En los seguros médicos de EE. UU. , una organización de proveedores preferidos ( PPO ), a veces denominada organización de proveedores participantes u opción de proveedor preferido , es una organización de atención administrada de médicos , hospitales y otros proveedores de atención médica que han acordado con una aseguradora o un administrador externo para brindar atención médica a tarifas reducidas a los clientes del asegurador o administrador.
Una organización de proveedores preferidos es un acuerdo de atención médica basado en suscripción. [1] Una membresía permite un descuento sustancial por debajo de las tarifas cobradas regularmente por los profesionales designados asociados con la organización. Las propias organizaciones de proveedores preferidos ganan dinero cobrando una tarifa de acceso a la compañía de seguros por el uso de su red, a diferencia de los seguros habituales en los que las primas y los pagos correspondientes son pagados total o parcialmente por el proveedor de seguros al médico. Negocian con los proveedores para establecer listas de tarifas y manejar disputas entre aseguradoras y proveedores. Las PPO también pueden contratar entre sí para fortalecer su posición en determinadas áreas geográficas sin formar nuevas relaciones directamente con los proveedores. En teoría, esto será mutuamente beneficioso ya que a la PPO se le facturará a una tarifa reducida cuando sus asegurados utilicen los servicios del proveedor "preferido", y el proveedor verá un aumento en su negocio ya que casi todos los asegurados de la organización sólo utilizarán proveedores que son miembros. Las PPO han ganado popularidad porque, aunque tienden a tener primas ligeramente más altas que las HMO y otros planes más restrictivos, ofrecen a los pacientes más flexibilidad en general. [2]
En 1980, se organizó una de las primeras PPO en Denver, en el St. Luke's Medical Center, por sugerencia de Samuel Jenkins, [3] un empleado del Grupo Segal que consultaba con hospitales para los fondos fiduciarios de Taft-Hartley . [4] : 6 En 1982 se contabilizaban 40 planes y en 1983 habían surgido variaciones como la organización de proveedores exclusivos. [3] En la década de 1980, las PPO se extendieron en ciudades del oeste de los Estados Unidos , particularmente en California, debido a las leyes estatales favorables. [3]
Otras características de una organización de proveedores preferidos generalmente incluyen la revisión de utilización, donde los representantes de la aseguradora o el administrador revisan los registros de los tratamientos proporcionados para verificar que sean apropiados para la afección que se está tratando, en lugar de que se realicen en gran medida, o únicamente, para aumentar el número de tratamientos. personas debidas. Otra característica casi universal es un requisito de certificación previa, en el que las admisiones hospitalarias programadas (que no sean de emergencia) y, en algunos casos, la cirugía ambulatoria, deben contar con la aprobación previa de la aseguradora y, a menudo, deben someterse a una "revisión de utilización" por adelantado. [5]
Una PPO es similar a una organización de proveedor exclusivo (EPO) en estructura, administración y operación. Sin embargo, a diferencia de los miembros de EPO, los miembros de PPO reciben un reembolso por utilizar proveedores de atención médica fuera de su red de médicos y hospitales designados. Sin embargo, cuando utilizan proveedores fuera de la red, los miembros de PPO reciben un reembolso a una tasa reducida que puede incluir deducibles y copagos más altos, porcentajes de reembolso más bajos o una combinación de estas sanciones financieras. Los miembros de EPO, por otro lado, no reciben ningún reembolso ni beneficio si visitan proveedores de atención médica fuera de su red designada de médicos y hospitales. Las EPO sí permiten el reembolso fuera de la red en casos de emergencia, según la Ley de Atención Médica Asequible . [6]
Una PPO es similar a una organización de mantenimiento de la salud (HMO) en estructura, administración y operación. Sin embargo, a diferencia de las PPO, las HMO a menudo exigen que los miembros seleccionen un médico de atención primaria (PCP), un médico que actúa como guardián del acceso directo a los servicios médicos que no son de emergencia, y deben obtener primero una remisión de su PCP para poder ser reembolsado por el costo de los servicios médicos dentro de su red de médicos y hospitales designados. Los planes HMO generalmente tienen costos y primas mensuales más bajos que los planes PPO y los miembros de HMO generalmente pueden esperar pagar menos de su bolsillo para cubrir los costos médicos que los miembros de PPO. [7]