El dolor es una sensación angustiosa causada a menudo por estímulos intensos o dañinos. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o parecida a la asociada con un daño tisular real o potencial". [1]
El dolor motiva a los organismos a retirarse de situaciones dañinas, a proteger una parte del cuerpo dañada mientras sana y a evitar experiencias similares en el futuro. [2] La mayoría del dolor se resuelve una vez que se elimina el estímulo nocivo y el cuerpo ha sanado, pero puede persistir a pesar de la eliminación del estímulo y la aparente curación del cuerpo. A veces el dolor surge en ausencia de cualquier estímulo, daño o enfermedad detectable. [3]
El dolor es el motivo más común de consulta médica en la mayoría de los países desarrollados. [4] [5] Es un síntoma importante en muchas afecciones médicas y puede interferir con la calidad de vida y el funcionamiento general de una persona. [6] Las personas que sufren dolor experimentan problemas de concentración, memoria de trabajo , flexibilidad mental , resolución de problemas y velocidad de procesamiento de información, y son más propensos a experimentar irritabilidad, depresión y ansiedad.
Los analgésicos simples son útiles entre el 20% y el 70% de los casos. [7] Los factores psicológicos como el apoyo social , la terapia cognitivo-conductual , la excitación o la distracción pueden afectar la intensidad o el malestar del dolor. [8] [9]
Atestiguada por primera vez en inglés en 1297, la palabra peyn proviene del francés antiguo peine , a su vez del latín poena que significa "castigo, pena" [10] [11] (que también significa "tormento, dificultad, sufrimiento" en latín tardío) y que del griego ποινή ( poine ), que generalmente significa "precio pagado, pena, castigo". [12] [13]
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor recomienda utilizar características específicas para describir el dolor de un paciente:
El dolor suele ser transitorio y dura sólo hasta que se elimina el estímulo nocivo o hasta que el daño o la patología subyacente haya sanado, pero algunas afecciones dolorosas, como la artritis reumatoide , la neuropatía periférica , el cáncer y el dolor idiopático , pueden persistir durante años. El dolor que dura mucho tiempo se llama " crónico " o "persistente", y el dolor que se resuelve rápidamente se llama " agudo ". Tradicionalmente, la distinción entre dolor agudo y crónico se ha basado en un intervalo de tiempo arbitrario entre el inicio y la resolución; los dos marcadores más utilizados son los 3 meses y los 6 meses desde el inicio del dolor, [15] aunque algunos teóricos e investigadores han situado la transición del dolor agudo al crónico en 12 meses. [16] : 93 Otros aplican "agudo" al dolor que dura menos de 30 días, "crónico" al dolor de más de seis meses de duración y "subagudo" al dolor que dura de uno a seis meses. [17] Una definición alternativa popular de "dolor crónico", que no implica una duración fija arbitrariamente, es "dolor que se extiende más allá del período esperado de curación". [15] El dolor crónico puede clasificarse como " relacionado con el cáncer " o "benigno". [17]
La alodinia es el dolor que se experimenta en respuesta a un estímulo normalmente indoloro. [18] No tiene función biológica y se clasifica según las características de los estímulos en frío, calor, tacto, presión o pinchazo. [18] [19]
El dolor fantasma es un dolor que se siente en una parte del cuerpo que ha sido amputada o de la que el cerebro ya no recibe señales. Es un tipo de dolor neuropático. [20]
La prevalencia del dolor fantasma en amputados de miembros superiores es casi del 82% y en amputados de miembros inferiores es del 54%. [20] Un estudio encontró que ocho días después de la amputación, el 72% de los pacientes tenía dolor de miembro fantasma y seis meses después, el 67% lo informó. [21] [22] Algunos amputados experimentan un dolor continuo que varía en intensidad o calidad; otros experimentan varios ataques de dolor por día o pueden reaparecer con menos frecuencia. A menudo se describe como punzadas, aplastantes, quemadoras o calambres. Si el dolor es continuo durante un período prolongado, algunas partes del cuerpo intactas pueden sensibilizarse, de modo que tocarlas provoca dolor en el miembro fantasma. El dolor del miembro fantasma puede acompañar a la micción o la defecación . [23] : 61–69
Las inyecciones de anestésico local en los nervios o áreas sensibles del muñón pueden aliviar el dolor durante días, semanas o, a veces, de forma permanente, a pesar de que el efecto del fármaco desaparece en cuestión de horas; y pequeñas inyecciones de solución salina hipertónica en el tejido blando entre las vértebras producen un dolor local que se irradia hacia el miembro fantasma durante aproximadamente diez minutos y puede ir seguido de horas, semanas o incluso más de alivio parcial o total del dolor fantasma. La vibración vigorosa o la estimulación eléctrica del muñón, o la corriente de los electrodos implantados quirúrgicamente en la médula espinal, producen alivio en algunos pacientes. [23] : 61–69
La terapia con caja de espejos produce la ilusión de movimiento y tacto en un miembro fantasma, lo que a su vez puede provocar una reducción del dolor. [24]
