La insuficiencia cardíaca ( IC ), también conocida como insuficiencia cardíaca congestiva ( ICC ), es un síndrome causado por un deterioro en la capacidad del corazón para llenarse de sangre y bombearla .
Aunque los síntomas varían según el lado del corazón afectado, la IC generalmente se presenta con dificultad para respirar , fatiga excesiva e hinchazón bilateral de las piernas . [3] La gravedad de la insuficiencia cardíaca se decide principalmente en función de la fracción de eyección y también se mide por la gravedad de los síntomas. [7] Otras afecciones que tienen síntomas similares a la insuficiencia cardíaca incluyen obesidad , insuficiencia renal , enfermedad hepática , anemia y enfermedad de la tiroides . [7]
Las causas comunes de insuficiencia cardíaca incluyen enfermedad de la arteria coronaria , ataque cardíaco , presión arterial alta , fibrilación auricular , enfermedad cardíaca valvular , consumo excesivo de alcohol , infección y miocardiopatía . [4] [6] Estas causan insuficiencia cardíaca al alterar la estructura o la función del corazón o en algunos casos ambas. [6] Existen diferentes tipos de insuficiencia cardíaca: insuficiencia cardíaca derecha , que afecta al corazón derecho , insuficiencia cardíaca izquierda , que afecta al corazón izquierdo , e insuficiencia cardíaca biventricular, que afecta a ambos lados del corazón. [11] La insuficiencia cardíaca izquierda puede presentarse con una fracción de eyección reducida o con una fracción de eyección preservada . [10] La insuficiencia cardíaca no es lo mismo que el paro cardíaco , en el que el flujo sanguíneo se detiene por completo debido a la falla del corazón para bombear. [12] [13]
El diagnóstico se basa en los síntomas, los hallazgos físicos y la ecocardiografía . [6] Los análisis de sangre y una radiografía de tórax pueden ser útiles para determinar la causa subyacente. [14] El tratamiento depende de la gravedad y del caso. [15] Para las personas con insuficiencia cardíaca crónica, estable o leve, el tratamiento suele consistir en cambios en el estilo de vida, como no fumar , hacer ejercicio físico y cambios en la dieta, así como medicamentos. [16] [17] [18] En la insuficiencia cardíaca debida a disfunción ventricular izquierda, se recomiendan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina , bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA II) o inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina , junto con betabloqueantes , antagonistas del receptor de mineralocorticoides e inhibidores de SGLT2 . [6] También se pueden prescribir diuréticos para prevenir la retención de líquidos y la dificultad para respirar resultante. [19] Dependiendo del caso, a veces se puede recomendar un dispositivo implantado como un marcapasos o un desfibrilador cardíaco implantable . [15] En algunos casos moderados o más graves, la terapia de resincronización cardíaca (TRC) [20] o la modulación de la contractilidad cardíaca pueden ser beneficiosas. [21] En la enfermedad grave que persiste a pesar de todas las demás medidas, se puede recomendar un dispositivo de asistencia cardíaca, un dispositivo de asistencia ventricular o, ocasionalmente, un trasplante de corazón . [19]
La insuficiencia cardíaca es una enfermedad común, costosa y potencialmente mortal, [22] y es la principal causa de hospitalización y readmisión en adultos mayores. [23] [24] La insuficiencia cardíaca a menudo conduce a problemas de salud más drásticos que la insuficiencia de otros órganos igualmente complejos, como los riñones o el hígado. [25] En 2015, afectó a unos 40 millones de personas en todo el mundo. [8] En general, la insuficiencia cardíaca afecta a alrededor del 2% de los adultos, [22] y a más del 10% de los mayores de 70 años. [6] Se prevé que las tasas aumenten. [22]
El riesgo de muerte en el primer año tras el diagnóstico es de alrededor del 35%, mientras que el riesgo de muerte en el segundo año es inferior al 10% en los que aún están vivos. [10] El riesgo de muerte es comparable al de algunos tipos de cáncer. [10] En el Reino Unido, la enfermedad es la causa del 5% de los ingresos hospitalarios de urgencia. [10] La insuficiencia cardíaca se conoce desde la antigüedad en Egipto ; se menciona en el Papiro de Ebers alrededor de 1550 a. C. [26]
Cuando el corazón funciona mal como bomba y no hace circular la sangre adecuadamente por el sistema circulatorio para satisfacer las demandas del organismo, a veces se utiliza el término insuficiencia cardiovascular. Esto generalmente conduce al síndrome de insuficiencia cardíaca.
La insuficiencia cardíaca no es una enfermedad sino un síndrome –una combinación de signos y síntomas– causado por la incapacidad del corazón para bombear sangre para apoyar al sistema circulatorio en reposo o durante la actividad. [6] : 3612 [3] Se desarrolla cuando el corazón no se llena adecuadamente de sangre durante la diástole , lo que resulta en una disminución de las presiones intracardíacas o en la eyección durante la sístole , reduciendo el gasto cardíaco al resto del cuerpo. [6] : 3612 [4] : e272 La falla de llenado y la presión intracardíaca alta pueden llevar a la acumulación de líquido en los ventrículos del corazón. Esto se manifiesta como retención de agua e hinchazón debido a la acumulación de líquido ( edema ) llamada congestión. La eyección deteriorada puede llevar a un flujo sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales, lo que resulta en isquemia . [27] [28]
La insuficiencia cardíaca congestiva es una afección fisiopatológica en la que el gasto cardíaco es insuficiente para satisfacer las necesidades del organismo y de los pulmones. [10] El término "insuficiencia cardíaca congestiva" se utiliza a menudo porque uno de los síntomas más comunes es la congestión o acumulación de líquido en los tejidos y venas de los pulmones u otras partes del cuerpo de una persona. [10]
La congestión se manifiesta particularmente en forma de acumulación de líquido e hinchazón (edema) , en forma de edema periférico (que causa hinchazón de extremidades y pies) y edema pulmonar (que causa dificultad para respirar) y ascitis (abdomen hinchado). [28] La presión del pulso , que es la diferencia entre la presión arterial sistólica ("número superior") y diastólica ("número inferior"), a menudo es baja/estrecha (es decir, el 25% o menos del nivel de la sistólica) en personas con insuficiencia cardíaca, y esto puede ser una señal de advertencia temprana. [29]
Los síntomas de la insuficiencia cardíaca se dividen tradicionalmente en insuficiencia cardíaca izquierda y derecha porque los ventrículos izquierdo y derecho irrigan diferentes partes de la circulación. En la insuficiencia cardíaca biventricular, ambos lados del corazón se ven afectados. La insuficiencia cardíaca izquierda es la más común. [30]
El lado izquierdo del corazón toma sangre rica en oxígeno de los pulmones y la bombea al resto del sistema circulatorio del cuerpo (excepto la circulación pulmonar ). La insuficiencia del lado izquierdo del corazón hace que la sangre retroceda hacia los pulmones, lo que causa dificultades respiratorias y fatiga debido a un suministro insuficiente de sangre oxigenada. Los signos respiratorios comunes incluyen aumento de la frecuencia respiratoria y respiración dificultosa (signos no específicos de falta de aire). Los estertores o crepitaciones se escuchan inicialmente en las bases pulmonares y cuando son graves en todos los campos pulmonares indican el desarrollo de edema pulmonar (líquido en los alvéolos ). La cianosis , que indica deficiencia de oxígeno en la sangre , es un signo tardío de edema pulmonar extremadamente grave. [31]
Otros signos de insuficiencia ventricular izquierda incluyen un latido del ápice desplazado lateralmente (que ocurre cuando el corazón está agrandado) y un ritmo de galope (ruidos cardíacos adicionales), que pueden escucharse como un signo de aumento del flujo sanguíneo o aumento de la presión intracardíaca. Los soplos cardíacos pueden indicar la presencia de una enfermedad cardíaca valvular, ya sea como causa (p. ej., estenosis aórtica ) o como consecuencia (p. ej., insuficiencia mitral ) de la insuficiencia cardíaca. [32]
La insuficiencia inversa del ventrículo izquierdo causa congestión en los vasos sanguíneos de los pulmones, por lo que los síntomas son predominantemente respiratorios. La insuficiencia inversa se puede dividir en la falla de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo o ambos dentro del circuito izquierdo. Los pacientes experimentarán falta de aire (disnea) al hacer esfuerzo y, en casos graves, disnea en reposo. También se produce una creciente falta de aire al acostarse, llamada ortopnea . Se puede medir por el número de almohadas necesarias para acostarse cómodamente, y los casos extremos de ortopnea obligan al paciente a dormir sentado. Otro síntoma de insuficiencia cardíaca es la disnea paroxística nocturna : un ataque nocturno repentino de falta de aire grave, que suele ocurrir varias horas después de quedarse dormido. [33] Puede haber " asma cardíaco " o sibilancias . La función anterior del ventrículo izquierdo deteriorada puede provocar síntomas de mala perfusión sistémica, como mareos , confusión y extremidades frías en reposo. La pérdida de conciencia también puede ocurrir debido a la pérdida del suministro de sangre al cerebro. [34]
