El mal de altura , cuya forma más leve es el mal agudo de montaña ( AMS ), es un efecto nocivo de la gran altitud , causado por la exposición rápida a bajas cantidades de oxígeno a gran altitud . [1] [2] [3] Las personas pueden responder a la gran altitud de diferentes maneras. Los síntomas pueden incluir dolores de cabeza , vómitos, cansancio, confusión, dificultad para dormir y mareos . [1] El mal agudo de montaña puede progresar a edema pulmonar de gran altitud (HAPE) con dificultad respiratoria asociada o edema cerebral de gran altitud (HACE) con confusión asociada. [1] [2] El mal de montaña crónico puede ocurrir después de una exposición prolongada a gran altitud. [2]
El mal de altura suele presentarse solo por encima de los 2500 metros (8000 pies), aunque algunas personas se ven afectadas a altitudes más bajas. [2] [4] Los factores de riesgo incluyen un episodio previo de mal de altura, un alto grado de actividad y un rápido aumento de la altitud. [2] El diagnóstico se basa en los síntomas y se apoya en aquellos que tienen más que una reducción menor en las actividades. [2] [5] Se recomienda que a gran altitud cualquier síntoma de dolor de cabeza, náuseas, dificultad para respirar o vómitos se asuma como mal de altura. [6]
La enfermedad se previene aumentando gradualmente la altitud en no más de 300 metros (1000 pies) por día. [1] Estar en forma físicamente no disminuye el riesgo. [2] En general, el descenso y la ingesta suficiente de líquidos pueden tratar los síntomas. [1] [2] Los casos leves pueden aliviarse con ibuprofeno , acetazolamida o dexametasona . [2] Los casos graves pueden beneficiarse de la terapia de oxígeno y se puede utilizar una bolsa hiperbárica portátil si no es posible el descenso. [1] Sin embargo, los esfuerzos de tratamiento no han sido bien estudiados. [4]
El mal de altura se presenta en aproximadamente el 20% de las personas que se desplazan rápidamente a 2500 metros (8000 pies) y en el 40% de las personas que se desplazan a 3000 metros (10 000 pies). [1] [2] Mientras que el mal de altura y el eccema agudo de altura se presentan con la misma frecuencia en hombres y mujeres, el eccema agudo de altura se presenta con mayor frecuencia en hombres. [1] La primera descripción del mal de altura se atribuye a un texto chino de alrededor del año 30 a. C. que describe las "montañas del gran dolor de cabeza", posiblemente haciendo referencia a las montañas Karakoram alrededor del paso de Kilik . [7]
Las personas tienen diferentes susceptibilidades al mal de altura; para algunas personas por lo demás sanas, el mal de altura agudo puede empezar a aparecer alrededor de los 2.000 metros (6.600 pies) sobre el nivel del mar, como en muchas estaciones de esquí de montaña, equivalente a una presión de 80 kilopascales (0,79 atm ). [8] Este es el tipo más frecuente de mal de altura que se encuentra. Los síntomas suelen manifestarse dentro de las diez horas posteriores al ascenso y generalmente remiten en dos días, aunque ocasionalmente evolucionan a afecciones más graves. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, confusión, fatiga, malestar estomacal, mareos y trastornos del sueño. [9] El esfuerzo puede agravar los síntomas. [ cita requerida ]
Aquellas personas con la presión parcial inicial más baja de pCO2 espiratorio final (la concentración más baja de dióxido de carbono al final del ciclo respiratorio, una medida de una ventilación alveolar más alta) y los correspondientes niveles altos de saturación de oxígeno tienden a tener una menor incidencia de mal agudo de montaña que aquellos con pCO2 espiratorio final alto y niveles bajos de saturación de oxígeno. [10]
Los dolores de cabeza son el síntoma principal utilizado para diagnosticar el mal de altura, aunque el dolor de cabeza también es un síntoma de deshidratación . [ cita requerida ] Un dolor de cabeza que se produce a una altitud superior a los 2.400 metros (7.900 pies), una presión de 76 kilopascales (0,75 atm), combinado con uno o más de los siguientes síntomas, puede indicar mal de altura:
Los síntomas que pueden indicar un mal de altura potencialmente mortal incluyen:
Los síntomas más graves del mal de altura surgen del edema (acumulación de líquido en los tejidos del cuerpo). A gran altitud, los seres humanos pueden sufrir edema pulmonar de gran altitud (HAPE) o edema cerebral de gran altitud (HACE). La causa fisiológica del edema inducido por la altitud no se ha establecido de manera concluyente. Sin embargo, actualmente se cree que el HACE es causado por la vasodilatación local de los vasos sanguíneos cerebrales en respuesta a la hipoxia , lo que resulta en un mayor flujo sanguíneo y, en consecuencia, mayores presiones capilares. Por otro lado, el HAPE puede deberse a una vasoconstricción general en la circulación pulmonar (normalmente una respuesta a los desajustes regionales entre ventilación y perfusión) que, con un gasto cardíaco constante o aumentado, también conduce a aumentos en las presiones capilares. Para aquellos con HACE, la dexametasona puede proporcionar un alivio temporal de los síntomas para seguir descendiendo por sus propios medios. [ cita requerida ]
La HAPE puede progresar rápidamente y, a menudo, es mortal. Los síntomas incluyen fatiga, disnea intensa en reposo y tos que inicialmente es seca, pero que puede progresar hasta producir esputo rosado y espumoso . El descenso a altitudes más bajas alivia los síntomas de la HAPE.
