El estrabismo es un trastorno de la visión en el que los ojos no se alinean correctamente entre sí al mirar un objeto. [2] El ojo que apunta a un objeto puede alternar. [3] La afección puede estar presente ocasionalmente o constantemente. [3] Si está presente durante gran parte de la infancia, puede provocar ambliopía u ojos vagos y pérdida de la percepción de profundidad . [3] Si comienza durante la edad adulta, es más probable que provoque visión doble . [3]
El estrabismo puede ocurrir debido a una disfunción muscular (p. ej., miastenia gravis [4] [5] ), hipermetropía , problemas en el cerebro, traumatismos o infecciones. [3] Los factores de riesgo incluyen nacimiento prematuro , parálisis cerebral y antecedentes familiares de la afección. [3] Los tipos incluyen esotropía , donde los ojos están cruzados ("bizcos"); exotropía , donde los ojos divergen ("ojos vagos" o "ojos de pared"); e hipertropía o hipotropía donde están desalineados verticalmente. [3] También se pueden clasificar según si el problema está presente en todas las direcciones en las que mira una persona (comitante) o varía según la dirección (incomitante). [3] El diagnóstico se puede realizar observando la luz que se refleja en los ojos de la persona y descubriendo que no está centrada en la pupila . [3] Esto se conoce como el reflejo de Hirschberg . Otra afección que produce síntomas similares es una enfermedad de los nervios craneales . [3]
El tratamiento depende del tipo de estrabismo y de la causa subyacente. [3] Esto puede incluir el uso de anteojos y posiblemente cirugía . [3] Algunos tipos se benefician de una cirugía temprana. [3] El estrabismo ocurre en aproximadamente el 2% de los niños. [3] El término proviene de la palabra griega antigua στραβισμός ( strabismós ), que significa 'bizquear'. [6] Otros términos para la afección incluyen "bizquear" y "desviación del ojo". [7] [8] [9]
Al observar a una persona con estrabismo, la desalineación de los ojos puede resultar bastante evidente. Es muy fácil notar a una persona con un desvío constante de los ojos de una magnitud significativa. Sin embargo, un estrabismo de pequeña magnitud o intermitente puede pasarse por alto fácilmente con una observación casual. En cualquier caso, un profesional del cuidado de los ojos puede realizar varias pruebas, como la prueba de cobertura, para determinar la extensión total del estrabismo. [ cita requerida ]
Los síntomas del estrabismo incluyen visión doble y fatiga visual . Para evitar la visión doble, el cerebro puede adaptarse ignorando un ojo . En este caso, a menudo no se observan síntomas notables aparte de una pequeña pérdida de la percepción de profundidad. Este déficit puede no ser perceptible en alguien que ha tenido estrabismo desde el nacimiento o la primera infancia, ya que probablemente haya aprendido a juzgar la profundidad y las distancias utilizando pistas monoculares . Sin embargo, un estrabismo unilateral constante que causa supresión constante es un riesgo de ambliopía en los niños. El estrabismo de ángulo pequeño e intermitente tiene más probabilidades de causar síntomas visuales disruptivos. Además de dolores de cabeza y fatiga visual, los síntomas pueden incluir incapacidad para leer cómodamente, fatiga al leer y visión inestable o "nerviosa".
