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Fiebre tifoidea

La fiebre tifoidea , también conocida simplemente como tifoidea , es una enfermedad causada por la bacteria Salmonella enterica serotipo Typhi, también llamada Salmonella typhi . [2] [3] Los síntomas varían de leves a graves, y generalmente comienzan de seis a 30 días después de la exposición. [4] [5] A menudo hay un inicio gradual de fiebre alta durante varios días. [4] Esto suele ir acompañado de debilidad, dolor abdominal , estreñimiento , dolores de cabeza y vómitos leves. [6] [5] [7] Algunas personas desarrollan una erupción cutánea con manchas de color rosa . [5] En casos graves, las personas pueden experimentar confusión. [7] Sin tratamiento, los síntomas pueden durar semanas o meses. [5] La diarrea puede ser grave, pero es poco común. [7] Otras personas pueden ser portadoras sin verse afectadas, pero siguen siendo contagiosas. [8] La fiebre tifoidea es un tipo de fiebre entérica , junto con la fiebre paratifoidea . [2] Se cree que Salmonella enterica Typhi infecta y se replica solo en humanos. [9]

La fiebre tifoidea es causada por la bacteria Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi que crece en los intestinos , placas de Peyer , ganglios linfáticos mesentéricos , bazo , hígado , vesícula biliar , médula ósea y sangre . [5] [7] La ​​fiebre tifoidea se transmite al comer o beber alimentos o agua contaminados con las heces de una persona infectada. [8] Los factores de riesgo incluyen el acceso limitado a agua potable y saneamiento deficiente . [2] Aquellos que aún no han estado expuestos a ella e ingieren agua potable o alimentos contaminados tienen mayor riesgo de desarrollar síntomas. [7] Solo los humanos pueden infectarse; no se conocen reservorios animales. [8] Salmonella Typhi, que causa fiebre tifoidea, es diferente de las otras bacterias Salmonella que generalmente causan salmonelosis , un tipo común de intoxicación alimentaria. [10]

El diagnóstico se realiza mediante el cultivo e identificación de S. enterica typhi a partir de muestras de pacientes o detectando una respuesta inmune al patógeno a partir de muestras de sangre . [5] [2] [11] Recientemente, nuevos avances en la recopilación y análisis de datos a gran escala han permitido a los investigadores desarrollar mejores diagnósticos, como la detección de abundancias cambiantes de pequeñas moléculas en la sangre que pueden indicar específicamente fiebre tifoidea. [12] Las herramientas de diagnóstico en regiones donde la fiebre tifoidea es más prevalente son bastante limitadas en su precisión y especificidad, y el tiempo requerido para un diagnóstico adecuado, la creciente propagación de la resistencia a los antibióticos y el costo de las pruebas también son dificultades para los sistemas de atención médica con recursos insuficientes. [9]

Una vacuna contra la fiebre tifoidea puede prevenir entre el 40% y el 90% de los casos durante los dos primeros años. [13] La vacuna puede tener algún efecto durante hasta siete años. [2] Para las personas con alto riesgo o las personas que viajan a zonas donde es común, se recomienda la vacunación. [8] Otras medidas para prevenirla incluyen proporcionar agua potable , buen saneamiento y lavarse las manos . [5] [8] Hasta que se confirme que la infección ha desaparecido, la persona infectada no debe preparar comida para otras personas. [5] La fiebre tifoidea se trata con antibióticos como la azitromicina , las fluoroquinolonas o las cefalosporinas de tercera generación . [2] Se ha ido desarrollando resistencia a estos antibióticos, lo que ha dificultado el tratamiento. [2] [14] [15]

En 2015, se notificaron 12,5 millones de nuevos casos de fiebre tifoidea. [16] La enfermedad es más común en la India. [2] Los niños son los más afectados. [2] [8] La fiebre tifoidea disminuyó en el mundo desarrollado en la década de 1940 como resultado de la mejora del saneamiento y el uso de antibióticos. [8] Cada año se notifican unos 400 casos en los EE. UU. y se estima que 6000 personas padecen fiebre tifoidea. [7] [17] En 2015, provocó unas 149 000 muertes en todo el mundo, frente a las 181 000 de 1990. [18] [19] Sin tratamiento, el riesgo de muerte puede llegar al 20 %. [8] Con tratamiento, es de entre el 1 % y el 4 %. [2] [8]

El tifus es una enfermedad distinta, causada por especies bacterianas no relacionadas. [20] Debido a que sus síntomas son similares, no se las reconoció como enfermedades distintas hasta el siglo XIX. "Tifoidea" significa "parecida al tifus". [21]

Signos y síntomas

Clásicamente, la evolución de la fiebre tifoidea no tratada tiene tres etapas distintas, cada una de las cuales dura aproximadamente una semana. En el transcurso de estas etapas, el paciente se vuelve exhausto y demacrado. [22]

Causas

Ilustración conceptual de 1939 que muestra diversas formas en que la bacteria tifoidea puede contaminar un pozo de agua (centro)

