La hiponatremia o hiponatremia es una baja concentración de sodio en la sangre . [4] Generalmente se define como una concentración de sodio de menos de 135 mmol/L (135 mEq/L ), con hiponatremia grave por debajo de 120 mEq/L. [3] [8] Los síntomas pueden estar ausentes, ser leves o graves. [2] [9] Los síntomas leves incluyen disminución de la capacidad de pensar , dolores de cabeza , náuseas y falta de equilibrio . [1] [3] Los síntomas graves incluyen confusión, convulsiones y coma ; [1] [2] [9] puede sobrevenir la muerte. [10]
Las causas de la hiponatremia generalmente se clasifican según el estado de los líquidos corporales de una persona en volumen bajo , volumen normal o volumen alto . [4] La hiponatremia de bajo volumen puede ocurrir debido a diarrea , vómitos , diuréticos y sudoración . [4] La hiponatremia de volumen normal se divide en casos con orina diluida y orina concentrada . [4] Los casos en los que la orina está diluida incluyen insuficiencia suprarrenal , hipotiroidismo y beber demasiada agua o demasiada cerveza . [4] Los casos en los que la orina está concentrada incluyen el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). [4] La hiponatremia de alto volumen puede ocurrir por insuficiencia cardíaca , insuficiencia hepática e insuficiencia renal . [4] Las condiciones que pueden conducir a mediciones falsamente bajas de sodio incluyen niveles altos de proteínas en la sangre, como en el mieloma múltiple , niveles altos de grasa en la sangre y niveles altos de azúcar en la sangre . [5] [6]
El tratamiento se basa en la causa subyacente. [4] Corregir la hiponatremia demasiado rápido puede provocar complicaciones. [5] La corrección parcial rápida con solución salina normal al 3% solo se recomienda en aquellos con síntomas significativos y ocasionalmente en aquellos en quienes la afección fue de inicio rápido. [4] [6] La hiponatremia de bajo volumen generalmente se trata con solución salina normal intravenosa . [4] El SIADH generalmente se trata corrigiendo la causa subyacente y con restricción de líquidos , mientras que la hiponatremia de alto volumen generalmente se trata con restricción de líquidos y una dieta baja en sal. [1] [4] La corrección generalmente debe ser gradual en aquellos en quienes los niveles bajos han estado presentes durante más de dos días. [4]
La hiponatremia es el tipo más común de desequilibrio electrolítico y a menudo se encuentra en adultos mayores. [11] [12] Ocurre en aproximadamente el 20% de los ingresados en el hospital y en el 10% de las personas durante o después de un evento deportivo de resistencia . [3] [5] Entre las personas hospitalizadas, la hiponatremia se asocia con un mayor riesgo de muerte. [5] Los costos económicos de la hiponatremia se estiman en $2.6 mil millones por año en los Estados Unidos. [13]
Los signos y síntomas de hiponatremia incluyen náuseas y vómitos , dolor de cabeza , pérdida de memoria a corto plazo , confusión , letargo , fatiga , pérdida de apetito , irritabilidad , debilidad muscular , espasmos o calambres , convulsiones y disminución de la conciencia o coma . [1] Los niveles más bajos de sodio plasmático se asocian con síntomas más graves. Sin embargo, la hiponatremia leve (niveles de sodio en plasma de 131 a 135 mmol/L) puede asociarse con complicaciones y síntomas sutiles [14] (por ejemplo, aumento de caídas, alteración de la postura y la marcha, reducción de la atención, deterioro cognitivo y posiblemente tasas más altas de muerte). [15] [16]
Los síntomas neurológicos suelen ocurrir con niveles muy bajos de sodio plasmático (generalmente <115 mmol/L). [1] Cuando los niveles de sodio en la sangre bajan mucho, el agua ingresa a las células cerebrales y hace que se hinchen ( edema cerebral ). Esto da como resultado un aumento de la presión en el cráneo y causa encefalopatía hiponatrémica . A medida que aumenta la presión en el cráneo, puede ocurrir una hernia del cerebro , que es una compresión del cerebro a través de las estructuras internas del cráneo. Esto puede provocar dolor de cabeza, náuseas, vómitos, confusión, convulsiones , compresión del tronco encefálico y paro respiratorio , y acumulación no cardiogénica de líquido en los pulmones . [17] Esto suele ser fatal si no se trata de inmediato.