La paraplejía , la pérdida de sensación y control motor voluntario después de un daño grave de la médula espinal, puede ir acompañada de dolor en la cintura al nivel del daño de la médula espinal, dolor visceral provocado por el llenado de la vejiga o el intestino o, en cinco a diez por ciento de los casos. parapléjicos, dolor de cuerpo fantasma en áreas de pérdida sensorial completa. Este dolor corporal fantasma se describe inicialmente como ardor u hormigueo, pero puede evolucionar hacia un dolor intenso o aplastante, o la sensación de fuego corriendo por las piernas o de un cuchillo retorciendo la carne. El inicio puede ser inmediato o no ocurrir hasta años después de la lesión incapacitante. El tratamiento quirúrgico rara vez proporciona un alivio duradero. [23] : 61–69
El dolor irruptivo es un dolor transitorio que aparece repentinamente y no se alivia con el tratamiento regular del dolor por parte del paciente . Es común en pacientes con cáncer que a menudo tienen dolor de fondo que generalmente se controla bien con medicamentos, pero que a veces también experimentan ataques de dolor intenso que de vez en cuando "atraviesan" el medicamento. Las características del dolor irruptivo por cáncer varían de persona a persona y según la causa. El tratamiento del dolor irruptivo puede implicar el uso intensivo de opioides , incluido el fentanilo . [25] [26]
La capacidad de experimentar dolor es esencial para protegerse de una lesión y reconocer la presencia de una lesión. La analgesia episódica puede ocurrir en circunstancias especiales, como en la emoción del deporte o la guerra: un soldado en el campo de batalla puede no sentir dolor durante muchas horas debido a una amputación traumática u otra lesión grave. [27]
Aunque el malestar es una parte esencial de la definición de dolor de la IASP , [28] en algunos pacientes es posible inducir un estado conocido como asimbolía del dolor, descrito como un dolor intenso sin malestar, con inyección de morfina o psicocirugía . [29] Estos pacientes informan que tienen dolor pero que no les molesta; reconocen la sensación de dolor pero sufren poco o nada. [30] La indiferencia hacia el dolor también rara vez puede estar presente desde el nacimiento; Estas personas tienen nervios normales durante los exámenes médicos y encuentran el dolor desagradable, pero no evitan la repetición del estímulo doloroso. [31]
La insensibilidad al dolor también puede deberse a anomalías en el sistema nervioso . Esto suele ser el resultado de un daño adquirido a los nervios, como una lesión de la médula espinal , diabetes mellitus ( neuropatía diabética ) o lepra en países donde esa enfermedad es prevalente. [32] Estas personas corren el riesgo de sufrir daños en los tejidos e infección debido a lesiones no descubiertas. Las personas con daño nervioso relacionado con la diabetes, por ejemplo, sufren úlceras en los pies que no curan bien como resultado de una disminución de la sensación. [33]
Un número mucho menor de personas son insensibles al dolor debido a una anomalía congénita del sistema nervioso, conocida como " insensibilidad congénita al dolor ". [31] Los niños con esta afección sufren daños repetidos y descuidados en la lengua, los ojos, las articulaciones, la piel y los músculos. Algunos mueren antes de llegar a la edad adulta y otros tienen una esperanza de vida reducida. [ cita necesaria ] La mayoría de las personas con insensibilidad congénita al dolor tienen una de cinco neuropatías sensoriales y autonómicas hereditarias (que incluyen disautonomía familiar e insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis ). [34] Estas condiciones presentan una disminución de la sensibilidad al dolor junto con otras anomalías neurológicas, particularmente del sistema nervioso autónomo . [31] [34] Un síndrome muy raro con insensibilidad congénita aislada al dolor se ha relacionado con mutaciones en el gen SCN9A , que codifica un canal de sodio ( Na v 1.7 ) necesario para conducir los estímulos nerviosos del dolor. [35]
Los sujetos experimentales desafiados por dolor agudo y los pacientes con dolor crónico experimentan deficiencias en el control de la atención, la capacidad de la memoria de trabajo , la flexibilidad mental , la resolución de problemas y la velocidad de procesamiento de la información. [36] El dolor también se asocia con un aumento de la depresión, la ansiedad, el miedo y la ira. [37]
Si tengo las cosas bien, las consecuencias del dolor incluirán angustia física directa, desempleo, dificultades financieras, discordia matrimonial y dificultades de concentración y atención...
—Harold Merskey 2000 [38]
Aunque el dolor se considera aversivo y desagradable y, por lo tanto, generalmente se evita, un metaanálisis que resumió y evaluó numerosos estudios de diversas disciplinas psicológicas encontró una reducción del afecto negativo . En todos los estudios, los participantes que fueron sometidos a dolor físico agudo en el laboratorio informaron posteriormente sentirse mejor que aquellos en condiciones de control sin dolor, un hallazgo que también se reflejó en los parámetros fisiológicos. [39] Un mecanismo potencial para explicar este efecto lo proporciona la teoría del proceso oponente .
