Los linfomas de la zona marginal , también conocidos como linfomas de células B de la zona marginal ( MZL ), son un grupo heterogéneo de linfomas que derivan de la transformación maligna de las células B de la zona marginal . [1] Las células B de la zona marginal son células linfoides innatas que normalmente funcionan montando rápidamente respuestas inmunes de anticuerpos IgM a antígenos como los presentados por agentes infecciosos y tejidos dañados. [2] Son linfocitos de la línea de células B que se originan y maduran en los folículos linfoides secundarios y luego se desplazan a las zonas marginales del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), el bazo o los ganglios linfáticos . El tejido linfoide asociado a mucosas es un sistema difuso de pequeñas concentraciones de tejido linfoide que se encuentra en varios sitios de membrana submucosa del cuerpo , como el tracto gastrointestinal , la boca , la cavidad nasal , la faringe , la glándula tiroides , la mama , los pulmones , las glándulas salivales , los ojos y la piel. y el bazo humano . [3]
En 2016, la Organización Mundial de la Salud clasificó los MZL en tres tipos diferentes. Los linfomas extraganglionares de la zona marginal (EMZL) son MZL que se desarrollan en tejidos extraganglionares. La mayoría de los EMZL se desarrollan en MALT y a menudo se denominan MZL extraganglionares de tejido linfoide asociado a mucosas o, más simplemente, linfomas MALT. Los linfomas de la zona marginal esplénica (SMZL) son MZL que inicialmente se limitan al bazo, la médula ósea y la sangre. [1] Los linfomas de la zona marginal ganglionar (NMZ) son MZL inicialmente confinados a los ganglios linfáticos, la médula ósea y la sangre. [1] Si bien todos estos MZL involucran células B malignas, difieren no solo en los tejidos que involucran sino también en su fisiopatología , presentaciones clínicas, pronósticos y tratamientos. [1] [4]
Los MZL representan 5 a 17 % de todos los linfomas no Hodgkin ; las formas extranodal, esplénica y ganglionar representan 50 a 70 %, ~20 % y ~10 % de todos los MZL. [5] Los tres subtipos de MZL ocurren con mayor frecuencia en personas mayores (de 65 a 68 años) y son enfermedades indolentes que, en personas sin síntomas, pueden tratarse inicialmente mediante una estrategia de espera vigilante . Sin embargo, NMZL conlleva un resultado a largo plazo algo peor que los otros subtipos [1] y cualquiera de los subtipos de MZL puede progresar en un bajo porcentaje de casos a un linfoma más agresivo, particularmente a un linfoma difuso de células B grandes . [6] Una de las características más distintivas de MZL es que muchos casos están asociados con la simulación persistente del sistema inmunológico por la inflamación crónica que acompaña a las infecciones [7] o enfermedades autoinmunes . [8] Los casos de MZL asociados con ciertos patógenos infecciosos pueden curarse mediante un tratamiento dirigido a los patógenos que causan o están asociados con estas infecciones. [7]
Los linfomas extraganglionares de la zona marginal (EMZL) son una forma de MZL [9] en la que las células B malignas de la zona marginal se infiltran inicialmente en los tejidos MALT del estómago (50-70% de todos los EMZL) o, con menos frecuencia, en el esófago , el intestino delgado , intestino grueso , recto , conjuntiva del ojo, fosas nasales , faringe , bronquios pulmonares , vulva , vagina , piel , mama , timo , meninges (es decir, membranas ) que envuelven el cerebro y la médula espinal , u otros órganos. [7] [10] Estos EMZL se clasifican en subtipos según los órganos involucrados. Por ejemplo, la EMZL del estómago se denomina EMZL gástrica primaria. Independientemente del subtipo, estos EMZL comparten fisiopatología (es decir, procesos fisiológicos desordenados que causan la enfermedad) e histopatológica (es decir, características microscópicas de los tejidos enfermos ) similares. Sin embargo, los subtipos difieren en presentación, progresión, gravedad, tratamiento y factores desencadenantes. Las dos secciones siguientes describen las características fisiopatológicas e histopatológicas comunes que se encuentran en todos los subtipos de EMZL. Las características específicas de cada subtipo de EMZL siguen estas dos secciones. [ cita necesaria ]
Numerosos factores parecen estar involucrados en el desarrollo de EMZL. En un pequeño número de casos en los que hay antecedentes familiares de cáncer de la sangre , en particular leucemia, o una serie de enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso , se observa un aumento de la frecuencia. Los factores genéticos heredados, ambientales compartidos y otros factores aún no identificados pueden ser la base de estos mayores riesgos de desarrollar un EMZL. [11] Otro factor clave en el inicio de muchos casos de EMZL es la inflamación crónica causada por una infección crónica o una reacción autoinmune. La inflamación crónica estimula a las células B a reorganizar el locus de su cadena pesada de inmunoglobulina para que codifiquen receptores de células B que reconocen antígenos no naturales presentados por las cuestiones lesionadas y/o los agentes infecciosos que subyacen a la inflamación. Este reordenamiento da como resultado que las células B respondan a los antígenos anormales adoptando características de células B marginales y proliferando excesivamente. [12] En consecuencia, estas células B adquieren progresivamente de forma gradual anomalías cromosómicas , mutaciones genéticas y/o genes desregulados que contribuyen a que se vuelvan malignos. Las anomalías genómicas adquiridas que se encuentran en EMZL junto con la frecuencia de aparición en subtipos específicos de EMZL incluyen las siguientes. [ cita necesaria ]
Muchos subtipos de EMZL están asociados con agentes infecciosos o enfermedades autoinmunes que pueden contribuir a su desarrollo maligno. La siguiente tabla informa sobre estos subtipos de EMZL; los tejidos que involucran; los agentes infecciosos/enfermedades autoinmunes que pueden ser la base del desarrollo de los subtipos de EMZL; la solidez de la evidencia que vincula estos agentes infecciosos/enfermedades autoinmunes con su malignidad; la incidencia (es decir, porcentaje) de casos con el subtipo EMZL asociado con el agente infeccioso/enfermedad autoinmune; y algunos de los genes quiméricos expresados por las células B neoplásicas del subtipo EMZL. [ cita necesaria ]
El examen histopatológico (es decir, microscópico) de las lesiones EMZL normalmente revela un patrón de células vagamente nodular o difuso. Las células malignas en estas lesiones tienen, en proporciones variables, la morfología de linfocitos de tamaño pequeño a mediano, células B tipo centrocitos , células B tipo centroblastos , células B tipo monocitos , células B tipo células plasmáticas y /o células B grandes. Cuando las células B grandes forman láminas prominentes que están claramente separadas de las células con otras morfologías malignas de bajo grado, la enfermedad puede estar transformándose en una neoplasia maligna mucho más agresiva: el linfoma difuso de células B grandes . Esta transformación ocurre en ~18% de los pacientes en una mediana de 4 a 5 años después del diagnóstico original de EMZL. [22] El inmunofenotipado de las células B grandes neoplásicas en estas lesiones muestra que expresan proteínas marcadoras de células B de membrana de superficie CD20 pero no CD3 . Las células casi siempre expresan BCL2 y pueden expresar proteínas marcadoras MNDA (~70% de los casos), CD23 (~33% de los casos) y CD5 (~20% de los casos), pero no expresan la proteína marcadora ciclina D1 ., [22 ] el marcador de células T, CD10 o BCL6 . [1]
Existen varios subtipos de EMZL según los órganos que afectan. Casi todos estos subtipos ocurren en el tejido linfoide asociado a la mucosa del órgano afectado y a menudo se denominan linfomas MALT del órgano afectado (p. ej., linfoma MALT gástrico). Sin embargo, estos linfomas también se denominan EMZL primario del órgano afectado (p. ej. EMZL gástrico primario). Si bien aquí se utilizan ambos términos para estos subtipos, se prefiere el EMZL primario (órgano involucrado) para indicar que el subtipo EMZL se desarrolló inicialmente en el tejido indicado y puede permanecer limitado a él. Sin embargo, aproximadamente el 30% de los casos se disemina a otros sitios, predominantemente a los ganglios linfáticos y, en casos raros, a la médula ósea . Las células B malignas de estos subtipos también pueden circular en la sangre, pero esto es muy poco común. Independientemente del subtipo de EMZL o de su diseminación a otros tejidos, el pronóstico de estos linfomas es bueno, con una supervivencia general a 5 años que generalmente oscila entre el 86% y el 95%. [15] [6]
El EMZL gástrico primario, también denominado linfoma MALT gástrico primario o, más a menudo, simplemente linfoma MALT gástrico, suele ser una enfermedad indolente que en ~10% de los casos también afecta otros sitios del tracto gastrointestinal o no. Los pacientes comúnmente se presentan en una etapa temprana de la enfermedad [23] con diversos síntomas como náuseas , vómitos, indigestión, dolor abdominal superior y sangrado gástrico indicado por tos con sangre, deposiciones con sangre y/o anemia por deficiencia de hierro . En raras ocasiones, los pacientes presentan perforación del estómago o síntomas B como fiebre y sudores nocturnos . Las personas con infección crónica por Helicobacter pylori también pueden tener halitosis . [24] La inspección endoscópica y la biopsia de las lesiones [16] y la ecografía endoscópica [23] la inspección del tracto gastrointestinal superior muestran lesiones, con mayor frecuencia en el antro pilórico del estómago, que son erosiones mucosas superficiales, úlceras superficiales, nódulos y arrugas agrandadas. y/o engrosamiento de la pared del estómago. [16] La histopatología de las lesiones MALT gástricas primarias y las proteínas marcadoras y las anomalías genómicas expresadas por las células malignas en estas lesiones se proporcionan en la sección Histopatología. El EMZL gástrico primario se asocia con infección del estómago por Helicobacter pylori en >80% de los casos o con Helicobacter heilmannii sensu lato en <1% de los casos. [15] Las indicaciones de que el Helicobacter pylori gástrico es la causa del EMZL gástrico incluyen: una prueba de aliento con urea positiva ; una prueba de heces positiva que detecta un antígeno del patógeno en las heces del paciente; una prueba de ureasa positiva en una muestra de tejido de una biopsia; una prueba positiva de suero o sangre total que utiliza anticuerpos específicos dirigidos contra el patógeno; y crecimiento del patógeno en cultivos de tejidos de un tejido biopsiado. [25] Helicobacter heilmannii sensu lato designa al menos 11 especies diferentes de Helicobacter de las cuales 5 se sabe que infectan el estómago humano. Ha sido más difícil determinar que Helicobacter heilmannii sensu lato es responsable de la enfermedad gástrica humana porque la prueba de urea en el aliento es menos positiva en las infestaciones de estas especies, los anticuerpos dirigidos contra ellas generalmente no están disponibles y son difíciles de cultivar en cultivo. . El diagnostico dePor lo tanto , Helicobacter heilmannii sensu lato depende de la detección histológica del organismo en tejidos o materia fecal utilizando métodos especiales de tinción con plata y luego secuenciando ciertos genes (es decir, ureasa A, ureasa B, proteína de choque térmico 60 y/o subunidad B de girasa) en el ADN del organismo. y/o los organismos 23sRNA. [17] El 'Tratamiento de EMZL gástrico primario positivo para Helicobacter pylori localizado (es decir, estadios I y II de Ann Arbor) emplea cualquiera de varios protocolos diferentes de erradicación de Helicobacter pylori . Estos protocolos incluyen un inhibidor de la bomba de protones (p. ej., omeprazol o lansoprazol [26] ) más cualquiera de varias combinaciones de antibióticos diferentes (p. ej., claritromicina + amoxicilina o levofloxacina + nitazoxanida + doxiciclina ). [16] El régimen farmacológico exacto se elige en función de la resistencia conocida o sospechada del patógeno a estos antibióticos en casos individuales. El régimen se administra durante siete a 14 días y se continúa con pruebas dentro de las cuatro semanas para detectar la presencia del patógeno mediante la prueba de urea en el aliento o de antígeno en heces. Si el régimen inicial no logra erradicar el patógeno, los pacientes son tratados con un segundo régimen usando una combinación de tres o cuatro fármacos (p. ej., un inhibidor de la bomba de protones + subcitrato de bismuto + tetraciclina + metronidazol ). [16] La erradicación del patógeno tiene éxito en el 70-95% de los casos. Recientemente, se ha informado que un régimen de tratamiento secuencial (es decir, un inhibidor de la bomba de protones + amoxicilina seguido de un inhibidor de la bomba de protones + claritromicina + tinidazol ) erradica el patógeno en >90% de los casos. [16] Los pacientes que tienen lesiones que albergan una translocación cromosómica en (11;18) o t(1;14) y, por lo tanto, expresan la proteína quimérica BIRC3-MALT1 o IGH-BCL10, respectivamente, tienen una mayor incidencia de ser resistentes a Helicobactor pylori. protocolos de erradicación. [15] Alrededor del 50% al 80% de los pacientes que han experimentado la erradicación del patógeno desarrollan dentro de 3 a 28 meses una remisión y un control clínico a largo plazo de su linfoma. La radioterapia dirigida al estómago y a los ganglios linfáticos circundantes (es decir, perigástricos) se ha utilizado para tratar con éxito: a) EZML gástrica primaria positiva para Helicobactor pylori localizada en la que el patógeno no ha sido erradicado mediante los protocolos farmacológicos citados; b) Helicobacter pylori localizado-casos de EZML gástrico primario negativo; y c) casos de EZML positivos y negativos para Helicobacter pylori en pacientes ancianos o frágiles. Los pacientes con EMZL gástrico primario sistémico (es decir, estadio III y IV de Ann Arbor) que no presentan síntomas han sido tratados con actitud expectante o, si son sintomáticos, han sido tratados con el fármaco de inmunoterapia rituximab (administrado durante 4 semanas) combinado con clorambucilo administrado durante 6 a 12 meses; El 58% de estos pacientes alcanza una tasa de supervivencia libre de progresión del 58% a los 5 años. Los pacientes frágiles en estadio III/IV han sido tratados con éxito con rituximab o ciclofosfamida solos. [1] Si bien el tratamiento de Helicobactor heilmanni sensu lato depende de muchos menos estudios, generalmente sigue las recomendaciones utilizadas para el tratamiento de Helicobactor pylori. [17]
El MZL primario del intestino delgado, también denominado linfoma MALT primario del intestino delgado, comúnmente se presenta con dolor abdominal tipo cólico , diarrea y, en casos de enfermedad avanzada, signos y síntomas de malabsorción (p. ej., pérdida de peso, desnutrición y anemia), obstrucción del intestino delgado , ascitis ( es decir, líquido en la cavidad abdominal) y/o agrandamiento de los ganglios linfáticos, el bazo y/o el hígado. [27] Si bien generalmente es una enfermedad progresiva, los pacientes con MZL primario del intestino delgado en etapa temprana pueden tener remisiones espontáneas y completas. [7] La enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado , anteriormente denominada linfoma mediterráneo o considerada un tipo de enfermedad de las cadenas pesadas alfa (IgA/αHCD), [28] es una variante y, con diferencia, la forma más común de MZL del intestino delgado. [27] Esta variante es endémica en los países de la cuenca mediterránea , particularmente en los de Medio Oriente, aunque se han encontrado casos de esta enfermedad en todo el mundo generalmente, pero no siempre, en inmigrantes de Medio Oriente. [27] En sus áreas endémicas, la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado constituye ~30% de todos los linfomas del tacto gastrointestinal, afecta principalmente a personas de 20 a 30 años de edad de nivel socioeconómico bajo y se asocia con infección por la bacteria Campylobacter transmitida por los alimentos. jejuni . La enfermedad asociada a Campylobacter jejuni es más prevalente en individuos que expresan el antígeno leucocitario humano AI19, B12 o A9 o que son del tipo sanguíneo B. Se sugiere que estos individuos están genéticamente predispuestos a desarrollar la enfermedad. [19] La inmunotinción de lesiones del intestino delgado en estos casos comúnmente detecta la presencia de Campylobacter jejuni y predice que la enfermedad responderá a los antibióticos. Sin embargo, no está claro que esta bacteria sea la causa real de la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado: [27] puede simplemente colonizar el intestino de personas con la enfermedad, mientras que otras bacterias sensibles a los antibióticos o patógenos no bacterianos aún no identificados , por ejemplo, parásitos , subyacen al desarrollo de la enfermedad. [27]
En los casos primarios de EMZL del intestino delgado, la enteroscopia de doble balón y la cápsula endoscópica revelan la presencia de erosiones mucosas extensas y/o, con menos frecuencia, pólipos, nódulos, masas y/o cicatrices. [23] Estas lesiones se localizan en el duodeno, el yeyuno o el ilion en aproximadamente el 63, 17 y 8 % de los casos, respectivamente, o involucran más de un sitio del intestino delgado en ~17 % de los casos. [27] Las lesiones consisten en linfocitos, células plasmáticas atípicas y, con menos frecuencia, infiltrados de células similares a centrocitos en la lámina propia intestinal [19] y los linfocitos y células similares a centrocitos expresan proteínas marcadoras (por ejemplo, CD20 y CD79a) que son típicas. para EMZL. [27] Campylobacter jejuni se detecta en estas lesiones mediante inmunotinción . Los pacientes con esta enfermedad comúnmente tienen una gammapatía monoclonal como evidencia por la presencia de un anticuerpo monoclonal que consiste en el fragmento cristalizable de la región de la cadena pesada de IgA en la sangre, el jugo del yeyuno y/o, raramente, en la orina. La proteína IgA anormal se detecta en el suero de los pacientes mediante inmunofijación utilizando un anticuerpo dirigido contra el fragmento de la cadena pesada de IgA. [27]
El tratamiento del EMZL primario del intestino delgado se ha centrado en el apoyo nutricional y el control de los síntomas, incluida la cirugía y/o radioterapia para tratar las obstrucciones intestinales y la enfermedad altamente localizada. Sin embargo, los estudios indican que los individuos con la enfermedad, en particular aquellos con la forma de enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado, tienen tasas de respuesta generales de ~90% después del tratamiento con antibióticos de amplio espectro como tetraciclina, metronidazol o tetraciclina + ampicilina. [3] Estas respuestas son duraderas en la mayoría de los casos. En consecuencia, se recomienda la terapia con antibióticos para tratar la enfermedad en etapa temprana. Los pacientes refractarios a la terapia con antibióticos han sido tratados con quimioterapia (es decir, regímenes CHOP o similares a CHOP) seguida de mantenimiento a largo plazo con tetraciclina. Este régimen de tratamiento ha logrado tasas de supervivencia general a 5 años del 70%. Dado que la cirugía y la radioterapia no son curativas para la enfermedad, se han recomendado regímenes de quimioterapia de dosis altas y autotrasplante de células madre para la enfermedad refractaria y/o recidivante. [2]
Los EMZL que afectan al colon o al recto son extremadamente raros. En una revisión de 73 casos de 2019, las personas diagnosticadas con uno de estos subtipos de EMZL tenían una edad promedio de 62 años (rango 26-72), eran predominantemente mujeres (66%) y tenían sus tumores primarios ubicados en el recto (74%). de los casos), colon derecho (13,6%), colon transverso (4,1%) o colon sigmoide (8,2%). El treinta por ciento de estos individuos tenía tumores múltiples, aproximadamente el 40 por ciento de los cuales estaban en sitios del tracto gastrointestinal fuera del colon y el recto. Estos individuos fueron tratados inicialmente y lograron remisiones completas con resección quirúrgica local en 18 de 19 casos, resección quirúrgica más extensa en 18 de 19 casos, quimioterapia en 12 de 13 casos, radioterapia (en 4 de 5 casos, o terapia con antibióticos para lograr La erradicación de Helicobacter pylori en 12 de 15 casos no recibió tratamiento y uno de ellos tuvo una remisión espontánea. Los 8 casos que no lograron una remisión completa requirieron tratamiento de segunda línea ; Describe estos dos subtipos de EMZL.
