La atención médica autofinanciada , también conocida como Servicios administrativos únicamente ( ASO ), es un acuerdo de autoseguro en los Estados Unidos mediante el cual un empleador proporciona beneficios de salud o discapacidad a los empleados utilizando los fondos propios de la empresa. [1] Esto es diferente de los planes totalmente asegurados donde el empleador contrata una compañía de seguros para cubrir a los empleados y dependientes. [1]
En el caso de la asistencia sanitaria autofinanciada, el empresario asume el riesgo directo del pago de las prestaciones . Los términos de elegibilidad y los beneficios cubiertos se establecen en un documento del plan que incluye disposiciones similares a las que se encuentran en una póliza de seguro médico grupal típica . A menos que estén exentos, dichos planes crean derechos y obligaciones según la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 ("ERISA").
En los Estados Unidos, un plan de salud autofinanciado generalmente lo establece un empleador como su propia entidad legal, similar a un fideicomiso. El plan de salud tiene sus propios activos que, según la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (“ERISA”), deben estar separados de los activos generales del empleador. Los activos del plan de salud se derivan de contribuciones antes de impuestos (en la mayoría de los casos) realizadas por los empleados y, a veces, contribuciones adicionales realizadas por el empleador.
Los aportes al patrimonio del plan de salud deben ser inmediatamente segregados del patrimonio general del empleador. Cualquier reclamación incurrida por los miembros del plan que exceda la cantidad contenida en el conjunto de activos del plan de salud es responsabilidad exclusiva del empleador. El empleador, en ese caso, debe depositar sus propios fondos en la cuenta fiduciaria del plan de salud en cantidad suficiente para financiar cualquier responsabilidad por reclamaciones pendientes.
Los planes de salud que cubren tanto a dependientes como a empleados recaudan contribuciones para dependientes de las deducciones de nómina del empleado. De manera similar a lo que ocurre en los seguros tradicionales, el patrocinador del plan determina el costo de la cobertura médica y generalmente requiere diferentes deducciones de nómina dependiendo de si un empleado elige cobertura individual, para uno mismo más su cónyuge, para sí mismo más su cónyuge más hijos, o ciertas otras permutaciones como determinado por el patrocinador del plan.
La atención médica autofinanciada permite cierta flexibilidad en la estructuración de un plan de beneficios; algunos planes permiten menos opciones, por ejemplo, solo elegir entre cobertura individual y cobertura familiar completa, con dos niveles de contribución.
A medida que los costos de la atención médica continúan aumentando, más empleadores buscarán formas alternativas de financiar sus planes de atención médica. Los planes impulsados por el consumidor se han vuelto populares recientemente a medida que los empleadores buscan trasladar parte de la responsabilidad a los empleados. Las HSA ( cuentas de ahorro para la salud ) y las HRA ( cuentas de reembolso de la salud ) alientan a los empleados a comparar precios para encontrar el mejor valor al considerar procedimientos médicos electivos o surtir recetas de farmacia. Los planes autofinanciados van un paso más allá al proporcionar todos los datos de reclamaciones a los empleadores, lo que les permite establecer una EPO ( organización de proveedores exclusivos ), básicamente una PPO seleccionada manualmente por la organización para eliminar proveedores de alto costo.