Antes del descubrimiento relativamente reciente de las neuronas y su papel en el dolor, se propusieron varias funciones corporales diferentes para explicar el dolor. Había varias teorías tempranas sobre el dolor en competencia entre los antiguos griegos: Hipócrates creía que se debía a un desequilibrio en los fluidos vitales . [40] En el siglo XI, Avicena teorizó que había varios sentidos sensoriales, incluidos el tacto, el dolor y la excitación. [41]
En 1644, René Descartes teorizó que el dolor era una alteración que pasaba a lo largo de las fibras nerviosas hasta llegar al cerebro. [40] [42] El trabajo de Descartes, junto con el de Avicena, prefiguró el desarrollo de la teoría de la especificidad en el siglo XIX. La teoría de la especificidad veía el dolor como "una sensación específica, con su propio aparato sensorial independiente del tacto y otros sentidos". [43] Otra teoría que saltó a la fama en los siglos XVIII y XIX fue la teoría intensiva, que concebía el dolor no como una modalidad sensorial única, sino como un estado emocional producido por estímulos más fuertes de lo normal, como luz intensa, presión o temperatura. [44] A mediados de la década de 1890, la especificidad estaba respaldada principalmente por fisiólogos y médicos, y la teoría intensiva estaba respaldada principalmente por psicólogos. Sin embargo, después de una serie de observaciones clínicas de Henry Head y experimentos de Max von Frey , los psicólogos migraron hacia la especificidad casi en masa y, a finales de siglo, la mayoría de los libros de texto sobre fisiología y psicología presentaban la especificidad del dolor como un hecho. [41] [43]
Algunas fibras sensoriales no diferencian entre estímulos nocivos y no nocivos, mientras que otras, los nociceptores , responden sólo a estímulos nocivos de alta intensidad. En el extremo periférico del nociceptor, los estímulos nocivos generan corrientes que, por encima de un umbral determinado, envían señales a lo largo de la fibra nerviosa hasta la médula espinal. La "especificidad" (si responde a características térmicas, químicas o mecánicas de su entorno) de un nociceptor está determinada por los canales iónicos que expresa en su extremo periférico. Hasta ahora se han identificado docenas de tipos diferentes de canales iónicos nociceptores y aún se están determinando sus funciones exactas. [45]
La señal de dolor viaja desde la periferia hasta la médula espinal a lo largo de las fibras A-delta y C. Debido a que la fibra A-delta es más gruesa que la fibra C y está finamente revestida con un material eléctricamente aislante (mielina ) , transporta su señal más rápido (5 a 30 m/s ) que la fibra C no mielinizada (0,5 a 2 m/s). s). [46] El dolor provocado por las fibras A-delta se describe como agudo y se siente primero. A esto le sigue un dolor más sordo, a menudo descrito como ardor, transmitido por las fibras C. [47] Estas fibras A-delta y C ingresan a la médula espinal a través del tracto de Lissauer y se conectan con las fibras nerviosas de la médula espinal en la sustancia gelatinosa central de la médula espinal . Estas fibras de la médula espinal luego cruzan la médula a través de la comisura blanca anterior y ascienden en el tracto espinotalámico . Antes de llegar al cerebro, el tracto espinotalámico se divide en el tracto neoespinotalámico lateral y el tracto paleospinotalámico medial . El tracto neoespinotalámico transporta la señal A-delta rápida y aguda al núcleo ventral posterolateral del tálamo . El tracto paleospinotalámico transmite la señal de dolor lenta y sorda de la fibra C. Algunas de las fibras paleospinotalámicas se desprenden en el tronco del encéfalo y se conectan con la formación reticular o gris periacueductal del mesencéfalo, y el resto termina en los núcleos intralaminares del tálamo. [48]
La actividad relacionada con el dolor en el tálamo se extiende a la corteza insular (que se cree que encarna, entre otras cosas, el sentimiento que distingue el dolor de otras emociones homeostáticas como el picor y las náuseas) y a la corteza cingulada anterior (que se cree que encarna, entre otras cosas, la elemento afectivo/motivacional, lo desagradable del dolor), [49] y el dolor que está claramente localizado también activa la corteza somatosensorial primaria y secundaria . [50]
Se han identificado fibras de la médula espinal dedicadas a transportar señales de dolor de las fibras A-delta y otras que transportan señales de dolor de las fibras A-delta y C al tálamo . Otras fibras de la médula espinal, conocidas como neuronas de amplio rango dinámico , responden a las fibras A-delta y C, pero también a las fibras A-beta, mucho más grandes y más mielinizadas, que transportan señales de tacto, presión y vibración. [46]
Ronald Melzack y Patrick Wall introdujeron su teoría del control de puertas en el artículo de Science de 1965 "Mecanismos del dolor: una nueva teoría". [51] Los autores propusieron que las fibras nerviosas delgadas C y A-delta (dolor) y A-beta de gran diámetro (tacto, presión, vibración) transportan información desde el sitio de la lesión a dos destinos en el asta dorsal de la médula espinal. , y que las señales de la fibra A-beta que actúan sobre las células inhibidoras del asta dorsal pueden reducir la intensidad de las señales de dolor enviadas al cerebro. [42]
En 1968, Ronald Melzack y Kenneth Casey describieron el dolor crónico en términos de sus tres dimensiones:
Teorizaron que la intensidad del dolor (la dimensión discriminativa sensorial) y el malestar (la dimensión afectivo-motivacional) no están determinados simplemente por la magnitud del estímulo doloroso, sino que las actividades cognitivas "superiores" pueden influir en la intensidad y el malestar percibidos. Las actividades cognitivas pueden afectar tanto la experiencia sensorial como la afectiva o pueden modificar principalmente la dimensión afectiva-motivacional. Así, la excitación en los juegos o en la guerra parece bloquear tanto la dimensión sensorial-discriminativa como la afectiva-motivacional del dolor, mientras que la sugestión y los placebos pueden modular sólo la dimensión afectiva-motivacional y dejar la dimensión sensorial-discriminativa relativamente intacta. [52] (pág. 432)
El artículo termina con una llamada a la acción: "El dolor se puede tratar no sólo intentando reducir la información sensorial mediante bloqueo anestésico, intervención quirúrgica y similares, sino también influyendo en los factores motivacionales, afectivos y cognitivos". [52] (pág. 435)
El dolor es parte del sistema de defensa del cuerpo, produciendo una retracción refleja del estímulo doloroso, y tendencias a proteger la parte del cuerpo afectada mientras sana, y evitar esa situación dañina en el futuro. [53] [54] Es una parte importante de la vida animal, vital para una supervivencia saludable. Las personas con insensibilidad congénita al dolor tienen una esperanza de vida reducida . [31]
En The Greatest Show on Earth: The Evidence for Evolution , el biólogo Richard Dawkins aborda la cuestión de por qué el dolor debería tener la cualidad de ser doloroso. Describe la alternativa como un levantamiento mental de una "bandera roja". Para argumentar por qué esa señal de alerta podría ser insuficiente, Dawkins sostiene que los impulsos deben competir entre sí dentro de los seres vivos. La criatura más "apta" sería aquella cuyos dolores estén bien equilibrados. Aquellos dolores que, cuando se ignoran, significan una muerte segura, serán los que se sentirán con más fuerza. Las intensidades relativas del dolor, entonces, pueden parecerse a la importancia relativa de ese riesgo para nuestros antepasados. [a] Sin embargo, esta semejanza no será perfecta, porque la selección natural puede ser un mal diseñador . Esto puede tener resultados desadaptativos como estímulos supranormales . [55]
El dolor, sin embargo, no sólo es una "bandera roja" dentro de los seres vivos, sino que también puede actuar como una señal de advertencia y una llamada de ayuda a otros seres vivos. Especialmente en los seres humanos que se ayudaban mutuamente en caso de enfermedad o lesión a lo largo de su historia evolutiva, la selección natural podría moldear el dolor para que fuera una señal creíble y convincente de la necesidad de alivio, ayuda y cuidado. [56]
El dolor idiopático (dolor que persiste después de que el trauma o la patología ha sanado, o que surge sin ninguna causa aparente) puede ser una excepción a la idea de que el dolor ayuda a la supervivencia, aunque algunos psicólogos psicodinámicos argumentan que dicho dolor es psicógeno, alistado como un dolor. distracción protectora para mantener inconscientes las emociones peligrosas. [57]
En la ciencia del dolor, los umbrales se miden aumentando gradualmente la intensidad de un estímulo en un procedimiento llamado prueba sensorial cuantitativa que involucra estímulos como corriente eléctrica , térmico (calor o frío), mecánico (presión, tacto, vibración), isquémico o químico. estímulos aplicados al sujeto para provocar una respuesta. [58] El " umbral de percepción del dolor " es el punto en el que el sujeto comienza a sentir dolor, y la "intensidad del umbral del dolor" es la intensidad del estímulo en el que el estímulo comienza a doler. El " umbral de tolerancia al dolor " se alcanza cuando el sujeto actúa para detener el dolor. [58]
El autoinforme de una persona es la medida más fiable del dolor. [59] [60] [61] Algunos profesionales de la salud pueden subestimar la gravedad del dolor. [62] Margo McCaffery introdujo en 1968 una definición de dolor ampliamente utilizada en enfermería, que enfatiza su naturaleza subjetiva y la importancia de creer en los informes de los pacientes: "El dolor es cualquier cosa que la persona que lo experimenta dice que es, y existe cuando él dice que existe". . [63] Para evaluar la intensidad, se le puede pedir al paciente que ubique su dolor en una escala de 0 a 10, siendo 0 ningún dolor en absoluto y 10 el peor dolor que haya sentido alguna vez. La calidad se puede establecer haciendo que el paciente complete el Cuestionario de dolor de McGill indicando qué palabras describen mejor su dolor. [6]
La escala visual analógica es una herramienta común y reproducible en la evaluación del dolor y su alivio. [64] La escala es una línea continua anclada por descriptores verbales, uno para cada extremo de dolor donde una puntuación más alta indica una mayor intensidad del dolor. Suele tener 10 cm de longitud y no tiene descriptores intermedios para evitar marcar puntuaciones en torno a un valor numérico preferido. Cuando se aplican como descriptores de dolor, estos anclajes suelen ser "sin dolor" y "peor dolor imaginable". Se han recomendado puntos de corte para la clasificación del dolor como sin dolor (0 a 4 mm), dolor leve (5 a 44 mm), dolor moderado. (45–74 mm) y dolor intenso (75–100 mm) [65] [ verifique la sintaxis de la cita ]
El Inventario Multidimensional de Dolor (MPI) es un cuestionario diseñado para evaluar el estado psicosocial de una persona con dolor crónico. Se recomienda combinar la caracterización MPI de la persona con su perfil de dolor de cinco categorías IASP para derivar la descripción del caso más útil. [15]