El HACE es una enfermedad potencialmente mortal que puede provocar coma o muerte. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, fatiga, problemas visuales, disfunción de la vejiga, disfunción intestinal, pérdida de coordinación, parálisis en un lado del cuerpo y confusión. El descenso a altitudes más bajas puede salvar a los afectados por HACE.
El mal de altura puede aparecer por primera vez a 1.500 metros (4.900 pies) y sus efectos se vuelven más graves en altitudes extremas (superiores a 5.500 metros (18.000 pies)). Solo se pueden realizar viajes breves por encima de los 6.000 metros (20.000 pies) y se necesita oxígeno suplementario para evitarlo.
A medida que aumenta la altitud, la cantidad de oxígeno disponible para mantener el estado de alerta mental y físico disminuye con la presión atmosférica general, aunque el porcentaje relativo de oxígeno en el aire, en torno al 21%, permanece prácticamente inalterado hasta los 21.000 metros (69.000 pies). [12] Las velocidades RMS del nitrógeno diatómico y del oxígeno son muy similares y, por tanto, no se producen cambios en la relación entre oxígeno y nitrógeno hasta alturas estratosféricas.
La deshidratación debida a la mayor tasa de pérdida de vapor de agua de los pulmones a mayores altitudes puede contribuir a los síntomas del mal de altura. [13]
La velocidad de ascenso, la altitud alcanzada, la cantidad de actividad física a gran altitud, así como la susceptibilidad individual, son factores que contribuyen a la aparición y la gravedad del mal de altura.
El mal de altura suele aparecer tras un ascenso rápido y, por lo general, se puede prevenir ascendiendo lentamente. [9] En la mayoría de estos casos, los síntomas son temporales y suelen desaparecer a medida que se produce la aclimatación a la altura. Sin embargo, en casos extremos, el mal de altura puede ser mortal.
El mal de altura se puede clasificar según la altitud: alta (1.500–3.500 metros (4.900–11.500 pies)), muy alta (3.500–5.500 metros (11.500–18.000 pies)) y extrema (por encima de 5.500 metros (18.000 pies)). [14]
A gran altitud, de 1.500 a 3.500 metros (4.900 a 11.500 pies), el inicio de los efectos fisiológicos de la presión inspiratoria de oxígeno disminuida (PiO 2 ) incluye una disminución del rendimiento físico y un aumento de la ventilación ( presión parcial arterial de dióxido de carbono : PCO 2 ) más baja. Si bien el transporte de oxígeno arterial puede verse solo ligeramente afectado, la saturación de oxígeno arterial (SaO 2 ) generalmente se mantiene por encima del 90%. El mal de altura es común entre los 2.400 y los 4.000 metros (7.900 y 13.100 pies) debido a la gran cantidad de personas que ascienden rápidamente a estas altitudes. [11]
A altitudes muy elevadas, de 3.500 a 5.500 metros (11.500 a 18.000 pies), la SaO2 máxima cae por debajo del 90% a medida que la PO2 arterial cae por debajo de 60 mmHg. Puede producirse una hipoxemia extrema durante el ejercicio, durante el sueño y en presencia de edema pulmonar de gran altitud u otras afecciones pulmonares agudas. El mal de altura grave se produce con mayor frecuencia en este rango. [11]
Por encima de los 5.500 metros (18.000 pies), la hipoxemia, la hipocapnia y la alcalosis marcadas son características de las altitudes extremas. El deterioro progresivo de la función fisiológica finalmente supera la aclimatación. Como resultado, no hay asentamientos humanos permanentes por encima de los 6.000 metros (20.000 pies). Es necesario un período de aclimatación cuando se asciende a altitudes extremas; un ascenso abrupto sin oxígeno suplementario para exposiciones que no sean breves invita al mal de altura severo. [11]
