Las definiciones tradicionales dividen la nefropatía membranosa en "primaria/idiopática" o "secundaria". Es probable que, en cambio, el campo avance hacia una clasificación novedosa sobre la base del autoantígeno específico detectado, aunque dada la actual falta de ensayos clínicos (aparte de los autoanticuerpos PLA2R), es posible que todavía falten varios años para esto.
Primario/idiopático
Tradicionalmente el 85% de los casos de GNM se clasifican como glomerulonefritis membranosa primaria , es decir, la causa de la enfermedad es idiopática (de origen o causa desconocida). Esto también puede denominarse nefropatía membranosa idiopática . [ cita necesaria ]
Los anticuerpos contra un receptor de fosfolipasa A 2 de tipo M [4] son responsables de alrededor del 60% de los casos de nefropatía membranosa. Las pruebas para estos anti-PLA2R han revolucionado el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad en pacientes con anticuerpos positivos, y el seguimiento del nivel de títulos a lo largo del tiempo permite predecir el riesgo de progresión de la enfermedad y la posibilidad de remisión espontánea [5] Existe poca asociación de enfermedad secundaria con los autoanticuerpos PLA2R .
En 2014, se descubrió un segundo autoantígeno, el sistema 7A (THSD7A) que contiene el dominio de trombospondina tipo 1, que podría representar un 1% adicional de los casos de nefropatía membranosa y parece estar asociado con neoplasias malignas. [6]
Se siguen publicando más estudios que han identificado más autoantígenos novedosos responsables de causar un patrón de lesión de nefropatía membranosa, y se han descubierto anticuerpos contra:
NELL-1 [7] probablemente sea el segundo autoanticuerpo más común, con una prevalencia en MN del 5 al 10 %. Tiene un patrón heterogéneo de asociación secundaria, desde ninguna hasta sarcoidosis, malignidad, fármacos como la bucilamina e infecciones. [8] Al igual que PLA2R, los títulos de anticuerpos entran en remisión con el tratamiento.
EXT1/EXT2 [9] se informó en 2019. Se encuentra predominantemente en pacientes mujeres más jóvenes y, de hecho, 1/3 de los pacientes con nefritis lúpica de clase V son EXT positivos [1]. El pronóstico es bueno. Un antígeno diana menos común en la nefritis lúpica es el NCAM1. [10]
La semaforina3B predomina en niños, especialmente <2 años. Puede haber antecedentes familiares de NM en estos pacientes, frecuentemente causa enfermedad progresiva y puede recurrir en trasplantes de riñón.
Protocadherina 7 (PCDH7) en 2020. Generalmente se describe en pacientes mayores, que tienen menos complemento en la biopsia renal y frecuentemente tienen remisión espontánea.[2]
FAT1 se asocia con el trasplante de células madre hematopoyéticas y responde al tratamiento [3].
El NDNF se asocia con la sífilis (cerca del 100% de la nefrología membranosa es NDNF positivo).
HTRA1, a menudo en personas mayores. [11]
Secundario
Incluimos la lista tradicional de causas secundarias, aunque, como anteriormente, la nomenclatura avanza hacia un enfoque específico de autoanticuerpos. La nefropatía membranosa se asocia con lo siguiente:
Los complejos inmunes (negro) se depositan en una membrana basal engrosada creando una apariencia de "punta y cúpula" en la microscopía electrónica.
La GNM es causada por la formación de complejos inmunes en el glomérulo. Los complejos inmunes se forman mediante la unión de anticuerpos a antígenos en la membrana basal glomerular . Los antígenos pueden ser parte de la membrana basal o ser depositados desde otro lugar por la circulación sistémica. [ cita necesaria ]
El complejo inmunológico actúa como un activador que desencadena una respuesta de los complementos C5b - C9, que forman un complejo de ataque a la membrana (MAC) en las células epiteliales glomerulares. Esto, a su vez, estimula la liberación de proteasas y oxidantes por parte de las células mesangiales y epiteliales, dañando las paredes de los capilares y provocando que se vuelvan "permeables". Además, las células epiteliales también parecen secretar un mediador desconocido que reduce la síntesis y distribución de nefrina . [ cita necesaria ]
En la glomerulonefritis membranosa, especialmente en los casos causados por hepatitis viral, los niveles séricos de C3 son bajos. [17]
El punto definitorio de la GNM es la presencia de depósitos subepiteliales que contienen inmunoglobulinas a lo largo de la membrana basal glomerular (MBG). [ cita necesaria ]
Mediante microscopía óptica , se observa que la membrana basal está engrosada de manera difusa. Usando la tinción de Jones , el GBM parece tener una apariencia de "puntiagudos" o "agujeros".
