La mamografía (también llamada mastografía : modalidad DICOM = MG) es el proceso de utilizar rayos X de baja energía (generalmente alrededor de 30 kVp ) para examinar la mama humana con fines de diagnóstico y detección. El objetivo de la mamografía es la detección temprana del cáncer de mama , normalmente mediante la detección de masas características o microcalcificaciones .
Como ocurre con todas las radiografías, las mamografías utilizan dosis de radiación ionizante para crear imágenes. Luego, estas imágenes se analizan en busca de hallazgos anormales. Es habitual emplear rayos X de menor energía, típicamente Mo (energías de rayos X de capa K de 17,5 y 19,6 keV) y Rh (20,2 y 22,7 keV) que los utilizados para la radiografía de huesos . La mamografía puede ser 2D o 3D ( tomosíntesis ), según el equipo disponible y/o el propósito del examen. La ecografía , la ductografía , la mamografía por emisión de positrones (PEM) y la resonancia magnética (MRI) son complementos de la mamografía. El ultrasonido generalmente se usa para una evaluación adicional de masas encontradas en mamografía o masas palpables que pueden verse o no en mamografías. Los ductogramas todavía se utilizan en algunas instituciones para evaluar la secreción sanguinolenta del pezón cuando la mamografía no es diagnóstica. La resonancia magnética puede ser útil para la detección de pacientes de alto riesgo, para una evaluación adicional de hallazgos o síntomas cuestionables, así como para la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de mama conocido, con el fin de detectar lesiones adicionales que podrían cambiar el abordaje quirúrgico. por ejemplo, desde la lumpectomía conservadora de la mama hasta la mastectomía ).
En 2023, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. emitió un borrador de declaración de recomendación de que todas las mujeres deberían recibir una mamografía de detección cada dos años entre los 40 y los 74 años. [1] El Colegio Estadounidense de Radiología y la Sociedad Estadounidense del Cáncer recomiendan una mamografía de detección anual a partir de la edad 40. [2] El Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención Médica Preventiva (2012) y el Observatorio Europeo del Cáncer (2011) recomiendan la mamografía cada 2 o 3 años entre las edades de 50 y 69 años. [3] [4] Estos informes del grupo de trabajo señalan que Además de la cirugía innecesaria y la ansiedad, los riesgos de mamografías más frecuentes incluyen un aumento pequeño pero significativo del cáncer de mama inducido por la radiación. [5] [6] Además, las mamografías no deben realizarse con mayor frecuencia en pacientes sometidas a cirugía mamaria, incluido el agrandamiento mamario, la mastopexia y la reducción mamaria. [7]
La mamografía digital es una forma especializada de mamografía que utiliza receptores digitales y computadoras en lugar de películas de rayos X para ayudar a examinar el tejido mamario en busca de cáncer de mama . [8] Las señales eléctricas se pueden leer en las pantallas de las computadoras, lo que permite una mayor manipulación de las imágenes para que los radiólogos puedan ver los resultados con mayor claridad. [8] [9] La mamografía digital puede ser de "vista puntual", para biopsia de mama , [10] o de "campo completo" (FFDM) para detección . [8]
La mamografía digital también se utiliza en la biopsia estereotáctica . La biopsia de mama también se puede realizar utilizando una modalidad diferente, como ultrasonido o resonancia magnética (MRI).
Si bien los radiólogos [11] esperaban una mejora más marcada, en 2004 se encontró que la efectividad de la mamografía digital era comparable a los métodos tradicionales de rayos X, aunque puede haber una reducción de la radiación con la técnica y puede llevar a un menor número de reexámenes. [8] Específicamente, no funciona mejor que la película para las mujeres posmenopáusicas, que representan más de las tres cuartas partes de las mujeres con cáncer de mama. [12] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. concluyó que no había pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de la mamografía digital. [13]
La mamografía digital es una tecnología derivada de la NASA que utiliza tecnología desarrollada para el Telescopio Espacial Hubble . [14] En 2007, alrededor del 8% de los centros de detección estadounidenses utilizaban mamografía digital. En todo el mundo, los sistemas de Fujifilm Corporation son los más utilizados. [ cita necesaria ] En los Estados Unidos, las unidades de imágenes digitales de GE suelen costar entre 300.000 y 500.000 dólares, mucho más que los sistemas de imágenes basados en películas. [12] Los costos pueden disminuir a medida que GE comience a competir con los sistemas Fuji , menos costosos . [12]
La mamografía tridimensional , también conocida como tomosíntesis digital mamaria (DBT), tomosíntesis e imágenes mamarias 3D, es una tecnología de mamografía que crea una imagen tridimensional de la mama mediante rayos X. Cuando se utiliza además de la mamografía habitual, produce pruebas más positivas. [15] La rentabilidad no está clara a partir de 2016. [16] Otra preocupación es que duplica con creces la exposición a la radiación. [17]
La mamografía con recuento de fotones se introdujo comercialmente en 2003 y se demostró que reduce la dosis de rayos X para el paciente en aproximadamente un 40% en comparación con los métodos convencionales, manteniendo al mismo tiempo la calidad de la imagen en un nivel igual o superior. [18] La tecnología se desarrolló posteriormente para permitir imágenes espectrales con la posibilidad de mejorar aún más la calidad de la imagen, distinguir entre diferentes tipos de tejido, [19] y medir la densidad mamaria. [20] [21]
Una galactografía (o ductografía mamaria) es un tipo de mamografía que ahora se utiliza con poca frecuencia y que se utiliza para visualizar los conductos lácteos. Antes de la mamografía, se inyecta una sustancia radiopaca en el sistema de conductos. Esta prueba está indicada cuando existe secreción del pezón.
