El trasplante de riñón o trasplante renal es el trasplante de órgano de un riñón a un paciente con enfermedad renal terminal (ESRD). El trasplante de riñón generalmente se clasifica como de donante fallecido (anteriormente conocido como cadavérico) o de donante vivo, según la fuente del órgano donado. Los trasplantes de riñón de donantes vivos se caracterizan además como trasplantes genéticamente relacionados (vivos relacionados) o no relacionados (vivos no relacionados), dependiendo de si existe una relación biológica entre el donante y el receptor. El primer trasplante de riñón exitoso fue realizado en 1954 por un equipo que incluía a Joseph Murray , el cirujano del receptor, y Hartwell Harrison , cirujano del donante. Murray recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1990 por este y otros trabajos. [1] En 2018, se estima que se realizaron 95 479 trasplantes de riñón en todo el mundo, el 36 % de los cuales provinieron de donantes vivos. [2]
Antes de recibir un trasplante de riñón, una persona con ESRD debe someterse a una evaluación médica exhaustiva para asegurarse de que esté lo suficientemente sana como para someterse a una cirugía de trasplante. Si se lo considera un buen candidato, se le puede colocar en una lista de espera para recibir un riñón de un donante fallecido. [3] Una vez que se los coloca en la lista de espera, pueden recibir un nuevo riñón muy rápidamente o pueden tener que esperar muchos años; En Estados Unidos, el tiempo promedio de espera es de tres a cinco años. [4] Durante la cirugía de trasplante, el nuevo riñón generalmente se coloca en la parte inferior del abdomen (vientre); Los dos riñones nativos de la persona generalmente no se extirpan a menos que exista una razón médica para hacerlo. [3]
Las personas con ESRD que reciben un trasplante de riñón generalmente viven más que las personas con ESRD que están en diálisis y pueden tener una mejor calidad de vida. [3] Sin embargo, los receptores de trasplantes de riñón deben seguir tomando inmunosupresores (medicamentos para suprimir el sistema inmunológico) mientras el nuevo riñón esté funcionando para evitar que su cuerpo lo rechace. [3] Esta inmunosupresión a largo plazo los pone en mayor riesgo de infecciones y cáncer. [5] El rechazo del trasplante de riñón se puede clasificar como rechazo celular o rechazo mediado por anticuerpos. El rechazo mediado por anticuerpos se puede clasificar en hiperagudo, agudo o crónico, según el tiempo transcurrido desde el trasplante. Si se sospecha rechazo, se debe obtener una biopsia de riñón . [5] Es importante controlar periódicamente la función del nuevo riñón midiendo la creatinina sérica y otros análisis de laboratorio; esto debe hacerse al menos cada tres meses. [5]
Una de las primeras menciones sobre la posibilidad de un trasplante de riñón fue la del investigador médico estadounidense Simon Flexner , quien declaró en una lectura de su artículo sobre "Tendencias en Patología" en la Universidad de Chicago en 1907 que sería posible en el entonces- futuro para la sustitución de órganos humanos enfermos por otros sanos mediante cirugía , incluidas las arterias, el estómago, los riñones y el corazón . [6]
En 1933, el cirujano Yuriy Vorony de Kherson, Ucrania, intentó el primer trasplante de riñón humano, utilizando un riñón extraído seis horas antes de un donante fallecido para reimplantarlo en el muslo. Midió la función renal utilizando una conexión entre el riñón y la piel. Su primer paciente murió dos días después, ya que el injerto era incompatible con el grupo sanguíneo del receptor y fue rechazado. [7]
No fue hasta el 17 de junio de 1950, cuando el Dr. Richard Lawler [8] realizó con éxito un trasplante a Ruth Tucker, una mujer de 44 años con poliquistosis renal , en el Hospital Little Company of Mary de Evergreen Park, Illinois. Aunque el riñón donado fue rechazado diez meses después porque no había terapia inmunosupresora disponible en ese momento (faltaban años para el desarrollo de medicamentos antirrechazo eficaces), el tiempo transcurrido le dio tiempo al riñón restante de Tucker para recuperarse y ella vivió otros cinco años. [9]
En 1952 , Jean Hamburger realizó un trasplante de riñón entre pacientes vivos en el hospital Necker de París , aunque el riñón falló después de tres semanas. [10] El primer trasplante verdaderamente exitoso de este tipo ocurrió en 1954 en Boston. El trasplante de Boston, realizado el 23 de diciembre de 1954 en el Hospital Brigham, fue realizado por Joseph Murray , J. Hartwell Harrison , John P. Merrill y otros. El procedimiento se realizó entre los gemelos idénticos Ronald y Richard Herrick , lo que redujo los problemas de reacción inmune . Por este y otros trabajos posteriores, Murray recibió el Premio Nobel de Medicina en 1990. El receptor, Richard Herrick, murió ocho años después del trasplante debido a complicaciones con el riñón donado que no estaban relacionadas con el trasplante. [11]
En 1955, Charles Rob , William James "Jim" Dempster (St Marys and Hammersmith, Londres) realizó el primer trasplante de donante fallecido en Reino Unido, que no tuvo éxito. [ cita necesaria ] En julio de 1959, "Fred" Peter Raper (Leeds) realizó el primer trasplante exitoso (8 meses) de donante fallecido en el Reino Unido. Un año después, en 1960, se produjo el primer trasplante de riñón vivo exitoso en el Reino Unido, cuando Michael Woodruff realizó uno entre gemelos idénticos en Edimburgo. [12]
En noviembre de 1994, el Hospital Universitario Sultán Qaboos, en Omán , realizó con éxito el trasplante de riñón cadavérico más joven del mundo. El trabajo abarcó desde un recién nacido de 33 semanas hasta un receptor de 17 meses que sobrevivió 22 años (gracias al par de órganos que le trasplantaron). [13]
Hasta que en 1964 se introdujo el uso rutinario de medicamentos para prevenir y tratar el rechazo agudo, no se realizaban trasplantes de donantes fallecidos. El riñón era el órgano más fácil de trasplantar: la tipificación del tejido era sencilla; el órgano era relativamente fácil de extraer e implantar; se podrían utilizar donantes vivos sin dificultad; y en caso de fallo, la diálisis renal estuvo disponible desde la década de 1940. Como se explica en las memorias de Thomas Starzl de 1992, estos factores explican por qué el equipo de Starzl y otros comenzaron con el trasplante de riñón como el primer tipo de trasplante de órgano sólido que se trasladó a la práctica clínica antes de intentar pasar al trasplante de hígado , el trasplante de corazón y otros tipos. .