En microscopía electrónica , los depósitos subepiteliales que se encuentran contra la membrana basal glomerular parecen ser la causa del engrosamiento. Además, los podocitos pierden las apófisis de sus pies. A medida que avanza la enfermedad, los depósitos eventualmente se eliminarán, dejando cavidades en la membrana basal. Estas cavidades se rellenarán posteriormente con un material similar a una membrana basal y, si la enfermedad continúa aún más, los glomérulos se esclerosarán y finalmente se hialinizarán .
Aunque suele afectar a todo el glomérulo, en algunos casos puede afectar partes del glomérulo. [19]
Tratamiento
El tratamiento de la nefropatía membranosa secundaria se guía por el tratamiento de la enfermedad original. Para el tratamiento de la nefropatía membranosa idiopática, las opciones de tratamiento incluyen fármacos inmunosupresores y medidas antiproteinúricas no específicas, como inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina II . Dado que la remisión espontánea es común, las guías internacionales recomiendan un período de espera vigilante antes de considerar el tratamiento inmunosupresor. [20] La probabilidad de lograr una remisión espontánea es mucho mayor si se inicia una terapia antiproteinúrica con inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina II. [ cita necesaria ]
La terapia inmunosupresora de primera línea recomendada a menudo incluye: ciclofosfamida alternada con un corticosteroide , [21] también conocido como régimen de Ponticelli.
Quizás el aspecto más difícil de la glomerulonefritis membranosa es decidir a qué personas tratar con terapia inmunosupresora en lugar de simples terapias "de base" o antiproteinúricas. Una gran parte de esta dificultad se debe a la falta de capacidad para predecir qué personas progresarán a una enfermedad renal en etapa terminal o una enfermedad renal lo suficientemente grave como para requerir diálisis. Debido a que los medicamentos anteriores conllevan riesgos, el tratamiento no debe iniciarse sin una cuidadosa consideración del perfil riesgo/beneficio. Es de destacar que los corticosteroides (típicamente prednisona) por sí solos son de poco beneficio. Deben combinarse con uno de los otros cinco medicamentos, cada uno de los cuales, junto con la prednisona, ha demostrado algún beneficio para desacelerar la progresión de la nefropatía membranosa. Sin embargo, hay que tener en cuenta que cada uno de los cinco medicamentos también conlleva sus propios riesgos, además de la prednisona. [ cita necesaria ]
Los objetivos gemelos del tratamiento de la nefropatía membranosa son, en primer lugar, inducir una remisión del síndrome nefrótico y, en segundo lugar, prevenir el desarrollo de insuficiencia renal terminal. Un metanálisis de cuatro ensayos controlados aleatorios que compararon tratamientos para la nefropatía membranosa mostró que los regímenes que incluían clorambucilo o ciclofosfamida, solos o con esteroides, fueron más efectivos que el tratamiento sintomático o el tratamiento con esteroides solos para inducir la remisión del síndrome nefrótico. [ cita necesaria ]
Pronóstico
Alrededor de un tercio de los pacientes no tratados tienen remisión espontánea, otro tercio progresa hasta requerir diálisis y el último tercio continúa teniendo proteinuria, sin progresión de la insuficiencia renal . [ cita necesaria ]
La nefritis membranosa (en la que se implica inflamación, pero el glomérulo no se menciona explícitamente) es menos común, pero la frase se encuentra ocasionalmente. [25] Estas condiciones generalmente se consideran juntas.
Por el contrario, la glomerulonefritis membranoproliferativa tiene un nombre similar, pero se considera una afección separada con una causalidad claramente diferente. La glomerulonefritis membranoproliferativa afecta la membrana basal y el mesangio , mientras que la glomerulonefritis membranosa afecta la membrana basal pero no el mesangio. (La glomerulonefritis membranoproliferativa tiene el nombre alternativo de "glomerulonefritis mesangiocapilar", para enfatizar su carácter mesangial).
Referencias
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