La cirugía [a] es una especialidad médica que utiliza técnicas manuales e instrumentales para diagnosticar o tratar afecciones patológicas (p. ej., traumatismos, enfermedades, lesiones, neoplasias malignas), para alterar funciones corporales (p. ej., malabsorción creada por cirugía bariátrica como el bypass gástrico ), para reconstruir o mejorar la estética y la apariencia ( cirugía estética ) o para eliminar tejidos no deseados ( grasa corporal , glándulas , cicatrices o verrugas en la piel ) o cuerpos extraños . El sujeto que recibe la cirugía suele ser una persona (es decir, un paciente ), pero también puede ser un animal no humano (es decir, cirugía veterinaria ).
El acto de realizar una cirugía puede denominarse procedimiento quirúrgico u operación quirúrgica , o simplemente "cirugía" u "operación". En este contexto, el verbo "operar" significa realizar una cirugía. El adjetivo quirúrgico significa perteneciente a la cirugía; por ejemplo, instrumentos quirúrgicos , instalaciones quirúrgicas o enfermera quirúrgica . La mayoría de los procedimientos quirúrgicos son realizados por un par de operadores: un cirujano que es el operador principal que realiza la cirugía y un asistente quirúrgico que proporciona asistencia manual durante el procedimiento. Las operaciones quirúrgicas modernas suelen requerir un equipo quirúrgico que normalmente consta del cirujano, el asistente quirúrgico, un anestesista (a menudo también complementado por una enfermera anestesista ), una enfermera instrumentista (que maneja el equipo estéril ), una enfermera circulante y un tecnólogo quirúrgico , mientras que los procedimientos que exigen bypass cardiopulmonar también tendrán un perfusionista . Todos los procedimientos quirúrgicos se consideran invasivos y a menudo requieren un período de cuidados posoperatorios (a veces cuidados intensivos ) para que el paciente se recupere del trauma iatrogénico infligido por el procedimiento. La duración de la cirugía puede variar desde varios minutos hasta decenas de horas dependiendo de la especialidad , la naturaleza de la condición, las partes del cuerpo involucradas y las circunstancias de cada procedimiento, pero la mayoría de las cirugías están diseñadas para ser intervenciones únicas que generalmente no están pensadas como un tipo de tratamiento continuo o repetido.
En el coloquialismo británico, el término "cirugía" también puede referirse a la instalación donde se realiza la cirugía, o simplemente al consultorio / clínica de un médico , [1] dentista o veterinario . [2]
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Como regla general, un procedimiento se considera quirúrgico cuando implica cortar los tejidos de una persona o cerrar una herida previamente sufrida. Otros procedimientos que no necesariamente caen bajo esta rúbrica, como la angioplastia o la endoscopia , pueden considerarse cirugía si involucran un procedimiento quirúrgico o entornos "comunes", como el uso de medidas antisépticas y campos estériles, sedación / anestesia , hemostasia proactiva , instrumentos quirúrgicos típicos , sutura o grapado . Todas las formas de cirugía se consideran procedimientos invasivos; la llamada "cirugía no invasiva" debería llamarse más apropiadamente procedimientos mínimamente invasivos , que generalmente se refieren a un procedimiento que utiliza orificios naturales (p. ej., la mayoría de los procedimientos urológicos ) o no penetra la estructura que se está extirpando (p. ej., escisión endoscópica de pólipos , ligadura con banda elástica , cirugía ocular con láser ), son percutáneos (p. ej. , artroscopia , ablación con catéter , angioplastia y valvuloplastia ) o a un procedimiento radioquirúrgico (p. ej., irradiación de un tumor). [ cita requerida ]
Los procedimientos quirúrgicos comúnmente se clasifican por urgencia, tipo de procedimiento, sistema corporal involucrado, grado de invasividad e instrumentación especial.
La cirugía para pacientes internados se realiza en un hospital y la persona que se somete a la cirugía permanece al menos una noche en el hospital después de la cirugía. La cirugía ambulatoria se realiza en un departamento ambulatorio de un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria independiente y la persona que se sometió a la cirugía recibe el alta el mismo día hábil. [7] La cirugía en el consultorio se realiza en el consultorio de un médico y la persona recibe el alta el mismo día. [8]
En un hospital , la cirugía moderna a menudo se realiza en un quirófano utilizando instrumentos quirúrgicos , una mesa de operaciones y otros equipos. Entre las hospitalizaciones en los Estados Unidos por afecciones no maternas y no neonatales en 2012, más de una cuarta parte de las estadías y la mitad de los costos hospitalarios involucraron estadías que incluyeron procedimientos de quirófano (OR). [9] El entorno y los procedimientos utilizados en cirugía se rigen por los principios de la técnica aséptica : la estricta separación de cosas "estériles" (libres de microorganismos) de cosas "no estériles" o "contaminadas". Todos los instrumentos quirúrgicos deben esterilizarse , y un instrumento debe reemplazarse o reesterilizarse si se contamina (es decir, se manipula de manera no estéril o se permite que toque una superficie no estéril). El personal de quirófano debe usar vestimenta estéril ( uniforme quirúrgico , gorro quirúrgico, bata quirúrgica estéril, guantes estériles de látex o polímero sin látex y una mascarilla quirúrgica) y debe frotarse las manos y los brazos con un agente desinfectante aprobado antes de cada procedimiento.