La mamografía puede detectar el cáncer en etapas tempranas, cuando es más tratable y puede tratarse de manera menos invasiva (lo que ayuda a preservar la calidad de vida).
Según datos del Instituto Nacional del Cáncer , desde que se generalizó la mamografía a mediados de la década de 1980, la tasa de mortalidad por cáncer de mama en Estados Unidos, sin cambios durante los 50 años anteriores, ha caído más del 30 por ciento. [22] En países europeos como Dinamarca y Suecia, donde los programas de detección mediante mamografía están más organizados, la tasa de mortalidad por cáncer de mama se ha reducido casi a la mitad en los últimos 20 años. [ a partir de? ]
La mamografía reduce el riesgo de morir por cáncer de mama casi a la mitad. [23] Un estudio reciente publicado en Cancer demostró que más del 70 por ciento de las mujeres que murieron de cáncer de mama a los 40 años en los principales hospitales docentes de Harvard se encontraban entre el 20 por ciento de mujeres que no estaban siendo examinadas. [24] [ fuente médica no confiable ] Algunos estudios científicos [ cita necesaria ] han demostrado que la mayoría de las vidas se salvan mediante pruebas de detección a partir de los 40 años.
Un estudio reciente publicado en el British Medical Journal muestra que la detección temprana del cáncer de mama, al igual que la mamografía, mejora significativamente la supervivencia al cáncer de mama. [25]
Los beneficios de la mamografía para disminuir la mortalidad por cáncer de mama en ensayos aleatorios no se encuentran en estudios observacionales realizados mucho después de la implementación de programas de detección de cáncer de mama (por ejemplo, Bleyer et al. [26] ) .
En 2014, el Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales de los Institutos Nacionales de Salud informó las tasas de aparición de cáncer de mama en 1000 mujeres de diferentes grupos de edad. [27] En el grupo de 40 a 44 años, la incidencia fue de 1,5 y en el grupo de 45 a 49 años, la incidencia fue de 2,3. [27] En los grupos de mayor edad, la incidencia fue de 2,7 en el grupo de 50 a 54 años y de 3,2 en el grupo de 55 a 59 años. [27]
Si bien la detección entre los 40 y 50 años es algo controvertida, la preponderancia de la evidencia indica que existe un beneficio en términos de detección temprana. Actualmente, la Sociedad Estadounidense del Cáncer , el Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) , el Colegio Estadounidense de Radiología y la Sociedad de Imágenes Mamarias alientan las mamografías anuales a partir de los 40 años. [28] [29] [30]
El Instituto Nacional del Cáncer recomienda mamografías cada uno o dos años para las mujeres de 40 a 49 años. [31] En 2023, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) revisó la recomendación de que las mujeres y los hombres transgénero se sometan a mamografías bienales a partir de los 40 años. , en lugar de la edad sugerida anteriormente de 50 años. [32] Este ajuste se debe a la creciente incidencia de cáncer de mama en el grupo de edad de 40 a 49 años durante la última década.