Las personas no verbales no pueden usar palabras para decirles a otros que están sintiendo dolor. Sin embargo, es posible que puedan comunicarse por otros medios, como parpadear, señalar o asentir. [66]
Con una persona no comunicativa, la observación se vuelve crítica y se pueden monitorear comportamientos específicos como indicadores de dolor. Comportamientos como hacer muecas faciales y estar en guardia (tratar de proteger parte del cuerpo de ser golpeado o tocado) indican dolor, así como un aumento o disminución de las vocalizaciones, cambios en los patrones de comportamiento rutinarios y cambios en el estado mental. Los pacientes que experimentan dolor pueden exhibir un comportamiento social retraído y posiblemente experimentar una disminución del apetito y de la ingesta nutricional. Un cambio en la condición que se desvía del valor inicial, como gemir con el movimiento o al manipular una parte del cuerpo, y un rango de movimiento limitado también son posibles indicadores de dolor. En pacientes que poseen lenguaje pero son incapaces de expresarse eficazmente, como aquellos con demencia, un aumento en la confusión o la manifestación de comportamientos agresivos o agitación pueden indicar que existe malestar y es necesaria una evaluación adicional. Los cuidadores que estén familiarizados con el comportamiento normal de la persona pueden notar cambios en el comportamiento. [66]
Los bebés sienten dolor , pero carecen del lenguaje necesario para comunicarlo, por lo que comunican su angustia llorando. Se debe realizar una evaluación del dolor no verbal con la participación de los padres, quienes notarán cambios en el bebé que pueden no ser obvios para el proveedor de atención médica. Los bebés prematuros son más sensibles a los estímulos dolorosos que los nacidos a término. [67]
Otro enfoque, cuando se sospecha dolor, es darle a la persona un tratamiento para el dolor y luego observar si los indicadores sospechosos de dolor disminuyen. [66]
La forma en que uno experimenta y responde al dolor está relacionada con características socioculturales, como el género, la etnia y la edad. [68] [69] Es posible que un adulto mayor no responda al dolor de la misma manera que lo haría una persona más joven. Su capacidad para reconocer el dolor puede verse afectada por una enfermedad o el uso de medicamentos . La depresión también puede impedir que los adultos mayores informen que sienten dolor. La disminución del autocuidado también puede indicar que el adulto mayor está experimentando dolor. Pueden ser reacios a informar sobre el dolor porque no quieren ser percibidos como débiles, o pueden sentir que es descortés o vergonzoso quejarse, o pueden sentir que el dolor es una forma de castigo merecido. [70] [71]
Las barreras culturales también pueden afectar la probabilidad de informar dolor. Los pacientes pueden sentir que ciertos tratamientos van en contra de sus creencias religiosas. Es posible que no informen sobre el dolor porque sienten que es una señal de que la muerte está cerca. Muchas personas temen el estigma de la adicción y evitan el tratamiento del dolor para que no les receten drogas potencialmente adictivas. Muchos asiáticos no quieren perder el respeto de la sociedad al admitir que sienten dolor y necesitan ayuda, creyendo que el dolor debe soportarse en silencio, mientras que otras culturas sienten que deben informar del dolor de inmediato para recibir un alivio inmediato. [67]
El género también puede ser un factor percibido al informar sobre el dolor. Las diferencias de género pueden ser el resultado de expectativas sociales y culturales: se espera que las mujeres sean más emocionales y muestren dolor, y los hombres más estoicos. [67] Como resultado, el dolor femenino a menudo es estigmatizado, lo que lleva a un tratamiento menos urgente de las mujeres basado en las expectativas sociales sobre su capacidad para informarlo con precisión. [72] Esto conduce a tiempos de espera prolongados en la sala de emergencias para las mujeres y a un rechazo frecuente de su capacidad para informar con precisión el dolor. [73] [74]
El dolor es un síntoma de muchas afecciones médicas. Conocer el momento de aparición, la ubicación, la intensidad, el patrón de aparición (continuo, intermitente, etc.), los factores que exacerban y alivian, y la calidad (ardor, agudo, etc.) del dolor ayudará al médico examinador a diagnosticar con precisión el problema. . Por ejemplo, el dolor en el pecho descrito como pesadez extrema puede indicar un infarto de miocardio , mientras que el dolor en el pecho descrito como desgarro puede indicar una disección aórtica . [75] [76]
La exploración cerebral mediante imágenes por resonancia magnética funcional se ha utilizado para medir el dolor y se correlaciona bien con el dolor autoinformado. [77] [78] [79]
El dolor nociceptivo es causado por la estimulación de fibras nerviosas sensoriales que responden a estímulos que se aproximan o superan la intensidad dañina ( nociceptores ), y puede clasificarse según el modo de estimulación nociva. Las categorías más comunes son "térmicas" (por ejemplo, calor o frío), "mecánicas" (por ejemplo, aplastamiento, desgarro, cizallamiento, etc.) y "químicas" (por ejemplo, yodo en un corte o sustancias químicas liberadas durante la inflamación ). Algunos nociceptores responden a más de una de estas modalidades y, en consecuencia, se denominan polimodales.