Antes de la cirugía, se realiza un examen médico a la persona , se le realizan ciertas pruebas preoperatorias y se califica su estado físico según el sistema de clasificación del estado físico de la ASA . Si estos resultados son satisfactorios, la persona que requiere cirugía firma un formulario de consentimiento y se le otorga una autorización quirúrgica. Si se espera que el procedimiento resulte en una pérdida de sangre significativa, se puede realizar una donación de sangre autóloga algunas semanas antes de la cirugía. Si la cirugía involucra el sistema digestivo , se le puede indicar a la persona que requiere cirugía que realice una preparación intestinal bebiendo una solución de polietilenglicol la noche anterior al procedimiento. A las personas que se preparan para la cirugía también se les indica que se abstengan de comer o beber (una orden NPO después de la medianoche de la noche anterior al procedimiento), para minimizar el efecto del contenido del estómago en los medicamentos preoperatorios y reducir el riesgo de aspiración si la persona vomita durante o después del procedimiento. [10]
Algunos sistemas médicos tienen la práctica de realizar radiografías de tórax de forma rutinaria antes de la cirugía. La premisa detrás de esta práctica es que el médico podría descubrir alguna condición médica desconocida que complicaría la cirugía y que al descubrirla con la radiografía de tórax, el médico adaptaría la práctica quirúrgica en consecuencia. [11] Sin embargo, las organizaciones profesionales de especialidades médicas recomiendan no realizar radiografías de tórax preoperatorias de rutina a personas que tienen un historial médico sin complicaciones y se presentaron con un examen físico que no indicó una radiografía de tórax. [11] Es más probable que el examen de rayos X de rutina resulte en problemas como diagnóstico erróneo, tratamiento excesivo u otros resultados negativos que en un beneficio para la persona. [11] Asimismo, no se deben realizar otras pruebas, como hemograma completo , tiempo de protrombina , tiempo de tromboplastina parcial , panel metabólico básico y análisis de orina, a menos que los resultados de estas pruebas puedan ayudar a evaluar el riesgo quirúrgico. [12]
Un equipo quirúrgico puede incluir un cirujano, un anestesista, una enfermera circulante y un "técnico de quirófano" o técnico quirúrgico, así como otros asistentes que proporcionan el equipo y los suministros según sea necesario. Si bien las conversaciones sobre el consentimiento informado pueden realizarse en una clínica o en un entorno de cuidados intensivos, el área de espera preoperatoria es donde se revisa la documentación y donde los familiares también pueden reunirse con el equipo quirúrgico. Las enfermeras en el área de espera preoperatoria confirman las órdenes y responden preguntas adicionales de los familiares del paciente antes de la cirugía. En el área de espera preoperatoria, la persona que se prepara para la cirugía se cambia su ropa de calle y se le pide que confirme los detalles de su cirugía como se discutió previamente durante el proceso de consentimiento informado. Se registra un conjunto de signos vitales, se coloca una vía intravenosa periférica y se administran medicamentos preoperatorios (antibióticos, sedantes, etc.). [13]
Cuando el paciente ingresa al quirófano y está debidamente anestesiado, el equipo lo coloca en una posición quirúrgica adecuada . Si hay pelo en el sitio quirúrgico, se corta (en lugar de afeitarlo). La superficie de la piel dentro del campo operatorio se limpia y prepara aplicando un antiséptico (normalmente gluconato de clorhexidina en alcohol, ya que es dos veces más eficaz que la povidona yodada para reducir el riesgo de infección). [14] Luego se utilizan campos estériles para cubrir los bordes del campo operatorio . Dependiendo del tipo de procedimiento, los campos cefálicos se aseguran a un par de postes cerca de la cabecera de la cama para formar una "pantalla de éter", que separa el área de trabajo del anestesista / anestesiólogo (no estéril) del sitio quirúrgico (estéril). [15]
La anestesia se administra para prevenir el dolor causado por el traumatismo de los cortes, la manipulación de tejidos, la aplicación de energía térmica y la sutura. Según el tipo de operación, la anestesia puede administrarse de forma local, regional o como anestesia general . La anestesia raquídea se puede utilizar cuando el sitio quirúrgico es demasiado grande o profundo para un bloqueo local, pero la anestesia general puede no ser deseable. Con la anestesia local y raquídea, el sitio quirúrgico se anestesia, pero la persona puede permanecer consciente o mínimamente sedada. Por el contrario, la anestesia general puede dejar a la persona inconsciente y paralizada durante la cirugía. Por lo general, se intuba a la persona para proteger sus vías respiratorias y se la coloca en un respirador mecánico , y la anestesia se produce mediante una combinación de agentes inyectados e inhalados. La elección del método quirúrgico y la técnica anestésica tiene como objetivo resolver el problema indicado, minimizar el riesgo de complicaciones, optimizar el tiempo necesario para la recuperación y limitar la respuesta al estrés quirúrgico .
