primario y adyuvante. [81] La mayoría de las recurrencias (75 a 80 %) ocurren fuera de la pelvis y la mayoría ocurre dentro de los dos o tres años posteriores al tratamiento: 64 % dentro de los dos años y 87 % dentro de los tres años. [57]

Los cánceres en etapas más avanzadas tienen más probabilidades de reaparecer, al igual que aquellos que han invadido el miometrio o el cuello uterino, o que han hecho metástasis en el sistema linfático. El carcinoma seroso papilar, el carcinoma de células claras y el carcinoma endometrioide son los subtipos con mayor riesgo de recurrencia. [23] Los subtipos histológicos de alto grado también tienen un riesgo elevado de recurrencia. [15]

El sitio más común de recurrencia es la vagina ; [2] las recaídas vaginales del cáncer de endometrio tienen el mejor pronóstico. Si se produce una recaída a causa de un cáncer que no ha sido tratado con radiación, la EBRT es el tratamiento de primera línea y, a menudo, tiene éxito. Si un cáncer tratado con radiación reaparece, la exenteración pélvica es la única opción de tratamiento curativo. También se realizan quimioterapia paliativa, cirugía citorreductora y radiación. [87] La ​​radioterapia (VBT y EBRT) para una recurrencia vaginal local tiene una tasa de supervivencia a cinco años del 50 %. Las recurrencias pélvicas se tratan con cirugía y radiación, y las recurrencias abdominales se tratan con radiación y, si es posible, quimioterapia. [22] Otros sitios comunes de recurrencia son los ganglios linfáticos pélvicos, los ganglios linfáticos paraaórticos, el peritoneo (28 % de las recurrencias) y los pulmones, aunque las recurrencias también pueden ocurrir en el cerebro (<1 %), el hígado (7 %), Glándulas suprarrenales (1%), huesos (4 a 7%; típicamente el esqueleto axial ), ganglios linfáticos fuera del abdomen (0,4 a 1%), bazo y músculos/tejidos blandos (2 a 6%). [57]

Epidemiología

En 2014 , aproximadamente 320.000 mujeres son diagnosticadas con cáncer de endometrio cada año en todo el mundo y 76.000 mueren, lo que lo convierte en el sexto cáncer más común en las mujeres. [3] Es más común en los países desarrollados, donde el riesgo de por vida de cáncer de endometrio en las mujeres es del 1,6%, en comparación con el 0,6% en los países en desarrollo. [16] Ocurre en 12,9 de cada 100.000 mujeres anualmente en los países desarrollados . [23]

En los Estados Unidos, el cáncer de endometrio es el cáncer ginecológico diagnosticado con mayor frecuencia y, en las mujeres, el cuarto cáncer más común en general, [11] [20] y representa el 6% de todos los casos de cáncer en mujeres. [88] En ese país, a partir de 2014 se estimaba que 52.630 mujeres eran diagnosticadas anualmente y 8.590 morirían a causa de la enfermedad. [27] El norte de Europa, Europa del este y América del Norte tienen las tasas más altas de cáncer de endometrio, mientras que África y Asia occidental tienen las tasas más bajas. En Asia se produjo el 41% de los diagnósticos de cáncer de endometrio en el mundo en 2012, mientras que el norte de Europa, Europa del Este y América del Norte en conjunto representaron el 48% de los diagnósticos. [3] A diferencia de la mayoría de los cánceres, el número de casos nuevos ha aumentado en los últimos años, incluido un aumento de más del 40% en el Reino Unido entre 1993 y 2013. [16] Parte de este aumento puede deberse al aumento de las tasas de obesidad. en los países desarrollados, [23] aumento de la esperanza de vida y menores tasas de natalidad. [11] El riesgo promedio de por vida de cáncer de endometrio es aproximadamente del 2 al 3 % en personas con útero. [18] En el Reino Unido, se diagnostican aproximadamente 7.400 casos anualmente, y en la UE, aproximadamente 88.000. [22]

El cáncer de endometrio aparece con mayor frecuencia durante la perimenopausia (el período justo antes, justo después y durante la menopausia), entre los 50 y 65 años; [20] en general, el 75% del cáncer de endometrio ocurre después de la menopausia. [2] Las mujeres menores de 40 años representan el 5% de los casos de cáncer de endometrio y entre el 10 y el 15% de los casos ocurren en mujeres menores de 50 años. Este grupo de edad corre el riesgo de desarrollar cáncer de ovario al mismo tiempo. [20] La edad media mundial de diagnóstico es 63 años; [22] en los Estados Unidos, la edad promedio de diagnóstico es 60 años. Las mujeres estadounidenses blancas tienen un mayor riesgo de cáncer de endometrio que las mujeres estadounidenses negras, con un riesgo de por vida del 2,88% y el 1,69%, respectivamente. [27] Las mujeres japonesas-estadounidenses y las mujeres latinas estadounidenses tienen tasas más bajas y las mujeres nativas hawaianas tienen tasas más altas. [31]

Investigación

Se están investigando varias terapias experimentales para el cáncer de endometrio, incluidos tratamientos inmunológicos, hormonales y quimioterapéuticos. Trastuzumab (Herceptin), un anticuerpo contra la proteína Her2, se ha utilizado en cánceres que se sabe que son positivos para el oncogén Her2/neu, pero la investigación aún está en marcha. También se están investigando terapias inmunológicas, particularmente en el carcinoma seroso papilar uterino. [37]

