En los Estados Unidos, el seguro médico ayuda a pagar los gastos médicos a través de un seguro adquirido de forma privada , un seguro social o un programa de bienestar social financiado por el gobierno . [1] [2] Los sinónimos de este uso incluyen "cobertura de salud", "cobertura de atención médica" y "beneficios de salud". En un sentido más técnico, el término "seguro médico" se utiliza para describir cualquier forma de seguro que brinde protección contra los costos de los servicios médicos. Este uso incluye tanto programas de seguros privados como programas de seguros sociales como Medicare , que reúne recursos y distribuye el riesgo financiero asociado con los gastos médicos importantes entre toda la población para proteger a todos, así como programas de bienestar social como Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños. , que brindan asistencia a personas que no pueden pagar la cobertura médica.
Además del seguro de gastos médicos, "seguro médico" también puede referirse a un seguro que cubre discapacidad o necesidades de cuidados de enfermería o de custodia a largo plazo . Los diferentes seguros de salud brindan diferentes niveles de protección financiera y el alcance de la cobertura puede variar ampliamente: más del 40% de los asegurados informaron que sus planes no satisfacen adecuadamente sus necesidades en 2007. [3]
La proporción de estadounidenses sin seguro médico se ha reducido a la mitad desde 2013. Muchas de las reformas instituidas por la Ley de Atención Médica Asequible de 2010 fueron diseñadas para extender la cobertura de atención médica a quienes no la tienen; sin embargo, el crecimiento de los altos costos continúa sin disminuir. [4] Se proyecta que el gasto nacional en salud crecerá un 4,7% por persona por año entre 2016 y 2025. El gasto en atención médica pública fue el 29% del gasto federal obligatorio en 1990 y el 35% en 2000. También se proyecta que sea aproximadamente la mitad en 2025. [5]
Gallup emitió un informe en julio de 2014 indicando que la tasa de personas sin seguro para adultos mayores de 18 años disminuyó del 18% en 2013 al 13,4% en 2014, en gran parte porque hubo nuevas opciones de cobertura y reformas del mercado bajo la Ley de Atención Médica Asequible . [6] Rand Corporation tuvo conclusiones similares. [7]
La proporción de personas no mayores con cobertura patrocinada por el empleador cayó del 66% en 2000 al 56% en 2010, y luego se estabilizó tras la aprobación de la Ley de Atención Médica Asequible. Los empleados que trabajaban a tiempo parcial (menos de 30 horas a la semana) tenían menos probabilidades de que su empleador les ofreciera cobertura que los empleados que trabajaban a tiempo completo (21% frente a 72%). [8]
Una tendencia importante en la cobertura patrocinada por el empleador ha sido aumentar las primas, deducibles y copagos de los servicios médicos, y aumentar los costos de utilizar proveedores de salud fuera de la red en lugar de proveedores dentro de la red. [9]
La cobertura del seguro público aumentó entre 2000 y 2010, en parte debido al envejecimiento de la población y a una recesión económica en la última parte de la década. Los fondos para Medicaid y CHIP se ampliaron significativamente bajo el proyecto de ley de reforma de salud de 2010. [10] La proporción de personas cubiertas por Medicaid aumentó del 10,5% en 2000 al 14,5% en 2010 y al 20% en 2015. La proporción cubierta por Medicare aumentó del 13,5% en 2000 al 15,9% en 2010, y luego disminuyó al 14% en 2015. [4] [11]
La proporción de personas sin seguro se mantuvo estable entre el 14% y el 15% entre 1990 y 2008, luego aumentó a un máximo del 18% en el tercer trimestre de 2013 y cayó rápidamente al 11% en 2015. [12] La proporción sin seguro se ha estabilizado en el 9%. [5]
Un estudio de 2011 encontró que hubo 2,1 millones de estancias hospitalarias para pacientes sin seguro, lo que representa el 4,4% (17.100 millones de dólares) del total agregado de los costos hospitalarios de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos. [13] Los costos de tratar a los no asegurados a menudo deben ser absorbidos por los proveedores como atención caritativa , transferidos a los asegurados mediante transferencia de costos y primas de seguro médico más altas, o pagados por los contribuyentes a través de impuestos más altos. [14]
La red de seguridad social se refiere a aquellos proveedores que organizan y brindan un nivel significativo de atención médica y otros servicios necesarios a personas sin seguro, Medicaid y otros pacientes vulnerables. [15] Esto es importante dado que la tasa de estadounidenses sin seguro sigue siendo alta después de la llegada de la Ley de Atención Médica Asequible, con una tasa del 10,9%, o 28,9 millones de personas en 2019. Esto no solo se debe a que la ACA no aborda las brechas para las poblaciones indocumentadas o sin hogar, pero las primas de seguro más altas, los factores políticos, la imposibilidad de ampliar Medicaid en algunos estados y la inelegibilidad para recibir asistencia financiera para la cobertura son sólo algunas de las razones por las que la red de seguridad social es necesaria para las personas sin seguro. [16] La mayoría de las personas que no están aseguradas no son adultos mayores en familias trabajadoras, familias de bajos ingresos y minorías. Los hospitales de la red de seguridad social brindan servicios principalmente a estas poblaciones de personas sin seguro. Por ejemplo, los sistemas de atención de salud pública de California representan solo el 6% de los hospitales del estado, pero brindan atención al 38% de toda la atención hospitalaria de personas sin seguro en California: 123.000 de los cuales son personas sin hogar y 3,6 millones de los cuales viven por debajo del nivel federal de pobreza. línea. [17]
Una forma en que Estados Unidos ha estado abordando esta necesidad de una red de seguridad social (aparte de los hospitales de red de seguridad formalmente reconocidos por el estado) es a través de la llegada de Clínicas Gratuitas , un ejemplo de un Centro de Salud Calificado a Nivel Federal. Una clínica gratuita (por ejemplo, la Clínica Gratuita de Haight-Asbury y la Clínica Gratuita de Berkeley) es una clínica que brinda servicios de forma gratuita y está dirigida a personas sin seguro, y generalmente depende de voluntarios y trabajadores de la salud no profesionales.