La insuficiencia cardíaca derecha suele ser causada por una cardiopatía pulmonar (cor pulmonale), que suele estar causada por problemas con la circulación pulmonar, como hipertensión pulmonar o estenosis pulmonar . El examen físico puede revelar edema periférico con fóvea, ascitis, agrandamiento del hígado y agrandamiento del bazo . La presión venosa yugular se evalúa con frecuencia como un marcador del estado de los líquidos, que se puede acentuar mediante la prueba del reflujo hepatoyugular . Si aumenta la presión del ventrículo derecho, puede haber un levantamiento paraesternal que causa el aumento compensatorio en la fuerza de contracción. [35]
La insuficiencia retrógrada del ventrículo derecho conduce a la congestión de los capilares sistémicos. Esto genera una acumulación excesiva de líquido en el cuerpo. Esto causa hinchazón debajo de la piel ( edema periférico o anasarca ) y generalmente afecta primero las partes dependientes del cuerpo, causando hinchazón de pies y tobillos en personas que están de pie y edema sacro en personas que están predominantemente acostadas. La nicturia (micción nocturna frecuente) puede ocurrir cuando el líquido de las piernas regresa al torrente sanguíneo mientras se está acostado por la noche. En casos progresivamente graves, puede desarrollarse ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal que causa hinchazón) y agrandamiento del hígado. La congestión hepática significativa puede resultar en una función hepática deteriorada ( hepatopatía congestiva ), ictericia y coagulopatía (problemas de disminución o aumento de la coagulación sanguínea). [36]
La opacidad de los campos pulmonares al percutirlos y la reducción de los ruidos respiratorios en la base de los pulmones pueden sugerir el desarrollo de un derrame pleural (acumulación de líquido entre el pulmón y la pared torácica ). Aunque puede ocurrir en la insuficiencia cardíaca aislada izquierda o derecha, es más común en la insuficiencia biventricular porque las venas pleurales drenan tanto en el sistema venoso sistémico como en el pulmonar. Cuando es unilateral, los derrames suelen ser del lado derecho. [37]
Si una persona con insuficiencia de un ventrículo vive lo suficiente, tenderá a progresar a insuficiencia de ambos ventrículos. Por ejemplo, la insuficiencia ventricular izquierda permite que se produzca edema pulmonar e hipertensión pulmonar, lo que aumenta la tensión en el ventrículo derecho. Aunque sigue siendo perjudicial, la insuficiencia ventricular derecha no es tan perjudicial para el lado izquierdo. [38]
Dado que la insuficiencia cardíaca es un síndrome y no una enfermedad, establecer la causa subyacente es vital para el diagnóstico y el tratamiento. [39] [30] En la insuficiencia cardíaca, la estructura o la función del corazón o en algunos casos ambas se alteran. [6] : 3612 La insuficiencia cardíaca es la etapa final potencial de todas las enfermedades cardíacas. [40]
Las causas comunes de insuficiencia cardíaca incluyen enfermedad de la arteria coronaria , incluido un infarto de miocardio previo (ataque cardíaco), presión arterial alta , fibrilación auricular , enfermedad cardíaca valvular , consumo excesivo de alcohol , infección y miocardiopatía de causa desconocida. [9] [4] : e279 [6] : Tabla 5 Además, la infección viral y la inflamación posterior del tejido miocárdico del corazón (denominada miocarditis ) pueden contribuir de manera similar al desarrollo de insuficiencia cardíaca. La predisposición genética juega un papel importante. Si hay más de una causa presente, la progresión es más probable y el pronóstico es peor. [41]
El daño cardíaco puede predisponer a una persona a desarrollar insuficiencia cardíaca más adelante en la vida y tiene muchas causas, incluidas infecciones virales sistémicas (p. ej., VIH ), agentes quimioterapéuticos como daunorrubicina , ciclofosfamida , trastuzumab y trastornos por consumo de sustancias como alcohol , cocaína y metanfetamina . Una causa poco común es la exposición a ciertas toxinas como el plomo y el cobalto . Además, los trastornos infiltrativos como la amiloidosis y las enfermedades del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico tienen consecuencias similares. La apnea obstructiva del sueño (una afección del sueño en la que la respiración alterada se superpone con la obesidad, la hipertensión y/o la diabetes) se considera una causa independiente de insuficiencia cardíaca. [42] Informes recientes de ensayos clínicos también han vinculado la variación de la presión arterial con la insuficiencia cardíaca [43] [44] y los cambios cardíacos que pueden dar lugar a la insuficiencia cardíaca. [45]
La insuficiencia cardíaca de alto gasto ocurre cuando la cantidad de sangre bombeada es mayor que la normal y el corazón no puede seguir el ritmo. [46] Esto puede ocurrir en situaciones de sobrecarga , como infusiones de sangre o suero, enfermedades renales, anemia crónica grave , beriberi (deficiencia de vitamina B1 / tiamina ) , hipertiroidismo , cirrosis , enfermedad de Paget , mieloma múltiple , fístulas arteriovenosas o malformaciones arteriovenosas . [47] [48]
La insuficiencia cardíaca crónica estable puede descompensarse fácilmente (no satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo). Esto suele ser consecuencia de una enfermedad concurrente (como un infarto de miocardio o una neumonía ), ritmos cardíacos anormales , hipertensión no controlada o la incapacidad de la persona para mantener una restricción de líquidos, una dieta o una medicación. [49]
Otros factores que pueden empeorar la ICC incluyen: anemia, hipertiroidismo, ingesta excesiva de líquidos o sal y medicamentos como los AINE y las tiazolidinedionas . [50] Los AINE aumentan el riesgo al doble. [51]
Varios medicamentos pueden causar o empeorar la enfermedad. Esto incluye los AINE , inhibidores de la COX-2 , varios agentes anestésicos como la ketamina , tiazolidinedionas, algunos medicamentos contra el cáncer , varios medicamentos antiarrítmicos , pregabalina , agonistas del receptor alfa-2 adrenérgico , minoxidil , itraconazol , cilostazol , anagrelida , estimulantes (p. ej., metilfenidato ), antidepresivos tricíclicos , litio , antipsicóticos , agonistas de la dopamina , inhibidores del TNF , bloqueadores de los canales de calcio (especialmente verapamilo y diltiazem [52] [53] ), salbutamol y tamsulosina . [54]
Al inhibir la formación de prostaglandinas , los AINE pueden exacerbar la insuficiencia cardíaca a través de varios mecanismos, incluida la promoción de la retención de líquidos, el aumento de la presión arterial y la disminución de la respuesta de una persona a los medicamentos diuréticos. [54] De manera similar, la ACC/AHA recomienda no usar medicamentos inhibidores de la COX-2 en personas con insuficiencia cardíaca. [54] Las tiazolidinedionas se han relacionado fuertemente con nuevos casos de insuficiencia cardíaca y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva preexistente debido a su asociación con el aumento de peso y la retención de líquidos. [54] Se sabe que ciertos bloqueadores de los canales de calcio, como el diltiazem y el verapamilo , disminuyen la fuerza con la que el corazón expulsa la sangre , por lo que no se recomiendan en personas con insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección reducida. [54]
Las pacientes con cáncer de mama tienen un alto riesgo de insuficiencia cardíaca debido a varios factores. [55] Después de analizar los datos de 26 estudios (836.301 pacientes), el metanálisis reciente encontró que las sobrevivientes de cáncer de mama demostraron un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca dentro de los primeros diez años después del diagnóstico (cociente de riesgo = 1,21; IC del 95 %: 1,1, 1,33). [56] La incidencia combinada de insuficiencia cardíaca en sobrevivientes de cáncer de mama fue de 4,44 (IC del 95 % 3,33-5,92) por 1000 personas-año de seguimiento. [56]
Ciertas medicinas alternativas conllevan el riesgo de exacerbar la insuficiencia cardíaca existente y no se recomiendan. [54] Esto incluye acónito , ginseng , gosipol , gynura , regaliz , lirio de los valles , tetrandrina y yohimbina . [54] El acónito puede causar frecuencias cardíacas anormalmente lentas y ritmos cardíacos anormales como taquicardia ventricular. [54] El ginseng puede causar presión arterial anormalmente baja o alta y puede interferir con los efectos de los medicamentos diuréticos. El gosipol puede aumentar los efectos de los diuréticos, lo que lleva a toxicidad.
