El tiopental sódico , también conocido como pentotal sódico (una marca registrada de Abbott Laboratories ), tiopental , tiopentona o Trapanal (también una marca registrada), es un anestésico general barbitúrico de acción corta y acción rápida . Es el tiobarbitúrico análogo del pentobarbital y un análogo del tiobarbital . El tiopental sódico era un medicamento fundamental en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud , [4] pero fue suplantado por el propofol . [5] [6] [7] A pesar de esto, el tiopental figura como una alternativa aceptable al propofol, dependiendo de la disponibilidad local y el costo de estos agentes. [7] Anteriormente era el primero de los tres medicamentos administrados durante la mayoría de las inyecciones letales en los Estados Unidos, pero el fabricante estadounidense Hospira dejó de fabricar el medicamento en 2011 y la Unión Europea prohibió la exportación del medicamento para este propósito. [8] Aunque el abuso de tiopental conlleva un riesgo de dependencia, su uso recreativo es raro. [9]
El tiopental sódico es un barbitúrico de acción ultracorta y se ha utilizado habitualmente en la fase de inducción de la anestesia general . Su uso ha sido reemplazado en gran medida por el del propofol , pero puede conservar cierta popularidad como agente de inducción para la inducción e intubación de secuencia rápida , como en obstetricia . [10] Después de la inyección intravenosa , la droga llega rápidamente al cerebro y causa pérdida del conocimiento en 30 a 45 segundos. En un minuto, el fármaco alcanza una concentración máxima de aproximadamente el 60% de la dosis total en el cerebro. Posteriormente, el fármaco se distribuye al resto del cuerpo y, en aproximadamente 5 a 10 minutos, la concentración en el cerebro es lo suficientemente baja como para que se recupere la conciencia.
Una dosis normal de tiopental sódico (generalmente 4 a 6 mg/kg) administrada a una mujer embarazada para un parto operatorio ( cesárea ) rápidamente la deja inconsciente, pero el bebé en su útero permanece consciente. Sin embargo, dosis mayores o repetidas pueden deprimir la conciencia del bebé. [11]
El tiopental sódico no se utiliza para mantener la anestesia en procedimientos quirúrgicos porque, en infusión, muestra una farmacocinética de eliminación de orden cero , lo que lleva a un largo período antes de que se recupere la conciencia. En cambio, la anestesia generalmente se mantiene con un agente anestésico (gas) inhalado . Los anestésicos inhalados se eliminan relativamente rápido, por lo que suspender el anestésico inhalado permitirá un rápido retorno de la conciencia. El tiopental sódico tendría que administrarse en grandes cantidades para mantener la inconsciencia durante la anestesia debido a su rápida redistribución por todo el cuerpo (ya que tiene un alto volumen de distribución ). Dado que su vida media de 5,5 a 26 horas es bastante larga, la conciencia tardaría mucho en recuperarse. [3]
En medicina veterinaria , el tiopental sódico se utiliza para inducir anestesia en animales . Dado que se redistribuye en grasa, ciertas razas delgadas de perros, como los lebreles , tendrán recuperaciones prolongadas del tiopental sódico debido a su falta de grasa corporal y su masa corporal magra. Por el contrario, los animales obesos se recuperarán rápidamente, pero el fármaco tardará mucho más en eliminarse (metabolizarse) por completo de sus cuerpos. El tiopental sódico siempre se administra por vía intravenosa, ya que puede ser bastante irritante para los tejidos y es vesicante ; Puede producirse necrosis tisular grave y descamación si se inyecta incorrectamente en el tejido alrededor de una vena. [12]
Además de la inducción de la anestesia, históricamente se utilizó tiopental sódico para inducir comas médicos . [13] Ahora ha sido reemplazado por medicamentos como el propofol porque sus efectos desaparecen más rápidamente que el tiopental. Los pacientes con inflamación cerebral , que causa elevación de la presión intracraneal , ya sea secundaria a un traumatismo o después de una cirugía, pueden beneficiarse de este medicamento. El tiopental sódico y la clase de fármacos barbitúricos disminuyen la actividad neuronal, disminuyendo así la tasa metabólica cerebral de consumo de oxígeno (CMRO 2 ), disminuyen la respuesta cerebrovascular al dióxido de carbono, lo que a su vez disminuye la presión intracraneal. Los pacientes con presión intracraneal elevada (RICH) refractaria debido a una lesión cerebral traumática (TBI) pueden haber mejorado los resultados a largo plazo cuando se agrega el coma con barbitúricos a su tratamiento de cuidados neurointensivos. [14] Según se informa, se ha demostrado que el tiopental es superior al pentobarbital para reducir la presión intracraneal. [15] Este fenómeno también se denomina robo inverso o efecto Robin Hood, ya que se reduce la perfusión cerebral a todas las partes del cerebro (debido a la disminución de la respuesta cerebrovascular al dióxido de carbono), lo que permite una perfusión óptima a las áreas isquémicas del cerebro que tienen mayor metabolismo. demandas, ya que los vasos que irrigan áreas isquémicas del cerebro ya estarían dilatados al máximo debido a la demanda metabólica. [dieciséis]
En el estado epiléptico refractario , se puede utilizar tiopental para interrumpir una convulsión.
