La artritis reumatoide ( AR ) es un trastorno autoinmune a largo plazo que afecta principalmente a las articulaciones . [1] Por lo general, produce articulaciones calientes, hinchadas y dolorosas. [1] El dolor y la rigidez a menudo empeoran después del descanso. [1] Lo más común es que se vean afectadas las muñecas y las manos, y las mismas articulaciones suelen estar afectadas en ambos lados del cuerpo. [1] La enfermedad también puede afectar otras partes del cuerpo, incluida la piel, los ojos, los pulmones, el corazón, los nervios y la sangre. [1] Esto puede provocar un recuento bajo de glóbulos rojos , inflamación alrededor de los pulmones e inflamación alrededor del corazón . [1] También puede haber fiebre y poca energía. [1] A menudo, los síntomas aparecen gradualmente durante semanas o meses. [2]
Aunque la causa de la artritis reumatoide no está clara, se cree que implica una combinación de factores genéticos y ambientales. [1] El mecanismo subyacente implica que el sistema inmunológico del cuerpo ataca las articulaciones. [1] Esto da como resultado inflamación y engrosamiento de la cápsula articular . [1] También afecta el hueso y el cartílago subyacentes . [1] El diagnóstico se realiza principalmente sobre la base de los signos y síntomas de una persona. [2] Las radiografías y las pruebas de laboratorio pueden respaldar un diagnóstico o excluir otras enfermedades con síntomas similares. [1] Otras enfermedades que pueden presentarse de manera similar incluyen lupus eritematoso sistémico , artritis psoriásica y fibromialgia , entre otras. [2]
Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor, disminuir la inflamación y mejorar el funcionamiento general de la persona. [5] Esto se puede lograr equilibrando el descanso y el ejercicio, el uso de férulas y aparatos ortopédicos o el uso de dispositivos de asistencia. [1] [6] [7] Los analgésicos , los esteroides y los AINE se utilizan con frecuencia para ayudar con los síntomas. [1] Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), como la hidroxicloroquina y el metotrexato , se pueden utilizar para intentar retrasar la progresión de la enfermedad. [1] Los FAME biológicos se pueden utilizar cuando la enfermedad no responde a otros tratamientos. [8] Sin embargo, pueden tener una mayor tasa de efectos adversos. [9] La cirugía para reparar, reemplazar o fusionar articulaciones puede ayudar en determinadas situaciones. [1]
La AR afecta a unos 24,5 millones de personas en 2015. [10] Esto supone entre el 0,5 y el 1 % de los adultos en el mundo desarrollado , y entre 5 y 50 de cada 100 000 personas desarrollan la enfermedad cada año. [3] La aparición es más frecuente durante la mediana edad y las mujeres se ven afectadas 2,5 veces más frecuentemente que los hombres. [1] En 2013, causó 38 000 muertes, frente a las 28 000 muertes de 1990. [11] La primera descripción reconocida de la AR la hizo en 1800 el Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772-1840) de París. [12] El término artritis reumatoide se basa en el griego para articulaciones acuosas e inflamadas. [13]
Signos y síntomas
La AR afecta principalmente a las articulaciones , pero también afecta a otros órganos en más del 15-25% de los casos. [14] Los problemas asociados incluyen enfermedad cardiovascular, osteoporosis , enfermedad pulmonar intersticial , infección, cáncer , sensación de cansancio, depresión, dificultades mentales y problemas para trabajar. [15]
Articulaciones
Un diagrama que muestra cómo la artritis reumatoide afecta una articulación.Deformidad de la mano, a veces llamada deformidad de cisne , en una persona mayor con artritis reumatoide
La artritis de las articulaciones implica la inflamación de la membrana sinovial . Las articulaciones se hinchan, se vuelven sensibles y calientes, y la rigidez limita su movimiento. Con el tiempo, se ven afectadas múltiples articulaciones ( poliartritis ). Las más comúnmente afectadas son las articulaciones pequeñas de las manos , los pies y la columna cervical , pero también pueden verse afectadas articulaciones más grandes como el hombro y la rodilla. [16] : 1098 La sinovitis puede provocar el anclaje del tejido con pérdida de movimiento y erosión de la superficie articular causando deformidad y pérdida de función. [2] Los sinoviocitos similares a fibroblastos (FLS), células mesenquimales altamente especializadas que se encuentran en la membrana sinovial , tienen un papel activo y destacado en estos procesos patogénicos de las articulaciones reumáticas. [17]
La AR se manifiesta típicamente con signos de inflamación, con articulaciones afectadas hinchadas, calientes, dolorosas y rígidas, particularmente temprano en la mañana al despertar o después de una inactividad prolongada. El aumento de la rigidez temprano en la mañana es a menudo una característica destacada de la enfermedad y generalmente dura más de una hora. Los movimientos suaves pueden aliviar los síntomas en las primeras etapas de la enfermedad. Estos signos ayudan a distinguir los problemas reumatoides de los no inflamatorios de las articulaciones, como la osteoartritis . En la artritis de causas no inflamatorias, los signos de inflamación y la rigidez matutina son menos prominentes. [18]
El dolor asociado con la AR se induce en el sitio de la inflamación y se clasifica como nociceptivo en lugar de neuropático . [19] Las articulaciones a menudo se ven afectadas de una manera bastante simétrica, aunque esto no es específico, y la presentación inicial puede ser asimétrica. [16] : 1098
A medida que la patología progresa, la actividad inflamatoria conduce al anclaje del tendón y a la erosión y destrucción de la superficie articular, lo que afecta el rango de movimiento y conduce a la deformidad . Los dedos pueden desarrollar casi cualquier deformidad dependiendo de qué articulaciones estén más involucradas. Las deformidades específicas , que también ocurren en la osteoartritis , incluyen desviación cubital , deformidad en ojal (también "deformidad en ojal", flexión de la articulación interfalángica proximal y extensión de la articulación interfalángica distal de la mano), deformidad en cuello de cisne (hiperextensión en la articulación interfalángica proximal y flexión en la articulación interfalángica distal) y "pulgar en Z". El "pulgar en Z" o "deformidad en Z" consiste en hiperextensión de la articulación interfalángica, flexión fija y subluxación de la articulación metacarpofalángica y da una apariencia de "Z" al pulgar. [16] : 1098 Se puede ver la deformidad del dedo en martillo . En el peor de los casos, las articulaciones se conocen como artritis mutilante debido a la naturaleza mutiladora de las deformidades. [20]
Existen varias formas de vasculitis en la AR, pero se observan principalmente en casos de enfermedad de larga duración y sin tratamiento. La presentación más común se debe a la afectación de vasos de tamaño pequeño y mediano. Por lo tanto, la vasculitis reumatoide puede presentarse comúnmente con ulceración de la piel e infarto del nervio vasculítico, lo que se conoce como mononeuritis múltiple . [23]
La alopecia areata difusa (AA difusa) se presenta con mayor frecuencia en personas con artritis reumatoide. [25] La AR también se observa con mayor frecuencia en personas con familiares que padecen AA. [25]
Las personas con AR son más propensas a la aterosclerosis , y el riesgo de infarto de miocardio (ataque cardíaco) y accidente cerebrovascular aumenta notablemente. [28] [29] [30]
Otras posibles complicaciones que pueden surgir incluyen: pericarditis , endocarditis , insuficiencia ventricular izquierda, valvulitis y fibrosis . [31] Muchas personas con AR no experimentan el mismo dolor en el pecho que sienten otras cuando tienen angina o infarto de miocardio. Para reducir el riesgo cardiovascular, es crucial mantener un control óptimo de la inflamación causada por la AR (que puede estar involucrada en causar el riesgo cardiovascular) y utilizar el ejercicio y los medicamentos de manera adecuada para reducir otros factores de riesgo cardiovascular, como los lípidos en sangre y la presión arterial. Los médicos que tratan a personas con AR deben ser sensibles al riesgo cardiovascular al recetar medicamentos antiinflamatorios, y es posible que quieran considerar la prescripción del uso rutinario de dosis bajas de aspirina si los efectos gastrointestinales son tolerables. [31]
Sangre
La anemia es, con diferencia, la anomalía más frecuente de las células sanguíneas y puede deberse a diversos mecanismos. La inflamación crónica causada por la AR provoca un aumento de los niveles de hepcidina , lo que provoca anemia crónica en la que el hierro se absorbe mal y también queda secuestrado en los macrófagos . Los glóbulos rojos son de tamaño y color normales (normocíticos y normocrómicos). [32]
El papel del reloj circadiano en la artritis reumatoide sugiere una correlación entre un aumento temprano por la mañana en los niveles circulantes de citocinas proinflamatorias, como la interleucina-6 , y la rigidez dolorosa de las articulaciones por la mañana. [34]
El ojo puede verse afectado directamente en forma de epiescleritis [37] o escleritis , que cuando es grave puede progresar muy raramente a escleromalacia perforante. Bastante más común es el efecto indirecto de la queratoconjuntivitis seca , que es una sequedad de ojos y boca causada por la infiltración de linfocitos en las glándulas lagrimales y salivales . Cuando es grave, la sequedad de la córnea puede provocar queratitis y pérdida de visión, además de ser dolorosa. El tratamiento preventivo de la sequedad grave con medidas como el bloqueo del conducto nasolagrimal es importante. [38]
Hígado
Los problemas hepáticos en personas con artritis reumatoide pueden deberse al proceso patológico subyacente o ser resultado de los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad. [39] Una enfermedad hepática autoinmune coexistente, como la cirrosis biliar primaria o la hepatitis autoinmune , también puede causar problemas. [39]
La osteoporosis local se produce en la AR alrededor de las articulaciones inflamadas. Se postula que es causada en parte por citocinas inflamatorias . La osteoporosis más general probablemente se debe a la inmovilidad, los efectos sistémicos de las citocinas, la liberación local de citocinas en la médula ósea y la terapia con corticosteroides. [41] [42]
Cáncer
La incidencia de linfoma aumenta, aunque es poco común y se asocia con la inflamación crónica, no con el tratamiento de la AR. [43] [44] El riesgo de cáncer de piel no melanoma aumenta en personas con AR en comparación con la población general, una asociación posiblemente debida al uso de agentes inmunosupresores para el tratamiento de la AR. [45]
Dientes
La periodontitis y la pérdida de dientes son comunes en personas con artritis reumatoide. [46]
Factores de riesgo
La AR es una enfermedad autoinmune sistémica (que afecta a todo el cuerpo). Algunos factores genéticos y ambientales afectan el riesgo de padecerla.
Genético
En todo el mundo, la AR afecta aproximadamente al 1% de la población adulta y se presenta en uno de cada 1000 niños. Los estudios muestran que la AR afecta principalmente a personas de entre 40 y 60 años y se observa con mayor frecuencia en mujeres. [47] [48] Los antecedentes familiares de AR aumentan el riesgo alrededor de tres a cinco veces; a partir de 2016, se estimó que la genética puede explicar el 40-65% de los casos de AR seropositiva, pero solo alrededor del 20% de los casos de AR seronegativa. [3] La AR está fuertemente asociada con los genes del antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) del tipo de tejido heredado. HLA-DR4 es el principal factor genético implicado; la importancia relativa varía entre los grupos étnicos. [49]
Los estudios de asociación de todo el genoma que examinan polimorfismos de un solo nucleótido han encontrado alrededor de cien alelos asociados con el riesgo de AR. [50] Los alelos de riesgo dentro de los genes HLA (particularmente HLA-DRB1 ) albergan más riesgo que otros loci. [51] El HLA codifica proteínas que controlan el reconocimiento de moléculas propias versus no propias. Otros loci de riesgo incluyen genes que afectan las vías inmunitarias coestimuladoras (por ejemplo, CD28 y CD40) , la señalización de citocinas, el umbral de activación del receptor de linfocitos (p. ej., PTPN22 ) y la activación inmunitaria innata) que parecen tener menos influencia que las mutaciones de HLA. [3] [52]
Ambiental
Existen factores de riesgo epigenéticos y ambientales establecidos para la AR. [53] [3] Fumar es un factor de riesgo establecido para la AR en poblaciones caucásicas, aumentando el riesgo tres veces en comparación con los no fumadores, particularmente en hombres, fumadores empedernidos y aquellos que son positivos al factor reumatoide. [54] El consumo moderado de alcohol puede ser protector. [55]
Ningún agente infeccioso ha sido vinculado consistentemente con la AR y no hay evidencia de agrupamiento de la enfermedad que indique su causa infecciosa, [49] pero la enfermedad periodontal ha sido asociada consistentemente con la AR. [3]
Los numerosos hallazgos negativos sugieren que el factor desencadenante varía o que, de hecho, podría ser un evento casual inherente a la respuesta inmune. [57]
Fisiopatología
La AR comienza principalmente como un estado de activación celular persistente que conduce a la autoinmunidad y a complejos inmunes en las articulaciones y otros órganos donde se manifiesta. [58]
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son principalmente la inflamación de la membrana sinovial y el daño articular, y los sinoviocitos similares a fibroblastos desempeñan un papel clave en estos procesos patogénicos. [17] Las tres fases de progresión de la AR son una fase de iniciación (debido a la inflamación no específica), una fase de amplificación (debido a la activación de las células T ) y una fase inflamatoria crónica , con daño tisular resultante de las citocinas IL-1 , TNF-alfa e IL-6 . [20]
Inflamación no específica
Los factores que permiten una respuesta inmunitaria anormal, una vez iniciada, se vuelven permanentes y crónicos. Estos factores son trastornos genéticos que modifican la regulación de la respuesta inmunitaria adaptativa . [3] Los factores genéticos interactúan con los factores de riesgo ambientales para la AR, siendo el tabaquismo el factor de riesgo más claramente definido. [54] [59]
Otros factores ambientales y hormonales pueden explicar los mayores riesgos para las mujeres, incluyendo la aparición después del parto y la medicación hormonal. Una posibilidad de una mayor susceptibilidad es que los mecanismos de retroalimentación negativa –que normalmente mantienen la tolerancia– sean superados por los mecanismos de retroalimentación positiva para ciertos antígenos, como el Fc de IgG unido al factor reumatoide y el fibrinógeno citrulinado unido a los anticuerpos contra los péptidos citrulinados (ACPA – Anticuerpo antiproteína citrulinada). Un debate sobre los papeles relativos de los complejos inmunes producidos por las células B y los productos de las células T en la inflamación en la AR ha continuado durante 30 años, pero ninguna célula es necesaria en el sitio de la inflamación, solo los autoanticuerpos contra IgGFc, conocidos como factores reumatoides y ACPA, y el ACPA tiene una especificidad del 80% para diagnosticar la AR. [60] Al igual que con otras enfermedades autoinmunes, las personas con AR tienen anticuerpos anormalmente glicosilados, que se cree que promueven la inflamación de las articulaciones. [61] : 10
Amplificación en la membrana sinovial
Una vez que se ha establecido la respuesta inmunitaria anormal generalizada (lo que puede tardar varios años antes de que aparezcan los síntomas), las células plasmáticas derivadas de los linfocitos B producen factores reumatoides y ACPA de las clases IgG e IgM en grandes cantidades. Estos activan los macrófagos a través de la unión al receptor Fc y al complemento, que es parte de la intensa inflamación en la AR. [62] La unión de un anticuerpo autorreactivo a los receptores Fc está mediada por los N-glicanos del anticuerpo, que se alteran para promover la inflamación en personas con AR. [61] : 8
Esto contribuye a la inflamación local en una articulación, específicamente la membrana sinovial con edema , vasodilatación y entrada de células T activadas, principalmente CD4 en agregados nodulares microscópicamente y CD8 en infiltrados difusos microscópicamente. [63]
Radiografía de la muñeca de una mujer con artritis reumatoide, que muestra los huesos del carpo no afectados en la imagen de la izquierda y la fusión anquilosante de los huesos del carpo ocho años después en la imagen de la derecha.