Dado que las personas que carecen de seguro médico no pueden obtener atención médica oportuna, tienen un riesgo de muerte un 40% mayor en un año determinado que aquellos con seguro médico, según un estudio publicado en el American Journal of Public Health . El estudio estimó que en 2005 en Estados Unidos hubo 45.000 muertes asociadas con la falta de seguro médico. [18] Una revisión sistemática de 2008 encontró evidencia consistente de que el seguro médico aumentó la utilización de los servicios y mejoró la salud. [19]
Un estudio del Hospital Johns Hopkins encontró que las complicaciones del trasplante de corazón ocurrían con mayor frecuencia entre las personas sin seguro, y que a los pacientes que tenían planes de salud privados les fue mejor que a los cubiertos por Medicaid o Medicare. [20]
La Ley de Atención Médica Asequible de 2010 fue diseñada principalmente para extender la cobertura médica a quienes no la tienen mediante la expansión de Medicaid, la creación de incentivos financieros para que los empleadores ofrezcan cobertura y el requisito de que quienes no tienen cobertura pública o de un empleador compren un seguro en intercambios de seguros médicos recién creados . Este requisito para que casi todas las personas mantengan un seguro médico a menudo se denomina "mandato individual". La CBO ha estimado que aproximadamente 33 millones de personas que de otro modo no habrían estado asegurados recibirán cobertura gracias a la ley para 2022. [21]
Derogación del Mandato Individual
La Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017 derogó efectivamente el mandato individual, lo que significa que las personas ya no serán penalizadas por no mantener la cobertura médica a partir de 2019. [22] La CBO proyecta que este cambio resultará en cuatro millones más de personas sin seguro para 2019 , 13 millones más para 2027. [22]
Quienes están asegurados pueden tener un seguro insuficiente que les impida pagar una atención médica completa, por ejemplo debido a la exclusión de enfermedades preexistentes o a deducibles o copagos elevados . En 2019, Gallup descubrió que, si bien solo el 11 % informó no tener seguro, el 25 % de los adultos estadounidenses dijeron que ellos o un miembro de su familia habían retrasado el tratamiento de una afección médica grave durante el año debido al costo, frente al 12 % en 2003 y el 19 % en 2015. Para cualquier afección, el 33 % informó retrasar el tratamiento, frente al 24 % en 2003 y el 31 % en 2015. [23]
El seguro contra accidentes fue ofrecido por primera vez en los Estados Unidos por Franklin Health Assurance Company de Massachusetts. Esta firma, fundada en 1850, ofrecía seguros contra lesiones derivadas de accidentes de ferrocarril y barcos de vapor. En 1866, sesenta organizaciones ofrecían seguros contra accidentes en Estados Unidos, pero la industria se consolidó rápidamente poco después. Si bien hubo experimentos anteriores, la cobertura de enfermedad en los EE. UU. data efectivamente de 1890. La primera póliza de discapacidad grupal patrocinada por el empleador se emitió en 1911, pero el propósito principal de este plan era reemplazar los salarios perdidos porque el trabajador no podía trabajar, no los gastos médicos. [24]
Antes del desarrollo del seguro de gastos médicos, se esperaba que los pacientes pagaran todos los demás costos de atención médica de su propio bolsillo, según lo que se conoce como modelo comercial de pago por servicio . Desde mediados hasta finales del siglo XX, el seguro de invalidez tradicional evolucionó hasta convertirse en programas de seguro médico modernos. Hoy en día, la mayoría de los programas de seguros de salud privados cubren el costo de los procedimientos de atención médica de rutina, preventivos y de emergencia, y también la mayoría de los medicamentos recetados, pero no siempre fue así. El auge de los seguros privados fue acompañado por la expansión gradual de los programas de seguros públicos para quienes no podían adquirir cobertura a través del mercado.
Las políticas de gastos médicos y hospitalarios se introdujeron durante la primera mitad del siglo XX. Durante la década de 1920, los hospitales individuales comenzaron a ofrecer servicios a individuos mediante pago anticipado, lo que finalmente condujo al desarrollo de organizaciones de la Cruz Azul en la década de 1930. [24] El primer plan de hospitalización patrocinado por el empleador fue creado por maestros en Dallas, Texas, en 1929. [25] Debido a que el plan solo cubría los gastos de los miembros en un solo hospital ( Baylor Hospital ), también es el precursor del plan de mantenimiento de la salud actual. organizaciones (HMO). [25] [26] [27]
En 1935, la administración Roosevelt tomó la decisión de no incluir un programa de seguro médico a gran escala como parte del nuevo programa de Seguridad Social . El problema no fue un ataque de ninguna oposición organizada, como la oposición de la Asociación Médica Estadounidense que descarriló las propuestas de Truman en 1949. Más bien, hubo una falta de apoyo activo popular, del Congreso o de grupos de interés. La estrategia de Roosevelt fue esperar a que se materializara una demanda y un programa, y luego, si lo consideraba lo suficientemente popular como para brindarle su apoyo. Su Comité de Seguridad Económica (CES) limitó deliberadamente el segmento de salud de la Seguridad Social a la expansión de la atención y las instalaciones médicas. Consideró que el seguro de desempleo era la principal prioridad. Roosevelt aseguró a la comunidad médica que la medicina quedaría fuera de la política. Jaap Kooijman dice que logró "pacificar a los oponentes sin desanimar a los reformadores". Nunca llegó el momento adecuado para reintroducir el tema. [28] [29]
Algunas de las primeras pruebas de seguro médico obligatorio en Estados Unidos se produjeron en 1915, a través de la reforma progresiva que protegía a los trabajadores contra los costos médicos y las enfermedades en la América industrial. [30] Antes de esto, dentro de los partidos Socialista y Progresista, el seguro y la cobertura de salud se enmarcaban no solo como un derecho económico para la salud de los trabajadores, sino también como una responsabilidad y obligación del empleador; en este contexto, la atención médica se centraba en los estadounidenses de clase trabajadora. y sindicatos. [31]
Los planes de seguro médico patrocinados por los empleadores se expandieron dramáticamente como resultado directo de los controles salariales impuestos por el gobierno federal durante la Segunda Guerra Mundial . [25] El mercado laboral estaba ajustado debido al aumento de la demanda de bienes y la disminución de la oferta de trabajadores durante la guerra. Los controles de precios y salarios impuestos a nivel federal prohibieron a los fabricantes y otros empleadores aumentar los salarios lo suficiente como para atraer trabajadores. Cuando la Junta Laboral de Guerra declaró que los beneficios complementarios , como la licencia por enfermedad y el seguro médico, no contaban como salarios a los efectos de los controles salariales, los empleadores respondieron con ofertas significativamente mayores de beneficios complementarios, especialmente cobertura de atención médica, para atraer trabajadores. [25] La deducción fiscal fue posteriormente codificada en la Ley de Ingresos de 1954. [32]
El presidente Harry S. Truman propuso un sistema de seguro médico público en su discurso del 19 de noviembre de 1945. Imaginó un sistema nacional que estaría abierto a todos los estadounidenses, pero que seguiría siendo opcional. Los participantes pagarían tarifas mensuales al plan, que cubrirían el costo de todos y cada uno de los gastos médicos que surgieran en un momento de necesidad. El gobierno pagaría el costo de los servicios prestados por cualquier médico que decidiera unirse al programa. Además, el plan de seguro le daría dinero en efectivo al titular de la póliza para reemplazar los salarios perdidos debido a una enfermedad o lesión. La propuesta fue bastante popular entre el público, pero la Cámara de Comercio , la Asociación Americana de Hospitales y la AMA se opusieron ferozmente , que la denunciaron como "socialismo". [33]
Previendo una batalla política larga y costosa, muchos sindicatos optaron por hacer campaña a favor de una cobertura patrocinada por los empleadores, que consideraban un objetivo menos deseable pero más alcanzable, y a medida que la cobertura se expandió, el sistema de seguro nacional perdió impulso político y finalmente no logró aprobarse. Utilizando la atención médica y otros beneficios complementarios para atraer a los mejores empleados, el sector privado y los empleadores administrativos de todo el país expandieron el sistema de atención médica estadounidense. Los empleadores del sector público hicieron lo mismo en un esfuerzo por competir. Entre 1940 y 1960, el número total de personas inscritas en planes de seguro médico se multiplicó por siete, de 20.662.000 a 142.334.000, [34] y en 1958, el 75% de los estadounidenses tenía algún tipo de cobertura médica. [35] En 1976, el 85,9% de la población empleada de 17 a 64 años tenía seguro hospitalario, mientras que el 84,2% tenía seguro quirúrgico. [36]
Aún así, el seguro privado siguió siendo inasequible o simplemente inaccesible para muchos, incluidos los pobres, los desempleados y los ancianos. Antes de 1965, sólo la mitad de las personas mayores tenían cobertura de atención médica y pagaban tres veces más que los adultos más jóvenes, aunque tenían ingresos más bajos. [37] En consecuencia, persistió el interés en crear un seguro de salud público para quienes quedaron fuera del mercado privado.
La Ley Kerr-Mills de 1960 [38] proporcionó fondos de contrapartida a los estados que ayudaban a los pacientes con sus facturas médicas. A principios de la década de 1960, el Congreso rechazó un plan para subsidiar la cobertura privada para las personas con Seguro Social por considerarlo inviable, y se propuso una enmienda a la Ley de Seguridad Social para crear una alternativa administrada públicamente. Finalmente, el presidente Lyndon B. Johnson promulgó los programas Medicare y Medicaid en 1965, creando seguros públicos para los ancianos y los pobres. [39] Medicare se amplió posteriormente para cubrir a personas con discapacidades, enfermedad renal terminal y ELA .
