En los Estados Unidos , un plan de salud con deducible alto ( HDHP ) es un plan de seguro médico con primas más bajas y deducibles más altos que un plan de salud tradicional. Su objetivo es incentivar la asistencia sanitaria impulsada por el consumidor . Estar cubierto por un HDHP también es un requisito para tener una cuenta de ahorros para la salud . [1] Algunos planes HDHP también ofrecen beneficios de "bienestar" adicionales, proporcionados antes de pagar el deducible. Los planes de salud con deducible alto son una forma de cobertura catastrófica, destinada a cubrir enfermedades catastróficas . [2] Las tasas de adopción de los HDHP han ido creciendo desde su creación en 2004, no sólo por el aumento de las opciones para los empleadores, sino también por el aumento de las opciones gubernamentales. [3] En 2016, los HDHP representaban el 29% del total de trabajadores cubiertos en los Estados Unidos; sin embargo, no se comprende ampliamente el impacto de dicho diseño de beneficios. [4] [5]
La participación en un HDHP calificado es un requisito para las cuentas de ahorro para la salud y otros programas con ventajas impositivas. Un plan calificado se define como un plan de salud que tiene un deducible mínimo no menor que un deducible mínimo definido por el IRS, y un gasto de bolsillo máximo no mayor que un desembolso máximo definido por el IRS, que el Plan Interno El Servicio de Ingresos puede modificar cada año para reflejar el cambio en el costo de vida . Según las instrucciones del formulario 8889 del IRS, "este límite no se aplica a los deducibles y gastos de servicios fuera de la red si el plan utiliza una red de proveedores. En cambio, solo se aplican los deducibles y gastos de bolsillo por servicios dentro de la red". Se debe utilizar la red para determinar si se alcanza el límite".
Cuando un consumidor compra una póliza de seguro médico, existe un riesgo de riesgo moral porque el consumidor puede utilizar demasiada atención médica porque se sufraga el costo total de la atención (es decir, tiene un costo marginal de atención más bajo que el mercado abierto). [17] Los defensores de la atención sanitaria impulsada por el consumidor (CDHC), como los HDHP, operan bajo la premisa de que las decisiones imprudentes tomadas por los pacientes pueden evitarse si se les considera financieramente responsables mediante copagos y deducibles elevados. [18] Sin embargo, en la práctica, los estudios muestran que HDHP en realidad puede promover comportamientos como evitar visitas de atención preventiva y reducir la atención ambulatoria tan necesaria , especialmente para aquellos con enfermedades crónicas o un nivel socioeconómico bajo. [19] [ verificación fallida ]
Para calificar para un HDHP en 2023, un plan individual debe tener un deducible de al menos $1,500 y los planes familiares deben tener un deducible de al menos $3,000. [15] Los gastos de bolsillo anuales totales de un HDHP (incluidos deducibles, copagos y coseguros) no pueden ser más de $7,500 para un individuo o $15,000 para una familia. [15] (Este límite no se aplica a los servicios fuera de la red. [20] ) Debido al costo relativamente alto de los HDHP, el aumento de los costos de bolsillo puede ser oneroso, especialmente para las familias de bajos ingresos. [21] Como una forma de intentar compensar el costo de la atención, los titulares de pólizas de HDHP pueden contribuir a una cuenta de ahorros para la salud (HSA) con ingresos antes de impuestos. [22] Las contribuciones a la HSA, a diferencia de otros vehículos de inversión con ventajas fiscales, ofrecen un triple beneficio fiscal: contribuciones deducibles de impuestos, crecimiento libre de impuestos y retiros libres de impuestos para gastos médicos calificados. [23] Los límites máximos de contribución que los titulares de pólizas pueden hacer a su HSA en 2024 son $4,150 (individual) y $8,300 (familiar) [15] con una contribución de recuperación de $1,000 para personas de 55 años o más. [24]
El número de personas inscritas en HDHP está aumentando, pero esto probablemente se deba al aumento del costo de la atención médica y al traslado de costos a los consumidores, no al hecho de que los HDHP necesariamente brinden una mejor atención. [25]
Los planes de salud con deducible alto (HDHP) tienen primas mucho más bajas pero deducibles, coseguros y gastos máximos de bolsillo altos. [26] Debido a los bajos costos iniciales, los HDHP están ganando popularidad entre los empleadores: el 24% ofrecía algún tipo de HDHP en 2013 (frente al 5% en 2007). [27] En este modelo, el individuo asume todos los costos médicos hasta alcanzar el deducible mínimo. La Ley de Atención Médica Asequible ( ACA ), aprobada en 2010, ha llevado a una expansión significativa de los HDHP. [28]