La gravedad de los síntomas depende de qué tan rápida y grave sea la caída del nivel de sodio en sangre. Una caída gradual, incluso a niveles muy bajos, puede tolerarse bien si se produce durante varios días o semanas, debido a la adaptación neuronal. La presencia de una enfermedad neurológica subyacente, como un trastorno convulsivo o anomalías metabólicas no neurológicas, también afecta la gravedad de los síntomas neurológicos.
La hiponatremia crónica puede provocar complicaciones como deterioro neurológico. Estos deterioros neurológicos afectan con mayor frecuencia la marcha (caminar) y la atención, y pueden provocar un aumento del tiempo de reacción y caídas. [ cita necesaria ] La hiponatremia, al interferir con el metabolismo óseo, se ha relacionado con un riesgo duplicado de osteoporosis y un mayor riesgo de fractura ósea . [18]
Las causas específicas de hiponatremia generalmente se dividen en aquellas con baja tonicidad (concentración de solutos inferior a la normal ), sin baja tonicidad y falsamente bajas de sodio. [12] Aquellos con tonicidad baja se agrupan según si la persona tiene un volumen de líquido alto, un volumen de líquido normal o un volumen de líquido bajo. [12] Muy poco sodio en la dieta por sí solo rara vez es la causa de hiponatremia. [ cita necesaria ]
Tanto el contenido de sodio como el de agua aumentan: el aumento del contenido de sodio provoca hipervolemia y el contenido de agua, hiponatremia.
Hay expansión de volumen en el cuerpo, no hay edema, pero se produce hiponatremia [19]
La hipovolemia (pérdida de volumen extracelular) se debe a la pérdida total de sodio del cuerpo. La hiponatremia es causada por una pérdida relativamente menor de agua corporal total. [19]
En una revisión de artículos médicos de 1946 a 2016 se informó que los antipsicóticos causan hiponatremia .
La evidencia disponible sugiere que todas las clases de psicotrópicos , es decir, antidepresivos , antipsicóticos , estabilizadores del estado de ánimo y sedantes/ hipnóticos , pueden provocar hiponatremia. La edad es un factor importante para la hiponatremia inducida por fármacos. [26]
Entre las causas diversas que no están incluidas en el esquema de clasificación anterior se incluyen las siguientes:
Las causas y los tratamientos de la hiponatremia sólo pueden entenderse si se comprende el tamaño de los compartimentos y subcompartimentos de los líquidos corporales y su regulación; cómo en circunstancias normales el cuerpo es capaz de mantener la concentración de sodio dentro de un rango estrecho ( homeostasis de la osmolalidad de los líquidos corporales ); las condiciones pueden provocar que ese sistema de retroalimentación funcione mal ( fisiopatología ); y las consecuencias del mal funcionamiento de ese sistema sobre el tamaño y la concentración de solutos de los compartimentos fluidos. [27]
Existe un sistema de retroalimentación hipotalámico-riñón que normalmente mantiene la concentración de sodio sérico dentro de un rango estrecho. Este sistema funciona de la siguiente manera: en algunas de las células del hipotálamo , hay osmorreceptores que responden a un nivel elevado de sodio sérico en los fluidos corporales indicando a la glándula pituitaria posterior que secrete hormona antidiurética (ADH) ( vasopresina ). [28] Luego, la ADH ingresa al torrente sanguíneo y le indica al riñón que traiga suficiente agua libre de solutos del líquido en los túbulos renales para diluir el sodio sérico a la normalidad, y esto desactiva los osmorreceptores en el hipotálamo. Además, se estimula la sed. [29] Normalmente, cuando comienza a ocurrir hiponatremia leve, es decir, el sodio sérico comienza a caer por debajo de 135 mEq/L, no hay secreción de ADH y el riñón deja de devolver agua al cuerpo desde el túbulo renal. Además, no se experimenta sed. Estos dos actúan en conjunto para elevar el sodio sérico al rango normal. [30] [31] [32]
La hiponatremia ocurre 1) cuando el circuito de retroalimentación hipotalámico-riñón se ve abrumado por una mayor ingesta de líquidos, 2) el circuito de retroalimentación funciona mal de modo que la ADH siempre está "activada", 3) los receptores en el riñón siempre están "abiertos" independientemente de que haya no hay señal de ADH para estar abierto; o 4) hay un aumento de ADH aunque no hay un estímulo normal (nivel elevado de sodio sérico) para que aumente la ADH.