La enfermedad progresa mediante la formación de tejido de granulación en los bordes del revestimiento sinovial, pannus con angiogénesis extensa y enzimas que causan daño tisular. [64] Los sinoviocitos similares a fibroblastos tienen un papel destacado en estos procesos patogénicos. [17] La membrana sinovial se engrosa, el cartílago y el hueso subyacente se desintegran y la articulación se deteriora, y los niveles elevados de calprotectina sirven como biomarcador de estos eventos. [65] Es importante destacar que los eventos inflamatorios no se limitan a la membrana sinovial, sino que parecen ser sistémicos; la evidencia sugiere que las alteraciones en el perfil de células T colaboradoras que favorecen la inflamación, como las células T colaboradoras productoras de IL-17A inflamatoria y las células Th17 patógenas, provienen tanto del compartimento de memoria como del efector en la sangre periférica de los pacientes con AR. [66]
Las citocinas y las quimiocinas atraen y acumulan células inmunes, es decir, células T y B activadas, monocitos y macrófagos de sinoviocitos similares a fibroblastos activados, en el espacio articular. Al señalizar a través de RANKL y RANK , eventualmente desencadenan la producción de osteoclastos , que degradan el tejido óseo. [3] [67] [ página necesaria ] Los sinoviocitos similares a fibroblastos que están presentes en la membrana sinovial durante la artritis reumatoide muestran un fenotipo alterado en comparación con las células presentes en los tejidos normales. El fenotipo agresivo de los sinoviocitos similares a fibroblastos en la artritis reumatoide y el efecto que estas células tienen en el microambiente de la articulación se pueden resumir en características distintivas que los distinguen de los sinoviocitos similares a fibroblastos sanos. Estas características distintivas de los sinoviocitos similares a fibroblastos en la artritis reumatoide se dividen en siete características distintivas intrínsecas a las células y cuatro características distintivas extrínsecas a las células. [17] Las características intrínsecas de las células son: reducción de la apoptosis, deterioro de la inhibición del contacto, aumento del potencial invasivo migratorio, cambio del panorama epigenético, heterogeneidad temporal y espacial, inestabilidad genómica y mutaciones, y reprogramación del metabolismo celular. Las características extrínsecas de las células de FLS en la AR son: promueve la osteoclastogénesis y la erosión ósea, contribuye a la degradación del cartílago, induce la angiogénesis sinovial y recluta y estimula las células inmunitarias. [17]
Diagnóstico
Imágenes
Radiografía de la mano en la artritis reumatoideAspecto del líquido sinovial de una articulación con artritis inflamatoriaPrimer plano de erosiones óseas en la artritis reumatoide [68]
Las radiografías de las manos y los pies se realizan generalmente cuando hay muchas articulaciones afectadas. En la AR, puede que no haya cambios en las primeras etapas de la enfermedad o la radiografía puede mostrar osteopenia cerca de la articulación, hinchazón de los tejidos blandos y un espacio articular más pequeño de lo normal. A medida que avanza la enfermedad, puede haber erosiones óseas y subluxación. Otras técnicas de diagnóstico por imágenes, como la resonancia magnética (MRI) y la ecografía, también se utilizan en la AR. [20] [69]
Los avances técnicos en la ecografía, como los transductores de alta frecuencia (10 MHz o más), han mejorado la resolución espacial de las imágenes ecográficas, que muestran un 20 % más de erosiones que la radiografía convencional. La ecografía Doppler color y Doppler de potencia son útiles para evaluar el grado de inflamación sinovial, ya que pueden mostrar señales vasculares de sinovitis activa. Esto es importante, ya que en las primeras etapas de la AR, la sinovial es la más afectada y la sinovitis parece ser el mejor marcador predictivo de daño articular futuro. [70]
Análisis de sangre
Cuando se sospecha clínicamente AR, un médico puede realizar una prueba para el factor reumatoide (FR) y anticuerpos anti-proteína citrulinada (ACPA medidos como anticuerpos anti-CCP). [71] : 382
La prueba es positiva aproximadamente dos tercios del tiempo, pero un anticuerpo RF o CCP negativo no descarta la AR; más bien, la artritis se llama seronegativa , lo que ocurre en aproximadamente un tercio de las personas con AR. [72] Durante el primer año de enfermedad, es más probable que el factor reumatoide sea negativo y algunas personas se vuelven seropositivas con el tiempo. El RF es un anticuerpo no específico y se observa en aproximadamente el 10% de las personas sanas, en muchas otras infecciones crónicas como la hepatitis C y enfermedades autoinmunes crónicas como el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico . Por lo tanto, la prueba no es específica para la AR. [20]
Por ello, las nuevas pruebas serológicas buscan anticuerpos antiproteína citrulinada (ACPA). Estas pruebas son positivas en el 61-75% de todos los casos de AR, pero con una especificidad de alrededor del 95%. [73] Al igual que con la FR, los ACPA están presentes muchas veces antes de que comiencen los síntomas. [20]
Para mejorar la tasa de captura diagnóstica en la detección temprana de pacientes con AR y estratificar el riesgo de estos individuos, el campo de la reumatología continúa buscando marcadores complementarios tanto al RF como al anti-CCP. 14-3-3η ( YWHAH ) es uno de esos marcadores que complementa al RF y al anti-CCP, junto con otras medidas serológicas como la proteína C reactiva . En una revisión sistemática, se ha descrito al 14-3-3η como una adición bienvenida al campo de la reumatología. Los autores indican que el marcador 14-3-η basado en suero se suma al arsenal de herramientas existentes disponibles para los médicos, y que existe evidencia clínica adecuada para respaldar sus beneficios clínicos. [76]
En 2010, se introdujeron los Criterios de clasificación de artritis reumatoide ACR/EULAR 2010. [78]
Los nuevos criterios no son criterios de diagnóstico, sino criterios de clasificación para identificar enfermedades con una alta probabilidad de desarrollar una forma crónica. [20] Sin embargo, una puntuación de 6 o más clasifica inequívocamente a una persona con un diagnóstico de artritis reumatoide. [79] [ cita requerida ]
Estos nuevos criterios de clasificación sustituyeron a los "antiguos" criterios del ACR de 1987 y están adaptados para el diagnóstico precoz de la AR. Los "nuevos" criterios de clasificación, publicados conjuntamente por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR), establecen un valor de puntos entre 0 y 10. En el diagnóstico se cubren cuatro áreas: [78]
La afectación de 1 articulación grande otorga 0 puntos
La afectación de 2 a 10 articulaciones grandes otorga 1 punto
La afectación de 1 a 3 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes) otorga 2 puntos
La afectación de 4 a 10 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes) otorga 3 puntos
La afectación de más de 10 articulaciones (con afectación de al menos 1 articulación pequeña) otorga 5 puntos.
Parámetros serológicos, entre ellos el factor reumatoide y el ACPA («ACPA» significa «anticuerpo antiproteína citrulinada»):
RF negativo y ACPA negativo dan 0 puntos
RF poco positivo o ACPA poco positivo otorga 2 puntos
RF altamente positivo o ACPA altamente positivo otorga 3 puntos
Reactantes de fase aguda: 1 punto por velocidad de sedimentación globular elevada, VSG o valor elevado de PCR (proteína C reactiva)
Duración de la artritis : 1 punto por síntomas que duren seis semanas o más
Los nuevos criterios se adaptan a la creciente comprensión de la AR y a las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. En los "nuevos" criterios, la serología y el diagnóstico autoinmune tienen un peso importante, ya que la detección de ACPA es adecuada para diagnosticar la enfermedad en un estado temprano, antes de que se produzcan destrucciones articulares. La destrucción de las articulaciones observadas en imágenes radiológicas fue un punto importante de los criterios ACR de 1987. [80] Este criterio ya no se considera relevante, ya que este es precisamente el tipo de daño que el tratamiento pretende evitar.
Diagnósticos diferenciales
Varias otras afecciones médicas pueden parecerse a la AR y deben distinguirse de ella en el momento del diagnóstico: [83]
Artritis inducida por cristales ( gota y seudogota ): generalmente afecta articulaciones específicas (rodilla, metatarsofalángica, talones) y se puede distinguir con una aspiración de líquido sinovial en caso de duda. Enrojecimiento, distribución asimétrica de las articulaciones afectadas, dolor que se presenta por la noche y el dolor comienza menos de una hora después de la gota.
Artrosis : se detecta mediante radiografías de las articulaciones afectadas y análisis de sangre, edad avanzada, dolor que comienza hace menos de una hora, distribución asimétrica de las articulaciones afectadas y el dolor empeora al utilizar la articulación durante períodos más prolongados.
Lupus eritematoso sistémico (LES): se distingue por síntomas clínicos específicos y análisis de sangre (anticuerpos contra el ADN bicatenario)
Uno de los varios tipos de artritis psoriásica se parece a la AR: los cambios en las uñas y los síntomas en la piel los distinguen
La enfermedad de Lyme causa artritis erosiva y puede parecerse mucho a la AR; se puede distinguir mediante un análisis de sangre en áreas endémicas.
Espondiloartritis axial (incluida la espondilitis anquilosante ): afecta la columna vertebral, aunque en el contexto de esta afección puede presentarse una poliartritis simétrica de articulaciones pequeñas similar a la AR.
Hepatitis C : en el contexto de esta afección puede presentarse poliartritis simétrica de articulaciones pequeñas similar a la AR. La hepatitis C también puede inducir autoanticuerpos contra el factor reumatoide.
Causas más raras que suelen comportarse de manera diferente pero que pueden causar dolores articulares: [83]
La hemocromatosis puede causar artritis en las articulaciones de la mano.
La fiebre reumática aguda se puede diferenciar por un patrón migratorio de compromiso articular y evidencia de infección estreptocócica previa .
La artritis bacteriana (como la causada por Streptococcus ) suele ser asimétrica, mientras que la AR suele afectar ambos lados del cuerpo de forma simétrica.
La artritis gonocócica (una artritis bacteriana) también es inicialmente migratoria y puede afectar los tendones alrededor de las muñecas y los tobillos.
A veces, la artritis se encuentra en una etapa indiferenciada (es decir, ninguno de los criterios anteriores es positivo), incluso si se detecta sinovitis y se evalúa con imágenes por ultrasonido.
Difícil de tratar
La artritis reumatoide (AR D2T) es una clasificación específica de la AR según la Liga Europea contra el Reumatismo ( EULAR ). [84]
Factores genéticos como HLA-DR1B1, [85] TRAF1 , PSORS1C1 y microRNA 146a [86] están asociados con artritis reumatoide difícil de tratar, otros polimorfismos genéticos parecen estar correlacionados con la respuesta a fármacos antirreumáticos modificadores biológicos (bDMARDs). El siguiente es la región del gen FOXO3A que se ha informado como asociada con el peor trastorno. El alelo menor en FOXO3A provoca una respuesta diferencial de monocitos en pacientes con AR. FOXO3A puede proporcionar un aumento de citocinas proinflamatorias, incluido TNFα. Posible polimorfismo genético: los genes STAT4, PTPN2, PSORS1C1 y TRAF3IP2 se han correlacionado con la respuesta a los inhibidores de TNF. [87]
Gen HLA-DR1 y HLA-DRB1
El gen HLA - DRB1 es parte de una familia de genes llamada complejo del antígeno leucocitario humano (HLA). El complejo HLA es la versión humana del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH). Actualmente, se han identificado al menos 2479 versiones diferentes del gen HLA - DRB1 . [88] La presencia de alelos HLA-DRB1 parece predecir daño radiográfico, que puede estar parcialmente mediado por el desarrollo de ACPA, y también niveles elevados de inflamación sérica y un alto recuento de articulaciones inflamadas. HLA-DR1 está codificado por el alelo de mayor riesgo, HLA-DRB1 , que comparte una secuencia conservada de 5 aminoácidos que se correlaciona con el desarrollo de anticuerpos antiproteína citrulinada. [89] El gen HLA-DRB1 tiene una correlación más fuerte con el desarrollo de la enfermedad. La susceptibilidad y el pronóstico de la artritis reumatoide (AR) pueden asociarse con alelos HLA-DR particulares, pero estos alelos varían entre grupos étnicos y áreas geográficas. [90]
MicroARN
Los microARN son un factor en el desarrollo de ese tipo de enfermedad. Los microARN suelen funcionar como un regulador negativo de la expresión de proteínas diana y su concentración aumentada después del tratamiento biológico (bDMARDs) o después de fármacos antirreumáticos. El nivel de miARN antes y después de la terapia combinada anti-TNFa/DMRADs son nuevos biomarcadores potenciales para predecir y monitorear el resultado. Por ejemplo, algunos de ellos se encontraron significativamente regulados positivamente por la terapia combinada anti-TNFa/DMRADs. Por ejemplo, miARN-16-5p, miARN-23-3p, miARN125b-5p, miARN-126-3p, miARN-146a-5p, miARN-223-3p. Un hecho curioso es que solo los pacientes que respondieron mostraron un aumento de esos miARN después de la terapia, y fue paralelo a la reducción de TNFα, interleucina (IL)-6, IL-17, factor reumatoide (FR) y proteína C reactiva (PCR). [91]
Seguimiento de la progresión
Se pueden utilizar muchas herramientas para monitorear la remisión en la artritis reumatoide.