Históricamente, la autofinanciación ha sido más eficaz para las grandes corporaciones y las compañías Fortune 500 con más de 1.000 empleados, pero con el aumento del costo de la atención médica en los últimos diez años a una tasa cercana al 10%, la autofinanciación se ha convertido en una opción para los empleadores más pequeños. . Actualmente se estima que el plan autofinanciado promedio cubre entre 300 y 400 empleados y que, de los empleados del sector privado que tienen un plan de salud en el lugar de trabajo, el 59% estaban cubiertos por un plan que al menos en parte es autoasegurado. [2]
Si bien algunos grandes empleadores autoadministran su plan de salud grupal autofinanciado, la mayoría considera necesario contratar a un tercero para que les ayude en la adjudicación y el pago de reclamaciones. Los administradores externos (TPA) brindan estos y otros servicios, como acceso a redes de proveedores preferidos, programas de tarjetas de medicamentos recetados, revisión de utilización y el mercado de seguros de limitación de pérdidas. Las compañías de seguros ofrecen servicios similares bajo lo que frecuentemente se describe como contratos de "servicios administrativos únicamente" o "ASO". En estos acuerdos, la compañía de seguros proporciona los típicos servicios de administración de terceros, pero no asume ningún riesgo por el pago de reclamaciones.
Quizás la mayor ventaja [ ¿opinión desequilibrada? ] de los planes autofinanciados es la transparencia [ se cuestiona la neutralidad ] de los datos de las reclamaciones. Los empleadores autofinanciados que contratan un TPA reciben un informe mensual que detalla los reclamos médicos y los costos de farmacia. Conocer esta información resulta fundamental para controlar los costos al cambiar los patrones de compra. Otras ventajas incluyen flexibilidad del plan, acceso a redes nacionales de PPO y ahorros financieros.
La Ley de Atención Médica Asequible ha tenido enormes ramificaciones en los planes de salud autofinanciados; las reformas del mercado han invalidado muchos diseños de planes que se utilizaban anteriormente, y ahora que los empleados deben tener seguro médico y muchos empleadores también deben ofrecer beneficios de salud, [3] la industria autofinanciada se ha ampliado.
En los Estados Unidos, los planes autofinanciados deben cumplir con una serie de disposiciones de la PPACA , incluida la cobertura de dependientes hasta los 26 años, la prohibición de rescisión y la prohibición de límites anuales o de por vida. [4] Sin embargo, si bien la ACA exigía la cobertura de beneficios de salud esenciales para los planes totalmente asegurados, los planes autofinanciados están notablemente exentos de este requisito. [5]
ERISA es una ley federal que establece estándares mínimos para los planes de beneficios para empleados, incluidos los planes de pensiones y los planes de beneficios de salud, en la industria privada dentro de los Estados Unidos. ERISA no exige que un empleador establezca un plan de pensiones , con pocas excepciones, [6] ni dicta qué beneficios deben ofrecerse; en cambio, exige que los empleadores que establezcan planes cumplan con ciertos estándares mínimos. La ley está diseñada para proteger a los participantes del plan y garantizar un cuerpo legal uniforme que regule los planes de beneficios aplicables en todas las jurisdicciones del país.
Hay dos entidades principales involucradas en la formación y administración de un plan de salud: el patrocinador del plan y el administrador del plan. Estos términos se definen por separado y la diferencia es importante.
El patrocinador del plan (también conocido como “empleador” o “grupo”) es la entidad que patrocina, elabora, ofrece, mantiene y financia el plan. Si bien las funciones de un administrador del plan pueden delegarse a una entidad distinta del empleador, la ley exige invariablemente que el empleador sea considerado el patrocinador del plan. [7]
El administrador del plan es la entidad encargada de las funciones generales de administración del plan, similar a un fiduciario en el caso de un fideicomiso. El administrador del plan es siempre un fiduciario del plan; El administrador del plan puede compartir el deber fiduciario con otras entidades, pero debe asumir algún deber fiduciario y no puede renunciar a ese deber. En general, el administrador del plan es el empleador, pero las nuevas tendencias en la industria son que cada vez más grupos subcontratan las funciones de administrador del plan a TPA u otras entidades a cambio de una tarifa.