La fase intraoperatoria comienza cuando el sujeto de la cirugía es recibido en el área quirúrgica (como el quirófano o el departamento quirúrgico ), y dura hasta que el sujeto es trasladado a un área de recuperación (como una unidad de cuidados postanestésicos ). [16]
Se realiza una incisión para acceder al sitio quirúrgico. Se pueden pinzar o cauterizar los vasos sanguíneos para evitar el sangrado, y se pueden utilizar retractores para exponer el sitio o mantener la incisión abierta. El abordaje del sitio quirúrgico puede implicar varias capas de incisión y disección, como en la cirugía abdominal, donde la incisión debe atravesar la piel, el tejido subcutáneo, tres capas de músculo y luego el peritoneo. En ciertos casos, se puede cortar el hueso para acceder más al interior del cuerpo; por ejemplo, cortar el cráneo para una cirugía cerebral o cortar el esternón para una cirugía torácica (pecho) para abrir la caja torácica . Durante la cirugía, se utiliza una técnica aséptica para prevenir la infección o una mayor propagación de la enfermedad. Las manos, las muñecas y los antebrazos de los cirujanos y los asistentes se lavan minuciosamente durante al menos 4 minutos para evitar que los gérmenes entren en el campo operatorio, luego se colocan guantes estériles en sus manos. Se aplica una solución antiséptica en el área del cuerpo de la persona que será operada. Se colocan campos estériles alrededor del sitio operatorio. El equipo quirúrgico usa mascarillas quirúrgicas para evitar que los gérmenes presentes en las gotas de líquido de la boca y la nariz contaminen el lugar de la operación. [ cita requerida ]
Luego se procede a trabajar para corregir el problema en el cuerpo. Este trabajo puede implicar:
Se puede administrar sangre o expansores sanguíneos para compensar la pérdida de sangre durante la cirugía. Una vez finalizado el procedimiento, se utilizan suturas o grapas para cerrar la incisión. Una vez cerrada la incisión, se suspenden o revierten los agentes anestésicos y se desconecta la ventilación y se extuba a la persona (si se administró anestesia general). [28]
Una vez finalizada la cirugía, la persona es trasladada a la unidad de cuidados postanestésicos y se la controla de cerca. Cuando se considera que la persona se ha recuperado de la anestesia, se la traslada a una sala quirúrgica en otra parte del hospital o se la da de alta para que se vaya a su casa. Durante el período posoperatorio, se evalúa la función general de la persona, se evalúa el resultado del procedimiento y se revisa el sitio quirúrgico para detectar signos de infección. Existen varios factores de riesgo asociados con las complicaciones posoperatorias, como la deficiencia inmunológica y la obesidad. La obesidad se ha considerado durante mucho tiempo un factor de riesgo para los resultados posoperatorios adversos. Se ha vinculado a muchos trastornos, como el síndrome de hipoventilación por obesidad , la atelectasia y la embolia pulmonar, los efectos cardiovasculares adversos y las complicaciones de cicatrización de las heridas. [29] Si se utilizan cierres cutáneos removibles, se retiran después de 7 a 10 días después de la operación o después de que la cicatrización de la incisión esté bien encaminada. [ cita requerida ]
No es raro que se necesiten drenajes quirúrgicos para extraer sangre o líquido de la herida quirúrgica durante la recuperación. En la mayoría de los casos, estos drenajes permanecen colocados hasta que el volumen disminuye y luego se retiran. Estos drenajes pueden obstruirse y provocar un absceso . [30]
La terapia posoperatoria puede incluir un tratamiento adyuvante como quimioterapia , radioterapia o administración de medicamentos como medicamentos antirrechazo para trasplantes. Para las náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO), se pueden utilizar soluciones como solución salina, agua, placebo de respiración controlada y aromaterapia además de la medicación. [31] Se pueden prescribir otros estudios de seguimiento o rehabilitación durante y después del período de recuperación. Una filosofía reciente de atención posoperatoria ha sido la deambulación temprana. La deambulación es hacer que el paciente se mueva. Esto puede ser tan simple como sentarse o incluso caminar. El objetivo es hacer que el paciente se mueva lo antes posible. Se ha descubierto que acorta la duración de la estancia del paciente. La duración de la estancia es la cantidad de tiempo que un paciente pasa en el hospital después de la cirugía antes de que le den el alta. En un estudio reciente [32] realizado con descompresiones lumbares, la duración de la estancia del paciente se redujo entre 1 y 3 días.