La principal barrera para el trasplante de órganos entre pacientes genéticamente no idénticos reside en el sistema inmunológico del receptor, que trataría un riñón trasplantado como algo "no propio" y lo rechazaría inmediata o crónicamente . Por tanto, contar con medicamentos para inhibir el sistema inmunológico era fundamental. Sin embargo, la supresión del sistema inmunológico de un individuo lo coloca en mayor riesgo de infección y cáncer (particularmente cáncer de piel y linfoma ), además de los efectos secundarios de los medicamentos.
La base de la mayoría de los regímenes inmunosupresores es la prednisolona , un corticosteroide . La prednisolona suprime el sistema inmunológico, pero su uso prolongado en dosis altas provoca multitud de efectos secundarios, entre ellos intolerancia a la glucosa y diabetes , aumento de peso, osteoporosis , debilidad muscular, hipercolesterolemia y formación de cataratas . La prednisolona sola suele ser inadecuada para prevenir el rechazo de un riñón trasplantado. Por tanto, se necesitan otros agentes inmunosupresores no esteroideos, que también permitan dosis más bajas de prednisolona. Estos incluyen: azatioprina y micofenolato, y ciclosporina y tacrolimus.
La indicación para el trasplante de riñón es la enfermedad renal terminal (ERT), independientemente de la causa principal. Esto se define como una tasa de filtración glomerular inferior a 15 ml/min/1,73 m 2 . Las enfermedades comunes que conducen a ESRD incluyen enfermedad renovascular, infección , diabetes mellitus y afecciones autoinmunitarias como glomerulonefritis crónica y lupus ; Las causas genéticas incluyen la enfermedad poliquística del riñón y una serie de errores congénitos del metabolismo. La "causa" más común es idiopática (es decir, desconocida).
La diabetes es la causa conocida más común de trasplante de riñón y representa aproximadamente el 25% de los realizados en los Estados Unidos. La mayoría de los receptores de trasplantes renales están en diálisis ( diálisis peritoneal o hemodiálisis ) en el momento del trasplante. Sin embargo, las personas con enfermedad renal crónica que tengan un donante vivo disponible pueden someterse a un trasplante preventivo antes de que se necesite diálisis. Si un paciente es incluido con suficiente antelación en la lista de espera para un trasplante de donante fallecido, esto también puede ocurrir antes de la diálisis.
Tanto los posibles donantes de riñón como los receptores de riñón se examinan cuidadosamente para garantizar resultados positivos.
Las contraindicaciones para recibir un trasplante de riñón incluyen insuficiencia tanto cardíaca como pulmonar , así como enfermedades hepáticas y algunos cánceres. El consumo concurrente de tabaco y la obesidad mórbida también se encuentran entre los indicadores que ponen a un paciente en mayor riesgo de sufrir complicaciones quirúrgicas .
Los requisitos de trasplante de riñón varían de un programa a otro y de un país a otro. Muchos programas imponen límites a la edad (por ejemplo, la persona debe tener menos de cierta edad para ingresar a la lista de espera) y requieren que uno goce de buena salud (aparte de la enfermedad renal). Las enfermedades cardiovasculares importantes , las enfermedades infecciosas terminales incurables y el cáncer suelen ser criterios de exclusión de trasplantes. Además, los candidatos suelen ser evaluados para determinar si cumplirán con sus medicamentos, lo cual es esencial para la supervivencia del trasplante. Es posible que se excluyan a las personas con enfermedades mentales y/o problemas significativos de abuso de sustancias .
En un momento se consideró que el VIH era una contraindicación total para el trasplante. Existía el temor de que inmunosuprimir a alguien con un sistema inmunológico debilitado provocara la progresión de la enfermedad. Sin embargo, algunas investigaciones parecen sugerir que los medicamentos inmunosupresores y los antirretrovirales pueden funcionar de forma sinérgica para ayudar tanto a la carga viral del VIH como al recuento de células CD4 y prevenir el rechazo activo.