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Las personas de todas las edades que presentan un estrabismo evidente pueden experimentar dificultades psicosociales. [10] [11] [12] También se ha llamado la atención sobre el posible impacto socioeconómico resultante de los casos de estrabismo detectable. También existe una consideración socioeconómica en el contexto de las decisiones relacionadas con el tratamiento del estrabismo, [10] [11] [12] incluidos los esfuerzos para restablecer la visión binocular y la posibilidad de recuperación de la estereopsis . [13]
Un estudio ha demostrado que los niños estrábicos suelen mostrar conductas marcadas por mayores grados de inhibición, ansiedad y angustia emocional, que a menudo conducen a trastornos emocionales evidentes. Estos trastornos suelen estar relacionados con una percepción negativa del niño por parte de sus compañeros. Esto se debe no solo a una apariencia estética alterada, sino también a la naturaleza simbólica inherente del ojo y la mirada y al papel de vital importancia que desempeñan en la vida de un individuo como componentes sociales. Para algunos, estos problemas mejoraron drásticamente después de la cirugía de estrabismo . [14] En particular, el estrabismo interfiere con el contacto visual normal , lo que a menudo causa vergüenza , enojo y sentimientos de incomodidad, lo que afecta la comunicación social de manera fundamental, con un posible efecto negativo en la autoestima . [15] [16]
Los niños con estrabismo, en particular aquellos con exotropía , una desviación hacia afuera, pueden tener más probabilidades de desarrollar un trastorno de salud mental que los niños con visión normal. Los investigadores han teorizado que no se encontró que la esotropía (una desviación hacia adentro) estuviera vinculada a una mayor propensión a la enfermedad mental debido al rango de edad de los participantes, así como al período de seguimiento más corto; los niños esotrópicos fueron monitoreados hasta una edad media de 15,8 años, en comparación con los 20,3 años del grupo exotrópico. [17] [18]
Las investigaciones han resaltado el impacto que el estrabismo puede tener típicamente en la calidad de vida. [19] Los estudios en los que se mostraron a los sujetos imágenes de personas estrábicas y no estrábicas mostraron un fuerte sesgo negativo hacia aquellos que mostraban visiblemente la condición, demostrando claramente el potencial de futuras implicaciones socioeconómicas con respecto a la empleabilidad , así como otros efectos psicosociales relacionados con la felicidad general de un individuo. [20] [21]
Los observadores adultos y niños percibieron una heterotropía derecha como más perturbadora que una heterotropía izquierda, y los observadores infantiles percibieron una endotropía como "peor" que una exotropía. [22] Se ha demostrado que la corrección quirúrgica exitosa del estrabismo, tanto en adultos como en niños, tiene un efecto significativamente positivo en el bienestar psicológico. [23] [24]
Existen muy pocas investigaciones sobre las estrategias de afrontamiento que emplean los adultos con estrabismo. Un estudio clasificó los métodos de afrontamiento en tres subcategorías: evitación (abstenerse de participar en una actividad), distracción (desviar la atención de la afección) y adaptación (abordar una actividad de forma diferente). Los autores del estudio sugirieron que las personas con estrabismo pueden beneficiarse del apoyo psicosocial, como el entrenamiento en habilidades interpersonales . [25] Ningún estudio ha evaluado si las intervenciones psicosociales han tenido algún beneficio en las personas que se someten a una cirugía de estrabismo. [26]
Los músculos extraoculares controlan la posición de los ojos. Por lo tanto, un problema con los músculos o los nervios que los controlan puede causar estrabismo paralítico. Los músculos extraoculares están controlados por los nervios craneales III , IV y VI . Una alteración del nervio craneal III hace que el ojo asociado se desvíe hacia abajo y hacia afuera y puede o no afectar el tamaño de la pupila. La alteración del nervio craneal IV , que puede ser congénita , hace que el ojo asociado se desvíe hacia arriba y quizás ligeramente hacia adentro. La parálisis del sexto nervio hace que el ojo asociado se desvíe hacia adentro y tiene muchas causas debido al recorrido relativamente largo del nervio. El aumento de la presión craneal puede comprimir el nervio a medida que corre entre el clivus y el tronco encefálico . [27] [ página necesaria ] [28] [29] [30]
La evidencia indica que una causa del estrabismo puede estar en la información proporcionada a la corteza visual . [31]
La ambliopía también puede causar estrabismo. Si hay una gran diferencia de claridad entre las imágenes del ojo derecho y del izquierdo, la información puede ser insuficiente para reposicionar correctamente los ojos. Otras causas de una diferencia visual entre el ojo derecho y el izquierdo, como cataratas asimétricas, error refractivo u otra enfermedad ocular, también pueden causar o empeorar el estrabismo. [27] [ página necesaria ]
Durante un examen ocular , se utiliza una prueba como la prueba de oclusión o la prueba de Hirschberg para diagnosticar y medir el estrabismo y su impacto en la visión. La exploración de birrefringencia retiniana se puede utilizar para detectar la desalineación ocular en niños pequeños. Una revisión Cochrane para examinar diferentes tipos de pruebas de diagnóstico encontró solo un estudio. Este estudio utilizó un fotodetector que demostró tener una alta especificidad (precisión para identificar a quienes no padecen la afección) pero una baja sensibilidad (inexacta para identificar a quienes la padecen). [32]
A la hora de diagnosticar el estrabismo se realizan varias clasificaciones.
