El dolor en el pecho es un dolor o malestar en el pecho , típicamente en la parte delantera del pecho. [1] Puede describirse como agudo, sordo, presión, pesadez o apretón. [3] Los síntomas asociados pueden incluir dolor en el hombro, el brazo, la parte superior del abdomen o la mandíbula, junto con náuseas , sudoración o dificultad para respirar . [1] [3] Se puede dividir en dolor relacionado con el corazón y dolor no relacionado con el corazón. [1] [2] El dolor debido a un flujo sanguíneo insuficiente al corazón también se llama angina de pecho . [5] Las personas con diabetes o los ancianos pueden tener síntomas menos claros. [3]
El tratamiento del dolor torácico se basa en la causa subyacente. [1] El tratamiento inicial suele incluir los medicamentos aspirina y nitroglicerina . [1] [4] La respuesta al tratamiento no suele indicar si el dolor está relacionado con el corazón. [1] Cuando la causa no está clara, la persona puede ser derivada a una evaluación más exhaustiva. [3]
El dolor torácico representa aproximadamente el 5% de los problemas que se presentan en la sala de emergencias . [3] En los Estados Unidos, alrededor de 8 millones de personas acuden al departamento de emergencias con dolor torácico al año. [1] De estos, aproximadamente el 60% son admitidos en el hospital o en una unidad de observación. [1] El costo de las visitas de emergencia por dolor torácico en los Estados Unidos es más de US$8 mil millones por año. [6] El dolor torácico representa aproximadamente el 0,5% de las visitas de niños al departamento de emergencias. [7]
Signos y síntomas
El dolor en el pecho puede presentarse de diferentes maneras dependiendo del diagnóstico subyacente. El dolor en el pecho también puede variar de persona a persona según la edad, sexo, peso y otras diferencias. [1] El dolor en el pecho puede presentarse como una sensación punzante, ardiente, dolorosa, aguda o similar a una presión en el pecho. [8] [1] El dolor en el pecho también puede irradiarse o moverse a varias otras áreas del cuerpo. Esto puede incluir el cuello, los brazos izquierdo o derecho, la columna cervical , la espalda y la parte superior del abdomen . [9] Otros síntomas asociados con el dolor en el pecho pueden incluir náuseas , vómitos , mareos , dificultad para respirar , ansiedad y sudoración . [8] [1] El tipo, la gravedad, la duración y los síntomas asociados del dolor en el pecho pueden ayudar a guiar el diagnóstico y el tratamiento posterior.
Diagnóstico diferencial
Las causas del dolor en el pecho varían desde leves a graves o potencialmente mortales. [10]
Infarto de miocardio ("ataque cardíaco"): las personas generalmente se quejan de una sensación de presión o apretón en el pecho. [1] Otros síntomas asociados son: sudoración excesiva, náuseas, vómitos y debilidad. [1] El dolor en el pecho se asocia más comúnmente con el infarto anterior debido al deterioro del ventrículo izquierdo ; el infarto inferior se asocia más comúnmente con náuseas, vómitos y sudoración excesiva debido a la irritación del nervio vago ; el infarto lateral se asocia con dolor en el brazo izquierdo.
Angina de Prinzmetal : el dolor en el pecho es causado por vasoespasmo coronario . Es más común en mujeres menores de 50 años. Se asocia con el uso de tabaco , cocaína o triptanos . La persona generalmente se queja de dolor en el pecho en reposo que no está relacionado con el estrés o el esfuerzo. También puede ocurrir temprano en la mañana al despertar a la persona del sueño. A menudo se alivia al dejar de tomar el fármaco causante y administrar nitratos o bloqueadores de los canales de calcio .
Consumo de cocaína : Se sospecha esta afección cuando una persona con poco o ningún riesgo de arteriosclerosis presenta dolor torácico no traumático. La ingestión de cocaína puede causar vasoconstricción de las arterias coronarias, lo que produce un dolor torácico similar al de un ataque cardíaco. Los síntomas pueden aparecer en el plazo de una hora tras el consumo de cocaína.
Miocardiopatía hipertrófica : es la hipertrofia del tabique interventricular que causa obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo. La disnea y el dolor torácico se presentan comúnmente durante las actividades diarias. A veces, puede producirse un síncope (desmayo). En el examen físico, los hallazgos significativos incluyen: soplo sistólico fuerte e impulso apical triple palpable debido al cuarto ruido cardíaco presistólico palpable .