EMZL primario de colon, también denominado linfoma MALT primario de colon, generalmente se presenta en una etapa temprana de la enfermedad con evidencia de sangrado del tracto gastrointestinal inferior (p. ej., deposiciones acuosas y/o anemia por deficiencia de hierro), con menos frecuencia con dolor en la parte inferior del abdomen y, raramente, con dolor intestinal. perforación o intususcepción . El examen endoscópico revela con mayor frecuencia un pólipo único o, en raras ocasiones, múltiples pólipos, una úlcera mucosa o un nódulo mucoso. El diagnóstico se realiza mediante una biopsia de las lesiones que muestran una histología típica de EMZL, por ejemplo, infiltrados difusos compuestos por linfocitos de tamaño pequeño a mediano que pueden mostrar características morfológicas de monocitos y/o células plasmáticas. Los linfocitos en estas lesiones expresan marcadores de células B (p. ej., CD19 y CD79a) típicos de las lesiones EMZL. Se debate cuál es el mejor régimen de tratamiento para este linfoma. Se han empleado resección quirúrgica, resección endoscópica, radiación y quimioterapia. La cirugía seguida de quimioterapia ( mitoxantrona + clorambucilo + prednisona o ciclofosfamida + vincristina + prednisona combinada con clorambucilo o rituximab ) se ha considerado como tratamiento de primera línea para la enfermedad. Más recientemente, también se ha demostrado que el rituximab solo como agente único es eficaz en el tratamiento del linfoma MALT primario de colon. Finalmente, casos raros de EMZL colónico primario se han resuelto completamente mediante terapia con antibióticos contra Helicobacter pylori . [10]
El EMZL rectal primario, más comúnmente denominado linfoma MALT del recto, generalmente se presenta en una etapa temprana de la enfermedad con sangrado anal y/o sangre en las heces . El examen endoscópico revela un pólipo rectal, una masa rectal o, con menos frecuencia, una úlcera rectal. [10] Se ha informado que algunos casos de este linfoma regresan espontáneamente. [30] En el examen, >90% de los casos se presentan con enfermedad localizada (es decir, estadio I o II). Las lesiones de los linfomas se caracterizan por folículos linfoides reactivos infiltrados con células B similares a centrocitos o monocitos (estas últimas células pueden mostrar características de células plasmáticas ). Las células malignas en estas lesiones pueden contener la translocación t(11;18) y por tanto expresar la proteína quimérica API2-MALT1 (11% de los casos). Entre el 22% y el 45% de los casos están asociados con infección del tracto gastrointestinal por Helicobactor pylori . [31] Los tratamientos para la enfermedad han incluido radioterapia, resección quirúrgica, resección endoscópica de la mucosa, diversas quimioterapias y erradicación del Helicobacter pylori con antibióticos . La terapia de erradicación de los casos positivos para Helicobacter pylori utilizando los regímenes antibióticos estándar recomendados actualmente ha dado respuestas completas en 12 de 19 casos y, por lo tanto, se considera un tratamiento adecuado para tales casos. La resección quirúrgica de la enfermedad localizada ha logrado supervivencias a largo plazo en casos individuales. [31] Sin embargo, la radioterapia para la enfermedad localizada ha dado tasas de supervivencia general y libre de enfermedad a 5 años de 76 % y 96 %, respectivamente, en 16 de 19 casos revisados [31] y se sugiere que sea el tratamiento preferido para pacientes con Helicobacter pylori -EMZL rectal primario positivo. [10]
El EMZL primario del esófago, también denominado linfoma MALT del esófago , es extremadamente raro y la mayoría de los casos se informan en Japón. Se presenta con síntomas de dificultad para tragar y/o sensación de cuerpo extraño en la zona esofágica. La endoscopia , la endosonografía y la tomografía computarizada de tórax revelan una masa esofágica solitaria de tamaño variable [32] o, más comúnmente, una hendidura o cresta central lineal en el esófago. [33] En una revisión de 2017, 6 de 18 pacientes con EMZL del esófago tenían evidencia de infección concurrente por Helicobacter pylori . La histopatología de las lesiones en EMZL del esófago es típica de EMZL al mostrar la presencia de células similares a centrocitos, células similares a monocitos y linfocitos pequeños que expresan CD20 pero no CD10. [32] El tratamiento de EMZL del esófago ha consistido en resección endoscópica, resección quirúrgica, radioterapia, resección endoscópica más radioterapia o quimioterapia. La mayoría de los pacientes muestran una respuesta completa a estas intervenciones. Sin embargo, se desconoce la eficacia a largo plazo de estas respuestas ya que los tiempos de seguimiento del tratamiento han sido cortos (6 a 35 meses). No se había informado una terapia de erradicación sistemática basada en antibióticos para tratar el EMZL del esófago asociado a Helicobacter pylori [32] hasta que un caso reciente con la enfermedad fue tratado con vonoprazan + amoxicilina + claritromicina durante 1 semana. El paciente mostró evidencia de erradicación de la bacteria con base en una prueba de aliento con urea, pero posteriormente evidenció progresión del linfoma. [34]
El EZML de anexos oculares primarios (también denominado EMZL primario de los anexos oculares, linfoma MALT de los anexos oculares primarios o linfoma MALT primario de los anexos oculares) ocurre principalmente en pacientes de edad avanzada (mediana de edad 65 años). Los individuos pueden estar predispuestos a la enfermedad por tener una larga historia de exposición al ganado, principalmente bovinos y porcinos, o por trabajar con carne de estos animales; enfermedades autoinmunes, particularmente enfermedad tiroidea autoinmunitaria; e infecciones, particularmente Clamydophelia psittaci , una bacteria intracelular transmisible que infecta a aves salvajes, animales de granja y humanos. En los seres humanos provoca psitacosis respiratoria e infecciones oculares, en particular conjuntivitis crónica . [35] Se ha detectado Clammydophelia psittaci en las lesiones de 47-80% de los pacientes con EMZL de anexos oculares primarios; las tasas más altas de esta detección se produjeron en Italia, Austria, Alemania y Corea. En el Reino Unido y el sur de China se informan tasas de detección mucho más bajas, mientras que ha habido poca o ninguna evidencia de este organismo en casos de Estados Unidos y Japón. [15] Se ha informado que la infección gástrica por Helicobacter pylori o la infección por el virus de la hepatitis C están asociadas con los anexos oculares primarios EZZML en ~33 % y 2-36 %, respectivamente, de los casos; en casos raros, la enfermedad también se ha asociado con la infección por virus del herpes simple 1 , herpes simple 2 , adenovirus 8 , adenovirus 19 , Chlamydia trachomatis o Chlamydophila abortus . La relación de estas infecciones con el desarrollo y/o progresión de EZML de los anexos oculares primarios no está clara. [35]
Los pacientes presentan lesiones conjuntivales (25% de los casos) o intraorbitarias (75% de los casos) que típicamente afectan un ojo, pero en el 10-15% de los casos, particularmente en los casos conjuntivales, afectan ambos ojos. Las lesiones de la conjuntiva suelen presentarse como una mancha de color rojo salmón que cubre la capa externa del globo ocular; Las lesiones intraorbitarias comúnmente se presentan como exoftalmos (es decir, un ojo abultado) (27 % de los casos), una masa ocular palpable (19 %), ptosis (es decir, párpado caído) (6 %) y/o, con menos frecuencia, diplopía. (es decir, visión doble), movilidad orbitaria alterada, lagrimeo excesivo y/o nódulos orbitarios. [35] Los pacientes con enfermedad de la conjuntiva pueden ser asintomáticos. [36] Un porcentaje variable de pacientes con MZL del anexo ocular primario pueden verse afectados simultáneamente por tiroiditis de Hashimoto , síndrome de Sjögren o enfermedad relacionada con IgG4 . Algunos estudios también han encontrado que la enfermedad está asociada con la infección por Helicobacter pylori del estómago (45% de los casos) o EMZL en otros tejidos (25% de los casos). Las lesiones en los anexos oculares primarios EMZL son típicas de EMZL: contienen células B tipo centrocitos , células B tipo monocitos y/o linfocitos pequeños, muchos de los cuales expresan CD20, CD791, PAZ5 y BCL2, pero no CD10 ni ciclina. Proteínas D1. [37] La translocación del cromosoma t(1:14)(p22:q320, que conduce a la sobreexpresión del gen MALT1 , trisomía 3, trisomía 18 y deleciones en la posición 23 en el brazo largo del cromosoma 6 también se encuentran a menudo. en anexos oculares primarios EMZL [35] .