Por el contrario, el Colegio Estadounidense de Médicos , un gran grupo de medicina interna, ha fomentado recientemente planes de detección individualizados en lugar de exámenes de detección semestrales en general para mujeres de 40 a 49 años. [33] Recomendaciones de la Sociedad Estadounidense del Cáncer para mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama es una mamografía anual desde los 45 a los 54 años con una mamografía anual opcional desde los 40 a los 44 años. [34]
Las mujeres que tienen un alto riesgo de sufrir cáncer de mama de aparición temprana tienen recomendaciones separadas para la detección. Estos incluyen aquellos que:
El Colegio Estadounidense de Radiología recomienda que estas personas se realicen una mamografía anual a partir de los 30 años. Aquellos con antecedentes de radioterapia torácica antes de los 30 años deben comenzar anualmente a los 25 años o 8 años después de su última terapia (la que sea más reciente). [36] La Sociedad Estadounidense del Cáncer también recomienda que las mujeres con alto riesgo se hagan una mamografía y una resonancia magnética de los senos todos los años a partir de los 30 años o la edad recomendada por su proveedor de atención médica. [34]
La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) aboga por la detección de mujeres que poseen una mutación BRCA1 o BRCA2 o que tienen un pariente de primer grado con dicha mutación, incluso en ausencia de la paciente que se somete a la prueba para detectar mutaciones BRCA1/2. Para las mujeres con alto riesgo, la NCCN recomienda someterse a una mamografía y una resonancia magnética de mama anualmente entre las edades de 25 y 40 años, considerando el tipo de mutación genética específica y/o la edad más temprana de aparición del cáncer de mama en la familia. Además, la NCCN sugiere que las mujeres de alto riesgo se sometan a exámenes clínicos de mama cada 6 a 12 meses a partir de los 25 años. Estas personas también deben entablar conversaciones con proveedores de atención médica para evaluar las ventajas y desventajas de la mamografía 3D y adquirir conocimientos sobre cómo detectar cambios en sus mamas. senos. [37]
La exposición a la radiación asociada con la mamografía es un riesgo potencial de la detección, que parece ser mayor en las mujeres más jóvenes. En las exploraciones en las que las mujeres reciben entre 0,25 y 20 Gray (Gy) de radiación, tienen un riesgo más elevado de desarrollar cáncer de mama. [38] Un estudio sobre el riesgo de radiación de la mamografía concluyó que para las mujeres de 40 años de edad o más, el riesgo de cáncer de mama inducido por la radiación era minúsculo, particularmente en comparación con el beneficio potencial de la detección mamográfica, con una relación beneficio-riesgo. de 48,5 vidas salvadas por cada vida perdida debido a la exposición a la radiación. [39] Esto también se correlaciona con una disminución en las tasas de mortalidad por cáncer de mama en un 24%. [38]
El procedimiento de mamografía puede ser doloroso. Las tasas de dolor reportadas oscilan entre el 6% y el 76%, y entre el 23% y el 95% experimentan dolor o malestar. [40] Experimentar dolor es un predictor importante en las mujeres que no vuelven a asistir a las pruebas de detección. [41] Existen pocas intervenciones comprobadas para reducir el dolor en la mamografía, pero la evidencia sugiere que brindar a las mujeres información sobre el procedimiento de mamografía antes de que se realice puede reducir el dolor y la incomodidad experimentados. [42] Además, la investigación ha encontrado que los niveles de compresión estandarizados pueden ayudar a reducir el dolor de los pacientes y al mismo tiempo permitir que se produzcan imágenes de diagnóstico óptimas. [43]
Durante el procedimiento, la mama se comprime mediante una unidad de mamografía exclusiva. La compresión de placas paralelas iguala el grosor del tejido mamario para aumentar la calidad de la imagen al reducir el grosor del tejido que deben penetrar los rayos X, disminuir la cantidad de radiación dispersa (la dispersión degrada la calidad de la imagen), reducir la dosis de radiación requerida y mantener la el pecho quieto (evitando el desenfoque por movimiento ). En la mamografía de detección, se toman imágenes de la mama tanto de cabeza a pies (craneocaudal, CC) como de vista lateral en ángulo (oblicua mediolateral, MLO). La mamografía de diagnóstico puede incluir estas y otras vistas, incluidas vistas geométricamente ampliadas y comprimidas puntualmente del área particular de interés. [ cita necesaria ] El desodorante [ cita necesaria ] , el talco en polvo [44] o la loción pueden aparecer en la radiografía como manchas de calcio , por lo que se desaconseja a las mujeres que los apliquen el día del examen. Hay dos tipos de estudios de mamografía: mamografías de detección y mamografías de diagnóstico. Anualmente se realizan mamografías de detección, que consisten en cuatro imágenes de rayos X estándar, en pacientes que no presentan síntomas. Las mamografías de diagnóstico están reservadas para pacientes con síntomas mamarios (como bultos palpables, dolor en los senos, cambios en la piel, cambios en los pezones o secreción del pezón), como seguimiento de hallazgos probablemente benignos (codificados BI-RADS 3) o para una evaluación adicional de Hallazgos anormales observados en sus mamografías de detección. También se pueden realizar mamografías de diagnóstico en pacientes con antecedentes personales y/o familiares de cáncer de mama. Las pacientes con implantes mamarios y otros antecedentes quirúrgicos benignos estables generalmente no requieren mamografías de diagnóstico.
Hasta hace algunos años, la mamografía se realizaba habitualmente con casetes de película de pantalla. Hoy en día, la mamografía está pasando por una transición a detectores digitales, conocidos como mamografía digital o mamografía digital de campo completo (FFDM). El primer sistema FFDM fue aprobado por la FDA en los EE. UU. en el año 2000. Este progreso se está produciendo algunos años más tarde que en la radiología general. Esto se debe a varios factores:
Al 1 de marzo de 2010, el 62% de las instalaciones en los Estados Unidos y sus territorios tienen al menos una unidad FFDM. [45] (La FDA incluye unidades de radiografía computarizada en esta figura. [46] )
La tomosíntesis, también conocida como mamografía 3D, se introdujo por primera vez en ensayos clínicos en 2008 y ha sido aprobada por Medicare en los Estados Unidos desde 2015. A partir de 2023, la mamografía 3D está ampliamente disponible en los EE. UU. y se ha demostrado que mejora la sensibilidad. y especificidad sobre la mamografía 2D.