El dolor nociceptivo también puede clasificarse según el sitio de origen y dividirse en dolor "visceral", "somático profundo" y "somático superficial". Las estructuras viscerales (p. ej., el corazón, el hígado y los intestinos) son muy sensibles al estiramiento, la isquemia y la inflamación , pero relativamente insensibles a otros estímulos que normalmente provocan dolor en otras estructuras, como ardor y corte. El dolor visceral es difuso, difícil de localizar y a menudo se refiere a una estructura distante, generalmente superficial. Puede ir acompañado de náuseas y vómitos y puede describirse como repugnante, profundo, opresivo y sordo. [80] El dolor somático profundo se inicia mediante la estimulación de los nociceptores en ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos, fascias y músculos, y es un dolor sordo, doloroso y mal localizado. Los ejemplos incluyen esguinces y huesos rotos. El dolor somático superficial se inicia mediante la activación de nociceptores en la piel u otros tejidos superficiales y es agudo, bien definido y claramente localizado. Ejemplos de lesiones que producen dolor somático superficial incluyen heridas menores y quemaduras menores (de primer grado). [dieciséis]
El dolor neuropático es causado por un daño o enfermedad que afecta cualquier parte del sistema nervioso involucrado en las sensaciones corporales (el sistema somatosensorial ). [81] El dolor neuropático se puede dividir en dolor neuropático periférico, central o mixto (periférico y central). El dolor neuropático periférico a menudo se describe como "ardor", "hormigueo", "eléctrico", "punzante" o "hormigueo". [82] Golpear el " hueso de la risa " provoca dolor neuropático periférico agudo.
Algunas manifestaciones del dolor neuropático incluyen: neuropatía traumática, tic doloroso , neuropatía diabética dolorosa y neuralgia posherpética . [83]
El dolor nociplásico es un dolor caracterizado por un cambio en la nocicepción (pero sin evidencia de daño tisular real o amenazado, o sin enfermedad o daño en el sistema somatosensorial ). [9]
El dolor psicógeno, también llamado psicalgia o dolor somatomorfo , es un dolor causado, aumentado o prolongado por factores mentales, emocionales o conductuales. [84] El dolor de cabeza, el dolor de espalda y el dolor de estómago a veces se diagnostican como psicógenos. [84] Los afectados suelen ser estigmatizados, porque tanto los profesionales médicos como el público en general tienden a pensar que el dolor de origen psicológico no es "real". Sin embargo, los especialistas consideran que no es menos real ni doloroso que el dolor de cualquier otra fuente. [29]
Las personas con dolor prolongado muestran con frecuencia trastornos psicológicos, con puntuaciones elevadas en las escalas de histeria , depresión e hipocondría del Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (la " tríada neurótica "). Algunos investigadores han argumentado que es este neuroticismo el que hace que el dolor agudo se vuelva crónico, pero la evidencia clínica apunta en otra dirección: el dolor crónico causa neuroticismo . Cuando el dolor a largo plazo se alivia mediante una intervención terapéutica, las puntuaciones de la tríada neurótica y la ansiedad caen, a menudo a niveles normales. La autoestima , a menudo baja en pacientes con dolor crónico, también muestra una mejora una vez que el dolor ha desaparecido. [23] : 31–32
El dolor se puede tratar mediante una variedad de métodos. El método más apropiado depende de la situación. El tratamiento del dolor crónico puede ser difícil y puede requerir los esfuerzos coordinados de un equipo de tratamiento del dolor , que normalmente incluye médicos , farmacéuticos clínicos, psicólogos clínicos , fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales , asistentes médicos y enfermeras especializadas . [85]
El tratamiento inadecuado del dolor está muy extendido en los pabellones quirúrgicos, las unidades de cuidados intensivos y los departamentos de accidentes y urgencias , en la práctica general , en el tratamiento de todas las formas de dolor crónico, incluido el dolor por cáncer, y en los cuidados al final de la vida . [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92] Esta negligencia se extiende a todas las edades, desde recién nacidos hasta ancianos médicamente frágiles . [93] [94] En los EE. UU., los afroamericanos y los hispanoamericanos tienen más probabilidades que otros de sufrir innecesariamente mientras están bajo el cuidado de un médico; [95] [96] y es más probable que el dolor de las mujeres no se trate lo suficiente como el de los hombres. [97]
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor aboga por que el alivio del dolor debería ser reconocido como un derecho humano , que el dolor crónico debería considerarse una enfermedad por derecho propio y que la medicina del dolor debería tener pleno estatus de especialidad médica . [98] Es una especialidad sólo en China y Australia en este momento. [99] En otros lugares, la medicina del dolor es una subespecialidad en disciplinas como anestesiología , fisiatría , neurología , medicina paliativa y psiquiatría . [100] En 2011, Human Rights Watch alertó de que a decenas de millones de personas en todo el mundo todavía se les niega el acceso a medicamentos económicos para el dolor intenso. [101]
