Estudio sobre la asistencia sanitaria en Estados Unidos entre 1974 y 1982
El experimento de seguros de salud de RAND (RAND HIE) fue un estudio experimental de 1974 a 1982 sobre los costos, la utilización y los resultados de la atención médica en los Estados Unidos, que asignó a personas aleatoriamente a diferentes tipos de planes y siguió su comportamiento. Debido a que fue un ensayo controlado aleatorio , proporcionó evidencia más sólida que los estudios observacionales más comunes y concluyó que la participación en los costos reducía la atención médica "inapropiada o innecesaria" ( sobreutilización ), pero también reducía la atención médica "apropiada o necesaria".
Métodos
El RAND HIE fue fundado en 1971 por un grupo dirigido por el economista de la salud Joseph Newhouse e integrado por los investigadores de servicios de salud Robert Brook y John Ware; los economistas de la salud Willard Manning, Emmett Keeler , Arleen Leibowitz y Susan Marquis; y los estadísticos Carl Morris y Naihua Duan . El grupo se propuso responder a esta pregunta (entre otras): "¿La atención médica gratuita conduce a una mejor salud que los planes de seguro que exigen que el paciente cargue con parte del costo?" [1]
El equipo creó una compañía de seguros con fondos del Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos . La compañía asignó aleatoriamente a 5809 personas a planes de seguros que no tenían costos compartidos, tasas de coaseguro del 25%, 50% o 95% con un pago anual máximo de $1000. [2] También asignó aleatoriamente a 1149 personas a una organización de mantenimiento de la salud (HMO) modelo de personal, la Cooperativa de Salud Grupal de Puget Sound . [3] [4] Ese grupo no tuvo que compartir costos y se comparó con aquellos en el sistema de pago por servicio sin costos compartidos, así como con 733 miembros adicionales de la Cooperativa que ya estaban inscritos en ella. [3]
Recomendaciones
Un artículo preliminar con resultados provisionales del RAND HIE concluyó que el seguro de salud sin coaseguro "conduce a que más personas utilicen los servicios y a más servicios por usuario", refiriéndose tanto a los servicios ambulatorios como a los de internación. [5] Publicaciones posteriores del RAND HIE "descartaron toda influencia, favorable o adversa, de la atención gratuita para el participante promedio, salvo una mínima" [6], pero determinaron que un "grupo de bajos ingresos inicialmente enfermo asignado a la HMO... [tenía un] mayor riesgo de morir" que aquellos asignados a la atención de pago por servicio (FFS). [7] El experimento también demostró que el costo compartido reducía la atención médica "apropiada o necesaria", así como la atención médica "inapropiada o innecesaria". [2] [8] Estudios de condiciones y enfermedades específicas en los datos del RAND HIE encontraron, por ejemplo, que la disminución en el uso de los servicios médicos tuvo efectos adversos en la agudeza visual [9] y en el control de la presión arterial . [10] Un resumen de RAND decía: "El efecto proyectado fue una reducción de alrededor del 10 por ciento en la mortalidad para aquellos con hipertensión". [11] Newhouse, al resumir el estudio RAND HIE en 2004, escribió: "Para la mayoría de las personas inscritas en el experimento RAND, que eran estadounidenses típicos cubiertos por un seguro basado en el empleo, la variación en el uso entre los planes pareció tener efectos mínimos o nulos en el estado de salud. Por el contrario, para aquellos que eran pobres y estaban enfermos (personas que podrían encontrarse entre las que estaban cubiertas por Medicaid o carecían de seguro), la reducción en el uso fue perjudicial, en promedio". [12]
Críticas y legado
El experimento de seguros de salud de RAND se considera "uno de los mejores estudios experimentales de ciencias sociales jamás realizados". [13]
Sin embargo, se han formulado varias críticas al estudio.