Se ha cuestionado el uso de antibióticos tópicos en heridas quirúrgicas para reducir las tasas de infección. [33] Es probable que los ungüentos antibióticos irriten la piel, retrasen la cicatrización y puedan aumentar el riesgo de desarrollar dermatitis de contacto y resistencia a los antibióticos . [33] También se ha sugerido que los antibióticos tópicos solo deben usarse cuando una persona muestra signos de infección y no como medida preventiva. [33] Sin embargo, una revisión sistemática publicada por Cochrane (organización) en 2016 concluyó que los antibióticos tópicos aplicados sobre ciertos tipos de heridas quirúrgicas reducen el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico, en comparación con ningún tratamiento o el uso de antisépticos . [34] La revisión tampoco encontró evidencia concluyente que sugiera que los antibióticos tópicos aumentaran el riesgo de reacciones cutáneas locales o resistencia a los antibióticos. [ cita requerida ]
A través de un análisis retrospectivo de datos administrativos nacionales, la asociación entre la mortalidad y el día del procedimiento quirúrgico electivo sugiere un mayor riesgo en los procedimientos realizados más tarde en la semana laboral y los fines de semana. Las probabilidades de muerte fueron 44% y 82% más altas respectivamente al comparar los procedimientos realizados un viernes con los procedimientos realizados un fin de semana. Se ha postulado que este "efecto del día de semana" se debe a varios factores, incluida la menor disponibilidad de servicios en un fin de semana y también la disminución del número y el nivel de experiencia durante un fin de semana. [35]
El dolor posoperatorio afecta aproximadamente al 80% de las personas que se sometieron a una cirugía. [36] Si bien es esperable que haya dolor después de la cirugía, cada vez hay más evidencia de que el dolor puede ser tratado de manera inadecuada en muchas personas en el período agudo inmediatamente posterior a la cirugía. Se ha informado que la incidencia del dolor controlado de manera inadecuada después de la cirugía varió del 25,1% al 78,4% en todas las disciplinas quirúrgicas. [37] No hay evidencia suficiente para determinar si administrar analgésicos opioides de manera preventiva (antes de la cirugía) reduce el dolor posoperatorio en la cantidad de medicamento necesario después de la cirugía. [36]
La recuperación posoperatoria se ha definido como un proceso que requiere energía para disminuir los síntomas físicos, alcanzar un nivel de bienestar emocional, recuperar funciones y restablecer actividades. [38] Además, se ha identificado que los pacientes que se han sometido a cirugía a menudo no están completamente recuperados al momento del alta. [ cita requerida ]
En 2011, de los 38,6 millones de internaciones en hospitales de Estados Unidos, el 29% incluyó al menos un procedimiento en quirófano. Estas internaciones representaron el 48% de los 387 mil millones de dólares en costos hospitalarios. [39]
El número total de procedimientos se mantuvo estable entre 2001 y 2011. En 2011, se realizaron más de 15 millones de procedimientos de quirófano en hospitales de EE. UU. [40].
Los datos de 2003 a 2011 mostraron que los costos hospitalarios en los EE. UU. fueron más altos para la línea de servicios quirúrgicos; los costos de la línea de servicios quirúrgicos fueron de $17,600 en 2003 y se proyecta que serán de $22,500 en 2013. [41] En 2012 en los Estados Unidos, el seguro privado tuvo el porcentaje más alto de gastos quirúrgicos. [42] En 2012, los costos hospitalarios promedio en los Estados Unidos fueron más altos para las estadías quirúrgicas. [42]
Los adultos mayores tienen una salud física muy variable. Las personas mayores frágiles tienen un riesgo significativo de complicaciones posquirúrgicas y la necesidad de cuidados prolongados. La evaluación de las personas mayores antes de una cirugía electiva puede predecir con precisión las trayectorias de recuperación de la persona. [43] Una escala de fragilidad utiliza cinco elementos: pérdida de peso involuntaria, debilidad muscular , agotamiento, baja actividad física y velocidad de marcha lenta. Una persona sana tiene una puntuación de 0; una persona muy frágil tiene una puntuación de 5. En comparación con las personas mayores no frágiles, las personas con puntuaciones de fragilidad intermedias (2 o 3) tienen el doble de probabilidades de tener complicaciones posquirúrgicas, pasan un 50% más de tiempo en el hospital y tienen tres veces más probabilidades de ser dadas de alta a un centro de enfermería especializada en lugar de a sus propios hogares. [43] Las personas frágiles y mayores (puntuación de 4 o 5) tienen resultados aún peores, y el riesgo de ser dadas de alta a un asilo de ancianos aumenta hasta veinte veces la tasa de las personas mayores no frágiles. [ cita requerida ]
La cirugía en niños requiere consideraciones que no son comunes en la cirugía de adultos. Los niños y adolescentes aún se encuentran en desarrollo físico y mental, lo que les dificulta tomar decisiones informadas y dar su consentimiento para tratamientos quirúrgicos. La cirugía bariátrica en jóvenes es uno de los temas controvertidos relacionados con la cirugía en niños. [ cita requerida ]
Los médicos realizan una intervención quirúrgica con el consentimiento de la persona que la va a operar. Algunas personas pueden dar un consentimiento mejor informado que otras. Ciertas poblaciones, como las personas encarceladas , las personas que viven con demencia , las personas mentalmente incapaces, las personas sujetas a coerción y otras personas que no pueden tomar decisiones con la misma autoridad que los demás, tienen necesidades especiales a la hora de tomar decisiones sobre su atención médica personal, incluida la cirugía.