Antes de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible, vigente desde 2014, alrededor de 34 estados ofrecían fondos de riesgo de emisión garantizada, lo que permitía a las personas que no podían asegurarse médicamente a través de un seguro médico privado comprar un plan de seguro médico patrocinado por el estado, generalmente a un costo más alto. con deducibles altos y posiblemente máximos de por vida. [40] Los planes variaban mucho de un estado a otro, tanto en sus costos y beneficios para los consumidores como en sus métodos de financiación y operaciones. El primer plan de este tipo se implementó en 1976. [40]
Los esfuerzos para aprobar un grupo nacional fracasaron durante muchos años. Con la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , se volvió más fácil para las personas con condiciones preexistentes pagar un seguro regular, ya que todas las aseguradoras tienen totalmente prohibido discriminar o cobrar tarifas más altas a cualquier individuo en función de condiciones médicas preexistentes. [41] [42] Por lo tanto, la mayoría de los grupos estatales cerraron. [43] A partir de 2017, algunos permanecen debido a estatutos que no se han actualizado, pero también pueden cubrir a personas con lagunas en la cobertura, como inmigrantes indocumentados [43] o personas elegibles para Medicare menores de 65 años. [43]
La persistente falta de seguro entre muchos trabajadores estadounidenses continuó creando presión para un sistema nacional integral de seguro médico. A principios de la década de 1970, hubo un intenso debate entre dos modelos alternativos de cobertura universal. El senador Ted Kennedy propuso un sistema universal de pagador único, mientras que el presidente Nixon respondió con su propia propuesta basada en mandatos e incentivos para que los empleadores brinden cobertura y al mismo tiempo amplíen la cobertura pública para los trabajadores con salarios bajos y los desempleados. Nunca se llegó a un acuerdo, y la renuncia de Nixon y una serie de problemas económicos a finales de la década desviaron la atención del Congreso de la reforma sanitaria.
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Poco después de su toma de posesión, el presidente Clinton ofreció una nueva propuesta para un sistema de seguro médico universal. Al igual que el plan de Nixon, el de Clinton se basó en mandatos, tanto para los individuos como para las aseguradoras, junto con subsidios para las personas que no podían pagar un seguro. El proyecto de ley también habría creado "alianzas de compra de servicios de salud" para agrupar el riesgo entre múltiples empresas y grandes grupos de personas. El plan contó con la firme oposición de la industria de seguros y los grupos de empleadores y recibió sólo un leve apoyo de los grupos liberales, particularmente los sindicatos, que preferían un sistema de pagador único. Finalmente fracasó después de que los republicanos tomaran el Congreso en 1994 . [44]
Finalmente, lograr la cobertura sanitaria universal siguió siendo una de las máximas prioridades entre los demócratas, y aprobar un proyecto de ley de reforma sanitaria fue una de las principales prioridades de la administración Obama. La Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible era similar a los planes de Nixon y Clinton: exigía cobertura, penalizaba a los empleadores que no la proporcionaban y creaba mecanismos para que las personas mancomunaran los riesgos y compraran seguros de forma colectiva. [10] Versiones anteriores del proyecto de ley incluían una aseguradora pública que podría competir para cubrir a aquellos sin cobertura patrocinada por el empleador (la llamada opción pública), pero esto finalmente se eliminó para asegurar el apoyo de los moderados. El proyecto de ley fue aprobado por el Senado en diciembre de 2009 con todos los demócratas votando a favor y la Cámara en marzo de 2010 con el apoyo de la mayoría de los demócratas. Ningún republicano votó a favor en ninguna de las dos ocasiones.
Históricamente, el seguro médico ha sido regulado por los estados, de conformidad con la Ley McCarran-Ferguson . Los detalles sobre qué seguros médicos podrían venderse dependían de los estados, con una variedad de leyes y regulaciones. Las leyes y reglamentos modelo promulgados por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) proporcionan cierto grado de uniformidad de un estado a otro. Estos modelos no tienen fuerza de ley y no surten efecto a menos que sean adoptados por un Estado. Sin embargo, la mayoría de los estados los utilizan como guías y algunos los adoptan con pocos o ningún cambio.
Sin embargo, con la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , vigente desde 2014, las leyes federales han creado cierta uniformidad en asociación con el sistema estatal existente. Las aseguradoras tienen prohibido discriminar o cobrar tarifas más altas a las personas en función de condiciones médicas preexistentes y deben ofrecer un conjunto estándar de cobertura. [41] [42]
En 2007, el 87% de los californianos tenía algún tipo de seguro médico. [45] Los servicios en California van desde ofertas privadas: HMO , PPO hasta programas públicos: Medi-Cal , Medicare y Healthy Families ( SCHIP ). Las aseguradoras pueden pagar a los proveedores una capitación sólo en el caso de las HMO. [46]
California desarrolló una solución para ayudar a las personas en todo el estado y es uno de los pocos estados que tiene una oficina dedicada a brindar a las personas consejos y recursos para obtener la mejor atención posible. La Oficina del Defensor del Paciente de California se estableció en julio de 2000 para publicar un informe anual de calidad de la atención médica [47] sobre las principales HMO, PPO y grupos médicos y para crear y distribuir consejos y recursos útiles para brindar a los californianos las herramientas necesarias para obtener la la mejor atención. [48]
Además, California cuenta con un Centro de Ayuda que ayuda a los californianos cuando tienen problemas con su seguro médico. El Centro de ayuda está dirigido por el Departamento de Atención Médica Administrada , el departamento gubernamental que supervisa y regula las HMO y algunas PPO.
En 2024, California se convirtió en el primer estado de EE. UU. en ofrecer seguro médico a todos los inmigrantes indocumentados. [49]
El estado aprobó una reforma sanitaria en 2006 para reducir la tasa de personas sin seguro entre sus ciudadanos. La Ley federal de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (conocida coloquialmente como "Obamacare") se basa en gran medida en la reforma sanitaria de Massachusetts. [50] Debido a ese coloquialismo, la reforma de Massachusetts ha sido apodada como "Romneycare" en honor al entonces gobernador Mitt Romney. [51]
Los programas públicos brindan la fuente principal de cobertura para la mayoría de las personas mayores y también para los niños y familias de bajos ingresos que cumplen con ciertos requisitos de elegibilidad. Los principales programas públicos son Medicare, un programa federal de seguro social para personas mayores (generalmente personas de 65 años o más) y ciertas personas discapacitadas; Medicaid, financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados pero administrado a nivel estatal, que cubre a ciertos niños de muy bajos ingresos y sus familias; y CHIP , también una asociación federal-estatal que atiende a ciertos niños y familias que no califican para Medicaid pero que no pueden pagar una cobertura privada. Otros programas públicos incluyen beneficios de salud militar proporcionados a través de TRICARE y la Administración de Salud para Veteranos y beneficios proporcionados a través del Servicio de Salud Indígena . Algunos estados tienen programas adicionales para personas de bajos ingresos. [52] [53] En 2011, aproximadamente el 60 por ciento de las estadías se facturaron a Medicare y Medicaid, frente al 52 por ciento en 1997. [54]
En los Estados Unidos, Medicare es un programa federal de seguro social que brinda seguro médico a personas mayores de 65 años, personas que quedan total y permanentemente discapacitadas, pacientes con enfermedad renal terminal (ESRD) y personas con ELA . Investigaciones recientes han descubierto que las tendencias de salud de los adultos que anteriormente no tenían seguro, especialmente aquellos con problemas de salud crónicos, mejoran una vez que ingresan al programa Medicare. [55] Medicare tradicional requiere un costo compartido considerable, pero el noventa por ciento de los afiliados a Medicare tienen algún tipo de seguro complementario (ya sea patrocinado por el empleador o cobertura para jubilados, Medicaid o un plan Medigap privado) que cubre parte o la totalidad de su costo compartido. . [56] Con el seguro complementario, Medicare garantiza que sus afiliados tengan costos de atención médica predecibles y asequibles, independientemente de enfermedades o lesiones imprevistas.