Bacteria

La bacteria gramnegativa que causa la fiebre tifoidea es Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi. Según el esquema de subtipificación MLST, los dos tipos de secuencia principales de S. Typhi son ST1 y ST2, que están ampliamente distribuidos a nivel mundial. [25] El análisis filogeográfico global mostró el predominio de un haplotipo 58 (H58), que probablemente se originó en la India a fines de la década de 1980 y ahora se está extendiendo por todo el mundo con resistencia a múltiples fármacos . [26] En 2016 se informó sobre un esquema de genotipificación más detallado que ahora se está utilizando ampliamente. Este esquema reclasificó la nomenclatura de H58 al genotipo 4.3.1. [27]

Transmisión

A diferencia de otras cepas de Salmonella , los humanos son los únicos portadores conocidos de la fiebre tifoidea. [28] S. enterica subsp. enterica serovar Typhi se transmite por vía fecal-oral de personas infectadas y de portadores asintomáticos de la bacteria. [28] Un portador humano asintomático es alguien que todavía excreta bacterias tifoideas en las heces un año después de la etapa aguda de la infección. [28]

Patogenia de la fiebre tifoidea

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante cualquier cultivo de sangre , médula ósea o heces y con la prueba de Widal (demostración de anticuerpos contra antígenos O-somáticos y H-flagelares de Salmonella ). En epidemias y en países menos ricos, después de excluir malaria , disentería o neumonía , generalmente se realiza un período de prueba terapéutico con cloranfenicol mientras se esperan los resultados de la prueba de Widal y de los cultivos de sangre y heces. [29]

Prueba de Widal

Tarjeta de prueba de Widal

La prueba de Widal se utiliza para identificar anticuerpos específicos en el suero de personas con fiebre tifoidea mediante interacciones antígeno-anticuerpo. [30]

En esta prueba, el suero se mezcla con una suspensión bacteriana muerta de Salmonella con antígenos específicos. Si el suero del paciente contiene anticuerpos contra esos antígenos, estos se adhieren a ellos, formando grumos. Si no se produce grumos, la prueba es negativa. La prueba de Widal requiere mucho tiempo y es propensa a dar falsos positivos significativos. También puede dar falsos negativos en personas recientemente infectadas. Pero a diferencia de la prueba de Typhidot, la prueba de Widal cuantifica la muestra con títulos . [31]

Pruebas de diagnóstico rápido

Las pruebas de diagnóstico rápido como Tubex, Typhidot y Test-It han demostrado una precisión diagnóstica moderada. [32]

Tifidot

Typhidot se basa en la presencia de anticuerpos IgM e IgG específicos contra un antígeno OMP específico de 50 Kd . Esta prueba se realiza en una membrana de nitrato de celulosa donde se fija una proteína de membrana externa específica de S. typhi como líneas de prueba fijas. Identifica por separado los anticuerpos IgM e IgG. La IgM muestra una infección reciente; la IgG significa una infección remota. [ cita requerida ]

La almohadilla de muestra de este kit contiene oro coloidal anti-IgG humana o anti-IgM humana. Si la muestra contiene anticuerpos IgG e IgM contra esos antígenos, reaccionarán y se volverán rojos. La prueba de tifus se vuelve positiva dentro de los 2-3 días posteriores a la infección. [ cita requerida ]

Dos bandas de colores indican una prueba positiva. Una sola banda de control indica una prueba negativa. Una sola primera línea fija o ninguna banda en absoluto indica una prueba no válida. La mayor limitación de Typhidot es que no es cuantitativa, solo positiva o negativa. [33]

Prueba de Tubex

La prueba Tubex contiene dos tipos de partículas: partículas magnéticas marrones recubiertas de antígeno y partículas indicadoras azules recubiertas de anticuerpo O9. Durante la prueba, si hay anticuerpos presentes en el suero, se unirán a las partículas magnéticas marrones y se asentarán en la base, mientras que las partículas indicadoras azules permanecerán en la solución, produciendo un color azul, lo que significa que la prueba es positiva. [ cita requerida ]

Si el suero no contiene anticuerpos, las partículas azules se adhieren a las partículas marrones y se depositan en el fondo, produciendo una solución incolora, lo que significa que la prueba es negativa. [34]

Prevención

Médico administrando una vacuna contra la fiebre tifoidea en una escuela del condado de San Agustín, Texas , 1943

El saneamiento y la higiene son importantes para prevenir la fiebre tifoidea. Esta enfermedad solo se puede propagar en entornos en los que las heces humanas pueden entrar en contacto con los alimentos o el agua potable. La preparación cuidadosa de los alimentos y el lavado de las manos son cruciales para prevenir la fiebre tifoidea. La industrialización contribuyó en gran medida a la eliminación de la fiebre tifoidea, ya que eliminó los riesgos para la salud pública asociados con la presencia de estiércol de caballo en las calles públicas, lo que dio lugar a una gran cantidad de moscas [35] , que son vectores de muchos patógenos, incluida la Salmonella spp. [36] Según las estadísticas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos , la cloración del agua potable ha provocado una disminución drástica de la transmisión de la fiebre tifoidea [37] .