La gynura puede provocar presión arterial baja. El regaliz puede empeorar la insuficiencia cardíaca al aumentar la presión arterial y promover la retención de líquidos. [54] El lirio de los valles puede provocar frecuencias cardíacas anormalmente lentas con mecanismos similares a los de la digoxina. La tetrandrina puede reducir la presión arterial al inhibir los canales de calcio de tipo L. La yohimbina puede exacerbar la insuficiencia cardíaca al aumentar la presión arterial a través del antagonismo del receptor adrenérgico alfa-2. [54]
La insuficiencia cardíaca es causada por cualquier condición que reduzca la eficiencia del músculo cardíaco, ya sea por daño o sobrecarga . Con el tiempo, estos aumentos en la carga de trabajo, que están mediados por la activación a largo plazo de sistemas neurohormonales como el sistema renina-angiotensina y el sistema simpático-adrenal, conducen a fibrosis , dilatación y cambios estructurales en la forma del ventrículo izquierdo, de elíptico a esférico. [22]
El corazón de una persona con insuficiencia cardíaca puede tener una fuerza de contracción reducida debido a la sobrecarga del ventrículo . En un corazón normal, el aumento del llenado del ventrículo da como resultado un aumento de la fuerza de contracción según la ley de Frank-Starling del corazón y, por lo tanto, un aumento del gasto cardíaco . En la insuficiencia cardíaca, este mecanismo falla, ya que el ventrículo se carga de sangre hasta el punto en que la contracción del músculo cardíaco se vuelve menos eficiente. Esto se debe a la capacidad reducida para entrecruzar los miofilamentos de actina y miosina en el músculo cardíaco sobreestirado. [57]
No se ha acordado ningún criterio diagnóstico como el estándar de oro para la insuficiencia cardíaca, especialmente la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp).
En el Reino Unido , el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención recomienda medir el pro-BNP N-terminal (NT-proBNP) seguido de una ecografía del corazón si es positivo. [14] En Europa , la Sociedad Europea de Cardiología , y en los Estados Unidos, la AHA / ACC / HFSA , recomiendan medir el NT-proBNP o el BNP seguido de una ecografía del corazón si es positivo. [6] [4] Esto se recomienda en aquellos con síntomas compatibles con insuficiencia cardíaca, como dificultad para respirar . [4]
La Sociedad Europea de Cardiología define el diagnóstico de insuficiencia cardíaca como síntomas y signos compatibles con insuficiencia cardíaca en combinación con "evidencia objetiva de anomalías estructurales o funcionales cardíacas". [6] Esta definición es coherente con un informe internacional de 2021 denominado "Definición universal de insuficiencia cardíaca". [6] : 3613 Se han desarrollado algoritmos basados en puntuaciones para ayudar en el diagnóstico de HFpEF , que puede ser un desafío para los médicos. [6] : 3630 La AHA / ACC / HFSA define la insuficiencia cardíaca como síntomas y signos compatibles con insuficiencia cardíaca en combinación con "alteraciones estructurales y funcionales del corazón como causa subyacente de la presentación clínica", que requieren específicamente "evidencia de presiones de llenado del ventrículo izquierdo aumentadas espontáneamente o provocables". [4] : e276–e277
La Sociedad Europea de Cardiología ha desarrollado un algoritmo de diagnóstico para la ICFEp , denominado HFA-PEFF. [6] : 3630 [58] HFA-PEFF considera síntomas y signos, demografía clínica típica (obesidad, hipertensión, diabetes, ancianos, fibrilación auricular) y pruebas de laboratorio de diagnóstico, ECG y ecocardiografía. [4] : e277 [58]
Un método histórico para clasificar la insuficiencia cardíaca es según el tipo de corazón afectado (insuficiencia cardíaca izquierda frente a insuficiencia cardíaca derecha). Se pensaba que la insuficiencia cardíaca derecha afectaba el flujo sanguíneo a los pulmones, mientras que la insuficiencia cardíaca izquierda afectaba el flujo sanguíneo a la aorta y, en consecuencia, al cerebro y al resto de la circulación sistémica del cuerpo. Sin embargo, las presentaciones mixtas son comunes y la insuficiencia cardíaca izquierda es una causa común de insuficiencia cardíaca derecha. [59]
Una clasificación más precisa del tipo de insuficiencia cardíaca se realiza midiendo la fracción de eyección , o la proporción de sangre bombeada fuera del corazón durante una sola contracción. [60] La fracción de eyección se expresa como un porcentaje y el rango normal está entre el 50 y el 75 %. [60] Los tipos son:
La insuficiencia cardíaca también puede clasificarse como aguda o crónica. La insuficiencia cardíaca crónica es una afección a largo plazo, que generalmente se mantiene estable mediante el tratamiento de los síntomas. La insuficiencia cardíaca aguda descompensada es un empeoramiento de los síntomas de insuficiencia cardíaca crónica, que puede provocar dificultad respiratoria aguda . [66] La insuficiencia cardíaca de alto gasto puede ocurrir cuando hay una mayor demanda cardíaca que da como resultado un aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo que puede derivar en congestión pulmonar (edema pulmonar). [46]
Varios términos están estrechamente relacionados con la insuficiencia cardíaca y pueden ser la causa de la insuficiencia cardíaca, pero no deben confundirse con ella. El paro cardíaco y la asistolia se refieren a situaciones en las que no se produce ningún gasto cardíaco. Sin un tratamiento urgente, estos eventos resultan en muerte súbita. El infarto de miocardio ("ataque cardíaco") se refiere al daño del músculo cardíaco debido a un suministro de sangre insuficiente, generalmente como resultado de una arteria coronaria bloqueada . La miocardiopatía se refiere específicamente a problemas dentro del músculo cardíaco, y estos problemas pueden resultar en insuficiencia cardíaca. [67] La miocardiopatía isquémica implica que la causa del daño muscular es la enfermedad de la arteria coronaria. La miocardiopatía dilatada implica que el daño muscular ha resultado en el agrandamiento del corazón. [68] La miocardiopatía hipertrófica implica agrandamiento y engrosamiento del músculo cardíaco. [69]