El estrabismo puede ser manifiesto ( -tropía ) o latente ( -foria ). Una desviación manifiesta, o heterotropía (que puede ser eso- , exo- , hiper- , hipo- , ciclotropía o una combinación de estas), está presente mientras la persona ve un objetivo binocularmente, sin oclusión de ninguno de los ojos. La persona es incapaz de alinear la mirada de cada ojo para lograr la fusión. Una desviación latente, o heteroforia ( eso- , exo- , hiper- , hipo- , cicloforia o una combinación de estas), solo está presente después de que se ha interrumpido la visión binocular, generalmente al cubrir un ojo. Este tipo de persona generalmente puede mantener la fusión a pesar de la desalineación que ocurre cuando el sistema de posicionamiento está relajado. El estrabismo intermitente es una combinación de ambos tipos, donde la persona puede lograr la fusión, pero ocasionalmente o frecuentemente falla hasta el punto de una desviación manifiesta.
El estrabismo también se puede clasificar según el momento de aparición, ya sea congénito , adquirido o secundario a otro proceso patológico. Muchos bebés nacen con los ojos ligeramente desalineados, y esto generalmente se supera entre los seis y los 12 meses de edad. [33] El estrabismo adquirido y secundario se desarrollan más tarde. El inicio de la esotropía acomodativa , una convergencia excesiva de los ojos debido al esfuerzo de acomodación , se produce principalmente en la primera infancia. El estrabismo no acomodativo adquirido y el estrabismo secundario se desarrollan después de que se haya desarrollado la visión binocular normal. En adultos con una alineación normal previa, la aparición del estrabismo generalmente resulta en visión doble .
Cualquier enfermedad que cause pérdida de visión también puede causar estrabismo, [34] pero también puede ser resultado de cualquier lesión grave y/o traumática en el ojo afectado. El estrabismo sensorial es el estrabismo debido a la pérdida o deterioro de la visión , que conduce a una desalineación horizontal, vertical o torsional o a una combinación de las mismas, con el ojo con peor visión desviándose ligeramente con el tiempo. Lo más frecuente es que el resultado sea una desalineación horizontal. Su dirección depende de la edad de la persona en la que se produce el daño: las personas cuya visión se pierde o se deteriora al nacer tienen más probabilidades de desarrollar esotropía, mientras que las personas con pérdida o deterioro de la visión adquirido desarrollan principalmente exotropía. [35] [36] [37] En casos extremos, la ceguera total en un ojo generalmente conduce a que el ojo ciego vuelva a una posición anatómica de reposo. [38]
Aunque se conocen muchas causas posibles del estrabismo, entre ellas lesiones graves y/o traumáticas en el ojo afectado, en muchos casos no se puede identificar una causa específica. Esto último suele ocurrir cuando el estrabismo está presente desde la primera infancia . [39]
Los resultados de un estudio de cohorte estadounidense indican que la incidencia del estrabismo de inicio en la edad adulta aumenta con la edad, especialmente después de la sexta década de la vida, y alcanza su punto máximo en la octava década de la vida, y que el riesgo de por vida de ser diagnosticado con estrabismo de inicio en la edad adulta es de aproximadamente el 4%. [40]
El estrabismo puede clasificarse como unilateral si un ojo se desvía constantemente, o alternado si se puede ver que cualquiera de los ojos se desvía. La alternancia del estrabismo puede ocurrir espontáneamente, con o sin conciencia subjetiva de la alternancia. La alternancia también puede ser provocada por varias pruebas durante un examen ocular. [41] [ página requerida ] Se ha observado que el estrabismo unilateral es el resultado de una lesión grave o traumática en el ojo afectado. [35]
Las desviaciones horizontales se clasifican en dos variedades, utilizando prefijos: eso- describe desviaciones hacia adentro o convergentes hacia la línea media, mientras que exo- describe desalineación hacia afuera o divergente. Las desviaciones verticales también se clasifican en dos variedades, utilizando prefijos: hiper- es el término para un ojo cuya mirada se dirige más arriba que el ojo contralateral, mientras que hipo- se refiere a un ojo cuya mirada se dirige más abajo. Finalmente, el prefijo ciclo- se refiere al estrabismo torsional, que ocurre cuando los ojos rotan alrededor del eje anteroposterior y se desalinean y es bastante raro.