Las mamografías son examinadas por uno (lectura única) o dos (lectura doble) profesionales capacitados: [47] estos lectores de películas son generalmente radiólogos , pero también pueden ser radiógrafos , radioterapeutas o médicos de mama (médicos no radiólogos especializados en enfermedades mamarias). ). [47] La doble lectura, que es una práctica estándar en el Reino Unido, pero menos común en los EE. UU., mejora significativamente la sensibilidad y especificidad del procedimiento. [47] Los sistemas de apoyo a las decisiones clínicas se pueden utilizar con la mamografía digital (o imágenes digitalizadas de mamografía analógica [48] ), pero los estudios sugieren que estos enfoques no mejoran significativamente el rendimiento o proporcionan solo una pequeña mejora. [47] [49]
Los resultados de las mamografías a menudo se expresan en términos de la categoría de evaluación BI-RADS , a menudo denominada "puntuación BI-RADS". Fue desarrollado por el Colegio Americano de Radiología en 1993 con el fin de proporcionar a los médicos remitentes y a los pacientes un informe claro, significativo y estandarizado. Los hallazgos de una mamografía se dividen en cinco categorías principales: masa, asimetría, distorsión arquitectónica, calcificaciones y características asociadas. Cada uno tiene subcategorías adicionales para describir con más detalle los hallazgos. [50] Después de proporcionar una descripción de los hallazgos, el radiólogo proporciona una evaluación final que va de 0 a 6.
Un BI-RADS 3, 4, 5 y 6 requeriría una investigación adicional con una mamografía de diagnóstico.
En el Reino Unido, las mamografías se califican en una escala del 1 al 5 (1 = normal, 2 = benigna, 3 = indeterminada, 4 = sospechosa de malignidad, 5 = maligna). La evidencia sugiere que, al tener en cuenta el riesgo genético, los factores mejoran la predicción del riesgo de cáncer de mama. [53]
En los últimos años, el proceso de "elaboración" se ha formalizado mucho. Generalmente consiste en mamografía de detección , mamografía de diagnóstico y biopsia cuando es necesario, a menudo realizada mediante biopsia central estereotáxica o biopsia central guiada por ultrasonido . Después de una mamografía de detección, algunas mujeres pueden tener áreas de preocupación que no pueden resolverse únicamente con la información disponible en la mamografía de detección. Luego las llamarían nuevamente para una "mamografía de diagnóstico". Esta frase esencialmente significa una mamografía para resolver problemas. Durante esta sesión, el radiólogo supervisará cada una de las películas adicionales a medida que las toma un radiólogo. Dependiendo de la naturaleza del hallazgo, a menudo también se puede utilizar la ecografía. [54]
Generalmente, la causa de la apariencia inusual es benigna . Si no se puede determinar que la causa sea benigna con suficiente certeza, se puede recomendar una biopsia. El procedimiento de biopsia se utilizará para obtener tejido real del sitio para que el patólogo lo examine microscópicamente y determine la causa precisa de la anomalía. En el pasado, las biopsias se realizaban con mayor frecuencia en cirugía, bajo anestesia local o general . La mayoría ahora se realizan con agujas junto con guía ecográfica o mamográfica para asegurarse de que el área de preocupación sea el área de la que se realiza la biopsia. Estas biopsias centrales solo requieren anestesia local , similar a la que se administraría durante un procedimiento dental menor. [55]
Como procedimiento médico que induce radiación ionizante, el origen de la mamografía se remonta al descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Röntgen en 1895.
En 1913, el cirujano alemán Albert Salomon realizó un estudio mamográfico de 3.000 mastectomías , comparando las radiografías de las mamas con el tejido real extirpado, observando concretamente microcalcificaciones . [56] [57] Al hacerlo, pudo establecer la diferencia, como se ve en una imagen de rayos X, entre tumores cancerosos y no cancerosos en el seno. [57] Las mamografías de Salomon proporcionaron información sustancial sobre la propagación de los tumores y sus bordes. [58]
En 1930, el médico y radiólogo estadounidense Stafford L. Warren publicó "A Roentgenologic Study of the Breast", [59] un estudio donde produjo imágenes de rayos X estereoscópicos para rastrear los cambios en el tejido mamario como resultado del embarazo y la mastitis . [60] [61] En 119 mujeres que posteriormente se sometieron a cirugía, encontró correctamente cáncer de mama en 54 de 58 casos. [60]
Ya en 1937, Jacob Gershon-Cohen desarrolló una forma de mamografía para diagnosticar el cáncer de mama en etapas más tempranas y mejorar las tasas de supervivencia. [62] En 1949, Raul Leborgne provocó un entusiasmo renovado por la mamografía al enfatizar la importancia de la competencia técnica en el posicionamiento del paciente y la adopción de parámetros radiológicos específicos. Desempeñó un papel pionero en la elevación de la calidad de las imágenes y al mismo tiempo puso especial énfasis en distinguir entre calcificaciones benignas y malignas. [63] A principios de la década de 1950, el radiólogo uruguayo Raúl Leborgne desarrolló la técnica de compresión mamaria para producir imágenes de mejor calidad y describió las diferencias entre microcalcificaciones benignas y malignas. [64]
En 1956, Gershon-Cohen realizó pruebas clínicas en más de 1.000 mujeres asintomáticas en el Centro Médico Albert Einstein sobre su técnica de detección, [62] y el mismo año, Robert Egan en el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas combinó una técnica de bajo kVp con películas de alta mA y emulsión única desarrolladas por Kodak para idear un método de detección en mamografía. Publicó estos resultados en 1959 en un artículo, posteriormente vulgarizados en un libro de 1964 llamado Mammography . [65] La "técnica de Egan", como se la conoció, permitió a los médicos detectar calcificación en el tejido mamario; [66] De los 245 cánceres de mama que fueron confirmados mediante biopsia entre 1000 pacientes, Egan y sus colegas del MD Anderson pudieron identificar 238 casos utilizando su método, 19 de los cuales fueron en pacientes cuyos exámenes físicos no habían revelado patología mamaria.
