Circunstancias, mecanismos y factores del consumo de tabaco en la salud humana
Diagrama del cuerpo humano que muestra cánceres y enfermedades crónicas causadas por fumar.
Los productos de tabaco , especialmente cuando se fuman o se consumen por vía oral, tienen graves efectos negativos para la salud humana. [1] [2] El tabaquismo y el consumo de tabaco sin humo son las principales causas de muerte evitable en todo el mundo. [3] La mitad de los consumidores de tabaco mueren por complicaciones relacionadas con dicho consumo. [4] [5] Se estima que los fumadores actuales mueren una media de 10 años antes que los no fumadores. [6] La Organización Mundial de la Salud estima que, en total, unos 8 millones de personas mueren por causas relacionadas con el tabaco, incluidos 1,3 millones de no fumadores debido al humo de segunda mano . [7] Además, se estima que ha causado 100 millones de muertes en el siglo XX. [4]
Muchos países han tomado medidas para controlar el consumo de tabaco restringiendo su uso y venta. Han impreso mensajes de advertencia en los paquetes . Además, se han promulgado leyes que prohíben fumar en lugares públicos como lugares de trabajo, teatros, bares y restaurantes para reducir la exposición al humo de tabaco ajeno. [4] También se han impuesto impuestos al tabaco que inflan el precio de los productos de tabaco. [4]
A finales del siglo XVIII y principios del siglo XIX, la comunidad médica aceptó inicialmente la idea de que el consumo de tabaco causaba ciertas enfermedades, incluidos los cánceres de boca. [14] En la década de 1880, la automatización redujo drásticamente el costo de los cigarrillos, las compañías tabacaleras aumentaron enormemente su comercialización y el uso se expandió. [15] [16] A partir de la década de 1890, se informaron regularmente asociaciones del consumo de tabaco con cánceres y enfermedades vasculares . En la década de 1930, varios investigadores concluyeron que el consumo de tabaco causaba cáncer y que los consumidores de tabaco vivían vidas sustancialmente más cortas. [17] [18] Se publicaron más estudios en la Alemania nazi en 1939 y 1943, y uno en los Países Bajos en 1948. Sin embargo, la atención generalizada fue atraída por primera vez en 1950 por investigadores de los Estados Unidos y el Reino Unido, pero su investigación fue ampliamente criticada. Estudios de seguimiento a principios de la década de 1950 encontraron que los fumadores morían más rápido y tenían más probabilidades de morir de cáncer de pulmón y enfermedad cardiovascular. [14] Estos resultados fueron aceptados en la comunidad médica y difundidos entre el público en general a mediados de la década de 1960. [14]
Efectos del tabaquismo sobre la salud
Expertos en adicciones en psiquiatría, química, farmacología, ciencia forense, epidemiología, policía y servicios jurídicos realizaron un análisis profundo de 20 drogas recreativas populares. El tabaco ocupó el tercer puesto en cuanto a dependencia, el decimocuarto en cuanto a daños físicos y el duodécimo en cuanto a daños sociales. [19]
Fumar suele provocar enfermedades que afectan al corazón y los pulmones , y suele afectar a zonas como las manos o los pies. Los primeros signos de problemas de salud relacionados con el tabaquismo suelen aparecer como entumecimiento en las extremidades, siendo el tabaquismo un factor de riesgo importante para los ataques cardíacos , la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el enfisema y el cáncer , en particular el cáncer de pulmón , los cánceres de laringe y boca y el cáncer de páncreas . [20] La esperanza de vida general también se reduce en los fumadores a largo plazo, con estimaciones que van desde 10 [21] a 17,9 [22] años menos que los no fumadores. [23] Aproximadamente la mitad de los fumadores masculinos a largo plazo morirán de enfermedad debido al tabaquismo. [24]
La asociación entre el tabaquismo, el cáncer de pulmón y la EPOC es una de las más fuertes, tanto en la percepción pública como desde el punto de vista etiológico. Entre los fumadores masculinos, el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón a lo largo de la vida es del 17,2%; entre las fumadoras, el riesgo es del 11,6%. Este riesgo es significativamente menor en los no fumadores: 1,3% en los hombres y 1,4% en las mujeres. [25] En el caso de la EPOC, la incidencia a los 25 años de EPOC moderada y grave es de al menos el 20,7% en los fumadores habituales y del 3,6% en los no fumadores, sin que se hayan descrito diferencias entre hombres y mujeres. [26]
El riesgo de contraer una enfermedad está relacionado con el tiempo que se fuma y con la cantidad de cigarrillos. Sin embargo, fumar un solo cigarrillo al día aumenta el riesgo de sufrir una enfermedad coronaria en un 50% o más, y el de sufrir un accidente cerebrovascular en un 30%. Fumar 20 cigarrillos al día conlleva un riesgo mayor, pero no proporcionalmente. [27] [28]
Si alguien deja de fumar, estas probabilidades disminuyen gradualmente a medida que se repara el daño en su cuerpo. Un año después de dejar de fumar, el riesgo de contraer una enfermedad cardíaca es la mitad del de un fumador habitual. [29] Los riesgos para la salud que conlleva el tabaquismo no son uniformes para todos los fumadores. Los riesgos varían según la cantidad de tabaco fumado, y quienes fuman más corren un mayor riesgo. Fumar los llamados cigarrillos "light" no reduce el riesgo. [30]
Mortalidad
Fumar es la causa de aproximadamente 5 millones de muertes por año. [31] Esto lo convierte en la causa más común de muerte prematura evitable. [32] Un estudio encontró que los fumadores hombres y mujeres pierden un promedio de 13,2 y 14,5 años de vida, respectivamente. [33] Otro midió una pérdida de vida de 6,8 años. [34] Se estima que cada cigarrillo que se fuma acorta la vida en un promedio de 11 minutos, aunque esto puede variar ligeramente según el contenido y la marca. [35] [36] [37] Al menos la mitad de todos los fumadores de toda la vida mueren temprano como resultado de fumar. [21] Los fumadores tienen tres veces más probabilidades de morir antes de los 60 o 70 años que los no fumadores. [21] [38] [39]
En Estados Unidos, el tabaquismo y la exposición al humo del tabaco son responsables de aproximadamente una de cada cinco [40] , o al menos 443.000 muertes prematuras al año. [41] Para poner esto en contexto, Peter Jennings de la ABC (que más tarde moriría a los 67 años por complicaciones de cáncer de pulmón causadas por fumar toda la vida) informó famosamente que solo en Estados Unidos, fumar tabaco mata el equivalente a tres aviones jumbo llenos de personas que se estrellan todos los días, sin sobrevivientes. [42] A nivel mundial, esto equivale a un solo avión jumbo cada hora. [43]
Un estudio de 2015 concluyó que aproximadamente el 17% de la mortalidad debida al tabaquismo en los Estados Unidos se debe a enfermedades ajenas a las comúnmente asociadas con el tabaquismo, y que por lo tanto las estimaciones oficiales pueden estar subestimando significativamente el número de muertes que actualmente se atribuyen al tabaquismo. [44]
Se estima que se producen entre 1 y 1,4 muertes por cada millón de cigarrillos fumados. De hecho, las fábricas de cigarrillos son las más mortíferas de la historia del mundo. [45] [46] Véase el siguiente gráfico en el que se detallan las fábricas de cigarrillos de mayor producción y las muertes estimadas que se producen anualmente debido a los efectos perjudiciales de los cigarrillos para la salud. [45]
Número de muertes atribuidas al tabaquismo por cada 100.000 personas en 2017 [49]
Cáncer
Porcentaje de muertes por cáncer atribuidas al tabaquismo en 2016 [50]Los efectos del tabaquismo incluyen daños pulmonares tanto inmediatos como a largo plazo.
