La gestión de utilización (UM) o revisión de utilización es el uso de técnicas de atención administrada , como la autorización previa , que permiten a los pagadores, en particular a las compañías de seguros médicos , gestionar el costo de los beneficios de atención médica evaluando su idoneidad antes de proporcionarlos utilizando criterios basados en evidencia o pautas.
Los críticos han argumentado que si la reducción de costos por parte de las aseguradoras es el foco del uso de los criterios de la UM, podría conducir a un racionamiento de la atención médica mediante una denegación excesiva de atención, así como una denegación retrospectiva de pago, retrasos en la atención o riesgos financieros inesperados para los pacientes. [1]
La gestión de la utilización es "un conjunto de técnicas utilizadas por o en nombre de los compradores de beneficios de atención médica para gestionar los costos de atención médica al influir en la toma de decisiones sobre la atención del paciente a través de evaluaciones caso por caso de la idoneidad de la atención antes de su prestación", como definido por el Comité del Instituto de Medicina [1] sobre Gestión de la Utilización por Terceros (1989; la OIM es ahora la Academia Nacional de Medicina ). [1]
UM es la evaluación de la idoneidad y necesidad médica de los servicios, procedimientos e instalaciones de atención médica de acuerdo con criterios o pautas basados en evidencia y bajo las disposiciones de un plan de seguro médico aplicable . Normalmente, la UM aborda nuevas actividades clínicas o admisiones de pacientes hospitalizados basándose en el análisis de un caso. Pero esto puede estar relacionado con la prestación continua de atención, especialmente en un entorno hospitalario.
La planificación del alta , la planificación concurrente, la precertificación y las apelaciones de casos clínicos son procedimientos proactivos de la UM. También cubre procesos proactivos, como revisiones clínicas simultáneas y revisiones por pares , así como apelaciones presentadas por el proveedor, pagador o paciente. Un programa de MU comprende roles, políticas, procesos y criterios.
Las funciones incluidas en la UM pueden incluir: revisores de la UM (a menudo una enfermera titulada con formación en la UM), un director de programa de la UM y un asesor médico. Las políticas de UM pueden incluir la frecuencia de las revisiones, las prioridades y el equilibrio de responsabilidades internas y externas. Los procesos de UM pueden incluir procesos de escalada cuando un médico y el revisor de UM no pueden resolver un caso, procesos de disputa para permitir que los pacientes, cuidadores o defensores de pacientes impugnen una decisión sobre el punto de atención y procesos para evaluar la confiabilidad entre evaluadores entre los revisores de UM. .
Los criterios de UM son pautas médicas que pueden desarrollarse internamente, adquirirse de un proveedor o adquirirse y adaptarse para adaptarse a las condiciones locales. Dos marcos de criterios de UM comúnmente utilizados son los criterios McKesson InterQual [2] y MCG (anteriormente conocidos como Milliman Care Pautas). [3]
Las directrices deben reflejar la atención basada en la evidencia, aunque puede haber diferencias entre las "mejores prácticas" y una calidad de atención aceptable y rentable, y las directrices para los pagadores enfatizan la rentabilidad. [4] Pueden surgir conflictos entre pagadores y proveedores; por ejemplo, cuando los estudios encontraron que la vertebroplastia no mejoraba los resultados, Aetna intentó clasificarla como experimental pero se retractó de la decisión después de la reacción de los proveedores. [5] Los hallazgos de una revisión sistemática de 2019 identificaron cómo las pautas para la UM a menudo se centran más en la reducción de la utilización que en medidas clínicamente significativas, como los resultados informados por los pacientes o las medidas de idoneidad. [6]
Medicare emite determinaciones de cobertura nacional sobre tratamientos específicos.
De manera similar al modelo de garantía de calidad de la atención médica de Donabedian , la MU se puede realizar de forma prospectiva, retrospectiva o simultánea. [7]
La revisión prospectiva se utiliza normalmente como método para reducir las admisiones o procedimientos médicamente innecesarios al negar los casos que no cumplen con los criterios o asignarlos a entornos de atención más apropiados antes de actuar.