DAS28: Puntuación de actividad de la enfermedad de 28 articulaciones (El DAS28 se utiliza ampliamente como indicador de la actividad de la enfermedad de AR y la respuesta al tratamiento. Las articulaciones incluidas son ( bilateralmente ): articulaciones interfalángicas proximales (10 articulaciones), articulaciones metacarpofalángicas (10), muñecas ( 2), codos (2), hombros (2) y rodillas (2). Al observar estas articulaciones, se cuentan tanto el número de articulaciones con dolor al tacto (TEN28) como la hinchazón (SW28). Se mide la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la persona afectada realiza una evaluación subjetiva (EA) de la actividad de la enfermedad durante los 7 días anteriores en una escala entre 0 y 100, donde 0 es "sin actividad" y 100 es "la actividad más alta posible". Con estos parámetros, el DAS28 se calcula como: [92]
A partir de esto, la actividad de la enfermedad de la persona afectada se puede clasificar de la siguiente manera: [92]
No siempre es un indicador confiable del efecto del tratamiento. [93] Una limitación importante es que la sinovitis de bajo grado puede pasar desapercibida. [94]
Otros: Otras herramientas para monitorear la remisión en la artritis reumatoide son: Definición provisional de remisión de la artritis reumatoide de ACR-EULAR, Índice simplificado de actividad de la enfermedad e Índice clínico de actividad de la enfermedad. [95] Algunas puntuaciones no requieren la intervención de un profesional sanitario y permiten el autocontrol por parte de la persona, como el HAQ-DI. [96] [ página necesaria ]
Gestión
No existe cura para la AR, pero los tratamientos pueden mejorar los síntomas y retardar el progreso de la enfermedad. El tratamiento modificador de la enfermedad tiene los mejores resultados cuando se inicia de forma temprana y agresiva. [97] [48] Los resultados de una revisión sistemática reciente encontraron que la terapia combinada con factor de necrosis tumoral (TNF) y productos biológicos no TNF más metotrexato (MTX) resultó en un mejor control de la enfermedad, remisión definida por la Escala de Actividad de la Enfermedad (DAS) y capacidad funcional en comparación con un tratamiento único de metotrexato o un producto biológico solo. [98]
Los objetivos del tratamiento son minimizar los síntomas como el dolor y la hinchazón, prevenir la deformidad ósea (por ejemplo, erosiones óseas visibles en radiografías) y mantener el funcionamiento diario. [99] Esto se aborda principalmente con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME); actividad física dosificada; analgésicos y fisioterapia pueden usarse para ayudar a controlar el dolor. [7] [5] [6] La AR generalmente debe tratarse con al menos un medicamento antirreumático específico [8] mientras que las terapias combinadas y los corticosteroides son comunes en el tratamiento. [100] No se recomienda el uso de benzodiazepinas (como diazepam ) para tratar el dolor, ya que no parece ayudar y está asociado con riesgos. [101]
Estilo de vida
Se recomienda el ejercicio regular por ser seguro y útil para mantener la fuerza muscular y la función física general. [102] La actividad física es beneficiosa para las personas con artritis reumatoide que experimentan fatiga, [103] aunque había poca o ninguna evidencia que sugiriera que el ejercicio puede tener un impacto en la función física a largo plazo, un estudio encontró que el ejercicio cuidadosamente dosificado ha mostrado mejoras significativas en pacientes con AR. [6] [104] La actividad física aumenta la producción de líquido sinovial , que lubrica las articulaciones y reduce la fricción. [105] Se han encontrado efectos moderados para los ejercicios aeróbicos y el entrenamiento de resistencia en la aptitud cardiovascular y la fuerza muscular en la AR. Además, la actividad física no tuvo efectos secundarios perjudiciales como el aumento de la actividad de la enfermedad en cualquier dimensión del ejercicio. [106] No se sabe con certeza si comer o evitar alimentos específicos u otras medidas dietéticas específicas ayudan a mejorar los síntomas, [107] pero varios estudios han demostrado que las dietas ricas en vegetales mejoran los síntomas de la AR, mientras que las dietas ricas en carne empeoran los síntomas. [1] La terapia ocupacional tiene un papel positivo que desempeñar en la mejora de la capacidad funcional en personas con artritis reumatoide. [108] Hay evidencia débil que apoya el uso de baños de cera ( termoterapia ) para tratar la artritis en las manos. [109]
Los enfoques educativos que informan a las personas sobre las herramientas y estrategias disponibles para ayudarlas a lidiar con la artritis reumatoide pueden mejorar el estado psicológico y el nivel de depresión de una persona en el corto plazo. [110] El uso de zapatos de profundidad adicional y plantillas moldeadas puede reducir el dolor durante actividades que implican soportar peso, como caminar. [111] Las plantillas también pueden prevenir la progresión de los juanetes . [111]
Agentes modificadores de la enfermedad
Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) son el principal tratamiento para la AR. [8] Son un conjunto diverso de fármacos, agrupados por uso y convención. Se ha descubierto que mejoran los síntomas, disminuyen el daño articular y mejoran las capacidades funcionales generales. [8] Los FAME deben iniciarse en las primeras etapas de la enfermedad, ya que dan lugar a la remisión de la enfermedad en aproximadamente la mitad de las personas y mejoran los resultados generales. [8]
El agente más comúnmente utilizado es el metotrexato, junto con otros agentes de uso frecuente como la sulfasalazina y la leflunomida. [8] La leflunomida es eficaz cuando se utiliza durante 6 a 12 meses, con una eficacia similar a la del metotrexato cuando se utiliza durante 2 años. [113] La sulfasalazina también parece ser más eficaz en el tratamiento a corto plazo de la artritis reumatoide. [114]
La hidroxicloroquina , además de su bajo perfil de toxicidad, se considera eficaz para el tratamiento de los síntomas moderados de AR. [115]
Los agentes pueden usarse en combinación, sin embargo, las personas pueden experimentar mayores efectos secundarios. [8] [116] El metotrexato es el DMARD más importante y útil y generalmente es el primer tratamiento. [8] [5] [117] Un enfoque combinado con metotrexato y productos biológicos mejora ACR50, puntajes HAQ y tasas de remisión de AR. [118] [48] Este beneficio de la combinación de metotrexato con productos biológicos ocurre tanto cuando esta combinación es el tratamiento inicial como cuando los medicamentos se prescriben de manera secuencial o escalonada. [48] La terapia triple que consiste en metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina también puede controlar eficazmente la actividad de la enfermedad. [119] Los efectos adversos deben controlarse regularmente con toxicidad que incluya gastrointestinal, hematológica, pulmonar y hepática. [117] Los efectos secundarios como náuseas, vómitos o dolor abdominal se pueden reducir tomando ácido fólico. [120]
El rituximab combinado con metotrexato parece ser más eficaz para mejorar los síntomas en comparación con el metotrexato solo. [121] El rituximab actúa disminuyendo los niveles de células B (células inmunitarias que participan en la inflamación). Las personas que tomaron rituximab mejoraron el dolor y la función, redujeron la actividad de la enfermedad y el daño articular según las imágenes radiográficas. Después de 6 meses, un 21 % más de personas mejoraron sus síntomas con el uso de rituximab y metotrexato. [121]
Los agentes biológicos generalmente deben usarse solo si el metotrexato y otros agentes convencionales no son efectivos después de un ensayo de tres meses. [8] Se asocian con una tasa más alta de infecciones graves en comparación con otros FAME. [122] Los agentes FAME biológicos utilizados para tratar la artritis reumatoide incluyen: inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (inhibidores del TNF) como infliximab ; bloqueadores de la interleucina 1 como anakinra , anticuerpos monoclonales contra células B como rituximab , bloqueadores de la interleucina 6 como tocilizumab y bloqueadores de la coestimulación de células T como abatacept. A menudo se usan en combinación con metotrexato o leflunomida. [8] [3] La monoterapia biológica o tofacitinib con metotrexato puede mejorar el ACR50, las tasas de remisión de la AR y la función. [123] [124] Abatacept no debe usarse al mismo tiempo que otros agentes biológicos. [125] En aquellos que están bien controlados (baja actividad de la enfermedad) con inhibidores del TNF, la disminución de la dosis no parece afectar la función general. [126] La interrupción de los inhibidores del TNF (en lugar de reducir gradualmente la dosis) en personas con baja actividad de la enfermedad puede conducir a un aumento de la actividad de la enfermedad y puede afectar la remisión, el daño que es visible en una radiografía y la función de una persona. [126] Las personas deben ser examinadas para detectar tuberculosis latente antes de comenzar cualquier terapia con inhibidores del TNF para evitar la reactivación de la tuberculosis. [20]
Los inhibidores del TNF y el metotrexato parecen tener una eficacia similar cuando se utilizan solos y se obtienen mejores resultados cuando se utilizan juntos. [127] El golimumab es eficaz cuando se utiliza con metotrexato. [128] Los inhibidores del TNF pueden tener una eficacia equivalente, siendo el etanercept el más seguro. [129] La inyección de etanercept, además de metotrexato dos veces por semana, puede mejorar el ACR50 y disminuir la progresión radiográfica durante hasta 3 años. [130] El abatacept parece eficaz para la AR, con un 20 % más de personas que mejoran con el tratamiento que sin él, pero aún no se dispone de estudios de seguridad a largo plazo. [131] El adalimumab ralentiza el tiempo de progresión radiográfica cuando se utiliza durante 52 semanas. [132] Sin embargo, no hay pruebas para distinguir entre los productos biológicos disponibles para la AR. [133] Los problemas con los productos biológicos incluyen su alto coste y su asociación con infecciones, incluida la tuberculosis . [3] El uso de agentes biológicos puede reducir la fatiga. [134] No está claro el mecanismo por el cual los productos biológicos reducen la fatiga. [134]
Oro y ciclosporina
El aurotiomalato de sodio , la auranofina y la ciclosporina se utilizan con menos frecuencia debido a que sus efectos adversos son más comunes. [8] Sin embargo, se descubrió que la ciclosporina era eficaz en la AR progresiva cuando se usaba hasta un año. [135]
Agentes antiinflamatorios y analgésicos.
Los glucocorticoides se pueden utilizar a corto plazo y en la dosis más baja posible para los brotes y mientras se espera que los medicamentos de inicio lento hagan efecto. [8] [3] [136] La combinación de glucocorticoides y terapia convencional ha demostrado una disminución en la tasa de erosión de los huesos. [137] Los esteroides se pueden inyectar en las articulaciones afectadas durante el período inicial de AR, antes del uso de FAME o esteroides orales. [138]
Se pueden utilizar medicamentos no AINE para aliviar el dolor, como el paracetamol , para ayudar a aliviar los síntomas del dolor; no modifican la enfermedad subyacente. [5] El uso de paracetamol puede estar asociado con el riesgo de desarrollar úlceras. [139]
Los AINE reducen tanto el dolor como la rigidez en las personas con AR, pero no afectan la enfermedad subyacente y parecen no tener efecto en el curso de la enfermedad a largo plazo de las personas y, por lo tanto, ya no son agentes de primera línea. [3] [140] Los AINE deben usarse con precaución en personas con problemas gastrointestinales , cardiovasculares o renales. [141] [142] [143] [139] El rofecoxib se retiró del mercado mundial porque su uso a largo plazo se asoció con un mayor riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. [144] El uso de metotrexato junto con AINE es seguro, si se realiza un seguimiento adecuado. [145] Los inhibidores de la COX-2 , como el celecoxib , y los AINE son igualmente efectivos. [146] [147] Una revisión Cochrane de 2004 encontró que las personas preferían los AINE al paracetamol. [148] Sin embargo, aún está por determinarse clínicamente si los AINE son más eficaces que el paracetamol. [148]
Puede ser razonable utilizar capsaicina tópica, un agente neuromodulador, para intentar reducir el dolor. [ 149] El nefopam por vía oral y el cannabis no se recomiendan a partir de 2012, ya que los riesgos de su uso parecen ser mayores que los beneficios. [149]
Hay evidencia limitada que sugiere el uso de opioides orales débiles, pero los efectos adversos pueden ser mayores que los beneficios. [150]
Como alternativa, se ha probado la fisioterapia y se ha demostrado que es una ayuda eficaz para reducir el dolor en pacientes con AR. Como la mayoría de los casos de AR se detectan de forma temprana y se tratan de forma agresiva, la fisioterapia cumple una función más preventiva y compensatoria, ayudando a controlar el dolor junto con la terapia reumática habitual. [7]
Cirugía
Especialmente en el caso de los dedos, las manos y las muñecas afectados, puede ser necesaria una sinovectomía para prevenir el dolor o la rotura del tendón cuando el tratamiento farmacológico ha fallado. Las articulaciones gravemente afectadas pueden requerir una cirugía de reemplazo articular , como el reemplazo de rodilla. En el posoperatorio, siempre es necesaria la fisioterapia . [16] : 1080, 1103 No hay evidencia suficiente para apoyar el tratamiento quirúrgico de los hombros artríticos. [151]
Fisioterapia
En el caso de las personas con AR, se puede utilizar fisioterapia junto con el tratamiento médico. [152] Esto puede incluir la aplicación de frío y calor , estimulación electrónica e hidroterapia . [152] Aunque los medicamentos mejoran los síntomas de la AR, la función muscular no se recupera cuando se controla la actividad de la enfermedad. [153]
La fisioterapia promueve la actividad física. En la AR, la actividad física, como el ejercicio en la dosis adecuada (frecuencia, intensidad, tiempo, tipo, volumen, progresión) y la promoción de la actividad física, son eficaces para mejorar la aptitud cardiovascular, la fuerza muscular y mantener un estilo de vida activo a largo plazo. A corto plazo, los ejercicios de resistencia, con o sin ejercicios de amplitud de movimiento, mejoran las funciones de la mano autoinformadas. [153] La promoción de la actividad física de acuerdo con las recomendaciones de salud pública debe ser una parte integral de la atención estándar para las personas con AR y otras enfermedades artríticas. [6] Además, la combinación de actividades físicas y crioterapia muestra su eficacia en la actividad de la enfermedad y el alivio del dolor. [154] La combinación de actividad aeróbica y crioterapia puede ser una estrategia terapéutica innovadora para mejorar la capacidad aeróbica en pacientes con artritis y, en consecuencia, reducir su riesgo cardiovascular al tiempo que se minimiza el dolor y la actividad de la enfermedad. [154]
Guantes de compresión
Los guantes de compresión son prendas diseñadas para ayudar a prevenir la aparición de diversos trastornos médicos relacionados con la circulación sanguínea en las muñecas y las manos. Se pueden utilizar para tratar los síntomas de la artritis , [155] aunque los beneficios médicos pueden ser limitados. [156]
Medicina alternativa