Como candidatos para una cirugía electiva importante, los posibles donantes de riñón son cuidadosamente seleccionados para asegurar buenos resultados a largo plazo. El cribado incluye componentes médicos y psicosociales. A veces, los donantes pueden ser evaluados con éxito en unos pocos meses, pero el proceso puede llevar más tiempo, especialmente si los resultados de las pruebas indican que se requieren pruebas adicionales. Se ha identificado que un tiempo total de aprobación de menos de seis meses es un objetivo importante para que los centros de trasplantes eviten perder oportunidades de trasplante de riñón (por ejemplo, que el receptor previsto se enferme demasiado para el trasplante mientras se evalúa al donante).[1]
El cribado psicosocial intenta determinar la presencia de problemas psicosociales que puedan complicar la donación, como la falta de apoyo social para ayudar en su recuperación postoperatoria, la coerción por parte de los familiares o la falta de comprensión de los riesgos médicos. Guía para el desarrollo de programas específicos Protocolos de evaluación médica de donantes vivos de riñón - OPTN
El examen médico evalúa la salud general y el riesgo quirúrgico del donante, incluidas las afecciones que podrían indicar complicaciones por vivir con un solo riñón. También evalúa si el donante tiene enfermedades que podrían transmitirse al receptor (que generalmente estará inmunodeprimido ), evalúa la anatomía de los riñones del donante, incluidas las diferencias de tamaño y los problemas que podrían complicar la cirugía, y determina la compatibilidad inmunológica del donante y recipiente. Las reglas específicas varían según el centro de trasplantes, pero los criterios de exclusión claves suelen incluir:
Dado que los medicamentos para prevenir el rechazo son tan eficaces, no es necesario que los donantes sean similares a sus receptores. La mayoría de los riñones donados provienen de donantes fallecidos; sin embargo, la utilización de donantes vivos en los Estados Unidos está aumentando. En 2006, el 47% de los riñones donados procedían de donantes vivos. [14] Esto varía según el país: por ejemplo, sólo el 3% de los riñones trasplantados durante 2006 en España procedían de donantes vivos. [15] En España todos los ciudadanos son potenciales donantes de órganos en caso de fallecimiento, salvo que opten expresamente por no hacerlo en vida. [dieciséis]
Aproximadamente una de cada tres donaciones en los EE. UU., el Reino Unido e Israel proviene ahora de un donante vivo. [17] [18] [19] Los donantes potenciales son evaluados cuidadosamente por motivos médicos y psicológicos. Esto garantiza que el donante sea apto para la cirugía y no tenga ninguna enfermedad que conlleve un riesgo indebido o una probabilidad de un mal resultado tanto para el donante como para el receptor. La evaluación psicológica tiene como objetivo garantizar que el donante dé su consentimiento informado y no sea coaccionado. En países donde el pago por órganos es ilegal, las autoridades también pueden tratar de garantizar que una donación no sea el resultado de una transacción financiera.
La relación que tiene el donante con el receptor ha evolucionado a lo largo de los años. En la década de 1950, los primeros trasplantes exitosos de donantes vivos se realizaron entre gemelos idénticos. En las décadas de 1960 y 1970, los donantes vivos estaban relacionados genéticamente con el receptor. Sin embargo, durante las décadas de 1980 y 1990, el grupo de donantes se amplió aún más a personas emocionalmente relacionadas (cónyuges, amigos). Ahora la elasticidad de la relación con los donantes se ha ampliado para incluir a conocidos e incluso a extraños ("donantes altruistas"). En 2009, Chris Strouth , receptor de un trasplante estadounidense , recibió un riñón de un donante que se conectó con él en Twitter , en lo que se cree que es el primer trasplante de este tipo organizado íntegramente a través de las redes sociales. [20] [21]
Los intercambios y las cadenas son un enfoque novedoso para ampliar el grupo de donantes vivos. En febrero de 2012, este novedoso enfoque para ampliar el grupo de donantes vivos dio lugar a la cadena más grande del mundo, con 60 participantes organizada por el Registro Nacional del Riñón . [22] En 2014, el récord de la cadena más grande se volvió a batir con un intercambio en el que participaron 70 participantes. [23] La aceptación de donantes altruistas ha permitido que se formen cadenas de trasplantes. Las cadenas renales se inician cuando un donante altruista dona un riñón a un paciente que tiene un donante dispuesto pero incompatible. Este donante incompatible luego "paga" y transmite la generosidad a otro receptor que también tenía un donante dispuesto pero incompatible. Michael Rees de la Universidad de Toledo desarrolló el concepto de cadenas abiertas. [24] Esta fue una variación de un concepto desarrollado en la Universidad Johns Hopkins. [25] El 30 de julio de 2008, un riñón de un donante altruista fue enviado a través de una aerolínea comercial desde Cornell a UCLA, lo que desencadenó una cadena de trasplantes. [26] El envío de riñones de donantes vivos, los algoritmos informáticos de compatibilidad y la cooperación entre centros de trasplantes han permitido que se formen cadenas muy elaboradas. [27]
En 2004, la FDA aprobó la terapia Cedars-Sinai de dosis alta de IVIG, que reduce la necesidad de que el donante vivo tenga el mismo tipo de sangre (compatible ABO) o incluso un tejido compatible. [28] [29] La terapia redujo la incidencia de que el sistema inmunológico del receptor rechace el riñón donado en pacientes altamente sensibilizados. [29]