El ecocardiograma ( ultrasonido del corazón) se utiliza habitualmente para apoyar el diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca. Esto puede determinar el volumen sistólico (VS, la cantidad de sangre en el corazón que sale de los ventrículos con cada latido), el volumen telediastólico (VTD, la cantidad total de sangre al final de la diástole) y el VS en proporción al VTD, un valor conocido como fracción de eyección (FE). En pediatría, la fracción de acortamiento es la medida preferida de la función sistólica. Normalmente, la FE debe estar entre el 50 y el 70%; en la insuficiencia cardíaca sistólica, cae por debajo del 40%. La ecocardiografía también puede identificar la enfermedad cardíaca valvular y evaluar el estado del pericardio (el saco de tejido conectivo que rodea el corazón). La ecocardiografía también puede ayudar a decidir tratamientos específicos, como la medicación, la inserción de un desfibrilador automático implantable o la terapia de resincronización cardíaca . La ecocardiografía también puede ayudar a determinar si la isquemia miocárdica aguda es la causa desencadenante y puede manifestarse como anomalías del movimiento de la pared regional en la ecografía. [70]
Las radiografías de tórax se utilizan con frecuencia para ayudar en el diagnóstico de la ICC. En una persona compensada, esto puede mostrar cardiomegalia (agrandamiento visible del corazón), cuantificado como la relación cardiotorácica (proporción del tamaño del corazón con el tórax). En la insuficiencia ventricular izquierda, puede existir evidencia de redistribución vascular (desviación sanguínea del lóbulo superior o cefalización), líneas de Kerley , manguitos en las áreas alrededor de los bronquios y edema intersticial. La ecografía del pulmón también puede detectar líneas de Kerley. [72]
Un electrocardiograma (ECG o EKG) puede utilizarse para identificar arritmias , cardiopatía isquémica , hipertrofia ventricular derecha e izquierda y presencia de retraso o anomalías en la conducción (p. ej., bloqueo de la rama izquierda del haz de His). Aunque estos hallazgos no son específicos del diagnóstico de insuficiencia cardíaca, un ECG normal prácticamente excluye la disfunción sistólica ventricular izquierda. [73]
El pro-BNP N-terminal (NT-proBNP) es el biomarcador preferido para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, según las pautas publicadas en 2018 por NICE en el Reino Unido . [3] El péptido natriurético cerebral 32 (BNP) es otro biomarcador que se analiza comúnmente para la insuficiencia cardíaca. [74] [6] [75] Un NT-proBNP o BNP elevado es una prueba específica indicativa de insuficiencia cardíaca. Además, el NT-proBNP o BNP se puede utilizar para diferenciar entre las causas de disnea debidas a insuficiencia cardíaca de otras causas de disnea. Si se sospecha un infarto de miocardio, se pueden utilizar varios marcadores cardíacos .
Los análisis de sangre que se realizan de forma rutinaria incluyen electrolitos ( sodio , potasio ), mediciones de la función renal , pruebas de la función hepática , pruebas de la función tiroidea , un hemograma completo y, a menudo, proteína C reactiva si se sospecha una infección.
La hiponatremia (baja concentración sérica de sodio) es común en la insuficiencia cardíaca. Los niveles de vasopresina suelen aumentar, junto con la renina, la angiotensina II y las catecolaminas para compensar el volumen circulante reducido debido al gasto cardíaco inadecuado. Esto conduce a una mayor retención de líquidos y sodio en el cuerpo; la tasa de retención de líquidos es mayor que la tasa de retención de sodio en el cuerpo, este fenómeno causa hiponatremia hipervolémica (baja concentración de sodio debido a una alta retención de líquidos corporales). Este fenómeno es más común en mujeres mayores con baja masa corporal. La hiponatremia grave puede provocar una acumulación de líquido en el cerebro, lo que causa edema cerebral y hemorragia intracraneal . [76]
La angiografía es la obtención de imágenes por rayos X de los vasos sanguíneos , que se realiza inyectando agentes de contraste en el torrente sanguíneo a través de un tubo de plástico delgado ( catéter ), que se coloca directamente en el vaso sanguíneo. Las imágenes de rayos X se denominan angiogramas. [77] La insuficiencia cardíaca puede ser el resultado de la enfermedad de la arteria coronaria, y su pronóstico depende en parte de la capacidad de las arterias coronarias para suministrar sangre al miocardio (músculo cardíaco). Como resultado, el cateterismo coronario puede utilizarse para identificar posibilidades de revascularización a través de una intervención coronaria percutánea o una cirugía de bypass .
La insuficiencia cardíaca se suele clasificar según el grado de deterioro funcional que confiere la gravedad de la insuficiencia cardíaca, como se refleja en la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) . [78] Las clases funcionales de la NYHA (I-IV) comienzan con la clase I, que se define como una persona que no experimenta ninguna limitación en ninguna actividad y no tiene síntomas en las actividades ordinarias. Las personas con insuficiencia cardíaca de clase II de la NYHA tienen limitaciones leves en las actividades cotidianas; la persona se siente cómoda en reposo o con un esfuerzo leve. Con la insuficiencia cardíaca de clase III de la NYHA, se produce una limitación marcada con cualquier actividad; la persona se siente cómoda solo en reposo. Una persona con insuficiencia cardíaca de clase IV de la NYHA presenta síntomas en reposo y se siente bastante incómoda con cualquier actividad física. Esta puntuación documenta la gravedad de los síntomas y se puede utilizar para evaluar la respuesta al tratamiento. Si bien su uso está muy extendido, la puntuación de la NYHA no es muy reproducible y no predice de manera confiable la distancia de caminata o la tolerancia al ejercicio en pruebas formales. [79]
En sus directrices de 2001, el grupo de trabajo del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón introdujo cuatro etapas de insuficiencia cardíaca: [80]
El sistema de estadificación ACC es útil porque el estadio A abarca la "insuficiencia cardíaca previa", una etapa en la que la intervención con tratamiento puede presumiblemente prevenir la progresión a síntomas evidentes. El estadio A de ACC no tiene una clase NYHA correspondiente. El estadio B de ACC correspondería a la clase I de NYHA. El estadio C de ACC corresponde a las clases II y III de NYHA, mientras que el estadio D de ACC se superpone con la clase IV de NYHA.
La histopatología permite diagnosticar la insuficiencia cardíaca en las autopsias . La presencia de siderófagos indica insuficiencia cardíaca crónica izquierda, pero no es específica de ella. [81] También se indica por congestión de la circulación pulmonar.