A medida que crece la población cubierta por Medicare, se prevé que sus costos aumenten de poco más del 3 por ciento del PIB a más del 6 por ciento, contribuyendo sustancialmente al déficit presupuestario federal. [57] En 2011, Medicare fue el pagador principal de aproximadamente 15,3 millones de estancias hospitalarias, lo que representa el 47,2 por ciento ($182,7 mil millones) de los costos hospitalarios totales agregados de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos. [13] La Ley de Atención Médica Asequible tomó algunas medidas para reducir el gasto de Medicare, y están circulando varias otras propuestas para reducirlo aún más.
Los planes Medicare Advantage amplían las opciones de seguro médico para las personas con Medicare. Medicare Advantage se creó bajo la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 , con la intención de controlar mejor el rápido crecimiento del gasto de Medicare, así como de brindar a los beneficiarios de Medicare más opciones. Pero, en promedio, los planes Medicare Advantage cuestan un 12% más que el Medicare tradicional. [58] La ACA tomó medidas para alinear los pagos a los planes Medicare Advantage con el costo del Medicare tradicional.
Existe cierta evidencia de que los planes Medicare Advantage seleccionan pacientes con bajo riesgo de incurrir en gastos médicos importantes para maximizar las ganancias a expensas del Medicare tradicional. [59]
La Parte D de Medicare ofrece una opción de seguro privado que permite a los beneficiarios de Medicare comprar cobertura subsidiada para los costos de los medicamentos recetados . Fue promulgada como parte de la Ley de Modernización, Mejora y Mejora de Medicamentos Recetados de Medicare de 2003 (MMA) y entró en vigor el 1 de enero de 2006. [60]
Medicaid se instituyó para los muy pobres en 1965. Dado que los afiliados deben pasar una prueba de recursos, Medicaid es un programa de bienestar o protección social más que un programa de seguro social. A pesar de su creación, el porcentaje de residentes estadounidenses que carecen de cualquier tipo de seguro médico ha aumentado desde 1994. [61] Se ha informado que el número de médicos que aceptan Medicaid ha disminuido en los últimos años debido a tasas de reembolso más bajas. [62]
La Ley de Atención Médica Asequible amplió dramáticamente Medicaid. El programa ahora cubre a todas las personas con ingresos inferiores al 133% del nivel federal de pobreza que no califican para Medicare, siempre que esta ampliación de la cobertura haya sido aceptada por el estado donde reside la persona. Mientras tanto, los beneficios de Medicaid deben ser los mismos que el beneficio esencial en los intercambios estatales recién creados. Inicialmente, el gobierno federal financiará completamente la expansión de Medicaid, y parte de la responsabilidad financiera (10% de los costos médicos) volverá gradualmente a los estados para 2020.
El Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) es un programa conjunto estatal y federal para brindar seguro médico a niños de familias que ganan demasiado dinero para calificar para Medicaid, pero que no pueden permitirse comprar un seguro privado. La autoridad legal para CHIP se encuentra bajo el título XXI de la Ley de Seguridad Social . Los programas CHIP son administrados por los estados individuales de acuerdo con los requisitos establecidos por los Centros federales de Servicios de Medicare y Medicaid , y pueden estructurarse como programas independientes separados de Medicaid (programas de salud infantil separados), como expansiones de sus programas de Medicaid (programas de expansión de CHIP Medicaid). ), o combinar estos enfoques (programas combinados CHIP). Los estados reciben fondos federales mejorados para sus programas CHIP a una tasa superior a la igualación regular de Medicaid.
El Sistema de Salud Militar (MHS) del Departamento de Defensa proporciona beneficios de salud a los miembros del servicio activo , a los miembros del servicio retirados y a sus dependientes . El MHS consta de una red de atención directa de centros de tratamiento militar y una red de atención adquirida conocida como TRICARE . Además, los veteranos también pueden ser elegibles para recibir beneficios a través de la Administración de Salud para Veteranos .
El Servicio de Salud Indígena (IHS) brinda asistencia médica a los indios americanos elegibles en las instalaciones de IHS y ayuda a pagar el costo de algunos servicios brindados por proveedores de atención médica que no pertenecen a IHS. [63]
El seguro médico privado puede adquirirse de forma grupal (por ejemplo, por parte de una empresa para cubrir a sus empleados) o ser adquirido por consumidores individuales. La mayoría de los estadounidenses con seguro médico privado lo reciben a través de un programa patrocinado por el empleador. Según la Oficina del Censo de Estados Unidos , alrededor del 60% de los estadounidenses están cubiertos a través de un empleador, mientras que alrededor del 9% compra un seguro médico directamente. [64] El seguro privado facturó 12,2 millones de estancias hospitalarias en 2011, lo que representó aproximadamente el 29% (112.500 millones de dólares) del total de los costos hospitalarios agregados en los Estados Unidos. [13]
Estados Unidos tiene un sistema federal y estatal conjunto para regular los seguros, y el gobierno federal cede la responsabilidad principal a los estados en virtud de la Ley McCarran-Ferguson . Los estados regulan el contenido de las pólizas de seguro médico y, a menudo, exigen cobertura de tipos específicos de servicios médicos o proveedores de atención médica. [65] [66] Los mandatos estatales generalmente no se aplican a los planes de salud ofrecidos por grandes empleadores, debido a la cláusula de preferencia de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados .
En 2018, había 953 compañías de seguros de salud en los Estados Unidos, [67] aunque las 10 principales representan aproximadamente el 53 % de los ingresos y las 100 principales representan el 95 % de los ingresos. [68] : 70
Las empresas pagan parcialmente el seguro médico patrocinado por el empleador en nombre de sus empleados como parte de un paquete de beneficios para empleados . La mayor parte de la cobertura sanitaria privada (no gubernamental) en Estados Unidos se basa en el empleo. Casi todos los grandes empleadores de Estados Unidos ofrecen seguro médico grupal a sus empleados. [69] El plan PPO típico de un gran empleador suele ser más generoso que Medicare o la opción estándar del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales . [70]
El empleador suele hacer una contribución sustancial al costo de la cobertura. Normalmente, los empleadores pagan alrededor del 85% de la prima del seguro de sus empleados y alrededor del 75% de la prima de los dependientes de sus empleados. El empleado paga la fracción restante de la prima, generalmente con ganancias antes de impuestos o exentas de impuestos. Estos porcentajes se han mantenido estables desde 1999. [71] Los beneficios de salud proporcionados por los empleadores también tienen ventajas fiscales: las contribuciones de los empleados se pueden hacer antes de impuestos si el empleador ofrece los beneficios a través de un plan de cafetería de la sección 125 .