Los empleadores que patrocinan planes de seguro autofinanciados a menudo contratan a un administrador externo (TPA), que es una entidad que brinda servicios ministeriales en nombre del plan de salud y del patrocinador del plan. Tradicionalmente, los TPA no toman determinaciones discrecionales sobre reclamaciones; Si una determinación requiere la interpretación del documento del plan rector, la mayoría de los TPA no la toman, sino que exigen que el administrador del plan proporcione su propia determinación. Esto se debe a que cualquier entidad que ejerza discreción sobre los activos del plan o en relación con la toma de una determinación vinculante en virtud de un plan de salud incurre en un deber fiduciario. Según ERISA, no importa qué entidad se identifique como fiduciaria dentro del plan de salud, cualquier entidad será considerada fiduciaria si esa entidad actúa como fiduciaria en un caso determinado. Los patrocinadores del plan contratan con su TPA elegido mediante un acuerdo conocido como Acuerdo de Servicios Administrativos, que describe los deberes del TPA, que generalmente incluyen administrar el pago de reclamaciones, emitir determinaciones de beneficios y distribuir documentación. Este acuerdo generalmente contiene disposiciones que prevén el acceso de la TPA a la cuenta bancaria de financiación de reclamos del empleador, y las TPA generalmente cobran una tarifa por empleado por mes.
El seguro tradicional es, en general, una forma para que las personas administren el riesgo de sus gastos de atención médica. Las personas pagan una prima fija a una aseguradora y, a su vez, la aseguradora acepta pagar los reclamos de atención médica elegibles de esa persona. Todas las transferencias de riesgo al asegurador; No importa cuánto se acumule en reclamos elegibles, el asegurador corre con el riesgo de pagar esos reclamos y el asegurado puede estar tranquilo sabiendo que él o ella no será responsable.
En la atención médica autofinanciada, los patrocinadores del plan tienen amplia discreción para determinar qué términos se utilizarán en el plan, así como para decidir qué entidades tendrán la autoridad para hacer determinaciones de beneficios, determinaciones de hechos, determinaciones de apelaciones e interpretaciones de idiomas. En los seguros tradicionales, todas esas responsabilidades (y riesgos) corren a cargo del asegurador.
Una parte de cada prima de seguro se destina al pago de reclamaciones sanitarias y otra parte a los beneficios de la compañía de seguros. Las ganancias generadas por una aseguradora tradicional provienen directamente de los asegurados, mientras que un plan de salud autofinanciado es, o está financiado por, un fideicomiso.
La autofinanciación implica una transferencia de riesgo del empleado y sus dependientes al empleador directamente. Los planes de salud autofinanciados pagan los reclamos de salud con los activos del plan; no hay ningún elemento de seguro tradicional en estos programas, y el empleador asume toda la responsabilidad adicional por reclamaciones que no hayan sido pagadas con los activos del plan (fideicomiso). Algunos planes de salud no tienen activos del plan; Conocido como plan no financiado, un plan sin activos se financia únicamente con los activos corporativos generales del patrocinador del plan.
Los activos del plan nunca pueden redundar en beneficio del patrocinador del plan. Una vez que los fondos se convierten en activos del plan (ya sea a través de deducciones de nómina de los empleados o de contribuciones del empleador al plan), esos activos pertenecen invariablemente al plan. [8]
El seguro de limitación de pérdidas es una forma de reaseguro que asegura los planes autofinanciados y sus activos.
Debido a los activos limitados a disposición de un empleador promedio en comparación con una compañía de seguros, un empleador podría fácilmente quebrar si sus empleados incurren en una gran cantidad de reclamaciones de alto valor en dólares y el empleador no puede financiarlas todas. En este riesgo es donde entra en juego el concepto de seguro de limitación de pérdidas, ya que proporciona al empleador una fuente adicional de financiación para pagar pérdidas catastróficas. Las organizaciones de atención administrada más pequeñas también pueden adquirir seguros de limitación de pérdidas para protegerse del riesgo de pérdidas por reclamaciones catastróficas, pero las compañías de seguros más grandes, como las que más comúnmente ofrecen pólizas totalmente aseguradas a los empleadores, normalmente tienen un conjunto de activos lo suficientemente grande como para ser capaz de asumir todo el riesgo de pagar las reclamaciones. Sin embargo, la mayoría de los empleadores tienen un conjunto de activos tangiblemente limitado.