- Algunos autores cuestionaron la generalización de las comparaciones entre la atención de HMO y FFS, ya que los datos de las primeras se basaban en una HMO "única, relativamente pequeña pero bien administrada" en Seattle. [14]
- Un artículo de 2007 sugirió que la "gran cantidad de participantes que abandonaron voluntariamente los brazos de costos compartidos del experimento" podría haber invalidado los hallazgos del RAND HIE. [15] En respuesta, Newhouse y sus colegas describieron el argumento como "inverosímil". [16]
- El RAND HIE no estudió a personas sin seguro de salud y, por lo tanto, no pudo determinar cómo la presencia o ausencia de seguro de salud afecta la salud. [17]
Sin embargo, el estudio abrió el camino para un mayor reparto de los costos de la atención médica en los años 1980 y 1990. [ cita requerida ]
El estudio RAND HIE todavía se menciona en la literatura académica como un estudio de "estándar de oro" en la investigación sobre los efectos del seguro de salud. [17] Por ejemplo, en 2007, los investigadores de RAND revisaron la literatura publicada entre 1985 y 2006 sobre el costo compartido de los medicamentos recetados, que incluía copagos, niveles, coaseguro, topes de beneficios de farmacia o límites mensuales de prescripción, restricciones de formularios y precios de referencia. [18] Al resumir 132 artículos, encontraron que el RAND HIE proporcionó los únicos datos experimentales relevantes; todos los demás estudios que revisaron fueron observacionales . [18] Concluyeron:
El aumento de la participación en los costos se asocia con menores tasas de tratamiento farmacológico, peor adherencia entre los usuarios existentes y una interrupción más frecuente de la terapia. Por cada aumento del 10% en la participación en los costos, el gasto en medicamentos recetados disminuye entre un 2% y un 6%, según la clase de medicamento y la condición del paciente. La reducción en el uso asociada con un tope de beneficios, que limita el monto de cobertura o el número de recetas cubiertas, es consistente con otras características de la participación en los costos. Para algunas enfermedades crónicas, una mayor participación en los costos se asocia con un mayor uso de los servicios médicos, al menos para los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, trastornos lipídicos, diabetes y esquizofrenia. Si bien los grupos de bajos ingresos pueden ser más sensibles al aumento de la participación en los costos, hay poca evidencia que respalde esta afirmación. [18]
Además, el RAND HIE aparece mencionado periódicamente en los medios de comunicación:
- "La evidencia del experimento RAND indica que la mayoría de los efectos de reducción de gastos de los deducibles de los planes de salud ocurren con niveles bajos de deducibles". [19]
- "Un experimento clásico realizado por investigadores de RAND entre 1974 y 1982 concluyó que las personas que tenían que pagar casi todas sus facturas médicas gastaban un 30 por ciento menos en atención sanitaria que aquellas cuyo seguro cubría todos sus gastos, con poca o ninguna diferencia en los resultados sanitarios. La única excepción fueron las personas de bajos ingresos con mala salud, que no recibían la atención que necesitaban". [20]
- "El experimento de seguros de salud de RAND descubrió que los pacientes reducían por igual las visitas superfluas y las necesarias cuando se les pedía un copago pequeño". [21]
Estudio de salud de Oregón
En 2008, por razones de costo, la agencia Medicaid de Oregon aceptó a 10.000 adultos de bajos ingresos sin seguro en su programa de seguros, basándose en una lotería con 89.824 solicitantes. En el Estudio de Salud de Oregon, Newhouse y otros hicieron un seguimiento de los efectos en aquellos que fueron aceptados y rechazados. [22] Encontraron que el seguro de salud mejoró las percepciones de la gente sobre la salud, pero la gente gastó más dinero en atención médica y su salud física no había mejorado. [ cita requerida ]
Según la economista Katherine Baicker, el estudio “descartó dos argumentos incorrectos” relacionados con Medicaid: que Medicaid no es beneficioso y que la cobertura de Medicaid ahorra dinero. [23]
Los nuevos datos sobre el experimento de Oregón muestran que, si bien fue eficaz para reducir los pagos directos de los beneficiarios y aumentar su seguridad financiera, no produjo mejoras objetivas en los niveles de azúcar en sangre, presión arterial u otros parámetros. Los hallazgos contradecían los resultados anteriores, que habían mostrado mayores efectos sobre la salud de las personas. [24] Sin embargo, estos resultados se basan en dos años de datos, y un seguimiento más prolongado podría revelar resultados diferentes. El estudio sí indicó una mejora significativa en las tasas de depresión en el período de dos años. [25]
Notas
- ^ Brook, Robert H.; Ware, John E.; Rogers, William H.; Keeler, Eemmett B.; Davies, Allyson R.; Sherbourne, Cathy A.; Goldberg, George A.; Lohr, Kathleen N.; Camp, Patricia; Newhouse, Joseph P. (1984). El efecto del coaseguro en la salud de los adultos: resultados del experimento de seguros de salud de Rand (Informe R-3055-HH) (PDF) (Informe). The Rand Publication Series. Santa Mónica, California: The Rand Corporation. ISBN 0-8330-0614-2.["Una versión anterior del presente informe apareció en el número del 8 de diciembre de 1983 de The New England Journal of Medicine (Vol. 309, págs. 1426-1434)."]
- ^ ab Manning, Willard G.; Newhouse, Joseph P.; Duan, Naihua; Keeler, Emmet B.; Benjamin, Bernadette; Leibowitz, Arleen; Marqus, M. Susan; Zwanziger, Jack (1988). Seguro de salud y demanda de atención médica: evidencia de un experimento aleatorio (Informe R-3476-HHS) (PDF) (Informe). Serie de experimentos sobre seguros de salud de Rand. Santa Mónica, California: The Rand Corporation. ISBN 0-8330-0864-1.["Una versión abreviada de este informe... fue publicada en The American Economic Review , junio de 1987."]
