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Experimento de seguro médico RAND

El Experimento de Seguros Médicos RAND (RAND HIE) fue un estudio experimental realizado entre 1974 y 1982 sobre los costos, la utilización y los resultados de la atención médica en los Estados Unidos, en el que se asignó a personas al azar a diferentes tipos de planes y se siguió su comportamiento. Debido a que fue un ensayo controlado aleatorio , proporcionó evidencia más sólida que los estudios observacionales más comunes y concluyó que el costo compartido redujo la atención médica "inapropiada o innecesaria" ( sobreutilización ), pero también redujo la atención médica "apropiada o necesaria".

Métodos

El RAND HIE fue iniciado en 1971 por un grupo dirigido por el economista de la salud Joseph Newhouse y que incluía a los investigadores de servicios de salud Robert Brook y John Ware; los economistas de la salud Willard Manning, Emmett Keeler , Arleen Leibowitz y Susan Marquis; y los estadísticos Carl Morris y Naihua Duan . El grupo se propuso responder a esta pregunta (entre otras): "¿La atención médica gratuita conduce a una mejor salud que los planes de seguro que exigen que el paciente asuma parte del costo?" [1]

El equipo estableció una compañía de seguros utilizando fondos del Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos . La compañía asignó aleatoriamente a 5809 personas a planes de seguro que no tenían costos compartidos, tasas de coseguro del 25%, 50% o 95% con un pago anual máximo de $1000. [2] También asignó aleatoriamente a 1.149 personas a una organización de mantenimiento de la salud (HMO) modelo de personal, la Cooperativa de Salud Grupal de Puget Sound . [3] [4] Ese grupo no enfrentaba costos compartidos y se comparó con aquellos en el sistema de pago por servicio sin costos compartidos, así como con 733 miembros adicionales de la Cooperativa que ya estaban inscritos en ella. [3]

Recomendaciones

Un documento inicial con resultados provisionales de RAND HIE concluyó que el seguro médico sin coseguro "conduce a que más personas utilicen los servicios y a más servicios por usuario", refiriéndose tanto a los servicios ambulatorios como a los hospitalizados. [5] Publicaciones posteriores de RAND HIE "descartaron toda influencia excepto una mínima, favorable o adversa, de la atención gratuita para el participante promedio" [6] pero determinaron que un "grupo de bajos ingresos inicialmente enfermo asignado a la HMO... . [tenían un] mayor riesgo de morir" que aquellos asignados a atención de pago por servicio (FFS). [7] El experimento también demostró que el reparto de costos reducía la atención médica "apropiada o necesaria", así como la atención médica "inapropiada o innecesaria". [2] [8] Los estudios de condiciones y enfermedades específicas en los datos de RAND HIE encontraron, por ejemplo, que la disminución en el uso de servicios médicos tuvo efectos adversos en la agudeza visual [9] y en el control de la presión arterial . [10] Un resumen de RAND decía: "El efecto proyectado fue aproximadamente una reducción del 10 por ciento en la mortalidad de las personas con hipertensión". [11] Newhouse, resumiendo el RAND HIE en 2004, escribió: "Para la mayoría de las personas inscritas en el experimento RAND, que eran típicos estadounidenses cubiertos por un seguro basado en el empleo, la variación en el uso entre los planes parecía tener efectos mínimos o nulos. En cambio, para aquellos que eran pobres y estaban enfermos (personas que podrían encontrarse entre aquellos cubiertos por Medicaid o sin seguro) la reducción en el uso fue perjudicial, en promedio". [12]

Críticas y legado

El Experimento de Seguro Médico RAND se considera "uno de los mejores estudios experimentales de ciencias sociales jamás realizados". [13] Sin embargo, se han sugerido varias críticas al estudio.