Vacunación

Existen dos vacunas contra la fiebre tifoidea autorizadas para su uso en la prevención de la fiebre tifoidea: [13] la vacuna Ty21a oral viva (vendida como Vivotif por Crucell Switzerland AG) y la vacuna polisacárida inyectable contra la fiebre tifoidea (vendida como Typhim Vi por Sanofi Pasteur y Typherix por GlaxoSmithKline ). Ambas son eficaces y se recomiendan para quienes viajan a zonas donde la fiebre tifoidea es endémica. Se recomiendan dosis de refuerzo cada cinco años para la vacuna oral y cada dos años para la forma inyectable. [13] Una vacuna de células enteras muertas más antigua todavía se utiliza en países donde no están disponibles las preparaciones más nuevas, pero esta vacuna ya no se recomienda para su uso porque tiene más efectos secundarios (principalmente dolor e inflamación en el lugar de la inyección). [38]

Vivotif – vacuna oral contra la fiebre tifoidea a base de S. enterica Typhi cepa Ty21a atenuada viva

Para ayudar a disminuir las tasas de fiebre tifoidea en los países en desarrollo , la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó el uso de un programa de vacunación a partir de 1999. La vacunación ha demostrado ser eficaz para controlar los brotes en áreas de alta incidencia y también es muy rentable: los precios normalmente son inferiores a un dólar estadounidense por dosis. Como el precio es bajo, las comunidades afectadas por la pobreza están más dispuestas a aprovechar las ventajas de las vacunas. [39] Aunque los programas de vacunación contra la fiebre tifoidea han demostrado ser eficaces, por sí solos no pueden eliminar la fiebre tifoidea. [39] La combinación de vacunas con esfuerzos de salud pública es la única forma comprobada de controlar esta enfermedad. [39]

Desde la década de 1990, la OMS ha recomendado dos vacunas contra la fiebre tifoidea. La vacuna ViPS se administra mediante inyección y la Ty21a, mediante cápsulas. Se recomienda que solo las personas mayores de dos años se vacunen con la vacuna ViPS, y requiere una revacunación después de 2 a 3 años, con una eficacia del 55% al ​​72%. La vacuna Ty21a se recomienda para personas de cinco años o más, con una duración de 5 a 7 años y una eficacia del 51% al 67%. Las dos vacunas han demostrado ser seguras y eficaces para el control de enfermedades epidémicas en múltiples regiones. [39]

También está disponible una versión de la vacuna combinada con una vacuna contra la hepatitis A. [40]

Los resultados de un ensayo de fase 3 de la vacuna conjugada contra la fiebre tifoidea (TCV) en diciembre de 2019 informaron un 81 % menos de casos entre los niños. [41] [42]

Tratamiento

Terapia de rehidratación oral

El redescubrimiento de la terapia de rehidratación oral en la década de 1960 proporcionó una forma sencilla de prevenir muchas de las muertes por enfermedades diarreicas en general. [43]

Antibióticos

Cuando la resistencia es poco común, el tratamiento de elección es una fluoroquinolona como la ciprofloxacina . [44] [45] De lo contrario, una cefalosporina de tercera generación como la ceftriaxona o la cefotaxima es la primera opción. [46] [47] [48] [49] La cefixima es una alternativa oral adecuada. [50] [51]

La fiebre tifoidea, tratada adecuadamente, no es mortal en la mayoría de los casos. Los antibióticos como ampicilina , cloranfenicol, trimetoprima-sulfametoxazol , amoxicilina y ciprofloxacino se han utilizado comúnmente para tratarla. [52] El tratamiento con antibióticos reduce la tasa de letalidad a aproximadamente el 1%. [53]

Sin tratamiento, algunos pacientes desarrollan fiebre sostenida, bradicardia, hepatoesplenomegalia, síntomas abdominales y, ocasionalmente, neumonía. En pacientes de piel blanca, aparecen manchas rosadas, que se desvanecen con la presión, en la piel del tronco en hasta el 20% de los casos. En la tercera semana, los casos no tratados pueden desarrollar complicaciones gastrointestinales y cerebrales, que pueden resultar fatales en el 10%–20% de los casos. Las tasas de letalidad más altas se reportan en niños menores de 4 años. Alrededor del 2%–5% de los que contraen fiebre tifoidea se convierten en portadores crónicos, ya que las bacterias persisten en el tracto biliar después de que los síntomas se han resuelto. [54]

Cirugía

En general, se indica cirugía si se produce una perforación intestinal . Un estudio encontró una tasa de mortalidad a los 30 días del 9% (8/88) y de infecciones del sitio quirúrgico del 67% (59/88), y la carga de la enfermedad recae predominantemente en los países de bajos recursos. [55]

Para el tratamiento quirúrgico, la mayoría de los cirujanos prefieren el cierre simple de la perforación con drenaje del peritoneo . La resección del intestino delgado está indicada para pacientes con perforaciones múltiples. Si el tratamiento antibiótico no logra erradicar el estado de portador hepatobiliar , se debe resecar la vesícula biliar. La colecistectomía a veces es exitosa, especialmente en pacientes con cálculos biliares , pero no siempre logra erradicar el estado de portador debido a la persistencia de la infección hepática . [56] [57]