En donantes de riñón cuidadosamente seleccionados, la supervivencia y el riesgo de enfermedad renal terminal parecen ser similares a los de la población general. [30] Sin embargo, algunos estudios más recientes sugieren que el riesgo de por vida de enfermedad renal crónica es varias veces mayor en los donantes de riñón, aunque el riesgo absoluto sigue siendo muy pequeño. [31]
Un artículo de 2017 en el New England Journal of Medicine sugiere que las personas con un solo riñón, incluidas aquellas que han donado un riñón para trasplante, deben evitar una dieta rica en proteínas y limitar su ingesta de proteínas a menos de un gramo por kilogramo de peso corporal por día. para reducir el riesgo a largo plazo de enfermedad renal crónica . [32] Las mujeres que han donado un riñón tienen un mayor riesgo de hipertensión gestacional y preeclampsia que las no donantes compatibles con indicadores similares de salud inicial. [33]
Tradicionalmente, el procedimiento de donación se realiza a través de una única incisión de 4 a 7 pulgadas (10 a 18 cm), pero la donación de vivo se realiza cada vez más mediante cirugía laparoscópica . Esto reduce el dolor y acelera la recuperación del donante. El tiempo operatorio y las complicaciones disminuyeron significativamente después de que un cirujano realizó 150 casos. Los injertos de riñón de donantes vivos tienen tasas de éxito a largo plazo más altas que los de donantes fallecidos. [34] Desde el aumento en el uso de la cirugía laparoscópica, el número de donantes vivos ha aumentado. Cualquier avance que conduzca a una disminución del dolor y las cicatrices y a una recuperación más rápida tiene el potencial de aumentar el número de donantes. En enero de 2009, se realizó el primer trasplante de riñón totalmente robótico en el Centro Médico Saint Barnabas , ubicado en Livingston, Nueva Jersey , a través de una incisión de dos pulgadas. En los seis meses siguientes, el mismo equipo realizó ocho trasplantes más asistidos por robot. [35]
En 2009, en el Centro Médico Johns Hopkins , se extrajo un riñón sano a través de la vagina de la donante. Las donaciones vaginales prometen acelerar la recuperación y reducir las cicatrices. [36] Se eligió la primera donante porque anteriormente se había sometido a una histerectomía . [37] La extracción se realizó mediante cirugía endoscópica transluminal por orificio natural , donde se inserta un endoscopio a través de un orificio y luego a través de una incisión interna, para que no quede cicatriz externa. El reciente avance de la laparoscopia de puerto único que requiere sólo un punto de entrada en el ombligo es otro avance con potencial para un uso más frecuente.
En el mundo en desarrollo algunas personas venden sus órganos ilegalmente. Estas personas suelen encontrarse en situación de extrema pobreza [38] o ser explotadas por vendedores. A las personas que viajan para utilizar estos riñones se les suele denominar "turistas de trasplantes". A esta práctica se oponen diversos grupos de derechos humanos, incluido Organs Watch, un grupo establecido por antropólogos médicos, que contribuyó decisivamente a exponer las redes internacionales ilegales de venta de órganos. Estos pacientes pueden tener mayores complicaciones debido al control deficiente de las infecciones y a los estándares médicos y quirúrgicos más bajos. Un cirujano ha dicho que el comercio de órganos podría legalizarse en el Reino Unido para evitar ese tipo de turismo, pero el Fondo Nacional de Investigación del Riñón no considera que esto sea la respuesta al déficit de donantes. [39]
En el mercado negro ilegal, los donantes pueden no recibir suficiente atención postoperatoria, [40] el precio de un riñón puede superar los 160.000 dólares, [41] los intermediarios se quedan con la mayor parte del dinero, la operación es más peligrosa tanto para el donante como para el receptor y el comprador a menudo contrae hepatitis o VIH . [42] En los mercados legales de Irán, el precio de un riñón es de 2.000 a 4.000 dólares. [42] [43]
Un artículo de Gary Becker y Julio Elías sobre "Introducción de incentivos en el mercado de donaciones de órganos vivos y cadavéricos" [44] decía que un mercado libre podría ayudar a resolver el problema de la escasez de trasplantes de órganos. Su modelo económico pudo estimar el precio de los riñones humanos (15.000 dólares) y los hígados humanos (32.000 dólares).
Jason Brennan y Peter Jaworski de la Universidad de Georgetown también han argumentado que cualquier objeción moral a un mercado de órganos no es inherente al mercado, sino a la actividad misma. [45]
La compensación monetaria para los donantes de órganos, en forma de reembolso de los gastos de bolsillo, ha sido legalizada en 23 países [46] , incluidos Estados Unidos [47] , Reino Unido , [48] Australia [49] y Singapur . [50] [51]
Los donantes fallecidos se pueden dividir en dos grupos:
Aunque los donantes con muerte cerebral (o con el corazón latiendo) se consideran médica y legalmente muertos, el corazón del donante continúa bombeando y manteniendo la circulación . Esto hace posible que los cirujanos comiencen a operar mientras los órganos aún están siendo perfundidos (suministro de sangre). Durante la operación, se canulará la aorta , después de lo cual la sangre del donante será reemplazada por una solución de almacenamiento helada, como UW ( Viaspan ), HTK o Perfadex. Dependiendo de qué órganos se trasplanten, se puede utilizar más de una solución simultáneamente. Debido a la temperatura de la solución, y dado que se vierten grandes cantidades de solución fría de NaCl sobre los órganos para un enfriamiento rápido, el corazón dejará de bombear.
