El trastorno límite de la personalidad ( TLP ), también conocido como trastorno de personalidad emocionalmente inestable ( TPE ), [16] es un trastorno de la personalidad caracterizado por un patrón generalizado y a largo plazo de inestabilidad significativa en las relaciones interpersonales , un sentido distorsionado de sí mismo y respuestas emocionales intensas . [9] [17] [18] Las personas diagnosticadas con TLP con frecuencia exhiben conductas autolesivas y participan en actividades riesgosas, principalmente debido a los desafíos para regular los estados emocionales a una línea base saludable y estable. [19] [20] [21] Síntomas como la disociación (un sentimiento de desapego de la realidad), una sensación generalizada de vacío y un miedo agudo al abandono son frecuentes entre los afectados. [17]
La aparición de los síntomas del TLP puede ser provocada por eventos que otros podrían percibir como normales, [17] y el trastorno generalmente se manifiesta en la adultez temprana y persiste en diversos contextos. [9] El TLP a menudo es comórbido con trastornos por uso de sustancias , [22] trastornos depresivos y trastornos alimentarios . [17] El TLP está asociado con un riesgo sustancial de suicidio; [9] [17] se estima que entre el 8 y el 10 por ciento de las personas con TLP mueren por suicidio, y los hombres se ven afectados al doble de la tasa que las mujeres. [23] A pesar de su gravedad, el TLP enfrenta una estigmatización significativa tanto en las representaciones de los medios como en el campo psiquiátrico, lo que potencialmente conduce a su infradiagnóstico. [24]
Las causas del TLP no están claras y son complejas, e implican condiciones genéticas, neurológicas y psicosociales en su desarrollo. [8] [25] Es evidente una predisposición genética , y el trastorno es significativamente más común en personas con antecedentes familiares de TLP, en particular parientes inmediatos. [8] Se han propuesto factores psicosociales, en particular experiencias infantiles adversas . [26] Neurológicamente, el mecanismo subyacente parece involucrar la red neuronal frontolímbica del sistema límbico . [26] El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) estadounidense clasifica el TLP como un trastorno de personalidad del grupo B , junto con los trastornos de personalidad antisocial , histriónico y narcisista . [9] Existe un pequeño riesgo de diagnóstico erróneo , y el TLP se confunde más comúnmente con un trastorno del estado de ánimo , un trastorno por consumo de sustancias u otros trastornos de salud mental. [9]
Las intervenciones terapéuticas para el TLP implican predominantemente psicoterapia , siendo la terapia cognitivo-conductual (TCC) o la terapia dialéctica conductual (TDC) las modalidades más eficaces. [8] Esta psicoterapia puede realizarse de forma individual o en grupo . [8] Aunque la farmacoterapia no puede curar el TLP, puede emplearse para mitigar los síntomas asociados, [8] siendo la quetiapina y los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) los que se recetan comúnmente aunque su eficacia no esté clara. Un metaanálisis de 2020 encontró que el uso de medicamentos todavía no estaba respaldado por evidencia. [27] En casos graves, puede ser necesaria la hospitalización, aunque sea por períodos cortos. [8]
El TLP tiene una prevalencia puntual del 1,6% y una prevalencia de por vida del 5,9% de la población mundial, [9] [8] [28] [29] con una tasa de incidencia más alta entre las mujeres en comparación con los hombres en el entorno clínico de hasta tres veces. [9] [28] A pesar de la alta utilización de los recursos sanitarios por parte de las personas con TLP, [30] hasta la mitad puede mostrar una mejora significativa en un período de diez años con el tratamiento adecuado. [9] El nombre del trastorno, en particular la idoneidad del término borderline , es un tema de debate en curso. Inicialmente, el término reflejaba ideas históricas de locura limítrofe y más tarde describía a pacientes en el límite entre la neurosis y la psicosis . Estas interpretaciones ahora se consideran obsoletas y clínicamente imprecisas. [8] [31]
El trastorno límite de la personalidad, tal como se describe en el DSM-5 , se manifiesta a través de nueve síntomas distintos , y para su diagnóstico se requieren al menos cinco de los siguientes criterios:
Las características distintivas del TLP incluyen un patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones interpersonales y en la propia imagen, con oscilaciones frecuentes entre extremos de idealización y devaluación de los demás, junto con estados de ánimo fluctuantes y dificultad para regular reacciones emocionales intensas. Las conductas peligrosas o impulsivas se asocian comúnmente con el TLP.
Los síntomas adicionales pueden incluir incertidumbre sobre la propia identidad , valores , moral y creencias ; experimentar pensamientos paranoides bajo estrés; episodios de despersonalización ; y, en casos moderados a severos, rupturas con la realidad inducidas por el estrés o episodios de psicosis . También es común que las personas con TLP tengan afecciones comórbidas como trastornos depresivos o bipolares , trastornos por consumo de sustancias , trastornos alimentarios , trastorno de estrés postraumático (TEPT) y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). [34]
Las personas con TLP presentan desregulación emocional. La desregulación emocional se caracteriza por una incapacidad para responder y gestionar de forma flexible los estados emocionales , lo que da lugar a reacciones emocionales intensas y prolongadas que se desvían de las normas sociales , dada la naturaleza de los estímulos ambientales encontrados. Dichas reacciones no solo se desvían de las normas sociales aceptadas, sino que también superan lo que informalmente se considera apropiado o proporcional a los estímulos encontrados. [35] [36] [37] [38]
Una característica central del TLP es la inestabilidad afectiva , que se manifiesta como cambios rápidos y frecuentes en el estado de ánimo de alta intensidad afectiva y aparición rápida de emociones , desencadenadas por estímulos ambientales. El retorno a un estado emocional estable se retrasa notablemente, lo que exacerba el desafío de lograr el equilibrio emocional. Esta inestabilidad se intensifica aún más por una sensibilidad aguda a las señales psicosociales , lo que conduce a desafíos significativos para manejar las emociones de manera efectiva. [39] [40] [41]
Como primer componente de la desregulación emocional, se ha demostrado que las personas con TLP tienen una mayor sensibilidad emocional , especialmente hacia estados de ánimo negativos como el miedo, la ira, la tristeza, el rechazo, la crítica, el aislamiento y el fracaso percibido. [42] [43] Esta mayor sensibilidad da como resultado una respuesta intensificada a las señales ambientales, incluidas las emociones de los demás. [42] Los estudios han identificado un sesgo de negatividad en las personas con TLP, que muestra una predisposición a reconocer y reaccionar con más fuerza a las emociones negativas de los demás, junto con un sesgo atencional hacia el procesamiento de estímulos de valencia negativa . [42] Sin mecanismos de afrontamiento eficaces , las personas pueden recurrir a la autolesión o a conductas suicidas para controlar o escapar de estas intensas emociones negativas. [44] [42] Aunque son conscientes de la naturaleza exagerada de sus respuestas emocionales, las personas con TLP se enfrentan a desafíos para regular estas emociones. Para mitigar una mayor angustia, puede haber una supresión inconsciente de la conciencia emocional, que paradójicamente dificulta el reconocimiento de situaciones que requieren intervención. [40]
Un segundo componente de la desregulación emocional en el TLP son los altos niveles de afectividad negativa , que surgen directamente de la sensibilidad emocional del individuo a las emociones negativas. Esta afectividad negativa provoca reacciones emocionales que se apartan de las normas socialmente aceptadas , de maneras que son desproporcionadas a los estímulos ambientales presentados. [42] Las personas con TLP son relativamente incapaces de tolerar la angustia que encuentran en la vida diaria, y son propensas a participar en estrategias desadaptativas para tratar de reducir la angustia experimentada. Las estrategias de afrontamiento desadaptativas incluyen la rumia , la supresión del pensamiento , la evitación experiencial , el aislamiento emocional , así como las conductas impulsivas y autolesivas. [42]
La psicóloga estadounidense Marsha Linehan destaca que si bien la sensibilidad, intensidad y duración de las experiencias emocionales en individuos con TLP puede tener resultados positivos, como un entusiasmo excepcional, idealismo y capacidad para la alegría y el amor, también los predispone a verse abrumados por emociones negativas. [40] [45] Esto incluye experimentar un profundo dolor en lugar de una mera tristeza, una vergüenza intensa en lugar de una leve turbación, rabia en lugar de enojo y pánico por nerviosismo. [45] Las investigaciones indican que los individuos con TLP padecen un sufrimiento emocional crónico y sustancial. [34]
La desregulación emocional es una característica importante del TLP, aunque Fitzpatrick et al. (2022) sugieren que dicha desregulación también puede observarse en otros trastornos, como el trastorno de ansiedad generalizada (TAG). No obstante, sus hallazgos implican que las personas con TLP tienen dificultades particulares para desentenderse de las emociones negativas y lograr el equilibrio emocional. [46]
La euforia , o alegría intensa transitoria, puede presentarse en personas con TLP, pero es más común que se vean afectadas por disforia (un estado profundo de malestar o insatisfacción), depresión y angustia generalizada. Zanarini et al. identifican cuatro tipos de disforia característicos del TLP: estados emocionales intensos, destructividad o autodestrucción, sentimientos de fragmentación o pérdida de identidad y percepciones de victimización . [47] Un diagnóstico de TLP está estrechamente relacionado con la experiencia de sentimientos de traición, falta de control y autolesión. [47]
Además, la labilidad emocional, que indica variabilidad o fluctuaciones en los estados emocionales, es frecuente entre las personas con TLP. Aunque la labilidad emocional puede implicar alternancias rápidas entre depresión y euforia, los cambios de humor en el TLP son más comunes entre ira y ansiedad o depresión y ansiedad. [48]