Resistencia

Como la resistencia a la ampicilina, el cloranfenicol, el trimetoprima-sulfametoxazol y la estreptomicina es ahora común, estos agentes ya no se utilizan como tratamiento de primera línea de la fiebre tifoidea. [58] La fiebre tifoidea resistente a estos agentes se conoce como fiebre tifoidea resistente a múltiples fármacos. [59]

La resistencia a la ciprofloxacina es un problema creciente, especialmente en el subcontinente indio y el sudeste asiático . Muchos centros están pasando de la ciprofloxacina a la ceftriaxona como primera opción para el tratamiento de la presunta fiebre tifoidea originada en Sudamérica, India, Pakistán, Bangladesh, Tailandia o Vietnam. Además, se ha sugerido que la azitromicina es mejor para tratar la fiebre tifoidea resistente que los fármacos fluoroquinolónicos y la ceftriaxona. [45] La azitromicina se puede tomar por vía oral y es menos costosa que la ceftriaxona, que se administra mediante inyección. [60]

Existe un problema aparte con las pruebas de laboratorio para detectar la susceptibilidad reducida a la ciprofloxacina; las recomendaciones actuales son que los aislamientos se deben analizar simultáneamente contra la ciprofloxacina (CIP) y contra el ácido nalidíxico (NAL), que los aislamientos sensibles tanto a la CIP como al NAL se deben informar como "sensibles a la ciprofloxacina", y que los aislamientos sensibles a la CIP pero no al NAL se deben informar como "sensibilidad reducida a la ciprofloxacina". Pero un análisis de 271 aislamientos encontró que alrededor del 18% de los aislamientos con una susceptibilidad reducida a las fluoroquinolonas , la clase a la que pertenece la CIP ( CMI 0,125–1,0 mg/L), no se detectarían con este método. [61]

Epidemiología

Incidencia de fiebre tifoidea; más común en Asia, África, América Central y del Sur
  Áreas fuertemente endémicas
  Zonas moderadamente endémicas

En 2000, la fiebre tifoidea causó aproximadamente 21,7 millones de enfermedades y 217 000 muertes. [11] Se presenta con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes de entre 5 y 19 años. [62] En 2013, resultó en alrededor de 161 000 muertes, en comparación con las 181 000 de 1990. [19] Los bebés, niños y adolescentes en el centro-sur y el sudeste asiático tienen las tasas más altas de fiebre tifoidea. [63] También se informan brotes con frecuencia en África subsahariana y el sudeste asiático. [64] [65] [66] En 2000, más del 90 % de la morbilidad y mortalidad por fiebre tifoidea se produjo en Asia. [67] En los EE. UU., ocurren alrededor de 400 casos cada año, el 75 % de los cuales se adquieren durante viajes internacionales. [68] [69]

Antes de la era de los antibióticos, la tasa de letalidad de la fiebre tifoidea era del 10% al 20%. Hoy, con un tratamiento rápido, es inferior al 1%, [70] pero entre el 3% y el 5% de las personas infectadas desarrollan una infección crónica en la vesícula biliar. [71] Dado que S. enterica subsp. enterica serovar Typhi está restringida a los humanos, estos portadores crónicos se convierten en el reservorio crucial, que puede persistir durante décadas para una mayor propagación de la enfermedad, lo que complica aún más su identificación y tratamiento. [57] Últimamente, el estudio de S. enterica subsp. enterica serovar Typhi asociado con un gran brote y un portador a nivel del genoma proporciona una nueva perspectiva sobre la patogénesis del patógeno. [72] [73]

En los países industrializados, las mejoras en el saneamiento del agua y en la manipulación de los alimentos han reducido el número de casos de fiebre tifoidea. [74] Los países del tercer mundo tienen las tasas más altas. Estas zonas carecen de acceso a agua potable, sistemas de saneamiento adecuados e instalaciones sanitarias adecuadas. En estas zonas, no se espera que en un futuro próximo se pueda acceder a las necesidades básicas de salud pública. [75]

En 2004-2005, un brote en la República Democrática del Congo provocó más de 42.000 casos y 214 muertes. [62] Desde noviembre de 2016, Pakistán ha sufrido un brote de fiebre tifoidea extremadamente resistente a los medicamentos (XDR). [76]

En Europa, un informe basado en datos de 2017 recuperados del Sistema Europeo de Vigilancia (TESSy) sobre la distribución de casos confirmados de fiebre tifoidea y paratifoidea encontró que 22 países de la UE/EEE notificaron un total de 1.098 casos, el 90,9% de los cuales estaban relacionados con viajes, principalmente adquiridos durante viajes al sur de Asia . [77]

Brotes

Mapa de brotes de fiebre tifoidea 1989-2018 [78]