La hiponatremia se produce de dos maneras: o el circuito de retroalimentación osmorreceptor-acuaporina se ve abrumado o se interrumpe . Si se interrumpe, está relacionado o no con la ADH. [31] Si el sistema de retroalimentación está abrumado, se trata de una intoxicación por agua con orina diluida al máximo y es causada por 1) consumo patológico de agua ( polidipsia psicógena ), 2) potomanía por cerveza , 3) infusión intravenosa excesiva de agua libre de solutos o 4) infantil. intoxicación por agua. El "deterioro de la capacidad de dilución de la orina relacionado con la ADH" ocurre en nueve situaciones: 1) depleción del volumen arterial, 2) mediada hemodinámicamente, 3) insuficiencia cardíaca congestiva, 4) cirrosis, 5) nefrosis, 6) enfermedad de la médula espinal, 7) enfermedad de Addison, 8) pérdida cerebral de sal, y 9) síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Si el sistema de retroalimentación es normal, pero se produce un deterioro de la capacidad de dilución de la orina no relacionado con la ADH , esto es 1) insuficiencia renal oligúrica, 2) enfermedad renal tubular intersticial, 3) diuréticos o 4) síndrome nefrogénico de antidiuresis. [31]
El sodio es el principal ion cargado positivamente fuera de la célula y no puede cruzar desde el espacio intersticial hacia la célula. Esto se debe a que los iones de sodio cargados atraen a su alrededor hasta 25 moléculas de agua, creando así una gran estructura polar demasiado grande para atravesar la membrana celular: se necesitan "canales" o "bombas". La inflamación celular también produce la activación de canales aniónicos regulados por volumen que está relacionada con la liberación de taurina y glutamato de los astrocitos. [33]
Se requieren antecedentes, examen físico y pruebas de laboratorio para determinar la causa subyacente de la hiponatremia. Un análisis de sangre que demuestra un nivel de sodio sérico inferior a 135 mmol/L es diagnóstico de hiponatremia. [34] La historia y el examen físico son necesarios para ayudar a determinar si la persona es hipovolémica, euvolémica o hipervolémica, lo que tiene implicaciones importantes para determinar la causa subyacente. También se realiza una evaluación para determinar si la persona experimenta síntomas de hiponatremia. Estos incluyen evaluaciones de estado de alerta, concentración y orientación.
La hiponatremia falsa, también conocida como hiponatremia espuria, pseudo, hipertónica o artificial, es cuando las pruebas de laboratorio muestran niveles bajos de sodio pero no hay hipotonicidad . En la hiponatremia hipertónica se produce una resorción de agua por moléculas como la glucosa (hiperglucemia o diabetes) o el manitol (infusión hipertónica). En la hiponatremia isotónica se produce un error de medición debido a un nivel alto de triglicéridos en sangre (el más común) o paraproteinemia . Ocurre cuando se utilizan técnicas que miden la cantidad de sodio en un volumen específico de suero/plasma, o que diluyen la muestra antes del análisis. [35]
La hiponatremia verdadera, también conocida como hiponatremia hipotónica, es el tipo más común. A menudo se la denomina simplemente "hiponatremia". La hiponatremia hipotónica se clasifica de tres formas según el estado del volumen sanguíneo de la persona. Cada categoría representa una razón subyacente diferente para el aumento de ADH que provocó la retención de agua y, por tanto, la hiponatremia:
La hiponatremia crónica ocurre cuando los niveles de sodio caen gradualmente durante varios días o semanas y los síntomas y complicaciones suelen ser moderados. La hiponatremia crónica a menudo se denomina hiponatremia asintomática en entornos clínicos porque se cree que no presenta síntomas; sin embargo, los datos emergentes sugieren que la hiponatremia "asintomática" en realidad no es asintomática. [14]
La hiponatremia aguda ocurre cuando los niveles de sodio caen rápidamente, lo que produce efectos potencialmente peligrosos, como una rápida inflamación del cerebro, que puede provocar coma y muerte.