- ^ ab Manning, Willard G.; Leibowitz, Arleen; Goldberg, George A.; Rogers, William H.; Newhouse, Joseph P. (1985). Un ensayo controlado del efecto de una práctica grupal prepaga en la utilización de servicios médicos (Informe R-3029-HHS) (PDF) (Informe). Serie de experimentos sobre seguros médicos de Rand. Santa Mónica, California: The Rand Corporation. ISBN 0-8330-0679-7.["Una versión abreviada de este informe fue publicada en el New England Journal of Medicine , el 7 de junio de 1984."]
- ^ Wagner, Edward H.; Bledsoe, Turner (marzo de 1990). "El experimento de seguros de salud de Rand y las HMO". Atención médica . 28 (3): 191–200. doi :10.1097/00005650-199003000-00001. JSTOR 3765469. PMID 2314132.
- ^ Newhouse, Joseph P.; Manning, Willard G.; Morris, Carl N.; Orr, Larry L.; Duan, Naihua; Keeler, Emmett B.; Leibowitz, Arleen; Marquis, Kent H.; Marquis, M. Susan; Phelps, Charles E.; Robert H., Robert H. (17 de diciembre de 1981). "Algunos resultados provisionales de un ensayo controlado de reparto de costes en el seguro de salud". The New England Journal of Medicine . 305 (25): 1501–1507. doi :10.1056/NEJM198112173052504. PMID 6795505.
- ^ Brook, Robert H.; Ware, John E. Jr.; Rogers, William H.; Keeler, Emmett B.; Davies, Allyson R.; Donald, Cathy A.; Goldberg, George A.; Lohr, Kathleen N.; Masthay, Patricia C.; Newhouse y Joseph P. (8 de diciembre de 1983). "¿Mejora la atención gratuita la salud de los adultos? — Resultados de un ensayo controlado aleatorio". The New England Journal of Medicine . 309 (23): 1426–1434. doi :10.1056/NEJM198312083092305. PMID 6355851.
- ^ Ware, John E. JR; Rogers, William H.; Davies, Allyson Ross; Goldberg, George A.; Brook, Robert H.; Keeler, Emmett B.; Sherbourne, Cathy Donald; Camp, Patricia; Newhouse, Joseph P. (3 de mayo de 1986). "Comparación de los resultados de salud en una organización de mantenimiento de la salud con los de la atención de pago por servicio". The Lancet . 327 (8488): 1017–1022. doi :10.1016/S0140-6736(86)91282-1. PMID 2871294. S2CID 27509743.
- ^ Lohr, Kathleen N.; Brook, Robert H.; Kamberg, Caren J.; Goldberg, George A.; Leibowitz, Arellen; Keesey, Joan; Reboussin, David; Newhouse, Joseph P. (diciembre de 1986). Uso de la atención médica en el experimento de seguros de salud de Rand: análisis específicos de diagnóstico y servicio en un ensayo controlado aleatorio (informe R-3469-HHS) (PDF) (informe). Serie de experimentos de seguros de salud de Rand. The Rand Corporation. ISBN 0-8330-0779-3.["Reimpreso del Suplemento de Atención Médica , Volumen 24, Número 9, septiembre de 1986, págs. S1-S87"]
- ^ Lurie, N; Kamberg, CJ; Brook, RH; Keeler, EB; Newhouse, JP (1 de mayo de 1989). "Cómo la atención gratuita mejoró la visión en el experimento del seguro de salud". American Journal of Public Health . 79 (5): 640–642. doi : 10.2105/AJPH.79.5.640 . PMC 1349513 . PMID 2705602.
- ^ Keeler, Emmett B.; Brook, Robert H.; Goldberg, George A.; Kamberg, Caren J.; Newhouse, Joseph P. (11 de octubre de 1985). "Cómo la atención gratuita redujo la hipertensión en el experimento del seguro de salud". Revista de la Asociación Médica Estadounidense . 254 (14): 1926–1931. doi :10.1001/jama.1985.03360140084030. PMID 4046121.
- ^ Brook, Robert H.; Keeler, Emmett B.; Lohr, Kathleen N.; Newhouse, Joseph P.; Ware, John E.; Rogers, William H.; Davies, Allyson Ross; Sherbourne, Cathy D.; Goldberg, George A.; Camp, Patricia; Kamberg, Caren; Leibowitz, Arleen; Keesey, Joan; Reboussin, David (2006), El experimento del seguro de salud: un estudio clásico de RAND que habla del debate actual sobre la reforma de la atención de salud, Santa Mónica, California: RAND Corporation
- ^ Newhouse, Joseph P. (noviembre-diciembre de 2004). "Planes de salud dirigidos por el consumidor y el experimento de seguros de salud de RAND". Health Affairs . 23 (6: El futuro de los seguros): 107–113. doi : 10.1377/hlthaff.23.6.107 . PMID 15584103.