El riesgo de una persona de desarrollar insuficiencia cardíaca está inversamente relacionado con el nivel de actividad física . Aquellos que lograron al menos 500 minutos MET/semana (el mínimo recomendado por las pautas estadounidenses) tuvieron un riesgo menor de insuficiencia cardíaca que las personas que no informaron hacer ejercicio durante su tiempo libre; la reducción del riesgo de insuficiencia cardíaca fue incluso mayor en aquellos que realizaron niveles más altos de actividad física que el mínimo recomendado. [82] La insuficiencia cardíaca también se puede prevenir reduciendo la presión arterial alta y el colesterol alto en sangre, y controlando la diabetes. Mantener un peso saludable y disminuir la ingesta de sodio, alcohol y azúcar puede ayudar. Además, se ha demostrado que evitar el consumo de tabaco reduce el riesgo de insuficiencia cardíaca. [83]
Según la Universidad Johns Hopkins y la Asociación Estadounidense del Corazón, existen algunas maneras de ayudar a prevenir un evento cardíaco. La Universidad Johns Hopkins afirma que dejar de fumar, reducir la presión arterial alta, la actividad física y la nutrición pueden afectar drásticamente las probabilidades de desarrollar una enfermedad cardíaca. La presión arterial alta es responsable de la mayoría de las muertes cardiovasculares. La presión arterial alta se puede reducir al rango normal tomando decisiones dietéticas como consumir menos sal. El ejercicio también ayuda a reducir la presión arterial. Una de las mejores maneras de ayudar a evitar la insuficiencia cardíaca es promover hábitos alimenticios más saludables, como comer más verduras, frutas, cereales y proteínas magras. [84]
La diabetes es un factor de riesgo importante para la insuficiencia cardíaca. En el caso de las mujeres con enfermedad coronaria, la diabetes fue el factor de riesgo más importante para la insuficiencia cardíaca. [85] Las mujeres diabéticas con un aclaramiento de creatinina reducido o un IMC elevado tenían el mayor riesgo de insuficiencia cardíaca. Mientras que la tasa de incidencia anual de insuficiencia cardíaca en mujeres no diabéticas sin factores de riesgo es del 0,4%, la tasa de incidencia anual en mujeres diabéticas con un índice de masa corporal (IMC) elevado y un aclaramiento de creatinina reducido fue del 7% y el 13%, respectivamente. [86]
El tratamiento se centra en mejorar los síntomas y prevenir la progresión de la enfermedad. También es necesario abordar las causas reversibles de la insuficiencia cardíaca (p. ej. , infección , ingestión de alcohol, anemia, tirotoxicosis , arritmia e hipertensión). Los tratamientos incluyen modalidades farmacológicas y de estilo de vida y, ocasionalmente, diversas formas de terapia con dispositivos. En raras ocasiones, el trasplante cardíaco se utiliza como tratamiento eficaz cuando la insuficiencia cardíaca ha llegado a la etapa terminal. [87]
En la insuficiencia cardíaca descompensada aguda , el objetivo inmediato es restablecer la perfusión adecuada y el suministro de oxígeno a los órganos terminales. Esto implica garantizar que las vías respiratorias, la respiración y la circulación sean adecuadas. Los tratamientos inmediatos suelen implicar alguna combinación de vasodilatadores como la nitroglicerina , diuréticos como la furosemida y posiblemente ventilación con presión positiva no invasiva . El oxígeno suplementario está indicado en aquellos con niveles de saturación de oxígeno por debajo del 90%, pero no se recomienda en aquellos con niveles normales de oxígeno en la atmósfera normal. [88]
Los objetivos del tratamiento para las personas con insuficiencia cardíaca crónica son prolongar la vida, prevenir la descompensación aguda y reducir los síntomas, permitiendo una mayor actividad.
La insuficiencia cardíaca puede ser consecuencia de diversas afecciones. Al considerar las opciones terapéuticas, es de importancia primordial excluir las causas reversibles, como la enfermedad tiroidea , la anemia , la taquicardia crónica , el trastorno por consumo de alcohol , la hipertensión y la disfunción de una o más válvulas cardíacas . El tratamiento de la causa subyacente suele ser el primer enfoque para tratar la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se encuentra ninguna causa primaria o el tratamiento de la causa primaria no restablece la función cardíaca normal. En estos casos, existen estrategias de tratamiento conductual , médico y con dispositivos que pueden proporcionar una mejora significativa en los resultados, incluido el alivio de los síntomas, la tolerancia al ejercicio y una disminución de la probabilidad de hospitalización o muerte. Se ha propuesto la rehabilitación de la disnea para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia cardíaca con el entrenamiento físico como componente central. La rehabilitación también debe incluir otras intervenciones para abordar la disnea, incluidas las necesidades psicológicas y educativas de las personas y las necesidades de los cuidadores. [89] La suplementación con hierro parece reducir la hospitalización, pero no la mortalidad por todas las causas, en pacientes con deficiencia de hierro e insuficiencia cardíaca. [90]
Las últimas evidencias indican que la planificación anticipada de la atención (PAA) puede ayudar a aumentar la documentación por parte del personal médico sobre las conversaciones con los participantes y mejorar la depresión de un individuo. [91] Esto implica discutir el plan de atención futura, las preferencias y los valores de un individuo. Sin embargo, los hallazgos se basan en evidencia de baja calidad. [91]
Las diversas medidas que se utilizan a menudo para evaluar el progreso de las personas que reciben tratamiento por insuficiencia cardíaca incluyen el balance de líquidos (cálculo de la ingesta y excreción de líquidos) y el control del peso corporal (que a corto plazo refleja los cambios en los líquidos). [92] El control remoto puede ser eficaz para reducir las complicaciones en las personas con insuficiencia cardíaca. [93] [94]
La modificación de la conducta es una consideración primordial en los programas de manejo de la insuficiencia cardíaca crónica, con pautas dietéticas relacionadas con la ingesta de líquidos y sal . [95] La restricción de líquidos es importante para reducir la retención de líquidos en el cuerpo y corregir el estado hiponatrémico del cuerpo. [76] Sin embargo, la evidencia del beneficio de reducir la sal es pobre a partir de 2018. [96] La sed es un síntoma común y molesto para los pacientes que deben afrontarlo. Masticar chicle es una intervención eficaz para aliviar la sed en pacientes que experimentan insuficiencia cardíaca, aunque la aceptabilidad del paciente sigue siendo un problema.
El ejercicio debe ser alentado y adaptado a las capacidades de cada individuo. Un metaanálisis encontró que las intervenciones grupales basadas en el centro realizadas por un fisioterapeuta ayudan a promover la actividad física en la IC. [97] Existe la necesidad de capacitación adicional para fisioterapeutas en la entrega de intervención de cambio de comportamiento junto con un programa de ejercicio. Se espera que una intervención sea más eficaz para alentar la actividad física que la atención habitual si incluye indicaciones y señales para caminar o hacer ejercicio, como una llamada telefónica o un mensaje de texto. Es útil si un médico de confianza brinda consejos explícitos para participar en la actividad física ( Fuente creíble ). Otra estrategia altamente efectiva es colocar objetos que servirán como una señal para participar en la actividad física en el entorno cotidiano de la persona ( Agregar objeto al entorno ; p. ej., step de ejercicio o cinta de correr). El estímulo para caminar o hacer ejercicio en varios entornos más allá de la RC (p. ej., hogar, vecindario, parques) también es prometedor ( Generalización del comportamiento objetivo ). Otras estrategias prometedoras son las tareas graduadas (p. ej., aumento gradual de la intensidad y duración del entrenamiento físico), el autocontrol , el control de la actividad física por parte de otros sin retroalimentación , la planificación de acciones y el establecimiento de objetivos . [98] La inclusión de un acondicionamiento físico regular como parte de un programa de rehabilitación cardíaca puede mejorar significativamente la calidad de vida y reducir el riesgo de ingreso hospitalario por empeoramiento de los síntomas, pero ninguna evidencia muestra una reducción en las tasas de mortalidad como resultado del ejercicio.