Estos cinco prefijos direccionales se combinan con -tropía (si es manifiesta) o -foria (si es latente) para describir varios tipos de estrabismo. Por ejemplo, existe una hipertropía izquierda constante cuando el ojo izquierdo de una persona siempre apunta más alto que el derecho. Una persona con endotropía derecha intermitente tiene un ojo derecho que ocasionalmente se desvía hacia la nariz de la persona, pero en otras ocasiones puede alinearse con la mirada del ojo izquierdo. Una persona con una exoforia leve puede mantener la fusión en circunstancias normales, pero cuando el sistema se altera, la postura relajada de los ojos es ligeramente divergente.
El estrabismo se puede clasificar de la siguiente manera:
El estrabismo no parético es generalmente concomitante. [42] La mayoría de los tipos de estrabismo infantil y de la niñez son comitantes. [43] El estrabismo parético puede ser comitante o no comitante. El estrabismo incomitante casi siempre es causado por una limitación de las rotaciones oculares que se debe a una restricción del movimiento ocular extraocular (restricción ocular) o debido a la paresia del músculo extraocular . [43] El estrabismo incomitante no se puede corregir completamente con anteojos prismáticos , porque los ojos requerirían diferentes grados de corrección prismática dependiendo de la dirección de la mirada. [44] El estrabismo incomitante del tipo eso o exo se clasifica como "patrones alfabéticos": se denotan como patrón A o V o más raramente λ , Y o X dependiendo del grado de convergencia o divergencia cuando la mirada se mueve hacia arriba o hacia abajo. Estas letras del alfabeto denotan un patrón de motilidad ocular que tiene una similitud con la letra respectiva: en el patrón A hay (relativamente hablando) más convergencia cuando la mirada se dirige hacia arriba y más divergencia cuando se dirige hacia abajo, en el patrón V es lo contrario, en los patrones λ, Y y X hay poco o ningún estrabismo en la posición media pero relativamente más divergencia en una o ambas posiciones hacia arriba y hacia abajo, dependiendo de la "forma" de la letra. [45]
Los tipos de estrabismo incomitante incluyen: síndrome de Duane , parálisis de la mirada horizontal y fibrosis congénita de los músculos extraoculares . [46]
Cuando la desalineación de los ojos es grande y obvia, el estrabismo se denomina de ángulo amplio, haciendo referencia al ángulo de desviación entre las líneas de visión de los ojos. Las desviaciones oculares menos severas se denominan estrabismo de ángulo pequeño. El grado de estrabismo puede variar en función de si la persona está mirando un objetivo cercano o lejano.
El estrabismo que aparece después de que se ha corregido quirúrgicamente la alineación de los ojos se denomina estrabismo consecutivo .
El pseudoestrabismo es la falsa apariencia de estrabismo. Generalmente se presenta en bebés y niños pequeños cuyo puente nasal es ancho y plano, lo que provoca la apariencia de esotropía debido a que se ve menos esclerótica por la nariz. Con la edad, el puente nasal del niño se estrecha y los pliegues en las esquinas de los ojos se vuelven menos prominentes.
El retinoblastoma también puede provocar un reflejo anormal de la luz en el ojo.