Los donantes de 'donación después de muerte cardíaca' son pacientes que no cumplen con los criterios de muerte cerebral pero, debido a la improbable posibilidad de recuperación, han elegido, a través de un testamento vital o a través de la familia, que se les retire el apoyo. En este procedimiento, se suspende el tratamiento ( se apaga la ventilación mecánica ). Una vez pronunciada la hora de la muerte, el paciente es trasladado de urgencia al quirófano donde se recuperan los órganos. La solución de almacenamiento se hace fluir a través de los órganos. Dado que la sangre ya no circula, se debe evitar la coagulación con grandes cantidades de agentes anticoagulantes como la heparina . Se deben seguir varias pautas éticas y de procedimiento; Lo más importante es que el equipo de recuperación de órganos no debe participar en la atención del paciente de ninguna manera hasta que se haya declarado la muerte.
Muchos gobiernos han aprobado leyes según las cuales el sistema predeterminado es un sistema de participación voluntaria para aumentar el número de donantes.
Desde diciembre de 2015, la Ley de Trasplantes Humanos (Gales) de 2013 aprobada por el gobierno de Gales ha permitido un registro de donación de órganos de exclusión voluntaria, siendo el primer país del Reino Unido en hacerlo. La legislación se considera "consentimiento", según el cual se considera que todos los ciudadanos no tienen objeciones a convertirse en donantes a menos que hayan optado por no participar en este registro. [52]
Con la aprobación de Epclusa en 2020 el número de donantes ha aumentado. El medicamento permite curar a personas positivas a la hepatitis C , lo que ha aumentado el conjunto de órganos disponibles. [53]
En 2022, la Universidad de Alabama en Birmingham anunció la primera investigación revisada por pares que describe el trasplante exitoso de riñones de cerdo de grado clínico genéticamente modificados en un individuo humano con muerte cerebral, reemplazando los riñones nativos del receptor. En el estudio, que fue publicado en el American Journal of Transplantation , los investigadores probaron el primer modelo preclínico humano para trasplantar riñones de cerdo genéticamente modificados a humanos. Al destinatario del estudio se le extirparon los riñones nativos y en su lugar recibió dos riñones de cerdo genéticamente modificados. Los órganos procedían de un cerdo genéticamente modificado procedente de una instalación libre de patógenos. [54]
En general, el donante y el receptor deben ser compatibles con el grupo sanguíneo ABO y con pruebas cruzadas ( antígeno leucocitario humano – HLA). Si un posible donante vivo es incompatible con su receptor, el donante podría intercambiarse por un riñón compatible. El intercambio de riñón, también conocido como " donación de riñón emparejado " o "cadenas", ha ganado popularidad recientemente. [ cita necesaria ]
En un esfuerzo por reducir el riesgo de rechazo durante un trasplante incompatible, se han desarrollado protocolos de desensibilización y ABO incompatibles que utilizan inmunoglobulina intravenosa ( IGIV ), con el objetivo de reducir los anticuerpos ABO y HLA que el receptor pueda tener contra el donante. En 2004, la FDA aprobó la terapia Cedars-Sinai de dosis alta de IVIG, que reduce la necesidad de que el donante vivo tenga el mismo tipo de sangre (compatible ABO) o incluso un tejido compatible. [28] [29] La terapia redujo la incidencia de que el sistema inmunológico del receptor rechace el riñón donado en pacientes altamente sensibilizados. [29]
En la década de 1980, se desarrollaron protocolos experimentales para trasplantes incompatibles con ABO utilizando inmunosupresión aumentada y plasmaféresis . A lo largo de la década de 1990, estas técnicas mejoraron y se publicó un importante estudio sobre los resultados a largo plazo en Japón. [55] Actualmente, varios programas en todo el mundo realizan de forma rutinaria trasplantes ABO incompatibles. [56]
El nivel de sensibilización a los antígenos HLA del donante se determina realizando una prueba de anticuerpos reactivos de panel en el receptor potencial. En los Estados Unidos, hasta el 17% de todos los trasplantes de riñón de donantes fallecidos no tienen ninguna discrepancia en el HLA. Sin embargo, la compatibilidad HLA es un predictor relativamente menor de los resultados del trasplante. De hecho, los donantes vivos no emparentados son ahora casi tan comunes como los donantes vivos (genéticamente) emparentados. [ cita necesaria ]
En la mayoría de los casos, los riñones existentes que apenas funcionan no se extirpan, ya que se ha demostrado que la extirpación aumenta las tasas de morbilidad quirúrgica. Por lo tanto, el riñón generalmente se coloca en un lugar diferente al riñón original. A menudo esto ocurre en la fosa ilíaca , por lo que a menudo es necesario utilizar un suministro de sangre diferente:
El uréter donante se anastomosa con la vejiga del receptor. En algunos casos se coloca un stent ureteral en el momento de la anastomosis, con el supuesto de que permite un mejor drenaje y cicatrización. Sin embargo, utilizando una técnica de Lich-Gregoir modificada, Gaetano Ciancio desarrolló una técnica que ya no requiere la colocación de stent ureteral, evitando muchas complicaciones relacionadas con el stent. [57]
Hay desacuerdo en los libros de texto de cirugía sobre qué lado de la pelvis del receptor utilizar para recibir el trasplante. Campbell's Urology (2002) recomienda colocar el riñón del donante en el lado contralateral del receptor (es decir, se trasplantaría un riñón del lado izquierdo al lado derecho del receptor) para garantizar que la pelvis renal y el uréter estén anteriores en caso de que se requieran cirugías futuras. En caso de duda sobre si hay suficiente espacio en la pelvis del receptor para el riñón del donante, el libro de texto recomienda usar el lado derecho porque el lado derecho tiene una variedad más amplia de arterias y venas para la reconstrucción.