El tratamiento de la enfermedad requiere más estudios. En pacientes con enfermedad localizada: 1) la radioterapia ha logrado respuestas completas en 52-93% de los casos y tasas de recaída sistémica libre (pero no local) a 5 años de >90%; 2) la quimioterapia con régimen CHOP en 15 pacientes logró remisiones sin recaída en 9, recaída local en 5 y recaída sistémica en 2 pacientes después de 55 meses de seguimiento; 3) la quimioterapia con clorambucilo en 33 pacientes ha logrado respuestas completas en 26 pacientes después de 24 meses de seguimiento; 4) la inmunoterapia con rituximab ha logrado resultados variables a corto plazo y requiere más estudios durante períodos de seguimiento más largos [37] con resultados algo mejores en pacientes con enfermedad conjuntival; [35] y 5) la terapia con antibióticos con doxiciclina ha logrado tasas de supervivencia sin fracaso a 2 y 5 años del 67% y 55%, respectivamente, y una tasa sin progresión a 5 años del 61%. [37] El tratamiento de elección generalmente reconocido para pacientes con afectación sistémica utiliza varios regímenes de quimioterapia a menudo combinados con rituximab. Se han observado respuestas completas en la mayoría de los pacientes tratados con clorambucilo, regímenes CHOP o rituximab, pero las tasas de recurrencia han sido altas (p. ej., ~33%). [35]
El EMZL cutáneo primario o el linfoma MALT cutáneo primario (también denominado linfoma de tejido linfoide asociado a la piel ) generalmente se presenta como pápulas o placas pequeñas, únicas o múltiples , generalmente ubicadas en los brazos y/o el tronco. Histológicamente, estas lesiones consisten en centros germinales reactivos que contienen una mezcla de células B pequeñas que tienen una morfología similar a las células plasmáticas o a los monocitos entrelazadas con numerosos linfocitos de células T. [38] Las células B en estas lesiones expresan los marcadores de células B que se observan comúnmente en EMZL. [39] El ADN de Borrelia burgdorferi , el agente causante de la enfermedad de Lyme , se ha detectado en las lesiones del 10% al 42% de los pacientes [40] en Alemania, Italia, Japón y Turquía, pero no en pacientes de España y Finlandia. , Países Bajos o Estados Unidos. [41] Si bien la enfermedad casi siempre tiene un curso muy indolente, está sujeta a recaídas repetidas que generalmente se limitan a la piel. En raras ocasiones, el EMZL cutáneo primario se disemina a otros tejidos y se convierte en una enfermedad sistémica. [41] El tratamiento del EMZL cutáneo primario ha sido conservador, dado el comportamiento indolente de la enfermedad. En la enfermedad positiva para Borrelia burdorferi , se debe considerar la terapia con antibióticos (los ciclos de una cefalosporina o tetraciclina se consideran opciones antibióticas de primera línea) [7] aunque esta medida es menos aplicable en áreas, como los Estados Unidos, donde la bacteria tiene no se ha asociado con la enfermedad. [39] El tratamiento de Borrelia burdorferi , enfermedad negativa o enfermedad para la cual la terapia con antibióticos no es una opción o ha fracasado, depende de la extensión de las lesiones. Los tratamientos de lesiones únicas incluyen resección quirúrgica, inyección directa de interferón alfa o rituximab en las lesiones y radioterapia de haz externo localizado . Las tasas de ausencia de enfermedad encontradas 5 y 10 años después de estos tratamientos son del 57% y el 43%, respectivamente. En la enfermedad diseminada se han utilizado la conducta expectante , el rituximab intravenoso y la quimioterapia. El rituximab intravenoso logra tasas de remisión del 85% en pacientes que no han recibido quimioterapia; La quimioterapia con clorambucilo con o sin rituximab intravenoso ha mejorado significativamente los tiempos de supervivencia sin complicaciones; y la quimioterapia CHOP se recomienda para pacientes con síntomas B(por ejemplo, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, etc.), niveles elevados de ácido láctico deshidrogenasa sérica o enfermedad que ha progresado a una etapa más agresiva. [7]
El EMZL pulmonar primario (o linfoma MALT pulmonar primario ) es un trastorno poco común pero, no obstante, representa hasta el 80% de todos los linfomas que se originan en el pulmón. La causa del desarrollo de este linfoma no está clara. Alrededor del 16% de las personas con la enfermedad presentan características de un trastorno autoinmune y un estudio informó que 57 de 124 pacientes con el trastorno evidenciaron ADN de Achromobacter xylosoxidans en sus lesiones pulmonares. [42] Achromobacter xylosoxidans es una betaproteobacteria que se aísla habitualmente de los pulmones de pacientes con fibrosis quística ; tiene una virulencia baja pero es extremadamente resistente a los antibióticos. [7] El EMZL pulmonar primario suele afectar a pacientes de 50 a 60 años; en casi el 50% de los casos, la enfermedad se diagnostica en personas asintomáticas que presentan una radiografía de tórax o una tomografía computarizada anormal realizadas por razones no relacionadas. [42] Los pacientes con síntomas generalmente presentan dolor en el pecho, dificultad para respirar y/o antecedentes de infecciones respiratorias recurrentes. [15] Las radiografías de tórax y las tomografías computarizadas generalmente muestran opacidades alveolares bilaterales que miden <5 cm. En <10% de los casos se produce daño pulmonar más grave (p. ej. , atelectasia , derrame pleural o linfadenopatía mediastínica ). Los pacientes con enfermedad más avanzada pueden presentar afectación de la médula ósea (13-30 % de los casos), afectación u otros sitios fuera del pulmón como el estómago, los ojos, los oídos, la nariz y/o la garganta (25-35 % de los casos). , o en casos raros de enfermedad particularmente agresiva, síntomas B sistémicos como fiebre, sudores nocturnos y/o pérdida de peso. Una gammapatía monoclonal (es decir, cantidades excesivas de gammaglobulina monoclonal en la sangre ) se encuentra en el 20-60% de los casos, y ocurre particularmente en individuos con lesiones tisulares que contienen linfocitos que tienen una apariencia similar a las células plasmáticas. Las lesiones en el linfoma pulmonar primario se encuentran en la mucosa de las vías respiratorias bronqueales y se diagnostican mediante biopsia con aguja, biopsia bronquial, biopsia transbronquial y/o lavado broncoalveolar . Los hallazgos compatibles con el diagnóstico incluyen muestras de biopsia que revelan infiltrados en la mucosa de células B pequeñas que llevan los marcadores de células B típicos que se encuentran en EMZL; algunas muestras consisten en linfocitos B con apariencia de células plasmáticas. Lavado broncoalveolar El líquido puede contener >10% de células que portan estos marcadores. Las células B en las lesiones pulmonares tienen la translocación t(11;18)(q21;q21) y, por lo tanto, expresan la proteína quimérica API2-MALT1 en ~40% de los casos. Otras anomalías genómicas que ocurren con menos frecuencia en estas células incluyen translocaciones t(1;14)(p22;q32), t(14;18)(q32;q21) y t(3;14)(p14.1;q32). y trisomía de los cromosomas 3 y/o 18. [42]
El tratamiento del EMZL pulmonar primario varía. La terapia con antibióticos no se ha estudiado y no se puede recomendar. Los tratamientos recomendados que han logrado tasas de supervivencia global a 5 años del 89-100% [43] incluyen cirugía, radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia y conducta expectante . [42] Se puede considerar la resección quirúrgica o la radioterapia para la enfermedad localizada. En enfermedades más extensas, la inmunoterapia con rituximab ha logrado una tasa de respuesta del 70 % pero con una tasa alta de recurrencia (~36 %). El tratamiento con fludarabina , CHOP , clorambucilo o clorambucilo + rituximab se ha utilizado para tratar la enfermedad extensa y cada tratamiento proporciona una mediana de supervivencia general aproximadamente similar de >10 años. [42]
EMZL de glándula salival primaria (también denominado linfoma MALT de las glándulas salivales ) o, en casos que afectan principalmente a las glándulas lagrimales , EMZL de glándula lagrimal primaria (también denominado linfoma MALT de la glándula lagrimal) es una complicación del síndrome de Sjögren , una enfermedad autoinmune caracterizada por Inflamación crónica de las glándulas salivales y/o lagrimales. [18] Se cree que esta enfermedad autoinmune es causada por una combinación de factores genéticos y ambientales , incluidos agentes infecciosos . Este linfoma afecta aproximadamente al 3% de los pacientes con síndrome de Sjögren [8] y afecta a una o más de las glándulas salivales o, con menos frecuencia, lagrimales afectadas. [18] La mediana de tiempo entre el diagnóstico de la enfermedad autoinmune y EMZL varía entre 7,5 [18] y 11 años. [20] Las personas afectadas suelen tener entre 55 y 60 años y presentan endurecimiento y/o agrandamiento localizado de la glándula parótida o, con menos frecuencia, de otras glándulas salivales o lagrimales. Alrededor de 20% de los casos se presentan o progresan hasta afectar los ganglios linfáticos locales o el bazo y causar linfadenopatía o esplenomegalia , mientras que ~10% de los casos se presentan o progresan a un linfoma de alto grado, principalmente linfoma difuso de células B grandes. [18] Histológicamente, las glándulas involucradas muestran lesiones basadas en linfocitos que son típicas de EMZL y los linfocitos infiltrantes en algunos casos tienen características morfológicas que se asemejan a las células plasmáticas . En personas con enfermedad más avanzada, estas lesiones se desarrollan en los revestimientos mucosos de la cuenca del ojo , la cavidad nasal, la faringe , las vías respiratorias del tracto respiratorio inferior , el estómago y/o la glándula tiroides. [8]
El tratamiento del EMZL primario de glándulas salivales/lagrimales no se ha estandarizado. Una minoría de los pacientes ha sido tratada mediante conducta expectante , pero la mayoría de los pacientes han sido sometidos a cirugía, radioterapia, quimioterapia (es decir, clorambucilo ), inmunoterapia (es decir, rituximab , o una combinación (por ejemplo, clorambucilo + rituximab o fludarabina + rituximab o bendamustina + rituximab) e inmunoterapia. más régimen de quimioterapia En general, las tasas de supervivencia global después de 5, 10 y 15 años de tratamiento han sido del 95%, 85% y 78% respectivamente, aunque la respuesta a estos regímenes terapéuticos ha sido muy buena, aproximadamente el 33% de los tratados. Los pacientes han experimentado una recurrencia de su linfoma en las glándulas salivales/lagrimales, los ganglios linfáticos u otros sitios [20] .