Las relaciones interpersonales se ven significativamente afectadas en individuos con TLP, caracterizado por una mayor sensibilidad al comportamiento y acciones de los demás. Los individuos con TLP pueden ser muy conscientes y susceptibles al trato percibido o real por parte de los demás. Los individuos pueden experimentar una profunda felicidad y gratitud por la amabilidad percibida, pero sentir una intensa tristeza o ira hacia la crítica o el daño percibidos. [49] Una característica notable del TLP es la tendencia a participar en la idealización y devaluación de los demás, es decir, idealizar y posteriormente devaluar a los demás, oscilando entre la admiración extrema y la desconfianza o el desagrado profundos. [50] Este patrón, conocido como " división ", puede influir significativamente en la dinámica de las relaciones interpersonales. [51] [52] Además de esta "división" externa, los pacientes con TLP suelen tener una división interna, es decir, vacilación entre considerarse una buena persona que ha sido maltratada (en cuyo caso predomina la ira) y una mala persona cuya vida no tiene valor (en cuyo caso puede ocurrir una conducta autodestructiva o incluso suicida). Esta división también es evidente en el pensamiento dicotómico de blanco y negro o de todo o nada. [53]
A pesar de un fuerte deseo de intimidad, las personas con TLP pueden exhibir estilos de apego inseguros, evitativos, ambivalentes o temerosamente preocupados en las relaciones, lo que complica sus interacciones y conexiones con los demás. [54] Los miembros de la familia, incluidos los padres de adultos con TLP, pueden encontrarse en un ciclo de estar demasiado involucrados en la vida del individuo a veces y, en otras ocasiones, significativamente distantes, [55] lo que contribuye a una sensación de alienación dentro de la unidad familiar. [53]
Los trastornos de la personalidad , incluido el TLP, se asocian con una mayor incidencia de estrés crónico y conflicto, una menor satisfacción en las relaciones románticas, abuso doméstico y embarazos no deseados . [56] Las investigaciones indican variabilidad en los patrones de relación entre las personas con TLP. Una parte de estos individuos puede pasar rápidamente de una relación a otra, un patrón metafóricamente descrito como "similar a una mariposa", caracterizado por interacciones fugaces y transitorias y "revoloteando" dentro y fuera de las relaciones. [57] Por el contrario, un subgrupo, denominado "apegado", tiende a establecer menos relaciones pero más intensas y dependientes. Estas conexiones a menudo se forman rápidamente, evolucionando hacia vínculos profundamente entrelazados y tumultuosos, [57] lo que indica una dependencia más pronunciada de estos vínculos interpersonales en comparación con aquellos sin TLP. [58]
Los patrones de conducta asociados con el TLP frecuentemente implican acciones impulsivas, que pueden manifestarse como trastornos por consumo de sustancias, atracones, encuentros sexuales sin protección, autolesiones, entre otras prácticas autolesivas. [59] Estas conductas son una respuesta a la intensa angustia emocional que experimentan las personas con TLP, y sirven como un alivio inmediato pero temporal de su dolor emocional . [59] Sin embargo, tales acciones suelen dar lugar a sentimientos de vergüenza y culpa, lo que contribuye a un ciclo recurrente. [59] Este ciclo suele comenzar con malestar emocional, seguido de un comportamiento impulsivo destinado a mitigar este malestar, solo para conducir a la vergüenza y la culpa, lo que a su vez exacerba el dolor emocional. [59] Esta escalada del dolor emocional intensifica luego la compulsión hacia el comportamiento impulsivo como una forma de alivio, creando un círculo vicioso. Con el tiempo, estas respuestas impulsivas pueden convertirse en un mecanismo automático para hacer frente al dolor emocional. [59]
La autolesión y las conductas suicidas son criterios diagnósticos básicos para el TLP, como se describe en el DSM-5. [9] Entre el 50% y el 80% de las personas diagnosticadas con TLP se autolesionan, siendo los cortes el método más común. [60] Otros métodos, como hematomas, quemaduras, golpes en la cabeza o mordeduras, también son frecuentes. [60] Se plantea la hipótesis de que las personas con TLP podrían experimentar una sensación de alivio emocional después de los actos de autolesión. [61]
Las estimaciones del riesgo de muerte por suicidio a lo largo de la vida entre personas con TLP varían entre el 3% y el 10%, según el método de investigación. [62] [53] [63] Hay evidencia de que una proporción significativa de hombres que mueren por suicidio pueden tener TLP no diagnosticado. [64]
Se ha informado de que las motivaciones detrás de la autolesión y los intentos de suicidio entre las personas con TLP difieren. [44] Casi el 70% de las personas con TLP se autolesionan sin la intención de terminar con sus vidas. Las motivaciones para la autolesión incluyen la expresión de ira, el autocastigo, la inducción de sentimientos normales o sentimientos de normalidad en respuesta a episodios disociativos y la distracción de la angustia emocional o situaciones desafiantes. [44] Por el contrario, los verdaderos intentos de suicidio de las personas con TLP con frecuencia están motivados por la noción de que los demás estarán mejor en su ausencia. [44]
Las personas diagnosticadas con TLP experimentan con frecuencia dificultades significativas para mantener un autoconcepto estable . Esta inestabilidad se manifiesta como incertidumbre en los valores , creencias , preferencias e intereses personales. [65] También pueden expresar confusión con respecto a sus aspiraciones y objetivos en términos de relaciones y trayectorias profesionales. Tal indeterminación conduce a sentimientos de vacío y una profunda sensación de desorientación con respecto a su propia identidad . [65] Además, su autopercepción puede fluctuar drásticamente en períodos cortos, oscilando entre evaluaciones positivas y negativas. En consecuencia, las personas con TLP pueden adoptar su sentido de sí mismas en función de su entorno o de las personas con las que interactúan, lo que resulta en una adaptación camaleónica de la identidad. [66]
Los estados emocionales intensificados que experimentan las personas con TLP pueden impedir su capacidad de concentración y funcionamiento cognitivo. [65] Además, las personas con TLP pueden disociarse con frecuencia , lo que puede considerarse como una desconexión leve a grave de las experiencias físicas y emocionales. [67] Los observadores pueden notar signos de disociación en personas con TLP a través de una expresividad disminuida en su rostro o voz, o a través de una aparente desconexión e insensibilidad a las señales o estímulos emocionales. [67]
La disociación suele surgir como respuesta a sucesos angustiantes o recordatorios de traumas pasados, y actúa como un mecanismo de defensa psicológica al desviar la atención del factor estresante actual o bloquearlo por completo. Este proceso, que se cree que protege al individuo de las abrumadoras emociones negativas anticipadas y los impulsos no deseados que la situación emocional actual podría provocar, tiene su raíz en la evitación del dolor emocional intenso basado en experiencias pasadas. Si bien este mecanismo puede ofrecer un respiro emocional temporal, puede fomentar estrategias de afrontamiento poco saludables y atenuar inadvertidamente las emociones positivas, obstruyendo así el acceso del individuo a conocimientos emocionales cruciales. Estos conocimientos son esenciales para la toma de decisiones informadas y saludables en la vida cotidiana. [67]
El TLP se caracteriza predominantemente como un trastorno que implica desregulación emocional, aunque los síntomas psicóticos ocurren con frecuencia en individuos con TLP, con estimaciones de prevalencia que oscilan entre el 21% y el 54%. [68] Estas manifestaciones han sido etiquetadas históricamente como "pseudopsicóticas" o "similares a psicóticas", lo que implica una diferenciación de los síntomas observados en los trastornos psicóticos primarios . Los estudios realizados en la década de 2010 sugieren una similitud más cercana entre los síntomas psicóticos en el TLP y los de los trastornos psicóticos reconocidos de lo que se creía anteriormente. [68] [69] La distinción de pseudopsicosis ha enfrentado críticas por su débil validez de constructo y el potencial de disminuir la gravedad percibida de estos síntomas, lo que potencialmente obstaculiza el diagnóstico preciso y el tratamiento efectivo. En consecuencia, existen sugerencias de algunos en la comunidad de investigación para categorizar estos síntomas como psicosis genuina, abogando por la abolición de la distinción entre pseudopsicosis y psicosis verdadera. [68] [70]
El DSM-5 identifica la paranoia transitoria, exacerbada por el estrés, como un síntoma del TLP. [9] La investigación ha identificado la presencia de alucinaciones y delirios en individuos con TLP que no poseen un diagnóstico alternativo que explique mejor estos síntomas. [69] Además, el análisis fenomenológico indica que las alucinaciones verbales auditivas en pacientes con TLP son indistinguibles de las observadas en la esquizofrenia . [69] [70] Esto ha llevado a sugerencias de una posible base etiológica compartida para las alucinaciones en el TLP y otros trastornos, incluidos los trastornos psicóticos y afectivos . [69]
Las personas diagnosticadas con TLP suelen tener la capacidad de conseguir un empleo, siempre que consigan puestos que se ajusten a sus habilidades y la gravedad de su afección siga siendo manejable. En ciertos casos, el TLP puede ser reconocido como una discapacidad en el lugar de trabajo, en particular si la gravedad de la afección da lugar a conductas que socavan las relaciones, implican la participación en actividades de riesgo o se manifiestan como una ira intensa, inhibiendo así la capacidad del individuo para desempeñar su función laboral de manera eficaz. [71] La Administración del Seguro Social de los Estados Unidos reconoce oficialmente el TLP como una forma de discapacidad, lo que permite a las personas significativamente afectadas solicitar prestaciones por discapacidad . [72]