El uso de la mamografía como técnica de detección se extendió clínicamente después de un estudio de 1966 que demostró el impacto de las mamografías en la mortalidad y el tratamiento dirigido por Philip Strax . Este estudio, con sede en Nueva York, fue el primer ensayo controlado aleatorio a gran escala sobre detección mediante mamografía. [67] [68]
En 1985, László Tabár y sus colegas documentaron los hallazgos de exámenes mamográficos que involucraron a 134.867 mujeres de 40 a 79 años. Utilizando una única imagen oblicua mediolateral, informaron una reducción del 31% en la mortalidad. [63] Desde entonces, el Dr. Tabár ha escrito muchas publicaciones promoviendo la mamografía en las áreas de epidemiología, detección, diagnóstico temprano y correlación clínico-radiológica-patológica.
Algunos consideran controvertido el uso de la mamografía como herramienta de detección temprana del cáncer de mama en mujeres sanas y sin síntomas. [69] [70] [71]
Keen y Keen indicaron que las mamografías repetidas a partir de los cincuenta años salvan alrededor de 1,8 vidas en 15 años por cada 1.000 mujeres examinadas. [72] Este resultado debe compararse con los efectos adversos de los errores en el diagnóstico, el tratamiento excesivo y la exposición a la radiación.
El análisis Cochrane de la detección indica que "no está claro si la detección hace más bien que daño". Según su análisis, a 1 de cada 2.000 mujeres se le prolongará la vida con 10 años de pruebas de detección, mientras que 10 mujeres sanas se someterán a un tratamiento innecesario para el cáncer de mama. Además, 200 mujeres experimentarán un estrés psicológico significativo debido a resultados falsos positivos. [73]
La Colaboración Cochrane (2013) concluyó después de diez años que los ensayos con una aleatorización adecuada no encontraron un efecto de la mamografía en la mortalidad total por cáncer, incluido el cáncer de mama. Los autores de esta revisión Cochrane escriben: "Si asumimos que el cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 15% y que el sobrediagnóstico y el tratamiento excesivo son del 30%, significa que por cada 2.000 mujeres invitadas a realizarse un cribado a lo largo de 10 años, una evitará morirán de cáncer de mama y 10 mujeres sanas, que no habrían sido diagnosticadas si no se hubieran realizado pruebas de detección, serán tratadas innecesariamente. Además, más de 200 mujeres experimentarán importantes angustias psicológicas, incluyendo ansiedad e incertidumbre, durante años debido a resultados falsos positivos. " Los autores concluyen que ha llegado el momento de reevaluar si se debe recomendar la mamografía universal para cualquier grupo de edad. [73] Afirman que la detección universal puede no ser razonable. [74] La Colección Cochrane Nórdica actualizó la investigación en 2012 y afirmó que los avances en el diagnóstico y el tratamiento hacen que la mamografía sea menos efectiva hoy en día, lo que la hace "ya no efectiva". Concluyen que "ya no parece razonable acudir" a un cribado de cáncer de mama a cualquier edad y advierten sobre la información engañosa en Internet. [74]
Newman postula que la mamografía de detección no reduce la muerte en general, pero causa un daño significativo al provocar miedo al cáncer e intervenciones quirúrgicas innecesarias. [75] La Colección Nórdica Cochrane señala que los avances en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama pueden hacer que las pruebas de detección del cáncer de mama ya no sean efectivas para disminuir la muerte por cáncer de mama y, por lo tanto, ya no recomiendan pruebas de detección de rutina para mujeres sanas, ya que los riesgos pueden superar los beneficios. [74]
De cada 1.000 mujeres estadounidenses que se someten a pruebas de detección, alrededor del 7% serán llamadas nuevamente para una sesión de diagnóstico (aunque algunos estudios estiman que la cifra se acerca al 10% al 15%). [76] Alrededor del 10% de los que son llamados nuevamente serán remitidos para una biopsia. Del 10% remitido para biopsia, alrededor del 3,5% tendrá cáncer y el 6,5% no. Del 3,5% que tiene cáncer, alrededor de 2 tendrán un cáncer en etapa temprana que se curará después del tratamiento.