El riesgo de cáncer de pulmón está muy influenciado por el tabaquismo, ya que hasta el 90% de los diagnósticos se atribuyen al tabaquismo. [64] El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón aumenta con el número de años de tabaquismo y el número de cigarrillos fumados por día. [65] El tabaquismo puede estar relacionado con todos los subtipos de cáncer de pulmón. El carcinoma de células pequeñas (CPCP) es el más estrechamente asociado con casi el 100% de los casos que ocurren en fumadores. [66] Esta forma de cáncer se ha identificado con bucles de crecimiento autocrino, activación de protooncogenes e inhibición de genes supresores de tumores . El CPCP puede originarse a partir de células neuroendocrinas ubicadas en el bronquio llamadas células de Feyrter. [67]
El riesgo de morir de cáncer de pulmón antes de los 85 años es del 22,1% para un hombre fumador y del 11,9% para una mujer fumadora, en ausencia de otras causas de muerte. Las estimaciones correspondientes para los no fumadores de toda la vida son una probabilidad del 1,1% de morir de cáncer de pulmón antes de los 85 años para un hombre de ascendencia europea y una probabilidad del 0,8% para una mujer. [68]
Cáncer de cabeza y cuello
El tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo de cáncer de cabeza y cuello. Los fumadores de cigarrillos tienen un riesgo de por vida mayor de cáncer de cabeza y cuello que es de 5 a 25 veces mayor que la población general. [69] El riesgo de un ex fumador de desarrollar cáncer de cabeza y cuello comienza a acercarse al riesgo de la población general 15 años después de dejar de fumar . [70] Además, las personas que fuman tienen un peor pronóstico que las que nunca han fumado. [71] Además, las personas que continúan fumando después del diagnóstico de cáncer de cabeza y cuello tienen la mayor probabilidad de morir en comparación con las que nunca han fumado. [72] [73] Este efecto también se observa en pacientes con cáncer de cabeza y cuello positivo para VPH. [74] [75] [76] El tabaquismo pasivo , tanto en el trabajo como en el hogar, también aumenta el riesgo de cáncer de cabeza y cuello. [77]
El consumo de tabaco junto con alcohol es un factor de riesgo especialmente alto para el cáncer de cabeza y cuello, causando el 72% de todos los casos. [78] Esto aumenta al 89% cuando se analiza específicamente el cáncer de laringe . [79] El tabaco sin humo (incluidos los productos en los que se mastica tabaco ) también es una causa de cáncer oral. [80] [81] [82] Fumar puros y pipa también son factores de riesgo importantes para el cáncer oral. [83] Tienen una relación dependiente de la dosis, ya que un mayor consumo conduce a mayores probabilidades de desarrollar cáncer. [84] El uso de cigarrillos electrónicos también puede conducir al desarrollo de cánceres de cabeza y cuello debido a las sustancias como el propilenglicol , el glicerol , las nitrosaminas y los metales que contienen, que pueden dañar las vías respiratorias. [85] [80]
Pulmonar
Dado que no fue posible establecer la causalidad mediante ensayos experimentales debido a restricciones éticas, se realizó un estudio extenso para establecer la fuerte asociación necesaria para permitir la acción legislativa contra el tabaquismo. [ cita requerida ]
En el caso del tabaquismo, se cree que la exposición prolongada a los compuestos que se encuentran en el humo (p. ej., monóxido de carbono y cianuro ) es responsable del daño pulmonar y de la pérdida de elasticidad en los alvéolos , lo que conduce al enfisema y a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). [86] La EPOC causada por el tabaquismo es una reducción permanente, incurable (a menudo terminal) de la capacidad pulmonar caracterizada por dificultad para respirar, sibilancia, tos persistente con esputo y daño a los pulmones, incluido el enfisema y la bronquitis crónica . [87] El carcinógeno acroleína y sus derivados también contribuyen a la inflamación crónica presente en la EPOC. [88]
La inhalación del humo del tabaco provoca varias reacciones inmediatas en el corazón y los vasos sanguíneos. En el plazo de un minuto, la frecuencia cardíaca comienza a aumentar, llegando a aumentar hasta un 30 por ciento durante los primeros 10 minutos de fumar. El monóxido de carbono presente en el humo del tabaco ejerce efectos negativos al reducir la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. [89]
Fumar también aumenta la probabilidad de sufrir enfermedades cardíacas , accidentes cerebrovasculares , aterosclerosis y enfermedades vasculares periféricas . [90] [91] Varios componentes del tabaco provocan el estrechamiento de los vasos sanguíneos, lo que aumenta la probabilidad de una obstrucción y, por lo tanto, de un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular. Según un estudio realizado por un equipo internacional de investigadores, las personas menores de 40 años tienen cinco veces más probabilidades de sufrir un ataque cardíaco si son fumadoras. [92] [93]
Se sabe que la exposición al humo del tabaco aumenta el estrés oxidativo en el cuerpo por diversos mecanismos, incluido el agotamiento de antioxidantes plasmáticos como la vitamina C. [94]
Las investigaciones realizadas por biólogos estadounidenses han demostrado que el humo del cigarrillo también influye en el proceso de división celular del músculo cardíaco y modifica la forma del corazón. [95]
Fumar tabaco también se ha relacionado con la enfermedad de Buerger ( tromboangeítis obliterante ), la inflamación aguda y trombosis (coagulación) de las arterias y venas de las manos y los pies. [96]
Aunque fumar cigarrillos aumenta más el riesgo de cáncer que fumar puros, los fumadores de puros tienen un mayor riesgo de sufrir muchos problemas de salud, incluido el cáncer, en comparación con los no fumadores. [97] [98] En cuanto al humo de segunda mano, el estudio del NIH señala la gran cantidad de humo generado por un puro, diciendo que "los puros pueden contribuir a cantidades sustanciales de humo de tabaco al ambiente interior; y, cuando un gran número de fumadores de puros se reúnen en un evento de fumar puros, la cantidad de ETS (es decir, humo de segunda mano) producido es suficiente para ser un problema de salud para quienes se requieren regularmente para trabajar en esos entornos". [99]
Fumar también tiende a aumentar los niveles de colesterol en sangre . Además, la proporción de lipoproteína de alta densidad (HDL, también conocida como colesterol "bueno") a lipoproteína de baja densidad (LDL, también conocida como colesterol "malo") tiende a ser menor en los fumadores en comparación con los no fumadores. Fumar también aumenta los niveles de fibrinógeno y aumenta la producción de plaquetas (ambos involucrados en la coagulación de la sangre), lo que hace que la sangre sea más espesa y más propensa a coagularse. El monóxido de carbono se une a la hemoglobina (el componente transportador de oxígeno en los glóbulos rojos), lo que da como resultado un complejo mucho más estable que la hemoglobina unida al oxígeno o al dióxido de carbono; el resultado es la pérdida permanente de la funcionalidad de las células sanguíneas. Las células sanguíneas se reciclan naturalmente después de un cierto período de tiempo, lo que permite la creación de nuevos glóbulos rojos funcionales. Sin embargo, si la exposición al monóxido de carbono llega a un cierto punto antes de que puedan reciclarse, se produce hipoxia (y más tarde la muerte). Todos estos factores hacen que los fumadores tengan más riesgo de desarrollar varias formas de arteriosclerosis (endurecimiento de las arterias). A medida que la arteriosclerosis progresa, la sangre fluye con menos facilidad a través de vasos sanguíneos rígidos y estrechos, lo que aumenta la probabilidad de que se forme una trombosis (coágulo). El bloqueo repentino de un vaso sanguíneo puede provocar un infarto (accidente cerebrovascular o ataque cardíaco). Sin embargo, los efectos del tabaquismo sobre el corazón pueden ser más sutiles. Estas afecciones pueden desarrollarse gradualmente debido al ciclo de curación del tabaquismo (el cuerpo humano se cura a sí mismo entre períodos de tabaquismo), y por lo tanto, un fumador puede desarrollar trastornos menos significativos, como el empeoramiento o el mantenimiento de afecciones dermatológicas desagradables, por ejemplo, eczema, debido a la reducción del suministro de sangre. Fumar también aumenta la presión arterial y debilita los vasos sanguíneos. [100]
Renal
Además de aumentar el riesgo de cáncer de riñón, el tabaquismo también puede contribuir a un mayor daño renal . Los fumadores tienen un riesgo significativamente mayor de enfermedad renal crónica que los no fumadores. [101] Los antecedentes de tabaquismo favorecen la progresión de la nefropatía diabética . [102]
Influenza
Un estudio de un brote de gripe ( H1N1 ) en una unidad militar israelí de 336 hombres jóvenes sanos para determinar la relación entre el tabaquismo y la incidencia de la gripe clínicamente evidente reveló que, de 168 fumadores, el 68,5 por ciento tenía gripe, en comparación con el 47,2 por ciento de los no fumadores. La gripe también fue más grave en los fumadores: el 50,6 por ciento de ellos perdió días de trabajo o necesitó reposo en cama, o ambas cosas, en comparación con el 30,1 por ciento de los no fumadores. [103]