Los trabajadores que reciben un seguro médico patrocinado por el empleador tienden a recibir menos salarios en efectivo de lo que recibirían sin el beneficio, debido al costo de las primas del seguro para el empleador y el valor del beneficio para el trabajador. El valor para los trabajadores es generalmente mayor que la reducción salarial debido a las economías de escala , una reducción de las presiones de selección adversa sobre el conjunto de seguros (las primas son más bajas cuando participan todos los empleados y no sólo los más enfermos) y la reducción de los impuestos sobre la renta. [25] Las desventajas para los trabajadores incluyen las perturbaciones relacionadas con el cambio de empleo, el efecto fiscal regresivo (los trabajadores con ingresos altos se benefician mucho más de la exención fiscal para las primas que los trabajadores con ingresos bajos) y el aumento del gasto en atención sanitaria. [25]
Los costos del seguro médico pagado por el empleador están aumentando rápidamente: entre 2001 y 2007, las primas para la cobertura familiar aumentaron un 78%, mientras que los salarios aumentaron un 19% y la inflación aumentó un 17%, según un estudio de 2007 de la Kaiser Family Foundation . [72] Los costos para los empleadores han aumentado notablemente por hora trabajada y varían significativamente. En particular, los costos promedio para los empleadores por beneficios de salud varían según el tamaño de la empresa y la ocupación. El costo por hora de los beneficios de salud es generalmente mayor para los trabajadores en ocupaciones con salarios más altos, pero representa un porcentaje menor de la nómina. [73] El porcentaje de la compensación total dedicado a prestaciones de salud ha ido aumentando desde los años 1960. [74] Las primas promedio, incluidas las partes del empleador y del empleado, fueron de $4,704 para la cobertura individual y de $12,680 para la cobertura familiar en 2008. [71] [75]
Sin embargo, en un análisis de 2007, el Instituto de Investigación de Beneficios para Empleados concluyó que la disponibilidad de beneficios de salud basados en el empleo para los trabajadores activos en los EE. UU. es estable. La "tasa de contratación", o porcentaje de trabajadores elegibles que participan en planes patrocinados por los empleadores, ha caído algo, pero no de manera pronunciada. EBRI entrevistó a empleadores para el estudio y descubrió que otros podrían seguirlos si un empleador importante suspendiera los beneficios de salud. A partir del 1 de enero de 2014, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible impondrá una multa fiscal de $2000 por empleado a los empleadores con más de 50 empleados que no ofrezcan seguro médico a sus trabajadores de tiempo completo. (En 2008, más del 95% de los empleadores con al menos 50 empleados ofrecían seguro médico. [76] ) [77] Por otro lado, los cambios en las políticas públicas también podrían resultar en una reducción del apoyo de los empleadores a los beneficios de salud basados en el empleo. [78]
Aunque es mucho más probable que ofrezcan beneficios de salud a los jubilados que las pequeñas empresas, el porcentaje de empresas grandes que ofrecen estos beneficios cayó del 66% en 1988 al 34% en 2002. [69]
Según Jacob Hacker, el desarrollo del seguro médico basado en los empleadores durante la Segunda Guerra Mundial ha contribuido a la dificultad en los Estados Unidos para implementar reformas al sistema de seguro médico. [79]
Según un estudio de 2007, alrededor del 59% de los empleadores de pequeñas empresas (de 3 a 199 trabajadores) en Estados Unidos ofrecen seguro médico a sus empleados. El porcentaje de pequeñas empresas que ofrecen cobertura ha ido cayendo constantemente desde 1999. El estudio señala que el costo sigue siendo la principal razón citada por las pequeñas empresas que no ofrecen beneficios de salud. [80] Es menos probable que las pequeñas empresas nuevas ofrezcan cobertura que las que existen desde hace varios años. Por ejemplo, utilizando datos de 2005 para empresas con menos de 10 empleados, el 43% de las que llevaban al menos 20 años de existencia ofrecían cobertura, pero sólo el 24% de las que llevaban menos de 5 años de existencia la ofrecían. La volatilidad de las tasas de oferta de un año a otro también parece ser mayor para las pequeñas empresas más nuevas. [81]
Los tipos de cobertura disponibles para los pequeños empleadores son similares a los que ofrecen las grandes empresas, pero las pequeñas empresas no tienen las mismas opciones para financiar sus planes de beneficios. En particular, la atención médica autofinanciada (mediante la cual un empleador proporciona beneficios de salud o discapacidad a los empleados con sus propios fondos en lugar de contratar una compañía de seguros [82] ) no es una opción práctica para la mayoría de los pequeños empleadores. [83] Un estudio de RAND Corporation publicado en abril de 2008 encontró que el costo de la cobertura de atención médica impone una carga mayor a las pequeñas empresas, como porcentaje de la nómina, que a las empresas más grandes. [84] Un estudio publicado por el American Enterprise Institute en agosto de 2008 examinó el efecto de los mandatos de prestaciones estatales en los trabajadores por cuenta propia y encontró que "cuanto mayor es el número de mandatos en un estado, menor es la probabilidad de que un trabajador por cuenta propia persona será un importante generador de empleo". [85] El reparto de costos entre los beneficiarios es, en promedio, mayor entre las empresas pequeñas que entre las grandes. [86]
Cuando los planes para grupos pequeños están asegurados médicamente, se les pide a los empleados que proporcionen información de salud sobre ellos mismos y sus familiares cubiertos cuando solicitan cobertura. Al determinar las tarifas, las compañías de seguros utilizan la información médica de estas solicitudes. A veces solicitarán información adicional al médico del solicitante o pedirán una aclaración a los solicitantes. [87]
Los estados regulan las tarifas de las primas para grupos pequeños, generalmente imponiendo límites a la variación de las primas permitida entre grupos (bandas de tarifas). Las aseguradoras fijan precios para recuperar sus costos en toda su cartera de negocios de grupos pequeños mientras cumplen con las reglas de calificación estatales. [88] Con el tiempo, el efecto de la suscripción inicial "desaparece" a medida que el costo de un grupo retrocede hacia la media . La experiencia reciente en siniestros, ya sea mejor o peor que el promedio, es un fuerte predictor de los costos futuros en el corto plazo. Pero el estado de salud promedio de un pequeño grupo de empleadores particular tiende a retroceder con el tiempo hacia el de un grupo promedio. [89] El proceso utilizado para fijar el precio de la cobertura de grupos pequeños cambia cuando un estado promulga leyes de reforma para grupos pequeños. [90]
Los corredores de seguros desempeñan un papel importante a la hora de ayudar a los pequeños empleadores a encontrar seguro médico, especialmente en mercados más competitivos. Las comisiones promedio para grupos pequeños oscilan entre el 2 y el 8 por ciento de las primas. Los corredores brindan servicios más allá de la venta de seguros, como ayudar con la inscripción de empleados y ayudar a resolver problemas de beneficios. [91]
Muchos colegios, universidades, escuelas de posgrado, escuelas profesionales y escuelas de oficios ofrecen un plan de seguro médico patrocinado por la escuela. Muchas escuelas exigen que usted se inscriba en el plan patrocinado por la escuela a menos que pueda demostrar que tiene una cobertura comparable de otra fuente.
Los años efectivos del plan de salud grupal que comienzan después del 23 de septiembre de 2010, si un plan de salud patrocinado por el empleador permite que los hijos de los empleados se inscriban en la cobertura, entonces el plan de salud debe permitir que los hijos adultos de los empleados se inscriban, siempre y cuando el hijo adulto no esté aún tiene 26 años. Algunos planes de seguro médico grupal también pueden exigir que el hijo adulto no sea elegible para otra cobertura de seguro médico grupal, pero solo antes de 2014. [92]
Esta ampliación de la cobertura ayudará a cubrir a uno de cada tres adultos jóvenes, según documentos de la Casa Blanca.
Además de planes públicos como Medicare y Medicaid, el gobierno federal también patrocina un plan de beneficios de salud para empleados federales: el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP). FEHBP brinda beneficios de salud a empleados civiles de tiempo completo. Los miembros del servicio activo, los miembros del servicio retirados y sus dependientes están cubiertos a través del Sistema de Salud Militar (MHS) del Departamento de Defensa. FEHBP es administrado por la Oficina Federal de Gestión de Personal .
La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA) permite a ciertas personas con cobertura patrocinada por el empleador extender su cobertura si ciertos " eventos calificativos " les harían perderla. Los empleadores pueden exigir que las personas calificadas para COBRA paguen el costo total de la cobertura, y la cobertura no se puede extender indefinidamente. COBRA sólo se aplica a empresas con 20 o más empleados, aunque algunos estados también tienen leyes "mini-COBRA" que se aplican a pequeños empleadores.