Sin embargo, el estudio abrió el camino para un mayor reparto de costos de la atención médica en los años 1980 y 1990. [ cita necesaria ]

En la literatura académica todavía se hace referencia al RAND HIE como un estudio de "estándar de oro" en la investigación sobre los efectos del seguro médico. [17] Por ejemplo, en 2007, los investigadores de RAND revisaron la literatura publicada entre 1985 y 2006 sobre el costo compartido de los medicamentos recetados, que incluía copagos, niveles, coseguro, límites de beneficios farmacéuticos o límites mensuales de recetas, restricciones del formulario y precios de referencia. [18] Al resumir 132 artículos, encontraron que el RAND HIE proporcionó los únicos datos experimentales relevantes; todos los demás estudios que revisaron fueron observacionales . [18] Concluyeron:

Un mayor reparto de costos se asocia con tasas más bajas de tratamiento farmacológico, peor cumplimiento entre los usuarios existentes y una interrupción más frecuente del tratamiento. Por cada aumento del 10% en los costos compartidos, el gasto en medicamentos recetados disminuye entre un 2% y un 6%, según la clase de medicamento y la condición del paciente. La reducción en el uso asociada con un límite de beneficios, que limita el monto de la cobertura o la cantidad de recetas cubiertas, es consistente con otras características de costos compartidos. Para algunas enfermedades crónicas, un mayor costo compartido se asocia con un mayor uso de servicios médicos, al menos para pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, trastornos lipídicos, diabetes y esquizofrenia. Si bien los grupos de bajos ingresos pueden ser más sensibles a un mayor reparto de costos, hay poca evidencia que respalde esta afirmación. [18]

Además, RAND HIE aparece regularmente en los medios de comunicación:

Estudio de salud de Oregón

En 2008, por razones de costo, la agencia Medicaid de Oregón aceptó a 10.000 adultos de bajos ingresos sin seguro en su programa de seguro basándose en una lotería con 89.824 solicitantes. En el Estudio de Salud de Oregón, Newhouse y otros rastrearon los efectos en aquellos que fueron aceptados y rechazados. [22] Descubrieron que el seguro médico mejoraba la percepción de la salud de las personas, pero la gente gastaba más dinero en atención médica y su salud física no había mejorado. [ cita necesaria ]

Según la economista Katherine Baicker, el estudio "desmentió dos argumentos incorrectos" relacionados con Medicaid: que Medicaid no es beneficioso y que la cobertura de Medicaid ahorra dinero. [23]

Nuevos datos sobre el experimento de Oregón muestran que, si bien fue eficaz para reducir los pagos de bolsillo de los beneficiarios y aumentar su seguridad financiera, no condujo a mejoras objetivas en el azúcar en sangre, la presión arterial ni otras métricas. Los hallazgos contradecían los resultados anteriores, que habían mostrado mayores efectos sobre la salud de las personas. [24] Sin embargo, estos resultados se basan en dos años de datos y un seguimiento más prolongado podría revelar resultados diferentes. El estudio indicó una mejora significativa en las tasas de depresión en el período de dos años. [25]