La etiología o las causas del TLP son multifacéticas y no hay consenso sobre una causa única. [73] El TLP puede compartir una conexión con el trastorno de estrés postraumático (TEPT). [74] Si bien el trauma infantil es un factor contribuyente reconocido, el papel de las anomalías cerebrales congénitas, la genética, la neurobiología y los factores ambientales no traumáticos siguen siendo temas de investigación en curso. [73] [75]
En comparación con otras enfermedades psiquiátricas importantes, la exploración de las bases genéticas del TLP sigue siendo novedosa. [76] Las estimaciones sugieren que la heredabilidad del TLP varía entre el 37% y el 69%, [77] lo que indica que las variaciones genéticas humanas explican una parte sustancial del riesgo de TLP en la población. Los estudios con gemelos , que a menudo forman la base de estas estimaciones, pueden sobrestimar la influencia percibida de la genética debido al entorno compartido de los gemelos, lo que podría distorsionar los resultados. [78]
A pesar de estas consideraciones metodológicas, ciertos estudios proponen que los trastornos de la personalidad están significativamente determinados por la genética, más que muchos trastornos del Eje I , como la depresión y los trastornos alimentarios, e incluso superando el impacto genético en rasgos generales de la personalidad . [79] En particular, el TLP se ubica como el tercer trastorno de personalidad más hereditario entre los diez trastornos de personalidad estudiados. [79]
Las investigaciones que incluyen estudios con gemelos y hermanos han demostrado que existe un componente genético en los rasgos asociados con el TLP, como la agresión impulsiva; la contribución genética de los genes relacionados con la serotonina al comportamiento parece ser modesta. [80]
Un estudio realizado por Trull et al. en los Países Bajos, que incluyó 711 pares de hermanos y 561 padres, tuvo como objetivo identificar marcadores genéticos asociados con el TLP. [81] Esta investigación identificó un vínculo con los marcadores genéticos en el cromosoma 9 como relevante para las características del TLP, [81] lo que subraya una contribución genética significativa a la variabilidad observada en las características del TLP. [81] Los hallazgos previos de este grupo indicaron que el 42% de la variabilidad de las características del TLP podría atribuirse a la genética, y el 58% restante a factores ambientales. [81]
Entre las variantes genéticas específicas bajo escrutinio a partir de 2012 [actualizar], el polimorfismo de 7 repeticiones DRD4 (del receptor de dopamina D 4 ) ubicado en el cromosoma 11 se ha relacionado con la unión desorganizada y, junto con el genotipo de 10/10 repeticiones del transportador de dopamina (DAT), se ha asociado con problemas con el control inhibitorio , ambos característicos del TLP. [82] Además, se están explorando vínculos potenciales con el cromosoma 5 , lo que enfatiza aún más el complejo panorama genético que influye en el desarrollo y la manifestación del TLP. [83]
Los estudios basados en el empirismo han establecido una fuerte correlación entre las experiencias adversas en la niñez , como el abuso infantil , particularmente el abuso sexual infantil , y la aparición del TLP más tarde en la vida. [84] [85] [86] Los informes de individuos diagnosticados con TLP con frecuencia incluyen narrativas de abuso y negligencia extensos durante la primera infancia, aunque la causalidad sigue siendo un tema de investigación en curso. [87] Estos individuos son significativamente más propensos a relatar experiencias de abuso verbal, emocional, físico o sexual por parte de los cuidadores, [88] junto con una notable frecuencia de incesto y pérdida de cuidadores en la primera infancia. [89]
Además, ha habido relatos consistentes de cuidadores que invalidan las emociones y pensamientos de las personas, descuidan el cuidado físico, no brindan la protección necesaria y exhiben retraimiento emocional e inconsistencia. [89] Específicamente, las mujeres con TLP que informan negligencia o abuso pasado por parte de sus cuidadores tienen una mayor probabilidad de sufrir abuso sexual por parte de personas fuera de su círculo familiar inmediato. [89]
Se ha planteado la hipótesis de que el impacto duradero del maltrato crónico y las dificultades para formar vínculos seguros durante la infancia pueden contribuir potencialmente al desarrollo del TLP. [90] Desde una perspectiva psicoanalítica , Otto Kernberg ha postulado que el fracaso del niño para afrontar el desafío del desarrollo de diferenciarse de los demás, o como lo denomina Kernberg, lograr la tarea de desarrollo de la clarificación psíquica de uno mismo y de los demás , y el fracaso para superar las divisiones internas causadas por la escisión pueden predisponer a ese niño al TLP. [91]
La teoría del desarrollo biosocial de Marsha Linehan postula que el TLP surge de la interacción entre la vulnerabilidad emocional inherente del niño y un entorno invalidante. Se cree que la vulnerabilidad emocional está influenciada por factores biológicos y genéticos que moldean el temperamento del niño. Las construcciones biomédicas tradicionales del TLP a menudo se centran únicamente en factores biológicos. Aunque estos factores ciertamente juegan un papel en el desarrollo del trastorno límite de la personalidad, no proporcionan un panorama completo. Un enfoque biosocial considera la interacción entre las predisposiciones genéticas y los factores estresantes ambientales, como el trauma infantil, los entornos invalidantes y las relaciones sociales, en la configuración del curso del trastorno. [92]
Los entornos invalidantes se caracterizan por la negligencia, el ridículo, el rechazo o el desaliento de las emociones y necesidades de un niño, y también pueden abarcar experiencias de trauma y abuso. [93] La invalidación por parte de los cuidadores, compañeros o figuras de autoridad puede llevar a las personas con trastorno límite de la personalidad a dudar de la legitimidad de sus sentimientos y experiencias. Esto puede exacerbar su desregulación emocional y contribuir a un ciclo de invalidación, angustia y estrategias de afrontamiento desadaptativas. Cuando las emociones se descartan o critican constantemente, las personas con TLP pueden recurrir a conductas destructivas como la autolesión, el abuso de sustancias o las acciones impulsivas para hacer frente a su angustia, lo que perpetúa aún más el estigma negativo asociado a quienes padecen trastorno límite de la personalidad. [94]
La antropóloga Rebecca Lester plantea dos perspectivas desde las que se puede considerar el TLP: una perspectiva clínica, en la que el TLP es una “disfunción de la personalidad”, [95] y una perspectiva académica, que considera el TLP como un “mecanismo de regulación social”. [96] Lester ofrece la perspectiva de que el TLP es un trastorno de las relaciones y la comunicación; que una persona con TLP carece de las habilidades de comunicación y el conocimiento para interactuar eficazmente con los demás dentro de su sociedad y cultura, dada su experiencia de vida. Lester ofrece la metáfora de la dualidad partícula-onda en la física cuántica cuando trata la distinción entre las perspectivas culturales y clínicas del TLP. Al igual que la dualidad partícula-onda, al hacer preguntas similares a partículas, obtendrá respuestas similares a partículas; y si hace preguntas similares a ondas, obtendrá respuestas similares a ondas. Lester sostiene que lo mismo se aplica al TLP: si hace preguntas basadas en la cultura sobre la presencia del TLP, obtendrá respuestas basadas en la cultura; si hace preguntas clínicas basadas en la personalidad, reforzará las perspectivas basadas en la personalidad. Lester afirmó que ambas perspectivas son válidas y deberían trabajar en conjunto para brindar una mayor comprensión del TLP a nivel cultural y individual. [97]
En este sentido, Lester sostiene que el hecho de que se diagnostique más TLP en mujeres que en hombres es un argumento a favor de las reivindicaciones feministas. Se esperaría un diagnóstico más elevado de TLP en mujeres en culturas en las que las mujeres son victimizadas. Desde este punto de vista, el TLP se considera un fenómeno cultural, lo que es comprensible si se considera que las conductas de los TLP son conductas aprendidas como consecuencia de su experiencia de supervivencia en entornos que refuerzan su inutilidad y su rechazo. Para Lester, estas técnicas de supervivencia evidencian la “resiliencia, la adaptación y la creatividad” de los seres humanos. Por tanto, las conductas asociadas al TLP son una respuesta inherentemente humana. [98]
Las investigaciones que emplean técnicas de neuroimagen estructural , como la morfometría basada en vóxeles , han informado de variaciones en individuos diagnosticados con TLP en regiones cerebrales específicas que se han asociado con la psicopatología del TLP. En particular, se han observado reducciones en el volumen encerrado en el hipocampo , la corteza orbitofrontal , la corteza cingulada anterior y la amígdala , entre otros, que son cruciales para la autorregulación emocional y el manejo del estrés . [82]
Además de las imágenes estructurales, un subconjunto de estudios que utilizan espectroscopia de resonancia magnética han investigado el perfil neurometabólico dentro de estas regiones afectadas. Estas investigaciones se han centrado en las concentraciones de varios neurometabolitos, incluidos N -acetilaspartato , creatina , compuestos relacionados con el glutamato y compuestos que contienen colina . Estos estudios tienen como objetivo mostrar las alteraciones bioquímicas que pueden subyacer a la sintomatología observada en el TLP, ofreciendo información sobre la base neurobiológica del TLP. [82]
Las investigaciones sobre el TLP han identificado que la propensión a experimentar emociones negativas intensas, un rasgo conocido como afectividad negativa , sirve como un predictor más potente de los síntomas del TLP que la historia de abuso sexual infantil por sí sola. [99] Esta correlación, junto con las variaciones observadas en la estructura cerebral y la presencia de TLP en individuos sin historias traumáticas, [100] distingue el TLP de trastornos como el TEPT que con frecuencia son comórbidos. En consecuencia, las investigaciones sobre el TLP abarcan orígenes tanto traumáticos como evolutivos.