A fines de la década de 1990, se había propuesto legislación federal para "crear Planes de Salud de Asociación reconocidos a nivel federal, a los que entonces" se hacía referencia en algunos proyectos de ley como "Planes de Salud para Pequeñas Empresas". [93] La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC), que es "el órgano normativo y regulador de los principales reguladores de seguros de todos los estados, el Distrito de Columbia y los territorios, advirtió contra la implementación de AHP citando "fallos de planes como vimos en The Multiple (MEWA) en la década de 1990". [94] "Las pequeñas empresas de California, como productores de leche, concesionarios de automóviles y contadores, crearon AHP "para comprar seguro médico con la premisa de que un grupo más grande de afiliados obtendría ofrecerles un mejor trato". [95] Un artículo de noviembre de 2017 en Los Angeles Times describió cómo solo quedaban 4 AHP en California. Muchas de las AHP se declararon en quiebra, "a veces a raíz de fraude". Los legisladores estatales se vieron obligados a aprobar "cambios radicales en la década de 1990" que casi extinguieron los AHP. [95]
Según un informe de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) de 2000, el Congreso aprobó una legislación que creaba "dos nuevos vehículos, los Planes de Salud de Asociación (AHP) y HealthMarts, para facilitar la venta de cobertura de seguro médico a empleados de pequeñas empresas" en respuesta a las preocupaciones sobre la " "Un número grande y creciente de personas sin seguro en los Estados Unidos". [96]
En marzo de 2017, la Cámara de Representantes de EE. UU. aprobó la Ley de Equidad en la Salud de las Pequeñas Empresas (HR 1101) , que estableció "requisitos para crear un AHP certificado a nivel federal, incluida la certificación en sí, patrocinadores y juntas directivas, participación y cobertura, no discriminación, tasas de cotización y terminación voluntaria." [93] [97]
Los AHP estarían "exentos de la mayoría de las regulaciones y supervisión estatales, sujetos únicamente a la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) y la supervisión del Departamento de Trabajo de EE. UU., y la mayoría de las propuestas también permitirían planes interestatales". [93]
Los críticos dijeron que "las exenciones conducirían a la inestabilidad del mercado y a primas más altas en el mercado tradicional de grupos pequeños. Los AHP exentos de la regulación y supervisión estatales les permitirían ser más selectivos sobre a quién cubren. Será menos probable que cubran empresas de mayor riesgo". poblaciones, lo que causaría un desequilibrio en el grupo de riesgo para otros planes de salud para pequeñas empresas que son parte del grupo de riesgo estatal para grupos pequeños. Probablemente abundaría la selección adversa y Association Health Plans estaría vendiendo un producto no regulado junto con los planes para grupos pequeños, lo que crea un campo de juego desigual." [93] Según la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), "las primas aumentarían para quienes compren en el mercado tradicional de grupos pequeños". compitiendo contra AHP que ofrecen planes menos costosos y menos completos. [93] [96]
La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC), la Asociación Nacional de Gobernadores y "varios grupos de consumidores y seguros" se opusieron a la legislación AHP. [94] La NAIC emitió una alerta al consumidor sobre las AHP, según lo propuesto en la Ley de Desarrollo de la Próxima Generación de Pequeñas Empresas de 2017. HR 1774 . [94] Su declaración decía que las AHP "[a]menazan la estabilidad del mercado de grupos pequeños" y proporcionan "beneficios inadecuados y protección insuficiente a los consumidores". [94] Según los AHP, "[menos] consumidores tendrían sus derechos protegidos, "los AHP también estarían exentos de los requisitos estatales de solvencia, lo que pondría a los consumidores en grave riesgo de incurrir en reclamaciones médicas que no pueden ser pagadas por su Plan de Salud de la Asociación". [ 93]
En noviembre de 2017, el presidente Trump ordenó "al Departamento de Trabajo que investigara formas que "permitirían a más pequeñas empresas evitar muchos de los costosos requisitos [de la Ley de Atención Médica Asequible]". [ 95] Según la ACA, los mercados individuales y de pequeños empleadores tenían "obtuvo importantes protecciones al consumidor bajo la ACA y las leyes de salud estatales, incluidos niveles mínimos de beneficios". [95] En una entrevista del 28 de diciembre de 2017 con el New York Times , Trump explicó que "Hemos creado asociaciones, millones de personas están unirse a asociaciones. ...Que estuvieron anteriormente en Obamacare o no tenían seguro. O no tenía atención médica. ...Podría ser tan alto como el 50 por ciento de la gente. Ahora hay asociaciones y la gente ni siquiera habla de ellas. Eso podría significar que la mitad de la gente se unirá... Así que ahora tenemos asociaciones y el mandato individual. Creo que por el mandato individual y por la asociación". [98]
El Departamento de Trabajo publicó las reglas finales el 19 de junio de 2018. [99] [100] [101] Antes de la fecha de vigencia del 1 de abril de 2019, un juez federal invalidó la regla. [102] El tribunal concluyó que el DOL no había establecido límites significativos a los AHP. [103] El Tribunal de Apelaciones del Circuito del Distrito de Columbia concedió a la Administración Trump una apelación acelerada. Un panel de tres jueces escuchó los argumentos orales el 14 de noviembre de 2019. [104]
Antes de la ACA, que entró en vigor en 2014, el mercado individual a menudo estaba sujeto a suscripción médica , lo que dificultaba que las personas con condiciones preexistentes compraran un seguro. [41] La ACA prohibió la suscripción médica en el mercado individual para planes de mercado de seguros de salud . [41]
Antes de la ACA en 2007, alrededor del 9% de los estadounidenses estaban cubiertos por un seguro médico comprado directamente, [64] y el gasto de bolsillo promedio es mayor en el mercado individual, con deducibles, copagos y otros costos más altos. disposiciones para compartir. [86] [105] [106] Si bien los trabajadores autónomos reciben una deducción fiscal por su seguro médico y pueden comprar un seguro médico con beneficios fiscales adicionales, la mayoría de los consumidores en el mercado individual no reciben ningún beneficio fiscal. [107]
Los primeros planes médicos y hospitalarios ofrecidos por las compañías de seguros pagaban una cantidad fija por enfermedades o procedimientos médicos específicos (programar beneficios) o un porcentaje de los honorarios del proveedor. La relación entre el paciente y el proveedor médico no cambió. El paciente recibía atención médica y era responsable de pagarle al proveedor. Si el servicio estaba cubierto por la póliza, la compañía aseguradora era responsable de reembolsar o indemnizar al paciente con base en lo establecido en el contrato de seguro ("beneficios de reembolso"). Los planes de seguro médico que no se basan en una red de proveedores contratados, o que basan los pagos en un porcentaje de los cargos del proveedor , todavía se describen como planes de indemnización o de pago por servicio . [24]
La Asociación Blue Cross Blue Shield ( BCBSA ) es una federación de 38 organizaciones y compañías de seguros médicos independientes en los Estados Unidos . Combinados, proporcionan directa o indirectamente seguro médico a más de 100 millones de estadounidenses. [108] Las compañías de seguros de BCBSA son franquiciadas, independientes de la asociación (y tradicionalmente entre sí), que ofrecen planes de seguro dentro de regiones definidas bajo una o ambas marcas de la asociación. Las aseguradoras Blue Cross Blue Shield ofrecen algún tipo de cobertura de seguro médico en todos los estados de EE. UU . y también actúan como administradores de Medicare en muchos estados o regiones de los Estados Unidos y brindan cobertura a empleados del gobierno estatal así como a empleados del gobierno federal bajo un opción a nivel nacional del Plan de Beneficios de Salud para Empleados Federales . [109]
Una organización de mantenimiento de la salud ( HMO ) es un tipo de organización de atención administrada (MCO) que proporciona una forma de cobertura de atención médica que se brinda a través de hospitales, médicos y otros proveedores con los que la HMO tiene un contrato. La Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud de 1973 exigía que los empleadores con 25 o más empleados ofrecieran opciones de HMO certificadas a nivel federal. [110] A diferencia del seguro de indemnización tradicional , una HMO cubre solo la atención brindada por aquellos médicos y otros profesionales que han aceptado tratar a los pacientes de acuerdo con las pautas y restricciones de la HMO a cambio de un flujo constante de clientes. Los beneficios se brindan a través de una red de proveedores. Los proveedores pueden ser empleados de la HMO ("modelo de personal"), empleados de un grupo de proveedores que tiene contrato con la HMO ("modelo de grupo") o miembros de una asociación de práctica independiente ("modelo IPA"). Las HMO también pueden utilizar una combinación de estos enfoques ("modelo de red"). [24] [111]