La cirugía global ha sido definida como "la empresa multidisciplinaria de proporcionar atención quirúrgica mejorada y equitativa a la población mundial, con su creencia central en las cuestiones de necesidad, acceso y calidad". [44] Halfdan T. Mahler , el tercer Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) , llamó la atención por primera vez sobre las disparidades en la cirugía y la atención quirúrgica en 1980 cuando afirmó en su discurso ante el Congreso Mundial del Colegio Internacional de Cirujanos, "'la gran mayoría de la población mundial no tiene acceso alguno a atención quirúrgica calificada y poco se está haciendo para encontrar una solución. Como tal, la atención quirúrgica a nivel mundial ha sido descrita como el 'hijastro desatendido de la salud global', un término acuñado por Paul Farmer para resaltar la necesidad urgente de más trabajo en esta área. [45] Además, Jim Young Kim , el expresidente del Banco Mundial , proclamó en 2014 que "la cirugía es una parte indivisible e indispensable de la atención médica y del progreso hacia la cobertura sanitaria universal". [46]
En 2015, la Comisión Lancet sobre Cirugía Global (LCoGS) publicó el informe histórico titulado "Cirugía Global 2030: evidencia y soluciones para lograr salud, bienestar y desarrollo económico", que describe la gran carga preexistente de enfermedades quirúrgicas en los países de ingresos bajos y medios (LMIC) y las direcciones futuras para aumentar el acceso universal a la cirugía segura para el año 2030. [47] La Comisión destacó que alrededor de 5 mil millones de personas carecen de acceso a atención quirúrgica y anestésica segura y asequible y que se necesitaban 143 millones de procedimientos adicionales cada año para prevenir una mayor morbilidad y mortalidad por condiciones quirúrgicas tratables, así como una pérdida de $ 12,3 billones en productividad económica para el año 2030. [47] Esto fue especialmente cierto en los países más pobres, que representan más de un tercio de la población, pero solo el 3,5% de todas las cirugías que ocurren en todo el mundo. [48] Se hizo hincapié en la necesidad de mejorar significativamente la capacidad para los procedimientos Bellwether ( laparotomía , cesárea , atención de fracturas expuestas ), que se consideran un nivel mínimo de atención que los hospitales de primer nivel deberían poder proporcionar para captar la atención quirúrgica de emergencia más básica. [47] [49] En términos del impacto financiero en los pacientes, la falta de atención quirúrgica y anestésica adecuada ha dado lugar a que 33 millones de personas cada año se enfrenten a gastos de salud catastróficos: el costo de atención médica de bolsillo supera el 40% de los ingresos de un hogar determinado. [47] [50]
En consonancia con el llamamiento a la acción de la LCoGS, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó la resolución WHA68.15 en 2015, que establecía: "Fortalecimiento de la atención quirúrgica y anestésica de emergencia y esencial como componente de la cobertura sanitaria universal". [51] Esto no solo obligaba a la OMS a priorizar el fortalecimiento de la atención quirúrgica y anestésica a nivel mundial, sino que también llevó a los gobiernos de los estados miembros a reconocer la necesidad urgente de aumentar la capacidad en cirugía y anestesia. Además, la tercera edición de Prioridades para el control de enfermedades (DCP3), publicada en 2015 por el Banco Mundial , declaró la cirugía como esencial y presentó un volumen completo dedicado a la creación de capacidad quirúrgica. [52]
Los datos de la OMS y el Banco Mundial indican que ampliar la infraestructura para permitir el acceso a la atención quirúrgica en regiones donde actualmente es limitada o inexistente es una medida de bajo costo en relación con la morbilidad y mortalidad significativas causadas por la falta de tratamiento quirúrgico. [53] De hecho, una revisión sistemática encontró que la relación costo-efectividad (dólares gastados por AVAD evitados) para las intervenciones quirúrgicas es igual o superior a las de las principales intervenciones de salud pública, como la terapia de rehidratación oral , la promoción de la lactancia materna e incluso la terapia antirretroviral contra el VIH/SIDA . [54] Este hallazgo desafió la idea errónea común de que la atención quirúrgica es un esfuerzo financieramente prohibitivo que no vale la pena realizar en los países de ingresos bajos y medios.