A medida que los empleadores recurren a la preferencia de ERISA como una forma de eludir las regulaciones estatales variables y las regulaciones estatales que no favorecen los planes de salud autofinanciados, se ha vuelto evidente que para muchos, la única manera de lograr esto es mediante la compra de seguros de salud por parte del plan de salud. seguro de pérdidas; sin embargo, muchos estados han aprobado leyes que intentan regular o limitar la emisión de seguros de limitación de pérdidas a ciertos grupos, ya sea prohibiendo la venta de seguros de limitación de pérdidas a “grupos pequeños” o estableciendo un punto de vinculación mínimo legal. Un estudio de 2013 de la Kaiser Family Foundation [9] reveló que el 59 % de los empleados de grupos autoasegurados son miembros de planes que han adquirido un seguro de limitación de pérdidas. Sin embargo, esa cifra puede ser una subestimación significativa, debido a que los grupos dudan en admitir que tienen cobertura de limitación de pérdidas.
En un plan de salud tradicional totalmente asegurado, el empleador paga regularmente una prima, que es una tasa fija durante un período de tiempo determinado, y los empleados cubiertos pagan una contribución mensual al empleador diseñada para compensar parcialmente la prima del empleador. En general, la prima no cambia excepto en ciertos casos específicos, como, más comúnmente, un cambio en el número de empleados cubiertos. La aseguradora cobra las primas y paga los reclamos de atención médica en función de los beneficios de la póliza de seguro médico suscrita y adquirida. Los empleados son responsables de pagar los deducibles o copagos requeridos según la póliza.
Un plan autofinanciado tiene componentes fijos similares a la prima de un seguro; pero, por el contrario, el plan autofinanciado paga las reclamaciones incurridas por los participantes del plan y el riesgo del empleador no está limitado. Incluso con un seguro de limitación de pérdidas, el empleador sigue reteniendo el cien por ciento del riesgo de los pagos de siniestros, en un escenario puramente autofinanciado. Los reembolsos del seguro de limitación de pérdidas se realizan si los costos de las reclamaciones exceden los niveles de reclamaciones catastróficas de la póliza, pero si una aseguradora de limitación de pérdidas dejara de existir o simplemente incumpliera el contrato, no habría nada que aliviara al plan autofinanciado de la responsabilidad por el total. cantidad de reclamaciones.
Si bien ERISA se adelanta a algunas leyes estatales que se relacionan con planes de beneficios para empleados autofinanciados, ERISA no regula el seguro de limitación de pérdidas, ya que el seguro de limitación de pérdidas no protege a los empleados sino que protege al plan de salud en sí o al empleador. [10]
Uno de los principales beneficios de la autofinanciación es que el grupo puede personalizar los beneficios que ofrece y adaptar el plan a su base de empleados. Teniendo esto en cuenta, el patrocinador puede elaborar disposiciones del plan para cubrir ciertos beneficios y excluir otros según lo considere conveniente. A veces, menos es más, un plan que cubra los servicios que sus empleados probablemente necesitarán y excluya los demás tendrá un costo mucho menor.
Como se describió anteriormente, los empleadores que optan por patrocinar un plan de beneficios de salud autofinanciado realmente lo hacen bajo su propio riesgo. Para ser autofinanciado, el empleador necesariamente retiene el cien por ciento del riesgo del pago de las reclamaciones de beneficios de salud de los participantes del plan. El efecto práctico de esto es que muchos grupos pequeños simplemente no pueden permitirse el lujo de autofinanciarse; Una teoría común es que los grupos con muy pocos empleados no pueden recaudar una contribución suficiente para permitir al empleador pagar las reclamaciones de beneficios de salud sin quebrar. Si bien la solución práctica a esto es simplemente cobrar una contribución cada vez mayor según sea necesario, tanto la Ley de Atención Médica Asequible como las consideraciones comerciales generales impiden aumentar el monto de la contribución requerida del empleado por encima de un cierto nivel.