El término atención administrada se utiliza para describir una variedad de técnicas destinadas a reducir el costo de los beneficios de salud y mejorar la calidad de la atención. También se utiliza para describir organizaciones que utilizan estas técnicas ("organización de atención administrada"). [112] Muchas de estas técnicas fueron iniciadas por las HMO, pero ahora se utilizan en una amplia variedad de programas de seguros médicos privados. Durante la década de 1990, la atención administrada creció de aproximadamente el 25% de los empleados estadounidenses con cobertura patrocinada por el empleador a la gran mayoría. [113]
Muchos programas de atención administrada se basan en un panel o red de proveedores de atención médica contratados. Estos programas suelen incluir:
Las redes de proveedores se pueden utilizar para reducir costos negociando tarifas favorables con los proveedores, seleccionando proveedores rentables y creando incentivos financieros para que los proveedores ejerzan de manera más eficiente. [27] Una encuesta publicada en 2009 por America's Health Insurance Plans encontró que a los pacientes que acuden a proveedores fuera de la red a veces se les cobran tarifas extremadamente altas . [115] [116]
Los planes basados en red pueden ser cerrados o abiertos. Con una red cerrada, los gastos de los afiliados generalmente solo están cubiertos cuando acuden a proveedores de la red. Fuera de la red, solo se cubren servicios limitados; por lo general, solo atención de emergencia y fuera del área. La mayoría de las HMO tradicionales eran planes de red cerrada. Los planes de red abierta brindan cierta cobertura cuando un afiliado utiliza un proveedor fuera de la red, generalmente a un nivel de beneficios más bajo para fomentar el uso de proveedores de la red. Los planes de organización de proveedores más preferidos son los de red abierta (aquellos que no lo son a menudo se describen como organizaciones de proveedores exclusivos o EPO), al igual que los planes de punto de servicio (POS).
Los términos "panel abierto" y "panel cerrado" se utilizan a veces para describir qué proveedores de atención médica en una comunidad tienen la oportunidad de participar en un plan. En una HMO de "panel cerrado", los proveedores de la red son empleados de la HMO (modelo de personal) o miembros de consultorios de grupos grandes con los que la HMO tiene un contrato. En un plan de "panel abierto", la HMO o PPO contrata a profesionales independientes, abriendo la participación en la red a cualquier proveedor de la comunidad que cumpla con los requisitos de credenciales del plan y esté dispuesto a aceptar los términos del contrato del plan.
Otras técnicas de atención administrada incluyen elementos tales como manejo de enfermedades , manejo de casos , incentivos de bienestar , educación del paciente , manejo de utilización y revisión de utilización . Estas técnicas se pueden aplicar tanto a programas de beneficios basados en la red como a programas de beneficios que no se basan en una red de proveedores. El uso de técnicas de atención administrada sin una red de proveedores a veces se describe como "indemnización administrada".
Con el tiempo, las operaciones de muchas operaciones de Blue Cross y Blue Shield se han vuelto más similares a las de las compañías de seguros médicos comerciales. [117] Sin embargo, algunos planes de Blue Cross y Blue Shield continúan sirviendo como aseguradores de último recurso. [118] De manera similar, los beneficios ofrecidos por los planes Blues, las aseguradoras comerciales y las HMO están convergiendo en muchos aspectos debido a las presiones del mercado. Un ejemplo es la convergencia de los planes de organización de proveedores preferidos (PPO) ofrecidos por Blues y las aseguradoras comerciales y los planes de punto de servicio ofrecidos por las HMO. Históricamente, las aseguradoras comerciales, los planes Blue Cross y Blue Shield y las HMO pueden estar sujetas a una supervisión regulatoria diferente en un estado (por ejemplo, el Departamento de Seguros para las compañías de seguros, versus el Departamento de Salud para las HMO). Hoy en día, es común que las compañías de seguros comerciales tengan HMO como subsidiarias, y que las HMO tengan aseguradoras como subsidiarias (la licencia estatal para una HMO suele ser diferente a la de una compañía de seguros). [24] [111] [119] Hubo un tiempo en que las distinciones entre seguros de indemnización tradicionales, HMO y PPO eran muy claras; Hoy en día, puede resultar difícil distinguir entre los productos ofrecidos por los distintos tipos de organizaciones que operan en el mercado. [120]
La confusión de las distinciones entre los diferentes tipos de cobertura de atención médica se puede ver en la historia de las asociaciones comerciales de la industria. Las dos principales asociaciones comerciales de HMO fueron la Group Health Association of America y la American Managed Care and Review Association. Después de fusionarse, se les conoció como Asociación Estadounidense de Planes de Salud (AAHP). La principal asociación comercial de aseguradoras de salud comerciales era la Health Insurance Association of America (HIAA). Estos dos ahora se han fusionado y se conocen como Planes de seguro médico de Estados Unidos (AHIP).
En los últimos años, [ ¿cuándo? ] Se han introducido varios tipos nuevos de planes médicos.
El mercado de seguros de salud de Estados Unidos está muy concentrado, ya que las principales aseguradoras han llevado a cabo más de 400 fusiones desde mediados de los años 1990 hasta mediados de los años 2000 (década). En 2000, las dos mayores aseguradoras de salud ( Aetna y UnitedHealth Group ) tenían un total de afiliados de 32 millones. En 2006, las dos principales aseguradoras, WellPoint (ahora Anthem ) y UnitedHealth, tenían un total de 67 millones de afiliados. Las dos empresas juntas tenían más del 36% del mercado nacional de seguros médicos comerciales. La AMA ha dicho que "ha estado preocupada durante mucho tiempo por el impacto de los mercados consolidados en la atención al paciente". Un estudio de la AMA de 2007 encontró que en 299 de los 313 mercados encuestados, un plan de salud representaba al menos el 30% del mercado combinado de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) y organizaciones de proveedores preferidos (PPO). En el 90% de los mercados, la aseguradora más grande controla al menos el 30% del mercado, y la aseguradora más grande controla más del 50% del mercado en el 54% de las áreas metropolitanas. [133] El Departamento de Justicia de Estados Unidos ha reconocido que este porcentaje de control del mercado confiere un poder de monopsonio sustancial en las relaciones entre las aseguradoras y los médicos. [134]
La mayoría de los mercados de proveedores (especialmente hospitales) también están altamente concentrados (aproximadamente el 80%, según los criterios establecidos por la FTC y el Departamento de Justicia [135]) , por lo que las aseguradoras generalmente tienen pocas opciones sobre qué proveedores incluir en sus redes y, en consecuencia, poca influencia. para controlar los precios que pagan. Las grandes aseguradoras frecuentemente negocian cláusulas de nación más favorecida con los proveedores, acordando aumentar significativamente las tarifas y garantizando al mismo tiempo que los proveedores cobrarán a otras aseguradoras tarifas más altas. [136]
Según algunos expertos, como Uwe Reinhardt, [137] Sherry Glied, Megan Laugensen, [138] Michael Porter y Elizabeth Teisberg, [139] este sistema de precios es muy ineficiente y es una de las principales causas del aumento de los costes de la atención sanitaria. Los costos de atención médica en Estados Unidos varían enormemente entre planes y regiones geográficas, incluso cuando los costos de los insumos son bastante similares y aumentan muy rápidamente. Los costos de la atención médica han aumentado más rápido que el crecimiento económico, al menos desde la década de 1970. Los programas públicos de seguro de salud suelen tener más poder de negociación como resultado de su mayor tamaño y normalmente pagan menos por los servicios médicos que los planes privados, lo que lleva a un crecimiento de costos más lento, pero la tendencia general en los precios de la atención médica ha llevado a que los costos de los programas públicos crezcan a un ritmo más lento. un ritmo rápido también.