El dolor agudo generalmente se controla con medicamentos como analgésicos y anestésicos . [102] La cafeína , cuando se agrega a analgésicos como el ibuprofeno , puede proporcionar algún beneficio adicional. [103] [104] La ketamina se puede utilizar en lugar de opioides para el dolor a corto plazo. [105] Los analgésicos pueden causar efectos secundarios paradójicos, como hiperalgesia inducida por opioides (dolor generalizado severo causado por el uso prolongado de opioides). [106] [107]
El azúcar ( sacarosa ) cuando se toma por vía oral reduce el dolor en los recién nacidos sometidos a algunos procedimientos médicos ( punción del talón, venopunción e inyecciones intramusculares ). El azúcar no elimina el dolor de la circuncisión y se desconoce si el azúcar reduce el dolor de otros procedimientos. [108] El azúcar no afectó la actividad eléctrica relacionada con el dolor en el cerebro de los recién nacidos un segundo después del procedimiento de punción en el talón. [109] El líquido dulce por vía oral reduce moderadamente la frecuencia y la duración del llanto causado por la inyección de vacuna en niños de entre uno y doce meses de edad. [110]
Las personas con más apoyo social experimentan menos dolor por cáncer, toman menos analgésicos, informan menos dolor de parto y tienen menos probabilidades de usar anestesia epidural durante el parto o sufrir dolor en el pecho después de una cirugía de bypass de arteria coronaria . [8]
La sugestión puede afectar significativamente la intensidad del dolor. Alrededor del 35% de las personas reportan un marcado alivio después de recibir una inyección de solución salina que creían que era morfina . Este efecto placebo es más pronunciado en personas propensas a la ansiedad, por lo que la reducción de la ansiedad puede explicar parte del efecto, pero no todo. Los placebos son más eficaces para el dolor intenso que el dolor leve; y producen efectos progresivamente más débiles con la administración repetida. [23] : 26–28 Es posible que muchas personas con dolor crónico queden tan absortas en una actividad o entretenimiento que el dolor ya no se sienta o disminuya considerablemente. [23] : 22-23
Varios metanálisis han encontrado que la hipnosis clínica es eficaz para controlar el dolor asociado con los procedimientos quirúrgicos y de diagnóstico tanto en adultos como en niños, así como el dolor asociado con el cáncer y el parto. [111] Una revisión de 13 estudios realizada en 2007 encontró evidencia de la eficacia de la hipnosis en la reducción del dolor crónico en algunas condiciones, aunque el número de pacientes inscritos en los estudios fue bajo, lo que plantea cuestiones relacionadas con el poder estadístico para detectar diferencias grupales. y la mayoría carecía de controles creíbles para el placebo o las expectativas. Los autores concluyeron que "aunque los hallazgos respaldan la aplicabilidad general de la hipnosis en el tratamiento del dolor crónico, se necesitará mucha más investigación para determinar completamente los efectos de la hipnosis para diferentes afecciones de dolor crónico". [112]
Un análisis de los 13 estudios de mayor calidad sobre el tratamiento del dolor con acupuntura , publicado en enero de 2009, concluyó que había poca diferencia en el efecto de la acupuntura real, la falsa y la no acupuntura. [113] Sin embargo, revisiones más recientes han encontrado algunos beneficios. [114] [115] [116] Además, existe evidencia provisional de algunas medicinas a base de hierbas. [117] Ha habido cierto interés en la relación entre la vitamina D y el dolor, pero hasta ahora la evidencia de ensayos controlados sobre dicha relación, excepto en la osteomalacia , no es concluyente. [118]
Para el dolor lumbar crónico (a largo plazo) , la manipulación espinal produce mejoras pequeñas, clínicamente insignificantes y a corto plazo en el dolor y la función, en comparación con la terapia simulada y otras intervenciones. [119] La manipulación espinal produce el mismo resultado que otros tratamientos, como la atención de un médico general, los analgésicos, la fisioterapia y el ejercicio, para el dolor lumbar agudo (de corta duración). [119]
El dolor es el principal motivo de visita a un servicio de urgencias en más del 50% de los casos [120] y está presente en el 30% de las visitas al médico familiar. [121] Varios estudios epidemiológicos han informado tasas de prevalencia muy variables de dolor crónico, que van del 12 al 80% de la población. [122] Se vuelve más común a medida que las personas se acercan a la muerte. Un estudio de 4.703 pacientes encontró que el 26% había tenido dolor en los dos últimos años de vida, aumentando al 46% en el último mes. [123]
Una encuesta realizada a 6.636 niños (de 0 a 18 años) encontró que, de los 5.424 encuestados, el 54% había experimentado dolor en los tres meses anteriores. Una cuarta parte informó haber experimentado dolor recurrente o continuo durante tres meses o más, y un tercio de ellos informó dolor frecuente e intenso. La intensidad del dolor crónico fue mayor en las niñas, y los informes de dolor crónico de las niñas aumentaron notablemente entre los 12 y 14 años. [124]