La revisión simultánea se lleva a cabo durante y como parte del flujo de trabajo clínico y respalda las decisiones en el punto de atención. El objetivo de la UM concurrente tiende a ser reducir las negaciones y colocar al paciente en un punto de atención médicamente apropiado. [8] La revisión simultánea puede incluir una función de gestión de casos que incluya la coordinación y planificación para un alta segura o una transición al siguiente nivel de atención.
La revisión retrospectiva considera si se aplicó un nivel apropiado de atención después de su administración. La revisión retrospectiva normalmente examinará si el procedimiento, la ubicación y el momento fueron apropiados según los criterios. Esta forma de revisión generalmente se relaciona con el pago o reembolso de acuerdo con un plan médico o una provisión de seguro médico. La denegación del reclamo podría estar relacionada con el pago al proveedor o el reembolso al miembro del plan. Alternativamente, la revisión retrospectiva puede reflejar una decisión sobre el punto de atención en curso. Esto puede implicar una justificación de acuerdo con los criterios de UM y un plan para dejar a un paciente en el punto de atención anterior (actual), o trasladar al paciente a un punto de atención superior o inferior que coincida con los criterios de UM. Por ejemplo, un caso de paciente hospitalizado situado en una cama de telemetría (alto costo) puede ser evaluado en un día posterior de estadía como si ya no cumpliera los criterios para una cama de telemetría. Esto puede deberse a cambios en la agudeza, la respuesta del paciente o el diagnóstico, o puede deberse a diferentes criterios de UM establecidos para cada día continuo de estadía. En este momento, el revisor puede indicar alternativas como una prueba para determinar criterios alternativos para la estadía continua en ese nivel, el traslado a un punto de atención inferior (o superior) o el alta para recibir atención ambulatoria.
En un sistema de prestación integrada, como una organización de mantenimiento de la salud (HMO), el proveedor y el pagador comparten el costo financiero de la atención, lo que permite una mayor gestión de la utilización; El aumento de la gestión de la utilización en la década de 1980 se asoció con un aumento de la atención sanitaria integrada. [1] : 50
A partir de 2019, alrededor del 3% de los grandes empleadores, incluidos Walmart y Boeing, contrataron directamente a proveedores para cuidar a sus empleados, y estos acuerdos pueden eliminar por completo la autorización previa con pagos capitados . [9]
La Clínica Mayo y Blue Cross and Blue Shield de Minnesota acordaron permitir que la Clínica Mayo tenga más voz sobre las tecnologías emergentes , que generalmente se clasifican como experimentales y de investigación en las pautas de las aseguradoras. [10]
En los Estados Unidos, se estima que alrededor del 5 por ciento de los empleados asegurados estaban afectados [ ¿cuándo? ] que aumentó rápidamente a alrededor de tres cuartas partes en 1989 [1] : 14 y se volvió omnipresente en 1995. [11]
En 2019, Anthem inició una política para negar visitas a la sala de emergencias que se consideraran médicamente innecesarias, al negar retrospectivamente reclamos cuando los asegurados visitaron las salas de emergencia y recibieron diagnósticos que la aseguradora no consideró una emergencia. [12] [13]
En los Estados Unidos, además de la autovigilancia voluntaria por parte de la industria, varias organizaciones participan en la regulación a nivel estatal y federal. [ cita necesaria ]
Las reclamaciones denegadas generalmente pueden apelarse externamente ante una revisión médica independiente realizada por organizaciones de revisión independientes (IRO).