El tratamiento de la hiponatremia depende de la causa subyacente. [12] La rapidez con la que se requiere el tratamiento depende de los síntomas de la persona. [12] Los líquidos suelen ser la piedra angular del tratamiento inicial. [12] En aquellos con enfermedad grave, se recomienda un aumento del sodio de aproximadamente 5 mmol/L durante una a cuatro horas. [12] Se anticipa un rápido aumento del sodio sérico en ciertos grupos cuando se aborda la causa de la hiponatremia, lo que justifica un seguimiento más estrecho para evitar una corrección demasiado rápida de la concentración de sodio en sangre. Estos grupos incluyen personas que tienen hiponatremia hipovolémica y reciben líquidos por vía intravenosa (corrigiendo así su hipovolemia), personas con insuficiencia suprarrenal que reciben hidrocortisona , personas en quienes se ha suspendido un medicamento que causa una mayor liberación de ADH y personas que tienen hiponatremia debido a una disminución de sal y /o ingesta de solutos en su dieta que son tratados con una dieta rica en solutos. [16] Si se observan grandes volúmenes de orina diluida , esto puede ser una señal de advertencia de que la corrección excesiva es inminente en estos individuos. [dieciséis]
Déficit de sodio = (140 – sodio sérico) × agua corporal total [5]
Agua corporal total = kilogramos de peso corporal × 0,6
[ cita necesaria ]
Las opciones incluyen:
En personas con hiponatremia debido a un volumen sanguíneo bajo (hipovolemia) debido a diuréticos con niveles bajos de potasio en sangre simultáneos , la corrección del nivel bajo de potasio puede ayudar a corregir la hiponatremia. [dieciséis]
Las directrices americanas y europeas llegan a conclusiones diferentes sobre el uso de medicamentos. [37] En los Estados Unidos se recomiendan en personas con SIADH, cirrosis o insuficiencia cardíaca que no limitan la ingesta de líquidos. [37] En Europa generalmente no se recomiendan. [37]
Existe evidencia tentativa de que los antagonistas de los receptores de vasopresina (vaptanos), como el conivaptán , pueden ser ligeramente más efectivos que la restricción de líquidos en aquellos con hiponatremia de volumen alto o normal. [4] No deben usarse en personas con bajo volumen. [12] También se pueden usar en personas con hiponatremia crónica debido a SIADH que no responde lo suficiente a la restricción de líquidos y/o tabletas de sodio. [dieciséis]
La demeclociclina , aunque a veces se usa para el SIADH, tiene efectos secundarios importantes que incluyen posibles problemas renales y sensibilidad al sol . [12] [38] En muchas personas no tiene ningún beneficio, mientras que en otras puede provocar una corrección excesiva y niveles elevados de sodio en la sangre. [12]
El uso diario de urea por vía oral, aunque no se utiliza comúnmente debido al sabor, tiene evidencia provisional en el SIADH. [12] [38] Sin embargo, no está disponible en muchas áreas del mundo. [12]
El aumento demasiado rápido de la concentración sérica de sodio puede provocar el síndrome de desmielinización osmótica . [39] [40] [41] La corrección rápida de los niveles de sodio también puede provocar mielinólisis pontina central (CPM) . [42] Se recomienda no aumentar el sodio sérico en más de 10 mEq/L/día. [43]
La hiponatremia es el desequilibrio hidroelectrolítico que se observa con mayor frecuencia . [12] El trastorno es más frecuente en mujeres, ancianos y personas hospitalizadas. El número de casos de hiponatremia depende en gran medida de la población. En el hospital afecta aproximadamente al 15-20% de las personas; sin embargo, sólo entre el 3% y el 5% de las personas hospitalizadas tienen un nivel de sodio inferior a 130 mmol/L. Se ha informado hiponatremia en hasta el 30% de los ancianos en residencias de ancianos y también está presente en aproximadamente el 30% de las personas que están deprimidas por el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina . [14]
Las personas con hiponatremia que requieren hospitalización tienen una estadía más prolongada (con mayores costos asociados) y también tienen una mayor probabilidad de requerir reingreso. Este es particularmente el caso de los hombres y de los ancianos. [44]
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