Los trastornos disociativos ( DD ) son condiciones que involucran interrupciones y/o fallas significativas "en la integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad, las emociones, la percepción, la representación corporal, el control motor y el comportamiento". Las personas con trastornos disociativos también utilizan la disociación como mecanismo de defensa de forma involuntaria. El individuo experimenta estas disociaciones para protegerse del estrés traumático. Algunos trastornos disociativos son desencadenados por un trauma psicológico importante , aunque el trastorno de despersonalización-desrealización puede estar precedido por un estrés menor, sustancias psicoactivas o ningún desencadenante identificable. [1]
Los trastornos disociativos enumerados en el DSM-5 de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría son los siguientes: [2]
La CIE-11 enumera los trastornos disociativos como: [7]
Los trastornos disociativos suelen desarrollarse como una forma de afrontar un trauma psicológico. Las personas con trastornos disociativos comúnmente fueron sometidas a abuso físico, sexual o emocional crónico cuando eran niños (o, con menos frecuencia, a un ambiente hogareño aterrador o altamente impredecible). Sin embargo, algunas categorías de DD pueden formarse debido a un trauma que ocurre más adelante en la vida y no está relacionado con el abuso, como la guerra o la muerte de un ser querido.
Los trastornos disociativos, especialmente el trastorno de identidad disociativo (TID), no deben tratarse con un estatus extraordinario o sobrenatural. Los DD serían mejor examinados y tratados a través del lente de cualquier otro trastorno psicológico. [8] [ se necesita aclaración ]
Causa: El trastorno de identidad disociativo es causado por un trauma infantil continuo que ocurre antes de los seis a nueve años. [9] [10] Las personas con trastorno de identidad disociativo suelen tener parientes cercanos que también han tenido experiencias similares. [11]
Tratamiento: Psicoterapia a largo plazo para mejorar la calidad de vida del paciente. La psicoterapia a menudo implica hipnosis (para ayudar al paciente a recordar y superar el trauma), terapia artística creativa (utilizar un proceso creativo para ayudar a una persona que no puede expresar sus pensamientos), terapia cognitiva (terapia de conversación para identificar creencias o comportamientos negativos y nocivos para la salud), y medicamentos (antidepresivos, ansiolíticos o sedantes). Estos medicamentos pueden ayudar a controlar los síntomas asociados con el TID y otros DD, pero aún no existen medicamentos que traten específicamente los trastornos disociativos. [12]
Causa: Trauma psicológico. Si bien los antecedentes de abuso infantil son comunes en los pacientes, no es un factor necesario para determinar si una persona desarrollará amnesia disociativa. [13]
Tratamiento: asesoramiento psicoterapéutico o terapia psicosocial que implica hablar sobre el trastorno y cuestiones relacionadas con un proveedor de salud mental. El medicamento pentotal a veces puede ayudar a restaurar los recuerdos. [11] La duración de un evento de amnesia disociativa puede ser de unos pocos minutos o varios años. Si un episodio está asociado con un evento traumático, la amnesia puede desaparecer cuando la persona sale de la situación traumática.