Si bien el público utiliza con mayor frecuencia el término "seguro médico" para describir la cobertura de gastos médicos, la industria de seguros usa el término de manera más amplia para incluir otras formas relacionadas de cobertura, como ingresos por discapacidad y seguros de atención a largo plazo.
El seguro de ingresos por discapacidad (DI) paga beneficios a las personas que no pueden trabajar debido a una lesión o enfermedad. El seguro DI reemplaza los ingresos perdidos mientras el titular de la póliza no puede trabajar durante un período de discapacidad (a diferencia del seguro de gastos médicos, que paga el costo de la atención médica). [140] Para la mayoría de los adultos en edad de trabajar, el riesgo de discapacidad es mayor que el riesgo de muerte prematura, y la reducción resultante en los ingresos a lo largo de la vida puede ser significativa. El seguro de invalidez privado se vende tanto de forma grupal como individual. Las pólizas pueden diseñarse para cubrir discapacidades a largo plazo (cobertura LTD) o discapacidades a corto plazo (cobertura STD). [141] Los propietarios de empresas también pueden adquirir un seguro general por discapacidad para cubrir los gastos generales de su empresa mientras no puedan trabajar. [142]
Se proporciona un nivel básico de protección de ingresos por discapacidad a través del programa de Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) para trabajadores calificados que están total y permanentemente discapacitados (el trabajador es incapaz de realizar ningún "trabajo sustancial y remunerado" y se espera que la discapacidad dure al menos menos 12 meses o provocar la muerte).
El seguro de atención a largo plazo (LTC) reembolsa al titular de la póliza el costo de los servicios de atención a largo plazo o de custodia diseñados para minimizar o compensar la pérdida de funcionamiento debido a la edad, discapacidad o enfermedad crónica. [143] LTC tiene muchas similitudes superficiales con el seguro de invalidez a largo plazo. Sin embargo, existen al menos dos diferencias fundamentales. Las pólizas de LTC cubren el costo de ciertos tipos de atención crónica, mientras que las pólizas de discapacidad a largo plazo reemplazan los ingresos perdidos mientras el asegurado no puede trabajar. Para LTC, el evento que genera beneficios es la necesidad de atención crónica, mientras que el evento que genera el seguro de invalidez es la incapacidad para trabajar. [140]
El seguro privado de dependencia está ganando popularidad en Estados Unidos. Las primas se han mantenido relativamente estables en los últimos años. Sin embargo, la cobertura es bastante cara, especialmente cuando los consumidores esperan hasta la edad de jubilación para adquirirla. La edad promedio de los nuevos compradores era de 61 años en 2005 y ha ido disminuyendo. [144]
Las aseguradoras privadas ofrecen una variedad de coberturas complementarias tanto en el mercado grupal como individual. Estos no están diseñados para proporcionar la fuente principal de protección médica o por discapacidad para un individuo, pero pueden ayudar con gastos inesperados y brindar tranquilidad adicional a los asegurados. Las coberturas complementarias incluyen el seguro complementario de Medicare, el seguro de indemnización hospitalaria, el seguro dental, el seguro de la vista, el seguro por muerte accidental y desmembramiento y el seguro contra enfermedades específicas. [24]
Las coberturas complementarias tienen como objetivo:
Las pólizas suplementarias de Medicare están diseñadas para cubrir gastos no cubiertos (o cubiertos sólo parcialmente) por los beneficios de pago por servicio del "Medicare original" (Partes A y B). Solo están disponibles para personas inscritas en las Partes A y B de Medicare. Los planes Medigap se pueden comprar con una emisión garantizada (sin hacer preguntas de salud) durante un período de inscripción abierta de seis meses cuando una persona se vuelve elegible por primera vez para Medicare. [145] Los beneficios que ofrecen los planes Medigap están estandarizados.
El seguro de indemnización hospitalaria proporciona una prestación fija diaria, semanal o mensual mientras el asegurado esté internado en un hospital. El pago no depende de los cargos hospitalarios reales y generalmente se expresa como una cantidad fija en dólares. Los beneficios de indemnización hospitalaria se pagan además de cualquier otro beneficio que pueda estar disponible y generalmente se utilizan para pagar gastos de bolsillo y no cubiertos asociados con el plan médico primario y para ayudar con gastos adicionales (por ejemplo, cuidado de niños). ) incurridos mientras estaba en el hospital. [24] [111]
Los planes de seguro médico programados son una forma ampliada de planes de indemnización hospitalaria. En los últimos años, estos planes han tomado el nombre de planes minimédicos o planes de asociación. Estos planes pueden proporcionar beneficios para servicios médicos, quirúrgicos y de hospitalización. Sin embargo, no pretenden reemplazar un plan de seguro médico integral tradicional. Los planes de seguro médico programados son más bien una póliza básica que brinda acceso a la atención médica diaria, como ir al médico o obtener un medicamento recetado, pero estos beneficios serán limitados y no están destinados a ser efectivos en caso de eventos catastróficos. Los pagos se basan en el "programa de beneficios" del plan y generalmente se pagan directamente al proveedor de servicios. Estos planes cuestan mucho menos que un seguro médico integral. Los beneficios máximos anuales para un plan de seguro médico programado típico pueden oscilar entre $1,000 y $25,000.
El seguro dental ayuda a pagar el costo de la atención dental necesaria. Pocos planes de gastos médicos incluyen cobertura para gastos dentales. Alrededor del 97% de los beneficios dentales en los Estados Unidos se brindan a través de pólizas separadas de aseguradoras (tanto independientes como afiliadas médicas) que se especializan en esta cobertura. Por lo general, estos planes dentales ofrecen beneficios preventivos integrales. Sin embargo, los gastos dentales importantes, como coronas y endodoncias, están cubiertos sólo parcialmente. Además, la mayoría de los proveedores ofrecen una tarifa más baja si selecciona un plan que utiliza sus proveedores de la red. También se encuentran disponibles programas dentales con descuentos. Estos no constituyen un seguro, pero brindan a los participantes acceso a tarifas con descuento para trabajos dentales.
El seguro de atención de la vista brinda cobertura para el cuidado de la vista de rutina y generalmente se suscribe para complementar otros beneficios médicos. Los beneficios de la vista están diseñados para fomentar exámenes oculares de rutina y garantizar que se brinde el tratamiento adecuado. [24]
La enfermedad especificada proporciona beneficios para una o más condiciones identificadas específicamente. Los beneficios se pueden utilizar para llenar vacíos en un plan médico primario, como copagos y deducibles, o para ayudar con gastos adicionales como transporte y costos de cuidado infantil. [24]
El seguro AD&D lo ofrecen aseguradoras grupales y brinda beneficios en caso de muerte accidental. También proporciona beneficios para ciertos tipos específicos de lesiones corporales (por ejemplo, pérdida de una extremidad o pérdida de la vista) cuando son el resultado directo de un accidente. [24]
General:
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