Las visitas domiciliarias y el seguimiento regular en clínicas de insuficiencia cardíaca reducen la necesidad de hospitalización y mejoran la esperanza de vida . [99]
La terapia médica cuádruple que utiliza una combinación de inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) , betabloqueantes , antagonistas del receptor de mineralocorticoides (MRA) e inhibidores del cotransportador de sodio/glucosa 2 (inhibidores de SGLT2) es el estándar de atención a partir de 2021 para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). [100] [101]
No hay evidencia convincente que respalde el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp). [6] La medicación para la ICFEp es el tratamiento sintomático con diuréticos para tratar la congestión. [6] Se recomienda controlar los factores de riesgo y las comorbilidades como la hipertensión en la ICFEp. [6]
Los inhibidores del sistema renina-angiotensina (RAS) se recomiendan para la insuficiencia cardíaca. Los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) sacubitril/valsartán se recomiendan como la primera opción de inhibidores del RAS en las pautas estadounidenses publicadas por AHA/ACC en 2022. [4] El uso de inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) si la persona desarrolla tos prolongada como efecto secundario del IECA, [102] se asocia con una mejor supervivencia, menos hospitalizaciones por exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca y una mejor calidad de vida en personas con insuficiencia cardíaca. [103] Las pautas europeas publicadas por ESC en 2021 recomiendan que se utilicen ARNI en aquellos que aún tienen síntomas mientras toman un IECA o ARA , un betabloqueante y un antagonista del receptor de mineralocorticoides . El uso del agente combinado ARNI requiere la interrupción del tratamiento con IECA o ARA II al menos 36 horas antes de su inicio. [4]
Los agentes betabloqueantes (betabloqueantes) se suman a la mejoría de los síntomas y la mortalidad proporcionada por los IECA/ARAII. [103] [104] Los beneficios de los betabloqueantes en la mortalidad en personas con disfunción sistólica que también tienen fibrilación auricular son más limitados que en aquellos que no la tienen. [105] Si la fracción de eyección no está disminuida (ICFEp), los beneficios de los betabloqueantes son más modestos; se ha observado una disminución de la mortalidad, pero no una reducción de los ingresos hospitalarios por síntomas no controlados. [106]
En personas intolerantes a los IECA y ARA II o con disfunción renal significativa, el uso de hidralazina combinada y un nitrato de acción prolongada, como el dinitrato de isosorbida , es una estrategia alternativa eficaz. Se ha demostrado que este régimen reduce la mortalidad en personas con insuficiencia cardíaca moderada. [107] Es especialmente beneficioso en la población negra. [a] [107]
El uso de un antagonista de mineralocorticoides , como la espironolactona o la eplerenona , además de betabloqueantes e IECA, puede mejorar los síntomas y reducir la mortalidad en personas con insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección reducida (ICFEr). [16]
Los inhibidores de SGLT2 se utilizan para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, ya que han demostrado beneficios en la reducción de las hospitalizaciones y la mortalidad, independientemente de si un individuo tiene diabetes tipo 2 comórbida o no. [4] [108]
Los medicamentos de segunda línea para la ICC no ofrecen un beneficio en la mortalidad. La digoxina es uno de ellos. Su estrecho margen terapéutico, un alto grado de toxicidad y el fracaso de múltiples ensayos para demostrar un beneficio en la mortalidad han reducido su papel en la práctica clínica. En la actualidad se utiliza sólo en un pequeño número de personas con síntomas refractarios, que están en fibrilación auricular y/o que tienen hipotensión crónica. [109] [110]
Los diuréticos han sido un pilar del tratamiento contra los síntomas de acumulación de líquido e incluyen clases de diuréticos como los diuréticos de asa (como la furosemida ), los diuréticos tipo tiazida y los diuréticos ahorradores de potasio . Aunque se utilizan ampliamente, la evidencia sobre su eficacia y seguridad es limitada, a excepción de los antagonistas de mineralocorticoides como la espironolactona . [16] [111]
La anemia es un factor independiente de mortalidad en personas con insuficiencia cardíaca crónica. El tratamiento de la anemia mejora significativamente la calidad de vida de las personas con insuficiencia cardíaca, a menudo con una reducción de la gravedad de la clasificación de la NYHA, y también mejora las tasas de mortalidad. [112] [113] La Sociedad Europea de Cardiología recomienda la detección de la deficiencia de hierro y el tratamiento con hierro intravenoso si se detecta. [6] : 3668–3669
La decisión de anticoagular a personas con IC, generalmente con fracciones de eyección del ventrículo izquierdo <35%, es debatida, pero generalmente se trata de personas con fibrilación auricular coexistente, un evento embólico previo o condiciones que aumentan el riesgo de un evento embólico como amiloidosis, no compactación del ventrículo izquierdo, miocardiopatía dilatada familiar o un evento tromboembólico en un familiar de primer grado. [80]
Los antagonistas del receptor de vasopresina también pueden tratar la insuficiencia cardíaca. El conivaptán es el primer medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para el tratamiento de la hiponatremia euvolémica en pacientes con insuficiencia cardíaca. [76] En casos raros, se puede utilizar solución salina hipertónica al 3% junto con diuréticos para corregir la hiponatremia. [76]
Se recomienda la ivabradina para personas con insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida que reciben una terapia optimizada dirigida por las pautas (como se mencionó anteriormente) que incluye la dosis máxima tolerada de betabloqueante, tienen un ritmo cardíaco normal y continúan teniendo una frecuencia cardíaca en reposo por encima de 70 latidos por minuto. [114] Se ha descubierto que la ivabradina reduce el riesgo de hospitalización por exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca en este subgrupo de personas con insuficiencia cardíaca. [114]
En personas con miocardiopatía grave (fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 35 %), o en aquellas con TV recurrente o arritmias malignas, está indicado el tratamiento con un desfibrilador automático implantable (DAI) para reducir el riesgo de arritmias graves potencialmente mortales. El DAI no mejora los síntomas ni reduce la incidencia de arritmias malignas, pero sí reduce la mortalidad por esas arritmias, a menudo en combinación con medicamentos antiarrítmicos. En personas con una eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 35 %, la incidencia de taquicardia ventricular o muerte súbita cardíaca es lo suficientemente alta como para justificar la colocación de un DAI. Por lo tanto, su uso se recomienda en las directrices de la AHA / ACC . [20]
La modulación de la contractilidad cardíaca (CCM) es un tratamiento para personas con insuficiencia cardíaca sistólica del ventrículo izquierdo de moderada a grave (clases II-IV de la NYHA), que mejora tanto la fuerza de la contracción ventricular como la capacidad de bombeo del corazón. El mecanismo de la CCM se basa en la estimulación del músculo cardíaco mediante señales eléctricas no excitatorias , que se administran mediante un dispositivo similar a un marcapasos . La CCM es particularmente adecuada para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con una duración normal del complejo QRS (120 ms o menos) y se ha demostrado que mejora los síntomas, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio. [21] [115] [116] [117] [118] La CCM está aprobada para su uso en Europa y fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos para su uso en los Estados Unidos en 2019. [119] [120] [121]
Aproximadamente un tercio de las personas con una FEVI inferior al 35% presentan una conducción a los ventrículos marcadamente alterada, lo que da lugar a una despolarización disincrónica de los ventrículos derecho e izquierdo. Esto es especialmente problemático en personas con bloqueo de la rama izquierda del haz de His (bloqueo de uno de los dos haces de fibras conductoras primarias que se originan en la base del corazón y llevan impulsos despolarizantes al ventrículo izquierdo). Mediante un algoritmo de estimulación especial, la terapia de resincronización cardíaca biventricular (TRC) puede iniciar una secuencia normal de despolarización ventricular. En personas con una FEVI inferior al 35% y una duración prolongada del complejo QRS en el ECG (BRI o QRS de 150 ms o más), se produce una mejora de los síntomas y la mortalidad cuando se añade la TRC a la terapia médica estándar. [122] Sin embargo, en los dos tercios de las personas sin una duración prolongada del complejo QRS, la TRC puede ser perjudicial. [20] [21] [123]
Las personas con insuficiencia cardíaca más grave pueden ser candidatas a dispositivos de asistencia ventricular , que se han utilizado comúnmente como puente para el trasplante cardíaco, pero que se han utilizado más recientemente como tratamiento de destino para la insuficiencia cardíaca avanzada. [124]
En algunos casos, se puede considerar el trasplante de corazón. Si bien esto puede resolver los problemas asociados con la insuficiencia cardíaca, la persona generalmente debe seguir un régimen inmunosupresor para prevenir el rechazo, lo que tiene sus propias desventajas significativas. [125] Una limitación importante de esta opción de tratamiento es la escasez de corazones disponibles para trasplante.
