La atención médica impulsada por el consumidor ( CDHC ) o los planes de salud impulsados por el consumidor ( CDHP ) se refieren a un tipo de plan de seguro médico que permite a los empleadores y/o empleados utilizar dinero antes de impuestos para ayudar a pagar los gastos médicos no cubiertos por su plan de salud. Estos planes están vinculados a cuentas de ahorro para la salud (HSA), cuentas de reembolso de salud (HRA) o cuentas de pagos médicos similares . Los usuarios conservan cualquier saldo no utilizado o "refinanciado" al final del año para aumentar saldos futuros o invertir en gastos futuros. Son un plan de salud con un deducible alto que tiene primas más baratas pero gastos de bolsillo más altos y, como tales, se consideran un medio rentable para que las empresas brinden atención médica a sus empleados. [1]
En este sistema, los costos de atención médica se pagan primero con una asignación de dinero proporcionada por el empleador en una HSA o HRA. Una vez que los costos de atención médica han agotado esta cantidad, el consumidor paga la atención médica hasta alcanzar el deducible; después de este punto, funciona de manera similar a un PPO típico . Una vez que se alcanza el desembolso máximo, el plan de salud paga todos los costos adicionales. [2]
Los planes CDHC están sujetos a las disposiciones de la Ley de Atención Médica Asequible , que exige que los reclamos de rutina o de mantenimiento de la salud deben estar cubiertos, sin costos compartidos (copagos, coseguros o deducibles) para el paciente.
Sus defensores sugieren que los planes aumentan las variables de libre mercado en el sistema de salud, fomentando la competencia, lo que, a su vez, reduce los precios y estimula mejoras en el servicio. Los críticos argumentan que hacen que aquellos menos ricos y educados eviten la atención médica adecuada y necesaria debido a la carga de los costos.
Los planes de atención sanitaria impulsados por el consumidor tuvieron su origen en Estados Unidos a finales de los años noventa. Fue desarrollado como modelo de negocio para emprendimientos de salud. Fueron diseñados para involucrar a los consumidores más directamente en sus compras de atención médica. El modelo conceptual inicial puso a disposición del consumidor información sobre costos y calidad, generalmente a través de Internet.
Los defensores consideran que las HSA son una forma de hacer que la atención médica sea más asequible y accesible en los EE. UU. [ cita necesaria ]
La Ley de Modernización, Mejora y Medicamentos Recetados de Medicare , que incluía disposiciones diseñadas para estimular la popularidad de estos planes, fue aprobada por el Congreso en noviembre de 2003 y promulgada por el Presidente Bush en diciembre de 2003. La ley amplió las cuentas de ahorro médico y les cambió el nombre. Cuentas de ahorro para la salud y creó incentivos fiscales para fomentar la adopción de planes de salud con deducibles altos. Se autorizó a los bancos a crear HSA, que ofrecen intereses libres de impuestos a los titulares, quienes luego pueden retirar dinero libre de impuestos para pagar gastos calificados. Para calificar para una HSA, el comprador también debe tener un plan de seguro médico con deducible alto que califique. Con el tiempo, a los participantes se les permite contribuir más (acumulativamente) a la cuenta de ahorros de lo que sería necesario para cumplir con su deducible anual para un año determinado (aunque los límites anuales en las contribuciones antes de impuestos [aparte de una opción de reinversión única de IRA] son muy por debajo del deducible anual), y cualquier porción no utilizada de la cuenta se acumula sin penalización fiscal siempre que los fondos se utilicen únicamente para gastos médicos calificados. [3] En 2007 entraron en vigor nuevas mejoras a las HSA. [4] La combinación de exenciones fiscales para las primas y la cuenta de ahorro para la salud, así como un subsidio fiscal para pagar las primas de seguro catastróficas de las personas con ingresos más bajos, ha impulsado la popularidad de las HSA. estos planes.
En abril de 2007, unos 4,5 millones de estadounidenses estaban inscritos en HSA; más de una cuarta parte de ellos no tenían seguro previo. [5] Sólo las personas inscritas en planes de salud con deducible alto son elegibles para una HSA. Otro tipo de cuenta en el modelo de atención médica impulsado por el consumidor son los Acuerdos de Reembolso de Salud (HRA), que están financiados por los empleadores y en los que los empleadores reciben los beneficios fiscales. Estas cuentas están disponibles para personas que no califican para HSA. [2]
Otros países con experiencia en este tipo de seguro médico son China , Taiwán , Singapur y Sudáfrica . [ cita necesaria ]
Se estima que en 2007, 3,8 millones de trabajadores estadounidenses, alrededor del 5% de la fuerza laboral cubierta, estaban inscritos en planes impulsados por el consumidor. Alrededor del 10% de las empresas ofrecieron este tipo de planes a sus trabajadores, según un estudio de la Kaiser Family Foundation . [6] En 2010, el 13% de los consumidores en programas de seguro médico patrocinados por los empleados tenían planes de salud impulsados por el consumidor. [7] En 2016, el 29 % de los empleados estaban cubiertos por un CDHP. [8]
Según el economista John C. Goodman , "en el modelo impulsado por el consumidor, los consumidores ocupan el papel principal en la toma de decisiones con respecto a la atención médica que reciben". Goodman señala un estudio de McKinsey que encontró que los pacientes CDHC tenían el doble de probabilidades que los pacientes con planes tradicionales de preguntar sobre el costo y tres veces más probabilidades de elegir una opción de tratamiento menos costosa, y los pacientes crónicos tenían un 20% más de probabilidades de seguir cuidadosamente los regímenes de tratamiento. . [9]