Un marco de políticas clave que surgió de este renovado compromiso global con la atención quirúrgica en todo el mundo es el Plan Nacional de Obstetricia y Anestesia Quirúrgica (NSOAP). [55] El NSOAP se centra en el desarrollo de la capacidad de acción de la política para la atención quirúrgica con pasos tangibles como los siguientes: (1) análisis de indicadores de referencia, (2) asociación con líderes locales, (3) amplia participación de las partes interesadas, (4) creación de consenso y síntesis de ideas, (5) refinamiento del lenguaje, (6) cálculo de costos, (7) difusión y (8) implementación. Este enfoque ha sido ampliamente adoptado y ha servido como principios rectores entre colaboradores internacionales e instituciones y gobiernos locales. Las implementaciones exitosas han permitido la sostenibilidad en términos de monitoreo a largo plazo, mejora de la calidad y apoyo político y financiero continuo. [55]
El acceso a la atención quirúrgica se reconoce cada vez más como un aspecto integral de la atención sanitaria y, por lo tanto, está evolucionando hacia una derivación normativa del derecho humano a la salud . [56] Los artículos 12.1 y 12.2 del PIDESC definen el derecho humano a la salud como "el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental". [57] En agosto de 2000, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas (CDESC) interpretó que esto significaba "el derecho al disfrute de una variedad de instalaciones, bienes, servicios y condiciones necesarios para la realización del más alto nivel posible de salud". [58] La atención quirúrgica puede considerarse, por lo tanto, un derecho positivo: un derecho a una atención sanitaria protectora. [58]
El derecho a no sufrir enfermedades quirúrgicas está presente en la literatura internacional sobre derechos humanos y derechos de la salud. El artículo 12.2a del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966 describe la necesidad de “disponer medidas para reducir la tasa de mortinatos y de mortalidad infantil y para el desarrollo saludable del niño” [59], lo que posteriormente se interpretó como que significaba “requerir medidas para mejorar… los servicios obstétricos de emergencia”. [58] El artículo 12.2d del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales estipula la necesidad de “crear condiciones que aseguren a todos servicios médicos y atención médica en caso de enfermedad”, [60] y se interpreta en el comentario de 2000 que incluye el acceso oportuno a “servicios básicos preventivos y curativos… para el tratamiento apropiado de lesiones y discapacidades ”. [61] La atención obstétrica comparte estrechos vínculos con los derechos reproductivos , que incluyen el acceso a la salud reproductiva. [61]
Los cirujanos y los defensores de la salud pública , como Kelly McQueen , han descrito la cirugía como "integral al derecho a la salud ". [62] Esto se refleja en el establecimiento de la Iniciativa mundial de la OMS para la atención quirúrgica esencial y de emergencia en 2005, [63] la formación en 2013 de la Comisión Lancet para la cirugía mundial, [64] la publicación en 2015 del Banco Mundial del Volumen 1 de su Proyecto de prioridades de control de enfermedades "Cirugía esencial", [10] y la aprobación en 2015 de la Resolución para el fortalecimiento de la atención quirúrgica esencial y de emergencia y la anestesia como componente de la cobertura sanitaria universal por la Asamblea Mundial de la Salud 68.15 . [51] La Comisión Lancet para la cirugía mundial destacó la necesidad de acceso a atención quirúrgica y anestésica " disponible , asequible , oportuna y segura"; [64] dimensiones que se encuentran en paralelo en la Observación general Nº 14 del PIDESC , que de manera similar describe la necesidad de atención sanitaria disponible, accesible, asequible y oportuna. [58]
Los tratamientos quirúrgicos se remontan a la época prehistórica. El más antiguo del que se tiene constancia es la trepanación , [65] en la que se perfora o raspa un orificio en el cráneo , dejando expuesta así la duramadre con el fin de tratar problemas de salud relacionados con la presión intracraneal.
Se observan técnicas quirúrgicas prehistóricas en el Antiguo Egipto , donde una mandíbula que data de aproximadamente 2650 a. C. muestra dos perforaciones justo debajo de la raíz del primer molar , lo que indica el drenaje de un diente abscesado . Los textos quirúrgicos del antiguo Egipto datan de hace unos 3500 años. Las operaciones quirúrgicas eran realizadas por sacerdotes, especializados en tratamientos médicos similares a los de hoy, [66] y utilizaban suturas para cerrar las heridas. [67] Las infecciones se trataban con miel. [68]
Los restos esqueléticos de 9.000 años de antigüedad de un individuo prehistórico del valle del río Indo muestran evidencia de dientes perforados. [69] Sushruta Samhita es uno de los textos quirúrgicos más antiguos conocidos y su período suele ubicarse en el primer milenio a. C. [70] Describe en detalle el examen, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de numerosas dolencias, así como procedimientos para varias formas de cirugía estética, cirugía plástica y rinoplastia . [71]
En 1982, los arqueólogos pudieron encontrar evidencia significativa cuando se excavó el antiguo terreno llamado 'Alahana Pirivena' situado en Polonnaruwa, con ruinas. En ese lugar emergieron las ruinas de un antiguo hospital. El edificio del hospital tenía 147,5 pies de ancho y 109,2 pies de largo. Los instrumentos que se usaban para cirugías complejas estaban allí entre las cosas descubiertas en el lugar, incluyendo fórceps, tijeras, sondas, lancetas y bisturís. Los instrumentos descubiertos pueden datar del siglo XI d.C. [72] [73] [74] [75]
En la antigua Grecia , los templos dedicados al dios sanador Asclepio , conocido como Asclepieia ( griego : Ασκληπιεία , sing. Asclepieion Ασκληπιείον ), funcionaban como centros de asesoramiento médico, pronóstico y curación. [76] En el Asclepieion de Epidauro , algunas de las curas quirúrgicas enumeradas, como la apertura de un absceso abdominal o la extracción de material extraño traumático, son lo suficientemente realistas como para haber tenido lugar. [28] El griego Galeno fue uno de los más grandes cirujanos del mundo antiguo y realizó muchas operaciones audaces, incluida la cirugía cerebral y ocular, que no se volvieron a intentar durante casi dos milenios. Hipócrates declaró en el juramento ( c. 400 a. C. ) que los médicos generales nunca deben practicar cirugías y que los procedimientos quirúrgicos deben ser realizados por especialistas [ cita requerida ]