En general, no hay evidencia suficiente para respaldar ningún enfoque de salud complementario para la AR, y algunos de ellos plantean problemas de seguridad. Algunas prácticas para la mente y el cuerpo y suplementos dietéticos pueden ayudar a las personas con síntomas y, por lo tanto, pueden ser complementos beneficiosos para los tratamientos convencionales, pero no hay evidencia suficiente para sacar conclusiones. [157] Una revisión sistemática de las modalidades de CAM (excluyendo el aceite de pescado) encontró que "la evidencia disponible no respalda su uso actual en el tratamiento de la AR". [158] Los estudios que muestran efectos beneficiosos en la AR en una amplia variedad de modalidades de CAM a menudo se ven afectados por el sesgo de publicación y, por lo general, no son evidencia de alta calidad, como los ensayos controlados aleatorios (ECA). [159]
Una revisión Cochrane de 2005 afirma que se puede probar la terapia con láser de baja intensidad para mejorar el dolor y la rigidez matutina debido a la artritis reumatoide, ya que tiene pocos efectos secundarios. [160]
Hay evidencia limitada de que el tai chi podría mejorar el rango de movimiento de una articulación en personas con artritis reumatoide. [161] [162] La evidencia sobre la acupuntura no es concluyente [163] y parece ser equivalente a la acupuntura simulada. [164]
Una revisión Cochrane de 2002 mostró algunos beneficios de la estimulación eléctrica como intervención de rehabilitación para mejorar la fuerza de agarre de la mano y ayudar a resistir la fatiga. [165] La D-penicilamina puede proporcionar beneficios similares a los FAME, pero también es altamente tóxica. [166] Evidencia de baja calidad sugiere el uso de ultrasonido terapéutico en manos artríticas. [167] Los beneficios potenciales incluyen mayor fuerza de agarre, menor rigidez matutina y número de articulaciones hinchadas. [167] Hay evidencia tentativa del beneficio de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) en la AR. [168] La TENS similar a la acupuntura (AL-TENS) puede disminuir la intensidad del dolor y mejorar las puntuaciones de potencia muscular. [168]
La evidencia de baja calidad sugiere que las personas con AR activa pueden beneficiarse de la tecnología de asistencia. [169] Esto puede incluir menos incomodidad y dificultad, como cuando se usa un dispositivo de gotas para los ojos. [169] El entrenamiento del equilibrio tiene beneficios poco claros. [170]
Suplementos dietéticos
Ácidos grasos
Ha habido un creciente interés en el papel de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga para reducir la inflamación y aliviar los síntomas de la AR. El metabolismo de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 produce ácido docosahexaenoico (DHA) y ácido eicosapentaenoico (EPA), que inhibe los eicosanoides proinflamatorios y las citocinas (TNF-a, IL-1b e IL-6), disminuyendo tanto la proliferación de linfocitos como las especies reactivas de oxígeno. [171] [172] Estos estudios mostraron evidencia de mejoras clínicas significativas en la AR en el estado inflamatorio y el índice articular. El ácido gamma-linolénico , un ácido graso omega-6, puede reducir el dolor, el recuento de articulaciones dolorosas y la rigidez, y generalmente es seguro. [173] Para los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (que se encuentran en el aceite de pescado, el aceite de lino y el aceite de cáñamo), un metanálisis informó un efecto favorable sobre el dolor, aunque la confianza en el efecto se consideró moderada. La misma revisión informó menos inflamación pero ninguna diferencia en la función articular. [174] Una revisión examinó el efecto de los ácidos grasos omega-3 de aceite marino en las concentraciones de eicosanoides proinflamatorios; el leucotrieno 4 (LTB 4 ) se redujo en personas con artritis reumatoide, pero no en aquellas con enfermedades crónicas no autoinmunes. [175] El consumo de pescado no tiene asociación con la AR. [176] Una cuarta revisión limitó la inclusión a ensayos en los que las personas comen ≥2,7 g/día durante más de tres meses. El uso de analgésicos disminuyó, pero no se modificaron las mejoras en las articulaciones sensibles o hinchadas, la rigidez matutina y la función física. [177] En conjunto, la evidencia actual no es lo suficientemente sólida como para determinar que la suplementación con ácidos grasos omega-3 o el consumo regular de pescado sean tratamientos efectivos para la artritis reumatoide. [174] [175] [176] [177]
Herbario
El Colegio Americano de Reumatología afirma que ningún medicamento a base de hierbas tiene propiedades saludables respaldadas por evidencia de alta calidad y, por lo tanto, no recomienda su uso. [178] No existe una base científica que sugiera que los suplementos a base de hierbas publicitados como "naturales" sean más seguros de usar que los medicamentos convencionales, ya que ambos son químicos. Los medicamentos a base de hierbas, aunque estén etiquetados como "naturales", pueden ser tóxicos o fatales si se consumen. [178] Debido a la falsa creencia de que los suplementos a base de hierbas siempre son seguros, a veces existe una vacilación a la hora de informar sobre su uso, lo que puede aumentar el riesgo de reacciones adversas. [159]
Embarazo
Más del 75% de las mujeres con artritis reumatoide tienen síntomas que mejoran durante el embarazo, pero pueden empeorar después del parto. [20] El metotrexato y la leflunomida son teratogénicos (perjudiciales para el feto) y no se utilizan durante el embarazo. Se recomienda que las mujeres en edad fértil utilicen anticonceptivos para evitar el embarazo y que interrumpan su uso si se planea un embarazo. [99] [117] Se considera que las dosis bajas de prednisolona , hidroxicloroquina y sulfasalazina son seguras en mujeres embarazadas con artritis reumatoide. La prednisolona debe utilizarse con precaución, ya que los efectos secundarios incluyen infecciones y fracturas. [179]
Vacunas
Las personas con AR tienen un mayor riesgo de infecciones y mortalidad y las vacunas recomendadas pueden reducir estos riesgos. [180] La vacuna antigripal inactivada debe recibirse anualmente. [181] La vacuna antineumocócica debe administrarse dos veces a las personas menores de 65 años y una vez a las mayores de 65. [182] Por último, la vacuna viva atenuada contra el herpes zóster debe administrarse una vez después de los 60 años, pero no se recomienda en personas que toman un bloqueador del factor de necrosis tumoral alfa . [183]
La evolución de la enfermedad varía mucho. Algunas personas presentan síntomas leves a corto plazo, pero en la mayoría la enfermedad es progresiva de por vida. Alrededor del 25 % presentará nódulos subcutáneos (conocidos como nódulos reumatoides ); [185] esto se asocia a un mal pronóstico. [186]
Niveles séricos positivos de 14-3-3η ( YWHAH ) superiores a 0,5 ng/ml [187] [188]
Portabilidad de alelos del "epítopo compartido" HLA-DR4
Antecedentes familiares de AR
Mal estado funcional
Factores socioeconómicos [48]
Respuesta de fase aguda elevada (velocidad de sedimentación globular [VSG], proteína C reactiva [PCR])
Aumento de la gravedad clínica.
Distancia de la atención primaria y de la atención especializada en las comunidades rurales [48]
Mortalidad
La AR reduce la esperanza de vida en promedio de tres a doce años. [99] Se ha demostrado que la edad temprana al inicio, la larga duración de la enfermedad, la presencia de otros problemas de salud y las características de la AR grave (como una capacidad funcional o un estado de salud general deficientes, mucho daño articular en las radiografías, la necesidad de hospitalización o la afectación de órganos distintos de las articulaciones) se asocian con una mayor mortalidad. [189] Las respuestas positivas al tratamiento pueden indicar un mejor pronóstico. Un estudio de 2005 de la Clínica Mayo señaló que las personas con AR tienen un riesgo doble de enfermedad cardíaca, [190] independientemente de otros factores de riesgo como la diabetes , el consumo excesivo de alcohol y el colesterol , la presión arterial y el índice de masa corporal elevados . El mecanismo por el cual la AR causa este mayor riesgo sigue siendo desconocido; se ha propuesto la presencia de inflamación crónica como un factor contribuyente. [191] Es posible que el uso de nuevas terapias con medicamentos biológicos extienda la esperanza de vida de las personas con AR y reduzca el riesgo y la progresión de la aterosclerosis. [192] Esto se basa en estudios de cohorte y de registro, y sigue siendo hipotético. Todavía no se sabe con certeza si los fármacos biológicos mejoran o no la función vascular en la AR. Se observó un aumento de los niveles de colesterol total y HDLc, pero no hubo mejoría del índice aterogénico. [193]
Epidemiología
Muertes por artritis reumatoide por millón de personas en 2012
0–0
1–1
2–3
4–5
6–6
7–8
9–9
10–12
13–20
21–55
La AR afecta entre el 0,5 y el 1 % de los adultos en el mundo desarrollado, y entre 5 y 50 personas desarrollan la enfermedad cada año por cada 100 000 personas. [3] En 2010, causó alrededor de 49 000 muertes en todo el mundo. [194]
La aparición es poco frecuente antes de los 15 años y a partir de entonces la incidencia aumenta con la edad hasta los 80 años. Las mujeres se ven afectadas entre tres y cinco veces más a menudo que los hombres. [20]
La edad en la que la enfermedad comienza más comúnmente es en las mujeres entre los 40 y 50 años de edad, y en los hombres algo más tarde. [195] La AR es una enfermedad crónica, [196] y aunque rara vez, puede ocurrir una remisión espontánea, [197] el curso común de progresión consiste en síntomas persistentes que aumentan y disminuyen en intensidad, junto con un deterioro continuo de las estructuras articulares, lo que lleva a deformación y discapacidad. [198] [199]
Existe una asociación entre la periodontitis y la artritis reumatoide (AR), que se cree que conduce a una mayor generación de autoanticuerpos relacionados con la AR. Las bacterias bucales que invaden la sangre también pueden contribuir a las respuestas inflamatorias crónicas y a la generación de autoanticuerpos. [200]
Historia
La primera descripción reconocida de la AR en la medicina moderna fue en 1800 por el médico francés Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772-1840), quien trabajaba en el famoso Hospital Salpêtrière de París. [12] El nombre "artritis reumatoide" fue acuñado en 1859 por el reumatólogo británico Alfred Baring Garrod . [201]
El arte de Peter Paul Rubens puede posiblemente representar los efectos de la AR. En sus pinturas posteriores, sus manos pintadas muestran, en opinión de algunos médicos, una deformidad creciente acorde con los síntomas de la enfermedad. [202] [203] Algunos creen que la AR fue representada en pinturas del siglo XVI. [204] Sin embargo, en los círculos de historia del arte se reconoce generalmente que la pintura de manos en los siglos XVI y XVII seguía ciertas convenciones estilizadas, que se ven más claramente en el movimiento manierista . Era convencional, por ejemplo, mostrar la mano derecha de Cristo sostenida en lo que ahora parece una postura deformada. Estas convenciones se malinterpretan fácilmente como representaciones de la enfermedad. [ cita requerida ]
La artritis reumatoide se deriva de la palabra griega ῥεύμα-rheuma (nom.), ῥεύματος-rheumatos (gen.) ("flujo, corriente"). El sufijo -oid ( "parecido") da la traducción como inflamación articular que se asemeja a la fiebre reumática . Rhuma, que significa secreción acuosa, podría referirse al hecho de que las articulaciones están hinchadas o que la enfermedad puede empeorar con el clima húmedo. [13]
Investigación
Un metanálisis encontró una asociación entre la enfermedad periodontal y la AR, pero el mecanismo de esta asociación sigue sin estar claro. [206] Dos especies bacterianas asociadas con la periodontitis están implicadas como mediadoras de la citrulinación de proteínas en las encías de personas con AR. [3]
La deficiencia de vitamina D es más común en personas con artritis reumatoide que en la población general. [207] [208] Sin embargo, no está claro si la deficiencia de vitamina D es una causa o una consecuencia de la enfermedad. [209] Un metanálisis encontró que los niveles de vitamina D son bajos en personas con artritis reumatoide y que el estado de vitamina D se correlaciona inversamente con la prevalencia de la artritis reumatoide, lo que sugiere que la deficiencia de vitamina D está asociada con la susceptibilidad a la artritis reumatoide. [210]
Los sinoviocitos similares a fibroblastos tienen un papel destacado en los procesos patogénicos de las articulaciones reumáticas, y las terapias dirigidas a estas células están surgiendo como herramientas terapéuticas prometedoras, lo que aumenta la esperanza de futuras aplicaciones en la artritis reumatoide. [17]
^ abcdefghijklmnopqrstu vwx "Folleto sobre salud: artritis reumatoide". Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel . Agosto de 2014. Archivado desde el original el 30 de junio de 2015. Consultado el 2 de julio de 2015 .
^ abcdef Majithia V, Geraci SA (noviembre de 2007). "Artritis reumatoide: diagnóstico y tratamiento". The American Journal of Medicine . 120 (11): 936–939. doi :10.1016/j.amjmed.2007.04.005. PMID 17976416.
^ Wang H, Naghavi M, Allen C, et al. (Colaboradores de GBD 2015 Mortality and Causes of Death) (octubre de 2016). "Esperanza de vida global, regional y nacional, mortalidad por todas las causas y mortalidad por causas específicas para 249 causas de muerte, 1980-2015: un análisis sistemático para el Estudio de la Carga Global de Enfermedades 2015". Lancet . 388 (10053): 1459–1544. doi :10.1016/S0140-6736(16)31012-1. PMC 5388903 . PMID 27733281.
^ abcd "Artritis reumatoide en adultos: tratamiento: recomendaciones: guías y pautas". NICE. Diciembre de 2015. Archivado desde el original el 16 de abril de 2017.
^ abcd Rausch Osthoff AK, Juhl CB, Knittle K, et al. (4 de diciembre de 2018). "Efectos de la promoción del ejercicio y la actividad física: metanálisis que informa las recomendaciones EULAR de 2018 para la actividad física en personas con artritis reumatoide, espondiloartritis y osteoartritis de cadera/rodilla". RMD Open . 4 (2): e000713. doi :10.1136/rmdopen-2018-000713. PMC 6307596 . PMID 30622734.
^ abc Park Y, Chang M (enero de 2016). "Efectos de la rehabilitación para el alivio del dolor en pacientes con artritis reumatoide: una revisión sistemática". Journal of Physical Therapy Science . 28 (1): 304–308. doi :10.1589/jpts.28.304. PMC 4756025 . PMID 26957779.
^ abcdefghijklm Singh JA, Saag KG, Bridges SL, et al. (enero de 2016). "Guía de 2015 del Colegio Americano de Reumatología para el tratamiento de la artritis reumatoide". Arthritis & Rheumatology . 68 (1): 1–26. doi : 10.1002/art.39480 . PMID 26545940. S2CID 42638848.
^ Singh JA, Wells GA, Christensen R, et al. (febrero de 2011). "Efectos adversos de los fármacos biológicos: un metanálisis en red y una descripción general de Cochrane". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2011 (2): CD008794. doi :10.1002/14651858.CD008794.pub2. PMC 7173749. PMID 21328309 .
^ Vos T, Allen C, Arora M, et al. (GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators) (octubre de 2016). "Incidencia, prevalencia y años vividos con discapacidad a nivel mundial, regional y nacional para 310 enfermedades y lesiones, 1990-2015: un análisis sistemático para el Estudio de la Carga Global de Enfermedades 2015". Lancet . 388 (10053): 1545–1602. doi :10.1016/S0140-6736(16)31678-6. PMC 5055577 . PMID 27733282.