La sialoadenitis linfoepitelial , también denominada sialoadenitis crónica, es una infiltración benigna de las glándulas salivales por células B con características morfológicas de células B de la zona marginal, centrocitos y monocitos. Histológicamente, este trastorno se asocia con atrofia del epitelio columnar en los conductos de las glándulas salivales, así como con la proliferación de células epiteliales y lesiones linfoepiteliales en estas glándulas. Si bien suele ser un componente del síndrome de Sjorgen, estos hallazgos histológicos también pueden ocurrir en pacientes sin evidencia de este síndrome. En muy raras ocasiones, la sialoadenitis linfoepiteleial progresó hasta EMZL de glándulas salivales. [15]
El EMZL primario de tiroides, también denominado linfoma MALT de la glándula tiroides , es extremadamente raro. Ocurre casi exclusivamente en las glándulas tiroides afectadas por la tiroiditis de Hashimoto , una enfermedad autoinmune caracterizada por la acumulación de linfocitos, incluidas las células B, en la glándula tiroides y la posterior destrucción del tejido tiroideo por parte de estas células. [44] Los pacientes con este síndrome tienen un riesgo de 40 a 80 veces mayor de desarrollar un linfoma de tiroides, 25 % de los cuales son EMZL primarios de tiroides. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto que desarrollan este linfoma suelen ser mujeres (edad media de 70 años) que han tenido tiroiditis durante 20 a 30 años y presentan un rápido aumento en el tamaño de la glándula tiroides y, en asociación con esto, han desarrollado ronquera , alta ruidos respiratorios agudos y/o dificultad para tragar y/o respirar. [18] Histológicamente, las lesiones en este linfoma generalmente consisten en folículos linfoides reactivos y lesiones linfoepiteliales que están pobladas por células B de tamaño intermedio, centrocitos , células plasmáticas y, en aproximadamente 1/3 de los casos, láminas de células linfocíticas grandes. similares a los observados en los linfomas difusos de células B grandes . Las células malignas en estas lesiones expresan marcadores de células B que son típicos de EMZL, por ejemplo, CD20 y BCL-6, pero no las proteínas CD10. [45] Los pacientes con EMZL primario de tiroides tienen un mayor riesgo de desarrollar un linfoma más diseminado, en particular un linfoma difuso de células B grandes o, alternativamente, MZL ganglionar o MZL esplénico. [18]
El tratamiento del EMZL tiroideo primario es generalmente conservador ya que hasta el 90% de los pacientes son diagnosticados con enfermedad en etapa temprana. [18] Aunque el tratamiento óptimo para esta enfermedad es incierto, la mayoría de los pacientes con enfermedad localizada son tratados con cirugía, radioterapia o una combinación de ambas modalidades y alcanzan tasas de respuesta general de hasta el 100 % [20] y un estimado de 5 supervivencia libre de enfermedad al año del 95%. [18] La cirugía más radioterapia no parece dar mejores resultados que la radioterapia sola. [45] Los pacientes con enfermedad extensa o enfermedad que ha progresado a un linfoma de grado superior (principalmente linfoma difuso de células B) han sido tratados con quimioterapia (generalmente CHOP [45] [46] ) y/o inmunoterapia (es decir, rituximab [45] ). Sin embargo, las tasas de supervivencia a 5 años en pacientes tratados con quimioterapia con EMZL tiroideo primario diseminado [47] o enfermedad que ha progresado a un linfoma más maligno [18] son sólo del 35% y el 44%, respectivamente.
Los pacientes con una enfermedad autoinmune distinta de la tiroiditis de Hashimoto también tienen un mayor riesgo de desarrollar un EMZL en uno o más sitios tisulares. Por ejemplo, los pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen un riesgo 7,5 veces mayor de desarrollar un EMZL en comparación con la población general y en el momento del diagnóstico de este desarrollo tienen una edad promedio de 50 años y han sido diagnosticados con lupus eritematoso sistémico durante 6,7 a 17,8 años. [18] Los pacientes con artritis reumatoide , [18] púrpura trombocitopénica inmunitaria , [48] y anemia hemolítica autoinmune [49] son igualmente susceptibles a desarrollar un EMZL. Si bien las razones exactas de estas asociaciones no están claras, en general se considera que la inflamación crónica involucrada en cada enfermedad promueve el comportamiento maligno de las células B y, por lo tanto, el desarrollo de EMZL. [18] El tratamiento de pacientes con una enfermedad autoinmune complicada por EMZL generalmente ha involucrado las medidas estándar utilizadas para tratar tanto la enfermedad autoinmune como EMZL. [49]
El EMZL primario del sistema nervioso central es un trastorno extremadamente raro. En comparación con otros linfomas del sistema nervioso central que son muy agresivos, el EMZL primario del sistema nervioso central es un linfoma no agresivo y de bajo grado. En una revisión de 70 casos publicados, la enfermedad implicaba la proliferación de células B malignas de la zona marginal dentro de la duramadre , es decir, la membrana gruesa que rodea el cerebro y la médula espinal (56 casos), el cerebro o el parénquima espinal (6 casos), el seno cavernoso del cerebro (4 casos), el plexo coroideo del cerebro (3 casos), el interior del cerebro [[sistema ventricular [ventrículo]] (1 caso), el ángulo pontocerebeloso (2 casos) y el nervio óptico (2 casos). Los pacientes (77% mujeres; mediana de edad 55 años, entre 18 y 78 años) presentaron diversos signos y síntomas neurológicos según el sitio de afectación. Los síntomas de presentación más comunes fueron dolor de cabeza (30 casos); convulsiones (22 casos); y cambios visuales (19 casos). Con menos frecuencia, los pacientes presentaron parestesias (es decir, sensaciones cutáneas anormales), déficits motores y ataxias , fallos de memoria y mareos. En el momento del diagnóstico, no había evidencia de EMZL fuera del sistema nervioso central. Se detectaron células malignas en el líquido cefalorraquídeo en 5 de los 19 casos analizados. [50] Histológicamente, las lesiones en el trastorno eran típicas de EMZL en el sentido de que consistían en células B de tamaño pequeño a mediano que expresan CD19, CD20 y CD79a), pero no proteínas marcadoras CD10, CD23 o ciclina D1 junto con algo de plasma. células y un número variable de células T reactivas. [50] [51] Cincuenta por ciento de los casos analizados para trisomía del cromosoma 3 fueron positivos. [50]
El tratamiento de la enfermedad localizada consistió en cirugía, radioterapia o una combinación de ambas modalidades, mientras que el tratamiento de la enfermedad extensa del sistema nervioso central consistió en quimioterapia, incluida la quimioterapia intratecal , con o sin cirugía y/o radioterapia. Independientemente del régimen de tratamiento, la EZML primaria del sistema nervioso central tiene un buen pronóstico, con una respuesta completa (RC) que se produce en el 77 % de los pacientes y en el 22 % de los pacientes vivos con evidencia de enfermedad después de 1 a 86 meses de seguimiento. Los valores de la quimioterapia sistémica e intratecal en el tratamiento de la enfermedad no están claros y requieren más estudios. [50]
El EMZL primario de mama (también denominado linfoma MALT primario de mama) es una enfermedad extremadamente rara. Por lo general, se presenta como una masa mamaria palpable en una paciente que por lo demás no presenta síntomas. [52] Los hallazgos histopatológicos son típicos de EMZL: las lesiones consisten en células B de tamaño pequeño a mediano, células B similares a centrocitos , células linfoides pequeñas con algunas características de células plasmáticas o monocitos y células plasmáticas maduras con células linfoides en estas lesiones expresan CD20 y CD79a, pero normalmente no expresan las proteínas marcadoras CD10, CD43 o BCL6. [53] Se recomiendan dosis moderadas de radioterapia local para tratar el EMZL localizado de la mama. Este tratamiento ha logrado tasas de supervivencia global >90%. Dados estos resultados y la alta sensibilidad de EMZL a la radioterapia, no se recomienda la mastectomía y generalmente no es necesaria la escisión amplia para tratar la enfermedad localizada. Para los pacientes con enfermedad diseminada, las opciones de tratamiento incluyen conducta expectante y quimioterapia (normalmente empleando un régimen CHOP o similar a CHOP) con o sin radioterapia y/o escisión. Estos enfoques han logrado remisiones completas de la enfermedad en 9 de 9 pacientes seguidos durante 6 a 74 meses y una muerte debido a enfermedad progresiva en un paciente seguido durante 107 meses. Otros medicamentos utilizados para tratar la enfermedad incluyen rituximab, tamoxifeno y oxaliplatino . [52]
Los EMZL primarios del tracto urinario de la vejiga urinaria y el riñón son extremadamente raros, pero las formas más comunes de linfoma se encuentran en estos órganos. Ocurren con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad que tienen antecedentes de cistitis crónica , es decir, inflamación de la vejiga debido a una infección del tracto urinario u otras causas. [20]
Los síntomas de presentación del linfoma primario de vejiga incluyen pérdida de peso, fatiga, hematuria , disuria , nicturia , frecuencia urinaria y dolor en el abdomen y/o el área suprapúbica . [54] Sin embargo, este linfoma comúnmente ocurre como una enfermedad diseminada que involucra otros órganos y tejidos. [55] Los exámenes radiológicos y de cistoscopia revelan una o más masas mucosas o un engrosamiento difuso de la pared de la vejiga. [20] La histopatología de estas lesiones es típica de EMZL; contienen linfocitos pequeños, algunos o muchos de los cuales tienen características de células plasmáticas y las células malignas en estas lesiones generalmente expresan CD20 y PAX-5, pero no proteínas marcadoras CD5 o CD10. [54] Las células también pueden contener la translocación t(11;18)(q21:q 21) típica de EZML. [55] El tratamiento del EMZL vesical primario depende de la extensión de la enfermedad. La enfermedad localizada debe confirmarse mediante, por ejemplo, tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (es decir, PET/CT), imágenes por resonancia magnética (es decir, resonancia magnética) del área de la pelvis y examen de la médula ósea . La enfermedad localizada confirmada se ha tratado mediante cirugía y radioterapia, siendo la radioterapia la modalidad claramente preferida y más apropiada dada la alta sensibilidad de este linfoma a la radiación. Sin embargo, la resección quirúrgica con resección del tumor de vejiga (es decir, TURBT) puede ser el mejor tratamiento cuando la fertilidad es un problema. El EMZL de vejiga primaria diseminado y recurrente se ha tratado con quimioterapia sistémica (generalmente un régimen CHOP o CHOP + rituximab ). [54] Los pronósticos para la enfermedad localizada y diseminada tratada son buenos [20] con remisiones a largo plazo (p. ej., hasta 40 años) reportadas para la mayoría de los pacientes con enfermedad localizada y (hasta 10 años) para pacientes con enfermedad diseminada [54] .