El dolor físico es una experiencia universal y un fuerte motivador del comportamiento humano y animal. Como tal, el dolor físico se utiliza políticamente en relación con diversas cuestiones, como la política de gestión del dolor , el control de drogas , los derechos o el bienestar de los animales , la tortura y el cumplimiento del dolor . La imposición deliberada de dolor y el manejo médico del dolor son ambos aspectos importantes del biopoder , un concepto que abarca el "conjunto de mecanismos a través de los cuales las características biológicas básicas de la especie humana se convirtieron en objeto de una estrategia política". [125]
En diversos contextos, la imposición deliberada de dolor en forma de castigo corporal se utiliza como retribución por un delito, con el fin de disciplinar o reformar a un malhechor, o para disuadir actitudes o comportamientos considerados inaceptables. En las sociedades occidentales, la imposición intencional de dolor severo (tortura) se utilizaba principalmente para obtener confesiones antes de su abolición en la última parte del siglo XIX. La tortura como medio de castigar al ciudadano se ha reservado a delitos que suponen una grave amenaza para el tejido social (por ejemplo, la traición ). [126]
La administración de tortura a cuerpos ajenos a la narrativa cultural, aquellos observados como no "miembros de pleno derecho de la sociedad" [126] : 101-121[AD1] resurgió en el siglo XX, posiblemente debido al aumento de la guerra. [126] : 101–121 [AD2]
Muchas culturas utilizan prácticas rituales dolorosas como catalizador de la transformación psicológica. [127] El uso del dolor para la transición a un estado 'limpio y purificado' se ve en prácticas religiosas de autoflagelación (particularmente las del cristianismo y el Islam ), o catarsis personal en experiencias neoprimitivas de suspensión corporal . [128]
Las creencias sobre el dolor juegan un papel importante en las culturas deportivas. El dolor puede verse de manera positiva, ejemplificado por la actitud de "sin dolor no hay ganancia", donde el dolor se considera una parte esencial del entrenamiento. La cultura deportiva tiende a normalizar las experiencias de dolor y lesiones y a celebrar a los atletas que "juegan heridos". [129]
El dolor tiene dimensiones psicológicas, sociales y físicas y está muy influenciado por factores culturales. [130]
René Descartes argumentó que los animales carecen de conciencia y, por lo tanto, no experimentan dolor y sufrimiento como los humanos. [131] Bernard Rollin de la Universidad Estatal de Colorado , autor principal de dos leyes federales de EE. UU. que regulan el alivio del dolor en los animales, [b] escribió que en la década de 1980 los investigadores seguían sin estar seguros de si los animales experimentaban dolor, y que los veterinarios entrenados en los EE. UU. antes A 1989 simplemente se les enseñó a ignorar el dolor de los animales. [133] [134] La capacidad de las especies de animales invertebrados, como los insectos, para sentir dolor y sufrimiento no está clara. [135] [136] [137]
Los especialistas creen que todos los vertebrados pueden sentir dolor, y que algunos invertebrados, como el pulpo, también pueden sentir dolor. [135] [138] [139] Se desconoce la presencia de dolor en animales, pero se puede inferir a través de reacciones físicas y de comportamiento, [140] como la retirada de la pata ante diversos estímulos mecánicos nocivos en roedores. [141]
Si bien las plantas , como seres vivos, pueden percibir y comunicar estímulos físicos y daños, no sienten dolor simplemente por la falta de receptores del dolor, nervios o cerebro [142] y, por extensión, falta de conciencia. [143] Se sabe que muchas plantas perciben y responden a estímulos mecánicos a nivel celular, y algunas plantas, como la venus atrapamoscas o no me toques , son conocidas por sus "habilidades sensoriales obvias". [142] Sin embargo, el reino vegetal en su conjunto no siente dolor a pesar de su capacidad para responder a la luz solar, la gravedad, el viento y cualquier estímulo externo como las picaduras de insectos, ya que carecen de sistema nervioso. La razón principal de esto es que, a diferencia de los miembros del reino animal cuyos éxitos y fracasos evolutivos están determinados por el sufrimiento, la evolución de las plantas está simplemente determinada por la vida y la muerte. [142]
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño.URL alternativa [ enlace muerto permanente ] Derivado de Bonica JJ (junio de 1979). "La necesidad de una taxonomía". Dolor . 6 (3): 247–248. doi :10.1016/0304-3959(79)90046-0. PMID 460931. S2CID 53161389.
Editorial
Manejo del dolor: un enfoque interdisciplinario.
Dado que las plantas no tienen receptores del dolor, nervios ni cerebro, no sienten dolor tal como lo entendemos los miembros del reino animal.
Arrancar una zanahoria o podar un seto no es una forma de tortura botánica y puedes morder esa manzana sin preocupaciones.