En los planes totalmente asegurados, a diferencia de los planes financiados por el empleador, la IRO generalmente es seleccionada por los comisionados de seguros estatales , quienes han promulgado leyes modelo a través de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC). [14] A partir de 2017, Alabama, Mississippi, Nebraska y Dakota del Norte utilizaron un proceso alternativo. [14] Para los planes grupales financiados por el empleador que están regulados por la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA), a partir de 2011, la orientación de la aseguradora debe tener al menos tres IRO separadas y no dirigir al paciente a una IRO específica. [15]
En 2010, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible exigía que los estados tuvieran leyes similares a la Ley Modelo de Revisión Externa Uniforme de Proveedores de Salud de la NAIC o utilizaran un proceso de apelación federal alternativo. [14] Entre otros requisitos, las aseguradoras deben proporcionar códigos de diagnóstico y tratamiento previa solicitud. [dieciséis]
A partir de 2018, en 42 estados, las IRO deben estar acreditadas por la URAC, una organización sin fines de lucro de educación y estándares de revisión de utilización . [16] Las empresas IRO notables incluyen el Medical Review Institute of America, Advanced Medical Reviews y AllMed Healthcare Management. [17] En 2019, se descubrió que un médico se había hecho pasar por otro médico para realizar revisiones médicas. [18]
Un estudio de los planes del mercado de seguros médicos encontró que menos del 0,5 por ciento de las reclamaciones denegadas apelaban internamente y menos de 1 de cada 10.000 apelaban a una revisión externa. [19]
Independientemente de la apelación, se puede presentar una demanda contra la aseguradora; En 2019, se presentaron demandas colectivas contra UnitedHealthcare con respecto a la terapia con haz de protones, que fue denegada por considerarla experimental [20], aunque un texto posterior la negó por necesidad médica, que se sujeta a un estándar legal diferente. [17] En 2019, un juez federal falló en contra de la denegación de cobertura de salud mental por parte de UnitedHealthcare. [21]
Los resultados de los juicios han sido históricamente inconsistentes; por ejemplo, los Circuitos Quinto y Séptimo consideraron que HDC-ABMT no estaba probado, mientras que el Octavo Circuito falló en contra de la aseguradora y lo consideró no experimental. [22]
En 2019, UnitedHealthcare resolvió una demanda colectiva sobre la cirugía de reemplazo de disco artificial lumbar, reprocesando las reclamaciones. [23]
En 2018, un jurado estatal de Oklahoma falló en contra de la denegación de la terapia con rayos de protones por parte de Aetna con una sentencia de 26,5 millones de dólares en el caso Ron Cunningham contra Aetna; [24] gran parte de los daños surgieron de la mala fe del seguro [25] y la empresa declaró que estaba considerando una apelación. [26]
Las denegaciones de reclamos pueden deberse a varias cosas, incluidas exclusiones de contratos, tratamientos no probados o en investigación, o necesidad médica. Un estudio de pagadores encontró amplias variaciones en las tasas de denegación y los días de pago. [27] Las denegaciones también pueden deberse a errores técnicos, como información incompleta o errores ortográficos en un nombre, que representaron aproximadamente la mitad de las denegaciones iniciales según un análisis de 2015. [28] La migración a la CIE-10 también ha aumentado el riesgo de cometer errores, ya que estos están vinculados a decisiones de tratamiento automatizadas. [29] En el caso de Medicare, las determinaciones de cobertura nacional muestran los tratamientos necesarios para las enfermedades, y las directrices médicas de las aseguradoras desempeñan un papel similar para las empresas privadas. [29]
Se ha argumentado que "investigación" no es un criterio apropiado para la denegación, ya que los tratamientos están continuamente bajo investigación. [30] El uso no autorizado de medicamentos es relativamente común en los Estados Unidos, pero puede negarse por no estar probado. [30] Las leyes de acceso ampliado pueden afectar la cobertura de tratamientos experimentales.
Las denegaciones de facto ocurren cuando los reclamos no se rechazan rotundamente, pero en términos prácticos no están cubiertos debido a la falta de respuesta o falta de pago por parte de un transportista. [31] [32] [33]
La UM ha sido criticada por tratar el costo de la atención como una métrica de resultados, y que esto confunde los objetivos de la atención médica y potencialmente reduce el valor de la atención médica al mezclar el proceso de atención con los resultados de la atención. [34]
Algunos autores han señalado que cuando la reducción de costos por parte de las aseguradoras es el foco de los criterios de la UM, puede conducir a una denegación prospectiva de atención excesivamente entusiasta, así como a una denegación retrospectiva de pago. Como resultado, puede haber retrasos en la atención o riesgos financieros inesperados para los pacientes. [34]
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