Las investigaciones han mostrado cambios en dos circuitos cerebrales implicados en la desregulación emocional característica del TLP: en primer lugar, una intensificación de la actividad en los circuitos cerebrales asociados con la experiencia de dolor emocional intenso y, en segundo lugar, una menor activación en los circuitos encargados de la regulación o supresión de estas emociones intensas. Estas activaciones disfuncionales se producen predominantemente en el sistema límbico , aunque las variaciones individuales requieren más investigación neurológica para explorar estos patrones en detalle. [101]
Contrariamente a los hallazgos anteriores, las personas con TLP muestran una menor activación de la amígdala en respuesta a estímulos emocionales negativos aumentados en comparación con los grupos de control. John Krystal, editor de Biological Psychiatry , comentó sobre estos hallazgos, sugiriendo que contribuyen a comprender la predisposición neurológica innata de las personas con TLP a llevar vidas emocionalmente turbulentas, que no son inherentemente negativas o improductivas. [101] Esta volatilidad emocional está constantemente vinculada a disparidades en varias regiones cerebrales, lo que enfatiza los fundamentos neurobiológicos del TLP. [102]
Una alta sensibilidad al rechazo social está relacionada con síntomas más graves de TLP, y la función ejecutiva desempeña un papel mediador. [103] La función ejecutiva, que abarca la planificación , la memoria de trabajo , el control de la atención y la resolución de problemas , modera la forma en que la sensibilidad al rechazo influye en los síntomas de TLP. Los estudios demuestran que las personas con una función ejecutiva más baja muestran una correlación más fuerte entre la sensibilidad al rechazo y los síntomas de TLP. [103] Por el contrario, una función ejecutiva más alta puede mitigar el impacto de la sensibilidad al rechazo, lo que potencialmente ofrece protección contra los síntomas de TLP. [103] Además, las deficiencias en la memoria de trabajo se asocian con una mayor impulsividad en personas con TLP. [104]
El entorno familiar influye significativamente en el desarrollo del TLP, actuando como mediador de los efectos del abuso sexual infantil. Un entorno familiar inestable aumenta el riesgo de desarrollar TLP, mientras que un entorno estable puede proporcionar una protección contra el trastorno. Esta dinámica sugiere el papel fundamental de la estabilidad familiar en la mitigación o exacerbación del riesgo de TLP. [105]
El diagnóstico clínico del TLP se puede realizar a través de una evaluación psiquiátrica realizada por un profesional de la salud mental , idealmente un psiquiatra o psicólogo . Esta evaluación integral integra varias fuentes de información para confirmar el diagnóstico, que abarcan la historia clínica autoinformada del paciente , las observaciones realizadas por el médico durante las entrevistas y los detalles corroborativos obtenidos de familiares, amigos y registros médicos. Es fundamental evaluar exhaustivamente a los pacientes para detectar afecciones de salud mental comórbidas, trastornos por consumo de sustancias, ideación suicida y cualquier comportamiento autolesivo. [106]
Un enfoque eficaz consiste en presentar los criterios del trastorno a la persona y preguntarle si percibe que estos criterios reflejan sus experiencias. Hacer que la persona participe en el proceso de diagnóstico puede mejorar su aceptación del diagnóstico. A pesar del estigma asociado con el TLP y las nociones previas de que no se puede tratar, revelar el diagnóstico a la persona suele ser beneficioso, ya que le proporciona validación y la orienta hacia las opciones de tratamiento adecuadas. [53]
La evaluación psicológica del TLP generalmente explora el inicio y la intensidad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida del individuo . Las áreas críticas de enfoque incluyen pensamientos suicidas, conductas de autolesión y cualquier pensamiento de dañar a otros. [107] El diagnóstico se basa tanto en los síntomas autoinformados por el individuo como en las observaciones del médico. [107] Para excluir otras posibles causas de los síntomas, las evaluaciones adicionales pueden incluir un examen físico y análisis de sangre , para excluir trastornos de la tiroides o trastornos por consumo de sustancias. [107] La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) categoriza la afección como trastorno de personalidad emocionalmente inestable , con criterios de diagnóstico similares a los del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5), donde el nombre del trastorno permanece sin cambios con respecto a ediciones anteriores. [9]
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5) ha eliminado el sistema de diagnóstico multiaxial, integrando todos los trastornos, incluidos los trastornos de la personalidad, en la Sección II del manual. Para un diagnóstico de TLP, un individuo debe cumplir cinco de los nueve criterios de diagnóstico especificados. [108] El DSM-5 caracteriza al TLP como un patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen, el afecto y una propensión significativa hacia el comportamiento impulsivo. [108] Además, el DSM-5 introduce criterios de diagnóstico alternativos para el TLP en la Sección III, titulada "Modelo alternativo del DSM-5 para los trastornos de la personalidad". Estos criterios se basan en la investigación de los rasgos y requieren la identificación de al menos cuatro de los siete rasgos desadaptativos. [109] Marsha Linehan destaca los desafíos de diagnóstico que enfrentan los profesionales de la salud mental al utilizar los criterios del DSM debido a la amplia gama de comportamientos que abarcan. [110] Para mitigar estos desafíos, Linehan clasifica los síntomas del TLP en cinco áreas principales de desregulación: emociones, comportamiento, relaciones interpersonales, sentido de sí mismo y cognición. [110]
La CIE-11 de la Organización Mundial de la Salud ha reestructurado por completo su sección de trastornos de la personalidad. Clasifica el TLP como trastorno de la personalidad (6D10) patrón limítrofe (6D11.5). El especificador patrón limítrofe se define como un trastorno de la personalidad caracterizado por inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y las emociones, así como por impulsividad. [111]
El diagnóstico requiere cumplir cinco o más de nueve criterios específicos:
- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario.
- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, que puede caracterizarse por vacilaciones entre la idealización y la devaluación, típicamente asociadas con un fuerte deseo y miedo a la cercanía y la intimidad.
- Trastorno de la identidad, que se manifiesta en una autoimagen o sentido de sí mismo marcada y persistentemente inestable.
- Una tendencia a actuar precipitadamente en estados de alto afecto negativo, lo que conduce a conductas potencialmente autolesivas (por ejemplo, comportamiento sexual riesgoso, conducción imprudente, consumo excesivo de alcohol o sustancias, atracones de comida).
- Episodios recurrentes de autolesión (p. ej., intentos o gestos de suicidio, automutilación).
- Inestabilidad emocional debida a una marcada reactividad del estado de ánimo. Las fluctuaciones del estado de ánimo pueden ser provocadas internamente (por ejemplo, por los propios pensamientos) o por acontecimientos externos. Como consecuencia, el individuo experimenta estados de ánimo disfóricos intensos, que suelen durar unas pocas horas, pero pueden durar hasta varios días.
- Sentimientos crónicos de vacío.
- Ira intensa e inapropiada o dificultad para controlar la ira que se manifiesta en frecuentes manifestaciones de mal genio (por ejemplo, gritar o chillar, arrojar o romper cosas, meterse en peleas físicas).
- Síntomas disociativos transitorios o características psicóticas (p. ej., alucinaciones breves, paranoia) en situaciones de alta excitación afectiva.
Otras manifestaciones del patrón límite, que no todas pueden estar presentes en un individuo determinado en un momento determinado, incluyen las siguientes:
- Una visión del yo como inadecuado, malo, culpable, repugnante y despreciable.
- Una experiencia de uno mismo como profundamente diferente y aislado de otras personas; una dolorosa sensación de alienación y soledad generalizada.
- Propensión a la hipersensibilidad al rechazo; problemas para establecer y mantener niveles consistentes y apropiados de confianza en las relaciones interpersonales; frecuente mala interpretación de las señales sociales.
La CIE-10 (versión 2019) identificó una afección similar al TLP, denominada trastorno de personalidad emocionalmente inestable (TPE) (F60.3). Esta clasificación describe el TPE como un trastorno de la personalidad con una marcada propensión a la conducta impulsiva sin tener en cuenta las posibles consecuencias. Las personas con TPE tienen estados de ánimo notablemente erráticos y fluctuantes y son propensas a arrebatos emocionales repentinos, y luchan por regular estos rápidos cambios de emoción. Los conflictos y las conductas de confrontación son comunes, especialmente en situaciones en las que se critican o impiden las acciones impulsivas.
La CIE-10 reconoce dos subtipos de este trastorno: el tipo impulsivo , caracterizado principalmente por desregulación emocional e impulsividad, y el tipo limítrofe , que incluye además alteraciones en la autopercepción, metas y preferencias personales. Quienes padecen el subtipo limítrofe también experimentan un sentimiento persistente de vacío, relaciones interpersonales inestables y caóticas y una predisposición a conductas autolesivas, que abarcan tanto ideaciones suicidas como intentos de suicidio. [112]