El EMZL renal (es decir, linfoma MALT renal, EMZL renal o linfoma MALT renal) ocurre principalmente en personas mayores de 50 años, pero se ha informado en personas de tan solo 9 años. En poco más de la mitad de los casos informados, este linfoma se localizó en el riñón o se detectó en el riñón más los ganglios linfáticos alrededor del riñón, en otra parte del retroperitonio o a lo largo de la aorta abdominal . Por lo tanto, estos casos podrían considerarse EMZL renales primarios. Los casos restantes tenían una enfermedad generalizada, algunas de las cuales parecen estar relacionadas con EMZL primario de la glándula salival, EMZL orbitario primario, gastritis asociada a Helicobactor pylori , lupus eritematoso sistémico o posiblemente una enfermedad linfoproliferativa asociada al virus de Epstein-Barr , es decir, una enfermedad de proliferación de linfocitos relacionada. y se cree que es causado por la infección con este virus. [56] Los pacientes pueden presentar signos y síntomas de una masa renal (por ejemplo, dolor bajo del paquete y/o función renal anormal determinada por la elevación de la creatinina sérica ). No está claro cuál es el mejor tratamiento para el EMZL renal. Los casos reportados han sido sometidos a nefrectomía y/o quimioterapia. [57]
El EMZL primario de la vesícula biliar (es decir, linfoma extraganglionar de la zona marginal de la vesícula biliar, [58] linfoma MALT primario de la vesícula biliar [59] ) es una enfermedad extremadamente rara; en 2017, solo se informaron 17 casos en la literatura. [ 59] en personas (entre 31 y 84 años, mediana de edad 74, >60% mujeres) que padecen la enfermedad son similares a los observados en otros linfomas y cánceres no linfomatosos de la vesícula biliar; [58] estos incluyen dolor en la parte superior derecha del abdomen, náuseas, vómitos y, en aproximadamente dos tercios de los casos, cálculos biliares . [59] Dadas estas similitudes, así como las similitudes en los hallazgos de laboratorio, ultrasonido médico y rayos X del EMZL primario de la vesícula biliar en comparación con otros cánceres de vesícula biliar que representan >99 % de los cánceres de vejiga, el diagnóstico del EMZL primario de la vesícula biliar aún no se ha establecido. realizado antes de la operación. Más bien, su diagnóstico se ha basado exclusivamente en el examen de vesículas extirpadas quirúrgicamente. [59] Las lesiones en estas vesículas biliares muestran infiltrados en la submucosa de la glándula que consisten en pequeños linfocitos intercalados con lesiones linfoepiteliales . Los linfocitos tienen perfiles de proteínas marcadoras (por ejemplo, CD20 y Bcl-2 positivos; CD5, ciclina D1 [59] y CD10 [58] negativos) que son típicos de EMXL. La colecistectomía , es decir, la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, ha producido remisiones en todos los pacientes con una sola recurrencia durante períodos de observación de 2 a 96 meses. [59]
El EMZL hepático primario (es decir, linfoma primario de células B extranodal hepática de la zona marginal, linfoma primario de tejido linfoide asociado a la mucosa hepática, linfoma primario asociado a la mucosa hepática) es una neoplasia maligna extremadamente rara que representa <3% de todos los linfomas primarios del hígado. [60] Solo se informaron 47 casos de EMZL hepático primario en la literatura inglesa, según lo evaluado en una revisión de 2019. [61] Según esta revisión, las personas con EMZL hepático primario tenían enfermedad hepática concomitante (principalmente hepatitis viral B o hepatitis viral C , con menos frecuencia, cirrosis biliar primaria o carcinoma hepatocelular y, en raras ocasiones, otras enfermedades hepáticas [61] como como hepatitis A viral Los pacientes (edad media 63 años, rango 30-85 años) no presentaron síntomas (~64% de los casos) o síntomas (que pueden haber estado relacionados con sus otras enfermedades hepáticas), como dolor abdominal generalizado. debilidad, tos, elevaciones en los niveles sanguíneos de enzimas hepáticas y/o evidencia de una o más masas hepáticas detectadas mediante resonancia magnética , tomografía computarizada o tomografía por emisión de positrones [61] . Estas presentaciones son prácticamente idénticas a las observadas. En otras formas de cáncer de hígado, el diagnóstico de EMZL hepático primario ha sido extremadamente difícil de realizar sin obtener tejido mediante métodos quirúrgicos. [60] El examen histológico de los tejidos hepáticos afectados comúnmente mostró infiltraciones difusas de linfocitos atípicos de tamaño pequeño a mediano. . Estas infiltraciones, que pueden afectar los conductos biliares del hígado, a menudo contienen lesiones linfoepiteliales . Las pruebas de inmunohistoquímica de estos tejidos revelaron linfocitos que expresaban CD20 y BCL-2 pero no CD10 ni ciclina D1. Si bien no se han establecido estrategias terapéuticas óptimas para esta enfermedad, el EMZL hepático primario parece ser un cáncer indolente. Los pacientes que se sometieron a resección quirúrgica con o sin quimioterapia o regímenes de tratamiento con rituximab y fueron observados durante un período promedio de 31 meses tuvieron resultados en su mayoría positivos: el 92 % sobrevivió, el 8 % murió por causas no relacionadas o solo indirectamente con su cáncer, y el 11 % tuvo recaídas. [61]
EMZL ocurre con más frecuencia (un riesgo aproximadamente 2,5 veces mayor) en personas que tienen hepatitis inducida por el virus de la hepatitis C. El linfoma suele aparecer entre 15 y 25 años (mediana de tiempo) después de la infección viral y afecta la piel (35% de los casos), las glándulas salivales (25%), los anexos orbitarios (15%) o, con poca frecuencia, el estómago u otros tejidos. Se asocia con crioglobulinemia de tipo II , es decir, la circulación de un complejo inmunológico compuesto por IgG policlonal , IgM monoclonal y ARN viral de la hepatitis C. Este complejo inmunológico provoca signos y síntomas de vasculitis en el 10% de los casos. Otros signos y síntomas del trastorno incluyen los asociados con la hepatitis crónica y el subtipo específico de EMZL. [62] En raras ocasiones, el EMZL asociado con la infección por el virus de la hepatitis C se presenta como nódulos subcutáneos móviles, blandos, únicos o múltiples. [28] Esta presentación ocurre principalmente en mujeres (83% de los casos) y pacientes de edad avanzada. [62] Los pacientes con este trastorno pueden tener niveles detectables del virus de la hepatitis C circulante. [40] La histología de las lesiones en EMZL asociadas con la infección por el virus de la hepatitis C es típica de EMZL [40] aunque las anomalías genómicas en los trastornos de células malignas no se han definido bien más allá de su expresión del cromosoma t(14;18). translocación en un número significativo de casos. [63] El tratamiento de esta enfermedad se había basado en la erradicación del virus utilizando peginterferón-alfas , fármacos similares al interferón-alfa para movilizar el sistema inmunológico de los huéspedes. Este tratamiento curó la infección viral en ~50% y produjo remisiones del linfoma en <50% de los casos. Más recientemente, medicamentos (p. ej. , simeprevir , daclatasvir , sofosbuvir y dasabuvir ) que inhiben directamente la reproducción del virus han curado la infección y logrado respuestas de linfoma en hasta el 100 y el 73 %, respectivamente, de los pacientes con un año de supervivencia general y libre de progresión. tasas del 98 y 75%, respectivamente. Para los pacientes cuyo linfoma no responde a este tratamiento (~25 % de los casos), los tratamientos recomendados incluyen rituximab o rituximab + peginterferón alfa. Dado que los regímenes de quimioterapia son altamente tóxicos en pacientes con enfermedad hepática, deben evitarse, cuando sea posible, en el tratamiento del EMZL asociado con la infección por el virus de la hepatitis C. [62]
El linfoma de la zona marginal esplénica (SMZL) es un linfoma de bajo grado en el que las células B malignas se acumulan en el bazo, la médula ósea y, con menos frecuencia, la circulación. Si bien generalmente es una enfermedad indolente, alrededor del 5 al 10 % de los casos se transforman en una neoplasia maligna mucho más agresiva: el linfoma difuso de células B grandes . [64] En un porcentaje variable de casos, se ha observado que SMZL ocurre con una mayor incidencia en personas que están crónicamente infectadas con el virus de la hepatitis C [63] o que tienen cualquiera de varias enfermedades o anomalías autoinmunes crónicas. [sesenta y cinco]
