Una determinación de cobertura nacional ( NCD ) [1] es una determinación a nivel nacional de los Estados Unidos sobre si Medicare pagará por un artículo o servicio. [2] Es una forma de gestión de utilización y constituye una guía médica sobre el tratamiento.
La cobertura de Medicare se limita a los artículos y servicios que se consideran “razonables y necesarios” para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión (y dentro del alcance de una categoría de beneficios de Medicare). [2]
En ausencia de una NCD, un artículo o servicio está cubierto a discreción de los contratistas de Medicare en función de una determinación de cobertura local (LCD). A partir de 2015, las determinaciones de cobertura local solo se hacen públicas tras una apelación y no sientan un precedente. [3] : 458
Las NCD pueden ser solicitadas por terceros que identifiquen un artículo o servicio como un beneficio potencial (o para prevenir un daño potencial) para los beneficiarios de Medicare . Los terceros que pueden solicitar una NCD son los beneficiarios de Medicare, fabricantes, proveedores, distribuidores, asociaciones de profesionales médicos o planes de salud.
Las ENT también pueden ser generadas internamente por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en múltiples circunstancias.
Para artículos o servicios existentes
Para nuevos artículos o servicios
El proceso de desarrollo de una NCD suele tardar entre 6 y 9 meses, según la necesidad de evaluaciones tecnológicas externas o revisiones del comité asesor de cobertura. En el caso de las solicitudes de NCD que no requieren estas evaluaciones o revisiones, la decisión completa sobre la NCD se tomará en un plazo máximo de 6 meses a partir de la fecha de recepción de la solicitud. [2]
Fases durante los primeros 6 meses:
Fases durante los últimos 3 meses
Las decisiones de la NCD son vinculantes para todos los contratistas de Medicare, y la política de la LCD no puede ser más restrictiva que la NCD, aunque puede ser menos restrictiva. [2] Si una NCD u otra disposición de cobertura establece que un ítem está "cubierto para los diagnósticos/condiciones A, B y C", los contratistas no deben usar eso como base para desarrollar una LCD que cubra solo los "diagnósticos/condiciones A, B y C". Cuando una NCD no excluye la cobertura de otros diagnósticos/condiciones, los contratistas deben permitir la consideración individual, a menos que la LCD apoye la denegación automática de algunos o todos esos otros diagnósticos/condiciones. Cuando la política nacional basa la cobertura en la evaluación de la necesidad por parte del proveedor del beneficiario, las LCD no deben incluir requisitos previos. [2]
La CMS está obligada (según la MMA) a evaluar las LCD para decidir qué decisiones se deben adoptar a nivel nacional. Cuando se desarrollan nuevas LCD, un Grupo Asesor 731 revisa las presentaciones de temas de LCD para determinar qué temas se envían al Grupo de Cobertura y Análisis (CAG) de la CMS. [2]
Para promover la coherencia entre los LCD, CMS exige que los contratistas de Medicare: [2]