La suscripción médica es un término de seguro médico que se refiere al uso de información médica o de salud en la evaluación de un solicitante de cobertura, generalmente para un seguro de vida o de salud . Como parte del proceso de suscripción , la información de salud de un individuo se puede utilizar para tomar dos decisiones: si ofrecer o negar cobertura y qué tasa de prima establecer para la póliza. Los dos métodos más comunes de suscripción médica se conocen como suscripción moratoria, un proceso relativamente simple, y suscripción médica completa, un análisis más profundo de la información de salud de un cliente. [1] El uso de la suscripción médica puede estar restringido por ley en ciertos mercados de seguros. Si se permite, los criterios utilizados deben ser objetivos, claramente relacionados con el costo probable de brindar cobertura, prácticos de administrar, consistentes con la ley aplicable y diseñados para proteger la viabilidad a largo plazo del sistema de seguros. [2]
Es el proceso en el que un asegurador considera las condiciones de salud de la persona que solicita el seguro, teniendo en cuenta ciertos factores como estado de salud, edad, naturaleza del trabajo y zona geográfica. Después de analizar todos los factores, un asegurador sugiere si se debe otorgar una póliza a la persona y a qué precio o prima. [3]
La suscripción es el proceso que utiliza una aseguradora de salud para sopesar los riesgos potenciales para la salud en su grupo de asegurados frente a los costos potenciales de brindar cobertura.
Para buscar la suscripción médica, una aseguradora pregunta a las personas que solicitan cobertura (generalmente personas que solicitan cobertura individual o familiar) sobre condiciones médicas preexistentes. En la mayoría de los estados de EE. UU., las compañías de seguros pueden hacer preguntas sobre el historial médico de una persona para decidir a quién ofrecer cobertura, a quién negar y si se deben aplicar cargos adicionales a la cobertura adquirida individualmente.
Si bien la mayoría de las discusiones sobre suscripción médica en seguros de salud giran en torno al seguro de gastos médicos, se aplican consideraciones similares a otras formas de seguro de salud adquirido individualmente, como el ingreso por discapacidad y el seguro de atención a largo plazo. [4]
Desde el punto de vista de las aseguradoras, la suscripción médica es necesaria para evitar que las personas adquieran cobertura de seguro médico sólo cuando están enfermas, embarazadas o necesitan atención médica. La selección adversa es un sistema que atrae a muchos usuarios y desalienta a los pocos usuarios a participar. Los defensores de la suscripción creen que si se les diera la posibilidad de comprar cobertura sin tener en cuenta las condiciones médicas preexistentes (sin suscripción), las personas esperarían para comprar un seguro médico hasta que se enfermaran o necesitaran atención médica. Esperar para obtener cobertura de seguro médico hasta que uno la necesite crea un grupo de asegurados con "alto uso", lo que luego aumenta las primas que las compañías de seguros deben cobrar para pagar las reclamaciones incurridas. A su vez, las primas elevadas desalientan aún más a las personas sanas a la hora de obtener cobertura, especialmente cuando se dan cuenta de que podrán obtener cobertura cuando necesiten atención médica.
Los defensores de la suscripción médica argumentan, por tanto, que garantiza que las primas de los seguros médicos individuales se mantengan lo más bajas posible. [5] Los críticos de la suscripción médica creen que impide injustamente que las personas con condiciones preexistentes relativamente menores y tratables obtengan un seguro médico. [6] Las enfermedades que pueden hacer que una persona no sea asegurable incluyen afecciones graves, como artritis , cáncer y enfermedades cardíacas, pero también dolencias tan comunes como el acné , pesar 20 libras por encima o por debajo del peso ideal y lesiones deportivas antiguas. [7] Se estima que 5 millones de personas sin seguro médico se consideran "no asegurables" debido a condiciones preexistentes. [8]
Una gran encuesta de la industria, realizada en 2004, encontró que aproximadamente al 13% de quienes solicitaron un seguro médico individual se les negó la cobertura después de someterse a una evaluación médica. Las tasas de rechazo aumentaron significativamente con la edad, pasando del 5% para personas de 18 años o menos a poco menos de un tercio para personas de hasta 64 años. [9] El mismo estudio encontró que entre aquellos que recibieron ofertas de cobertura, el 76% recibió ofertas a tarifas estándar 22 % se cotizaron tasas más altas. La frecuencia del aumento de las primas también aumentó con la edad, por lo que para los solicitantes mayores de 40 años, aproximadamente la mitad se vio afectada por la suscripción médica, ya sea en forma de denegación o aumento de las primas. El estudio no abordó cuántos solicitantes a los que se les ofreció cobertura con primas más altas decidieron rechazar la póliza. Un estudio realizado por el Commonwealth Fund en 2001 encontró que, entre las personas de 19 a 64 años que buscaron un seguro médico individual durante los tres años anteriores, la mayoría lo encontró costoso y menos de un tercio terminó comprando un seguro. Sin embargo, el estudio no distinguió entre los consumidores a quienes las aseguradoras médicas les cotizaron tarifas más altas y aquellos que calificaron para primas estándar o preferidas. [10]