La disección aórtica se caracteriza por un dolor torácico intenso que se irradia a la espalda. Suele asociarse al síndrome de Marfan y a la hipertensión . En el examen físico se puede escuchar un soplo de insuficiencia aórtica con pulsos radiales desiguales. [14]
Pericarditis : Esta afección puede ser el resultado de una infección viral como el virus coxsackie y el echovirus , tuberculosis, enfermedad autoinmune, uremia y después de un infarto de miocardio ( síndrome de Dressler ). El dolor torácico suele ser de naturaleza pleurítica (asociado a la respiración) que se agrava al acostarse y se alivia al sentarse hacia adelante, a veces acompañado de fiebre. En la auscultación, se puede escuchar un roce pericárdico .
Síndrome de prolapso de la válvula mitral : las personas afectadas suelen ser mujeres delgadas que presentan dolor torácico de intensidad aguda, localizado en el ápice y que se alivia al acostarse. Otros síntomas incluyen: dificultad para respirar, fatiga y palpitaciones. En la auscultación, se puede escuchar un clic mesosistólico seguido de un soplo telesistólico, más fuerte cuando la persona está de pie.
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica y frecuente de las vías respiratorias de los pulmones. Se caracteriza por síntomas variables y recurrentes, obstrucción reversible del flujo de aire y broncoespasmo. Los síntomas incluyen episodios de sibilancia, tos, opresión en el pecho y dificultad para respirar. El dolor en el pecho suele aparecer durante una actividad extenuante o un ejercicio intenso.
Embolia pulmonar : los signos y síntomas más comunes son dificultad para respirar, dolor torácico pleurítico, sangre en el esputo durante la tos e hinchazón de las extremidades inferiores. Los factores de riesgo incluyen: cirugía reciente, malignidad y estado de encamado. La fuente de la embolia generalmente proviene de una tromboembolia venosa .
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una causa común de dolor en el pecho en adultos.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico : el dolor se agrava al acostarse o después de las comidas. Las personas afectadas pueden describirlo como una acidez estomacal . Además, también pueden quejarse de un sabor amargo en el contenido del estómago. [11]
Espasmo esofágico difuso : a diferencia del dolor torácico de origen cardíaco, el dolor esofágico no está relacionado con la actividad. El dolor suele estar asociado con la deglución de agua caliente o fría. [11]
Rotura esofágica : Los afectados suelen quejarse de un dolor repentino, intenso y constante que comienza en el cuello y se extiende hasta la parte superior del abdomen. El dolor se agrava al tragar. En el examen, se puede sentir hinchazón y crepitaciones en el cuello debido al enfisema subcutáneo , ya que el aire libre ingresa desde el esófago al tejido subcutáneo .
Esofagitis : Existen muchas causas de esofagitis. La esofagitis causada por Candida albicans se encuentra generalmente en pacientes que reciben quimioterapia o VIH. Los medicamentos como los antiinflamatorios no esteroides y el alendronato pueden inducir esofagitis si no se ingieren correctamente. [11]
Úlcera péptica perforada : aparición repentina de dolor intenso en la parte superior del abdomen que luego evoluciona a peritonitis (inflamación de los tejidos que recubren los órganos abdominales).
Síndrome de captura precordial : otra forma benigna e inofensiva de dolor torácico agudo y localizado que a menudo se confunde con una enfermedad cardíaca.
Herpes zóster (culebrilla): Generalmente se describe como una sensación de ardor en el pecho con distribución unilateral por dermatomas . Sin embargo, el diagnóstico puede ser difícil porque el dolor suele aparecer antes de que se haga visible la erupción característica.
Ataque de pánico : el dolor en el pecho es un síntoma común de los ataques de pánico, y hasta un 78 % de las personas describen dolor en el pecho en sus peores ataques de pánico. [12] En general, el dolor en el pecho es un síntoma de hasta el 48 % de los ataques de pánico de inicio repentino y del 10 % de los ataques de pánico de inicio gradual. [12]
El síndrome de hiperventilación a menudo se presenta con dolor en el pecho y una sensación de hormigueo en las yemas de los dedos y alrededor de la boca.