Glen's Urological Surgery (2004) recomienda colocar el riñón en el lado contralateral en todas las circunstancias. No se expone explícitamente ninguna razón; sin embargo, se puede suponer que el fundamento es similar al de Campbell, es decir, garantizar que la pelvis renal y el uréter estén más anteriores en caso de que sea necesaria una corrección quirúrgica futura.
Smith's Urology (2004) afirma que cualquier lado de la pelvis del receptor es aceptable; sin embargo, los vasos derechos son "más horizontales" entre sí y, por tanto, más fáciles de utilizar en las anastomosis. No está claro qué se entiende por las palabras "más horizontales".
En ocasiones, el riñón se trasplanta junto con el páncreas . Los cirujanos de la Universidad de Minnesota, Richard Lillehei y William Kelly, realizaron con éxito el primer trasplante simultáneo de páncreas y riñón en el mundo en 1966. [58] Esto se realiza en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 , en quienes la diabetes se debe a la destrucción de las células beta. del páncreas y en quienes la diabetes ha provocado insuficiencia renal ( nefropatía diabética ). Casi siempre se trata de un trasplante de donante fallecido. Sólo se han realizado unos pocos trasplantes de páncreas (parciales) de donantes vivos. Para las personas con diabetes e insuficiencia renal, las ventajas de un trasplante más temprano de un donante vivo (si está disponible) son muy superiores a los riesgos de continuar con la diálisis hasta que se disponga de un riñón y páncreas combinados de un donante fallecido. [ cita necesaria ] Un paciente puede recibir un riñón vivo seguido de un páncreas de un donante en una fecha posterior (PAK, o páncreas después de un riñón) o una combinación de riñón y páncreas de un donante (SKP, riñón y páncreas simultáneos).
El trasplante sólo de las células de los islotes del páncreas aún se encuentra en la etapa experimental, pero resulta prometedor. Esto implica tomar el páncreas de un donante fallecido, descomponerlo y extraer las células de los islotes que producen insulina . Luego, las células se inyectan a través de un catéter en el receptor y generalmente se alojan en el hígado. El receptor aún necesita tomar inmunosupresores para evitar el rechazo , pero no se requiere cirugía. La mayoría de las personas necesitan dos o tres inyecciones de este tipo y muchas no están completamente libres de insulina.
La cirugía de trasplante dura unas tres horas. [59] El riñón donado se colocará en la parte inferior del abdomen y sus vasos sanguíneos se conectarán a las arterias y venas del cuerpo del receptor. Cuando esto se complete, se permitirá que la sangre fluya a través del riñón nuevamente. El último paso es conectar el uréter del riñón donado a la vejiga. En la mayoría de los casos, el riñón pronto comenzará a producir orina.
Dependiendo de su calidad, el nuevo riñón suele empezar a funcionar inmediatamente. Los riñones de donantes vivos normalmente requieren de 3 a 5 días para alcanzar niveles de funcionamiento normal, mientras que las donaciones cadavéricas extienden ese intervalo a 7 a 15 días. La estancia hospitalaria suele ser de 4 a 10 días. Si surgen complicaciones, se pueden administrar medicamentos adicionales ( diuréticos ) para ayudar al riñón a producir orina.
Los medicamentos inmunosupresores se utilizan para impedir que el sistema inmunológico rechace el riñón del donante. Estos medicamentos deben tomarse por el resto de la vida del receptor. El régimen de medicación más común hoy en día es una mezcla de tacrolimus , micofenolato y prednisolona . Algunos receptores pueden tomar en su lugar ciclosporina , sirolimus o azatioprina . El riesgo de rechazo temprano del riñón trasplantado aumenta si se evitan o retiran los corticosteroides después del trasplante. [60] La ciclosporina, considerada un innovador inmunosupresor cuando se descubrió por primera vez en la década de 1980, irónicamente causa nefrotoxicidad y puede provocar daño iatrogénico al riñón recién trasplantado. Tacrolimus, que es un fármaco similar, también causa nefrotoxicidad. Los niveles sanguíneos de ambos deben controlarse estrechamente y si el receptor parece tener una función renal disminuida o proteinuria, puede ser necesaria una biopsia de trasplante de riñón para determinar si esto se debe a rechazo [61] [62] o intoxicación por ciclosporina o tacrolimus.
Después de la operación, los riñones se examinan periódicamente mediante ecografía para evaluar los cambios fisiológicos y de imagen que acompañan al rechazo del trasplante. Las imágenes también permiten la evaluación de estructuras de soporte, como la arteria, la vena y el uréter del trasplante anastomizados , para garantizar que tengan una apariencia estable.