El tiopental sódico se utiliza por vía intravenosa con fines de eutanasia . Tanto en Bélgica como en los Países Bajos, donde la ley permite la eutanasia activa, el protocolo estándar recomienda el tiopental sódico como agente ideal para inducir el coma, seguido del bromuro de pancuronio para paralizar los músculos y detener la respiración. [17]
La administración intravenosa es la forma más fiable y rápida de lograr la eutanasia. La muerte es rápida. Primero se induce un coma mediante la administración intravenosa de 20 mg/kg de tiopental sódico (Nesdonal) en un pequeño volumen (10 ml de solución salina fisiológica). Luego, se administra una dosis triple de un fármaco bloqueador neuromuscular no despolarizante , como 20 mg de bromuro de pancuronio (Pavulon) o 20 mg de bromuro de vecuronio (Norcuron). El relajante muscular debe administrarse por vía intravenosa para garantizar una biodisponibilidad óptima , pero el bromuro de pancuronio puede administrarse por vía intramuscular en una dosis aumentada de 40 mg. [17]
Junto con el bromuro de pancuronio y el cloruro de potasio , el tiopental se utiliza en 34 estados de Estados Unidos para ejecutar prisioneros mediante inyección letal . Se administra una dosis muy grande para asegurar una rápida pérdida del conocimiento. Aunque la muerte suele ocurrir dentro de los diez minutos posteriores al inicio del proceso de inyección, se sabe que algunos tardan más. [18] El uso de tiopental sódico en los protocolos de ejecución fue impugnado en los tribunales después de que un estudio en la revista médica The Lancet informara que las autopsias de los reclusos ejecutados mostraron que el nivel de tiopental en su torrente sanguíneo era insuficiente para causar la pérdida del conocimiento, aunque esto depende de diferentes factores y no sólo en la droga en sí.