Investigadores de la Universidad Adelphi descubrieron en el Paliokastro de Tasos diez restos óseos, cuatro mujeres y seis hombres, que fueron enterrados entre los siglos IV y VII d.C. Sus huesos arrojaron luz sobre sus actividades físicas, traumas e incluso una compleja forma de cirugía cerebral. Según los investigadores: "Los casos de traumatismos muy graves sufridos tanto por hombres como por mujeres habían sido tratados quirúrgicamente u ortopédicamente por un médico/cirujano muy experimentado y con gran formación en el cuidado de traumatismos. Creemos que se trataba de un médico militar". Los investigadores quedaron impresionados por la complejidad de la operación quirúrgica cerebral. [77]
En 1991, en el fuerte de Polystylon, en Grecia, los investigadores descubrieron la cabeza de un guerrero bizantino del siglo XIV. El análisis de la mandíbula inferior reveló que, cuando el guerrero estaba vivo, se le había practicado una cirugía en la mandíbula, que se había fracturado gravemente, y que se la habían vuelto a unir hasta que se curó. [78]
Durante la Edad de Oro islámica , basada en gran medida en la Pragmateia de Pablo de Egina , los escritos de Albucasis (Abu al-Qasim Khalaf ibn al-Abbas Al-Zahrawi), un médico y científico árabe-andaluz que ejercía en el suburbio de Zahra en Córdoba , fueron influyentes. [79] [80] Al-Zahrawi se especializó en curar enfermedades mediante cauterización . Inventó varios instrumentos quirúrgicos para fines tales como la inspección del interior de la uretra y para eliminar cuerpos extraños de la garganta, el oído y otros órganos del cuerpo. También fue el primero en ilustrar las diversas cánulas y en tratar las verrugas con un tubo de hierro y metal cáustico [ aclaración necesaria ] como instrumento perforador. Describe lo que se cree que es el primer intento de mamoplastia de reducción para el tratamiento de la ginecomastia [81] y la primera mastectomía para tratar el cáncer de mama . [82] Se le atribuye la realización de la primera tiroidectomía . [83] Al-Zahrawi fue pionero en técnicas de neurocirugía y diagnóstico neurológico , tratando lesiones en la cabeza , fracturas de cráneo , lesiones de la columna vertebral , hidrocefalia , derrames subdurales y dolor de cabeza . La primera descripción clínica de un procedimiento quirúrgico para la hidrocefalia fue dada por Al-Zahrawi, quien describe claramente la evacuación del líquido intracraneal superficial en niños hidrocefálicos . [84]
En Europa , aumentó la demanda de cirujanos que estudiaran formalmente durante muchos años antes de ejercer; universidades como Montpellier , Padua y Bolonia eran particularmente famosas. En el siglo XII, Rogerius Salernitanus compuso su Chirurgia , sentando las bases para los manuales quirúrgicos occidentales modernos. Los cirujanos barberos generalmente tenían una mala reputación que no mejoraría hasta el desarrollo de la cirugía académica como una especialidad de la medicina, en lugar de un campo accesorio. [85] Los principios quirúrgicos básicos para la asepsia, etc., se conocen como principios de Halstead .
Durante este período se produjeron algunos avances importantes en el arte de la cirugía. El profesor de anatomía de la Universidad de Padua , Andreas Vesalius , fue una figura fundamental en la transición renacentista de la medicina clásica y la anatomía basada en las obras de Galeno a un enfoque empírico de disección "práctica". En sus tratados anatómicos De humani corporis fabrica , expuso los numerosos errores anatómicos de Galeno y abogó por que todos los cirujanos se formaran realizando ellos mismos disecciones prácticas. [ cita requerida ]
La segunda figura de importancia en esta era fue Ambroise Paré (a veces escrito "Ambrose" [86] ), un cirujano del ejército francés desde la década de 1530 hasta su muerte en 1590. La práctica para cauterizar heridas de bala en el campo de batalla había sido usar aceite hirviendo; un procedimiento extremadamente peligroso y doloroso. Paré comenzó a emplear un emoliente menos irritante, hecho de yema de huevo , aceite de rosa y trementina . También describió técnicas más eficientes para la ligadura efectiva de los vasos sanguíneos durante una amputación . [ cita requerida ]
La disciplina de la cirugía se estableció sobre una base sólida y científica durante la Era de la Ilustración en Europa. Una figura importante en este sentido fue el científico cirujano escocés, John Hunter , generalmente considerado como el padre de la cirugía científica moderna. [87] Aportó un enfoque empírico y experimental a la ciencia y fue reconocido en toda Europa por la calidad de su investigación y sus obras escritas. Hunter reconstruyó el conocimiento quirúrgico desde cero; negándose a confiar en los testimonios de otros, llevó a cabo sus propios experimentos quirúrgicos para determinar la verdad del asunto. Para ayudar al análisis comparativo, creó una colección de más de 13.000 especímenes de sistemas de órganos separados, desde las plantas y animales más simples hasta los humanos. [ cita requerida ]
Hizo avanzar enormemente el conocimiento de las enfermedades venéreas e introdujo muchas técnicas nuevas de cirugía, incluidos nuevos métodos para reparar daños en el tendón de Aquiles y un método más eficaz para aplicar la ligadura de las arterias en caso de aneurisma . [88] También fue uno de los primeros en comprender la importancia de la patología , el peligro de propagación de la infección y cómo el problema de la inflamación de la herida, las lesiones óseas e incluso la tuberculosis a menudo deshacían cualquier beneficio que se hubiera obtenido de la intervención. En consecuencia, adoptó la posición de que todos los procedimientos quirúrgicos deberían utilizarse solo como último recurso. [89]
Otros cirujanos importantes del siglo XVIII y principios del XIX fueron Percival Pott (1713-1788), que describió la tuberculosis en la columna vertebral y fue el primero en demostrar que un cáncer puede ser causado por un carcinógeno ambiental (observó una conexión entre la exposición de los deshollinadores al hollín y su alta incidencia de cáncer de escroto ). Astley Paston Cooper (1768-1841) fue el primero en realizar una ligadura exitosa de la aorta abdominal, y James Syme (1799-1870) fue pionero en la amputación de Symes para la articulación del tobillo y llevó a cabo con éxito la primera desarticulación de cadera .