Otro riesgo importante de la autofinanciación es que la obligación de tomar decisiones sobre las reclamaciones recae en el Administrador del Plan, que suele ser el empleador. Si bien el TPA elegido por el empleador paga o niega reclamos cuando el SPD es claro sobre cómo se debe tratar un reclamo determinado, los reclamos dudosos se remiten al Administrador del Plan para la decisión final, porque la mayoría de las ASA [ ampliar acrónimo ] especifican que el TPA no está autorizado a tomar determinaciones de reclamos (lo que protege tanto al TPA como al Administrador del Plan).
Patrocinar un plan autofinanciado tiene sus riesgos, pero también sus recompensas. Si bien el grupo puede incurrir en montos de reclamaciones inesperadamente catastróficos, el límite de pérdidas está diseñado para mitigar esas reclamaciones.
Un estudio reciente ha informado que, en 2014, alrededor del 81 % de los trabajadores cubiertos por atención médica a través de un empleador estaban en un plan autofinanciado total o parcialmente, [11] lo que representa un aumento del 21 % desde 1999. Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos, [12] más del 82% de los empleadores con más de 500 empleados ofrecen un plan de salud autofinanciado, y más del 25% de las empresas con entre 100 y 499 empleados, y más del 13% de los empleadores con menos de 100 empleados también ofrecen un plan de salud autofinanciado. plan de salud autofinanciado.
Como lo demuestran estas estadísticas, los planes de salud autofinanciados se basan en el mismo principio matemático subyacente que los seguros en general: distribución del riesgo . Los empleadores más grandes tienen más participantes en el plan entre los cuales distribuir el riesgo (pérdida) y, por lo tanto, pueden predecir y presupuestar con mayor precisión el costo del plan. Por el contrario, un empleador con sólo 50 empleados tiene una pequeña cantidad de participantes entre los cuales distribuir el riesgo y, por lo tanto, puede experimentar grandes fluctuaciones en los costos del plan como resultado de pérdidas cubiertas de solo una pequeña cantidad de participantes.
Un Acuerdo de Bienestar de Múltiples Empleadores, o MEWA, es un vehículo a través del cual más de un empleador puede unirse y ofrecer un plan autofinanciado a los empleados, un tipo de cooperativa. Los MEWA son útiles para grupos pequeños que por sí solos no podrían autofinanciarse; por ejemplo, varias pequeñas empresas locales, cada una con una docena de empleados, pueden agrupar sus activos, formar una MEWA y ofrecer un plan autofinanciado con el mismo éxito que una empresa con el mismo número total de empleados.
ERISA define MEWA [13] como:
El término “acuerdo de bienestar de múltiples empleadores” significa un plan de beneficios de bienestar de los empleados, o cualquier otro acuerdo (que no sea un plan de beneficios de bienestar de los empleados), que se establece o mantiene con el fin de ofrecer o proporcionar cualquier [beneficio de bienestar] a los empleados de dos o más empleadores (incluido uno o más trabajadores por cuenta propia), o a sus beneficiarios...
La definición continúa excluyendo las cooperativas rurales de telefonía y electricidad, y cualquier plan establecido o mantenido de conformidad con un convenio colectivo.
Los beneficios incluidos como beneficios del plan de bienestar se describen ampliamente y son de gran alcance. Prácticamente cualquier tipo de beneficio de salud, médico, enfermedad o discapacidad entrará en esta categoría, independientemente de si los beneficios se ofrecen conforme a un instrumento escrito o de manera informal, financiados o no, ofrecidos de forma rutinaria o ad hoc, o limitados a un único empleado-participante.