La mamografía también puede producir falsos negativos. Las estimaciones del número de cánceres que la mamografía pasa desapercibidos suelen rondar el 20%. [77] Las razones para no ver el cáncer incluyen un error del observador, pero con mayor frecuencia se debe a que el cáncer está oculto por otro tejido denso en la mama, e incluso después de una revisión retrospectiva de la mamografía el cáncer no se puede ver. Además, una forma de cáncer de mama, el cáncer lobular, tiene un patrón de crecimiento que produce sombras en la mamografía que son indistinguibles del tejido mamario normal.
La Colaboración Cochrane afirma que la evidencia de mejor calidad no demuestra una reducción de la mortalidad o una reducción de la mortalidad por todos los tipos de cáncer a partir de la mamografía de detección. [73]
El Grupo de Trabajo Canadiense descubrió que, en mujeres de 50 a 69 años, realizar pruebas de detección a 720 mujeres una vez cada 2 a 3 años durante 11 años evitaría una muerte por cáncer de mama. Para las mujeres de 40 a 49 años, se necesitarían 2.100 pruebas de detección con la misma frecuencia y período para prevenir una sola muerte por cáncer de mama. [3]
Las mujeres cuyo cáncer de mama fue detectado mediante mamografía de detección antes de la aparición de un bulto u otros síntomas comúnmente asumen que la mamografía "les salvó la vida". [78] En la práctica, la gran mayoría de estas mujeres no recibieron ningún beneficio práctico de la mamografía. Hay cuatro categorías de cánceres detectados mediante mamografía:
Sólo entre el 3% y el 13% de los cánceres de mama detectados mediante mamografía de detección entrarán en esta última categoría. Los datos de ensayos clínicos sugieren que 1 mujer por cada 1000 mujeres sanas examinadas durante 10 años entra en esta categoría. [78] La mamografía de detección no produce ningún beneficio para ninguna del 87% al 97% restante de las mujeres. [78] La probabilidad de que una mujer caiga en cualquiera de las cuatro categorías anteriores varía con la edad. [79] [80]
Una revisión de 2016 del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos encontró que la mamografía se asoció con una disminución del 8% al 33% en la mortalidad por cáncer de mama en diferentes grupos de edad, pero que esta disminución no fue estadísticamente significativa en los grupos de edad de 39 a 49 años y 70–74. La misma revisión encontró que la mamografía redujo significativamente el riesgo de cáncer avanzado entre las mujeres de 50 años o más en un 38%, pero entre las de 39 a 49 años la reducción del riesgo fue de un 2% no significativo. [81] El USPSTF realizó su revisión basándose en datos de ensayos controlados aleatorios (ECA) que estudian el cáncer de mama en mujeres de entre 40 y 49 años. [27]
El objetivo de cualquier procedimiento de detección es examinar una gran población de pacientes y encontrar el pequeño número que tiene más probabilidades de padecer una afección grave. Luego, estos pacientes son remitidos para pruebas adicionales, generalmente más invasivas. Por lo tanto, un examen de detección no pretende ser definitivo; más bien se pretende que tenga suficiente sensibilidad para detectar una proporción útil de cánceres. El coste de una mayor sensibilidad es un mayor número de resultados que se considerarían sospechosos en pacientes sin enfermedad. Esto es cierto en el caso de la mamografía. Los pacientes sanos a los que se les llama para realizar más pruebas después de una sesión de detección (alrededor del 7%) se denominan a veces " falsos positivos ". Existe un equilibrio entre el número de pacientes con enfermedad encontrados y el número mucho mayor de pacientes sin enfermedad que deben volver a ser examinados. [ cita necesaria ]
Las investigaciones muestran [82] que las mamografías con resultados falsos positivos pueden afectar el bienestar y el comportamiento de las mujeres. Es más probable que algunas mujeres que reciben resultados falsos positivos regresen para realizarse exámenes de detección de rutina o se realicen autoexámenes de seno con mayor frecuencia. Sin embargo, algunas mujeres que reciben resultados falsos positivos se vuelven ansiosas, preocupadas y angustiadas por la posibilidad de tener cáncer de mama, sentimientos que pueden durar muchos años. [ cita necesaria ]
Los falsos positivos también significan un mayor gasto, tanto para el individuo como para el programa de detección. Dado que la detección de seguimiento suele ser mucho más costosa que la detección inicial, más falsos positivos (que deben recibir seguimiento) significa que se pueden realizar pruebas de detección a menos mujeres por una determinada cantidad de dinero. Así, a medida que aumenta la sensibilidad, un programa de detección costará más o se limitará a realizar pruebas de detección a un número menor de mujeres. [ cita necesaria ]
El daño central de la detección mamográfica del cáncer de mama es el sobrediagnóstico : la detección de anomalías que cumplen con la definición patológica de cáncer pero que nunca progresarán hasta causar síntomas o la muerte. El Dr. H. Gilbert Welch , investigador del Dartmouth College, afirma que "los supervivientes de cáncer de mama y de próstata detectados mediante pruebas de detección tienen más probabilidades de haber sido sobrediagnosticados que de haber recibido ayuda real de la prueba". [78] Las estimaciones de sobrediagnóstico asociado con la mamografía han oscilado entre 1% y 54%. [83] En 2009, Peter C. Gotzsche y Karsten Juhl Jørgensen revisaron la literatura y encontraron que 1 de cada 3 casos de cáncer de mama detectado en una población a la que se le ofrecen exámenes mamográficos está sobrediagnosticado. [84] Por el contrario, un panel de 2012 convocado por el director nacional de cáncer de Inglaterra y Cancer Research UK concluyó que 1 de cada 5 casos de cáncer de mama diagnosticados entre mujeres que se han sometido a pruebas de detección de cáncer de mama están sobrediagnosticados. Esto significa una tasa de sobrediagnóstico de 129 mujeres por cada 10.000 invitadas al cribado. [85] Una revisión sistemática reciente de 30 estudios encontró que la mamografía de detección de cáncer de mama entre mujeres de 40 años o más fue del 12,6%. [86]