El estrabismo suele tratarse con una combinación de anteojos , terapia visual y cirugía , según la causa subyacente de la desalineación. Al igual que con otros trastornos de la visión binocular, el objetivo principal es lograr una visión binocular cómoda, única, clara y normal a todas las distancias y direcciones de la mirada. [47]
En los casos de endotropía acomodativa , los ojos se desvían hacia adentro debido al esfuerzo de enfocar los ojos hipermétropes, y el tratamiento de este tipo de estrabismo pasa necesariamente por la corrección refractiva, que suele realizarse mediante gafas correctoras o lentes de contacto, y en estos casos se considera la alineación quirúrgica sólo si dicha corrección no resuelve el desvío de los ojos. [ cita requerida ]
En caso de anisometropía severa , las lentes de contacto pueden ser preferibles a las gafas porque evitan el problema de las disparidades visuales debido a las diferencias de tamaño ( aniseiconia ) que de otro modo es causado por las gafas en las que el poder refractivo es muy diferente para los dos ojos. En algunos casos de niños estrábicos con ambliopía anisometrópica, se ha realizado un equilibrio de los ojos con error refractivo mediante cirugía refractiva antes de realizar la cirugía de estrabismo. [48]
El tratamiento temprano del estrabismo cuando la persona es un bebé puede reducir la probabilidad de desarrollar ambliopía y problemas de percepción de profundidad. Sin embargo, una revisión de ensayos controlados aleatorios concluyó que el uso de anteojos correctivos para prevenir el estrabismo no está respaldado por la investigación existente. [49] Durante mucho tiempo se ha considerado que la ambliopía permanece permanente si no se trata dentro de un período crítico, es decir, antes de los siete años de edad. [33]
Los anteojos afectan la posición al cambiar la reacción de la persona al enfocar. Los prismas cambian la forma en que la luz, y por lo tanto las imágenes, inciden en el ojo, simulando un cambio en la posición del ojo. [34]
La cirugía del estrabismo no elimina la necesidad de que el niño use anteojos. Actualmente se desconoce si existen diferencias entre realizar la cirugía del estrabismo antes o después del tratamiento de la ambliopía en niños. [50]
La cirugía del estrabismo intenta alinear los ojos acortando, alargando o cambiando la posición de uno o más músculos extraoculares del ojo. El procedimiento puede realizarse típicamente en aproximadamente una hora y requiere de seis a ocho semanas para la recuperación. Se pueden utilizar suturas ajustables para permitir el refinamiento de la alineación del ojo en el período postoperatorio temprano. [51] No está claro si existen diferencias entre las suturas ajustables y las no ajustables, ya que no se ha estudiado lo suficiente. [52] Una alternativa al procedimiento clásico es la cirugía mínimamente invasiva del estrabismo (MISS), que utiliza incisiones más pequeñas de lo habitual.
En determinadas circunstancias, se utilizan medicamentos para el estrabismo. En 1989, la FDA de los EE. UU. aprobó la terapia con toxina botulínica para el estrabismo en personas mayores de 12 años. [53] [54] La técnica, que se utiliza con mayor frecuencia en adultos, también se utiliza para tratar a niños, en particular a los afectados por esotropía infantil. [55] [56] [57] La toxina se inyecta en el músculo más fuerte, lo que provoca una parálisis temporal y parcial. Es posible que sea necesario repetir el tratamiento tres o cuatro meses después, una vez que desaparezca la parálisis. Los efectos secundarios comunes son visión doble, párpado caído, hipercorrección y ausencia de efecto. Los efectos secundarios suelen resolverse también en un plazo de tres a cuatro meses. Se ha informado que la terapia con toxina botulínica tiene un éxito similar al de la cirugía de estrabismo para personas con visión binocular y un éxito menor que el de la cirugía para quienes no tienen visión binocular. [58]
Cuando el estrabismo es congénito o se desarrolla en la infancia, puede causar ambliopía , en la que el cerebro ignora la información procedente del ojo desviado. Incluso con terapia para la ambliopía, puede producirse estereoceguera . La aparición del estrabismo también puede ser un problema estético . Un estudio informó que el 85% de los adultos con estrabismo "reportaron que tenían problemas con el trabajo, la escuela y los deportes debido a su estrabismo". El mismo estudio también informó que el 70% dijo que el estrabismo "tenía un efecto negativo en su autoimagen ". [59] [ fuente médica poco fiable ] A veces se requiere una segunda operación para enderezar los ojos. [27] [ página necesaria ]
Los gatos siameses y otras razas relacionadas son propensos a tener estrabismo. Las investigaciones sugieren que se trata de una compensación conductual por anomalías del desarrollo en el recorrido de los nervios en el quiasma óptico . [60]
El estrabismo también puede presentarse en perros, generalmente debido a un desequilibrio en el tono muscular de los músculos que rodean el ojo. Algunas razas, como el Shar Pei, tienen predisposición genética a padecerlo. El tratamiento puede consistir en cirugía o terapia para fortalecer los músculos. [61]