El Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales ( FEHB ) es un sistema de "competencia administrada" a través del cual se brindan beneficios de salud a los empleados del gobierno civil y a los beneficiarios del gobierno de los Estados Unidos . El gobierno aporta el 72% de la prima promedio ponderada de todos los planes, sin exceder el 75% de la prima de cualquier plan (calculada por separado para la cobertura individual y familiar). [1]
El programa FEHB permite a algunas compañías de seguros, asociaciones de empleados y sindicatos comercializar planes de seguro médico para empleados gubernamentales. El programa es administrado por la Oficina de Gestión de Personal de los Estados Unidos (OPM).
El programa fue creado en 1960. El patrocinio del seguro médico por parte de los empleadores en los Estados Unidos se volvió frecuente durante la Segunda Guerra Mundial , como una de las pocas formas en que los empleadores podían escapar de las limitaciones del control de salarios y precios sobre los salarios de los empleados. El gobierno propuso originalmente un sistema que giraría en torno a un plan dominante dirigido por el gobierno, pero los sindicatos y asociaciones de empleados, que habían patrocinado sus propios planes, protestaron. Como reflejo de la presión política así creada, el Congreso modificó la propuesta del Poder Ejecutivo y todos los planes existentes quedaron "protegidos" en el programa. [2] Así, a través de lo que fue esencialmente un accidente histórico y un compromiso político, se creó un sistema de competencia entre planes de salud impulsado por las elecciones de los consumidores . [ cita necesaria ]
Las opciones entre planes de salud están disponibles para los empleados durante un período de " inscripción abierta " o "temporada abierta", después del cual el empleado estará completamente cubierto en cualquier plan que elija, sin limitaciones con respecto a condiciones preexistentes . Después de la inscripción anual, los cambios se pueden realizar sólo en caso de un "evento de vida calificado", como matrimonio, divorcio, adopción o nacimiento de un hijo , o cambio en la situación laboral de un cónyuge, hasta la próxima temporada abierta anual, durante la cual los empleados pueden inscribirse, cancelar su inscripción o cambiar de un plan a otro. Las fechas exactas de la temporada abierta cambian de año en año, pero generalmente son desde el lunes de la segunda semana completa de noviembre hasta el lunes de la segunda semana completa de diciembre. La inscripción comienza al comienzo del año calendario o cerca de él y dura hasta que se elija un plan diferente en una temporada abierta posterior o mediante un evento de vida que califique. En la práctica, hay mucha inercia en la inscripción y sólo alrededor del 5 por ciento de los empleados cambian de plan en la mayoría de las temporadas abiertas. [ cita necesaria ]
Las primas varían de un plan a otro y las paga en parte el empleador (la agencia del gobierno de EE. UU. para la que trabaja el empleado o, para los pensionistas, la OPM) y el resto el empleado. El empleador paga una cantidad de hasta el 72 por ciento de la prima promedio del plan para cobertura individual o familiar (sin exceder el 75 por ciento de la prima del plan seleccionado) y el empleado paga el resto. Este monto en dólares se recalcula cada año a medida que aumentan los costos de atención médica y las primas de los planes. A ciertos empleados (como los trabajadores postales ) se les paga una parte más alta de sus primas como resultado de los convenios colectivos . El porcentaje preciso del promedio pagado por el empleador es relativamente poco importante para el diseño de este programa y ha cambiado con el tiempo para volverse más generoso. Lo importante es que se trata de un diseño de "prima limitada", en el que todo el costo marginal de unirse a un plan con una prima cercana, igual o superior al promedio de todos los planes corre a cargo del afiliado.
En 2010 participan en el programa unos 250 planes. [3] Alrededor de 20 planes son a nivel nacional o casi nacional, como los que ofrecen algunos sindicatos de empleados como la Asociación Nacional de Carteros , algunas asociaciones de empleados como GEHA y compañías de seguros nacionales como Aetna y Blue Cross. y Blue Shield Association en nombre de sus empresas miembro. Hay alrededor de 230 planes disponibles localmente, casi todos HMO . El programa FEHB está abierto a la mayoría de los empleados federales. Por ejemplo, a partir de 2014, los miembros del Congreso de los Estados Unidos y su personal están excluidos de la FEHB y deben adquirir un seguro médico a través del intercambio de atención médica debido a la Ley de Atención Médica Asequible. Sin embargo, el gobierno federal proporciona una contribución de prima para la compra de este seguro médico. El costo del FEHBP fue de aproximadamente $40 mil millones en 2010, incluyendo tanto las primas como los costos de bolsillo. Están inscritos unos cuatro millones de empleados y pensionados, lo que hace un total de ocho millones de personas, si se incluyen las personas a su cargo .