Según un estudio de 1.900 cadetes varones después de la epidemia de gripe A2 de Hong Kong de 1968 en una academia militar de Carolina del Sur, en comparación con los no fumadores, los fumadores empedernidos (más de 20 cigarrillos al día) tenían un 21% más de enfermedades y un 20% más de reposo en cama, los fumadores leves (20 cigarrillos o menos al día) tenían un 10% más de enfermedades y un 7% más de reposo en cama. [104]
Se estudió prospectivamente el efecto del tabaquismo sobre la gripe epidémica en 1.811 estudiantes universitarios varones. La incidencia clínica de gripe entre los que fumaban 21 o más cigarrillos al día era un 21% mayor que entre los no fumadores. La incidencia de gripe entre los fumadores de 1 a 20 cigarrillos al día era intermedia entre los no fumadores y los fumadores empedernidos. [104]
La vigilancia de un brote de gripe de 1979 en una base militar para mujeres en Israel reveló que los síntomas de gripe se desarrollaron en el 60,0% de las fumadoras actuales frente al 41,6% de las no fumadoras. [105]
El tabaquismo parece provocar un riesgo relativo de gripe más alto en las poblaciones de mayor edad que en las más jóvenes. En un estudio prospectivo de personas de 60 a 90 años que vivían en la comunidad, durante 1993, el 23% de las personas no inmunizadas fumaban y el 6% de los no fumadores presentaban gripe clínica. [106]
El tabaquismo puede contribuir sustancialmente al crecimiento de las epidemias de gripe que afectan a toda la población. [103] Sin embargo, todavía no se ha calculado la proporción de casos de gripe en la población general no fumadora atribuibles a los fumadores. [ cita requerida ]
Boca
Radiografía dental que muestra pérdida ósea en un fumador empedernido de 32 años
Tal vez la afección bucal más grave causada por el tabaquismo (incluido el tabaquismo en pipa ) es el cáncer bucal . [99] [107] [108] Sin embargo, fumar también aumenta el riesgo de varias otras enfermedades bucales, algunas casi completamente exclusivas de los usuarios de tabaco. Aproximadamente la mitad de los casos de periodontitis o inflamación alrededor de los dientes se atribuyen al tabaquismo actual o anterior. El tabaco sin humo causa recesión gingival y lesiones blancas en la mucosa . Hasta el 90% de los pacientes con periodontitis que no se ven ayudados por los modos comunes de tratamiento son fumadores. Los fumadores tienen una pérdida significativamente mayor de altura ósea que los no fumadores, y la tendencia puede extenderse a los fumadores de pipa a tener más pérdida ósea que los no fumadores. [109]
Se ha demostrado que fumar es un factor importante en la formación de manchas en los dientes. [110] [111] La halitosis o mal aliento es común entre los fumadores de tabaco. [112] Se ha demostrado que la pérdida de dientes es de 2 [113] a 3 veces [114] mayor en fumadores que en no fumadores. [115] Además, las complicaciones pueden incluir leucoplasia , las placas o parches blancos adherentes en las membranas mucosas de la cavidad oral, incluida la lengua. [116]
Infección
Fumar también está relacionado con la susceptibilidad a enfermedades infecciosas, particularmente en los pulmones ( neumonía ). Fumar más de 20 cigarrillos al día aumenta el riesgo de tuberculosis de dos a cuatro veces, [117] [118] y ser un fumador actual se ha relacionado con un aumento de cuatro veces en el riesgo de enfermedad invasiva causada por la bacteria patógena Streptococcus pneumoniae . [119] Se cree que fumar aumenta el riesgo de estas y otras infecciones pulmonares y del tracto respiratorio tanto a través del daño estructural como a través de efectos sobre el sistema inmunológico. Los efectos sobre el sistema inmunológico incluyen un aumento en la producción de células CD4+ atribuible a la nicotina, que tentativamente se ha relacionado con una mayor susceptibilidad al VIH. [120]
Fumar aumenta el riesgo de sarcoma de Kaposi en personas sin infección por VIH . [121] Un estudio encontró esto solo con la población masculina y no pudo sacar ninguna conclusión para las participantes femeninas en el estudio. [122]
Impotencia
La incidencia de impotencia (dificultad para lograr y mantener la erección del pene) es aproximadamente un 85 por ciento mayor en fumadores masculinos en comparación con los no fumadores. [123] Fumar es una causa clave de disfunción eréctil (DE). [12] [123] Provoca impotencia porque promueve el estrechamiento arterial y daña las células que recubren el interior de las arterias , lo que conduce a una reducción del flujo sanguíneo del pene. [124]
Infertilidad femenina
Fumar es perjudicial para los ovarios , lo que puede provocar infertilidad femenina , y el grado de daño depende de la cantidad y el tiempo que fume una mujer. La nicotina y otras sustancias químicas nocivas de los cigarrillos interfieren en la capacidad del cuerpo para crear estrógeno , una hormona que regula la foliculogénesis y la ovulación . Además, fumar cigarrillos interfiere en la foliculogénesis, el transporte de embriones, la receptividad endometrial , la angiogénesis endometrial , el flujo sanguíneo uterino y el miometrio uterino . [125] Algunos daños son irreversibles, pero dejar de fumar puede prevenir daños mayores. [126] [127] Los fumadores tienen un 60% más de probabilidades de ser infértiles que los no fumadores. [128] Fumar reduce las posibilidades de que la fertilización in vitro (FIV) produzca un nacimiento vivo en un 34% y aumenta el riesgo de aborto espontáneo en un 30%. [128]
Psicológico
Un psicólogo estadounidense afirmó: "Los fumadores a menudo informan que los cigarrillos ayudan a aliviar los sentimientos de estrés. Sin embargo, los niveles de estrés de los fumadores adultos son ligeramente más altos que los de los no fumadores, los fumadores adolescentes informan de niveles crecientes de estrés a medida que desarrollan patrones regulares de tabaquismo, y el abandono del hábito conduce a una reducción del estrés. Lejos de actuar como una ayuda para el control del estado de ánimo, la dependencia de la nicotina parece exacerbar el estrés. Esto se confirma en los patrones de estado de ánimo diarios descritos por los fumadores, con estados de ánimo normales durante el tabaquismo y estados de ánimo que empeoran entre cigarrillos. Por lo tanto, el aparente efecto relajante del tabaquismo solo refleja la inversión de la tensión y la irritabilidad que se desarrollan durante el agotamiento de la nicotina . Los fumadores dependientes necesitan nicotina para seguir sintiéndose normales". [129]
Efectos inmediatos
Los usuarios informan sensaciones de relajación , agudeza, calma y alerta . [130] Aquellos que son nuevos en el hábito de fumar pueden experimentar náuseas , mareos , [131] aumento de la presión arterial, [ cita requerida ] estrechamiento de las arterias, [ cita requerida ] ritmo cardíaco acelerado , [ cita requerida ] tos y un mal sabor de boca. [131] Generalmente, los síntomas desagradables eventualmente desaparecerán con el tiempo, con el uso repetido, a medida que el cuerpo desarrolle una tolerancia a los químicos de los cigarrillos, como la nicotina . [132]
Estrés
Los fumadores manifiestan niveles más elevados de estrés diario. [133] Varios estudios han monitoreado los sentimientos de estrés a lo largo del tiempo y han encontrado una reducción del estrés después de dejar de fumar. [134] [135]
Los efectos nocivos para el estado de ánimo de los síntomas cotidianos de abstinencia de nicotina entre cigarrillos explican por qué las personas que fuman experimentan más estrés diario que los no fumadores y se estresan menos cuando dejan de fumar. La reversión de la privación también explica gran parte de los datos sobre la excitación, ya que los fumadores privados están menos vigilantes y menos alerta que los fumadores no privados o los no fumadores. [133]
Estudios recientes han demostrado una relación positiva entre la angustia psicológica y los niveles de cotinina salival en adultos fumadores y no fumadores, lo que indica que la exposición al humo de primera y segunda mano puede conducir a niveles más altos de estrés mental. [136]
Social y conductual
Los investigadores médicos han descubierto que fumar es un predictor de divorcio. [137] Los fumadores tienen un 53% más de posibilidades de divorcio que los no fumadores. [138]
Función cognitiva, EA y EP
El consumo de tabaco también puede provocar disfunción cognitiva. Parece haber un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer (EA), aunque "los estudios de casos y controles y de cohortes arrojan resultados contradictorios en cuanto a la dirección de la asociación entre el tabaquismo y la EA". [139] Se ha descubierto que el tabaquismo contribuye a la demencia y al deterioro cognitivo, [140] a la reducción de la memoria y de las capacidades cognitivas en los adolescentes, [141] y al encogimiento del cerebro (atrofia cerebral). [142] [143]