En 2014, cuando se implementen en los Estados Unidos partes importantes de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , los planes con deducibles altos y el concepto de atención médica impulsada por el consumidor pueden volverse más populares. Aunque los nuevos subsidios fiscales federales ayudarán a reducir las tasas de seguro médico para muchos consumidores, se espera que las personas y familias que no califican consideren las Cuentas de Ahorros para la Salud (HSA) si no tienen cobertura patrocinada por el empleador. . [ cita necesaria ] [ necesita actualización ]
Investigadores de la Carlson School of Management de la Universidad de Minnesota ( Stephen T. Parente ), [10] Universidad de Harvard (Meredith Rosenthal), [11] Universidad de Illinois en Chicago (Anthony Lo Sasso), [12] [13] y El experimento de seguro médico de RAND [14] ha examinado los resultados de los planes impulsados por el consumidor. Además de su propia investigación, las aseguradoras de salud Aetna , [15] [16] [17] Humana [18] y UnitedHealth Group [19] han proporcionado sus propios datos de reclamaciones para análisis independientes realizados por el Health Care Cost Institute. [20]
El Experimento de Seguro Médico RAND (1974-1982) se considera "uno de los mejores estudios experimentales de ciencias sociales jamás realizados". [14] En general, la mayoría de los estudios, empezando por el estudio RAND, concluyen que aumentar los costes (copagos y deducibles) para el paciente reduce el consumo de atención sanitaria, pero reduce el consumo de atención tanto adecuada como inadecuada, y la La reducción es mayor para los pacientes de bajos ingresos. [21] Joseph Newhouse , al resumir el estudio RAND, informó que las visitas a médicos y hospitales disminuyen con un mayor reparto de costos, "aunque para las familias de bajos ingresos tales recortes redujeron su uso de servicios beneficiosos e innecesarios y se estimó que aumentaron las tarifas". de muerte por enfermedades prevenibles." [22]
Sin embargo, sus defensores contrarrestan estos hallazgos con estudios que indican que los CDHC tienen un gran atractivo, brindan una nueva opción para quienes no tienen seguro y están generando nuevos incentivos para que las personas se involucren más en el manejo de su salud. [ cita necesaria ] Un estudio encontró que los niveles y tendencias de uso de servicios preventivos y de detección por parte de los inscritos en planes de salud dirigidos al consumidor (CDHP) eran similares a los de los inscritos en planes de organizaciones de proveedores preferidos (PPO). Los autores concluyeron que "[l]as personas inscritas en CDHP como las que estudiamos no subutilizan los servicios preventivos en mayor medida que aquellos en PPO tradicionales". [23]
La Kaiser Family Foundation estudió cómo los planes de salud impulsados por el consumidor cubren el embarazo. Encontraron amplias variaciones en el reparto de costos. Las mujeres embarazadas podrían enfrentar la exposición a altos costos de bolsillo bajo los planes de salud impulsados por el consumidor, particularmente cuando surgen complicaciones. En un escenario, un embarazo complicado, con diabetes gestacional, parto prematuro, cesárea y cuidados intensivos neonatales, tendría un precio de 287.000 dólares. Según algunos planes de salud dirigidos al consumidor, el costo para la familia sería de $6,000, menos que algunas pólizas tradicionales. Pero bajo otros planes de salud dirigidos por el consumidor, el costo para la familia ascendería a $21,000. [24]
Los resultados de los estudios de satisfacción del consumidor con respecto a los planes de salud impulsados por el consumidor han sido mixtos. Mientras que una encuesta realizada en 2005 por la Blue Cross and Blue Shield Association encontró una satisfacción generalizada entre los clientes de HSA, [25] una encuesta publicada en 2007 por los consultores de beneficios para empleados Towers Perrin llegó a la conclusión opuesta; encontró que los empleados actualmente inscritos en dichos planes estaban significativamente menos satisfechos con muchos elementos del plan de beneficios de salud en comparación con los inscritos en planes de beneficios de salud tradicionales. [26] [ se necesita fuente no primaria ]
Algunos analistas de políticas dicen que la satisfacción del paciente no refleja la calidad de la atención médica. Investigadores de RAND Corp y el Departamento de Asuntos de Veteranos pidieron a 236 pacientes ancianos de dos planes de atención administrada en 2005 que calificaran su atención y luego examinaron la atención en los registros médicos, como se informó en Annals of Internal Medicine . No se encontró correlación. "Las calificaciones de los pacientes sobre la atención médica son fáciles de obtener e informar, pero no miden con precisión la calidad técnica de la atención médica", dijo John T. Chang, UCLA, autor principal del estudio. [27] [28] [29]
Los mercados de atención médica son conocidos por su falta de transparencia de precios , lo que afecta los precios de la atención médica en Estados Unidos . Los consumidores no pueden tomar decisiones sobre atención médica basadas en el costo debido a la falta de libre mercado , un sistema en el que la transparencia de precios es esencial. [30] Los CDHP no pueden reducir eficazmente los costos de atención médica sin la capacidad de los consumidores de comparar precios antes de su uso. [31] [32]
Si bien las herramientas de estimación de costos están disponibles como parte de una amplia tendencia hacia la tecnología sanitaria impulsada por el consumidor en los Estados Unidos , a menudo no utilizan tarifas negociadas reales y carecen de información de calidad. [33] Por el contrario, algunas empresas como MyMedicalShopper han intentado abordar el problema compartiendo estimaciones de tarifas negociadas junto con puntuaciones de calidad.
El censo completo está disponible en http://www.ahipresearch.org.
En comparación con los participantes de los planes de beneficios de salud tradicionales, los miembros de ABHP se sienten menos cómodos con el nivel de riesgo financiero al que los expone su plan, menos propensos a entender cómo funciona el plan, menos favorables acerca de lo fácil que es utilizar el plan, menos favorables acerca de la claridad de la comunicación sobre el cambio de beneficios y menos satisfechos con los elementos básicos de sus planes.