^ GBD 2013 Mortality Causes of Death Collaborators (enero de 2015). "Mortalidad global, regional y nacional por todas las causas y por causas específicas según edad y sexo para 240 causas de muerte, 1990-2013: un análisis sistemático para el Estudio de la Carga Global de Enfermedades 2013". Lancet . 385 (9963): 117–171. doi :10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604 . PMID 25530442.
^ ab Landré-Beauvais AJ (1800). La gota asthénique primitiva (tesis doctoral) . París.reproducido en Landré-Beauvais AJ (marzo de 2001). "La primera descripción de la artritis reumatoide. Texto íntegro de la tesis doctoral presentada en 1800". Articulaciones, huesos y columna vertebral . 68 (2): 130–143. doi :10.1016/S1297-319X(00)00247-5. PMID 11324929.
^ ab Paget SA, Lockshin MD, Loebl S (2002). Manual de artritis reumatoide del Hospital de Cirugía Especial: Todo lo que necesita saber. Nueva York: John Wiley & Sons. pág. 32. ISBN978-0-471-22334-4. Archivado desde el original el 22 de febrero de 2017.
^ Turesson C, O'Fallon WM, Crowson CS, et al. (agosto de 2003). "Manifestaciones de enfermedades extraarticulares en la artritis reumatoide: tendencias de incidencia y factores de riesgo a lo largo de 46 años". Anales de las enfermedades reumáticas . 62 (8): 722–727. doi :10.1136/ard.62.8.722. PMC 1754626 . PMID 12860726.
^ Cutolo M, Kitas GD, van Riel PL (febrero de 2014). "Carga de enfermedad en pacientes con artritis reumatoide tratados: más allá de la articulación". Seminarios sobre artritis y reumatismo . 43 (4): 479–488. doi :10.1016/j.semarthrit.2013.08.004. PMID 24080116.
^ abcd Walker BR, Colledge NR, Ralston SH, Penman ID, eds. (2014). Principios y práctica de la medicina de Davidson (22.ª ed.). Churchill Livingstone/Elsevier. ISBN978-0-7020-5035-0.
^ abcdef Nygaard G, Firestein GS (junio de 2020). "Restauración de la homeostasis sinovial en la artritis reumatoide mediante la focalización de sinoviocitos similares a fibroblastos". Nature Reviews. Reumatología . 16 (6): 316–333. doi :10.1038/s41584-020-0413-5. PMC 7987137 . PMID 32393826. S2CID 218573182.
^ Suresh E (septiembre de 2004). "Diagnóstico de la artritis reumatoide temprana: lo que el no especialista necesita saber". Revista de la Royal Society of Medicine . 97 (9): 421–424. doi :10.1177/014107680409700903. PMC 1079582 . PMID 15340020.
^ Gaffo A, Saag KG, Curtis JR (diciembre de 2006). "Tratamiento de la artritis reumatoide". American Journal of Health-System Pharmacy . 63 (24): 2451–2465. doi :10.2146/ajhp050514. PMC 5164397 . PMID 17158693.
^ abcdefghi Shah A (2012). Principios de medicina interna de Harrison (18.ª ed.). Estados Unidos: McGraw Hill. pág. 2738. ISBN978-0-07-174889-6.
^ Turesson C (mayo de 2013). "Artritis reumatoide extraarticular". Current Opinion in Rheumatology . 25 (3): 360–366. doi :10.1097/bor.0b013e32835f693f. PMID 23425964. S2CID 21462453.
^ Ziff M (junio de 1990). "El nódulo reumatoide". Artritis y reumatismo . 33 (6): 761–767. doi : 10.1002/art.1780330601 . PMID 2194460.
^ Genta MS, Genta RM, Gabay C (octubre de 2006). "Vasculitis reumatoide sistémica: una revisión". Seminarios sobre artritis y reumatismo . 36 (2): 88–98. doi :10.1016/j.semarthrit.2006.04.006. PMID 17023257.
^ Moriyama T. "Enfermedad crónica". Inmunoterapia contra el cáncer y las enfermedades crónicas . Consultado el 9 de mayo de 2024 .
^ ab Khan P, Beigi M (2018). Alopecia Areata . doi :10.1007/978-3-319-72134-7. ISBN978-3-319-72133-0.S2CID 46954629 .
^ Kim EJ, Collard HR, King TE (noviembre de 2009). "Enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide: la relevancia del patrón histopatológico y radiográfico". Chest . 136 (5): 1397–1405. doi :10.1378/chest.09-0444. PMC 2818853 . PMID 19892679.
^ Balbir-Gurman A, Yigla M, Nahir AM, et al. (junio de 2006). "Derrame pleural reumatoide". Seminarios sobre artritis y reumatismo . 35 (6): 368–378. doi :10.1016/j.semarthrit.2006.03.002. PMID 16765714.
^ Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, et al. (abril de 1994). "La mortalidad de la artritis reumatoide". Arthritis and Rheumatism . 37 (4): 481–494. doi : 10.1002/art.1780370408 . PMID 8147925.
^ Aviña-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M, et al. (diciembre de 2008). "Riesgo de mortalidad cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide: un metaanálisis de estudios observacionales". Arthritis and Rheumatism . 59 (12): 1690–1697. doi :10.1002/art.24092. PMID 19035419.
^ Alenghat FJ (febrero de 2016). "La prevalencia de la aterosclerosis en personas con enfermedad inflamatoria del tejido conectivo por raza, edad y factores de riesgo tradicionales". Scientific Reports . 6 : 20303. Bibcode :2016NatSR...620303A. doi :10.1038/srep20303. PMC 4740809 . PMID 26842423.
^ ab Gupta A, Fomberstein B (2009). "Evaluación del riesgo cardiovascular en la artritis reumatoide". Journal of Musculoskeletal Medicine . 26 (8): 481–494. Archivado desde el original el 23 de julio de 2012.
^ Wilson A, Yu HT, Goodnough LT, et al. (abril de 2004). "Prevalencia y resultados de la anemia en la artritis reumatoide: una revisión sistemática de la literatura". The American Journal of Medicine . 116 (Supl. 7A): 50S–57S. doi :10.1016/j.amjmed.2003.12.012. PMID 15050886.
^ Tramś E, Malesa K, Pomianowski S, et al. (marzo de 2022). "El papel de las plaquetas en la osteoartritis: revisión sistemática actualizada y metaanálisis sobre el papel del plasma rico en plaquetas en la osteoartritis". Cells . 11 (7): 1080. doi : 10.3390/cells11071080 . PMC 8997794 . PMID 35406644.
^ Gibbs JE, Ray DW (febrero de 2013). "El papel del reloj circadiano en la artritis reumatoide". Arthritis Res Ther . 15 (1): 205. doi : 10.1186/ar4146 . PMC 3672712 . PMID 23427807.
^ de Groot K (agosto de 2007). "[Manifestaciones renales en enfermedades reumáticas]". Der Internist . 48 (8): 779–785. doi :10.1007/s00108-007-1887-9. PMID 17571244. S2CID 28781598.
^ Moroni G, Ponticelli C (2020). "Nefropatía membranosa secundaria. Una revisión narrativa". Frontiers in Medicine . 7 : 611317. doi : 10.3389/fmed.2020.611317 . PMC 7744820 . PMID 33344486.
^ Schonberg S, Stokkermans TJ (enero de 2020). "Episcleritis". StatPearls. Treasure Island (Florida): StatPearls Publishing. PMID 30521217.
^ Dammacco R, Guerriero S, Alessio G, et al. (febrero de 2022). "Manifestaciones oculares naturales e iatrogénicas de la artritis reumatoide: una revisión sistemática". Oftalmología internacional . 42 (2): 689–711. doi :10.1007/s10792-021-02058-8. PMC 8882568 . PMID 34802085.
^ ab Selmi C, De Santis M, Gershwin ME (junio de 2011). "Afectación hepática en sujetos con enfermedad reumática". Arthritis Research & Therapy . 13 (3): 226. doi : 10.1186/ar3319 . PMC 3218873 . PMID 21722332.
^ Wasserman BR, Moskovich R, Razi AE (2011). "Artritis reumatoide de la columna cervical: consideraciones clínicas" (PDF) . Boletín del Hospital de Enfermedades Articulares de la Universidad de Nueva York . 69 (2): 136–148. PMID 22035393.
^ Ginaldi L, Di Benedetto MC, De Martinis M (noviembre de 2005). "Osteoporosis, inflamación y envejecimiento". Immunity & Ageing . 2 : 14. doi : 10.1186/1742-4933-2-14 . PMC 1308846 . PMID 16271143.
^ Ilias I, Milionis C, Zoumakis E (marzo de 2022). "Una descripción general de la osteoporosis inducida por glucocorticoides". En Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, Boyce A, Chrousos G, Corpas E, et al. (eds.). Endotexto [Internet]. Sur de Dartmouth (MA): MDText.com, Inc. PMID 25905202.
^ Baecklund E, Iliadou A, Askling J, et al. (marzo de 2006). "Asociación de la inflamación crónica, no su tratamiento, con un mayor riesgo de linfoma en la artritis reumatoide". Arthritis and Rheumatism . 54 (3): 692–701. doi : 10.1002/art.21675 . PMID 16508929.
^ Franklin J, Lunt M, Bunn D, et al. (mayo de 2006). "Incidencia de linfoma en una gran cohorte de casos de poliartritis inflamatoria derivados de atención primaria". Anales de las enfermedades reumáticas . 65 (5): 617–622. doi :10.1136/ard.2005.044784. PMC 1798140 . PMID 16249224.
^ Assassi S (enero de 2016). "Artritis reumatoide, inhibidores del TNF y cáncer de piel no melanoma". BMJ . 352 : i472. doi :10.1136/bmj.i472. PMID 26822198. S2CID 45857932.
^ de Pablo P, Chapple IL, Buckley CD, et al. (abril de 2009). "Periodontitis en enfermedades reumáticas sistémicas". Nature Reviews. Reumatología . 5 (4): 218–224. doi :10.1038/nrrheum.2009.28. PMID 19337286. S2CID 7173008.
^ Rennie KL, Hughes J, Lang R, et al. (abril de 2003). "Manejo nutricional de la artritis reumatoide: una revisión de la evidencia". Revista de nutrición humana y dietética . 16 (2): 97–109. doi :10.1046/j.1365-277x.2003.00423.x. PMID 12662368.
^ abcdef Donahue KE, Gartlehner G, Schulman ER, et al. (2018). Terapia farmacológica para la artritis reumatoide temprana: actualización de una revisión sistemática. Revisiones comparativas de efectividad de la AHRQ. Rockville (MD): Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (EE. UU.). PMID 30199187.
^ ab Doherty M, Lanyon P, Ralston SH. Trastornos musculoesqueléticos: Principios de medicina interna de Davidson (20.ª ed.). Elsevier. págs. 1100–1106.
^ Okada Y, Wu D, Trynka G, et al. (febrero de 2014). "La genética de la artritis reumatoide contribuye a la biología y al descubrimiento de fármacos". Nature . 506 (7488): 376–381. Bibcode :2014Natur.506..376.. doi :10.1038/nature12873. PMC 3944098 . PMID 24390342.
^ Raychaudhuri S, Sandor C, Stahl EA, et al. (enero de 2012). "Cinco aminoácidos en tres proteínas HLA explican la mayor parte de la asociación entre MHC y artritis reumatoide seropositiva". Nature Genetics . 44 (3): 291–296. doi :10.1038/ng.1076. PMC 3288335 . PMID 22286218.
^ Ghorban K, Ezzeddini R, Eslami M, et al. (diciembre de 2019). "El polimorfismo PTPN22 1858 C/T está asociado con la alteración de los perfiles de citocinas como un mecanismo patogénico potencial en la artritis reumatoide". Immunology Letters . 216 : 106–113. doi :10.1016/j.imlet.2019.10.010. PMID 31669381. S2CID 204966226.
^ Firestein GS, McInnes IB (febrero de 2017). "Inmunopatogenia de la artritis reumatoide". Inmunidad . 46 (2): 183–196. doi :10.1016/j.immuni.2017.02.006. PMC 5385708 . PMID 28228278.(se requiere suscripción)
^ ab Sugiyama D, Nishimura K, Tamaki K, et al. (enero de 2010). "Impacto del tabaquismo como factor de riesgo para el desarrollo de artritis reumatoide: un metaanálisis de estudios observacionales" (PDF) . Anales de las enfermedades reumáticas . 69 (1): 70–81. doi :10.1136/ard.2008.096487. PMID 19174392. S2CID 11303269. Archivado desde el original (PDF) el 2021-03-01 . Consultado el 20 de abril de 2018 .(se requiere suscripción)
^ Liao KP, Alfredsson L, Karlson EW (mayo de 2009). "Influencias ambientales en el riesgo de artritis reumatoide". Current Opinion in Rheumatology . 21 (3): 279–283. doi :10.1097/BOR.0b013e32832a2e16. PMC 2898190 . PMID 19318947.(se requiere suscripción)
^ Pollard KM (11 de marzo de 2016). "Sílice, silicosis y autoinmunidad". Frontiers in Immunology . 7 : 97. doi : 10.3389/fimmu.2016.00097 . PMC 4786551 . PMID 27014276.
^ Edwards JC, Cambridge G, Abrahams VM (junio de 1999). "¿Los linfocitos B autoperpetuantes impulsan la enfermedad autoinmune humana?". Inmunología . 97 (2): 188–196. doi :10.1046/j.1365-2567.1999.00772.x. PMC 2326840 . PMID 10447731.(se requiere suscripción)
^ Coates LC, FitzGerald O, Helliwell PS, et al. (diciembre de 2016). "Psoriasis, artritis psoriásica y artritis reumatoide: ¿todas las inflamaciones son iguales?". Seminarios sobre artritis y reumatismo . 46 (3): 291–304. doi : 10.1016/j.semarthrit.2016.05.012 . PMID 27388027. S2CID 22539356.
^ Padyukov L, Silva C, Stolt P, et al. (octubre de 2004). "Una interacción gen-ambiente entre el tabaquismo y los genes de epítopos compartidos en HLA-DR proporciona un alto riesgo de artritis reumatoide seropositiva". Arthritis and Rheumatism . 50 (10): 3085–3092. doi :10.1002/art.20553. PMID 15476204.(se requiere suscripción)
^ Hua C, Daien CI, Combe B, et al. (2017). "Diagnóstico, pronóstico y clasificación de la artritis temprana: resultados de una revisión sistemática que informa la actualización de 2016 de las recomendaciones de EULAR para el tratamiento de la artritis temprana". RMD Open . 3 (1): e000406. doi :10.1136/rmdopen-2016-000406. PMC 5237764 . PMID 28155923.