Conocer los factores de riesgo de una persona puede ser extremadamente útil para descartar o descartar causas graves de dolor en el pecho. Por ejemplo, el ataque cardíaco y la disección aórtica torácica son muy raros en individuos sanos menores de 30 años de edad, pero significativamente más comunes en individuos con factores de riesgo significativos, como edad avanzada, tabaquismo, hipertensión , diabetes , antecedentes de enfermedad de la arteria coronaria o accidente cerebrovascular , antecedentes familiares positivos ( aterosclerosis prematura , trastornos del colesterol , ataque cardíaco a edad temprana) y otros factores de riesgo. El dolor en el pecho que se irradia a uno o ambos hombros o brazos, el dolor en el pecho que ocurre con la actividad física, el dolor en el pecho asociado con náuseas o vómitos, el dolor en el pecho acompañado de diaforesis o sudoración, o el dolor en el pecho descrito como "presión", tiene una mayor probabilidad de estar relacionado con el síndrome coronario agudo , o un suministro inadecuado de sangre al músculo cardíaco, pero incluso sin estos síntomas, el dolor en el pecho puede ser un signo de síndrome coronario agudo . [17] Otras pistas en la historia pueden ayudar a reducir la sospecha de infarto de miocardio. Entre ellos se incluyen el dolor torácico descrito como "agudo" o "punzante", el dolor torácico posicional o de naturaleza pleurítica y el dolor torácico que puede reproducirse con la palpación. [18] [19] Sin embargo, pueden presentarse síntomas tanto atípicos como típicos del síndrome coronario agudo y, en general, una historia clínica no es suficiente para descartar el diagnóstico de síndrome coronario agudo. [19] En algunos casos, el dolor torácico puede no ser ni siquiera un síntoma de un evento cardíaco agudo. Se estima que el 33% de las personas con infarto de miocardio en los Estados Unidos no presentan dolor torácico y conllevan una mortalidad significativamente mayor como resultado del tratamiento tardío. [20]
Examen físico
Una historia clínica y un examen físico cuidadosos son esenciales para separar las causas peligrosas de las triviales de la enfermedad, y el tratamiento del dolor torácico puede realizarse en unidades especializadas (denominadas unidades de evaluación médica ) para concentrar las investigaciones. Ocasionalmente, los signos médicos invisibles dirigirán el diagnóstico hacia causas particulares, como el signo de Levine en la isquemia cardíaca . [21] Sin embargo, en el caso del síndrome coronario agudo , un tercer ruido cardíaco , diaforesis e hipotensión son los hallazgos del examen físico más fuertemente asociados. [22] Sin embargo, estos signos son limitados en su valor pronóstico y diagnóstico. [8] Otros hallazgos del examen físico sugestivos de dolor torácico cardíaco pueden incluir hipertensión , taquicardia , bradicardia y nuevos soplos cardíacos . [8] El dolor torácico que es reproducible durante el examen físico con el contacto de la pared torácica es más indicativo de dolor torácico no cardíaco, pero aún no puede descartar por completo el síndrome coronario agudo. [23] Por esta razón, en general, se requieren pruebas adicionales para establecer el diagnóstico.
La puntuación del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos y la Trombosis en el Infarto de Miocardio realizada en el momento del ingreso pueden ayudar a estratificar a las personas en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto para el síndrome coronario agudo. [1] Sin embargo, estas puntuaciones no proporcionan pautas de manejo para las personas estratificadas por riesgo.
La puntuación HEART estratifica a las personas en grupos de bajo riesgo y alto riesgo y recomienda el alta o el ingreso en función de la puntuación. [1]
Puntuación acumulada:
0-3 : 2,5 % de riesgo de evento cardíaco adverso. El paciente puede recibir el alta con seguimiento.
4-6 : 20,3 % de riesgo de evento cardíaco adverso. Los pacientes deben ser hospitalizados para la determinación de la tendencia de la troponina y la realización de pruebas de provocación.
≥7 : 72,7% de riesgo de evento cardíaco adverso, lo que sugiere medidas invasivas tempranas con estos pacientes y una estrecha coordinación con cardiología hospitalaria.
Si se sospecha un síndrome coronario agudo ("ataque cardíaco"), muchas personas son hospitalizadas brevemente para observación, electrocardiogramas secuenciales y medición de enzimas cardíacas en sangre a lo largo del tiempo. En ocasiones, pruebas adicionales durante el seguimiento pueden determinar la causa.