El psicólogo Theodore Millon propuso cuatro subtipos de TLP, donde los individuos con TLP exhibirían ninguno, uno o varios subtipos. El subtipo desanimado se caracteriza por rasgos como la evitación, la dependencia y la ira y las emociones internalizadas. Los individuos que pertenecen a este subtipo tienden a exhibir impulsividad junto con la obediencia, la lealtad y la humildad. A menudo se sienten vulnerables y perpetuamente en riesgo, experimentando emociones como desesperanza, depresión y una sensación de impotencia e indefensión. [113] El tipo petulante se caracteriza por el negativismo, la impaciencia, la inquietud, la terquedad, el desafío, la ira, el pesimismo y el resentimiento. Los individuos de este tipo tienden a sentirse despreciados y desilusionados con facilidad. El tipo impulsivo se caracteriza por ser cautivador, inestable, superficial, errático, distraído, frenético y seductor. Cuando temen la pérdida, se agitan, se vuelven sombríos e irritables, lo que potencialmente conduce a pensamientos o acciones suicidas. El tipo autodestructivo es introspectivo, autocastigante, iracundo, conformista y muestra conductas deferentes y zalameras. Su comportamiento tiende a deteriorarse con el tiempo, volviéndose cada vez más nervioso y malhumorado, y también puede correr el riesgo de suicidarse. [114]
Las personas con TLP están sujetas a diagnósticos erróneos debido a diversos factores, en particular la superposición (comorbilidad) de los síntomas del TLP con los de otros trastornos como la depresión, el TEPT y el trastorno bipolar. [115] [116] El diagnóstico erróneo del TLP puede conducir a una serie de consecuencias adversas. El diagnóstico desempeña un papel crucial a la hora de informar a los profesionales sanitarios sobre el estado de salud mental del paciente, orientar las estrategias de tratamiento y facilitar la elaboración de informes precisos sobre intervenciones exitosas. [117] En consecuencia, el diagnóstico erróneo puede privar a las personas del acceso a medicamentos psiquiátricos adecuados o intervenciones psicológicas basadas en la evidencia adaptadas a sus trastornos específicos. [118]
Los críticos del diagnóstico de TLP sostienen que es indistinguible de la afectividad negativa tras realizar análisis de regresión y de factores. Sostienen que el diagnóstico de TLP no aporta información adicional más allá de la que se obtiene con otros diagnósticos, y postulan que puede ser redundante o potencialmente engañoso. [119]
Los síntomas del TLP suelen aparecer durante la adolescencia o la adultez temprana, con posibles signos tempranos en la infancia. [120] Los síntomas predictivos en adolescentes incluyen problemas de imagen corporal , sensibilidad extrema al rechazo, problemas de conducta, autolesiones no suicidas , búsqueda de relaciones exclusivas y vergüenza profunda. [53] Aunque muchos adolescentes presentan estos síntomas sin desarrollar TLP, aquellos que lo hacen tienen significativamente más probabilidades de desarrollar el trastorno y potencialmente enfrentar desafíos sociales a largo plazo. [53]
El TLP se reconoce como un diagnóstico estable y válido durante la adolescencia, respaldado por el DSM-5 y la CIE-11. [121] [122] [123] [124] La detección temprana y el tratamiento del TLP en individuos jóvenes se enfatizan en las pautas nacionales de varios países, incluidos los EE. UU., Australia, el Reino Unido, España y Suiza, destacando la importancia de la intervención temprana. [123] [125] [126] [127]
Históricamente, el diagnóstico de TLP durante la adolescencia se ha recibido con cautela, [123] [128] [129] debido a las preocupaciones sobre la precisión del diagnóstico en individuos jóvenes, [130] [131] la posible mala interpretación de los comportamientos normales de los adolescentes, el estigma y la estabilidad de la personalidad durante esta etapa del desarrollo. [123] A pesar de estos desafíos, la investigación ha confirmado la validez y la utilidad clínica del diagnóstico de TLP en adolescentes, [121] [122] [123] [124] aunque persisten conceptos erróneos entre los profesionales de la salud mental, [132] [133] [134] que contribuyen a la renuencia clínica a diagnosticar y a una barrera clave para la provisión de un tratamiento eficaz del TLP en esta población. [132] [135] [136]
Un diagnóstico de TLP en la adolescencia puede indicar la persistencia del trastorno en la edad adulta, [137] [138] con resultados que varían entre individuos. Algunos mantienen un diagnóstico estable a lo largo del tiempo, mientras que otros pueden no cumplir constantemente los criterios de diagnóstico. [139] El diagnóstico temprano facilita el desarrollo de planes de tratamiento efectivos, [137] [138] incluida la terapia familiar, para apoyar a los adolescentes con TLP. [140]
Las condiciones coexistentes (comórbidas) a lo largo de la vida son prevalentes entre las personas diagnosticadas con TLP. Las personas con TLP muestran tasas más altas de comorbilidad en comparación con aquellas diagnosticadas con otros trastornos de la personalidad. Estas comorbilidades incluyen trastornos del estado de ánimo (como el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar ), trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico , el trastorno de ansiedad social y el trastorno de estrés postraumático (TEPT)), otros trastornos de la personalidad (en particular el trastorno esquizotípico , antisocial y de personalidad dependiente ), trastorno por consumo de sustancias, trastornos de la alimentación ( anorexia nerviosa y bulimia nerviosa ), trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), [141] trastorno de síntomas somáticos y trastornos disociativos . [142] Se recomienda que el diagnóstico de un trastorno de la personalidad se realice con cautela durante episodios o trastornos del estado de ánimo no tratados, a menos que una historia clínica completa a lo largo de la vida respalde la existencia de un trastorno de la personalidad. [143]
Un estudio de 2008 afirmó que el 75% de las personas con TLP en algún momento cumplen los criterios para trastornos del estado de ánimo, en particular depresión mayor y trastorno bipolar I, con un porcentaje similar para trastornos de ansiedad. [144] El mismo estudio afirmó que el 73% de las personas con TLP cumplen los criterios para trastornos por consumo de sustancias, y alrededor del 40% para TEPT. [144] Esto desafía la noción de que el TLP y el TEPT son idénticos, ya que menos de la mitad de las personas con TLP presentan síntomas de TEPT en su vida. [142] El estudio también señaló diferencias de género significativas en la comorbilidad entre las personas con TLP: una mayor proporción de hombres cumplen los criterios para trastornos por consumo de sustancias, mientras que las mujeres tienen más probabilidades de tener TEPT y trastornos alimentarios. [142] [144] [146] Además, se encontró que el 38% de las personas con TLP cumplían los criterios para el TDAH, [141] y el 15% para el trastorno del espectro autista (TEA) en estudios separados, [147] lo que destaca el riesgo de diagnóstico erróneo debido a "expresiones más bajas" del TLP o un patrón complejo de comorbilidad que podría ocultar el trastorno de personalidad subyacente. Esta complejidad en el diagnóstico subraya la importancia de una evaluación integral para identificar el TLP. [142]
El setenta y cinco por ciento (75%) de las personas con TLP experimentan simultáneamente trastornos del estado de ánimo, en particular trastorno depresivo mayor (TDM) o trastorno bipolar (TB), [52] lo que complica la claridad del diagnóstico debido a la superposición de síntomas. [148] [149] [150] Distinguir el TLP del TB es particularmente difícil, ya que las conductas que forman parte de los criterios de diagnóstico tanto para el TLP como para el TB pueden surgir durante episodios depresivos o maníacos en el TB. Sin embargo, es probable que estas conductas disminuyan a medida que el estado de ánimo se normaliza en el TB a la eutimia , pero por lo general son generalizadas en el TLP. [151] Por lo tanto, lo ideal sería posponer el diagnóstico hasta que el estado de ánimo se haya estabilizado. [152]
Las diferencias entre los cambios de humor en el TLP y el TB incluyen su duración, ya que los episodios del TB suelen durar al menos dos semanas seguidas, en contraste con los cambios de humor rápidos y transitorios que se observan en el TLP. [151] [152] [153] Además, los cambios de humor en el TB generalmente no responden a los estímulos ambientales, mientras que los del TLP sí. Por ejemplo, un evento positivo puede aliviar un estado de ánimo depresivo en el TLP, respuesta que no se observa en el TB. [152] Además, la euforia en el TLP carece de los pensamientos acelerados y la menor necesidad de sueño característicos del TB, [152] aunque se han observado trastornos del sueño en el TLP. [154]
Una excepción serían los individuos con trastorno bipolar de ciclo rápido, que pueden ser difíciles de diferenciar de la labilidad afectiva de los individuos con TLP. [155] [153] [151]
Históricamente, el TLP se consideraba una forma más leve de trastorno bipolar [156] [157] o parte del espectro bipolar. Sin embargo, las distinciones en la fenomenología, los antecedentes familiares, la progresión de la enfermedad y las respuestas al tratamiento refutan un mecanismo subyacente singular para ambas afecciones [158] . Las investigaciones indican solo una asociación modesta entre el TLP y el trastorno bipolar, lo que desafía la noción de una relación estrecha en el espectro [159] [160]
El TLP es una afección psiquiátrica que se puede distinguir del trastorno disfórico premenstrual (TDPM), a pesar de que algunos síntomas se superponen. El TLP afecta a las personas de forma persistente en todas las etapas del ciclo menstrual, a diferencia del TDPM, que se limita a la fase lútea y termina con la menstruación . [161] [162] Mientras que el TDPM, que afecta a entre el 3 y el 8 % de las mujeres, [163] incluye cambios de humor, irritabilidad y ansiedad vinculados al ciclo menstrual , el TLP presenta un desafío emocional y conductual más amplio y constante, independientemente de los cambios hormonales.