Notas

  1. ^ Arroyo, Robert H.; Artículos, John E.; Rogers, William H.; Keeler, Eemmett B.; Davies, Allyson R.; Sherbourne, Cathy A.; Goldberg, George A.; Lohr, Kathleen N.; Campamento, Patricia; Newhouse, José P. (1984). El efecto del coseguro en la salud de los adultos: resultados del experimento de seguro médico de Rand (Informe R-3055-HH) (PDF) (Reporte). La serie de publicaciones de Rand. Santa Mónica, California: The Rand Corporation. ISBN 0-8330-0614-2.["Una versión anterior del presente informe apareció en la edición del 8 de diciembre de 1983 de The New England Journal of Medicine (Vol. 309, págs. 1426-1434)".]
  2. ^ ab Manning, Willard G.; Newhouse, José P.; Duan, Naihua; Keeler, Emmet B.; Benjamín, Bernadette; Leibowitz, Arleen; Marqués, M. Susan; Zwanziger, Jack (1988). El seguro médico y la demanda de atención médica: evidencia de un experimento aleatorio (Informe R-3476-HHS) (PDF) (Reporte). Serie de experimentos sobre seguros médicos de Rand. Santa Mónica, California: The Rand Corporation. ISBN 0-8330-0864-1.["Una versión abreviada de este informe... se publicó en The American Economic Review , junio de 1987."]
  3. ^ ab Manning, Willard G.; Leibowitz, Arleen; Goldberg, George A.; Rogers, William H.; Newhouse, José P. (1985). Un ensayo controlado del efecto de una práctica grupal prepaga en la utilización de servicios médicos (Informe R-3029-HHS) (PDF) (Reporte). Serie de experimentos sobre seguros médicos de Rand. Santa Mónica, California: The Rand Corporation. ISBN 0-8330-0679-7.["Se publicó una versión abreviada de este informe en el New England Journal of Medicine , 7 de junio de 1984."]
  4. ^ Wagner, Edward H.; Bledsoe, Turner (marzo de 1990). "El experimento de seguro médico de Rand y las HMO". Atención médica . 28 (3): 191–200. doi :10.1097/00005650-199003000-00001. JSTOR  3765469. PMID  2314132.
  5. ^ Casa nueva, José P.; Manning, Willard G.; Morris, Carl N.; Orr, Larry L.; Duan, Naihua; Keeler, Emmet B.; Leibowitz, Arleen; Marqués, Kent H.; Marqués, M. Susan; Phelps, Charles E.; Robert H., Robert H. (17 de diciembre de 1981). "Algunos resultados provisionales de una prueba controlada de costos compartidos en seguros médicos". El diario Nueva Inglaterra de medicina . 305 (25): 1501-1507. doi :10.1056/NEJM198112173052504. PMID  6795505.
  6. ^ Arroyo, Robert H.; Ware, John E. Jr.; Rogers, William H.; Keeler, Emmett B.; Davies, Allyson R.; Donald, Cathy A.; Goldberg, George A.; Lohr, Kathleen N.; Masthay, Patricia C.; Newhouse y Joseph P. (8 de diciembre de 1983). "¿La atención gratuita mejora la salud de los adultos? Resultados de un ensayo controlado aleatorio". El diario Nueva Inglaterra de medicina . 309 (23): 1426-1434. doi :10.1056/NEJM198312083092305. PMID  6355851.
  7. ^ Mercancías, John E. JR; Rogers, William H.; Davies, Allyson Ross; Goldberg, George A.; Brook, Robert H.; Keeler, Emmett B.; Sherbourne, Cathy Donald; Campamento, Patricia; Newhouse, Joseph P. (3 de mayo de 1986). "Comparación de los resultados de salud en una organización de mantenimiento de la salud con los de la atención de pago por servicio". La lanceta . 327 (8488): 1017–1022. doi :10.1016/S0140-6736(86)91282-1. PMID  2871294. S2CID  27509743.
  8. ^ Lohr, Kathleen N.; Brook, Robert H.; Kamberg, Caren J.; Goldberg, George A.; Leibowitz, Arellen; Keesey, Joan; Reboussin, David; Newhouse, Joseph P. (diciembre de 1986). Uso de atención médica en el experimento de seguro médico de Rand: análisis de diagnóstico y servicios específicos en un ensayo controlado aleatorio (Informe R-3469-HHS) (PDF) (Reporte). Serie de experimentos sobre seguros médicos de Rand. La Corporación Rand. ISBN 0-8330-0779-3.["Reimpreso de Suplemento a la atención médica , volumen 24, número 9, septiembre de 1986, págs. S1-S87"]
  9. ^ Lurie, N; Kamberg, CJ; Brook, RH; Keeler, EB; Newhouse, JP (1 de mayo de 1989). "Cómo la atención gratuita mejoró la visión en el experimento del seguro médico". Revista Estadounidense de Salud Pública . 79 (5): 640–642. doi : 10.2105/AJPH.79.5.640 . PMC 1349513 . PMID  2705602. 