Las personas con insuficiencia cardíaca suelen presentar síntomas importantes, como dificultad para respirar y dolor en el pecho. Los cuidados paliativos deben iniciarse en las primeras fases de la IC y no deben ser una opción de último recurso. [126] Los cuidados paliativos no solo pueden proporcionar un control de los síntomas, sino que también ayudan a planificar la atención de forma anticipada, establecer los objetivos de la atención en caso de un deterioro significativo y asegurarse de que la persona tenga un poder notarial médico y haya hablado de sus deseos con esta persona. [127] Una revisión de 2016 y 2017 concluyó que los cuidados paliativos se asocian con mejores resultados, como la calidad de vida, la carga de síntomas y la satisfacción con la atención. [126] [128]
Sin un trasplante, la insuficiencia cardíaca puede no ser reversible y la función cardíaca suele deteriorarse con el tiempo. El creciente número de personas con insuficiencia cardíaca en estadio IV (síntomas intratables de fatiga, falta de aire o dolor en el pecho en reposo a pesar de una terapia médica óptima) debería ser considerado para recibir cuidados paliativos o cuidados paliativos , según las pautas del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón. [127]
El pronóstico de la insuficiencia cardíaca se puede evaluar de múltiples maneras, incluidas las reglas de predicción clínica y las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar. Las reglas de predicción clínica utilizan una combinación de factores clínicos, como pruebas de laboratorio y presión arterial, para estimar el pronóstico. Entre varias reglas de predicción clínica para pronosticar la insuficiencia cardíaca aguda, la "regla EFFECT" superó ligeramente a otras reglas en la estratificación de las personas y la identificación de aquellas con bajo riesgo de muerte durante la hospitalización o dentro de los 30 días. [129] Los métodos sencillos para identificar a las personas con bajo riesgo son:
Un método crucial para evaluar el pronóstico en personas con insuficiencia cardíaca avanzada es la prueba de ejercicio cardiopulmonar (prueba CPX). La prueba CPX generalmente se requiere antes del trasplante cardíaco como un indicador de pronóstico. La prueba CPX implica la medición del oxígeno exhalado y el dióxido de carbono durante el ejercicio. El consumo máximo de oxígeno ( VO 2 máx ) se utiliza como un indicador de pronóstico. Como regla general, un VO 2 máx menor de 12-14 cc/kg/min indica una mala supervivencia y sugiere que la persona puede ser candidata a un trasplante cardíaco. Las personas con un VO 2 máx <10 cc/kg/min tienen un peor pronóstico. Las pautas más recientes de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón [130] también sugieren otros dos parámetros que se pueden utilizar para la evaluación del pronóstico en la insuficiencia cardíaca avanzada, la puntuación de supervivencia de la insuficiencia cardíaca y el uso de un criterio de pendiente VE/VCO 2 > 35 de la prueba CPX. La puntuación de supervivencia de la insuficiencia cardíaca se calcula utilizando una combinación de predictores clínicos y el VO 2máx de la prueba CPX.
La insuficiencia cardíaca se asocia con una reducción significativa de la salud física y mental, lo que da lugar a una marcada disminución de la calidad de vida. [131] [132] Con excepción de la insuficiencia cardíaca causada por enfermedades reversibles, la enfermedad suele empeorar con el tiempo. Aunque algunas personas sobreviven muchos años, la enfermedad progresiva se asocia con una tasa de mortalidad anual general del 10%. [133]
Alrededor de 18 de cada 1000 personas sufrirán un accidente cerebrovascular isquémico durante el primer año después del diagnóstico de IC. A medida que aumenta la duración del seguimiento, la tasa de accidentes cerebrovasculares aumenta a casi 50 accidentes cerebrovasculares por cada 1000 casos de IC a los 5 años. [134]
En 2022, la insuficiencia cardíaca afectó a unos 64 millones de personas en todo el mundo. [135] En general, alrededor del 2 % de los adultos padecen insuficiencia cardíaca. [22] En los mayores de 75 años, las tasas son superiores al 10 %. [22]
Se prevé que las tasas aumenten. [22] El aumento de las tasas se debe principalmente al aumento de la esperanza de vida, pero también al aumento de los factores de riesgo (hipertensión, diabetes, dislipidemia y obesidad) y a la mejora de las tasas de supervivencia de otros tipos de enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, enfermedad valvular y arritmias). [136] [137] [138] La insuficiencia cardíaca es la principal causa de hospitalización en personas mayores de 65 años. [139]
En los Estados Unidos, la insuficiencia cardíaca afecta a 5,8 millones de personas y cada año se diagnostican 550.000 casos nuevos. [140] En 2011, la insuficiencia cardíaca fue la causa más común de hospitalización en adultos de 85 años o más, y la segunda más común en adultos de 65 a 84 años. [141] Se estima que uno de cada cinco adultos de 40 años desarrollará insuficiencia cardíaca durante el resto de su vida y aproximadamente la mitad de las personas que desarrollan insuficiencia cardíaca mueren dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico. [142] La insuficiencia cardíaca, mucho más alta en afroamericanos, hispanos, nativos americanos e inmigrantes recientes de países de Europa del Este, se ha vinculado en estas poblaciones de minorías étnicas a la alta incidencia de diabetes e hipertensión. [143]
Casi una de cada cuatro personas (24,7%) hospitalizadas en los EE. UU. con insuficiencia cardíaca congestiva es readmitida dentro de los 30 días. [144] Además, más del 50% de las personas buscan readmisión dentro de los 6 meses posteriores al tratamiento y la duración promedio de la estadía en el hospital es de 6 días. La insuficiencia cardíaca es una de las principales causas de readmisiones hospitalarias en los EE. UU. Las personas de 65 años o más fueron readmitidas a una tasa de 24,5 por cada 100 admisiones en 2011. En el mismo año, los pacientes con insuficiencia cardíaca bajo Medicaid fueron readmitidos a una tasa de 30,4 por cada 100 admisiones, y las personas sin seguro fueron readmitidas a una tasa de 16,8 por cada 100 admisiones. Estas son las tasas de readmisión más altas para ambas categorías. Cabe destacar que la insuficiencia cardíaca no estaba entre las 10 afecciones principales con la mayor cantidad de readmisiones a los 30 días entre los asegurados privados. [145]
En el Reino Unido, a pesar de las mejoras moderadas en la prevención, las tasas de insuficiencia cardíaca han aumentado debido al crecimiento y el envejecimiento de la población. [146] Las tasas generales de insuficiencia cardíaca son similares a las cuatro causas más comunes de cáncer (mama, pulmón, próstata y colon) combinadas. [146] Las personas de entornos desfavorecidos tienen más probabilidades de ser diagnosticadas con insuficiencia cardíaca a una edad más temprana. [146]
En los países tropicales, la causa más común de insuficiencia cardíaca es la enfermedad valvular cardíaca o algún tipo de miocardiopatía. A medida que los países subdesarrollados se han vuelto más ricos, la incidencia de diabetes , hipertensión y obesidad ha aumentado, lo que a su vez ha elevado la incidencia de insuficiencia cardíaca. [ cita requerida ]
Los hombres tienen una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca, pero la tasa de prevalencia general es similar en ambos sexos, ya que las mujeres sobreviven más tiempo después de la aparición de la insuficiencia cardíaca. [147] Las mujeres tienden a ser mayores cuando se les diagnostica insuficiencia cardíaca (después de la menopausia ), tienen más probabilidades que los hombres de tener disfunción diastólica y parecen experimentar una calidad de vida general más baja que los hombres después del diagnóstico. [147]