La fisiología del mal de altura se centra en la ecuación del gas alveolar : la presión atmosférica es baja, pero todavía hay un 20,9 % de oxígeno. El vapor de agua también ocupa la misma presión, lo que significa que hay menos presión de oxígeno disponible en los pulmones y la sangre. Comparemos estas dos ecuaciones para comparar la cantidad de oxígeno en la sangre a gran altitud: [15]
La hipoxia conduce a un aumento de la ventilación minuto (por lo tanto, tanto de CO2 como de bicarbonato), la Hb aumenta a través de la hemoconcentración y la eritrogénesis. La alcalosis desplaza la constante de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda, y el 2,3-BPG aumenta para contrarrestar esto. El gasto cardíaco aumenta a través de un aumento de la frecuencia cardíaca. [15]
La respuesta del cuerpo a la gran altitud incluye lo siguiente: [15]
Las personas que padecen mal de altura generalmente presentan una respuesta hiperventiladora reducida, un intercambio de gases deficiente, retención de líquidos o un aumento del impulso simpático. Se cree que existe un aumento del volumen venoso cerebral debido a un aumento del flujo sanguíneo cerebral y a una vasoconstricción cerebral hipocápnica que causa edema. [15]
El mal de altura suele diagnosticarse por cuenta propia, ya que los síntomas son constantes: náuseas, vómitos, dolor de cabeza y, por lo general, se pueden deducir de un cambio rápido de altitud o de los niveles de oxígeno. Sin embargo, algunos síntomas pueden confundirse con la deshidratación . Algunos casos graves pueden requerir un diagnóstico profesional que puede ser asistido con varios métodos diferentes, como una resonancia magnética o una tomografía computarizada para comprobar si hay una acumulación anormal de líquidos en los pulmones o el cerebro. [5] [16]
La mejor manera de evitar el mal de altura es ascender lentamente. [9] Evitar actividades extenuantes como esquiar, hacer senderismo, etc. durante las primeras 24 horas a gran altitud puede reducir los síntomas del mal de altura. El alcohol y los somníferos son depresores respiratorios y, por lo tanto, ralentizan el proceso de aclimatación, por lo que deben evitarse. El alcohol también tiende a causar deshidratación y exacerba el mal de altura. Por lo tanto, lo mejor es evitar el consumo de alcohol durante las primeras 24 a 48 horas a mayor altitud.
La preaclimatación es cuando el cuerpo desarrolla tolerancia a bajas concentraciones de oxígeno antes de ascender a una altitud. Reduce significativamente el riesgo porque se debe pasar menos tiempo en la altitud para aclimatarse de la manera tradicional. Además, como se debe pasar menos tiempo en la montaña, se deben consumir menos alimentos y suministros. Existen varios sistemas comerciales que utilizan tiendas de campaña de altitud , llamadas así porque imitan la altitud al reducir el porcentaje de oxígeno en el aire mientras mantienen la presión del aire constante con respecto a los alrededores. Algunos ejemplos de medidas de preaclimatación incluyen el preacondicionamiento isquémico remoto , el uso de respiración con aire hipobárico para simular la altitud y la presión positiva al final de la espiración . [14]
La aclimatación a la altitud es el proceso de ajuste a niveles de oxígeno decrecientes en elevaciones más altas, con el fin de evitar el mal de altura. [17] Una vez por encima de aproximadamente 3.000 metros (10.000 pies) - una presión de 70 kilopascales (0,69 atm) - la mayoría de los escaladores y excursionistas de gran altitud adoptan el enfoque de "escalar alto, dormir bajo". Para los escaladores de gran altitud, un régimen de aclimatación típico podría ser permanecer unos días en un campamento base , ascender a un campamento más alto (lentamente) y luego regresar al campamento base. Una escalada posterior al campamento más alto incluye luego una estadía de una noche. Este proceso luego se repite unas cuantas veces, cada vez extendiendo el tiempo pasado a altitudes mayores para permitir que el cuerpo se ajuste al nivel de oxígeno allí, un