^ ab Maverakis E, Kim K, Shimoda M, et al. (febrero de 2015). "Glicanos en el sistema inmunológico y la teoría de los glicanos alterados de la autoinmunidad: una revisión crítica". Journal of Autoimmunity . 57 (6): 1–13. doi :10.1016/j.jaut.2014.12.002. PMC 4340844 . PMID 25578468.(se requiere suscripción)
^ Boldt AB, Goeldner I, de Messias-Reason IJ (2012). "Relevancia de la vía de la lectina del complemento en enfermedades reumáticas". En Makowski G (ed.). Avances en química clínica . Vol. 56. Elsevier. págs. 105-153. doi :10.1016/B978-0-12-394317-0.00012-1. ISBN .978-0-12-394317-0. Número de identificación personal 22397030.(se requiere suscripción)
^ ab Jonsson AH, Zhang F, Dunlap G, et al. (junio de 2022). "Las células T CD8 granzima K+ forman una población central en el tejido humano inflamado". Science Translational Medicine . 14 (649): eabo0686. doi :10.1126/scitranslmed.abo0686. PMC 9972878 . PMID 35704599.
^ Elshabrawy HA, Chen Z, Volin MV, et al. (octubre de 2015). "El papel patogénico de la angiogénesis en la artritis reumatoide". Angiogénesis . 18 (4): 433–448. doi :10.1007/s10456-015-9477-2. PMC 4879881 . PMID 26198292.
^ Abildtrup M, Kingsley GH, Scott DL (mayo de 2015). "Calprotectina como biomarcador de la artritis reumatoide: una revisión sistemática". The Journal of Rheumatology . 42 (5): 760–770. doi : 10.3899/jrheum.140628 . PMID 25729036. S2CID 43537545.
^ Peroumal D, Abimannan T, Tagirasa R, et al. (agosto de 2016). "La baja actividad inherente de Erk y p38 reduce la expresión del ligando Fas y la desgranulación en las células T auxiliares 17, lo que conduce a una resistencia a la muerte celular inducida por activación". Oncotarget . 7 (34): 54339–54359. doi :10.18632/oncotarget.10913. PMC 5342346 . PMID 27486885.
^ Chiu YG, Ritchlin CT (enero de 2017). "Denosumab: dirigiéndose a la vía RANKL para tratar la artritis reumatoide". Opinión de expertos sobre terapia biológica . 17 (1): 119–128. doi :10.1080/14712598.2017.1263614. PMC 5794005 . PMID 27871200.(se requiere suscripción)
^ Ideguchi H, Ohno S, Hattori H, et al. (2006). "Las erosiones óseas en la artritis reumatoide se pueden reparar mediante la reducción de la actividad de la enfermedad con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencionales". Arthritis Research & Therapy . 8 (3): R76. doi : 10.1186/ar1943 . PMC 1526642 . PMID 16646983.
^ Takase-Minegishi K, Horita N, Kobayashi K, et al. (enero de 2018). "Precisión de la prueba diagnóstica de la ecografía para la sinovitis en la artritis reumatoide: revisión sistemática y metanálisis". Reumatología . 57 (1): 49–58. doi : 10.1093/rheumatology/kex036 . PMID 28340066.
^ Schueller-Weidekamm C (29 de abril de 2010). "Los métodos de ultrasonido modernos permiten un diagnóstico más preciso de la artritis". Diagnóstico por imágenes . 32 . Archivado desde el original el 9 de abril de 2019 . Consultado el 21 de octubre de 2018 .
^ Westwood OM, Nelson PN, Hay FC (abril de 2006). "Factores reumatoides: ¿qué hay de nuevo?". Reumatología . 45 (4): 379–385. doi : 10.1093/rheumatology/kei228 . PMID 16418203.(se requiere suscripción)
^ Salman E, Çetiner S, Boral B, et al. (octubre de 2019). "Importancia de 14-3-3eta, anti-CarP y anti-Sa en el diagnóstico de artritis reumatoide seronegativa". Revista Turca de Ciencias Médicas . 49 (5): 1498–1502. doi :10.3906/sag-1812-137. PMC 7018368 . PMID 31651120.
^ van Venrooij WJ, van Beers JJ, Pruijn GJ (junio de 2011). "Anticuerpos anti-CCP: el pasado, el presente y el futuro". Nature Reviews. Reumatología . 7 (7): 391–398. doi :10.1038/nrrheum.2011.76. PMID 21647203. S2CID 11858403.(se requiere suscripción)
^ Renger F, Bang H, Fredenhagen G, et al. "Prueba de anticuerpos anti-MCV para el diagnóstico de artritis reumatoide mediante un inmunoensayo POCT". Colegio Americano de Reumatología, Reunión Científica Anual de 2008, Presentación en póster . Archivado desde el original el 27 de mayo de 2010.
^ Luime JJ, Colin EM, Hazes JM, et al. (febrero de 2010). "¿Tiene la vimentina citrulinada antimutada un valor adicional como marcador serológico en la investigación diagnóstica y pronóstica de pacientes con artritis reumatoide? Una revisión sistemática". Anales de las enfermedades reumáticas . 69 (2): 337–344. doi :10.1136/ard.2008.103283. PMID 19289382. S2CID 22283893.(se requiere suscripción)
^ Abdelhafiz D, Kilborn S, Bukhari M (junio de 2021). "El papel de 14-3-3 η como biomarcador en la artritis reumatoide". Investigación en Reumatología e Inmunología . 2 (2): 87–90. doi :10.2478/rir-2021-0012. PMC 9524784 . PMID 36465971. S2CID 238231522.
^ Barton JC, Barton JC (2015). "Condiciones autoinmunes en 235 probandos de hemocromatosis con homocigosidad HFE C282Y y sus parientes de primer grado". Revista de investigación inmunológica . 2015 : 453046. doi : 10.1155/2015/453046 . PMC 4609477. PMID 26504855 .
^ ab Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. (septiembre de 2010). "Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de 2010: una iniciativa de colaboración del Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo" (PDF) . Anales de las Enfermedades Reumáticas . 69 (9): 1580–1588. doi :10.1136/ard.2010.138461. hdl : 2027.42/78045 . PMID: 20699241. S2CID : 1191830.
^ Radu AF, Bungau SG (noviembre de 2021). "Manejo de la artritis reumatoide: una descripción general". Cells . 10 (11): 2857. doi : 10.3390/cells10112857 . ISSN 2073-4409. PMC 8616326 . PMID 34831081.
^ Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. (marzo de 1988). "La Asociación Americana de Reumatismo revisó en 1987 los criterios para la clasificación de la artritis reumatoide". Artritis y reumatismo . 31 (3): 315–34. doi : 10.1002/art.1780310302 . PMID 3358796.
^ Flynn JA, Choi MJ, Wooster DL (2013). Oxford American Handbook of Clinical Medicine. EE. UU.: OUP. pág. 400. ISBN978-0-19-991494-4.
^ Seidman AJ, Limaiem F (2019). "Análisis del líquido sinovial". StatPearls . StatPearls Publishing. PMID 30725799 . Consultado el 19 de diciembre de 2019 .
^ por Berkow R, ed. (1992). El Manual Merck (16.ª ed.). Merck Publishing Group. págs. 1307–1308. ISBN978-0-911910-16-2.(se requiere suscripción)
^ Roodenrijs NM, Welsing PM, van der Goes MC, et al. (diciembre de 2020). "Respuesta a: 'Correspondencia sobre la definición de la EULAR de artritis reumatoide difícil de tratar' de Novella-Navarro et al". Anales de las enfermedades reumáticas . 82 (3): annrheumdis–2020–219535. doi :10.1136/annrheumdis-2020-219535. hdl : 1887/3594609 . PMID 33277239. S2CID 227275679.
^ Raychaudhuri S (marzo de 2010). "Avances recientes en la genética de la artritis reumatoide". Current Opinion in Rheumatology . 22 (2): 109–118. doi :10.1097/bor.0b013e328336474d. PMC 3121048 . PMID 20075733.
^ Conigliaro P, Triggianese P, De Martino E, et al. (julio de 2019). "Desafíos en el tratamiento de la artritis reumatoide". Autoimmunity Reviews . 18 (7): 706–713. doi :10.1016/j.autrev.2019.05.007. hdl : 2108/225718 . PMID 31059844. S2CID 146811143.
^ Conigliaro P, Ciccacci C, Politi C, et al. (2017-01-20). Ahuja SK (ed.). "Los polimorfismos en los genes STAT4, PTPN2, PSORS1C1 y TRAF3IP2 están asociados con la respuesta a los inhibidores del TNF en pacientes con artritis reumatoide". PLOS ONE . 12 (1): e0169956. Bibcode :2017PLoSO..1269956C. doi : 10.1371/journal.pone.0169956 . ISSN 1932-6203. PMC 5249113 . PMID 28107378.
^ Klimenta B, Nefic H, Prodanovic N, et al. (diciembre de 2019). "Asociación de biomarcadores de inflamación y el locus del gen HLA-DRB1 con el riesgo de desarrollar artritis reumatoide en mujeres". Reumatología Internacional . 39 (12): 2147–2157. doi :10.1007/s00296-019-04429-y. PMID 31451934. S2CID 201644677.
^ Gregersen PK, Silver J, Winchester RJ (noviembre de 1987). "La hipótesis del epítopo compartido. Un enfoque para comprender la genética molecular de la susceptibilidad a la artritis reumatoide". Arthritis and Rheumatism . 30 (11): 1205–1213. doi : 10.1002/art.1780301102 . PMID 2446635.
^ Kapitány A, Zilahi E, Szántó S, et al. (junio de 2005). "Asociación de artritis reumatoide con HLA-DR1 y HLA-DR4 en Hungría". Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York . 1051 (1): 263–270. Código Bib : 2005NYASA1051..263K. doi : 10.1196/anales.1361.067. PMID 16126967. S2CID 6515443.
^ Castro-Villegas C, Pérez-Sánchez C, Escudero A, et al. (marzo de 2015). "MiRNA circulantes como posibles biomarcadores de la efectividad de la terapia en pacientes con artritis reumatoide tratados con anti-TNFα". Arthritis Research & Therapy . 17 (1): 49. doi : 10.1186/s13075-015-0555-z (inactivo 2024-09-12). PMC 4377058 . PMID 25860297.{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de septiembre de 2024 ( enlace )
^ ab Prevoo ML, van 't Hof MA, Kuper HH, et al. (enero de 1995). "Puntuaciones de actividad de la enfermedad modificadas que incluyen recuentos de veintiocho articulaciones. Desarrollo y validación en un estudio longitudinal prospectivo de pacientes con artritis reumatoide". Artritis y reumatismo . 38 (1): 44–48. doi :10.1002/art.1780380107. hdl : 2066/20651 . PMID 7818570. S2CID 11192145.(se requiere suscripción)
^ Kelly, Janis (22 de febrero de 2005) DAS28 no siempre es un indicador confiable del efecto del tratamiento en la AR Archivado el 25 de febrero de 2011 en Wayback Machine , Medscape Medical News.
^ Uribe L, Cerón C, Amariles P, et al. (julio-septiembre de 2016). "Correlación entre la actividad clínica por DAS-28 y ecografía en pacientes con artritis reumatoide". Revista Colombiana de Reumatología (en español). 23 (3): 159–169. doi :10.1016/j.rcreu.2016.05.002.
^ Yazici Y, Simsek I (enero de 2013). "Herramientas para monitorear la remisión en la artritis reumatoide: cualquiera servirá, elijamos una y comencemos a medir". Arthritis Research & Therapy . 15 (1): 104. doi : 10.1186/ar4139 . PMC 3672754 . PMID 23374997.(se requiere suscripción)
^ Bruce B, Fries JF (junio de 2003). "El cuestionario de evaluación de la salud de Stanford: dimensiones y aplicaciones prácticas". Resultados de salud y calidad de vida . 1 : 20. doi : 10.1186/1477-7525-1-20 . PMC 165587. PMID 12831398 .(se requiere suscripción)
^ Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. (junio de 2008). "Recomendaciones de 2008 del American College of Rheumatology para el uso de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos y no biológicos en la artritis reumatoide". Arthritis and Rheumatism . 59 (6): 762–784. doi : 10.1002/art.23721 . PMID 18512708.
^ Donahue KE, Schulman ER, Gartlehner G, et al. (octubre de 2019). "Efectividad comparativa de la combinación de MTX con terapia con fármacos biológicos frente a MTX o fármacos biológicos solos para la artritis reumatoide temprana en adultos: una revisión sistemática y un metanálisis en red". Revista de Medicina Interna General . 34 (10): 2232–2245. doi :10.1007/s11606-019-05230-0. PMC 6816735 . PMID 31388915.
^ abc Wasserman AM (diciembre de 2011). "Diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide". American Family Physician . 84 (11): 1245–1252. PMID 22150658.
^ Donahue KE, Gartlehner G, Schulman ER, et al. (16 de julio de 2018). "Terapia farmacológica para la artritis reumatoide temprana: actualización de una revisión sistemática". Programa de atención médica eficaz . doi : 10.23970/ahrqepccer211 . S2CID 81414779.[ enlace muerto permanente ]
^ Richards BL, Whittle SL, Buchbinder R (enero de 2012). Richards BL (ed.). "Relajantes musculares para el tratamiento del dolor en la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 1 : CD008922. doi :10.1002/14651858.CD008922.pub2. PMID 22258993. S2CID 73769165.
^ Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Vlieland TP, et al. (octubre de 2009). Hurkmans E (ed.). "Programas de ejercicio dinámico (capacidad aeróbica y/o entrenamiento de fuerza muscular) en pacientes con artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2009 (4): CD006853. doi :10.1002/14651858.CD006853.pub2. PMC 6769170. PMID 19821388 .
^ Cramp F, Hewlett S, Almeida C, et al. (agosto de 2013). "Intervenciones no farmacológicas para la fatiga en la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (8): CD008322. doi :10.1002/14651858.CD008322.pub2. PMID 23975674.
^ Williams MA, Srikesavan C, Heine PJ, et al. (julio de 2018). "Ejercicio para la artritis reumatoide de la mano". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2018 ( 7): CD003832. doi :10.1002/14651858.cd003832.pub3. PMC 6513509. PMID 30063798.
^ Jabeen A (16 de agosto de 2023). "Los beneficios del ejercicio en la artritis reumatoide: una guía completa". reumatologíadelaware . Attiya Jabeen. Archivado desde el original el 1 de noviembre de 2023 . Consultado el 16 de agosto de 2023 .
^ Rausch Osthoff AK, Juhl CB, Knittle K, et al. (diciembre de 2018). "Efectos de la promoción del ejercicio y la actividad física: metanálisis que informa las recomendaciones EULAR de 2018 para la actividad física en personas con artritis reumatoide, espondiloartritis y osteoartritis de cadera/rodilla". RMD Open . 4 (2): e000713. doi :10.1136/rmdopen-2018-000713. PMC 6307596 . PMID 30622734.
^ Hagen KB, Byfuglien MG, Falzon L, et al. (enero de 2009). Hagen KB (ed.). "Intervenciones dietéticas para la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (1): CD006400. doi :10.1002/14651858.CD006400.pub2. PMID 19160281.
^ Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, et al. (2004). "Terapia ocupacional para la artritis reumatoide" (PDF) . Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2004 (1): CD003114. doi :10.1002/14651858.CD003114.pub2. hdl :2066/58846. PMC 7017227. PMID 14974005 .
^ Robinson V, Brosseau L, Casimiro L, et al. (22 de abril de 2002). "Termoterapia para el tratamiento de la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (2): CD002826. doi :10.1002/14651858.cd002826. PMC 6991938. PMID 12076454 .
^ Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, et al. (22 de abril de 2003). "Educación del paciente para adultos con artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2009 (2): CD003688. doi :10.1002/14651858.cd003688. PMID 12804484.
^ ab Egan M, Brosseau L, Farmer M, et al. (23 de octubre de 2001). "Férulas/órtesis en el tratamiento de la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2001 (1): CD004018. doi :10.1002/14651858.cd004018. PMC 8762649. PMID 12535502 .
^ Isaacs D (7 de julio de 2010). "Tocilizumab para la artritis reumatoide". En Singh JA (ed.). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . Avances en medicina experimental y biología. Vol. 764. John Wiley & Sons. págs. 151–158. doi :10.1002/14651858.cd008331.pub2. PMID 23654064.
^ Osiri M, Shea B, Robinson V, et al. (2003). "Leflunomida para el tratamiento de la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2002 (1): CD002047. doi :10.1002/14651858.CD002047. PMC 8437750. PMID 12535423 .
^ Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, et al. (27 de abril de 1998). "Sulfasalazina para la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 1998 (2): CD000958. doi : 10.1002/14651858.cd000958. PMC 7047550. PMID 10796400.
^ Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, et al. (2000). "Antimaláricos para el tratamiento de la artritis reumatoide". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 2010 (4): CD000959. doi :10.1002/14651858.CD000959. PMC 8407035. PMID 11034691 .
^ Katchamart W, Trudeau J, Phumethum V, et al. (abril de 2010). "Monoterapia con metotrexato versus terapia combinada con metotrexato y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad no biológicos para la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2015 (4): CD008495. doi :10.1002/14651858.cd008495. PMC 8946299. PMID 20393970 .
^ abc DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. (2008). Farmacoterapia: un enfoque fisiopatológico (7.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. ISBN978-0-07-147899-1.
^ Singh JA, Hossain A, Mudano AS, et al. (mayo de 2017). "Biológicos o tofacitinib para personas con artritis reumatoide que no han recibido metotrexato: una revisión sistemática y un metanálisis en red". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2017 (5): CD012657. doi :10.1002/14651858.cd012657. PMC 6481641. PMID 28481462 .
^ Hazlewood GS, Barnabe C, Tomlinson G, et al. (agosto de 2016). "Monoterapia con metotrexato y terapia combinada con metotrexato y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad tradicionales y biológicos para la artritis reumatoide: un metanálisis en red". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2016 (8): CD010227. doi :10.1002/14651858.cd010227.pub2. PMC 7087436. PMID 27571502 .
^ Shea B, Swinden MV, Tanjong Ghogomu E, et al. (mayo de 2013). "Ácido fólico y ácido folínico para reducir los efectos secundarios en pacientes que reciben metotrexato para la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 5 (5): CD000951. doi :10.1002/14651858.CD000951.pub2. PMC 7046011. PMID 23728635.
^ ab Lopez-Olivo MA, Amezaga Urruela M, McGahan L, et al. (enero de 2015). "Rituximab para la artritis reumatoide". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 1 (1): CD007356. doi :10.1002/14651858.CD007356.pub2. PMC 11115378 . PMID 25603545.
^ Singh JA, Cameron C, Noorbaloochi S, et al. (julio de 2015). "Riesgo de infección grave en el tratamiento biológico de pacientes con artritis reumatoide: una revisión sistemática y un metanálisis". Lancet . 386 (9990): 258–265. doi :10.1016/S0140-6736(14)61704-9. PMC 4580232 . PMID 25975452.
^ Singh JA, Hossain A, Tanjong Ghogomu E, et al. (noviembre de 2016). "Monoterapia biológica o con tofacitinib para la artritis reumatoide en personas con fracaso de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) tradicionales: una revisión sistemática Cochrane y un metanálisis en red (NMA)". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2016 (11): CD012437. doi :10.1002/14651858.cd012437. PMC 6469573. PMID 27855242 .
^ Singh JA, Hossain A, Tanjong Ghogomu E, et al. (marzo de 2017). "Biológicos o tofacitinib para personas con artritis reumatoide tratadas sin éxito con biológicos: una revisión sistemática y un metanálisis en red". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2017 (3): CD012591. doi :10.1002/14651858.cd012591. PMC 6472522. PMID 28282491 .
^ Maxwell L, Singh JA (octubre de 2009). "Abatacept para la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2009 (4): CD007277. doi :10.1002/14651858.CD007277.pub2. PMC 6464777. PMID 19821401 .
^ ab Verhoef LM, van den Bemt BJ, van der Maas A, et al. (mayo de 2019). "Estrategias de reducción de dosis y de discontinuación de agentes bloqueadores del factor de necrosis tumoral para la artritis reumatoide en pacientes con baja actividad de la enfermedad". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 5 (6): CD010455. doi :10.1002/14651858.CD010455.pub3. PMC 6534285 . PMID 31125448.
^ Donahue KE, Gartlehner G, Schulman ER, et al. (16 de julio de 2018). Terapia farmacológica para la artritis reumatoide temprana: actualización de una revisión sistemática (informe). Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ). doi :10.23970/ahrqepccer211.
^ Singh JA, Noorbaloochi S, Singh G (enero de 2010). "Golimumab para la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2010 (1): CD008341. doi :10.1002/14651858.CD008341. PMC 10732339. PMID 20091667 .
^ Aaltonen KJ, Virkki LM, Malmivaara A, et al. (2012). Hernandez AV (ed.). "Revisión sistemática y metaanálisis de la eficacia y seguridad de los agentes bloqueadores del TNF existentes en el tratamiento de la artritis reumatoide". PLOS ONE . 7 (1): e30275. Bibcode :2012PLoSO...730275A. doi : 10.1371/journal.pone.0030275 . PMC 3260264 . PMID 22272322.
^ Lethaby A, Lopez-Olivo MA, Maxwell L, et al. (mayo de 2013). "Etanercept para el tratamiento de la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2014 (5): CD004525. doi : 10.1002 /14651858.cd004525.pub2. PMC 10771320. PMID 23728649.
^ Maxwell L, Singh JA (octubre de 2009). Maxwell L (ed.). "Abatacept para la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2009 (4): CD007277. doi :10.1002/14651858.CD007277.pub2. PMC 6464777. PMID 19821401 .
^ Navarro-Sarabia F, Ariza-Ariza R, Hernandez-Cruz B, et al. (julio de 2005). "Adalimumab para el tratamiento de la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (3): CD005113. doi :10.1002/14651858.CD005113.pub2. PMID 16034967.
^ Singh JA, Christensen R, Wells GA, et al. (octubre de 2009). Singh JA (ed.). "Biologics for rheumatoid artritis: an overview of Cochrane reviews" (Biológicos para la artritis reumatoide: una descripción general de las revisiones Cochrane). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (manuscrito enviado). 128 (4): CD007848. doi :10.1002/14651858.CD007848.pub2. PMC 10636593. PMID 19821440 .
^ ab Almeida C, Choy EH, Hewlett S, et al. (junio de 2016). "Intervenciones biológicas para la fatiga en la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2016 (6): CD008334. doi : 10.1002 /14651858.cd008334.pub2. PMC 7175833. PMID 27271314.
^ Wells G, Haguenauer D, Shea B, et al. (2000). "Ciclosporina para la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 1998 (2): CD001083. doi :10.1002/14651858.CD001083. PMC 8406939. PMID 10796412 .
^ Criswell LA, Saag KG, Sems KM, et al. (27 de julio de 1998). "Corticosteroides de dosis baja a corto plazo para la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2010 (2): CD001158. doi :10.1002/14651858.cd001158. PMC 8406983. PMID 10796420 .
^ Kirwan JR, Bijlsma JW, Boers M, et al. (enero de 2007). "Efectos de los glucocorticoides en la progresión radiológica de la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2010 (1): CD006356. doi : 10.1002 /14651858.cd006356. PMC 6465045. PMID 17253590.
^ Wallen M, Gillies D (enero de 2006). "Esteroides intraarticulares y férulas/reposo para niños con artritis idiopática juvenil y adultos con artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2008 (1): CD002824. doi :10.1002/14651858.cd002824.pub2. PMC 8453330. PMID 16437446 .
^ ab Ramiro S, Radner H, van der Heijde D, et al. (octubre de 2011). "Terapia combinada para el tratamiento del dolor en la artritis inflamatoria (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, otras espondiloartritis)". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (10): CD008886. doi :10.1002/14651858.cd008886.pub2. PMID 21975788.
^ Tarp S, Bartels EM, Bliddal H, et al. (noviembre de 2012). "Efecto de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos en el nivel de proteína C reactiva en la artritis reumatoide: un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados". Arthritis and Rheumatism . 64 (11): 3511–3521. doi : 10.1002/art.34644 . PMID 22833186.
^ Radner H, Ramiro S, Buchbinder R, et al. (enero de 2012). Radner H (ed.). "Manejo del dolor en artritis inflamatoria (artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y otras espondiloartritis) y comorbilidad gastrointestinal o hepática". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 1 (2): CD008951. doi :10.1002/14651858.CD008951.pub2. PMC 8950811 . PMID 22258995.
^ McCormack PL (diciembre de 2011). "Celecoxib: una revisión de su uso para el alivio sintomático en el tratamiento de la osteoartritis, la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante". Drugs . 71 (18): 2457–2489. doi :10.2165/11208240-000000000-00000. PMID 22141388. S2CID 71357689.
^ Marks JL, Colebatch AN, Buchbinder R, et al. (octubre de 2011). Marks JL (ed.). "Manejo del dolor en la artritis reumatoide y comorbilidad cardiovascular o renal". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (10): CD008952. doi :10.1002/14651858.CD008952.pub2. PMID 21975789.
^ Garner SE, Fidan DD, Frankish RR, et al. (enero de 2005). "Rofecoxib para la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2010 (1): CD003685. doi :10.1002/14651858.cd003685.pub2. PMC 8725608. PMID 15674912 .
^ Colebatch AN, Marks JL, Edwards CJ (noviembre de 2011). "Seguridad de los fármacos antiinflamatorios no esteroides, incluidos la aspirina y el paracetamol (acetaminofén) en personas que reciben metotrexato para la artritis inflamatoria (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, otras espondiloartritis)". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (11): CD008872. doi :10.1002/14651858.CD008872.pub2. PMID 22071858.
^ Chen YF, Jobanputra P, Barton P, et al. (abril de 2008). "Fármacos antiinflamatorios no esteroideos selectivos de la ciclooxigenasa-2 (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib y lumiracoxib) para la osteoartritis y la artritis reumatoide: una revisión sistemática y una evaluación económica". Health Technology Assessment . 12 (11): 1–278, iii. doi : 10.3310/hta12110 . PMID 18405470.
^ Fidahic M, Jelicic Kadic A, Radic M, et al. (junio de 2017). "Celecoxib para la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2017 (6): CD012095. doi :10.1002/14651858.CD012095.pub2. PMC 6481589. PMID 28597983 .
^ ab Wienecke T, Gøtzsche PC (26 de enero de 2004). "Paracetamol versus fármacos antiinflamatorios no esteroides para la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2010 (1): CD003789. doi :10.1002/14651858.cd003789.pub2. PMC 8730319. PMID 14974037 .
^ ab Richards BL, Whittle SL, Buchbinder R (enero de 2012). "Neuromoduladores para el tratamiento del dolor en la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 1 (1): CD008921. doi :10.1002/14651858.CD008921.pub2. PMC 6956614. PMID 22258992 .
^ Whittle SL, Richards BL, Husni E, et al. (noviembre de 2011). "Terapia con opioides para el tratamiento del dolor de la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (11): CD003113. doi :10.1002/14651858.cd003113.pub3. PMID 22071805.
^ Christie A, Dagfinrud H, Engen Matre K, et al. (enero de 2010). "Intervenciones quirúrgicas para el hombro reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (1): CD006188. doi :10.1002/14651858.cd006188.pub2. PMID 20091587.
^ ab Kavuncu V, Evcik D (mayo de 2004). "Fisioterapia en la artritis reumatoide". MedGenMed . 6 (2): 3. PMC 1395797 . PMID 15266230.
^ ab Hammond A, Prior Y (septiembre de 2016). "La eficacia de los programas de ejercicios de mano en el hogar en la artritis reumatoide: una revisión sistemática". British Medical Bulletin . 119 (1): 49–62. doi : 10.1093/bmb/ldw024 . PMID 27365455.
^ ab Peres D, Sagawa Y, Dugué B, et al. (octubre de 2017). "La práctica de la actividad física y la crioterapia en la artritis reumatoide: revisión sistemática". Revista Europea de Medicina Física y de Rehabilitación . 53 (5): 775–787. doi :10.23736/s1973-9087.16.04534-2. PMID 27996221.
^ Hammond A, Prior Y (1 de marzo de 2021). "Guantes de compresión para pacientes con artritis de la mano (C-GLOVES): un estudio de viabilidad". Terapia de la mano . 26 (1): 26–37. doi : 10.1177/1758998320986829 . ISSN 1758-9983. PMC 10584057 . PMID 37905193. S2CID 232050521.
^ Hammond A, Jones V, Prior Y (marzo de 2016). "Los efectos de los guantes de compresión sobre los síntomas y la función de la mano en la artritis reumatoide y la osteoartritis de la mano: una revisión sistemática" (PDF) . Rehabilitación clínica . 30 (3): 213–224. doi :10.1177/0269215515578296. PMID 25802424. S2CID 40742720.
^ "Artritis reumatoide y enfoques de salud complementarios". Centro Nacional de Salud Complementaria e Integral. Enero de 2006. Archivado desde el original el 5 de julio de 2015 . Consultado el 1 de julio de 2015 .
^ Macfarlane GJ, El-Mewally A, De Silva V, et al. (Grupo de trabajo sobre medicinas alternativas y complementarias de Arthritis Research UK) (septiembre de 2011). "Evidencia de la eficacia de las medicinas complementarias y alternativas en el tratamiento de la artritis reumatoide: una revisión sistemática". Reumatología . 50 (9): 1672–1683. doi : 10.1093/rheumatology/ker119 . PMID 21652584.
^ ab Efthimiou P, Kukar M (marzo de 2010). "Uso de medicina complementaria y alternativa en la artritis reumatoide: mecanismo de acción propuesto y eficacia de las modalidades comúnmente utilizadas". Reumatología Internacional . 30 (5): 571–586. doi :10.1007/s00296-009-1206-y. PMID 19876631. S2CID 21179821.