Las mamografías también tienen una tasa de tumores no detectados o "falsos negativos". Es muy difícil obtener datos precisos sobre el número de falsos negativos porque no se pueden realizar mastectomías a todas las mujeres que se han sometido a una mamografía para determinar la tasa de falsos negativos. Las estimaciones de la tasa de falsos negativos dependen del seguimiento estrecho de un gran número de pacientes durante muchos años. Esto es difícil en la práctica porque muchas mujeres no regresan para hacerse una mamografía periódica, lo que hace imposible saber si alguna vez desarrollaron un cáncer. En su libro The Politics of Cancer , el Dr. Samuel S. Epstein afirma que en las mujeres de 40 a 49 años, uno de cada cuatro cánceres se pasa por alto en cada mamografía. Los investigadores han descubierto que el tejido mamario es más denso entre las mujeres más jóvenes, lo que dificulta la detección de tumores. Por esta razón, los falsos negativos tienen el doble de probabilidades de ocurrir en mamografías premenopáusicas (Prate). Esta es la razón por la que el programa de detección en el Reino Unido no comienza a convocar a mujeres para mamografías de detección hasta los 50 años. [87]
La importancia de estos cánceres pasados por alto no está clara, especialmente si la mujer se realiza mamografías anuales. La investigación sobre una situación estrechamente relacionada ha demostrado que los cánceres pequeños sobre los que no se actúa de inmediato, sino que se observan durante períodos de varios años, tendrán buenos resultados. Un grupo de 3.184 mujeres se sometió a mamografías que fueron clasificadas formalmente como "probablemente benignas". Esta clasificación es para pacientes que no son claramente normales pero que tienen algún área de menor preocupación. Esto no da como resultado una biopsia del paciente, sino más bien una mamografía de seguimiento temprana cada seis meses durante tres años para determinar si ha habido algún cambio en su estado. De estas 3.184 mujeres, 17 (0,5%) tenían cáncer. Lo más importante es que cuando finalmente se hizo el diagnóstico, todos estaban todavía en la etapa 0 o 1, las primeras etapas. Cinco años después del tratamiento, ninguna de estas 17 mujeres tuvo evidencia de recurrencia. Por lo tanto, los pequeños cánceres tempranos, aunque no se actuara inmediatamente sobre ellos, seguían siendo curables de forma fiable. [88]
El cáncer de mama impone una presión económica significativa a las comunidades, y el gasto del tratamiento de las etapas tres y cuatro en los Estados Unidos en 2017 ascendió a aproximadamente $127,000. [89] Si bien el diagnóstico temprano y los métodos de detección son importantes para reducir las tasas de mortalidad, el costo-beneficio de la detección del cáncer de mama mediante mamografía no ha estado claro. Una revisión sistemática reciente de tres estudios realizados en España, Dinamarca y Estados Unidos entre 2000 y 2019 encontró que la mamografía digital no es rentable para el sistema sanitario en comparación con otros métodos de detección. Por tanto, aumentar su frecuencia puede suponer mayores costes para el sistema sanitario. Si bien puede haber una falta de evidencia, se sugiere que la mamografía digital se realice cada dos años para las personas mayores de 50 años. [90]
Como las recomendaciones del USPSTF son tan influyentes, cambiar las mamografías de 50 a 40 años tiene implicaciones importantes para la salud pública. La principal preocupación con respecto a esta actualización es si la mortalidad por cáncer de mama realmente ha aumentado y si hay nueva evidencia de que los beneficios de la mamografía están aumentando. [91]
Según el Sistema Nacional de Estadísticas Vitales , la mortalidad por cáncer de mama ha disminuido constantemente en los Estados Unidos de 2018 a 2021. Tampoco ha habido nuevos ensayos aleatorios sobre mamografía de detección para mujeres de 40 años desde que se hizo la recomendación anterior del USPSTF. Además, los 8 ensayos aleatorios más recientes para este grupo de edad no revelaron ningún efecto significativo. [92] En cambio, el USPSTF utilizó modelos estadísticos para estimar lo que sucedería si se redujera la edad inicial, suponiendo que la mamografía de detección reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 25%. Se descubrió que realizar pruebas de detección a 1.000 mujeres de entre 40 y 74 años de edad, en lugar de entre 50 y 74 años, causaría entre 1 y 2 muertes menos por cáncer de mama por cada 1.000 mujeres examinadas a lo largo de su vida. [93]
Aproximadamente el 75 por ciento de las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama no tienen antecedentes familiares de cáncer de mama ni otros factores que las pongan en alto riesgo de desarrollar la enfermedad (por lo que las pruebas de detección sólo en mujeres con alto riesgo pasan por alto la mayoría de los cánceres). Un análisis realizado por Hendrick y Helvie, [94] publicado en el American Journal of Roentgenology , demostró que si se siguieran las pautas de detección del cáncer de mama del USPSTF, aproximadamente 6.500 mujeres adicionales cada año en los EE. UU. morirían de cáncer de mama.