El programa FEHB se basa en las elecciones de los consumidores entre planes privados competidores para determinar costos, primas, beneficios y servicios. Este modelo contrasta marcadamente con el utilizado por Medicare. En Medicare, las primas, los beneficios y las tasas de pago están determinados centralmente por ley o regulación (no hay negociación ni dependencia de descuentos por volumen en Medicare original; estos parámetros se establecen por decreto). Algunos han criticado el modelo FEHB porque ni el poder de monopsonio ni el poder adquisitivo del gobierno federal se utilizan para controlar los costos. Esta controversia es similar a la que rodeó la legislación sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare aprobada durante la administración de George W. Bush .
Una de las características más destacadas del programa FEHB son las opciones que permite. Hay tres tipos generales de planes: pago por servicio y organización de proveedores preferidos (PPO), que generalmente se ofrecen en combinación; HMO; y planes de salud con deducibles altos y otros planes impulsados por el consumidor. En el área metropolitana de Washington, DC, los planes abiertos a todos los empleados federales y pensionistas incluyen 10 planes de pago por servicio y PPO, siete HMO y ocho planes con deducibles altos impulsados por el consumidor. [4] Se ofrece un número similar de opciones en casi todas las grandes áreas metropolitanas y en muchas ciudades más pequeñas y áreas rurales. Una evaluación del programa FEHB encontró que el movimiento de Temporada Abierta reduce las primas en promedio alrededor del uno por ciento en comparación con patrones de inscripción anteriores, a pesar de la tendencia de los inscritos a permanecer en los planes actuales sin considerar opciones alternativas. [5]
En el programa FEHB, el gobierno federal establece estándares mínimos que, si los cumple una compañía de seguros, le permiten participar en el programa. El resultado son numerosos planes de seguro competitivos que están disponibles para los empleados federales. Los planes locales tienen fácil acceso a la participación en el programa, pero el estatuto subyacente prohíbe la entrada de nuevos planes nacionales. Debido a que la OPM requiere que los planes fijen precios de ofertas que se acerquen a los costos de atención médica de los afiliados y ofrezcan beneficios integrales, existe una amplia similitud en las ofertas de planes. Sin embargo, las primas totales pueden variar sustancialmente, y en 2010 la opción del plan de menor costo tenía un costo de prima individual de aproximadamente $2800 y la opción del plan de mayor costo para la inscripción individual era de aproximadamente $7200. [6] Como ejemplo de variación de beneficios, en varios planes se encuentra un límite de aproximadamente $5,000 al año en posibles costos de bolsillo para la inscripción individual, pero en algunos planes el límite puede alcanzar $15,000 o más ( Las HMO generalmente no tienen límite, pero controlan la exposición potencial a los costos mediante el uso de copagos). [ cita necesaria ]
El programa FEHB se ha propuesto a menudo como modelo para el seguro médico nacional y, a veces, como un programa que podría inscribir directamente a quienes no tienen seguro. Estas propuestas comenzaron dentro de su primera década [7] y han continuado desde entonces. [8] El economista Alain Enthoven elaboró explícitamente una propuesta para un sistema de "competencia gestionada" como reforma sanitaria nacional hace décadas y ha seguido promoviendo la idea desde entonces. [9] Los Países Bajos adoptaron recientemente una versión de esta propuesta. En la campaña presidencial de 2004 , el senador John Kerry propuso abrir la inscripción en este plan a todos los estadounidenses. Al promulgar la Ley de Modernización de Medicare en 2003, el Congreso modeló explícitamente el programa Medicare Advantage reformado y el nuevo programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare a partir del programa FEHB. [10] Una de las propuestas más destacadas para la reforma sanitaria en los Estados Unidos, la propuesta bipartidista Ley Wyden-Bennewas, se basa en gran medida en el programa, al igual que otras propuestas de Ryan . [ cita necesaria ]