En particular, algunos estudios han descubierto que los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen más probabilidades de no haber fumado que la población general, lo que se ha interpretado como una indicación de que fumar ofrece cierta protección contra el Alzheimer. Sin embargo, la investigación en este ámbito es limitada y los resultados son contradictorios; algunos estudios muestran que fumar aumenta el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer. [144] Una revisión reciente de la literatura científica disponible concluyó que la aparente disminución del riesgo de padecer Alzheimer puede deberse simplemente a que los fumadores tienden a morir antes de llegar a la edad en la que normalmente se presenta la enfermedad. "La mortalidad diferencial es siempre un problema cuando es necesario investigar los efectos del tabaquismo en un trastorno con tasas de incidencia muy bajas antes de los 75 años, que es el caso de la enfermedad de Alzheimer", afirmaba, señalando que los fumadores tienen sólo la mitad de probabilidades que los no fumadores de sobrevivir hasta los 80 años. [139]
Algunos análisis más antiguos han afirmado que los no fumadores tienen hasta el doble de probabilidades que los fumadores de desarrollar la enfermedad de Alzheimer. [145] Sin embargo, un análisis más actual encontró que la mayoría de los estudios, que mostraron un efecto preventivo, tenían una estrecha afiliación con la industria tabacalera. Los investigadores sin influencia del lobby tabacalero han llegado a la conclusión completamente opuesta: los fumadores tienen casi el doble de probabilidades que los no fumadores de desarrollar la enfermedad de Alzheimer. [146]
Los fumadores actuales y antiguos tienen una menor incidencia de enfermedad de Parkinson en comparación con las personas que nunca han fumado, [147] [148] aunque los autores afirmaron que era más probable que los trastornos del movimiento que forman parte de la enfermedad de Parkinson impidieran a las personas poder fumar que el tabaquismo en sí fuera protector. Otro estudio consideró un posible papel de la nicotina en la reducción del riesgo de Parkinson: la nicotina estimula el sistema dopaminérgico del cerebro, que se daña en la enfermedad de Parkinson, mientras que otros compuestos del humo del tabaco inhiben la MAO-B , una enzima que produce radicales oxidativos al descomponer la dopamina . [149]
La mayoría de los fumadores, cuando se les niega el acceso a la nicotina, presentan síntomas de abstinencia como irritabilidad, nerviosismo, sequedad de boca y ritmo cardíaco acelerado. [151] La aparición de estos síntomas es muy rápida, la vida media de la nicotina es de solo dos horas. [152] La dependencia psicológica puede persistir durante meses o incluso muchos años. A diferencia de algunas drogas recreativas , la nicotina no altera de manera mensurable las habilidades motoras , el juicio o las habilidades lingüísticas de un fumador mientras está bajo la influencia de la droga. Se ha demostrado que la abstinencia de nicotina causa malestar clínicamente significativo. [153]
Un gran porcentaje de esquizofrénicos fuman tabaco como forma de automedicación. [154] [155] [156] [157] La alta tasa de tabaquismo entre los enfermos mentales es un factor importante en su disminución de la esperanza de vida, que es unos 25 años más corta que la de la población general. [158] Tras la observación de que fumar mejora la condición de las personas con esquizofrenia, en particular el déficit de memoria de trabajo, se han propuesto los parches de nicotina como una forma de tratar la esquizofrenia. [159] Algunos estudios sugieren que existe un vínculo entre el tabaquismo y las enfermedades mentales, citando la alta incidencia del tabaquismo entre las personas con esquizofrenia [160] y la posibilidad de que fumar pueda aliviar algunos de los síntomas de las enfermedades mentales, [161] pero estos no han sido concluyentes. En 2015, un metaanálisis encontró que los fumadores tenían un mayor riesgo de desarrollar enfermedades psicóticas. [162]
Estudios recientes han vinculado el tabaquismo con los trastornos de ansiedad, lo que sugiere que la correlación (y posiblemente el mecanismo) puede estar relacionada con la amplia clase de trastornos de ansiedad, y no limitarse solo a la depresión. La investigación actual y en curso intenta explorar la relación adicción-ansiedad. Los datos de múltiples estudios sugieren que los trastornos de ansiedad y la depresión desempeñan un papel en el tabaquismo. [163] Se observó un historial de tabaquismo regular con mayor frecuencia entre las personas que habían experimentado un trastorno depresivo mayor en algún momento de sus vidas que entre las personas que nunca habían experimentado una depresión mayor o entre las personas sin diagnóstico psiquiátrico. [164] Las personas con depresión mayor también tienen muchas menos probabilidades de dejar de fumar debido al mayor riesgo de experimentar estados de depresión leves a graves, incluido un episodio depresivo mayor. [165] Los fumadores deprimidos parecen experimentar más síntomas de abstinencia al dejar de fumar, tienen menos probabilidades de tener éxito al dejar de fumar y tienen más probabilidades de recaer. [166]
Se ha demostrado que la exposición al humo de tabaco ambiental y el tabaquismo materno durante el embarazo provocan un menor peso al nacer. [170]
Los estudios han demostrado una asociación entre la exposición prenatal al humo de tabaco ambiental y los trastornos de conducta en los niños. [ cita médica necesaria ] Asimismo, la exposición al humo de tabaco después del nacimiento puede causar problemas de conducta similares en los niños. [ cita médica necesaria ]
Interacciones farmacológicas
Se sabe que fumar aumenta los niveles de enzimas hepáticas que descomponen los fármacos y las toxinas. Esto significa que los fármacos que son eliminados por estas enzimas se eliminan más rápidamente en los fumadores, lo que puede provocar que los fármacos no funcionen. En concreto, se inducen los niveles de CYP1A2 y CYP2A6: [171] [172] Los sustratos de 1A2 incluyen cafeína y antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina ; los sustratos de 2A6 incluyen el anticonvulsivo ácido valproico .
Efectos multigeneracionales
Otros daños
Proteína AZGP1
Los estudios sugieren que fumar disminuye el apetito, pero no concluyeron que las personas con sobrepeso deberían fumar o que su salud mejoraría al fumar. Esto también es una causa de enfermedades cardíacas. [173] [174] Fumar también disminuye el peso al sobreexpresar el gen AZGP1 , que estimula la lipólisis . [175]
Fumar causa alrededor del 10% de la carga mundial de muertes por incendios, [176] y los fumadores tienen un mayor riesgo de muertes relacionadas con lesiones en general, en parte debido a que también experimentan un mayor riesgo de morir en un accidente automovilístico. [177]
Fumar aumenta el riesgo de síntomas asociados con la enfermedad de Crohn (un efecto dependiente de la dosis con el uso de más de 15 cigarrillos por día). [178] [179] [180] [181] Hay cierta evidencia de menores tasas de endometriosis en mujeres fumadoras infértiles, [182] aunque otros estudios han encontrado que fumar aumenta el riesgo en mujeres infértiles. [183] Hay poca o ninguna evidencia de un efecto protector en mujeres fértiles. Algunos datos preliminares de 1996 sugirieron una incidencia reducida de fibromas uterinos , [184] pero en general la evidencia no es convincente. [185]
Las investigaciones actuales muestran que los fumadores de tabaco que están expuestos al radón residencial tienen el doble de probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón que los no fumadores. [186] Además, el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón por exposición al asbesto es el doble para los fumadores que para los no fumadores. [187]
Una nueva investigación ha descubierto que las mujeres que fuman tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar un aneurisma aórtico abdominal , una afección en la que un área débil de la aorta abdominal se expande o abulta, y es la forma más común de aneurisma aórtico . [188]
Los fumadores de tabaco tienen entre un 30 y un 40 % más de probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2 que los no fumadores, y el riesgo aumenta con el número de cigarrillos fumados. Además, los fumadores diabéticos tienen peores resultados que los no fumadores diabéticos. [191] [192]
El humo del tabaco tiene muchas sustancias bioactivas, incluida la nicotina , que son capaces de ejercer una variedad de efectos sistémicos . [194] Las correlaciones sorprendentes también pueden surgir de factores no biológicos como la confusión residual (es decir, las dificultades metodológicas para ajustar completamente cada factor de confusión que puede afectar los resultados en estudios observacionales). [194]
En la enfermedad de Parkinson