Los cánceres se pueden analizar mediante técnicas genéticas (incluida la secuenciación de ADN y la inmunohistoquímica ) para determinar si ciertas terapias específicas para genes mutados pueden usarse para tratarlos. Los inhibidores de PARP se utilizan para tratar el cáncer de endometrio con mutaciones de PTEN, [3] específicamente, mutaciones que reducen la expresión de PTEN. El inhibidor de PARP que ha demostrado ser activo contra el cáncer de endometrio es olaparib . Se están realizando investigaciones en esta área desde la década de 2010. [26] [89] [90]

Se están realizando investigaciones sobre el uso de metformina , un medicamento para la diabetes, en mujeres obesas con cáncer de endometrio antes de la cirugía. Las primeras investigaciones han demostrado que es eficaz para ralentizar la tasa de proliferación de células cancerosas. [21] [36] La investigación preliminar ha demostrado que la administración preoperatoria de metformina puede reducir la expresión de marcadores tumorales. No se ha demostrado que el uso prolongado de metformina tenga un efecto preventivo contra el desarrollo de cáncer, pero puede mejorar la supervivencia general. [21]

Temsirolimus , un inhibidor de mTOR, está bajo investigación como posible tratamiento. [22] Las investigaciones muestran que los inhibidores de mTOR pueden ser particularmente efectivos para los cánceres con mutaciones en PTEN. [3] También se está investigando el ridaforolimus (deforolimus) como tratamiento para personas que han recibido quimioterapia previamente. La investigación preliminar ha sido prometedora y en 2013 se completó un ensayo de etapa II para ridaforolimus. [22] También se han realizado investigaciones sobre tratamientos combinados de ridaforolimus/progestina para el cáncer de endometrio recurrente. [91] Se están investigando el bevacizumab y los inhibidores de la tirosina quinasa , que inhiben la angiogénesis , como tratamientos potenciales para los cánceres de endometrio con niveles altos de factor de crecimiento endotelial vascular . [3] Se está investigando la ixabepilona como posible quimioterapia para el cáncer de endometrio avanzado o recurrente. [91] Se están investigando tratamientos para el raro sarcoma endometrial indiferenciado de alto grado, ya que aún no existe un estándar de atención establecido para esta enfermedad. Las quimioterapias que se están investigando incluyen doxorrubicina e ifosfamida . [54]

También se están realizando investigaciones sobre más genes y biomarcadores que pueden estar relacionados con el cáncer de endometrio. Se está investigando el efecto protector de los anticonceptivos orales combinados y del DIU. Investigaciones preliminares han demostrado que el DIU de levonorgestrel colocado durante un año, combinado con inyecciones seis mensuales de hormona liberadora de gonadotropina , puede detener o revertir el progreso del cáncer de endometrio en mujeres jóvenes; específicamente hiperplasia atípica compleja, sin embargo los resultados no han sido concluyentes. [92] [93] También se está investigando un fármaco experimental que combina una hormona con doxorrubicina para lograr una mayor eficacia en los cánceres con receptores hormonales. La terapia hormonal que es eficaz en el tratamiento del cáncer de mama, incluido el uso de inhibidores de la aromatasa , también se está investigando para su uso en el cáncer de endometrio. Uno de esos fármacos es el anastrozol , que actualmente se está investigando en recurrencias de hormonas positivas después de la quimioterapia. [91] También se están llevando a cabo investigaciones sobre tratamientos hormonales para los sarcomas del estroma endometrial. Incluye ensayos de fármacos como la mifepristona , un antagonista de la progestina, y aminoglutetimida y letrozol, dos inhibidores de la aromatasa. [53]

Continúa la investigación sobre el mejor método de imagen para detectar y estadificar el cáncer de endometrio. Como los métodos de diagnóstico actuales son invasivos e inexactos, los investigadores están buscando nuevas formas de detectar el cáncer de endometrio, especialmente en sus primeras etapas. Un estudio encontró que el uso de una técnica que involucra luz infrarroja en muestras simples de análisis de sangre detecta cáncer de útero con alta precisión (87%) y puede detectar crecimientos precancerosos en todos los casos. [94] [95] En cirugía, las investigaciones han demostrado que la linfadenectomía pélvica completa junto con la histerectomía en el cáncer de endometrio en etapa 1 no mejora la supervivencia y aumenta el riesgo de efectos secundarios negativos, incluido el linfedema. Otra investigación está explorando el potencial de identificar los ganglios linfáticos centinela para realizar una biopsia inyectando en el tumor un tinte que brilla bajo luz infrarroja . Actualmente se está investigando la radioterapia de intensidad modulada , y ya se utiliza en algunos centros, para su aplicación en el cáncer de endometrio, para reducir los efectos secundarios de la radioterapia tradicional. Su riesgo de recurrencia aún no ha sido cuantificado. También se están realizando investigaciones sobre la oxigenoterapia hiperbárica para reducir los efectos secundarios. A finales de 2014 se esperaban los resultados del ensayo PORTEC 3 que evaluó la combinación de radioterapia adyuvante con quimioterapia. [91]

No hay evidencia suficiente para determinar si las personas con cáncer de endometrio se benefician de intervenciones conductuales y de estilo de vida adicionales destinadas a perder el exceso de peso. [96]

Historia y cultura

El cáncer de endometrio no es ampliamente conocido por la población en general, a pesar de su frecuencia. Hay poca conciencia de los síntomas, lo que puede llevar a un diagnóstico más tardío y a una peor supervivencia. [97]

Referencias

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