Causa: Si bien no está tan fuertemente vinculado como otros trastornos disociativos, existe una correlación entre el trastorno de despersonalización-desrealización y el trauma infantil, especialmente el abuso o la negligencia emocional. También puede ser causada por otras formas de estrés, como la muerte repentina de un ser querido. [14]
Tratamiento: Mismo tratamiento que la amnesia disociativa. Un episodio de trastorno de despersonalización-desrealización puede ser tan breve como unos pocos segundos o continuar durante varios años. [11]
Los trastornos disociativos se caracterizan por diferencias cerebrales distintas en la activación de diversas regiones del cerebro, incluido el lóbulo parietal inferior , la corteza prefrontal y el sistema límbico . [15]
Aquellos con trastornos disociativos tienen niveles más altos de actividad en el lóbulo prefrontal y un sistema límbico más inhibido en promedio que los controles sanos. [15] Una mayor inhibición corticolímbica se asocia con síntomas claramente disociativos como la despersonalización y la desrealización. [15] Se cree que la función de estos síntomas es un mecanismo de afrontamiento empleado en eventos extremadamente amenazantes o traumáticos. [16] Al inhibir las estructuras del sistema límbico, como la amígdala , el cerebro puede reducir los niveles extremos de excitación. [15] En el subtipo disociativo de PTSD, hay un control excesivo de las emociones a través de estructuras límbicas suprimidas y un control insuficiente de las emociones en la hiperactividad de la corteza prefrontal medial. El aumento de la actividad en la corteza prefrontal medial se asocia con síntomas no disociativos como la reexperimentación y la hiperactivación. [15]
Existen diferencias notables en el volumen de ciertas áreas del cerebro, como volúmenes corticales y subcorticales reducidos en el hipocampo y la amígdala. [17] El volumen reducido de la amígdala puede explicar la menor reactividad emocional observada durante la disociación. [17] El hipocampo está asociado con el aprendizaje y la formación de la memoria, y su volumen reducido está asociado con deficiencias en la memoria en personas con TID y trastorno de estrés postraumático. [18] Los estudios de imágenes cerebrales que demuestran el vínculo entre la reducción del volumen del hipocampo y el TID, así como el trastorno de estrés postraumático, se han sumado al apoyo empírico para la controvertida existencia del trastorno, ya que estudios adicionales de imágenes cerebrales han demostrado una correlación negativa entre el volumen del hipocampo y la primera infancia. trauma (que se supone que es un factor etiológico potencial de los síntomas disociativos). [19] [20] [21]
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No existen medicamentos para curar o tratar completamente los trastornos disociativos; sin embargo, se pueden administrar medicamentos para tratar la ansiedad y la depresión que pueden acompañar a los trastornos. [22]
La prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos disociativos varía desde el 10% en la población general hasta el 46% en pacientes psiquiátricos hospitalizados. [23] El diagnóstico se puede realizar con la ayuda de entrevistas clínicas estructuradas, como el Programa de entrevistas para trastornos disociativos (DDIS) y la Entrevista clínica estructurada para trastornos disociativos del DSM-IV (SCID-DR), y la observación conductual de los signos disociativos durante la entrevista. . [23] [24] La información adicional puede ser útil en el diagnóstico, incluida la Escala de Experiencias Disociativas u otros cuestionarios, medidas basadas en el desempeño, registros de médicos o registros académicos e información de parejas, padres o amigos. [24] No se puede descartar un trastorno disociativo en una sola sesión y es común que los pacientes diagnosticados con un trastorno disociativo no tengan un diagnóstico previo de trastorno disociativo debido a la falta de capacitación médica. [24] Algunas pruebas de diagnóstico también se han adaptado o desarrollado para su uso con niños y adolescentes, como la Escala de experiencias disociativas de adolescentes, [25] Versión infantil de la medida de evaluación de respuesta (REM-Y-71), Entrevista infantil para experiencias disociativas subjetivas. , Lista de verificación disociativa infantil (CDC), Subescala de disociación de la Lista de verificación de comportamiento infantil (CBCL) y Subescala de disociación de la Lista de verificación de síntomas de trauma para niños. [26]
Se ha descubierto que los trastornos disociativos son bastante prevalentes en poblaciones de pacientes ambulatorios, así como en comunidades de bajos ingresos. Un estudio encontró que en una población de pacientes ambulatorios pobres del centro de la ciudad, había una prevalencia del 29% de trastornos disociativos. [27]
