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Determinación de la cobertura nacional

Una determinación de cobertura nacional ( NCD ) [1] es una determinación a nivel nacional de los Estados Unidos sobre si Medicare pagará por un artículo o servicio. [2] Es una forma de gestión de utilización y constituye una guía médica sobre el tratamiento.

La cobertura de Medicare se limita a los artículos y servicios que se consideran “razonables y necesarios” para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión (y dentro del alcance de una categoría de beneficios de Medicare). [2]

En ausencia de una NCD, un artículo o servicio está cubierto a discreción de los contratistas de Medicare en función de una determinación de cobertura local (LCD). A partir de 2015, las determinaciones de cobertura local solo se hacen públicas tras una apelación y no sientan un precedente. [3] : 458 

¿Qué desencadena una ENT?[2]

Las NCD pueden ser solicitadas por terceros que identifiquen un artículo o servicio como un beneficio potencial (o para prevenir un daño potencial) para los beneficiarios de Medicare . Los terceros que pueden solicitar una NCD son los beneficiarios de Medicare, fabricantes, proveedores, distribuidores, asociaciones de profesionales médicos o planes de salud.

Las ENT también pueden ser generadas internamente por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en múltiples circunstancias.

Para artículos o servicios existentes

Para nuevos artículos o servicios

El proceso de toma de decisiones en materia de ENT

El proceso de desarrollo de una NCD suele tardar entre 6 y 9 meses, según la necesidad de evaluaciones tecnológicas externas o revisiones del comité asesor de cobertura. En el caso de las solicitudes de NCD que no requieren estas evaluaciones o revisiones, la decisión completa sobre la NCD se tomará en un plazo máximo de 6 meses a partir de la fecha de recepción de la solicitud. [2]
Fases durante los primeros 6 meses:

Fases durante los últimos 3 meses

Relación entre las ENT y las ECV

Las decisiones de la NCD son vinculantes para todos los contratistas de Medicare, y la política de la LCD no puede ser más restrictiva que la NCD, aunque puede ser menos restrictiva. [2] Si una NCD u otra disposición de cobertura establece que un ítem está "cubierto para los diagnósticos/condiciones A, B y C", los contratistas no deben usar eso como base para desarrollar una LCD que cubra solo los "diagnósticos/condiciones A, B y C". Cuando una NCD no excluye la cobertura de otros diagnósticos/condiciones, los contratistas deben permitir la consideración individual, a menos que la LCD apoye la denegación automática de algunos o todos esos otros diagnósticos/condiciones. Cuando la política nacional basa la cobertura en la evaluación de la necesidad por parte del proveedor del beneficiario, las LCD no deben incluir requisitos previos. [2]

Evaluación de las pantallas LCD para tener en cuenta las ENT

La CMS está obligada (según la MMA) a evaluar las LCD para decidir qué decisiones se deben adoptar a nivel nacional. Cuando se desarrollan nuevas LCD, un Grupo Asesor 731 revisa las presentaciones de temas de LCD para determinar qué temas se envían al Grupo de Cobertura y Análisis (CAG) de la CMS. [2]

Para promover la coherencia entre los LCD, CMS exige que los contratistas de Medicare: [2]

Referencias

  1. ^ "Proceso de determinación de cobertura de Medicare | Portal de orientación". www.hhs.gov . Consultado el 17 de mayo de 2023 .
  2. ^ abcdefgh "Programa Medicare; Proceso revisado para tomar decisiones sobre la cobertura nacional de Medicare" (PDF) . CMS/HHS.
  3. ^ Dolgin, Janet (1 de enero de 2015). "Determinaciones insalubres: control de la "necesidad médica"". Virginia Journal of Social Policy & the Law : 436.

Enlaces externos