Según una investigación realizada en 2008, aproximadamente el 74 % de las personas con TLP también cumplen los criterios para otro trastorno de personalidad del Eje II durante su vida. [144] Los trastornos coexistentes más frecuentes son los del grupo A (trastornos de personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico), que afectan a aproximadamente la mitad de las personas con TLP, y el trastorno de personalidad esquizotípico por sí solo afecta a un tercio de las personas. Al ser parte del grupo B, los pacientes con TLP también comparten comúnmente características con otros trastornos del grupo B (trastornos de personalidad antisocial, histriónico y narcisista), y casi la mitad de las personas con TLP muestran signos de estas afecciones, y el trastorno de personalidad narcisista afecta aproximadamente a un tercio. [144] Los trastornos del grupo C (trastornos de personalidad evitativa, dependiente y obsesivo-compulsiva) tienen la menor comorbilidad con el TLP, y poco menos de un tercio de las personas con TLP cumplen los criterios para un trastorno del grupo C. [144]
El enfoque principal para el manejo del TLP es a través de la psicoterapia , adaptada a las necesidades específicas de cada individuo en lugar de aplicar un modelo único basado únicamente en el diagnóstico. [26] Si bien los medicamentos no tratan directamente el TLP, son beneficiosos para controlar afecciones comórbidas como la depresión y la ansiedad. [164] La evidencia indica que la hospitalización a corto plazo no ofrece ventajas sobre la atención comunitaria en términos de mejorar los resultados o en la prevención a largo plazo de la conducta suicida entre las personas con TLP. [165]
La psicoterapia consistente y a largo plazo es el método preferido para tratar el TLP y la participación en cualquier enfoque terapéutico tiende a superar la ausencia de tratamiento, en particular en la disminución de los impulsos de autolesión. [166] Entre los enfoques psicoterapéuticos eficaces, la terapia dialéctica conductual (DBT) y las terapias psicodinámicas han demostrado eficacia, aunque las mejoras pueden requerir mucho tiempo, a menudo años de esfuerzo dedicado. [167]
Los tratamientos disponibles para el TLP incluyen psicoterapia deconstructiva dinámica (DDP), [168] tratamiento basado en la mentalización (MBT), psicoterapia centrada en la transferencia, terapia dialéctica conductual (DBT), tratamiento psiquiátrico general y terapia centrada en esquemas . [53] [169] La efectividad de estas terapias no varía significativamente entre los enfoques más intensivos y menos intensivos. [170]
La psicoterapia centrada en la transferencia está diseñada para mitigar el pensamiento absolutista al alentar a las personas a expresar sus interpretaciones de las interacciones sociales y sus emociones, fomentando así categorizaciones más matizadas y flexibles. [171] La terapia dialéctica conductual (DBT), por otro lado, se centra en el desarrollo de habilidades en cuatro áreas principales: comunicación interpersonal, tolerancia a la angustia, regulación emocional y atención plena, con el objetivo de equipar a las personas con TLP con herramientas para manejar emociones intensas y mejorar las relaciones interpersonales. [171] [172] [169]
La terapia cognitivo conductual (TCC) tiene como objetivo la modificación de conductas y creencias a través de la identificación de problemas relacionados con el TLP, mostrando eficacia en la reducción de la ansiedad, los síntomas del estado de ánimo, la ideación suicida y las acciones autolesivas. [8]
La terapia basada en la mentalización y la psicoterapia centrada en la transferencia se basan en principios psicodinámicos , mientras que la TCD se basa en principios cognitivo-conductuales y en la atención plena . [166] El tratamiento psiquiátrico general integra aspectos clave de estos tratamientos y se considera más accesible y requiere menos recursos. [53] Los estudios sugieren que la TCD y la TMB pueden ser particularmente eficaces, y se están realizando investigaciones para desarrollar formas abreviadas de estas terapias para mejorar la accesibilidad y reducir las cargas financieras y de recursos de los pacientes y los proveedores. [173] [174] [166]
La terapia centrada en esquemas considera los esquemas desadaptativos tempranos , conceptualizados como patrones organizados que se repiten a lo largo de la vida en respuesta a recuerdos, emociones, sensaciones corporales y cogniciones asociadas con necesidades infantiles no satisfechas. Cuando se activan por eventos en la vida del paciente, se manifiestan como modos de esquema asociados con respuestas como sentimientos de abandono, ira, impulsividad, autopunitividad o evitación y vacío. La terapia de esquemas intenta modificar los esquemas desadaptativos tempranos y sus modos con una variedad de técnicas cognitivas, experienciales y conductuales como la reestructuración cognitiva, la imaginería mental y los experimentos conductuales. También busca eliminar parte del estigma asociado con el TLP al explicar a los clientes que la mayoría de las personas tienen esquemas y modos desadaptativos, pero que en el TLP, los esquemas tienden a ser más extremos, mientras que los modos cambian con mayor frecuencia. En la terapia de esquemas, la alianza terapéutica se basa en el concepto de reparentalización limitada: no solo facilita el tratamiento, sino que es una parte integral del mismo, ya que el terapeuta busca modelar una relación saludable que contrarreste parte de la inestabilidad, el rechazo y la privación que a menudo experimentan temprano en la vida los pacientes con TLP, al tiempo que los ayuda a desarrollar relaciones igualmente saludables en sus vidas personales más amplias. [175]
Además, la meditación consciente se ha asociado con cambios estructurales positivos en el cerebro y mejoras en los síntomas del TLP, y algunos participantes en intervenciones basadas en la atención plena ya no cumplen los criterios de diagnóstico del TLP después del tratamiento. [176] [177] [178] [179]
Una revisión Cochrane de 2010 concluyó que ningún medicamento era eficaz para los síntomas principales del TLP, como los sentimientos crónicos de vacío, los trastornos de la identidad y los temores al abandono. Algunos medicamentos podrían tener un impacto en los síntomas aislados del TLP o en los de las enfermedades comórbidas. [180] Revisiones posteriores de 2017 y 2020 confirmaron estos hallazgos, y la última observó una disminución en la investigación sobre medicamentos para el tratamiento del TLP y resultados mayoritariamente negativos. [181] La quetiapina mostró algunos beneficios para la gravedad del TLP, el deterioro psicosocial, la agresión y los síntomas maníacos en dosis de 150 mg/día a 300 mg/día. A pesar de la falta de evidencia, los ISRS todavía se recetan con frecuencia para el TLP. [27]
Medicamentos específicos han demostrado una efectividad variada en los síntomas del TLP: haloperidol y flupentixol para la reducción de la ira y la conducta suicida; aripiprazol para disminuir la impulsividad y los problemas interpersonales; [180] y olanzapina y quetiapina para reducir la inestabilidad afectiva, la ira y la ansiedad, aunque la olanzapina mostró menos beneficio para la ideación suicida que un placebo. [180] [181] Los estabilizadores del estado de ánimo como el valproato y el topiramato mostraron algunas mejoras en la depresión, la impulsividad y la ira, pero el efecto de la carbamazepina no fue significativo. De los antidepresivos , la amitriptilina puede reducir la depresión, pero la mianserina , la fluoxetina , la fluvoxamina y el sulfato de fenelzina no mostraron ningún efecto. El ácido graso omega-3 puede mejorar la suicidalidad y mejorar la depresión. Hasta 2017 [actualizar], los ensayos con estos medicamentos no se habían replicado y no se había evaluado el efecto del uso a largo plazo. [180] [181] La lamotrigina [27] y otros medicamentos como la ketamina intravenosa [182] [183] para la depresión que no responde requieren más investigación sobre sus efectos sobre el TLP.
Dada la escasa evidencia y el potencial de efectos secundarios graves, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido recomienda no utilizar medicamentos específicamente para el TLP o sus conductas y síntomas asociados. Se pueden considerar medicamentos para tratar afecciones comórbidas dentro de un plan de tratamiento más amplio. [184] Las revisiones sugieren minimizar el uso de medicamentos para el TLP a dosis muy bajas y duraciones cortas, enfatizando la necesidad de una evaluación y gestión cuidadosas del tratamiento farmacológico en el TLP. [185] [186]
La disparidad entre quienes se benefician del tratamiento y quienes lo reciben, conocida como la "brecha de tratamiento", surge de varios factores, entre ellos la renuencia a buscar tratamiento, el infradiagnóstico de los proveedores de atención médica y la disponibilidad y accesibilidad limitadas a tratamientos avanzados. [187] Además, establecer vías claras para acceder a los servicios y la atención médica sigue siendo un desafío, lo que complica el acceso al tratamiento para las personas con TLP. A pesar de los esfuerzos, muchos proveedores de atención médica carecen de la capacitación o los recursos necesarios para abordar el TLP grave de manera eficaz, un problema reconocido tanto por las personas afectadas como por los profesionales médicos. [188]
En el contexto de las hospitalizaciones psiquiátricas, las personas con TLP constituyen aproximadamente el 20% de las admisiones. [189] Si bien muchos participan en un tratamiento ambulatorio de manera constante durante varios años, la dependencia de opciones de tratamiento más restrictivas y costosas, como la admisión hospitalaria, tiende a disminuir con el tiempo. [190]
Las experiencias de servicio varían entre las personas con TLP. [191] Evaluar el riesgo de suicidio plantea un desafío para los médicos, ya que los pacientes subestiman la letalidad de las conductas de autolesión. El riesgo de suicidio entre las personas con TLP es significativamente mayor que el de la población general, que se caracteriza por una historia de múltiples intentos de suicidio durante las crisis. [192] Cabe destacar que aproximadamente la mitad de todas las personas que se suicidan son diagnosticadas con un trastorno de la personalidad, siendo el TLP la asociación más común. [193]
En 2014, tras la muerte por suicidio de un paciente con TLP, el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra enfrentó críticas de un forense por la falta de servicios comisionados para apoyar a las personas con TLP. Se afirmó que el 45% de las pacientes mujeres habían sido diagnosticadas con TLP, pero no había provisión ni priorización de servicios psicológicos terapéuticos. En ese momento, Inglaterra tenía solo 60 camas de hospitalización especializadas para pacientes con TLP, todas ubicadas en Londres o en la región noreste. [194]
Con tratamiento, la mayoría de las personas con TLP pueden encontrar alivio de los síntomas angustiantes y lograr la remisión , definida como un alivio constante de los síntomas durante al menos dos años. [195] [196] Un estudio longitudinal que rastreó los síntomas de las personas con TLP encontró que el 34,5% logró la remisión dentro de los dos años desde el comienzo del estudio. Dentro de los cuatro años, el 49,4% había logrado la remisión, y dentro de los seis años, el 68,6% había logrado la remisión. Al final del estudio, se encontró que el 73,5% de los participantes estaban en remisión. [195] Además, de los que lograron recuperarse de los síntomas, solo el 5,9% experimentó recurrencias. Un estudio posterior encontró que diez años desde el inicio (durante una hospitalización), el 86% de los pacientes habían mantenido una recuperación estable de los síntomas. [197] [198] Otras estimaciones han indicado una tasa de remisión general del 50% a los 10 años, con un 93% de personas capaces de lograr una remisión de 2 años y un 86% logrando al menos una remisión de 4 años. Y un riesgo del 30% de recaída a lo largo de 10 años (recaída que indica una recurrencia de los síntomas del TLP que cumplen los criterios de diagnóstico). [199] Un metanálisis que siguió a las personas durante 5 años informó tasas de remisión del 50-70%. [200]
La personalidad del paciente puede desempeñar un papel importante durante el proceso terapéutico, lo que conduce a mejores resultados clínicos. Investigaciones recientes han demostrado que los pacientes con TLP sometidos a terapia dialéctica conductual (TDC) muestran mejores resultados clínicos correlacionados con niveles más altos del rasgo de amabilidad en el paciente, en comparación con pacientes con un bajo nivel de amabilidad o que no reciben tratamiento con TDC. Esta asociación fue mediada por la fuerza de una alianza de trabajo entre el paciente y el terapeuta; es decir, los pacientes más agradables desarrollaron alianzas de trabajo más sólidas con sus terapeutas, lo que a su vez condujo a mejores resultados clínicos. [201]