Historia

Descripciones tempranas

La plaga de Atenas , durante la Guerra del Peloponeso , fue probablemente un brote de fiebre tifoidea. [82] Durante la guerra, los atenienses se retiraron a una ciudad amurallada para escapar del ataque de los espartanos . Esta afluencia masiva de humanos en un espacio concentrado abrumó el suministro de agua y la infraestructura de desechos, probablemente provocando condiciones insalubres a medida que el agua dulce se volvió más difícil de obtener y los desechos se volvieron más difíciles de recolectar y eliminar más allá de los muros de la ciudad. [82] En 2006, el examen de los restos de un lugar de enterramiento masivo de Atenas de la época de la plaga (~430 a. C.) reveló que se detectaron fragmentos de ADN similares al ADN de S. Typhi actual , mientras que Yersinia pestis (peste), Rickettsia prowazekii (tifus), Mycobacterium tuberculosis , virus de la viruela vacuna y Bartonella henselae no se detectaron en ninguno de los restos analizados. [79]

Es posible que el emperador romano Augusto César tuviera un absceso hepático o fiebre tifoidea y sobreviviera usando baños de hielo y compresas frías como medio de tratamiento para su fiebre. [82] Hay una estatua del médico griego, Antonio Musa , [90] que trató su fiebre. [91]

Definición y evidencia de transmisión

A los médicos franceses Pierre-Fidele Bretonneau y Pierre-Charles-Alexandre Louis se les atribuye la descripción de la fiebre tifoidea como una enfermedad específica, única del tifus . Ambos médicos realizaron autopsias a personas que murieron en París debido a la fiebre e indicaron que muchas tenían lesiones en las placas de Peyer que se correlacionaban con síntomas distintos antes de la muerte. [82] Los médicos británicos eran escépticos sobre la diferenciación entre la fiebre tifoidea y el tifus porque ambas eran endémicas en Gran Bretaña en ese momento. Sin embargo, en Francia solo la fiebre tifoidea circulaba en la población. [82] Pierre-Charles-Alexandre Louis también realizó estudios de casos y análisis estadísticos para demostrar que la fiebre tifoidea era contagiosa y que las personas que ya tenían la enfermedad parecían estar protegidas. [82] Posteriormente, varios médicos estadounidenses confirmaron estos hallazgos, y luego Sir William Jenner convenció a los escépticos restantes de que la fiebre tifoidea es una enfermedad específica reconocible por lesiones en las placas de Peyer al examinar sesenta y seis autopsias de pacientes con fiebre y concluir que los síntomas de dolores de cabeza, diarrea, erupciones cutáneas y dolor abdominal estaban presentes solo en pacientes en los que se encontró que tenían lesiones intestinales después de la muerte; estas observaciones solidificaron la asociación de la enfermedad con el tracto intestinal y dieron la primera pista sobre la ruta de transmisión. [82]

En 1847, William Budd se enteró de una epidemia de fiebre tifoidea en Clifton e identificó que los 13 de los 34 residentes que habían contraído la enfermedad obtenían su agua potable del mismo pozo. [82] Cabe destacar que esta observación se produjo dos años antes de que John Snow publicara por primera vez una versión temprana de su teoría de que el agua contaminada era el conducto principal para la transmisión del cólera . Budd más tarde se convirtió en oficial de salud de Bristol y garantizó un suministro de agua limpia, y documentó más evidencia de la fiebre tifoidea como una enfermedad transmitida por el agua a lo largo de su carrera. [82]

Causa

El científico polaco Tadeusz Browicz describió un bacilo corto en los órganos y heces de las víctimas de la fiebre tifoidea en 1874. [92] Browicz pudo aislar y cultivar los bacilos, pero no llegó a insinuar o demostrar que causaban la enfermedad. [82]

En abril de 1880, tres meses antes de la publicación de Eberth, Edwin Klebs describió bacilos cortos y filamentosos en las placas de Peyer de las víctimas de la fiebre tifoidea. [93] Se especuló sobre el papel de la bacteria en la enfermedad, pero no se confirmó. [82]

En 1880, Karl Joseph Eberth describió un bacilo que sospechaba que era la causa de la fiebre tifoidea. [94] [95] [96] A Eberth se le atribuye el descubrimiento definitivo de la bacteria al aislar con éxito la misma bacteria de 18 de 40 víctimas de fiebre tifoidea y al no descubrir la bacteria presente en ninguna víctima "de control" de otras enfermedades. [82] En 1884, el patólogo Georg Theodor August Gaffky (1850-1918) confirmó los hallazgos de Eberth. [97] Gaffky aisló la misma bacteria que Eberth del bazo de una víctima de fiebre tifoidea y pudo cultivar la bacteria en medios sólidos. [82] El organismo recibió nombres como bacilo de Eberth, Eberthella Typhi y bacilo de Gaffky-Eberth. [82] Hoy en día, el bacilo que causa la fiebre tifoidea se conoce con el nombre científico de Salmonella enterica serovar Typhi. [98]

Cloración del agua

La mayoría de los países desarrollados tuvieron tasas decrecientes de fiebre tifoidea a lo largo de la primera mitad del siglo XX debido a las vacunas y los avances en el saneamiento público y la higiene. En 1893 se intentó clorar el suministro de agua en Hamburgo , Alemania y en 1897 Maidstone , Inglaterra, fue la primera ciudad en tener todo su suministro de agua clorado. [99] En 1905, después de un brote de fiebre tifoidea, la ciudad de Lincoln, Inglaterra , instituyó la cloración permanente del agua. [100] La primera desinfección permanente de agua potable en los EE. UU. se realizó en 1908 en el suministro de agua de Jersey City, Nueva Jersey . El crédito por la decisión de construir el sistema de cloración se le ha dado a John L. Leal . [101] La instalación de cloración fue diseñada por George W. Fuller . [102]