Pruebas médicas
Dependiendo de los diagnósticos diferenciales realizados con base en la historia y el examen físico, se pueden solicitar una serie de pruebas: [26]
El tratamiento del dolor torácico varía según la causa subyacente del dolor y la etapa de atención.
Atención prehospitalaria
Si un paciente con dolor torácico sospecha que está sufriendo un infarto de miocardio, puede calmarse, permanecer en una posición que le sea cómoda, llamar a los servicios médicos de emergencia e intentar cualquier otra acción del proceso de primeros auxilios aplicable.
El dolor torácico es un síntoma común que encuentran los servicios médicos de emergencia . La aspirina aumenta la supervivencia en personas con síndrome coronario agudo y es razonable que los despachadores de EMS la recomienden en personas sin sangrado grave reciente. [28] El oxígeno suplementario se utilizó en el pasado para la mayoría de las personas con dolor torácico, pero no es necesario a menos que las saturaciones de oxígeno sean inferiores al 94% o haya signos de dificultad respiratoria . [29] [28] El personal de EMS utiliza con frecuencia Entonox en el entorno prehospitalario. [30] Sin embargo, hay poca evidencia sobre su efectividad. [28] [31]
Atención hospitalaria
La atención hospitalaria del dolor torácico comienza con una evaluación inicial de los signos vitales , las vías respiratorias y la respiración de la persona , y el nivel de conciencia . [1] [8] Esto también puede incluir la conexión de derivaciones de ECG , monitores cardíacos , vías intravenosas y otros dispositivos médicos según la evaluación inicial. [8] Después de la evaluación de la historia de una persona, los factores de riesgo, el examen físico, las pruebas de laboratorio y las imágenes, el tratamiento comienza dependiendo de los diagnósticos sospechados. [8] Dependiendo del diagnóstico, una persona puede ser colocada en la unidad de cuidados intensivos , admitida en el hospital o ser tratada de forma ambulatoria . [8] Para las personas con sospecha de dolor torácico cardíaco o síndrome coronario agudo , u otros diagnósticos emergentes como neumotórax , embolia pulmonar o disección aórtica , la admisión al hospital se recomienda con mayor frecuencia para un tratamiento adicional. [8]
Atención ambulatoria
Para las personas con dolor torácico no cardíaco, la terapia cognitivo conductual podría ser útil de forma ambulatoria. Una revisión Cochrane de 2015 encontró que la terapia cognitivo conductual podría reducir la frecuencia de los episodios de dolor torácico durante los primeros tres meses posteriores al tratamiento. [32] Para las personas con dolor torácico debido a la enfermedad por reflujo gastroesofágico , se ha demostrado que un inhibidor de la bomba de protones es el tratamiento más eficaz. [33] Sin embargo, se ha demostrado que el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no es mejor que el placebo en personas con dolor torácico no cardíaco no causado por la enfermedad por reflujo gastroesofágico. [33] Para las causas musculoesqueléticas del dolor torácico, a menudo se utilizan como tratamiento la terapia de manipulación o la terapia quiropráctica , la acupuntura o una recomendación de aumentar el ejercicio. [33] Los estudios han mostrado resultados contradictorios sobre la eficacia de estos tratamientos. [33] Se ha demostrado que una terapia combinada de fármacos antiinflamatorios no esteroides y terapia de manipulación con ejercicios en el hogar es más eficaz en el tratamiento del dolor torácico musculoesquelético. [9]
Epidemiología
El dolor torácico es un problema de presentación común . El dolor torácico general es responsable de un estimado del 6% de todas las visitas al departamento de emergencias en los Estados Unidos y es la razón más común de ingreso hospitalario. [19] El dolor torácico también es muy común en las clínicas de atención primaria , representando el 1-3% de todas las visitas. [34] La tasa de visitas al departamento de emergencias en los EE. UU. por dolor torácico disminuyó un 10% de 1999 a 2008. [35] pero se observó un aumento posterior del 13% de 2006 a 2011. [36] Se ha descubierto que menos del 20% de todos los casos de admisiones por dolor torácico se deben a enfermedad de la arteria coronaria. [37] La tasa de dolor torácico como síntoma de síndrome coronario agudo varía entre las poblaciones en función de la edad, el sexo y las condiciones médicas previas . [20] En general, las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de presentarse sin dolor torácico (49% frente a 38%) en casos de infarto de miocardio. [20]
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