En el caso de la enfermedad de Parkinson, una serie de estudios observacionales que sugieren consistentemente una posible reducción sustancial del riesgo entre los fumadores (y otros consumidores de productos de tabaco ) ha generado un interés duradero entre los epidemiólogos. [201] [202] [203] [204] Los factores no biológicos que pueden contribuir a tales observaciones incluyen la causalidad inversa (según la cual los síntomas prodrómicos de la enfermedad de Parkinson pueden llevar a algunos fumadores a dejar de fumar antes del diagnóstico) y consideraciones de personalidad (las personas predispuestas a la enfermedad de Parkinson tienden a ser relativamente reacias al riesgo y pueden ser menos propensas a tener antecedentes de tabaquismo). [201] La posible existencia de un efecto biológico está respaldada por algunos estudios que involucraron niveles bajos de exposición a la nicotina sin ningún tabaquismo activo. [201] Una hipótesis basada en datos de que la administración a largo plazo de dosis muy bajas de nicotina (por ejemplo, en una dieta normal) podría proporcionar un grado de protección neurológica contra la enfermedad de Parkinson permanece abierta como una posible estrategia preventiva . [201] [205] [206] [207]
En términos epidemiológicos, las correlaciones inesperadas entre el tabaquismo y los resultados favorables surgieron inicialmente en el contexto de la enfermedad cardiovascular, donde se describieron como una paradoja del fumador (o paradoja del tabaquismo ). [194] [193] El término paradoja del fumador se acuñó en 1995 en relación con los informes de que los fumadores parecían tener resultados inesperadamente buenos a corto plazo después del síndrome coronario agudo o el accidente cerebrovascular. [194] Uno de los primeros informes de una aparente paradoja del fumador se publicó en 1968 basado en una observación de una mortalidad relativamente reducida en fumadores un mes después de experimentar un infarto agudo de miocardio . [210] En el mismo año, un estudio de casos y controles sugirió por primera vez un posible papel protector en la enfermedad de Parkinson. [201] [211]
Las afirmaciones históricas de posibles beneficios en la esquizofrenia , según las cuales se creía que fumar mejoraba los síntomas cognitivos , no están respaldadas por la evidencia actual. [212] [213]
Mecanismo
Carcinógenos químicos
El humo, o cualquier materia orgánica parcialmente quemada, contiene carcinógenos (agentes que provocan cáncer). Los posibles efectos del tabaquismo, como el cáncer de pulmón, pueden tardar hasta 20 años en manifestarse. Históricamente, las mujeres empezaron a fumar en masa más tarde que los hombres, por lo que el aumento de la tasa de mortalidad causada por el tabaquismo entre las mujeres no apareció hasta mucho más tarde. La tasa de mortalidad por cáncer de pulmón masculino disminuyó en 1975, aproximadamente 20 años después de la disminución inicial del consumo de cigarrillos en los hombres. En 1975 también comenzó una caída del consumo en las mujeres [215], pero en 1991 no se había manifestado en una disminución de la mortalidad relacionada con el cáncer de pulmón entre las mujeres. [216]
El humo contiene varios productos pirolíticos cancerígenos que se unen al ADN y causan mutaciones genéticas . Los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) son carcinógenos particularmente potentes , que se intoxican en epóxidos mutagénicos . El primer HAP que se identificó como carcinógeno en el humo del tabaco fue el benzopireno , que se ha demostrado que se intoxica en un epóxido que se adhiere irreversiblemente al ADN nuclear de una célula, lo que puede matar la célula o causar una mutación genética. Si la mutación inhibe la muerte celular programada , la célula puede sobrevivir y convertirse en una célula cancerosa. De manera similar, la acroleína , que es abundante en el humo del tabaco, también se une irreversiblemente al ADN, causa mutaciones y, por lo tanto, también cáncer. Sin embargo, no necesita activación para volverse cancerígena. [217]
Hay más de 19 carcinógenos conocidos en el humo del cigarrillo. [218] Los siguientes son algunos de los carcinógenos más potentes:
Los hidrocarburos aromáticos policíclicos son componentes del alquitrán producidos por pirólisis en materia orgánica ardiente y emitidos en el humo. Varios de estos HAP ya son tóxicos en su forma normal, sin embargo, muchos de ellos pueden volverse más tóxicos para el hígado. Debido a la naturaleza hidrofóbica de los HAP, no se disuelven en agua y son difíciles de expulsar del cuerpo. Para hacer que el HAP sea más soluble en agua, el hígado crea una enzima llamada citocromo P450 que agrega un oxígeno adicionalal HAP, convirtiéndolo en un epóxido mutagénico , que es más soluble, pero también más reactivo. [219] El primer HAP que se identificó como carcinógeno en el humo del tabaco fue el benzopireno , que se ha demostrado que se convierte en un epóxido de diol y luego se adhiere permanentemente al ADN nuclear, lo que puede matar la célula o causar una mutación genética . El ADN contiene la información sobre cómo funciona la célula; en la práctica, contiene las recetas para la síntesis de proteínas. Si la mutación inhibe la muerte celular programada , la célula puede sobrevivir y convertirse en un cáncer, una célula que no funciona como una célula normal. La carcinogenicidad es radiomimética, es decir, similar a la producida por la radiación nuclear ionizante. Los fabricantes de tabaco han experimentado con la tecnología de vaporizadores sin combustión para permitir que los cigarrillos se consuman sin la formación de benzopirenos cancerígenos. [220] Aunque estos productos se han vuelto cada vez más populares, todavía representan una fracción muy pequeña del mercado, y no se ha demostrado ninguna evidencia concluyente que demuestre o desmienta las afirmaciones positivas sobre la salud. [ cita requerida ]
La acroleína es un producto de pirólisis que abunda en el humo del cigarrillo. Le da al humo un olor acre y un efecto irritante que provoca lágrimas y es un importante contribuyente a su carcinogenicidad. Al igual que los metabolitos de los HAP, la acroleína también es un agente alquilante electrofílico y se une permanentemente a la base de ADN guanina , mediante una adición conjugada seguida de ciclización en un hemiaminal . El aducto acroleína-guanina induce mutaciones durante la copia del ADN y, por lo tanto, causa cánceres de una manera similar a los HAP. Sin embargo, la acroleína es 1000 veces más abundante que los HAP en el humo del cigarrillo y puede reaccionar tal cual, sin activación metabólica. Se ha demostrado que la acroleína es un mutágeno y carcinógeno en las células humanas. La carcinogenicidad de la acroleína ha sido difícil de estudiar mediante experimentación con animales , porque tiene tal toxicidad que tiende a matar a los animales antes de que desarrollen cáncer. [217] En general, los compuestos capaces de reaccionar por adición conjugada como electrófilos (los llamados aceptores de Michael por la reacción de Michael ) son tóxicos y cancerígenos, porque pueden alquilar permanentemente el ADN, de manera similar al gas mostaza o la aflatoxina . La acroleína es solo uno de ellos presente en el humo del cigarrillo; por ejemplo,se ha encontrado crotonaldehído en el humo del cigarrillo. [221] Los aceptores de Michael también contribuyen a la inflamación crónica presente en las enfermedades provocadas por el tabaquismo. [88]
Las nitrosaminas son un grupo de compuestos cancerígenos que se encuentran en el humo del cigarrillo, pero no en las hojas de tabaco sin curar. Las nitrosaminas se forman en las hojas de tabaco curadas al humo durante el proceso de curado a través de una reacción química entre la nicotina y otros compuestos contenidos en la hoja sin curar y varios óxidos de nitrógeno que se encuentran en todos los gases de combustión. Se ha demostrado que cambiar al curado con fuego indirecto reduce los niveles de nitrosamina a menos de 0,1 partes por millón. [222] [223]
El humo de tabaco secundario, o humo exhalado en la corriente principal, es particularmente nocivo. Debido a que el humo exhalado existe a temperaturas más bajas que el humo inhalado, los compuestos químicos sufren cambios que pueden hacerlos más peligrosos. Además, el humo sufre cambios a medida que envejece, lo que provoca la transformación del compuesto NO en el más tóxico NO 2 . Además, la volatilización hace que las partículas de humo se vuelvan más pequeñas y, por lo tanto, se incrusten más fácilmente en las profundidades de los pulmones de cualquier persona que luego respire el aire. [224]
Carcinógenos radiactivos
Además de los carcinógenos químicos no radiactivos, el tabaco de mascar y el humo del tabaco contienen pequeñas cantidades de plomo-210 ( 210 Pb) y polonio-210 ( 210 Po), ambos carcinógenos radiactivos. La presencia de polonio-210 en el humo del cigarrillo convencional se ha medido experimentalmente en niveles de 0,0263–0,036 pCi (0,97–1,33 mBq ), [225] [226] lo que equivale a aproximadamente 0,1 pCi por miligramo de humo (4 mBq/mg); o aproximadamente 0,81 pCi de plomo-210 por gramo de humo condensado seco (30 Bq/kg).