Los brotes en grupos militares itinerantes llevaron a la creación de la bolsa Lyster en 1915; una bolsa con un grifo que se puede colgar de un árbol o un poste, llenar con agua y viene con una tableta de cloración para dejar caer en el agua. [82] La bolsa Lyster fue esencial para la supervivencia de los soldados estadounidenses en la Guerra de Vietnam . [82]

Transmisión directa y portadores

Mary Mallon ("María Tifoidea") en una cama de hospital (primer plano): Fue puesta en cuarentena forzosa como portadora de fiebre tifoidea en 1907 durante tres años y luego nuevamente desde 1915 hasta su muerte en 1938.

Hubo varios casos en los que los repartidores de leche propagaron la fiebre tifoidea en las comunidades a las que servían. Aunque la fiebre tifoidea no se transmite a través de la leche en sí, hubo varios ejemplos de distribuidores de leche en muchos lugares que diluían la leche con agua contaminada o limpiaban las botellas de vidrio en las que se colocaba la leche con agua contaminada. [82] [85] Boston tuvo dos casos de este tipo a principios del siglo XX. [85] En 1899 hubo 24 casos de fiebre tifoidea atribuidos a un solo lechero, cuya esposa había muerto de fiebre tifoidea una semana antes del brote. [85] En 1908, JJ Fallon, que también era lechero, murió de fiebre tifoidea. [85] Tras su muerte y la confirmación del diagnóstico de fiebre tifoidea, la ciudad realizó una investigación de los síntomas y casos de fiebre tifoidea a lo largo de su ruta y encontró evidencia de un brote significativo. Un mes después de que se informara por primera vez sobre el brote, el Boston Globe publicó una breve declaración en la que declaraba que el brote había terminado, afirmando que "en Jamaica Plain hay un ligero aumento, con un total de 272 casos. En toda la ciudad hay un total de 348 casos". [85] Se informó de al menos una muerte durante este brote: la señora Sophia S. Engstrom, de 46 años. [85] La fiebre tifoidea siguió asolando el barrio de Jamaica Plain en particular durante 1908, y se informó de la muerte de varias personas más debido a la fiebre tifoidea, aunque estos casos no estaban vinculados explícitamente al brote. [85] El barrio de Jamaica Plain en ese momento era el hogar de muchos inmigrantes pobres y de clase trabajadora, en su mayoría de Irlanda . [103]

La portadora más notoria de la fiebre tifoidea, pero de ninguna manera la más destructiva, fue Mary Mallon , conocida como Mary Tifoidea. [104] [87] Aunque en ese momento se conocían otros casos de propagación de fiebre tifoidea de persona a persona, el concepto de un portador asintomático, que era capaz de transmitir la enfermedad, solo se había hipotetizado y aún no se había identificado o probado. [82] Mary Mallon se convirtió en el primer ejemplo conocido de un portador asintomático de una enfermedad infecciosa, lo que convirtió a la fiebre tifoidea en la primera enfermedad conocida que se transmite a través de huéspedes asintomáticos. [82] Los casos y muertes causados ​​​​por Mallon fueron principalmente familias de clase alta en la ciudad de Nueva York. [82] En el momento del mandato de Mallon como cocinero personal para familias de clase alta, la ciudad de Nueva York informaba de 3.000 a 4.500 casos de fiebre tifoidea al año. [82] En el verano de 1906, dos hijas de una familia adinerada y las criadas que trabajaban en su casa enfermaron de fiebre tifoidea. [82] Después de investigar las fuentes de agua de su casa y descartar la contaminación del agua, la familia contrató al ingeniero civil George Soper para que realizara una investigación de la posible fuente de fiebre tifoidea en el hogar. [82] Soper se describió a sí mismo como un "luchador contra las epidemias". [82] Su investigación descartó muchas fuentes de alimentos y lo llevó a preguntarse si la cocinera que la familia contrató justo antes del brote en su hogar, Mallon, era la fuente. [82] Como ella ya se había ido y había comenzado a trabajar en otro lugar, procedió a rastrearla para obtener una muestra de heces. [82] Cuando finalmente pudo conocer a Mallon en persona, la describió diciendo "Mary tenía una buena figura y podría haber sido llamada atlética si no hubiera sido un poco demasiado pesada". [86] En los relatos sobre la persecución de Mallon por parte de Soper, su único remordimiento parece ser que no se le dio suficiente crédito por su incansable búsqueda y publicación de su información de identificación personal, afirmando que los medios de comunicación "me roban todo el crédito que pertenece al descubrimiento del primer portador de fiebre tifoidea que se encontró en Estados Unidos". [86] Finalmente, se sospechó que 51 casos y 3 muertes fueron causados ​​por Mallon. [105] [87]