El 8 de diciembre de 2009, Ohio se convirtió en el primer estado en utilizar una dosis única de tiopental sódico para su ejecución capital, tras el uso fallido del cóctel estándar de tres fármacos durante una ejecución reciente, debido a la incapacidad de localizar venas adecuadas. Kenneth Biros fue ejecutado utilizando el método de una sola droga. [19]
El estado de Washington se convirtió en el segundo estado de Estados Unidos en utilizar inyecciones de dosis única de tiopental sódico para ejecuciones. El 10 de septiembre de 2010, la ejecución de Cal Coburn Brown fue la primera en el estado en la que se utilizó una inyección de dosis única y de un solo fármaco. Su muerte se declaró aproximadamente un minuto y medio después de la administración intravenosa de cinco gramos de la droga. [20]
Después de su uso para la ejecución de Jeffrey Landrigan en los EE. UU., el Reino Unido introdujo una prohibición a la exportación de tiopental sódico en diciembre de 2010, [21] después de que se estableciera que ningún suministro europeo a los EE. UU. se estaba utilizando para ningún otro propósito. . [22] Las restricciones se basaron en "el Reglamento sobre tortura de la Unión Europea (incluida la concesión de licencias para el uso de drogas en ejecuciones mediante inyección letal)". [23] Desde el 21 de diciembre de 2011, la UE amplió las restricciones comerciales para impedir la exportación de determinados medicamentos destinados a la pena capital, afirmando que "la Unión desaprueba la pena capital en todas las circunstancias y trabaja por su abolición universal". [24]
El tiopental todavía se utiliza en algunos lugares como suero de la verdad para debilitar la resolución de un sujeto y hacer que el individuo sea más dócil ante la presión. [25] Los barbitúricos disminuyen tanto la función cerebral cortical superior como la inhibición. Se plantea la hipótesis de que debido a que mentir es un proceso que involucra más mentalmente que decir la verdad, la supresión de las funciones corticales superiores puede conducir al descubrimiento de la verdad. La droga tiende a hacer que los sujetos sean prolijos y cooperativos con los interrogadores; sin embargo, la confiabilidad de las confesiones hechas bajo tiopental es cuestionable. [26]
Los psiquiatras han utilizado tiopental para desensibilizar a los pacientes con fobias [27] y para "facilitar el recuerdo de recuerdos dolorosos reprimidos". [28] Un psiquiatra que trabajó con tiopental es Jan Bastiaans , quien utilizó este procedimiento para ayudar a aliviar el trauma en las víctimas sobrevivientes del Holocausto . [29]
El tiopental sódico es un miembro de la clase de fármacos barbitúricos , que son compuestos relativamente no selectivos que se unen a toda una superfamilia de canales iónicos activados por ligando , de los cuales el canal del receptor GABA A es uno de varios representantes. Esta superfamilia de canales iónicos incluye el receptor neuronal nicotínico de acetilcolina (nAChR), el receptor 5-HT3 , el receptor de glicina y otros. Sorprendentemente, mientras que los barbitúricos (y otros anestésicos generales) aumentan las corrientes del receptor GABA A , estos compuestos bloquean los canales iónicos activados por ligandos que son predominantemente permeables a los iones catiónicos. Por ejemplo, los nAChR neuronales se bloquean mediante concentraciones anestésicas clínicamente relevantes de tiopental sódico y pentobarbital. [30] Estos hallazgos implican que los canales iónicos activados por ligando (no GABAérgicos ), por ejemplo, el nAChR neuronal, median algunos de los efectos (secundarios) de los barbitúricos. [31] El receptor GABA A es un canal inhibidor que disminuye la actividad neuronal y los barbitúricos mejoran la acción inhibidora del receptor GABA A. [32]
Tras una escasez que llevó a un tribunal a retrasar una ejecución en California, un portavoz de la empresa Hospira , el único fabricante estadounidense del medicamento, se opuso al uso de tiopental en inyección letal. "Hospira fabrica este producto porque mejora o salva vidas, y la empresa lo comercializa únicamente para su uso como se indica en la etiqueta del producto. El medicamento no está indicado para la pena capital y Hospira no respalda su uso en este procedimiento". [33] El 21 de enero de 2011, la empresa anunció que suspendería la producción de tiopental sódico en su planta de Italia, porque no podía ofrecer a las autoridades italianas garantías de que las dosis exportadas no se utilizarían en ejecuciones. Según un portavoz de la empresa, Italia era el único lugar viable donde podía producir el medicamento, dejando a Estados Unidos sin proveedor. [34]