Las investigaciones del radioquímico del NCAR Ed Martell sugirieron que los compuestos radiactivos del humo del cigarrillo se depositan en "puntos calientes" donde se ramifican los bronquios , que el alquitrán del humo del cigarrillo es resistente a la disolución en el líquido pulmonar y que los compuestos radiactivos tienen mucho tiempo para sufrir una desintegración radiactiva antes de ser eliminados por procesos naturales. En espacios cerrados, estos compuestos radiactivos pueden permanecer en el humo de segunda mano, y se produciría una mayor exposición si se inhalan durante la respiración normal, que es más profunda y prolongada que cuando se inhalan cigarrillos. El daño al tejido epitelial protector por fumar solo aumenta la retención prolongada de compuestos insolubles de polonio-210 producidos al quemar tabaco. Martell estimó que una dosis de radiación cancerígena de 80 a 100 rads se administra al tejido pulmonar de la mayoría de los fumadores que mueren de cáncer de pulmón. [227] [228] [229]
Fumar una media de 1,5 paquetes al día da una dosis de radiación de 60-160 mSv /año, [230] [231] en comparación con vivir cerca de una central nuclear (0,0001 mSv/año) [232] [233] o la dosis media de 3,0 mSv/año para los estadounidenses. [233] [234] Parte del mineral apatita de Florida que se utiliza para producir fosfato para los cultivos de tabaco de EE.UU. contiene uranio, radio, plomo-210 y polonio-210 y radón. [235] [236] El humo radiactivo del tabaco fertilizado de esta manera se deposita en los pulmones y libera radiación incluso si el fumador deja el hábito. La combinación de alquitrán cancerígeno y radiación en un órgano tan sensible como los pulmones aumenta el riesgo de cáncer. [ cita requerida ]
Por el contrario, una revisión de 1999 sobre los carcinógenos del humo del tabaco publicada en el Journal of the National Cancer Institute afirma que "no se cree que los niveles de polonio-210 en el humo del tabaco sean lo suficientemente altos como para tener un impacto significativo en el cáncer de pulmón en los fumadores". [219] En 2011, Hecht también afirmó que "los niveles de 210 Po en el humo del cigarrillo son probablemente demasiado bajos para estar involucrados en la inducción del cáncer de pulmón". [237]
La nicotina , que se encuentra en los cigarrillos y otros productos de tabaco fumados, es un estimulante y es uno de los principales factores que llevan a seguir fumando tabaco. La nicotina es una sustancia química psicoactiva altamente adictiva. Cuando se fuma tabaco, la mayor parte de la nicotina se piroliza ; permanece una dosis suficiente para causar una dependencia somática leve y una dependencia psicológica de leve a fuerte. La cantidad de nicotina absorbida por el cuerpo al fumar depende de muchos factores, incluido el tipo de tabaco, si se inhala el humo y si se usa un filtro. También hay una formación de harmano (un inhibidor de la MAO ) a partir del acetaldehído en el humo del cigarrillo, que parece desempeñar un papel importante en la adicción a la nicotina [240] probablemente al facilitar la liberación de dopamina en el núcleo accumbens en respuesta a los estímulos de nicotina. Según los estudios de Henningfield y Benowitz, la nicotina es más adictiva que el cannabis , la cafeína , el alcohol , la cocaína y la heroína cuando se considera tanto la dependencia somática como la psicológica. Sin embargo, debido a los efectos de abstinencia más fuertes del alcohol, la cocaína y la heroína, la nicotina puede tener un potencial menor de dependencia somática que estas sustancias. [241] [242] Aproximadamente la mitad de los canadienses que fuman actualmente han tratado de dejar de fumar. [243] La profesora de salud de la Universidad McGill, Jennifer O'Loughlin, afirmó que la adicción a la nicotina puede ocurrir tan solo cinco meses después de comenzar a fumar. [244]
La ingestión de un compuesto fumándolo es uno de los métodos más rápidos y eficientes de introducirlo en el torrente sanguíneo, después de la inyección, lo que permite una rápida retroalimentación que apoya la capacidad de los fumadores para ajustar su dosis. En promedio, la sustancia tarda unos diez segundos en llegar al cerebro. Como resultado de la eficiencia de este sistema de administración, muchos fumadores sienten que no pueden dejar de fumar. De los que intentan dejar de fumar y duran tres meses sin sucumbir a la nicotina, la mayoría logra permanecer sin fumar por el resto de sus vidas. [245] [ verificación fallida ] Existe la posibilidad de depresión en algunas personas que intentan dejar de fumar, como ocurre con otras sustancias psicoactivas. La depresión también es común en los fumadores adolescentes; los adolescentes que fuman tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar síntomas depresivos que sus compañeros no fumadores. [246]
Aunque la nicotina sí desempeña un papel en los episodios agudos de algunas enfermedades (entre ellas, los accidentes cerebrovasculares , la impotencia y las enfermedades cardíacas ) al estimular la liberación de adrenalina , que aumenta la presión arterial, [100] la frecuencia cardíaca y respiratoria y los ácidos grasos libres , los efectos más graves a largo plazo son más bien el resultado de los productos del proceso de combustión latente. Esto ha llevado al desarrollo de diversos sistemas de administración de nicotina, como el parche de nicotina o el chicle de nicotina , que pueden satisfacer el ansia adictiva al administrar nicotina sin los subproductos nocivos de la combustión. Esto puede ayudar al fumador muy dependiente a dejar de fumar gradualmente y, al mismo tiempo, interrumpir más daños a la salud. [ cita requerida ]
Evidencias recientes han demostrado que fumar tabaco aumenta la liberación de dopamina en el cerebro, específicamente en la vía mesolímbica, el mismo circuito de recompensa neuronal activado por sustancias adictivas como la heroína y la cocaína. Esto sugiere que el uso de nicotina tiene un efecto placentero que desencadena un refuerzo positivo. [247] Un estudio encontró que los fumadores muestran un mejor tiempo de reacción y rendimiento de memoria en comparación con los no fumadores, lo que es consistente con una mayor activación de los receptores de dopamina. [248] Neurológicamente, estudios con roedores han encontrado que la autoadministración de nicotina causa una reducción de los umbrales de recompensa, un hallazgo opuesto al de la mayoría de las otras sustancias adictivas (por ejemplo, cocaína y heroína).
La carcinogenicidad del humo del tabaco no se explica por la nicotina per se, que no es cancerígena ni mutagénica, aunque es un precursor metabólico de varios compuestos que sí lo son. [ cita requerida ] Además, inhibe la apoptosis , acelerando así los cánceres existentes. [249] Además, NNK , un derivado de la nicotina convertido a partir de la nicotina, puede ser cancerígeno.
La nicotina, aunque frecuentemente está implicada en la producción de adicción al tabaco , no es significativamente adictiva cuando se administra sola. [250] [ se necesita una fuente no primaria ] El potencial adictivo se manifiesta después de la coadministración de un IMAO , que causa específicamente una sensibilización de la respuesta locomotora en ratas, una medida del potencial adictivo. [251]
El humo de segunda mano es una mezcla del humo del extremo encendido de un cigarrillo, una pipa o un puro, y el humo exhalado por los pulmones de los fumadores. Se inhala involuntariamente, permanece en el aire horas después de que se han apagado los cigarrillos y puede causar una amplia gama de efectos adversos para la salud, incluidos cáncer , infecciones respiratorias y asma . [252]
Los estudios han demostrado que la exposición al humo de tabaco ajeno provoca efectos nocivos en el sistema cardiovascular y está asociada a la prevalencia de insuficiencia cardíaca entre los no fumadores. [253] Se cree, debido a una amplia variedad de estudios estadísticos, que los no fumadores que están expuestos al humo de tabaco ajeno en el hogar o en el trabajo aumentan su riesgo de sufrir enfermedades cardíacas en un 25-30% y su riesgo de cáncer de pulmón en un 20-30%. Según la Organización Mundial de la Salud, se informa que el humo de tabaco ajeno mata a alrededor de 1 millón de personas por año y causa numerosas enfermedades, entre ellas cáncer y enfermedades cardíacas. [254]
El informe actual del Director General de Servicios de Salud de los Estados Unidos concluye que no existe un nivel establecido de exposición al humo de segunda mano que no presente riesgos . Se cree que las exposiciones breves al humo de segunda mano hacen que las plaquetas sanguíneas se vuelvan más pegajosas, dañan el revestimiento de los vasos sanguíneos , disminuyen las reservas de velocidad del flujo coronario y reducen la variabilidad de la frecuencia cardíaca, lo que potencialmente aumenta la mortalidad por ataques cardíacos . [255] Una nueva investigación indica que una investigación privada realizada por la empresa tabacalera Philip Morris en la década de 1980 mostró que el humo de segunda mano era tóxico, pero la empresa ocultó el hallazgo durante las siguientes dos décadas. [252]
Al igual que otras formas de fumar, fumar puros plantea un riesgo significativo para la salud según la dosis: los riesgos son mayores para quienes inhalan más cuando fuman, fuman más puros o los fuman durante más tiempo. [98] El riesgo de morir por cualquier causa es significativamente mayor para los fumadores de puros, con un riesgo particularmente mayor para los fumadores menores de 65 años, y con un riesgo para los que inhalan moderadamente y profundamente que alcanza niveles similares a los fumadores de cigarrillos. [259] El mayor riesgo para quienes fuman 1 o 2 puros por día es demasiado pequeño para ser estadísticamente significativo, [260] y los riesgos para la salud de los 3/4 de los fumadores de puros que fuman menos de un día no se conocen [261] y son difíciles de medir. Aunque se ha afirmado que las personas que fuman pocos puros no tienen un mayor riesgo, una afirmación más precisa es que sus riesgos son proporcionales a su exposición. [97] Los riesgos para la salud son similares a los del tabaquismo en cuanto a adicción a la nicotina , salud periodontal , pérdida de dientes y muchos tipos de cáncer, incluidos los cánceres de boca , garganta y esófago . [262] [263] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] Fumar cigarros también puede causar cánceres de pulmón y laringe , donde el riesgo aumentado es menor que el de los cigarrillos. Muchos de estos cánceres tienen tasas de curación extremadamente bajas. Fumar cigarros también aumenta el riesgo de enfermedades pulmonares y cardíacas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). [98] [264] [265] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] [266] [ ¿ fuente médica poco confiable? ]
Cachimbas
Un cartel que prohíbe el uso de cigarrillos, cigarrillos electrónicos y narguiles en Tbilisi , Georgia