En el momento de la presentación, los pacientes (edad media 65 años; rango 30 a 90 años) generalmente presentan agrandamiento del bazo (75% de los casos). [66] Por lo general, no tienen agrandamientos de los ganglios linfáticos, excepto los ganglios linfáticos alrededor del hilio del bazo . [67] La mayoría de los pacientes no presentan síntomas sistémicos como fiebre, sudores nocturnos , pérdida de peso o fatiga. [66] Los análisis de sangre revelan reducciones en los niveles de glóbulos rojos, plaquetas y/o glóbulos blancos en el 25% de los casos; [66] una proteína de mieloma IgM circulante anormal en <33% de los casos; y en ~20% de los casos hay evidencia de anomalías autoinmunitarias como autoanticuerpos circulantes (es decir, anticuerpos dirigidos contra los propios antígenos del paciente), anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica inmunitaria, [66] aglutininas frías y/o anticuerpos anticoagulantes. [65] Las personas con SMZL también suelen presentar niveles elevados de linfocitos sanguíneos circulantes que en algunos casos pueden identificarse como células B malignas; Estas células malignas pueden tener proyecciones similares a pelos similares a las células B malignas que se encuentran en la circulación de pacientes con leucemia de células peludas . [67] Los pacientes con SMZL también pueden presentar signos y síntomas de enfermedad de von Willebrand adquirida, angioedema debido a deficiencia del inhibidor de la esterasa C1, [65] o infección por el virus de la hepatitis C (p. ej. , hepatitis clínica , virus de la hepatitis C circulante). La asociación de la infección por el virus de la hepatitis C con SMZL varía según la ubicación y puede llegar al 10% en algunas áreas. [63] Finalmente, un examen cuidadoso de la médula ósea de los pacientes casi siempre encuentra bolsas o acumulaciones más extensas de células B malignas. [66]
Las células malignas implicadas en SMZL se identifican provisionalmente como células B experimentadas con antígenos. La enfermedad parece iniciarse en al menos algunos casos por estimulación crónica del antígeno de las células B precursoras que, de este modo, adquieren experiencia antigénica. La evidencia de esta derivación proviene de estudios que muestran que las células B experimentadas con antígenos en SMZL expresan inmunoglobulinas estructuralmente restringidas y receptores de células B (ver selección clonal ) que probablemente se unen a antígenos específicos pero generalmente no identificados. [68] Además, a menudo se encuentra que los pacientes con SMZL tienen anomalías autoinmunes como autoanticuerpos circulantes (es decir, anticuerpos dirigidos contra los propios antígenos del paciente), anemia hemolítica autoinmune , púrpura trombocitopénica inmunitaria , [66] enfermedad de aglutinina fría , anticuerpos anticoagulantes circulantes, enfermedades adquiridas. enfermedad de von Willebrand y angeoedema por deficiencia del inhibidor de la esterasa C1. [65] Se cree que la unión al receptor de células B de antígenos no identificados, incluidos los implicados en las anomalías autoinmunes citadas, estimula la proliferación de las células B, la supervivencia a largo plazo y, por lo tanto, la adquisición gradual de anomalías genómicas que, en última instancia, causan Las células B experimentadas con antígenos se vuelven malignas. [64] [68] [66] Las anomalías genómicas que se cree que contribuyen a esta transformación maligna incluyen:
En general, las mutaciones en las vías de señalización NOTCH, NF-κB y KLF2 parecen particularmente importantes en la patogénesis de SMZL. [sesenta y cinco]
La evidencia más clara para el diagnóstico de SMZL se obtiene mediante el examen del bazo de los pacientes obtenido mediante esplenectomía . Estos bazos característicamente muestran infiltrados linfoides en la pulpa blanca y, en menor y más variable, en la pulpa roja . Estos infiltrados consisten en pequeños linfocitos, células B de la zona marginal, células B tipo centroblasto , células B tipo monocito y células plasmáticas . En la pulpa roja se pueden encontrar histiocitos de tipo epiteliide . Los ganglios linfáticos hiliares esplénicos pueden mostrar infiltrados nodulares de linfocitos pequeños. Un examen cuidadoso y completo de la médula ósea de los pacientes comúnmente muestra agregados de células linfoides entre las trabéculas de los órganos y dentro de sus senos paranasales . Las células B neoplásicas también pueden circular en la sangre del paciente. Las células neoplásicas en todos estos tejidos, similares a las células neoplásicas en MZL extraganglionar y ganglionar, expresan CD20 , CD27 y BCL2 , pero no las proteínas marcadoras CD10 , CD23 , CD5 , CD43 , CD38 , BCL6 , ciclina D1 o anexina A1 . Estas células también pueden expresar la deleción del7q (es decir, deleciones en el brazo q del cromosoma 7) en el 30-40% de los casos [66] y en porcentajes más bajos de los casos los genes mutados enumerados en la sección Fisiopatología. Si bien el diagnóstico de SMZL se basó inicialmente en el examen del tejido esplénico, actualmente el diagnóstico se realiza en la mayoría de los casos en base a hallazgos clínicos más exámenes de la médula ósea y/o sangre de los pacientes que detectan células B neoplásicas que expresan algunas de las proteínas y /o anomalías genómicas citadas anteriormente; [66] sin embargo, los casos difíciles de diagnosticar basándose en los hallazgos de la médula ósea y la sangre requieren un examen del bazo para obtener un diagnóstico definitivo de SMZL. [67]
Dada su rareza, no se han realizado estudios sistemáticos y controlados sobre el tratamiento del SMZL. Las recomendaciones actuales para esto incluyen las siguientes. Espera vigilante , que consiste en suspender tratamientos específicos mientras se realizan exámenes de seguimiento cada 3 a 6 meses para detectar la progresión de la enfermedad. Este curso se recomienda para aproximadamente 33% de los pacientes con SMZL que presentan enfermedad asintomática, no progresiva o de progresión lenta. Es posible que estos pacientes no requieran intervenciones terapéuticas durante períodos prolongados. Históricamente, la terapia inicial para pacientes con enfermedad que progresaba rápidamente era la esplenectomía . Alrededor del 90% de estos pacientes muestran reducciones en sus síntomas y mejoras en sus recuentos bajos de glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos; tenían tasas medianas de supervivencia libre de progresión, a 5 años y a 10 años de 8,2 años, 84% y 67%, respectivamente. Sin embargo, estos pacientes no muestran ninguna alteración en los niveles de células B neoplásicas en la sangre, estuvieron sujetos a complicaciones graves por su esplenectomía (p. ej., trombosis , infecciones) y no mostraron tasas de supervivencia general mejores que las obtenidas con otras estrategias de tratamiento. En consecuencia, la esplenectomía para SMZL se ha limitado a casos de bazo agrandado significativamente sintomático en pacientes con afectación leve a moderada de la médula ósea y sin agrandamiento voluminoso de los ganglios linfáticos. [67]
Las recomendaciones de tratamiento actuales para pacientes con SMZL sintomático o rápidamente progresivo se basan en fármacos. Rituximab , una preparación comercial de un anticuerpo monoclonal dirigido a la proteína CD20 de las células B, es significativamente activo en SMZL, con tratamientos a corto plazo (por ejemplo, ~4 semanas) que logran tasas de respuesta general del 90-100%, tasas de remisión completa de >50% y una tasa de supervivencia libre de progresión a 7 años del 69%. La terapia de mantenimiento a largo plazo con rituximab parece mejorar estos resultados y los pacientes que recaen después de la terapia con rituximab comúnmente responden a un segundo ciclo del fármaco. Antes de la disponibilidad de rituximab, se utilizaban quimioterapia con un solo fármaco (p. ej. , clorambucilo , ciclofosfamida , fludarabina , pentostatina , 2CDA o bendamustina ) y regímenes con múltiples fármacos (es decir, el régimen CVP de ciclofosfamida , vincristina y prednisona , o el régimen CHOP de CVP más doxorrubicina ). utilizado para tratar la enfermedad. Sin embargo, los estudios actuales indican que estos agentes quimioterapéuticos no son superiores al tratamiento con rituximab como agente único en términos de tasa de respuesta, así como de calidad y duración de estas respuestas. [67] Un ensayo clínico de fase II encontró que el tratamiento de SMZL con una combinación de rituximab más bemdamustina logra una respuesta general y tasas de respuesta completa de 91 % y 73 %, respectivamente, con respuestas porcentuales que duran más de 3 años, sin progresión. tasa de supervivencia y tasa de supervivencia general del 93%, 90% y 96%, respectivamente. Los resultados de este ensayo, si bien requieren confirmación, sugieren firmemente que este régimen de dos fármacos se utilice en lugar de rituximab solo, los regímenes de quimioterapia citados o rituximab más los regímenes de quimioterapia citados para pacientes con SMZL sintomático/progresivo. [71]
Los expertos recomiendan que los pacientes con SMZL que también tienen infección por el virus de la hepatitis C sean tratados con medicamentos que actúen para eliminar el virus como enfoque de primera línea. Antes del desarrollo de agentes antivirales de acción directa, varios estudios informaron que el tratamiento con IFN-α de estos pacientes producía mejoras no sólo en la infección viral sino también en remisiones (~65% de los casos) de sus linfomas. [67] Varios agentes antivirales más nuevos, de acción directa, por ejemplo, grazoprevir , daclatasvir , sofosbuvir y dasabuvir , son más eficaces en el tratamiento de la infección viral de la hepatitis C [62] y en un pequeño número de pacientes han sido o se espera que sean más eficaz para producir remisiones de linfoma en pacientes con SMZL más infección por el virus de la hepatitis C. [62] [67]