Medir el porcentaje de solicitantes a quienes se les negó la cobertura no captura ningún efecto que ocurra antes de que se presente una solicitud. Si las personas con problemas de salud graves nunca presentan la solicitud porque esperan que se les niegue la cobertura, no aparecerán en la tasa de rechazo. [11] Por el contrario, si solicitan múltiples aseguradoras con la esperanza de encontrar una que les emita una póliza, estarán sobrerrepresentados en la tasa de declinación. [12] El estudio del Commonwealth Fund de 2001 encontró que la mayoría de los adultos informaron que era al menos algo difícil encontrar una póliza de seguro médico asequible. Entre los adultos mayores de 30 años, el porcentaje de dificultad para informar no varió significativamente según la edad. Aquellos con problemas de salud tenían algo más de probabilidades de informar tener dificultades para obtener un seguro médico asequible (77% versus 64% de aquellos con buena salud). [13]
Algunos estados americanos han ilegalizado la suscripción médica como requisito previo para la cobertura médica, lo que significa que cualquiera que solicite un seguro médico y pague por él lo obtendrá. Los estados que han prohibido la suscripción médica incluyen Nueva York , Nueva Jersey , Maine , Massachusetts y Vermont , que también tienen las primas más altas para el seguro médico individual. [14] [15]
Antes de la aprobación de la Ley de Atención Médica Asequible en 2010, el seguro médico estaba regulado principalmente por los estados. Algunos estados exigían que las pólizas de seguro médico individuales fueran "renovables garantizadas": una vez emitida una póliza, el titular podía conservarla para siempre independientemente de las condiciones médicas, siempre y cuando se pagaran las primas requeridas. Ha habido casos en los que las aseguradoras aumentaron las primas en las renovaciones anuales basándose en el historial de reclamaciones de un individuo o en cambios en su estado de salud. [16] Eso fue posible cuando la cobertura fue comercializada a individuos por fideicomisos grupales discrecionales, escapando a las reglas de algunos estados que rigen el mercado de seguros de salud individuales. [17] [18] La aseguradora que fue identificada por primera vez por The Wall Street Journal como titulares de pólizas de resuscripción ha declarado públicamente que descontinuará la práctica. [19] [20]
Sin embargo, en la mayoría de los casos, la capacidad de una aseguradora para "volver a suscribir" una póliza renovable garantizada existente está limitada por las disposiciones del contrato y la Ley de Atención Médica Asequible (anteriormente por ley estatal). Aun así, las primas fluctuaban significativamente para las pólizas existentes si la salud promedio de los asegurados con un producto en particular se deterioraba, como sucedía a menudo cuando el aumento de las primas expulsaba del producto a personas más sanas (que podían comprar otras pólizas en términos más favorables), dejando aquellos que eran relativamente menos saludables. [5] Un factor que impulsó esto es el aumento de los costos, ya que las personas que inicialmente aprueban la suscripción desarrollan problemas de salud. En general, los costos de las reclamaciones aumentaron significativamente durante los primeros cinco años de vigencia de una póliza de seguro médico individual. [21]
Se propusieron varias soluciones para el problema del "bloque cerrado", entre ellas exigir a las aseguradoras que "prefinancien" los aumentos de costos durante la vida útil de un producto, proporcionar subsidios cruzados entre bloques de productos agrupando productos de distintas duraciones, proporcionar subsidios cruzados por poner límites a la variación permitida en las primas entre productos, o crear grupos de riesgo patrocinados por el estado para personas atrapadas en un bloque cerrado. La Academia Estadounidense de Actuarios realizó un estudio de las soluciones propuestas para la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros y modeló el impacto probable de cada una. Todas las soluciones aumentarían el costo inicial de una nueva póliza y reducirían los aumentos de costos con el tiempo. [22]
Las aseguradoras tienen derecho a cancelar el seguro adquirido individualmente si descubren que el solicitante proporcionó información incompleta o inexacta en la solicitud, lo que afecta el proceso de suscripción médica. La práctica, denominada rescisión , protege a las aseguradoras del fraude intencional [23] y afecta sólo a alrededor del 1% de los asegurados individuales, pero parece estar en aumento. [24] Las prácticas de rescisión de varias grandes aseguradoras han atraído la atención de los medios, demandas colectivas y atención regulatoria en varios estados. En 2007, California aprobó una legislación para endurecer las reglas que rigen las rescisiones. [25] En diciembre de 2007, un tribunal de apelaciones de California dictaminó que una aseguradora de salud no podía rescindir la cobertura sin demostrar que el titular de la póliza tergiversó intencionalmente la salud o que la aseguradora había investigado la solicitud antes de emitir la cobertura. [26]
En la regulación de seguros específica de los estados de EE. UU. se reconoce generalmente una distinción entre la suscripción de seguros de vida adquiridos individualmente y la suscripción de seguros de salud. La postura legal general es que los estados consideren que el seguro de vida es menos necesario que la cobertura médica.
La suscripción moratoria es un método alternativo de seguro médico que permite principalmente a los solicitantes recibir cobertura sin revelar su historial médico completo. En cambio, las personas generalmente tendrán excluida cualquier condición médica preexistente si se desarrolló en los últimos cinco años. Si los síntomas relacionados ocurren dentro de un período de tiempo determinado, esto afectará la póliza final. [27]
Por lo tanto, la suscripción moratoria es más adecuada para personas sanas que no prevén que se desarrollen dificultades médicas.
La suscripción médica completa requiere que los solicitantes revelen su historial médico completo a la aseguradora. Esto luego permite a la aseguradora proporcionar a los solicitantes listas de exclusiones específicas basadas en las condiciones médicas preexistentes reveladas. [28]