La escala ecográfica principal en la evaluación ecográfica cuantitativa es la evaluación multipunto del índice de resistencia (RI), que comienza en la arteria y vena renales principales y termina en los vasos arqueados . Se calcula de la siguiente manera:
El valor normal es ≈ 0,60, siendo 0,70 el límite superior de lo normal. [63] [64]
La renografía con radioisótopos postrasplante se puede utilizar para el diagnóstico de complicaciones vasculares y urológicas. [65] Además, la renografía temprana postrasplante se utiliza para evaluar la función retrasada del injerto. [66] [67]
Se desaconseja a los receptores de trasplantes de riñón consumir productos de pomelo, granada y té verde. Se sabe que estos productos alimenticios interactúan con los medicamentos para trasplantes, específicamente tacrolimus, ciclosporina y sirolimus; Los niveles sanguíneos de estos medicamentos pueden aumentar, lo que podría provocar una sobredosis. [68]
Los problemas después de un trasplante pueden incluir:
La lesión aloinmune y la glomerulonefritis recurrente son causas importantes de fracaso del trasplante. Dentro del año posterior al trasplante, la mayoría de las pérdidas del trasplante se deben a problemas técnicos con el trasplante o complicaciones vasculares (41 % de las pérdidas), siendo el rechazo agudo y la glomerulonefritis causas menos comunes con un 17 % y un 3 % respectivamente. [73] Las causas posteriores de fracaso del trasplante, 1 año o más después del trasplante, incluyen el rechazo crónico (63 % de las pérdidas) y la glomerulonefritis (6 %). [73]
Las infecciones debidas a los fármacos inmunosupresores utilizados en personas con trasplante de riñón ocurren con mayor frecuencia en las áreas mucocutáneas (41%), el tracto urinario (17%) y el tracto respiratorio (14%). [74] Los agentes infecciosos más comunes son bacterianos (46%), virales (41%), fúngicos (13%) y protozoarios (1%). [74] De las enfermedades virales, los agentes más comunes son el citomegalovirus humano (31,5%), el herpes simple (23,4%) y el herpes zoster (23,4%). [74] El citomegalovirus (CMV) es la infección oportunista más común que puede ocurrir después de un trasplante de riñón y otros órganos sólidos y es un factor de riesgo de falla del injerto o rechazo agudo. [73] [75] El virus BK ahora se reconoce cada vez más como un factor de riesgo de trasplante que puede provocar enfermedad renal o falla del trasplante si no se trata. [76] La infección es la causa de muerte en aproximadamente un tercio de las personas con trasplantes renales, y las neumonías representan el 50% de las muertes de pacientes por infección. [74]
La función retardada del injerto se define como la necesidad de hemodiálisis dentro de la semana posterior al trasplante de riñón y es el resultado de una lesión relacionada con la perfusión excesiva después del trasplante. [73] El retraso en la función del injerto ocurre en aproximadamente el 25% de los receptores de riñones de donantes fallecidos. [73] El retraso en la función del injerto conduce a fibrosis e inflamación del injerto, y es un factor de riesgo de fracaso del injerto en el futuro. [73] Perfusión hipotérmica con máquina pulsátil; El uso de una máquina para perfundir riñones de donantes ex vivo con una solución fría, en lugar de un almacenamiento en frío estático, se asocia con una menor incidencia de retraso en la función del injerto. [77] Riñones de donantes fallecidos con puntuaciones más altas del índice de perfil de donante de riñón (KDPI) (una puntuación utilizada para determinar la idoneidad de los riñones de donantes en función de factores como la edad del donante, la causa de la muerte, la función renal en el momento de la muerte, los antecedentes de diabetes o hipertensión, etc.) (donde las puntuaciones más altas indican una menor idoneidad) se asocian con un mayor riesgo de retraso en la función del injerto. [73]
El rechazo agudo es otra posible complicación del trasplante de riñón; se clasifica según la Clasificación de Banff que incorpora varios marcadores serológicos, moleculares e histológicos para determinar la gravedad del rechazo. El rechazo agudo se puede clasificar como mediado por células T, mediado por anticuerpos o ambos (rechazo mixto). Las causas comunes de rechazo agudo incluyen un tratamiento inmunosupresor inadecuado o el incumplimiento del régimen inmunosupresor. [73] El rechazo clínico agudo (observado en aproximadamente el 10-15% de los trasplantes de riñón dentro del primer año del trasplante) se presenta como rechazo del riñón con disfunción renal asociada. [73] El rechazo subclínico (observado en aproximadamente 5-15% de los trasplantes de riñón dentro del primer año del trasplante) se presenta como un rechazo observado incidentalmente en una biopsia pero con función renal normal. [73] El rechazo agudo que comienza 3 meses o más después del trasplante se asocia con un peor pronóstico. [73] El rechazo agudo que comienza menos de 1 año después del trasplante suele estar mediado por células T , mientras que el inicio más de 1 año después del trasplante se asocia con una inflamación mixta mediada por células T y anticuerpos. [73]
La tasa de mortalidad debida a Covid-19 en los receptores de trasplantes de riñón es del 13 al 32%, significativamente más alta que la de la población general. [73] Se cree que esto se debe al estado de inmunosupresión y a las comorbilidades médicas en los receptores de trasplantes. [73] Se recomienda la vacunación Covid-19 con dosis de refuerzo a todos los receptores de trasplantes de riñón. [78] [79]