El principio económico detrás de los HDHP es el 'costo compartido', un "método de financiación de la atención médica que requiere algunos pagos directos por los servicios por parte de los pacientes". [29] "El aumento de los deducibles es una forma percibida de reducir los costos de la atención médica al disminuir su uso general. A medida que los gastos de bolsillo pasen de las aseguradoras y los empleadores a los individuos y los empleados, los consumidores se volverán más discriminatorios en sus productos de seguros y participarán en un mayor grado de compra de precios. Los consumidores también compararán el valor de los servicios médicos proporcionados en un sitio con el de otro para decidir dónde buscar servicios de atención médica. En conjunto, los HDHP deberían disminuir la utilización de la atención médica y frenar el aumento de los costos nacionales de atención médica. El éxito de esta teoría depende de la capacidad de los pacientes para tomar decisiones informadas sobre la compra de atención médica [30] similares a lo que hacen con los bienes y servicios. [31] Con deducibles altos, los consumidores enfrentan incentivos para considerar el precio al elegir proveedores de atención médica y servicios médicos. Sin embargo, este modelo económico aún no ha sido probado. Una encuesta de 2016 mostró que los miembros de HDHP y los planes tradicionales tienen la misma probabilidad de comprar precios para la atención médica. [32] Los consumidores eligen la atención médica por diversas razones y no todos los servicios y comodidades de salud son susceptibles de compra de precios. Los investigadores han definido cinco situaciones que son más adecuadas que otras para una compra de precios eficaz. [30]
Si bien los HDHP son vehículos útiles para el consumidor adecuado, existe la preocupación de que los pacientes puedan retrasar la atención debido a los altos costos, a menudo en detrimento de ellos mismos. Cuando los pacientes posponen la atención necesaria o preventiva (visitas ambulatorias, pruebas de detección y diagnóstico), pueden terminar en las salas o salas de emergencia de los hospitales para recibir tratamiento. La desventaja de renunciar a la atención temprana por hospitalizaciones agudas que requieren muchos recursos y que en última instancia aumenta los costos generales de atención médica. [33] Hasta el 43% de los pacientes asegurados dijeron que retrasaron o omitieron las pruebas o tratamientos recomendados por el médico debido a los altos costos asociados. [33]
Un principio económico adicional comúnmente vinculado a los HDHP es una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Las HSA son cuentas exentas de impuestos que las personas con HDHP financian para pagar gastos/costos médicos futuros de los que ahora son responsables. "Introducida en 2003 como parte de la legislación sobre beneficios de medicamentos recetados de Medicare, la HSA es una cuenta de ahorro médico menos restrictiva, propiedad del empleado y abierta a cualquier persona inscrita en un [HDHP] y que aún no esté cubierta por un seguro público o privado. " 5 . Las HSA están diseñadas para compensar la carga financiera [34] del aumento de los costos compartidos relacionados con los HDHP, pero la inscripción en las HSA ha sido limitada. Un estudio de 2016 mostró que el 61,6% de los inscritos en HDHP no tenían una HSA. [35]
Como se indicó anteriormente, las personas con HDHP a menudo renuncian o retrasan la atención debido al aumento de los costos compartidos, y esto a menudo lleva a que los pacientes acudan a proveedores e instituciones de atención médica más adelante en condiciones mucho peores [ cita necesaria ] . Este patrón tiene un efecto significativo en el lado de la oferta de atención médica [ cita requerida ] . Los hospitales y las instituciones de atención médica asumen cantidades cada vez mayores de deudas incobrables con la llegada del HDHP, ya que los pacientes agotan sus deducibles poco después de ser admitidos para recibir atención y no pagan los saldos pendientes [ cita requerida ] . Con el aumento del copago, los hospitales están recaudando más dinero directamente de los pacientes; De 2011 a 2014, el número de pagos de los consumidores a proveedores de atención médica aumentó un 193 por ciento según un estudio realizado por el "Quinto Informe Anual de Tendencias en Pagos de Atención Médica: 2014" de InstaMed. [36] Desde un suministro médico/hospitalario, HDHP ha obligado a las instituciones a volverse más conscientes del consumidor a medida que los pacientes (debido a la compra de precios) hacen su propia investigación y comprenden sus opciones. [37] Si los pacientes con HDHP renuncian a la atención primaria, esto reduce el volumen y los ingresos que pueden generar. También significa que, más adelante, la carga y la intensidad de la atención por episodio son mucho mayores. Lo mismo ocurre con los especialistas que atienden a menos pacientes sometidos a exámenes preventivos y cuidados de mantenimiento (colonoscopias, mamografías, pruebas de laboratorio de rutina, etc.) y luego terminan con enfermedades graves (y prevenibles). A largo plazo, el costo y la carga son invariablemente mayores [ cita necesaria ] . Los médicos luchan por que el costo se convierta en una razón mayor para optar a favor o en contra de una interacción o procedimiento médico que los beneficios de salud para el individuo [ cita requerida ] .
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