- ^ Chen, Alice; Goldman, Dana (31 de octubre de 2016). "Gasto en atención médica: tendencias históricas y nuevas direcciones". Revista Anual de Economía . 8 (1): 291–319. doi : 10.1146/annurev-economics-080315-015317 . ISSN 1941-1383. S2CID 154901081.
- ^ Ginzberg, Eli (20 de febrero de 1992). "Opinión: la atención médica administrada no ha cumplido sus promesas". The New York Times . pág. A24.
- ^ Nyman, John A. (1 de octubre de 2007). "Política sanitaria estadounidense: grietas en los cimientos". Revista de política sanitaria, política y derecho . 32 (5). Duke University Press: 759–783. doi :10.1215/03616878-2007-029. PMID 17855716.
- ^ Newhouse, Joseph P.; Brook, Robert H.; Duan, Naihua; Keeler, Emmett B.; Leibowitz, Arleen; Manning, Willard G.; Marquis, M. Susan; Morris, Carl N.; Phelps, Charles E.; Rolph, John E. (1 de abril de 2008). "Desgaste en el experimento de seguro médico de RAND: una respuesta a Nyman". Revista de política, políticas y derecho de la salud . 33 (2). Duke University Press: 295–308, discusión 309-17. doi :10.1215/03616878-2007-061. PMID 18325902.
- ^ ab Levy, Helen; Meltzer, David (abril de 2008). "El impacto del seguro médico en la salud". Revisión anual de salud pública . 29 . Revisiones anuales : 399–409. doi : 10.1146/annurev.publhealth.28.021406.144042 . PMID 18031224.
- ^ abc Goldman, Dana P.; Joyce, Geoffrey F.; Zheng, Yuhui (4 de julio de 2007). "Costo compartido de medicamentos recetados: asociaciones con la medicación y la utilización médica y el gasto y la salud". Revista de la Asociación Médica Estadounidense . 298 (1): 61–69. doi :10.1001/jama.298.1.61. PMC 6375697 . PMID 17609491.
- ^ Cogan, JR; Hubbard, RG (15 de septiembre de 2007). "Llevar el mercado a la atención sanitaria". Wall Street Journal . Archivado desde el original el 6 de julio de 2008, vía Hoover Institution .
- ^ "Editorial: El alto costo de la atención médica". The New York Times . 25 de noviembre de 2007.
- ^ Sanghavi, Darshak (27 de mayo de 2008). "El alto precio de un milagro médico: si se recortan los costos de la atención médica, ¿quién se quedará sin tratamiento?". The Washington Post .
- ^ "¿Qué es el Estudio de Salud de Oregón?". Estudio de Salud de Oregón . Centro de Investigación y Educación sobre Resultados de Providence Health & Services. Julio de 2011. Archivado desde el original el 26 de junio de 2012.
- ^ Lowrey, Annie (22 de junio de 2012). "En Oregón, un caso de prueba para la reforma del sistema de salud: una mejor atención a un costo". New York Times .
- ^ Cowen, Tyler (1 de mayo de 2013). "Estudio de seguimiento sobre la cobertura de Medicaid en Oregón". Marginal Revolution . Consultado el 5 de agosto de 2015 .
- ^ Lowrey, Annie (1 de mayo de 2013). "El acceso a Medicaid aumenta el uso de la atención médica, según un estudio". New York Times .
Lectura adicional
- Newhouse JP. ¿Gratis para todos? Lecciones del experimento de seguros de salud de RAND. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1993. ISBN 0-674-31846-3 . [Edición de bolsillo, 1996: ISBN 0-674-31914-1 .]
Enlaces externos
- Keeler, Emmett B. (verano de 1992). "Efectos de la distribución de costos en el uso de servicios médicos y de salud" (PDF) . Medical Practice Management . 8 : 317–321.– resume los principales hallazgos del Experimento de Seguro de Salud de RAND
- Normand, C (25 de junio de 1994). "Opiniones y reseñas: Gratis para todos: lecciones del experimento de seguros de salud de RAND". The BMJ . 308 . BMJ Publishing Group Ltd: 1724. doi :10.1136/bmj.308.6945.1724a. S2CID 71694512.– Reseña de un libro. Aunque “los efectos de la reducción del uso de los servicios sanitarios sobre la salud son, como mucho, pequeños”, una excepción a esta conclusión general “es que la reducción del uso por parte de las personas más pobres sí tuvo un efecto medible y perjudicial sobre la salud”.
- "Experimento de seguros de salud (HIE) de RAND". 25 de agosto de 2008. Consultado el 11 de noviembre de 2008 .– sitio web oficial de RAND Corporation