Una creencia común entre los usuarios es que el humo de una cachimba (pipa de agua, narguile) es significativamente menos peligroso que el de los cigarrillos. [267] La humedad del agua inducida por la cachimba hace que el humo sea menos irritante y puede dar una falsa sensación de seguridad y reducir las preocupaciones sobre los verdaderos efectos para la salud. [268] Los médicos de instituciones como la Clínica Mayo han declarado que el uso de la cachimba puede ser tan perjudicial para la salud de una persona como fumar cigarrillos, [269] [270] y un estudio de la Organización Mundial de la Salud también confirmó estos hallazgos. [271] Aunque los efectos de fumar son similares a los de los cigarrillos, debido a la forma en que se utiliza una cachimba, fumar cachimba puede absorber potencialmente una mayor cantidad de sustancias tóxicas, en comparación con los fumadores de cigarrillos. [272]
Cada sesión de narguile suele durar más de 40 minutos y consta de 50 a 200 inhalaciones que oscilan entre 0,15 y 0,50 litros de humo. [273] [274] En una sesión de fumar narguile de una hora de duración, los usuarios consumen alrededor de 100 a 200 veces el humo de un solo cigarrillo; [273] [275] Un estudio en el Journal of Periodontology encontró que los fumadores de pipa de agua tenían marginalmente más probabilidades que los fumadores habituales de mostrar signos de enfermedad de las encías, mostrando tasas 5 veces más altas que los no fumadores en lugar del riesgo 3,8 veces mayor que muestran los fumadores habituales. [276] Según USA Today , las personas que fumaban pipas de agua tenían cinco veces más riesgo de cáncer de pulmón que los no fumadores. [277] [ se necesita una mejor fuente ]
En 2008 se publicó un estudio sobre el consumo de narguile y el cáncer en Pakistán. Su objetivo era "encontrar los niveles séricos de CEA en fumadores de narguile alguna vez/exclusivamente, es decir, aquellos que fumaban solo narguile (sin cigarrillos, bidis , etc.), preparados entre 1 y 4 veces al día con una cantidad de hasta 120 g de una mezcla de tabaco y melaza cada uno (es decir, el peso del tabaco equivalente a hasta 60 cigarrillos de 1 g cada uno) y consumidos en 1 a 8 sesiones". El antígeno carcinoembrionario (CEA) es un marcador que se encuentra en varias formas de cáncer. Los niveles en fumadores exclusivos de narguile fueron inferiores en comparación con los fumadores de cigarrillos, aunque la diferencia no fue tan estadísticamente significativa como la que se da entre un fumador de narguile y un no fumador. Además, el estudio concluyó que fumar narguile en exceso (2-4 preparaciones diarias; 3-8 sesiones al día; >2 horas a ≤ 6 horas) aumenta sustancialmente los niveles de CEA. [278] Los fumadores de narguile tenían casi 6 veces más probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón que los no fumadores sanos en Cachemira. [279]
Tabaco para mojar
El tabaco para mojar, a menudo denominado dip en los Estados Unidos, se coloca en la boca, entre la mejilla y la encía. [280] No es necesario masticar el tabaco para mojar para que se absorba la nicotina. Quienes consumen estos productos por primera vez suelen sufrir náuseas y mareos. Los efectos a largo plazo incluyen mal aliento, dientes amarillentos y un mayor riesgo de cáncer bucal. [ cita requerida ]
Se cree que los usuarios de tabaco para mojar enfrentan un menor riesgo de algunos tipos de cáncer que los fumadores, pero aún tienen un riesgo mayor que las personas que no usan ningún producto de tabaco. [281] El tabaco sin humo se ha relacionado con el cáncer oral , la hipertensión y las enfermedades cardíacas . [282] También tienen un riesgo igual de otros problemas de salud directamente relacionados con la nicotina, como un mayor índice de aterosclerosis . [ cita requerida ]
Prevención
Se ha demostrado que la educación y el asesoramiento que brindan los médicos a niños y adolescentes son eficaces para reducir el consumo de tabaco. [283] La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 5.600 millones de personas, o el 71% de la población mundial, están protegidas por al menos una política de prevención del tabaquismo. [284]
Precio promedio de un paquete de 20 cigarrillos, medido en dólares internacionales en 2014 [285]
Impuestos como porcentaje del precio de los cigarrillos, 2014 [286]
Tipos de prohibiciones a la publicidad del tabaco, 2014 [287]
Apoyo para ayudar a dejar de consumir tabaco, 2014 [288]
Uso
Aunque el tabaco puede consumirse fumándolo o mascándolo de otras formas sin humo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) solo recopila datos sobre el tabaco fumado. [1] Por lo tanto, el tabaquismo ha sido estudiado más ampliamente que cualquier otra forma de consumo de tabaco. [2]
En el año 2000, 1.220 millones de personas fumaban y se prevé que esa cifra aumente a 1.450 millones en 2010 y a entre 1.500 y 1.900 millones en 2025. Si la prevalencia hubiera disminuido un 2% al año desde el año 2000, esta cifra habría sido de 1.300 millones en 2010 y 2025. [289] A pesar de haber disminuido un 0,4% entre 2009 y 2010, Estados Unidos todavía registra un consumo medio del 17,9%. [40]
En 2002, aproximadamente el veinte por ciento de los adolescentes (13 a 15 años) fumaba en todo el mundo, y entre 80.000 y 100.000 niños se volvían adictos cada día, aproximadamente la mitad de los cuales viven en Asia. Se estima que la mitad de los que empiezan a fumar en la adolescencia seguirán fumando durante 15 a 20 años. [290]
Los adolescentes tienen más probabilidades de utilizar cigarrillos electrónicos que cigarrillos tradicionales. Alrededor del 31% de los adolescentes que utilizan cigarrillos electrónicos comenzaron a fumar dentro de los seis meses, en comparación con el 8% de los no fumadores. Los fabricantes no tienen la obligación de informar sobre el contenido de los cigarrillos electrónicos, y la mayoría de los adolescentes dicen que los cigarrillos electrónicos solo contienen saborizantes o que no saben qué contienen. [291] [292]
La OMS afirma que "gran parte de la carga de morbilidad y mortalidad prematura atribuible al consumo de tabaco afecta desproporcionadamente a los pobres". De los 1.220 millones de fumadores, 1.000 millones viven en países en desarrollo o en transición. Las tasas de tabaquismo se han estabilizado o han disminuido en el mundo desarrollado . [293] Sin embargo, en el mundo en desarrollo las tasas de tabaquismo estaban aumentando un 3,4% anual en 2002. [290]
En 2004, la OMS proyectó que se producirían 58,8 millones de muertes a nivel mundial, [294] : 8 de las cuales 5,4 millones se atribuyen al tabaquismo, [294] : 23 y 4,9 millones en 2007. [295] En 2002, el 70% de las muertes se produjeron en países en desarrollo. [295]
El cambio en la prevalencia del tabaquismo hacia un grupo demográfico más joven, principalmente en el mundo en desarrollo, puede atribuirse a varios factores. La industria tabacalera gasta hasta 12.500 millones de dólares anuales en publicidad, que está cada vez más orientada a los adolescentes del mundo en desarrollo porque son un público vulnerable a las campañas de marketing. Los adolescentes tienen más dificultades para comprender los riesgos de salud a largo plazo asociados con el tabaquismo y también se dejan influenciar más fácilmente por "imágenes de romance, éxito, sofisticación, popularidad y aventura que la publicidad sugiere que podrían lograr mediante el consumo de cigarrillos". Este cambio en la comercialización hacia los adolescentes e incluso los niños en la industria tabacalera debilita los esfuerzos de las organizaciones y los países por mejorar la salud y la mortalidad infantil en el mundo en desarrollo. Revierte o detiene los efectos del trabajo que se ha hecho para mejorar la atención de salud en estos países, y aunque fumar se considera un riesgo "voluntario" para la salud, la comercialización del tabaco dirigida a adolescentes muy influenciables en el mundo en desarrollo hace que sea menos una acción voluntaria y más un cambio inevitable. [9]
En la actualidad, aproximadamente 8 millones de personas sucumben a enfermedades relacionadas con el tabaco cada año, lo que supone una importante carga económica de 1,4 billones de dólares a escala mundial cada año. [296]
En Estados Unidos, el tabaquismo se considera la causa de muerte evitable más frecuente. Tan solo en ese país, mueren anualmente unas 480.000 personas a causa del tabaquismo. [297] En la actualidad, la cantidad de muertes prematuras por año en Estados Unidos debidas al tabaquismo supera en una proporción de 4 a 1 la cantidad de empleados de la industria tabacalera. [298] Se ha estimado que, si se mantienen los patrones actuales de tabaquismo, el tabaquismo matará a unos 1.000 millones de personas en el siglo XXI, la mitad de ellas antes de los 70 años. [299]
China tiene la mayor población fumadora de tabaco, seguida de la India. La India tiene la mayor población de masticadores de tabaco del mundo: 154 personas mueren cada hora en la India por masticar y fumar tabaco. [300] [301]
Se han aprobado muchas normas gubernamentales para proteger a los ciudadanos de los daños causados por el humo de tabaco ambiental. En los Estados Unidos, la "Ley Pro-Niños de 2001" prohíbe fumar en cualquier establecimiento que proporcione atención sanitaria, guardería, servicios de biblioteca o educación primaria y secundaria a los niños. [302] El 23 de mayo de 2011, la ciudad de Nueva York impuso una prohibición de fumar en todos los parques, playas y centros peatonales en un intento de eliminar las amenazas que representa para los civiles el humo de tabaco ambiental. [303]
Jaime I escribió un libro que denunciaba el hábito de fumar tabaco como: "...repugnante para la vista, odioso para la nariz, dañino para el cerebro, peligroso para los pulmones..." [305]
Gideon Lincecum , naturalista y médico botánico estadounidense, escribió a principios del siglo XIX sobre el tabaco: "Esta planta venenosa ha sido muy utilizada como medicina por los profesores de la vieja escuela, y miles de personas han muerto por su causa... Es un artículo muy peligroso, y úselo como quiera, siempre disminuye las energías vitales en proporción exacta a la cantidad utilizada; puede ser lentamente, pero es muy seguro". [307]
La invención en la década de 1880 de la maquinaria automatizada para fabricar cigarrillos en el sur de Estados Unidos hizo posible la producción masiva de cigarrillos a bajo costo y el hábito de fumar se volvió común. Esto provocó una reacción y un movimiento de prohibición del tabaco, que desafió el uso del tabaco como dañino y provocó algunas prohibiciones en la venta y el uso de tabaco. [15] En 1912, el Dr. estadounidense Isaac Adler fue el primero en sugerir firmemente que el cáncer de pulmón está relacionado con el tabaquismo. [308] En 1924, el economista Irving Fisher escribió un artículo antitabaco para Reader's Digest que decía "... el tabaco reduce el tono general del cuerpo y disminuye su poder vital y resistencia... el tabaco actúa como un veneno narcótico, como el opio y como el alcohol, aunque generalmente en menor grado". [309] En diciembre de 1952, Reader's Digest reimprimió un artículo titulado Cancer by the Carton que describía los vínculos de investigación entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón.