proceso que implica la producción de glóbulos rojos adicionales . [18] Una vez que el escalador se ha aclimatado a una altitud determinada, el proceso se repite con campamentos ubicados a elevaciones progresivamente más altas. La regla general es no ascender más de 300 m (1000 pies) por día para dormir. Es decir, se puede ascender de 3000 m (9800 pies) (70 kPa o 0,69 atm) a 4500 m (15 000 pies) (58 kPa o 0,57 atm) en un día, pero luego se debe descender de nuevo a 3300 m (10 800 pies) (67,5 kPa o 0,666 atm) para dormir. Este proceso no se puede acelerar de forma segura, y es por eso que los escaladores necesitan pasar días (o incluso semanas a veces) aclimatándose antes de intentar escalar un pico alto. El equipo de simulación de altitud, como las tiendas de campaña de altitud, proporciona aire hipóxico (oxígeno reducido) y está diseñado para permitir una preaclimatación parcial a la gran altitud, lo que reduce el tiempo total necesario en la propia montaña.
La aclimatación a la altitud es necesaria para algunas personas que se desplazan rápidamente desde altitudes más bajas a altitudes más altas. [19]
El fármaco acetazolamida (nombre comercial Diamox) puede ayudar a algunas personas a realizar un ascenso rápido a una altitud de sueño por encima de los 2.700 metros (9.000 pies), y también puede ser eficaz si se inicia al principio del curso del AMS. [20] La acetazolamida se puede tomar antes de que aparezcan los síntomas como medida preventiva en una dosis de 125 mg dos veces al día. El Centro Médico del Campo Base del Everest advierte contra su uso rutinario como sustituto de un programa de ascenso razonable, excepto cuando el ascenso rápido se ve obligado a volar a lugares de gran altitud o debido a consideraciones del terreno. [21] El Centro sugiere una dosis de 125 mg dos veces al día para la profilaxis, comenzando desde 24 horas antes de ascender hasta unos días a la altitud más alta o al descender; [21] con 250 mg dos veces al día recomendados para el tratamiento del AMS. [22] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) sugieren la misma dosis para la prevención de 125 mg de acetazolamida cada 12 horas. [23] La acetazolamida, un diurético suave, actúa estimulando los riñones para que secreten más bicarbonato en la orina, acidificando así la sangre. Este cambio en el pH estimula el centro respiratorio para aumentar la profundidad y frecuencia de la respiración, acelerando así el proceso natural de aclimatación. Un efecto secundario indeseable de la acetazolamida es una reducción en el rendimiento de resistencia aeróbica. Otros efectos secundarios menores incluyen una sensación de hormigueo en manos y pies. Aunque es una sulfonamida , la acetazolamida no es un antibiótico y no se ha demostrado que cause reactividad cruzada alérgica potencialmente mortal en aquellos con una alergia autoinformada a la sulfonamida. [24] [25] [26] Una dosis de 1000 mg/día producirá una disminución del 25% en el rendimiento, además de la reducción debido a la exposición a gran altitud. [27] El CDC recomienda que la dexametasona se reserve para el tratamiento del AMS grave y el HACE durante los descensos, y señala que la nifedipina puede prevenir el HAPE. [23]
No hay suficientes pruebas para determinar la seguridad del sumatriptán y si puede ayudar a prevenir el mal de altura. [28] A pesar de su popularidad, no se ha demostrado que los tratamientos antioxidantes sean medicamentos efectivos para la prevención del mal de altura. [29] El interés en los inhibidores de la fosfodiesterasa, como el sildenafil, se ha visto limitado por la posibilidad de que estos medicamentos puedan empeorar el dolor de cabeza del mal de altura. [30] Un posible preventivo prometedor para el mal de altura es el trispirofosfato de mioinositol (ITPP), que aumenta la cantidad de oxígeno liberado por la hemoglobina.