En 1924, la ciudad de Portland, Oregón , experimentó un brote de fiebre tifoidea, que consistió en 26 casos y 5 muertes, todas ellas debidas a hemorragia intestinal . [106] Se concluyó que todos los casos se debieron a un solo trabajador de una granja lechera, que estaba eliminando grandes cantidades del patógeno tifoideo en su orina. [106] La identificación errónea de la enfermedad, debido a resultados inexactos de la prueba de Widal, retrasó la identificación del portador y el tratamiento adecuado. [106] En última instancia, se necesitaron cuatro muestras de diferentes secreciones de todos los trabajadores lecheros para identificar con éxito al portador. [106] Tras el descubrimiento, el trabajador lechero fue puesto en cuarentena a la fuerza durante siete semanas y se tomaron muestras regulares, la mayoría de las veces las muestras de heces no arrojaron tifoidea y, a menudo, la orina arrojaba el patógeno. [106] Se informó que el portador tenía 72 años y parecía tener excelente salud sin síntomas. [106] El tratamiento farmacéutico disminuyó la cantidad de bacterias secretadas, sin embargo, la infección nunca se eliminó por completo de la orina, y el portador fue liberado "con órdenes de no volver a manipular alimentos para consumo humano". [106] En el momento de la liberación, los autores señalaron que "durante más de cincuenta años se ha ganado la vida principalmente ordeñando vacas y sabe poco de otras formas de trabajo, por lo que se debe esperar que sea necesaria una vigilancia más estrecha para asegurarse de que no vuelva a ejercer esta ocupación". [106]

En general, a principios del siglo XX la profesión médica comenzó a identificar a los portadores de la enfermedad y a encontrar evidencia de transmisión independientemente de la contaminación del agua. [82] En una publicación de la Asociación Médica Estadounidense de 1933 , el tratamiento de los médicos a los portadores asintomáticos se resume mejor en la línea inicial "Los portadores de bacilos tifoideos son una amenaza". [107] En la misma publicación, se da la primera estimación oficial de portadores de tifoidea: entre el 2 y el 5 % de todos los pacientes de tifoidea, y se distingue entre portadores temporales y portadores crónicos. [107] Los autores estiman además que hay entre cuatro y cinco mujeres portadoras crónicas por cada hombre portador, aunque no ofrecieron datos para explicar esta afirmación de una diferencia de género en la tasa de portadores de tifoidea. [107] En cuanto al tratamiento, los autores sugieren: "Cuando se los reconozca, se les debe instruir sobre la eliminación de los excrementos, así como sobre la importancia de la higiene personal. Se les debe prohibir que manipulen alimentos o bebidas destinados a otros, y sus movimientos y paraderos deben ser informados a los funcionarios de salud pública". [107]

Nuevos casos de portadores de fiebre tifoidea reportados en el condado de Los Ángeles entre 2006 y 2016 [1]

En la actualidad, los portadores de la fiebre tifoidea existen en todo el mundo, pero es probable que la mayor incidencia de infección asintomática se produzca en los países del sur y sudeste de Asia y en el África subsahariana. [1] [108] El departamento de salud pública del condado de Los Ángeles hace un seguimiento de los portadores de la fiebre tifoidea e informa anualmente sobre la cantidad de portadores identificados en el condado; entre 2006 y 2016, se identificaron entre 0 y 4 casos nuevos de portadores de la fiebre tifoidea por año. [1] Los casos de fiebre tifoidea deben notificarse en el plazo de un día laborable a partir de la identificación. A partir de 2018, los portadores crónicos de la fiebre tifoidea deben firmar un "Acuerdo de portador" y deben hacerse pruebas de diseminación de la fiebre tifoidea dos veces al año, idealmente cada 6 meses. [109] Los portadores pueden quedar exentos de sus acuerdos una vez que cumplan con los requisitos de "liberación", en función de la finalización de un plan de tratamiento personalizado diseñado con profesionales médicos. [109] Requisitos de liberación de portadores fecales o de vesícula biliar: 6 muestras negativas consecutivas de heces y orina presentadas en intervalos de 1 mes o más comenzando al menos 7 días después de completar la terapia. [109] Requisitos de liberación de portadores urinarios o renales: 6 muestras negativas consecutivas de orina presentadas en intervalos de 1 mes o más comenzando al menos 7 días después de completar la terapia. [109]

Debido a la naturaleza de los casos asintomáticos, quedan muchas preguntas sobre cómo las personas pueden tolerar la infección durante largos períodos de tiempo, cómo identificar dichos casos y las opciones eficientes para el tratamiento. Los investigadores están trabajando actualmente para comprender la infección asintomática con especies de Salmonella mediante el estudio de infecciones en animales de laboratorio, lo que en última instancia conducirá a mejores opciones de prevención y tratamiento para los portadores de tifoidea. En 2002, John Gunn describió la capacidad de Salmonella sp. para formar biopelículas en cálculos biliares en ratones, proporcionando un modelo para estudiar el transporte en la vesícula biliar. [110] Denise Monack y Stanley Falkow describieron un modelo de ratón de infección intestinal y sistémica asintomática en 2004, y Monack continuó demostrando que una subpoblación de superpropagadores es responsable de la mayoría de la transmisión a nuevos huéspedes, siguiendo la regla 80/20 de transmisión de enfermedades, y que la microbiota intestinal probablemente juega un papel en la transmisión. [111] [112] El modelo de ratón de Monack permite el transporte a largo plazo de Salmonella en los ganglios linfáticos mesentéricos , el bazo y el hígado . [111]

Desarrollo de vacunas

Almroth Edward Wright desarrolló la primera vacuna eficaz contra la fiebre tifoidea.