Existen problemas con la clasificación, el diagnóstico y las estrategias terapéuticas de los trastornos disociativos y de conversión que pueden entenderse en el contexto histórico de la histeria . Incluso los sistemas actuales utilizados para diagnosticar el DD, como el DSM-IV y el ICD-10, difieren en la forma en que se determina la clasificación. [28] En la mayoría de los casos, los profesionales de la salud mental todavía dudan en diagnosticar a los pacientes con trastorno disociativo, porque antes de que se les considere diagnosticados con trastorno disociativo, es muy probable que estos pacientes hayan sido diagnosticados con trastorno depresivo mayor , trastorno de ansiedad y, en la mayoría de los casos, post-trastorno . -Trastorno de estrés traumático . [29] A partir de entrevistas con personas que pueden sufrir trastornos disociativos se ha descubierto que puede ser más eficaz para obtener un diagnóstico preciso que las evaluaciones y escalas de autocalificación. [27]
La prevalencia de los trastornos disociativos no se comprende completamente debido a las muchas dificultades para diagnosticar los trastornos disociativos. Muchas de estas dificultades surgen de una mala comprensión de los trastornos disociativos, desde un diagnóstico o síntomas desconocidos hasta la incredulidad total en algunos trastornos disociativos. [30] Debido a esto se ha encontrado que sólo entre el 28% y el 48% de las personas diagnosticadas con un trastorno disociativo reciben tratamiento para su salud mental. [31] Los pacientes que son diagnosticados erróneamente son a menudo los que tienen más probabilidades de ser hospitalizados repetidamente, y la falta de tratamiento puede resultar en un tratamiento ambulatorio intensivo y mayores tasas de discapacidad. [31]
Una preocupación importante en el diagnóstico de trastornos disociativos en entrevistas forenses es la posibilidad de que el paciente esté fingiendo síntomas para escapar de consecuencias negativas. Los delincuentes jóvenes reportan niveles mucho más altos de trastornos disociativos, como la amnesia. En un estudio se encontró que el 1% de los delincuentes jóvenes declararon tener amnesia total por un delito violento, mientras que el 19% afirmó tener amnesia parcial. [32] También ha habido casos en los que personas con trastorno de identidad disociativo proporcionan testimonios contradictorios ante el tribunal, dependiendo de la personalidad que esté presente. [33] [ se necesita mejor fuente ] La prevalencia mundial de los trastornos disociativos no se comprende bien debido a las diferentes creencias culturales que rodean las emociones humanas y el cerebro humano. [34]
Se cree ampliamente que los trastornos disociativos (DD) tienen sus raíces en experiencias infantiles adversas , incluidos el abuso y la pérdida, pero los síntomas a menudo pasan desapercibidos o se diagnostican erróneamente en niños y adolescentes. [26] [35] [36] [ verificación necesaria ] Sin embargo, un estudio reciente en China occidental mostró un aumento en la conciencia sobre los trastornos disociativos presentes en los niños. [37] Estos estudios muestran que los DD tienen una relación intrincada con los entornos mental, físico y sociocultural del paciente. [37] Este estudio sugirió que los trastornos disociativos son más comunes en países occidentales o en desarrollo, [37] sin embargo, se han observado algunos casos en poblaciones chinas tanto clínicas como no clínicas. [37] Hay varias razones por las que reconocer los síntomas de disociación en los niños es un desafío: puede resultar difícil para los niños describir sus experiencias internas; los cuidadores pueden pasar por alto señales o intentar ocultar sus propios comportamientos abusivos o negligentes; [ cita necesaria ] los síntomas pueden ser sutiles o fugaces; [26] las alteraciones de la memoria, el estado de ánimo o la concentración asociadas con la disociación pueden malinterpretarse como síntomas de otros trastornos. [26]
Otro recurso, Beacon House, nos informa sobre el trastorno disociativo en los niños, sugiriendo que es un mecanismo de supervivencia que a menudo pasa desapercibido en los niños que han sido traumatizados. [38] La Dra. Shoshanah Lyons sugiere que los niños traumatizados a menudo continúan disociandose incluso aunque no corran ningún peligro, y que a menudo no son conscientes de que se están disociando. [38] Además de desarrollar pruebas de diagnóstico para niños y adolescentes (ver arriba), se han desarrollado una serie de enfoques para mejorar el reconocimiento y la comprensión de la disociación en los niños. Investigaciones recientes se han centrado en aclarar la base neurológica de los síntomas asociados con la disociación mediante el estudio de anomalías cerebrales neuroquímicas, funcionales y estructurales que pueden resultar de un trauma infantil. [35] Otros en el campo han argumentado que reconocer el apego desorganizado (DA) en los niños puede ayudar a alertar a los médicos sobre la posibilidad de trastornos disociativos. [36] En su artículo de 2008, Rebecca Seligman y Laurence Kirmayer sugieren la existencia de evidencia de vínculos entre el trauma experimentado en la infancia y la capacidad de disociación o despersonalización. [39] También sugieren que las personas que pueden utilizar técnicas disociativas pueden mantener esto como una estrategia extendida para hacer frente a situaciones estresantes. [39]