Los estudios de detección de cáncer de mama más grandes (Hellquist et al) [95] y de mayor duración (Tabar et al) [96] de la historia reconfirmaron que la mamografía regular redujo las muertes por cáncer de mama en aproximadamente un tercio en todas las mujeres de 40 años o más ( incluidas mujeres de 40 a 49 años). Esto hace que los cálculos del USPSTF se reduzcan a la mitad. Utilizaron una reducción de la mortalidad del 15% para calcular cuántas mujeres debían ser invitadas a hacerse pruebas de detección para salvar una vida. Con la cifra ahora reconfirmada del 29% (o más), el número que se examinará utilizando la fórmula del USPSTF es la mitad de su estimación y está muy dentro de lo que consideraban aceptable según su fórmula.
Muchos factores afectan la cantidad de personas que asisten a exámenes de detección de cáncer de mama. Por ejemplo, las personas de comunidades étnicas minoritarias también tienen menos probabilidades de asistir a exámenes de detección de cáncer. En el Reino Unido, las mujeres de ascendencia del sur de Asia son las que tienen menos probabilidades de asistir a exámenes de detección de cáncer de mama. Aún es necesario realizar investigaciones para identificar barreras específicas para las diferentes comunidades del sur de Asia. Por ejemplo, un estudio demostró que las mujeres británico-paquistaníes enfrentaban barreras culturales y lingüísticas y no sabían que el examen mamario se realiza en un entorno exclusivamente femenino. [97] [98] [99]
Las personas con enfermedades mentales también tienen menos probabilidades de asistir a citas de detección de cáncer. [100] [101] En Irlanda del Norte, se demostró que las mujeres con problemas de salud mental tenían menos probabilidades de asistir a exámenes de detección de cáncer de mama que las mujeres que no los tenían. Las cifras de asistencia más bajas se mantuvieron iguales incluso cuando se tuvieron en cuenta el estado civil y la privación social . [102] [103]
Las instalaciones de mamografía en los Estados Unidos y sus territorios (incluidas las bases militares) están sujetas a la Ley de Estándares de Calidad de Mamografía (MQSA). La ley requiere inspecciones anuales y acreditación cada tres años a través de un organismo aprobado por la FDA. A las instalaciones que se encuentren deficientes durante el proceso de inspección o acreditación se les puede prohibir realizar mamografías hasta que se haya verificado la acción correctiva o, en casos extremos, se les puede exigir que notifiquen a pacientes anteriores que sus exámenes no fueron estándar y no se debe confiar en ellos. [104]
En este momento, [ ¿cuándo? ] MQSA se aplica solo a la mamografía tradicional y no a exploraciones relacionadas, como la ecografía mamaria , la biopsia estereotáxica de mama o la resonancia magnética mamaria.
A partir del 10 de septiembre de 2024, la MQSA exige que se notifique a todas las pacientes su densidad mamaria ("densa" o "no densa") en sus informes de mamografía. [105] [106]
Recientemente, se han desarrollado programas de inteligencia artificial (IA) para utilizar funciones de imágenes de mamografías de detección para predecir el riesgo de cáncer de mama. Una revisión sistemática de 16 diseños de estudios retrospectivos que compararon el AUC máximo medio encontró que la inteligencia artificial tenía una precisión comparable o mejor (AUC = 0,72) para predecir el cáncer de mama que los factores de riesgo clínicos solos (AUC = 0,61), lo que sugiere una transición del factor de riesgo clínico- basados en modelos de riesgo basados en imágenes de IA pueden conducir a enfoques de detección basados en riesgos más precisos y personalizados. [107]
Otro estudio de 32 artículos publicados que involucran 23,804 mamografías y varios métodos de aprendizaje automático ( CNN , ANN y SVM ) encontró resultados prometedores en la capacidad de ayudar a los médicos en programas de detección de cáncer de mama a gran escala basados en la población. [108]
Para las pacientes que no desean someterse a una mamografía, la resonancia magnética y también la tomografía computarizada de mama (también llamada TC de mama) ofrecen una alternativa indolora. La idoneidad del método respectivo depende del cuadro clínico; lo decide el médico. [ cita necesaria ]