Antes de la aparición del mal de altura, se recomienda el ibuprofeno como analgésico y antiinflamatorio no esteroide que puede ayudar a aliviar tanto el dolor de cabeza como las náuseas asociadas con el mal de altura. No se ha estudiado su uso para la prevención del edema cerebral (hinchazón del cerebro) asociado con los síntomas extremos del mal de altura. [31]
A veces se sugieren suplementos herbales y medicinas tradicionales para prevenir el mal de altura, incluyendo ginkgo biloba , R crenulata , minerales como hierro , antiácidos y suplementos hormonales como medroxiprogesterona y eritropoyetina . [14] La evidencia médica para apoyar la efectividad y seguridad de estos enfoques es a menudo contradictoria o inexistente. [14] Los pueblos indígenas de las Américas , como los aymaras del Altiplano , han masticado durante siglos hojas de coca para tratar de aliviar los síntomas del mal de altura leve. Esta terapia aún no ha demostrado ser efectiva en un estudio clínico. [32] En la medicina tradicional china y tibetana, a menudo se toma un extracto del tejido de la raíz de Radix rhodiola para prevenir los síntomas del mal de altura, sin embargo, ningún estudio médico claro ha confirmado la efectividad o seguridad de este extracto. [33]
En condiciones de gran altitud, el enriquecimiento de oxígeno puede contrarrestar los efectos relacionados con la hipoxia del mal de altura. Una pequeña cantidad de oxígeno suplementario reduce la altitud equivalente en habitaciones con clima controlado. A 3.400 metros (11.200 pies) (67 kPa o 0,66 atm), aumentar el nivel de concentración de oxígeno en un 5% mediante un concentrador de oxígeno y un sistema de ventilación existente proporciona una altitud efectiva de 3.000 m (10.000 pies) (70 kPa o 0,69 atm), que es más tolerable para quienes no están acostumbrados a grandes altitudes. [34]
El oxígeno de las botellas de gas o contenedores de líquido se puede aplicar directamente a través de una cánula nasal o una máscara. Los concentradores de oxígeno basados en adsorción por oscilación de presión (PSA), VSA o adsorción por oscilación de presión al vacío (VPSA) se pueden utilizar para generar el oxígeno si hay electricidad disponible. Los concentradores de oxígeno estacionarios suelen utilizar tecnología PSA, que tiene degradaciones de rendimiento a las presiones barométricas más bajas a grandes altitudes. Una forma de compensar la degradación del rendimiento es utilizar un concentrador con mayor capacidad de flujo. También hay concentradores de oxígeno portátiles que se pueden utilizar con alimentación de CC vehicular o con baterías internas, y al menos un sistema disponible comercialmente mide y compensa el efecto de la altitud en su rendimiento hasta 4.000 m (13.000 pies). La aplicación de oxígeno de alta pureza a partir de uno de estos métodos aumenta la presión parcial de oxígeno al elevar la FiO2 ( fracción de oxígeno inspirado).
El aumento de la ingesta de agua también puede ayudar en la aclimatación [35] para reemplazar los líquidos perdidos a través de una respiración más pesada en el aire fino y seco que se encuentra en la altitud, aunque consumir cantidades excesivas ("sobrehidratación") no tiene beneficios y puede causar hiponatremia peligrosa .
El único tratamiento fiable, y en muchos casos la única opción disponible, es el descenso. Los intentos de tratar o estabilizar al paciente in situ (a gran altitud) son peligrosos a menos que se realicen controles estrictos y se cuente con buenas instalaciones médicas. Sin embargo, se han utilizado los siguientes tratamientos cuando la ubicación y las circunstancias del paciente lo permiten:
Las reglas de oro del mal de altura 1) Por encima de los 8.000 pies, el dolor de cabeza, las náuseas, la falta de aire y los vómitos deben considerarse como mal de altura hasta que se demuestre lo contrario. 2) Nadie con síntomas leves de mal de altura debe ascender a una altitud más alta hasta que los síntomas hayan desaparecido. 3) Cualquier persona con empeoramiento de los síntomas o síntomas graves de mal de altura debe descender inmediatamente a una altitud menor.
La cantidad relativa de oxígeno en el aire (21 por ciento) no varía apreciablemente a altitudes de hasta 21.350 metros (70.000 pies).
{{cite journal}}: CS1 maint: unfit URL (link)Los visitantes que no están acostumbrados a las grandes alturas pueden experimentar síntomas del mal agudo de montaña (AMS)[...] algunas sugerencias para aliviar los síntomas incluyen beber abundante agua[.]