  10. ^ Keeler, Emmett B.; Brook, Robert H.; Goldberg, George A.; Kamberg, Caren J.; Newhouse, Joseph P. (11 de octubre de 1985). "Cómo la atención gratuita redujo la hipertensión en el experimento del seguro médico". Revista de la Asociación Médica Estadounidense . 254 (14): 1926-1931. doi :10.1001/jama.1985.03360140084030. PMID  4046121.
  11. ^ Arroyo, Robert H.; Keeler, Emmet B.; Lohr, Kathleen N.; Newhouse, José P.; Artículos, John E.; Rogers, William H.; Davies, Allyson Ross; Sherbourne, Cathy D.; Goldberg, George A.; Campamento, Patricia; Kamberg, Caren; Leibowitz, Arleen; Keesey, Joan; Reboussin, David (2006), El experimento del seguro médico: un estudio clásico de RAND habla del debate actual sobre la reforma de la atención médica, Santa Mónica, California: RAND Corporation
  12. ^ Newhouse, Joseph P. (noviembre-diciembre de 2004). "Planes de salud dirigidos al consumidor y el experimento de seguro médico RAND". Asuntos de Salud . 23 (6: El futuro de los seguros): 107–113. doi : 10.1377/hlthaff.23.6.107 . PMID  15584103.
  13. ^ Chen, Alicia; Goldman, Dana (31 de octubre de 2016). "Gasto en atención médica: tendencias históricas y nuevas direcciones". Revista Anual de Economía . 8 (1): 291–319. doi : 10.1146/annurev-economics-080315-015317 . ISSN  1941-1383. S2CID  154901081.
  14. ^ Ginzberg, Eli (20 de febrero de 1992). "Opinión: la atención administrada no ha cumplido sus promesas". Los New York Times . pag. A24.
  15. ^ Nyman, John A. (1 de octubre de 2007). "Política de salud estadounidense: grietas en los cimientos". Revista de Política, Políticas y Derecho de la Salud . 32 (5). Prensa de la Universidad de Duke: 759–783. doi :10.1215/03616878-2007-029. PMID  17855716.
  16. ^ Casa nueva, José P.; Brook, Robert H.; Duan, Naihua; Keeler, Emmet B.; Leibowitz, Arleen; Manning, Willard G.; Marqués, M. Susan; Morris, Carl N.; Phelps, Charles E.; Rolph, John E. (1 de abril de 2008). "Desgaste en el experimento de seguro médico de RAND: una respuesta a Nyman". Revista de Política, Políticas y Derecho de la Salud . 33 (2). Duke University Press: 295–308, discusión 309-17. doi :10.1215/03616878-2007-061. PMID  18325902.
  17. ^ ab Levy, Helen; Meltzer, David (abril de 2008). "El impacto del seguro médico en la salud". Revista Anual de Salud Pública . 29 . Revisiones anuales : 399–409. doi : 10.1146/annurev.publhealth.28.021406.144042 . PMID  18031224.
  18. ^ abc Goldman, Dana P.; Joyce, Geoffrey F.; Zheng, Yuhui (4 de julio de 2007). "Costos compartidos de medicamentos recetados: asociaciones con medicamentos y utilización y gasto médico y salud". Revista de la Asociación Médica Estadounidense . 298 (1): 61–69. doi :10.1001/jama.298.1.61. PMC 6375697 . PMID  17609491. 
  19. ^ Cogan, JR; Hubbard, RG (15 de septiembre de 2007). "Acercar el mercado a la asistencia sanitaria". Wall Street Journal . Archivado desde el original el 6 de julio de 2008, vía Hoover Institution .
  20. ^ "Editorial: El alto costo de la atención médica". Los New York Times . 25 de noviembre de 2007.
  21. ^ Sanghavi, Darshak (27 de mayo de 2008). "El alto precio de un milagro médico: si se reducen los costos de atención médica, ¿quién se verá privado de tratamiento?". El Washington Post .
  22. ^ "¿Qué es el Estudio de salud de Oregon?". Estudio de salud de Oregón . Centro de Investigación y Educación sobre Resultados de Providence Health & Services. Julio de 2011. Archivado desde el original el 26 de junio de 2012.
  23. ^ Lowrey, Annie (22 de junio de 2012). "En Oregon, caso de prueba para la reforma de la salud, mejor atención a un costo". New York Times .
  24. ^ Cowen, Tyler (1 de mayo de 2013). "El estudio de seguimiento sobre la cobertura de Medicaid en Oregon". Revolución marginal . Consultado el 5 de agosto de 2015 .
  25. ^ Lowrey, Annie (1 de mayo de 2013). "El acceso a Medicaid aumenta el uso de la atención, según un estudio". New York Times .

Otras lecturas

enlaces externos