Además de recuperarse de los síntomas angustiantes, las personas con TLP también pueden alcanzar altos niveles de funcionamiento psicosocial . Un estudio longitudinal que siguió las habilidades sociales y laborales de los participantes con TLP encontró que seis años después del diagnóstico, el 56% de los participantes tenía un buen funcionamiento en el trabajo y en los entornos sociales, en comparación con el 26% de los participantes cuando fueron diagnosticados por primera vez. El logro vocacional fue generalmente más limitado, incluso en comparación con aquellos con otros trastornos de la personalidad. Sin embargo, aquellos cuyos síntomas habían remitido tenían significativamente más probabilidades de tener buenas relaciones con una pareja romántica y al menos uno de los padres, un buen desempeño en el trabajo y la escuela, un historial laboral y escolar sostenido y un buen funcionamiento psicosocial en general. [202]
El TLP tiene una prevalencia puntual del 1,6% [196] y una prevalencia de por vida del 5,9% de la población mundial. [144] [9] [8] [28] [29] En entornos clínicos, la incidencia del TLP es del 6,4% entre los pacientes de atención primaria urbana, [203] del 9,3% entre los pacientes ambulatorios psiquiátricos , [204] y aproximadamente del 20% entre los pacientes psiquiátricos hospitalizados . [205] A pesar de la alta utilización de los recursos sanitarios por parte de las personas con TLP, [30] hasta la mitad puede mostrar una mejora significativa durante un período de diez años con el tratamiento adecuado. [9]
En cuanto a la distribución por género, las mujeres son diagnosticadas con TLP tres veces más frecuentemente que los hombres en entornos clínicos. [9] [28] No obstante, la investigación epidemiológica en los Estados Unidos no indica una diferencia de género significativa en la prevalencia de por vida del TLP dentro de la población general. [206] [144] Este hallazgo implica que las mujeres con TLP pueden estar más inclinadas a buscar tratamiento en comparación con los hombres. Los estudios que examinan a pacientes con TLP no han encontrado diferencias significativas en las tasas de trauma infantil y los niveles de funcionamiento psicosocial actual entre géneros. [207] La relación entre el TLP y la etnia sigue siendo ambigua, con hallazgos divergentes informados en los Estados Unidos. [28] Se cree que la prevalencia general del TLP en la población carcelaria de los EE. UU. es del 17%. [208] Estas altas cifras pueden estar relacionadas con la alta frecuencia de uso de sustancias y trastornos por uso de sustancias entre las personas con TLP, que se estima en un 38%. [208]
Homero , Hipócrates y Areteo reconocieron la coexistencia de estados de ánimo intensos y divergentes en un individuo , este último describiendo la presencia vacilante de ira impulsiva, melancolía y manía en una sola persona. El concepto fue recuperado por el médico suizo Théophile Bonet en 1684, quien, utilizando el término folie maniaco-mélancolique , [212] describió el fenómeno de estados de ánimo inestables que seguían un curso impredecible. Otros escritores notaron el mismo patrón, incluido el psiquiatra estadounidense Charles H. Hughes en 1884 y JC Rosse en 1890, quien llamó al trastorno "locura limítrofe". [213] En 1921, Emil Kraepelin identificó una "personalidad excitable" que se asemeja mucho a las características limítrofes descritas en el concepto actual de TLP. [214]
La idea de que existían formas de trastorno que no eran ni psicóticas ni simplemente neuróticas comenzó a discutirse en los círculos psicoanalíticos en la década de 1930. [215] Se reconoce ampliamente que la primera definición formal del trastorno límite fue escrita por Adolph Stern en 1938. [216] [217] Describió a un grupo de pacientes que él sentía que estaban en el límite entre la neurosis y la psicosis , que muy a menudo provenían de entornos familiares marcados por el trauma. Argumentó que esos pacientes a menudo necesitarían un apoyo más activo que el proporcionado por las técnicas psicoanalíticas clásicas.
En los años 1960 y 1970 se pasó de considerar la esquizofrenia limítrofe a considerarla un trastorno afectivo limítrofe (trastorno del estado de ánimo), al margen del trastorno bipolar, la ciclotimia y la distimia . En el DSM-II , haciendo hincapié en la intensidad y variabilidad de los estados de ánimo, se la denominó personalidad ciclotímica (personalidad afectiva). [137] Mientras que el término "límite" estaba evolucionando para referirse a una categoría distinta de trastorno, psicoanalistas como Otto Kernberg lo utilizaban para referirse a un amplio espectro de cuestiones, describiendo un nivel intermedio de organización de la personalidad [214] entre la neurosis y la psicosis. [218]
Después de que se desarrollaran criterios estandarizados [219] para distinguirlo de los trastornos del estado de ánimo y otros trastornos del Eje I, el TLP se convirtió en un diagnóstico de trastorno de la personalidad en 1980 con la publicación del DSM-III . [196] El diagnóstico se distinguió de la esquizofrenia subsindrómica, que se denominó "trastorno esquizotípico de la personalidad". [218] El Grupo de Trabajo del Eje II del DSM-IV de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría finalmente decidió el nombre "trastorno límite de la personalidad", que todavía se utiliza en el DSM-5. [9] Sin embargo, el término "límite" ha sido descrito como excepcionalmente inadecuado para describir los síntomas característicos de este trastorno. [220]
Las versiones anteriores del DSM (antes del sistema de diagnóstico multiaxial) clasificaban a la mayoría de las personas con problemas de salud mental en dos categorías: los psicóticos y los neuróticos . Los médicos observaron una cierta clase de neuróticos que, cuando estaban en crisis, parecían estar a caballo entre el trastorno límite y la psicosis. [221] El término "trastorno límite de la personalidad" fue acuñado en la psiquiatría estadounidense en la década de 1960. Se convirtió en el término preferido sobre una serie de nombres competitivos, como "trastorno de carácter emocionalmente inestable" y "esquizofrenia límite" durante la década de 1970. [222] [223] El trastorno límite de la personalidad se incluyó en el DSM-III (1980) a pesar de no ser reconocido universalmente como un diagnóstico válido. [224]
La credibilidad de las personas con trastornos de personalidad ha sido cuestionada al menos desde la década de 1960. [225] : 2 Dos preocupaciones son la incidencia de episodios de disociación entre personas con TLP y la creencia de que mentir no es poco común en aquellos diagnosticados con la enfermedad. [226]
Los investigadores no están de acuerdo sobre si la disociación, o una sensación de desapego emocional y experiencias físicas, afecta la capacidad de las personas con TLP para recordar detalles específicos de eventos pasados. Un estudio de 1999 informó que la especificidad de la memoria autobiográfica disminuyó en pacientes con TLP. [227] Los investigadores encontraron que la disminución de la capacidad para recordar detalles específicos se correlacionaba con los niveles de disociación de los pacientes, lo que "puede ayudarlos a evitar información episódica que evocaría afectos muy negativos ". [227]
En una clínica, hasta el 80% de los pacientes son mujeres, pero esto podría no reflejar necesariamente la distribución de género en toda la población. [228] Según Joel Paris, la razón principal de las disparidades de género en los entornos clínicos es que las mujeres tienen más probabilidades de desarrollar síntomas que las impulsen a buscar ayuda. Las estadísticas indican que el doble de mujeres que de hombres en la comunidad experimentan depresión. Por el contrario, los hombres cumplen con mayor frecuencia los criterios de trastorno por uso de sustancias y psicopatía , pero tienden a no buscar tratamiento con tanta frecuencia. Además, hombres y mujeres con síntomas similares pueden manifestarlos de manera diferente. Los hombres a menudo muestran comportamientos como un mayor consumo de alcohol y actividad delictiva, mientras que las mujeres pueden internalizar la ira, lo que lleva a condiciones como depresión y autolesión, como cortarse o sobredosis. De ahí la brecha de género observada en el trastorno de personalidad antisocial y el trastorno límite de la personalidad, que pueden compartir patologías subyacentes similares pero presentan diferentes síntomas influenciados por el género. En un estudio que examinó los suicidios consumados entre personas de 18 a 35 años, el 30% de los suicidios se atribuyeron a personas con TLP, siendo la mayoría hombres y casi ninguno recibió tratamiento. Se informaron hallazgos similares en otro estudio. [64]
En resumen, los hombres tienen menos probabilidades de buscar o aceptar un tratamiento adecuado, más probabilidades de ser tratados por síntomas de TLP, como el consumo de sustancias, en lugar del TLP en sí (los síntomas de TLP y TPA posiblemente deriven de una etiología subyacente similar); más probabilidades de terminar en el sistema penitenciario debido a una conducta delictiva; y más probabilidades de suicidarse antes del diagnóstico.
Entre los hombres diagnosticados con TLP también hay evidencia de una tasa de suicidio más alta: "los hombres tienen más del doble de probabilidades que las mujeres (18 por ciento versus 8 por ciento) de morir por suicidio". [229]
También existen diferencias de género en el trastorno límite de la personalidad. [230] Los hombres con TLP tienen más probabilidades de consumir sustancias de forma recreativa, tienen un temperamento explosivo, una gran búsqueda de novedades y tienen rasgos de personalidad (especialmente) antisociales, narcisistas , pasivo-agresivos o sádicos (el TLP masculino se caracteriza por connotaciones antisociales [230] ). Las mujeres con TLP tienen más probabilidades de tener trastornos alimentarios, trastornos del estado de ánimo, ansiedad y estrés postraumático. [230]
El DSM-IV-TR y muchos profesionales de la salud mental consideran que la conducta manipuladora para obtener apoyo es una característica definitoria del trastorno límite de la personalidad. [231] En un estudio de investigación, el 88% de los terapeutas informaron que habían experimentado intentos de manipulación por parte de los pacientes. [232] Marsha Linehan ha argumentado que hacerlo se basa en la suposición de que las personas con TLP que comunican un dolor intenso o que se autolesionan y tienen conductas suicidas lo hacen con la intención de influir en la conducta de los demás. [233] Por lo tanto, se supone que el impacto de dicha conducta en los demás (a menudo una reacción emocional intensa en amigos, familiares y terapeutas preocupados) ha sido la intención de la persona. [233]
Según Linehan, sus frecuentes expresiones de dolor intenso, autolesiones o comportamiento suicida pueden representar en cambio un método de regulación del estado de ánimo o un mecanismo de escape de situaciones que parecen insoportables, lo que hace que su supuesto comportamiento manipulador sea una respuesta involuntaria y no intencional. [234]
Un artículo identificó posibles razones para la manipulación en el TLP: identificar los sentimientos y reacciones de los demás, una función reguladora debido a la inseguridad, para comunicar las propias emociones y conectarse con los demás, o para sentirse como si uno tuviera el control, o para permitir que los demás se "liberaran" de las relaciones o compromisos. [235]
Las características del TLP incluyen: inestabilidad emocional, relaciones interpersonales intensas e inestables, necesidad de intimidad y miedo al rechazo. Como resultado, las personas con TLP a menudo evocan emociones intensas en quienes las rodean. Los términos peyorativos para describir a las personas con TLP, como "difícil", "resistente al tratamiento", "manipulador", "exigente" y " buscador de atención ", se utilizan a menudo y pueden convertirse en una profecía autocumplida , ya que el tratamiento negativo de estos individuos puede desencadenar un comportamiento autodestructivo adicional. [236]
Dado que el TLP puede ser un diagnóstico estigmatizante incluso dentro de la comunidad de salud mental, algunos sobrevivientes de abuso infantil que son diagnosticados con TLP son re-traumatizados por las respuestas negativas que reciben de los proveedores de atención médica. [237] Un grupo [ ¿quién? ] sostiene que sería mejor diagnosticar a estas personas con trastorno de estrés postraumático, ya que esto reconocería el impacto del abuso en su comportamiento. [ cita requerida ] Los críticos del diagnóstico de TEPT argumentan que medicaliza el abuso en lugar de abordar las causas fundamentales en la sociedad. [238] De todos modos, un diagnóstico de TEPT no abarca todos los aspectos del trastorno (ver anomalías cerebrales y terminología).