Si se determina que se proporciona un beneficio calificado, se debe determinar si el beneficio lo proporciona un plan "establecido o mantenido por un empleador o por una organización de empleados, o por ambos". Por ejemplo, los MEWA brindan beneficios médicos y hospitalarios, pero generalmente no los establece ni los mantiene ni un empleador ni una organización de empleados y, por esa razón, no constituyen planes cubiertos por ERISA.
Hay ciertos requisitos de MEWA y muchos beneficios; Las MEWA se rigen por la ley de seguros estatal, en lugar de ERISA, independientemente de si los grupos constituyentes de MEWA se regirían por separado por ERISA si patrocinaran planes separados.
La sección 514(b)(6)(A)(ii) [14] de ERISA establece que en el caso de un plan de beneficios de bienestar social para empleados que sea un MEWA, cualquier ley de cualquier estado que regule los seguros puede aplicarse en la medida en que no sea inconsistente. con el Título I de ERISA. En consecuencia, si una MEWA se autofinancia en lugar de estar totalmente asegurada, la única limitación sobre la aplicabilidad de las leyes estatales de seguros a la MEWA es que la ley no sea incompatible con el Título I de ERISA.
En general, una ley estatal sería inconsistente con las disposiciones del Título I en la medida en que el cumplimiento de dicha ley limitaría una protección afirmativa que de otro modo estaría disponible para los participantes del plan bajo el Título I o entraría en conflicto con cualquier disposición del Título I, haciendo que el cumplimiento de ERISA imposible. Por ejemplo, cualquier ley de seguros estatal que afectaría negativamente el derecho de un participante o beneficiario a solicitar o recibir los documentos descritos en el Título I de ERISA, o a seguir los procedimientos de reclamo establecidos de acuerdo con la Sección 503 de ERISA, o a obtener y mantener la continuación de la cobertura médica. de acuerdo con la Parte 6 de ERISA se consideraría inconsistente con las disposiciones del Título I. De manera similar, una ley de seguros estatal que requeriría que un plan cubierto por ERISA hiciera inversiones imprudentes sería inconsistente con las disposiciones del Título I.
Por el contrario, una ley de seguros estatal generalmente no se considerará incompatible con las disposiciones del Título I si exige que los planes cubiertos por ERISA que constituyen MEWA cumplan con estándares de conducta más estrictos, o que proporcionen más o mayor protección a los participantes y beneficiarios del plan que la requerida por ERISA. El Departamento de Trabajo ha expresado la opinión de que cualquier ley de seguros estatal que establezca estándares que requieran el mantenimiento de niveles específicos de reservas y niveles específicos de contribuciones para que una MEWA sea considerada, según dicha ley, capaz de pagar beneficios generalmente no será válida. considerado incompatible con las disposiciones del Título I. El Departamento de Trabajo también ha expresado la opinión de que una ley estatal que regula los seguros que requiere una licencia o certificado de autoridad como condición suspensiva o de otro tipo para realizar transacciones de negocios de seguros o que sujeta a las personas que no cumplen con tales requisitos a los impuestos, multas y otras sanciones civiles, no se consideraría en sí misma incompatible con las disposiciones del título I.
Los fideicomisos escolares son MEWA, pero algunos estados imponen requisitos ligeramente diferentes a los MEWA establecidos únicamente por un grupo de escuelas públicas. No está claro si algunos estados tratan a estas MEWA en particular de manera diferente debido a la financiación gubernamental de las escuelas o al interés público servido, pero algunos estados han reducido la aplicación o los estándares u otros requisitos para estas MEWA.
En lugar de una cooperativa, como se ha descrito en cada una de las secciones anteriores, una cautiva es una subsidiaria creada para proporcionar beneficios a su empresa o empresas matrices, aunque cuando más de un empleador ofrece una cautiva, la cautiva es una forma de cooperativa. Las cautivas presentan recursos de gestión de riesgos para los empleadores que ofrecen planes de salud autofinanciados a sus respectivos empleados. Como ocurre con todos los acuerdos de autofinanciamiento, cuando una cautiva ofrece un plan de salud autofinanciado, la cautiva, a diferencia de cualquier empleador en particular, asume el riesgo.