Médicos e investigadores [ ¿quién? ] enfatizan la importancia de utilizar un modelo de desarrollo para comprender tanto los síntomas como el curso futuro de los DD. [26] [35] En otras palabras, los síntomas de disociación pueden manifestarse de manera diferente en diferentes etapas del desarrollo infantil y adolescente y los individuos pueden ser más o menos susceptibles a desarrollar síntomas disociativos en diferentes edades. Se necesita más investigación sobre la manifestación de los síntomas disociativos y la vulnerabilidad a lo largo del desarrollo. [26] [35] En relación con este enfoque de desarrollo, se requiere más investigación para establecer si la recuperación de un paciente joven permanecerá estable con el tiempo. [40]
Existe una serie de controversias en torno a la DD tanto en adultos como en niños. En primer lugar, existe un debate en curso sobre la etiología del trastorno de identidad disociativo (TID). El quid de este debate es si el TID es el resultado de un trauma infantil y un apego desorganizado. [35] [41] Una visión propuesta es que la disociación tiene una base fisiológica, en el sentido de que implica mecanismos activados automáticamente, como el aumento de la presión arterial y el estado de alerta, que, como sostiene Lynn, implicaría su existencia como un trastorno entre especies. [42] Una segunda área de controversia rodea la cuestión de si la disociación como defensa versus la disociación patológica son cualitativa o cuantitativamente diferentes. Las experiencias y los síntomas de la disociación pueden variar desde los más mundanos hasta los asociados con el trastorno de estrés postraumático (TEPT) o el trastorno de estrés agudo (TEA) y los trastornos disociativos. [26] Reflejando esta complejidad, el grupo de trabajo del DSM-5 consideró agrupar los trastornos disociativos con otros trastornos traumáticos/estrés, [43] pero decidió incluirlos en el siguiente capítulo para enfatizar la estrecha relación. [44] El DSM-5 también introdujo un subtipo disociativo de trastorno de estrés postraumático. [44]
Un artículo de revisión de 2012 respalda la hipótesis de que el trauma actual o reciente puede afectar la evaluación que hace un individuo del pasado más distante, cambiando la experiencia del pasado y resultando en estados disociativos. [45] Sin embargo, la investigación experimental en ciencia cognitiva continúa desafiando las afirmaciones relativas a la validez del constructo de disociación, que todavía se basa en las nociones janetianas de disociación estructural. [4] [46] Incluso se ha cuestionado el supuesto vínculo etiológico entre trauma/abuso y disociación. Los vínculos observados entre trauma/abuso y DD en gran medida sólo están presentes en un contexto cultural occidental. Para las culturas no occidentales la disociación "puede constituir una capacidad psicológica "normal". [ cita necesaria ] Un modelo alternativo propone una perspectiva sobre la disociación basada en un vínculo recientemente establecido entre un ciclo lábil de sueño-vigilia y errores de memoria, fallas cognitivas, problemas en el control de la atención y dificultades para distinguir la fantasía de la realidad". [47]
Los debates en torno al DD también surgen de la visión occidental versus no occidental del trastorno y de las opiniones asociadas sobre las causas del DD. Inicialmente se creyó que el TID era específico de Occidente, hasta que los estudios transculturales indicaron que se producía en todo el mundo. [42] Por el contrario, los antropólogos han hecho en gran medida poco trabajo sobre DD en Occidente en relación con sus percepciones de los síndromes de posesión que estarían presentes en sociedades no occidentales. [ cita necesaria ] Si bien los antropólogos han visto y catalogado la disociación de manera diferente en las sociedades occidentales y no occidentales, hay aspectos de cada una que muestran que el DD tiene características universales. Por ejemplo, si bien los rituales y chamánicos de sociedades no occidentales pueden tener aspectos disociativos, esto no es excluyente, ya que muchas sectas cristianas, como la "posesión por el Espíritu Santo", comparten cualidades similares a las de los trances no occidentales. [ cita necesaria ]
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