El estigma que rodea al trastorno límite de la personalidad incluye la creencia de que las personas con TLP son propensas a la violencia hacia los demás. [239] Si bien las películas y los medios visuales a menudo sensacionalizan a las personas con TLP al retratarlas como violentas, la mayoría de los investigadores coinciden en que es poco probable que las personas con TLP dañen físicamente a los demás. [239] Aunque las personas con TLP a menudo luchan con experiencias de ira intensa, una característica definitoria del TLP es que la dirigen hacia sí mismas. [240]
Un estudio de 2020 encontró que el TLP está asociado individualmente con formas psicológicas, físicas y sexuales de violencia de pareja (VPI), especialmente entre los hombres. [241] En términos de las facetas del rasgo AMPD, la hostilidad (afectividad negativa), la desconfianza (afectividad negativa) y la toma de riesgos (desinhibición) fueron las más fuertemente asociadas con la perpetración de VPI para la muestra total. [241]
Además, los adultos con TLP a menudo han sufrido abusos en la infancia, por lo que muchas personas con TLP adoptan una política de "tolerancia cero" hacia las expresiones de ira de cualquier tipo. [240] Su aversión extrema a la violencia puede hacer que muchas personas con TLP compensen en exceso y experimenten dificultades para ser asertivas y expresar sus necesidades. [240] Esta es una de las razones por las que las personas con TLP a menudo eligen hacerse daño a sí mismas en lugar de causar daño potencial a otros. [240] [44] [239]
Se considera que las personas con TLP se encuentran entre los grupos de pacientes con los que es más difícil trabajar en terapia, lo que requiere un alto nivel de habilidad y capacitación por parte de los psiquiatras, terapeutas y enfermeras involucradas en su tratamiento. [242] La mayoría del personal psiquiátrico informa que trabajar con personas con TLP es moderadamente o extremadamente difícil y más difícil que con otros grupos de clientes. [243] Esta visión en gran medida negativa del TLP puede dar como resultado que las personas con TLP sean expulsadas del tratamiento de manera temprana, que se les proporcione un tratamiento perjudicial, que no se les informe de su diagnóstico de TLP o que se les diagnostique erróneamente. [244] Dado que los proveedores de atención médica contribuyen al estigma de un diagnóstico de TLP, buscar tratamiento a menudo puede dar como resultado la perpetuación de las características del TLP. [244] Se están realizando esfuerzos para mejorar las actitudes del público y del personal hacia las personas con TLP. [245] [246]
En la teoría psicoanalítica, se puede pensar que la estigmatización entre los profesionales de la salud mental refleja una contratransferencia (cuando un terapeuta proyecta sus propios sentimientos en un paciente). Esta contratransferencia involuntaria puede dar lugar a respuestas clínicas inapropiadas, incluido el uso excesivo de medicamentos, una conducta maternal inapropiada y un uso punitivo de la interpretación y el establecimiento de límites. [247]
Algunos pacientes sienten que el diagnóstico es útil, ya que les permite comprender que no están solos y conectarse con otras personas con TLP que han desarrollado mecanismos de afrontamiento útiles. Sin embargo, otros experimentan el término "trastorno límite de la personalidad" como una etiqueta peyorativa en lugar de un diagnóstico informativo. Expresan su preocupación por que su comportamiento autodestructivo se percibe incorrectamente como manipulador y que el estigma que rodea a este trastorno limita su acceso a la atención médica. [248] De hecho, los profesionales de la salud mental con frecuencia se niegan a proporcionar servicios a quienes han recibido un diagnóstico de TLP. [249]
Debido a las preocupaciones en torno al estigma y al alejamiento de la base teórica original del término (véase la historia), existe un debate en curso sobre el cambio de nombre del trastorno límite de la personalidad. Si bien algunos médicos están de acuerdo con el nombre actual, otros sostienen que debería cambiarse, [250] ya que muchas personas etiquetadas con trastorno límite de la personalidad consideran que el nombre es inútil, estigmatizante o inexacto. [250] [251] Valerie Porr, presidenta de la Asociación para el Avance de la Investigación y el Tratamiento de los Trastornos de la Personalidad, afirma que "el nombre TLP es confuso, no aporta información relevante o descriptiva y refuerza el estigma existente". [252]
Otras alternativas a los nombres sugeridos son trastorno de regulación emocional o trastorno de desregulación emocional . El trastorno de impulsos y el trastorno de regulación interpersonal son otras alternativas válidas, según John G. Gunderson del Hospital McLean en los Estados Unidos. [253] Otro término sugerido por la psiquiatra Carolyn Quadrio es desorganización de la personalidad postraumática (PTPD), que refleja el estado de la afección como (a menudo) tanto una forma de trastorno de estrés postraumático crónico (TEPT) como un trastorno de la personalidad. [86] Sin embargo, aunque muchas personas con TLP tienen historias traumáticas, algunas no informan ningún tipo de evento traumático, lo que sugiere que el TLP no es necesariamente un trastorno del espectro traumático. [100]
La Asociación Nacional para el Tratamiento y Avances en la Investigación de los Trastornos de la Personalidad (TARA-APD) realizó una campaña sin éxito para cambiar el nombre y la designación del TLP en el DSM-5, publicado en mayo de 2013, en el que el nombre "trastorno límite de la personalidad" permanece sin cambios y no se lo considera un trastorno relacionado con traumas y factores estresantes. [254]
En la literatura, entre los personajes que se cree que presentan signos de TLP se encuentran Catalina en Cumbres borrascosas (1847), Smerdiakov en Los hermanos Karamázov (1880) y Harry Haller en El lobo estepario (1927). [255] [256] [257]
Las películas también han intentado retratar el TLP, con personajes en Margot en la boda (2007), Mr. Nobody (2009), Cracks (2009), [258] Truth (2013), Wounded (2013) , Welcome to Me (2014), [259] [260] y Tamasha (2015) [261] todos sugeridos para mostrar rasgos del trastorno. El comportamiento de Theresa Dunn en Buscando al Sr. Goodbar (1975) es consistente con el TLP, como lo sugiere Robert O. Friedel. [262] Películas como Play Misty for Me (1971) [263] e Inocencia interrumpida (1999, basada en las memorias del mismo nombre ) sugieren la inestabilidad emocional característica del TLP, [264] mientras que Mujer blanca soltera (1992) resalta aspectos como la alteración de la identidad y el miedo al abandono. [263] : 235 Se observa que Clementine en Eternal Sunshine of the Spotless Mind (2004) muestra un comportamiento clásico del TLP, [265] [266] y la interpretación de Carey Mulligan en Shame (2011) es elogiada por los psiquiatras por su precisión con respecto a las características del TLP. [267]
Los psiquiatras incluso han analizado personajes como Kylo Ren y Anakin Skywalker/ Darth Vader de las películas de Star Wars , observando que cumplen varios criterios de diagnóstico para el TLP. [268]
Series de televisión como Crazy Ex-Girlfriend (2015) y la miniserie Maniac (2018) muestran personajes con TLP. [269] Se observan rasgos de TLP y trastornos narcisistas de la personalidad en personajes como Cersei y Jaime Lannister de Canción de hielo y fuego (1996) y su adaptación televisiva Juego de tronos (2011). [270] En Los Soprano (1999), a Livia Soprano se le diagnostica TLP, [271] e incluso se dice que la interpretación de Bruce Wayne /Batman en el programa Titans (2018) incluye aspectos del trastorno. [272] La serie animada Bojack Horseman (2014) también presenta un personaje principal con síntomas de TLP. [273]
La conciencia sobre el TLP ha ido creciendo y en 2008 la Cámara de Representantes de los EE. UU. declaró mayo como el Mes de Concientización sobre el Trastorno Límite de la Personalidad. [274] Las personas con TLP comparten sus experiencias personales de vida con el trastorno en las redes sociales para generar conciencia sobre la condición. [275]
Figuras públicas como la cantautora surcoreana Lee Sun-mi han hablado abiertamente de sus experiencias personales con el trastorno, atrayendo aún más la atención sobre su impacto en la vida de las personas. [276]
El trastorno límite de la personalidad también se asocia con una tasa significativamente mayor de autolesión y comportamiento suicida que en el público en general.
posibles factores de riesgo para el TLP (incluidos estudios prospectivos de niños y adolescentes, y estudios de jóvenes con TLP).
Los pacientes con TLP demostraron mayores diferencias en la activación que los controles, al ver imágenes negativas en comparación con el reposo, en la amígdala, el giro fusiforme, las áreas visuales primarias, el giro temporal superior (GTS) y las áreas premotoras, mientras que los controles sanos mostraron mayores diferencias que los pacientes con TLP en la ínsula, el giro temporal medio y la corteza prefrontal dorsolateral.