Algunas fuentes afirman que las personas de ascendencia asiática tienen un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca que otros grupos étnicos. [148] Sin embargo, otras fuentes han descubierto que las tasas de insuficiencia cardíaca son similares a las tasas encontradas en otros grupos étnicos. [149]
Durante siglos, la entidad patológica que incluiría muchos casos de lo que hoy se llamaría insuficiencia cardíaca era la hidropesía ; el término denota edema generalizado, una manifestación importante de un corazón que falla, aunque también es causada por otras enfermedades. Los escritos de las civilizaciones antiguas incluyen evidencia de su conocimiento de la hidropesía y la insuficiencia cardíaca: los egipcios fueron los primeros en utilizar sangrías para aliviar la acumulación de líquido y la falta de aliento, y proporcionaron lo que pueden haber sido las primeras observaciones documentadas sobre la insuficiencia cardíaca en el papiro de Ebers (alrededor de 1500 a. C.). [150] Los griegos describieron casos de disnea, retención de líquidos y fatiga compatibles con la insuficiencia cardíaca. [151]
Los romanos utilizaban la planta con flores Drimia maritima (escila de mar), que contiene glucósidos cardíacos , para el tratamiento de la hidropesía; [152] También se conocen descripciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca en las civilizaciones de la antigua India y China. [153] Sin embargo, las manifestaciones de insuficiencia cardíaca se entendían en el contexto de las teorías médicas de estos pueblos, incluida la antigua religión egipcia, la teoría hipocrática de los humores o la antigua medicina india y china , y el concepto actual de insuficiencia cardíaca aún no se había desarrollado. [151] [153] Aunque Avicena había relacionado la falta de aliento con la enfermedad cardíaca alrededor del año 1000 d. C., [154] decisivas para la comprensión moderna de la naturaleza de la afección fueron la descripción de la circulación pulmonar por Ibn al-Nafis en el siglo XIII y de la circulación sistémica por William Harvey en 1628. [151]
El papel del corazón en la retención de líquidos comenzó a apreciarse mejor, a medida que la hidropesía del pecho (acumulación de líquido en y alrededor de los pulmones que causa falta de aire) se hizo más familiar y el concepto actual de insuficiencia cardíaca, que reúne hinchazón y falta de aire debido a la retención de líquidos, comenzó a ser aceptado, en el siglo XVII y especialmente en el XVIII: Richard Lower relacionó la disnea y la hinchazón de los pies en 1679, y Giovanni Maria Lancisi conectó la distensión de la vena yugular con la insuficiencia ventricular derecha en 1728. [154] La hidropesía atribuible a otras causas, por ejemplo, insuficiencia renal, se diferenció en el siglo XIX. [155] [156] [157] El estetoscopio, inventado por René Laennec en 1819, los rayos X , descubiertos por Wilhelm Röntgen en 1895, y la electrocardiografía , descrita por Willem Einthoven en 1903, facilitaron la investigación de la insuficiencia cardíaca. [40] [157]
El siglo XIX también fue testigo de avances experimentales y conceptuales en la fisiología de la contracción cardíaca, lo que llevó a la formulación de la ley de Frank-Starling del corazón (llamada así en honor a los fisiólogos Otto Frank y Ernest Starling ), un avance notable en la comprensión de los mecanismos de la insuficiencia cardíaca. [158]
Uno de los primeros tratamientos de la insuficiencia cardíaca, el alivio de la hinchazón mediante sangrías con diversos métodos, incluidas las sanguijuelas , continuó a lo largo de los siglos. [159] Junto con las sangrías, Jean-Baptiste de Sénac en 1749 recomendó opiáceos para la falta de aliento aguda debido a la insuficiencia cardíaca. [157] En 1785, William Withering describió los usos terapéuticos del género de plantas dedalera en el tratamiento del edema; su extracto contiene glucósidos cardíacos , incluida la digoxina, que todavía se usa hoy en día en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. [152] Los efectos diuréticos de las sales de mercurio inorgánicas , que se usaban para tratar la sífilis , ya habían sido observados en el siglo XVI por Paracelso ; [160] en el siglo XIX fueron utilizados por médicos destacados como John Blackall y William Stokes . [161] Mientras tanto, las cánulas (tubos) inventadas por el médico inglés Reginald Southey en 1877 eran otro método para eliminar el exceso de líquido insertándolos directamente en las extremidades hinchadas. [159]
El uso de compuestos orgánicos de mercurio como diuréticos, más allá de su papel en el tratamiento de la sífilis, comenzó en 1920, aunque estaba limitado por su vía de administración parenteral y sus efectos secundarios. [161] [162] Los diuréticos mercuriales orales se introdujeron en la década de 1950; también los diuréticos tiazídicos, que causaron menos toxicidad y todavía se utilizan. [40] [161] Casi al mismo tiempo, la invención de la ecocardiografía por Inge Edler y Hellmuth Hertz en 1954 marcó una nueva era en la evaluación de la insuficiencia cardíaca. [40] En la década de 1960, los diuréticos de asa se agregaron a los tratamientos disponibles de la retención de líquidos, mientras que un paciente con insuficiencia cardíaca recibió el primer trasplante de corazón por Christiaan Barnard . [40] [161] Durante las décadas siguientes, nuevas clases de fármacos encontraron su lugar en la terapéutica de la insuficiencia cardíaca, incluidos vasodilatadores como la hidralazina ; inhibidores del sistema renina-angiotensina ; y betabloqueantes . [163] [164]
En 2011, la insuficiencia cardíaca no hipertensiva fue una de las 10 afecciones más costosas observadas durante las hospitalizaciones de pacientes internados en los EE. UU., con costos hospitalarios totales de más de 10 500 millones de dólares. [165]
La insuficiencia cardíaca se asocia a un elevado gasto sanitario, sobre todo por el coste de las hospitalizaciones; se ha estimado que los costes ascienden al 2% del presupuesto total del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido y a más de 35.000 millones de dólares en los Estados Unidos. [166] [167]
Algunas investigaciones indican que la terapia con células madre puede ayudar. [168] Aunque esta investigación indicó beneficios de la terapia con células madre, otras investigaciones no indican beneficios. [169] Hay evidencia tentativa de una mayor expectativa de vida y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo mejorada en personas tratadas con células madre derivadas de la médula ósea. [168]
El mantenimiento de la función cardíaca depende de la expresión genética apropiada que está regulada en múltiples niveles por mecanismos epigenéticos que incluyen la metilación del ADN y la modificación postraduccional de las histonas . [170] [171] Actualmente, un creciente cuerpo de investigación está dirigido a comprender el papel de las perturbaciones de los procesos epigenéticos en la hipertrofia cardíaca y la cicatrización fibrótica . [170] [171]
Una presión de pulso estrecha, a veces llamada presión de pulso baja, es cuando la presión del pulso es un cuarto o menos de la presión sistólica (el número superior). Esto sucede cuando el corazón no bombea suficiente sangre, lo que se observa en la insuficiencia cardíaca y ciertas enfermedades de las válvulas cardíacas.
![Ecografía que muestra insuficiencia cardíaca sistólica grave[71]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/73/UOTW_48_-_Ultrasound_of_the_Week_5.jpg/1280px-UOTW_48_-_Ultrasound_of_the_Week_5.jpg)