SMZL generalmente sigue un curso indolente con tasas de supervivencia a 10 años del 42-95%. [66] Aproximadamente un tercio de estas muertes no están relacionadas con SMZL y entre 5 y 10 de estas muertes se deben a la transformación de su enfermedad SMZL en linfoma difuso de células C grandes. [67]
El linfoma de la zona marginal ganglionar (NMZL), anteriormente denominado linfoma de células B monocitoides, linfoma de células B monocitoides ganglionares y linfoma de la zona marginal ganglionar con o sin células B monocitoides, es una infiltración de tejidos con células linfoides malignas que tienen las características morfológicas y Características fenotípicas de todos los linfomas de la zona marginal. [72] El NMZL se diferencia de los otros subtipos de linfomas de la zona marginal por su afectación primaria de los ganglios linfáticos en lugar de otros tejidos y órganos. [73] NMZL es el subtipo menos común de los tres linfomas de la zona marginal. [74]
Casi todos los pacientes con NMZL presentan (mediana de edad 50 a 64 años; [72] proporción de hombre a mujer 1,5 a 1 [74] ) con agrandamiento no voluminoso de los ganglios linfáticos en el cuello, la ingle, el abdomen y las regiones torácicas; [72] algunos casos también pueden exhibir esta participación en el anillo amigdalino de Waldeyer . [75] Los pacientes en el momento de la presentación generalmente son completamente funcionales, pero en 10-20% de los casos se quejan de síntomas B como fiebre, sudores nocturnos , pérdida de peso y/o fatiga. [75] Los estudios de laboratorio muestran células B[malignas que se infiltran en la médula ósea en ~33 % de los pacientes y una proteína de mieloma IgM anormal en ~20 % de los casos. En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar células B malignas circulantes de la zona marginal y/o reducciones en uno o más tipos de células sanguíneas normales circulantes . [72] Biopsia de los tejidos involucrados con varios patrones (por ejemplo, difusos en todo el ganglio linfático, centrados entre los folículos de los ganglios linfáticos y/o nódulos diseminados por todo el ganglio linfático) infiltración de linfocitos. [75] Estos patrones son similares a los observados en los linfomas EMZL MALT. [74] Las células en estas infiltraciones son, en proporciones variables, linfocitos pequeños, células B similares a zonas marginales , células similares a centrocitos , células similares a monocitos , células similares a células plasmáticas y, en >20% de los casos, células blásticas grandes. Células B. Las células B malignas en estas infiltraciones son, como las de otros linfomas de la zona marginal, células B de la zona marginal que típicamente expresan CD20 , CD19 , CD79 y Bcl2, pero no CD10 , CD5 , CD23 o ciclina D1 . [ cita necesaria ]
Se ha informado que entre el 6% y el 19% de los casos de NMZL están asociados con enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide , síndrome de Sjögren , anemia hemolítica autoinmune y tiroiditis crónica . Sin embargo, hay poca evidencia de que estas enfermedades contribuyan al desarrollo de NMZL. [75] Además, la asociación de NMZL con las infecciones por el virus de la hepatitis C encontradas en estudios anteriores no se ha confirmado en estudios más recientes. [74] Por lo tanto, parece que el papel postulado de la estimulación inmune crónica en la promoción de linfomas extraganglionares y de la zona marginal esplénica no se ha demostrado claramente y puede no aplicarse a NMZL: la causa subyacente que inicia el desarrollo de esta enfermedad no está clara actualmente. No obstante, las células B instigadoras en NMZL adquieren anomalías genómicas que se cree que contribuyen a su transformación maligna. [ cita necesaria ] Estas anomalías genómicas incluyen las siguientes.
El diagnóstico de NMZL depende de la identificación de células B neoplásicas en los ganglios linfáticos y, en algunos casos, en la médula ósea, pero no, al menos en las primeras etapas de la enfermedad, en los órganos extraganglionares. Estas células neoplásicas deben expresar las proteínas marcadoras comunes a los linfomas de la zona marginal (consulte la sección anterior) y, en la mayoría de los casos, una o más de las anomalías genómicas indicadas en la sección Fisiopatología. [72]
Los tratamientos recomendados para NMZL dependen del estado de la enfermedad. El NMZL asintomático puede utilizar una actitud expectante con exámenes de seguimiento de rutina cada, por ejemplo, cada 3 a 6 meses, para verificar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, la enfermedad localizada, incluso en pacientes asintomáticos, se ha tratado sucesivamente con cirugía seguida de radioterapia local. La enfermedad que pasa de una etapa localizada a una enfermedad diseminada, de progresión rápida y la enfermedad sintomática se han tratado con un solo fármaco de quimioterapia (p. ej., cladribina , fludarabina , clorambucilo o bendamustina ); un único fármaco de inmunoterapia (p. ej., rituximab); un régimen de quimioterapia con múltiples fármacos (p. ej., CHOP ), o una combinación de fármacos de quimioterapia múltiple más un régimen de fármacos de inmunoterapia (es decir, CHOP + rituximab). No está claro si uno o más de estos regímenes logran ser superiores a los demás. [74]
El NMZL se considera una enfermedad incurable pero relativamente indolente que sigue un curso recurrente y de progresión lenta. Su pronóstico parece ser ligeramente peor que el observado en los linfomas extraganglionares y de la zona marginal esplénica [72]; aproximadamente el 15 % de las personas progresa a un linfoma más agresivo, el linfoma difuso de células B grandes, en un tiempo medio de ~4,5 años después del diagnóstico de NMZL. [74] En diferentes estudios, las personas con la enfermedad tienen tasas de supervivencia a 5 años del 62-90%. [74]
En niños, la Organización Mundial de la Salud (2016) ha clasificado el NMZL como una variante separada del NMZL según su presentación, histología de los ganglios linfáticos afectados y curso clínico. [74] De los más de 60 casos publicados, el 95 % de los casos de NMZL pediátrico ocurrieron en varones adolescentes y >90 % de los casos se presentaron como una enfermedad asintomática y localizada (Etapas I/II) que implicaba agrandamiento de los ganglios linfáticos de la cabeza y regiones del cuello. Estos casos no mostraron asociaciones con enfermedades inflamatorias autoinmunes o inducidas por patógenos . Todos estos hallazgos contrastan con los observados en los linfomas extranodales de la zona marginal que ocurren en niños. Histológicamente, los ganglios linfáticos afectados muestran infiltraciones en los centros germinales de los ganglios linfáticos afectados por células linfoides que generalmente expresan CD20 y CD43 , a menudo (~50% de los casos) expresan Bcl2 y generalmente no expresan CD10 ni BCL6 . Las células B de la zona marginal en estas infiltraciones tienen relativamente pocas anomalías genómicas en comparación con NMZL en adultos. Se ha informado trisomía del cromosoma 18 en el 21% de los casos y, en casos raros, trisomía del cromosoma 3. No se ha informado que se produzcan mutaciones genéticas recurrentes en estas células. [78] El curso del NMZL pediátrico es extremadamente indolente y la enfermedad tiene una tasa de recaída baja y, por lo general, un resultado excelente. [74] Los períodos de observación de hasta 12 a 18 años han encontrado que los pacientes tienen tasas de supervivencia general del 100 % y tasas de recaída de ~4 %. [78] El tratamiento del NMZL pediátrico ha utilizado una estrategia de espera vigilante , rituximab , quimioterapia o radioterapia local. La estrategia de espera vigilante ha funcionado tan bien como las otras terapias y, por tanto, es el tratamiento inicial recomendado para la enfermedad. [78]
Se están probando en ensayos clínicos para MZL varios medicamentos nuevos, como los bloqueadores de señalización del receptor de células B (ver figura adyacente) y el ibritumomab tiuxetan (Zevlin). [79] Estos ensayos son importantes para determinar las dosis y la seguridad de los medicamentos en estudio. El 19 de enero de 2017, la FDA aprobó el primer fármaco dirigido a MZL, ibrutinib . [80] Este fármaco actúa inhibiendo la tirosina quinasa de Bruton (BKT), que es capaz de enviar señales al núcleo para sobrevivir. En otras palabras, ralentiza el crecimiento de las células B. [80] Se han desarrollado vacunas que reducen en gran medida la cantidad de Helicobacter pylori en el estómago de animales previamente colonizados con estas bacterias. Una o más de estas vacunas pueden ser candidatas prometedoras para controlar la infección por Helicobacter pylori en humanos, así como en animales de granja y domésticos. [81]