En octubre de 2015, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos confiscó un envío de tiopental al extranjero con destino a los estados de Arizona y Texas. El portavoz de la FDA, Jeff Ventura, dijo en un comunicado: "Los tribunales han concluido que el tiopental sódico para inyección en humanos es un medicamento no aprobado y no puede importarse al país". [35]
El tiopental cruza rápida y fácilmente la barrera hematoencefálica ya que es una molécula lipófila . Como ocurre con todos los fármacos anestésicos solubles en lípidos, la corta duración de acción del tiopental sódico se debe casi exclusivamente a su redistribución desde la circulación central hacia el músculo y el tejido adiposo, debido a su muy alto coeficiente de partición lípido-agua (aproximadamente 10), lo que lleva a al secuestro en tejido adiposo. Una vez redistribuida, la fracción libre en la sangre se metaboliza en el hígado mediante una cinética de orden cero . El tiopental sódico se metaboliza principalmente a pentobarbital , [36] ácido 5-etil-5-(1'-metil-3'-hidroxibutil)-2-tiobarbitúrico y 5-etil-5-(1'-metil-3'- ácido carboxipropil)-2-tiobarbitúrico. [37]
El rango de dosis habitual para la inducción de la anestesia con tiopental es de 3 a 6 mg/kg; sin embargo, hay muchos factores que pueden alterar esto. La premedicación con sedantes como benzodiazepinas o clonidina reducirá las necesidades debido a la sinergia de los fármacos , al igual que estados patológicos específicos y otros factores del paciente. Entre los factores del paciente se encuentran: edad, sexo y masa corporal magra. [38] Las enfermedades específicas que pueden alterar los requisitos de dosis de tiopentona y, de hecho, de cualquier otro anestésico intravenoso son: hipovolemia , quemaduras, azotemia , insuficiencia hepática , hipoproteinemia , etc. [39]
Como ocurre con casi todos los fármacos anestésicos , el tiopental provoca depresión cardiovascular y respiratoria que provoca hipotensión , apnea y obstrucción de las vías respiratorias . Por estos motivos, el tiopental sólo debe ser administrado por personal médico debidamente capacitado, que debe administrar tiopental en un ambiente equipado para brindar soporte (respiratorio), como ventilación mecánica . Otros efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, agitación , somnolencia prolongada y náuseas . La administración intravenosa de tiopental sódico es seguida instantáneamente por una sensación de olor y/o sabor, a veces descrita como similar a la de las cebollas podridas o al ajo. Los efectos secundarios residuales pueden durar hasta 36 horas.
Aunque cada molécula de tiopental contiene un átomo de azufre , no es una sulfonamida y no muestra las reacciones alérgicas de las sulfas/sulfas.
El tiopental debe usarse con precaución en casos de enfermedad hepática , enfermedad de Addison , mixedema , enfermedad cardíaca grave , hipotensión grave, trastorno respiratorio grave o antecedentes familiares de porfiria . [40] [41]
La administración concomitante de pentoxifilina y tiopental provoca la muerte por edema pulmonar agudo en ratas. Este edema pulmonar no fue mediado por insuficiencia cardíaca o por hipertensión pulmonar sino que se debió al aumento de la permeabilidad vascular pulmonar . [42]
El tiopental sódico fue descubierto a principios de la década de 1930 por Ernest H. Volwiler y Donalee L. Tabern, que trabajaban para Abbott Laboratories . Fue utilizado por primera vez en seres humanos el 8 de marzo de 1934 por el Dr. Ralph M. Waters [43] en una investigación de sus propiedades, que eran anestesia a corto plazo y sorprendentemente poca analgesia. [44] Tres meses después, [45] El Dr. John S. Lundy inició un ensayo clínico de tiopental en la Clínica Mayo a petición de Abbott. [46] Abbott continuó fabricando el medicamento hasta 2004, cuando escindió su división de productos hospitalarios como Hospira .
Se sabe que el tiopental está asociado con una serie de muertes por anestesia en víctimas del ataque a Pearl Harbor . Se decía que estas muertes, relativamente poco después de la introducción del fármaco, se debían a dosis excesivas administradas a pacientes traumatizados. Sin embargo, en el British Journal of Anesthesia [47] se revisó evidencia reciente disponible a través de la legislación sobre libertad de información , que sugirió que esta historia era tremendamente exagerada. De los 344 heridos que fueron admitidos en el Hospital del Ejército de Tripler , sólo 13 no sobrevivieron, y es poco probable que la sobredosis de tiopentona fuera responsable de más de unos pocos de ellos.