El control moderno del dolor mediante anestesia se descubrió a mediados del siglo XIX. Antes de la llegada de la anestesia , la cirugía era un procedimiento traumáticamente doloroso y se animaba a los cirujanos a ser lo más rápidos posible para minimizar el sufrimiento del paciente . Esto también significaba que las operaciones se limitaban en gran medida a amputaciones y extirpaciones de crecimiento externo. A partir de la década de 1840, la cirugía comenzó a cambiar drásticamente en su carácter con el descubrimiento de sustancias químicas anestésicas efectivas y prácticas como el éter , utilizado por primera vez por el cirujano estadounidense Crawford Long , y el cloroformo , descubierto por el obstetra escocés James Young Simpson y posteriormente desarrollado por John Snow , médico de la reina Victoria . [90] Además de aliviar el sufrimiento del paciente, la anestesia permitió operaciones más complejas en las regiones internas del cuerpo humano. Además, el descubrimiento de relajantes musculares como el curare permitió aplicaciones más seguras. [ cita requerida ]
La introducción de los anestésicos fomentó la realización de más cirugías, lo que inadvertidamente provocó infecciones postoperatorias más peligrosas para los pacientes. El concepto de infección era desconocido hasta tiempos relativamente modernos. El primer avance en la lucha contra las infecciones lo realizó en 1847 el médico húngaro Ignaz Semmelweis , quien se dio cuenta de que los estudiantes de medicina recién salidos de la sala de disección estaban causando un exceso de muertes maternas en comparación con las parteras. Semmelweis, a pesar del ridículo y la oposición, introdujo el lavado de manos obligatorio para todos los que entraran en las salas de maternidad y fue recompensado con una caída en las muertes maternas y fetales; sin embargo, la Royal Society desestimó su consejo. [ cita requerida ]
Hasta el trabajo pionero del cirujano británico Joseph Lister en la década de 1860, la mayoría de los médicos creían que el daño químico por exposición al aire contaminado (ver " miasma ") era responsable de las infecciones en las heridas, y no había instalaciones disponibles para lavarse las manos o las heridas de un paciente . [91] Lister se enteró del trabajo del químico francés Louis Pasteur , quien demostró que la putrefacción y la fermentación podían ocurrir en condiciones anaeróbicas si había microorganismos presentes. Pasteur sugirió tres métodos para eliminar los microorganismos responsables de la gangrena : filtración, exposición al calor o exposición a soluciones químicas . Lister confirmó las conclusiones de Pasteur con sus propios experimentos y decidió utilizar sus hallazgos para desarrollar técnicas antisépticas para las heridas. Como los dos primeros métodos sugeridos por Pasteur eran inadecuados para el tratamiento de tejido humano, Lister experimentó con el tercero, rociando ácido carbólico sobre sus instrumentos. Descubrió que esto reducía notablemente la incidencia de gangrena y publicó sus resultados en The Lancet . [92] Más tarde, el 9 de agosto de 1867, leyó un artículo ante la Asociación Médica Británica en Dublín, sobre el Principio Antiséptico de la Práctica de la Cirugía , que fue reimpreso en el British Medical Journal . [93] [94] [95] Su trabajo fue innovador y sentó las bases para un rápido avance en el control de infecciones que vio a los quirófanos antisépticos modernos ampliamente utilizados en 50 años. [ cita requerida ]
Lister continuó desarrollando métodos mejorados de antisepsia y asepsia cuando se dio cuenta de que las infecciones se podían evitar mejor si se evitaba que las bacterias entraran en las heridas. Esto condujo al auge de la cirugía estéril. Lister introdujo el esterilizador a vapor para esterilizar el equipo, instituyó el lavado riguroso de las manos y, más tarde, implementó el uso de guantes de goma. Estos tres avances cruciales (la adopción de una metodología científica para las operaciones quirúrgicas, el uso de anestesia y la introducción de equipo esterilizado) sentaron las bases para las técnicas quirúrgicas invasivas modernas de la actualidad.
El uso de los rayos X como herramienta de diagnóstico médico importante comenzó con su descubrimiento en 1895 por el físico alemán Wilhelm Röntgen , quien se dio cuenta de que estos rayos podían penetrar la piel, lo que permitía capturar la estructura esquelética en una placa fotográfica especialmente tratada .
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