Antes de la Primera Guerra Mundial , el cáncer de pulmón se consideraba una enfermedad rara, que la mayoría de los médicos nunca verían durante su carrera. [310] [311] Sin embargo, con el aumento de la popularidad del tabaquismo después de la guerra, se produjo una epidemia de cáncer de pulmón. [312] [313] Por ejemplo, se estima que "entre el 35 y el 79 por ciento del exceso de muertes de veteranos debido a enfermedades cardíacas y cáncer de pulmón son atribuibles al tabaquismo inducido por los militares" [314]
Estudios observacionales tempranos
A partir de la década de 1890, se informaron regularmente asociaciones del uso de tabaco con cánceres y enfermedades vasculares. [14] En 1930, Fritz Lickint de Dresde , Alemania , publicó [18] [17] un metaanálisis que citaba otros 167 trabajos para vincular el uso de tabaco con el cáncer de pulmón. [17] Lickint demostró que las personas con cáncer de pulmón probablemente fueran fumadores. También argumentó que fumar tabaco era la mejor manera de explicar el hecho de que el cáncer de pulmón afectara a los hombres cuatro o cinco veces más a menudo que a las mujeres (ya que las mujeres fumaban mucho menos), [18] y analizó el efecto causal del tabaquismo en los cánceres de hígado y vejiga. [17]
Se puede sugerir que la razón principal por la que el tema ha recibido tan poca atención de los miembros de la profesión médica es que la mayoría de ellos, al igual que la comunidad en general, practican el tabaquismo de una forma u otra, y no desean investigar demasiado de cerca un hábito en defensa del cual se puede decir tanto desde el punto de vista hedonista pero tan poco desde el higiénico.
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Durante la década de 1930 se publicaron más pruebas observacionales y, en 1938, Science publicó un artículo que demostraba que los fumadores de tabaco viven vidas sustancialmente más cortas. Se construyó una curva de supervivencia a partir de los registros de antecedentes familiares que se conservaban en la Escuela de Higiene y Salud Pública de Johns Hopkins . Este resultado se ignoró o se justificó incorrectamente. [14]
En 1930 se mencionó por primera vez una asociación entre el tabaquismo y los ataques cardíacos; un gran estudio de casos y controles encontró una asociación significativa en 1940, pero evitó decir nada sobre la causa, con el argumento de que tal conclusión causaría controversia y los médicos aún no estaban preparados para ella. [14]
La hostilidad oficial hacia el consumo de tabaco era generalizada en la Alemania nazi, donde se publicaron estudios de casos y controles en 1939 y 1943. Otro se publicó en los Países Bajos en 1948. Un estudio de casos y controles sobre el cáncer de pulmón y el tabaquismo, realizado en 1939 por Franz Hermann Müller, tenía graves debilidades en su metodología, pero los problemas de diseño del estudio se abordaron mejor en estudios posteriores. [14] La asociación de la investigación contra el tabaquismo y las medidas de salud pública con el liderazgo nazi puede haber contribuido a la falta de atención prestada a estos estudios. [18] También se publicaron en alemán y holandés. Estos estudios fueron ampliamente ignorados. [315] En 1947, el Consejo Médico Británico celebró una conferencia para discutir la razón del aumento de las muertes por cáncer de pulmón; sin saber de los estudios alemanes, planearon e iniciaron los suyos propios. [14]
Cinco estudios de casos y controles publicados en 1950 por investigadores de los EE. UU. y el Reino Unido atrajeron una amplia atención. [316] Los resultados más contundentes se obtuvieron en "Smoking and carcinoma of the lung. Preliminary report", de Richard Doll y Austin Bradford Hill , [317] [14] y en el estudio Wynder y Graham de 1950 , titulado "Tobacco Smoking as a Possible Etiologic Factor in Bronchiogenic Carcinoma: A Study of Six Hundred and Eighty-Four Proved Cases". Estos dos estudios fueron los más grandes y los únicos que excluyeron cuidadosamente a los ex fumadores de su grupo de no fumadores. Los otros tres estudios también informaron que, por citar uno, "el tabaquismo estaba poderosamente implicado en la causa del cáncer de pulmón". [316] El artículo de Doll y Hill informó que "los fumadores empedernidos tenían cincuenta veces más probabilidades que los no fumadores de contraer cáncer de pulmón". [317] [316]
Causalidad
Los primeros estudios de casos y controles mostraron claramente una estrecha asociación entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón , pero los médicos y científicos contemporáneos no creían que existiera evidencia de causalidad . [14] Los grandes estudios de cohorte prospectivos de seguimiento a principios de la década de 1950 mostraron claramente que los fumadores morían más rápido y tenían más probabilidades de morir de cáncer de pulmón, enfermedades cardiovasculares y una lista de otras enfermedades que se alargó a medida que continuaban los estudios [14].
El Estudio de Médicos Británicos , un estudio longitudinal de unos 40.000 médicos, comenzó en 1951. [21] Para 1954 tenía evidencia de tres años de muertes de médicos, en base a la cual el gobierno emitió un consejo de que el tabaquismo y las tasas de cáncer de pulmón estaban relacionadas [318] [21] (el Estudio de Médicos Británicos informó por última vez en 2001, [21] momento en el que había aproximadamente 40 enfermedades vinculadas). [14] El Estudio de Médicos Británicos demostró que aproximadamente la mitad de los fumadores persistentes nacidos entre 1900 y 1909 finalmente murieron por su adicción. [319]
Concientización pública
En 1953, los científicos del Instituto Sloan-Kettering de la ciudad de Nueva York demostraron que el alquitrán de cigarrillo aplicado sobre la piel de ratones causaba cánceres letales. [315] Este trabajo atrajo mucha atención de los medios de comunicación; tanto el New York Times como Life se hicieron eco del tema. El Reader's Digest publicó un artículo titulado "El cáncer por caja". [315] : 14
Estos resultados fueron ampliamente aceptados por primera vez en la comunidad médica y difundidos entre el público en general a mediados de la década de 1960. [14] La resistencia de la comunidad médica a la idea de que fumar tabaco causaba enfermedades se ha atribuido al sesgo de los médicos dependientes de la nicotina, la novedad de las adaptaciones necesarias para aplicar técnicas epidemiológicas y heurísticas a enfermedades no infecciosas y la presión de la industria tabacalera. [14]
Los efectos nocivos para la salud del tabaquismo han sido importantes para el desarrollo de la ciencia de la epidemiología . Como el mecanismo de carcinogenicidad es radiomimético o radiológico, los efectos son estocásticos . Solo se pueden hacer afirmaciones definitivas sobre las probabilidades relativas mayores o menores de contraer una enfermedad determinada. Para un individuo en particular, es imposible probar definitivamente un vínculo causal directo entre la exposición a un veneno radiomimético como el humo del tabaco y el cáncer que le sigue; tales afirmaciones solo se pueden hacer a nivel de la población agregada. Las compañías tabacaleras han capitalizado esta objeción filosófica y han explotado las dudas de los médicos, que solo consideran casos individuales, sobre el vínculo causal en la expresión estocástica de la toxicidad como enfermedad real. [322]
Se han presentado múltiples casos judiciales contra las compañías tabacaleras por haber investigado los efectos del tabaquismo sobre la salud y luego haber suprimido los resultados o haberlos formateado para implicar un riesgo menor o nulo. [322]
Después de que en marzo de 2006 se introdujera en Escocia la prohibición de fumar en todos los lugares públicos cerrados, hubo una reducción del 17 por ciento [ ¿cuándo? ] en las admisiones hospitalarias por síndrome coronario agudo. El 67 por ciento de esta disminución se produjo en los no fumadores. [323]
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