En octubre de 2006, la Asociación Internacional de Supervisores de Seguros publicó un “Documento temático sobre la regulación y supervisión de compañías de seguros cautivas”. El documento temático define una cautiva [15] como:
una entidad aseguradora o reaseguradora creada y propiedad, directa o indirectamente, de una o más entidades industriales, comerciales o financieras, cuyo objeto es proporcionar cobertura de seguro o reaseguro para riesgos de la entidad o entidades a las que pertenece, o para entidades relacionadas con esas entidades y sólo una pequeña parte si alguna de su exposición al riesgo está relacionada con la prestación de seguros o reaseguros a otras partes.
La pérdida por shock es la pérdida directa que soporta una entidad autofinanciada; Si una entidad autofinanciada ha adquirido un límite de pérdidas, los montos de pérdida por impacto que superen un monto conocido como deducible específico están cubiertos por la política de límite de pérdidas aplicable. Según el modelo cautivo, las empresas matrices no ofrecen planes de salud. En cambio, la cautiva es la única entidad que ofrece, patrocina y mantiene el plan de salud autofinanciado. En consecuencia, la cautiva soporta el riesgo de sufrir una pérdida por shock.
Una cautiva aumenta la capacidad de un grupo para gestionar adecuadamente el riesgo. La autofinanciación simplemente no es una opción para algunos empleadores; Para poder financiar eficientemente las pérdidas por impacto de los activos generales del Patrocinador del Plan, los miembros de un grupo deben contribuir lo suficiente a los activos generales del Patrocinador, en conjunto, para que el Patrocinador del Plan pueda pagar las reclamaciones incurridas por los participantes del plan.
Muchos empleadores buscan mitigar el riesgo financiero de las reclamaciones de autofinanciación según el plan comprando un seguro de limitación de pérdidas de una compañía de seguros . Estas políticas generalmente establecen limitaciones de retención de riesgos tanto para reclamos específicos como para reclamos agregados. Un aspecto importante de los planes de salud grupales autofinanciados radica en el requisito de que el empleador siga siendo responsable de la financiación de las reclamaciones del plan, independientemente de la compra de un seguro de limitación de pérdidas. Lo que esto significa, a su vez, es que la propia cuenta bancaria de un fondo o empresa crea un grupo de sus empleados y se administra y distribuye para reclamar pagos. En otras palabras, sólo el empleador tiene una relación contractual con los participantes y beneficiarios del plan. La póliza de limitación de pérdidas se ejecuta únicamente entre el empleador y la aseguradora de limitación de pérdidas y no crea ninguna responsabilidad directa para las personas cubiertas por el plan. Esta característica proporciona la distinción fundamental entre planes totalmente asegurados (sujetos a las regulaciones de seguros de la ley estatal) y planes de salud autofinanciados que, según las disposiciones de la Sección 514 de ERISA, están exentos de las regulaciones de seguros estatales.
Las políticas de limitación de pérdidas son fundamentales para establecer el "peor escenario" o agregado para un año determinado. El límite de pérdidas agregado ayuda a establecer un número finito que se puede comparar con el costo totalmente asegurado garantizado de un plan. Si el costo agregado no excede el costo garantizado totalmente asegurado de los planes, la autofinanciación puede ser una opción viable. Otra forma de ver el seguro agregado es una póliza general que limita la responsabilidad de una empresa dentro de un período de tiempo específico.
En Estados Unidos, los planes autofinanciados regulados por la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 están notablemente exentos de las leyes de mala fe en materia de seguros . [16] La ley también ha afectado la responsabilidad por negligencia médica. [17]