El bacteriólogo británico Almroth Edward Wright fue el primero en desarrollar una vacuna eficaz contra la fiebre tifoidea en la Escuela de Medicina del Ejército en Netley , Hampshire . Fue introducida en 1896 y utilizada con éxito por los británicos durante la Segunda Guerra de los Bóers en Sudáfrica. [113] En ese momento, la fiebre tifoidea a menudo mataba a más soldados en la guerra de los que se perdían debido al combate enemigo. Wright siguió desarrollando su vacuna en un departamento de investigación recién inaugurado en la Escuela de Medicina del Hospital St Mary en Londres a partir de 1902, donde estableció un método para medir las sustancias protectoras ( opsonina ) en la sangre humana. [114] La versión de Wright de la vacuna contra la fiebre tifoidea se produjo cultivando la bacteria a temperatura corporal en caldo, y luego calentando las bacterias a 60 °C para "inactivar por calor" el patógeno, matándolo, mientras se mantenían intactos los antígenos de superficie . Las bacterias muertas por calor luego se inyectaron en un paciente. [82] Para demostrar la eficacia de la vacuna, Wright recolectó muestras de suero de los pacientes varias semanas después de la vacunación y analizó la capacidad del suero para aglutinar bacterias vivas de la fiebre tifoidea. Un resultado "positivo" se manifestó por la acumulación de bacterias, lo que indicaba que el cuerpo estaba produciendo antisuero (ahora llamados anticuerpos ) contra el patógeno. [82]

Citando el ejemplo de la Segunda Guerra de los Bóers, durante la cual muchos soldados murieron por enfermedades fácilmente prevenibles, Wright convenció al Ejército británico de que se debían producir 10 millones de dosis de vacunas para las tropas que se enviaban al Frente Occidental , salvando así hasta medio millón de vidas durante la Primera Guerra Mundial . [115] El Ejército británico fue el único combatiente al estallar la guerra que tenía a sus tropas completamente inmunizadas contra la bacteria. Por primera vez, sus bajas debido al combate excedieron a las causadas por enfermedades. [116]

En 1909, Frederick F. Russell , un médico del ejército de los EE. UU. , adoptó la vacuna contra la fiebre tifoidea de Wright para su uso en el ejército y, dos años más tarde, su programa de vacunación se convirtió en el primero en el que se inmunizó a todo un ejército. Eliminó la fiebre tifoidea como causa importante de morbilidad y mortalidad en el ejército de los EE. UU. [117] La ​​vacunación contra la fiebre tifoidea para los miembros del ejército estadounidense se volvió obligatoria en 1911. [82] Antes de la vacuna, la tasa de fiebre tifoidea en el ejército era de 14 000 o más por cada 100 000 soldados. Para la Primera Guerra Mundial, la tasa de fiebre tifoidea en los soldados estadounidenses era de 37 por cada 100 000. [82]

Durante la Segunda Guerra Mundial, el ejército de los Estados Unidos autorizó el uso de una vacuna trivalente que contenía patógenos de la fiebre tifoidea, Paratyphi A y Paratyphi B inactivados por calor. [82]

En 1934, el descubrimiento del antígeno capsular Vi por Arthur Felix y la señorita SR Margaret Pitt permitió el desarrollo de la vacuna del antígeno Vi más segura, que se usa ampliamente en la actualidad. [118] Arthur Felix y Margaret Pitt también aislaron la cepa Ty2, que se convirtió en la cepa parental de Ty21a , la cepa que se usa como vacuna viva atenuada para la fiebre tifoidea en la actualidad. [119]

Antibióticos y resistencia

El cloranfenicol fue aislado de Streptomyces por David Gotlieb durante la década de 1940. [82] En 1948, los médicos del ejército estadounidense probaron su eficacia en el tratamiento de pacientes con fiebre tifoidea en Kuala Lumpur , Malasia. [82] Los individuos que recibieron un tratamiento completo eliminaron la infección, mientras que los pacientes que recibieron una dosis más baja tuvieron una recaída. [82] Los portadores asintomáticos continuaron eliminando bacilos a pesar del tratamiento con cloranfenicol; solo los pacientes enfermos mejoraron con cloranfenicol. [82] La resistencia al cloranfenicol se volvió frecuente en el sudeste asiático en la década de 1950, y hoy en día el cloranfenicol solo se usa como último recurso debido a la alta prevalencia de resistencia. [82]

Terminología

La enfermedad ha recibido diversos nombres, a menudo asociados a síntomas como fiebre gástrica, fiebre entérica, tifus abdominal, fiebre remitente infantil, fiebre lenta, fiebre nerviosa, fiebre pitogénica, [120] fiebre de drenaje y fiebre baja. [121]

Sociedad y cultura

Personas notables

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Lectura adicional