^ Brosseau L, Robinson V, Wells G, et al. (octubre de 2005). "Terapia con láser de baja intensidad (clases I, II y III) para el tratamiento de la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 4 (4): CD002049. doi :10.1002/14651858.CD002049.pub2. PMC 8406947. PMID 16235295 .
^ Mudano AS, Tugwell P, Wells GA, et al. (septiembre de 2019). "Tai Chi para la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 9 (9): CD004849. doi :10.1002/14651858.CD004849.pub2. PMC 6759565. PMID 31553478 .
^ Lee MS, Pittler MH, Ernst E (noviembre de 2007). "Tai chi para la artritis reumatoide: revisión sistemática". Reumatología . 46 (11): 1648–1651. doi : 10.1093/rheumatology/kem151 . PMID 17634188.
^ Lee MS, Shin BC, Ernst E (diciembre de 2008). "Acupuntura para la artritis reumatoide: una revisión sistemática". Reumatología . 47 (12): 1747–1753. doi : 10.1093/rheumatology/ken330 . PMID 18710899.
^ Macfarlane GJ, Paudyal P, Doherty M, et al. (Grupo de trabajo de Arthritis Research UK sobre terapias alternativas complementarias para el tratamiento de enfermedades reumáticas) (septiembre de 2012). "Una revisión sistemática de la evidencia sobre la efectividad de las terapias alternativas y complementarias basadas en el médico en el tratamiento de enfermedades reumáticas: artritis reumatoide". Reumatología . 51 (9): 1707–1713. doi : 10.1093/rheumatology/kes133 . PMID 22661556.
^ Brosseau LU, Pelland LU, Casimiro LY, et al. (2002). "Estimulación eléctrica para el tratamiento de la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2010 (2): CD003687. doi :10.1002/14651858.CD003687. PMC 8725644. PMID 12076504 .
^ Suarez-Almazor ME, Spooner C, Belseck E (2000-10-23). "Penicilamina para el tratamiento de la artritis reumatoide". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 2011 (4): CD001460. doi :10.1002/14651858.cd001460. PMC 8407185. PMID 11034719 .
^ ab Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, et al. (2002-07-22). "Ultrasonido terapéutico para el tratamiento de la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (3): CD003787. doi :10.1002/14651858.cd003787. PMID 12137714.
^ ab Johnson MI, Walsh DM (junio de 2010). "Dolor: continua incertidumbre sobre la eficacia de la TENS para aliviar el dolor". Nature Reviews. Reumatología . 6 (6): 314–316. doi :10.1002/14651858.cd004377. PMC 8826159. PMID 20520646 .
^ ab Tuntland H, Kjeken I, Nordheim LV, et al. (octubre de 2009). "Tecnología de asistencia para la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2009 (4): CD006729. doi :10.1002/14651858.cd006729.pub2. PMC 7389411. PMID 19821383 .
^ Silva KN, Mizusaki Imoto A, Almeida GJ, et al. (mayo de 2010). "Entrenamiento del equilibrio (entrenamiento propioceptivo) para pacientes con artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (5): CD007648. doi :10.1002/14651858.cd007648.pub2. PMID 20464755.
^ Martin RH (mayo de 1998). "El papel de la nutrición y la dieta en la artritis reumatoide". Actas de la Sociedad de Nutrición . 57 (2): 231–234. doi : 10.1079/pns19980036 (inactivo el 1 de agosto de 2024). PMID 9656325. S2CID 2000161.{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de agosto de 2024 ( enlace )
^ Tedeschi SK, Costenbader KH (mayo de 2016). "¿Tiene la dieta un papel en el tratamiento de la artritis reumatoide?". Current Rheumatology Reports . 18 (5): 23. doi :10.1007/s11926-016-0575-y. PMID 27032786. S2CID 39883142.
^ Soeken KL, Miller SA, Ernst E (mayo de 2003). «Medicamentos a base de hierbas para el tratamiento de la artritis reumatoide: una revisión sistemática». Reumatología . 42 (5). Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención : 652–659. doi : 10.1093/rheumatology/keg183 . PMID 12709541. Archivado desde el original el 16 de enero de 2014 . Consultado el 23 de marzo de 2013 .
^ ab Senftleber NK, Nielsen SM, Andersen JR, et al. (enero de 2017). "Suplementos de aceite marino para el dolor de artritis: una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos aleatorios". Nutrients . 9 (1): 42. doi : 10.3390/nu9010042 . PMC 5295086 . PMID 28067815.
^ ab Jiang J, Li K, Wang F, et al. (2016). "Efecto de los ácidos grasos poliinsaturados n-3 derivados del mar sobre los principales eicosanoides: una revisión sistemática y un metaanálisis de 18 ensayos controlados aleatorios". PLOS ONE . 11 (1): e0147351. Bibcode :2016PLoSO..1147351J. doi : 10.1371/journal.pone.0147351 . PMC 4726565 . PMID 26808318.
^ ab Di Giuseppe D, Crippa A, Orsini N, et al. (septiembre de 2014). "Consumo de pescado y riesgo de artritis reumatoide: un metaanálisis de dosis-respuesta". Arthritis Research & Therapy . 16 (5): 446. doi : 10.1186/s13075-014-0446-8 . PMC 4201724 . PMID 25267142.
^ ab Lee YH, Bae SC, Song GG (julio de 2012). "Ácidos grasos poliinsaturados omega-3 y el tratamiento de la artritis reumatoide: un metaanálisis". Archivos de investigación médica . 43 (5): 356–362. doi :10.1016/j.arcmed.2012.06.011. PMID 22835600.
^ ab "Remedios herbales, suplementos y acupuntura para la artritis". Colegio Americano de Reumatología. Archivado desde el original el 5 de mayo de 2013. Consultado el 3 de mayo de 2013 .
^ Gotzsche PC, Johansen HK (24 de enero de 2005). "Corticosteroides en dosis bajas a corto plazo frente a placebo y fármacos antiinflamatorios no esteroides en la artritis reumatoide". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2005 (3): CD000189. doi :10.1002/14651858.cd000189.pub2. PMC 7043293. PMID 15266426 .
^ Perry LM, Winthrop KL, Curtis JR (agosto de 2014). "Vacunas para la artritis reumatoide". Current Rheumatology Reports . 16 (8): 431. doi :10.1007/s11926-014-0431-x. PMC 4080407 . PMID 24925587.
^ Grohskopf LA, Olsen SJ, Sokolow LZ, et al. (agosto de 2014). "Prevención y control de la influenza estacional con vacunas: recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) - Estados Unidos, temporada de influenza 2014-15". MMWR. Informe semanal de morbilidad y mortalidad . 63 (32): 691–697. PMC 4584910 . PMID 25121712.
^ Black CL, Yue X, Ball SW, et al. (septiembre de 2014). "Cobertura de vacunación contra la influenza entre el personal de atención médica: Estados Unidos, temporada de influenza 2013-14". MMWR. Informe semanal de morbilidad y mortalidad . 63 (37): 805–811. PMC 5779456 . PMID 25233281.
^ Hales CM, Harpaz R, Ortega-Sanchez I, et al. (agosto de 2014). "Actualización de las recomendaciones para el uso de la vacuna contra el herpes zóster". MMWR. Informe semanal de morbilidad y mortalidad . 63 (33): 729–731. PMC 5779434. PMID 25144544 .
^ "Estimaciones de la OMS sobre enfermedades y lesiones por país". Organización Mundial de la Salud . 2009. Archivado desde el original el 11 de noviembre de 2009. Consultado el 11 de noviembre de 2009 .
^ Carlson KJ, Eisenstat SA, Ziporyn TD (2004). La nueva guía de Harvard para la salud de la mujer . Cambridge, MA: Harvard University Press – vía Credo Reference.
^ Ali N (2013). La artritis y usted. Lanham, MD: Rowman & Littlefield Publishers, Inc., págs. 138. ISBN978-1-4422-1901-4.
^ Carrier N, Brum-Fernanades AJ, Liang P, et al. (abril de 2020). "Progresión erosiva radiográfica inminente durante el año siguiente en una cohorte de pacientes consecutivos con poliartritis inflamatoria: predicción mediante biomarcadores séricos". RMD Open . 6 (1): e001191. doi :10.1136/rmdopen-2020-001191. PMC 7299510 . PMID 32371434.
^ Carrier N, Marotta A, Brum-Fernanades AJ, et al. (febrero de 2016). "Los niveles séricos de la proteína 14-3-3η complementan la proteína C reactiva y los anticuerpos asociados a la artritis reumatoide para predecir los resultados clínicos y radiográficos en una cohorte prospectiva de pacientes con poliartritis inflamatoria de aparición reciente". Arthritis Research & Therapy . 18 (37): 37. doi : 10.1186/s13075-016-0935-z (inactivo 2024-09-12). PMC 4736641 . PMID 26832367.{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de septiembre de 2024 ( enlace )
^ Kitas, George (4 de abril de 2006) ¿Por qué la artritis reumatoide acorta la esperanza de vida? Sociedad Nacional de Artritis Reumatoide
^ Los pacientes con artritis reumatoide tienen el doble de riesgo de insuficiencia cardíaca. mayoclinic.org (3 de febrero de 2005).
^ "Enfermedad cardíaca en la artritis reumatoide". Universidad Johns Hopkins. 2002. Archivado desde el original el 9 de octubre de 2006.
^ Atzeni F, Turiel M, Caporali R, et al. (octubre de 2010). "El efecto de la terapia farmacológica en el sistema cardiovascular de pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas". Autoimmunity Reviews . 9 (12): 835–839. doi :10.1016/j.autrev.2010.07.018. PMID 20678592.
^ Damjanov N, Nurmohamed MT, Szekanecz Z (marzo de 2014). "Biológicos, efectos cardiovasculares y cáncer". BMC Medicine . 12 (1): 48. doi : 10.1186/1741-7015-12-48 . PMC 3984692 . PMID 24642038.
^ Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. (diciembre de 2012). "Mortalidad global y regional por 235 causas de muerte para 20 grupos de edad en 1990 y 2010: un análisis sistemático para el Estudio de la Carga Global de Enfermedades 2010". Lancet . 380 (9859): 2095–2128. doi :10.1016/S0140-6736(12)61728-0. hdl : 10536/DRO/DU:30050819 . PMC 10790329 . PMID 23245604. S2CID 1541253.
^ Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA (diciembre de 2006). "Incidencia y prevalencia de la artritis reumatoide, según los criterios del Colegio Americano de Reumatología de 1987: una revisión sistemática". Seminarios sobre artritis y reumatismo . 36 (3): 182–188. doi :10.1016/j.semarthrit.2006.08.006. PMID 17045630.
^ "Artritis reumatoide". Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel . 20 de abril de 2017. Consultado el 26 de septiembre de 2024 .
^ Shammas RM, Ranganath VK, Paulus HE (2010). "Remisión en la artritis reumatoide". Current Rheumatology Reports . 12 (5): 355–362. doi :10.1007/s11926-010-0121-2. PMC 2927687 . PMID 20697983.
^ Watson S (13 de agosto de 2024). "Progresión de la artritis reumatoide". WebMD . Consultado el 26 de septiembre de 2024 .
^ "Artritis reumatoide (AR): causas, síntomas y preguntas frecuentes sobre el tratamiento". Cleveland Clinic . 2023-08-31 . Consultado el 2024-09-26 .
^ Cheng Z, Meade J, Mankia K, et al. (febrero de 2017). "Enfermedad periodontal y bacterias periodontales como desencadenantes de la artritis reumatoide" (PDF) . Mejores prácticas e investigación. Reumatología clínica . 31 (1): 19–30. doi :10.1016/j.berh.2017.08.001. PMID 29221594.
^ Garrod AB (1859). Naturaleza y tratamiento de la gota y la gota reumática . Londres: Walton y Maberly.
^ Appelboom T, de Boelpaepe C, Ehrlich GE y col. (febrero de 1981). "Rubens y la cuestión de la antigüedad de la artritis reumatoide". JAMA . 245 (5): 483–486. doi :10.1001/jama.245.5.483. PMID 7005475.
^ Kelly J (14 de junio de 2005). "¿Viajaron los AR del Nuevo Mundo al Viejo? La conexión de Rubens". Medscape. Archivado desde el original el 15 de diciembre de 2013. Consultado el 3 de marzo de 2011 .
^ Dequeker J, Rico H (julio de 1992). "Deformidades similares a las de la artritis reumatoide en una pintura de principios del siglo XVI de la escuela flamenca-holandesa". JAMA . 268 (2): 249–251. doi :10.1001/jama.268.2.249. PMID 1608144.
^ Hart FD (marzo de 1976). "Historia del tratamiento de la artritis reumatoide". British Medical Journal . 1 (6012): 763–765. doi :10.1136/bmj.1.6012.763. PMC 1639217 . PMID 177148.
^ Tang Q, Fu H, Qin B, et al. (1 de febrero de 2017). "Un posible vínculo entre la artritis reumatoide y la periodontitis: una revisión sistemática y un metanálisis". Revista internacional de periodoncia y odontología restauradora . 37 (1): 79–86. doi : 10.11607/prd.2656 . PMID 27977821.
^ Gatenby P, Lucas R, Swaminathan A (marzo de 2013). "Deficiencia de vitamina D y riesgo de enfermedades reumáticas: una actualización". Current Opinion in Rheumatology . 25 (2): 184–191. doi :10.1097/BOR.0b013e32835cfc16. PMID 23370372. S2CID 10851180.
^ Wen H, Baker JF (marzo de 2011). "Vitamina D, inmunorregulación y artritis reumatoide". Revista de reumatología clínica . 17 (2): 102–107. doi :10.1097/RHU.0b013e31820edd18. PMID 21364350. S2CID 25831521.
^ Guillot X, Semerano L, Saidenberg-Kermanac'h N, et al. (diciembre de 2010). "Vitamina D e inflamación". Articulaciones, huesos y columna vertebral . 77 (6): 552–557. doi :10.1016/j.jbspin.2010.09.018. PMID 21067953.
^ Lee YH, Bae SC (2016). "Nivel de vitamina D en la artritis reumatoide y su correlación con la actividad de la enfermedad: un metaanálisis". Reumatología clínica y experimental . 34 (5): 827–833. PMID 27049238. Archivado desde el original el 5 de abril de 2017.
^ Matei DE, Menon M, Alber DG, et al. (julio de 2021). "La disfunción de la barrera intestinal desempeña un papel fundamental en la patología de la artritis y puede ser objeto de tratamiento para mejorar la enfermedad". Med . 2 (7): 864–883.e9. doi :10.1016/j.medj.2021.04.013. PMC 8280953. PMID 34296202 .
Enlaces externos
Wikimedia Commons tiene medios relacionados con Artritis reumatoide .
"Artritis reumatoide". MedlinePlus . Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