El trasplante de riñón es un procedimiento que prolonga la vida. [81] El paciente típico vivirá de 10 a 15 años más con un trasplante de riñón que si se mantiene en diálisis. [82] El aumento de la longevidad es mayor para los pacientes más jóvenes, pero incluso los receptores de 75 años (el grupo de mayor edad para el que hay datos) ganan un promedio de cuatro años más de vida. La supervivencia del injerto y del paciente después del trasplante también ha mejorado con el tiempo: las tasas de supervivencia del injerto a 10 años para trasplantes de donantes fallecidos aumentaron del 42,3% en 1996-1999 al 53,6% en 2008-2011 y la tasa de supervivencia del paciente a 10 años aumentó del 60,5% en 1996- 1999 al 66,9% en 2008-2011. [73] Existe un beneficio de supervivencia entre los receptores de un trasplante de riñón (tanto vivos como muertos) en comparación con aquellos en diálisis a largo plazo sin un trasplante de riñón, incluso en aquellos con comorbilidades como diabetes tipo 2 , edad avanzada, obesidad. o aquellos con discrepancias de HLA. [73] Las personas generalmente tienen más energía, una dieta menos restringida y menos complicaciones con un trasplante de riñón que si permanecen en diálisis convencional. [ cita necesaria ]
Algunos estudios parecen sugerir que cuanto más tiempo esté un paciente en diálisis antes del trasplante, menos tiempo durará el riñón. No está claro por qué ocurre esto, pero subraya la necesidad de una derivación rápida a un programa de trasplante. Un estudio reciente también sugiere que la atrofia muscular y la fragilidad que se producen durante la diálisis prolongada tienen un impacto negativo en el funcionamiento físico del paciente después del trasplante. [83] Idealmente, un trasplante de riñón debe ser preventivo, es decir, realizarse antes de que el paciente comience la diálisis. La razón por la cual los riñones fallan con el tiempo después del trasplante se ha dilucidado en los últimos años. Además de la recurrencia de la enfermedad renal original, también desempeñan un papel decisivo el rechazo (principalmente el rechazo mediado por anticuerpos) y la cicatrización progresiva (multifactorial). [84] Evitar el rechazo mediante el estricto cumplimiento de la medicación es de suma importancia para evitar el fracaso del trasplante de riñón. [ cita necesaria ]
Al menos cuatro atletas profesionales han regresado a su deporte después de recibir un trasplante: el jugador de rugby neozelandés Jonah Lomu , el futbolista germano-croata Ivan Klasnić y los jugadores de baloncesto de la NBA Sean Elliott y Alonzo Mourning . [ cita necesaria ]
Para los donantes de riñón vivos, los estudios de pronóstico son potencialmente confusos: un sesgo de selección en el que los donantes de riñón se seleccionan entre personas que son más saludables que la población general, pero cuando se comparan con un grupo de control sano correspondiente, no parece haber diferencias en la mortalidad general a largo plazo. tasas entre los donantes de riñón. [85]
Además de la nacionalidad, las tasas de trasplante difieren según la raza, el sexo y los ingresos. Un estudio realizado con pacientes que inician diálisis a largo plazo demostró que las barreras sociodemográficas para el trasplante renal son relevantes incluso antes de que los pacientes estén en la lista de trasplantes. [92] Por ejemplo, diferentes grupos sociodemográficos expresan diferentes intereses y completan los estudios previos al trasplante a diferentes ritmos. Los esfuerzos anteriores para crear políticas de trasplantes justas se han centrado en los pacientes que actualmente se encuentran en la lista de espera de trasplantes.
Los receptores de trasplantes deben tomar medicamentos inmunosupresores contra el rechazo mientras el riñón trasplantado funcione. Los inmunosupresores de rutina son tacrolimus ( Prograf ), micofenolato ( Cellcept ) y prednisolona ; Estos medicamentos cuestan 1.500 dólares al mes. En 1999, el Congreso de los Estados Unidos aprobó una ley que restringe a Medicare pagar durante más de tres años estos medicamentos a menos que el paciente sea elegible para Medicare. Los programas de trasplantes no pueden trasplantar a un paciente a menos que el paciente tenga un plan razonable para pagar los medicamentos después de que expire la cobertura de Medicare; sin embargo, los pacientes casi nunca son rechazados únicamente por motivos económicos. La mitad de los pacientes con enfermedad renal terminal sólo tienen cobertura de Medicare. Esta disposición fue derogada en diciembre de 2020; la derogación entrará en vigor el 1 de enero de 2023. Las personas que estaban bajo Medicare, o que habían solicitado Medicare al momento de su procedimiento, tendrán cobertura de por vida de los medicamentos post-trasplante. [93]
La United Network for Organ Sharing , que supervisa los trasplantes de órganos en Estados Unidos, permite a los candidatos a trasplantes registrarse en dos o más centros de trasplantes, una práctica conocida como "lista múltiple". [94] Se ha demostrado que la práctica es eficaz para mitigar la dramática disparidad geográfica en el tiempo de espera para los trasplantes de órganos, [95] particularmente para pacientes que residen en regiones de alta demanda como Boston. [96] La práctica de la inclusión en listas múltiples también ha sido respaldada por los médicos. [97] [98]
Ver también Categoría: Receptores de trasplantes de riñón y Lista de donantes y receptores de trasplantes de órganos
![Sangrado posoperatorio después de un trasplante de riñón visto en una ecografía[80]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/4e/UOTW_32_-_Ultrasound_of_the_Week_4.jpg/1280px-UOTW_32_-_Ultrasound_of_the_Week_4.jpg)
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Medios relacionados con el trasplante de riñón en Wikimedia Commons