La denegación de facto o denegación funcional es una situación que puede ocurrir en los seguros de salud y de compensación laboral cuando una reclamación no se deniega de plano, pero en términos prácticos no está cubierta. Si la reducción de costos por parte de una aseguradora es la razón de las denegaciones de facto como parte de la gestión de la utilización , puede conducir al racionamiento de la atención médica a través de denegaciones de atención o cobertura, demoras en la atención y riesgos financieros inesperados para los pacientes. [1]
Existen al menos dos tipos de denegaciones de facto: la falta de respuesta y el pago insuficiente o impago . Las denegaciones de facto son independientes de las denegaciones formales .
Si una aseguradora no responde de manera oportuna a una reclamación o solicitud de autorización de un servicio, puede ser impugnada en los tribunales como una denegación de facto del servicio, aunque otros hechos del caso serán relevantes. [2] En los casos de compensación de los trabajadores, la denegación de facto de la cobertura debido a la falta de respuesta puede ocurrir si una aseguradora no responde por escrito dentro de un tiempo determinado. [3] En los Estados Unidos, particularmente en los mercados de seguros de salud, a menudo hay requisitos estatales que establecen que las aseguradoras no incurran en denegaciones de facto por falta de respuesta o respuestas tardías. [4] En Colorado , por ejemplo, se debe responder a un proveedor y a un afiliado dentro de los cinco días hábiles para las solicitudes de autorización de servicio de atención médica no urgentes y de dos días hábiles para las urgentes. [5]
Las denegaciones de facto pueden ocurrir debido a pagos insuficientes o falta de pago, incluso si también se proporciona una aprobación por escrito. Esto ocurre si el reembolso aprobado por la reclamación es insuficiente para que el afiliado, el trabajador o el paciente reciba los servicios necesarios y aprobados. En algunos casos, este tipo de denegación de facto se produce debido a un problema técnico o de procesamiento de reclamaciones. [6] En otros casos, puede ser una parte deliberada de la estrategia de gestión de la utilización de una aseguradora. Se han presentado casos legales contra aseguradoras públicas y privadas cuando las tarifas se establecen demasiado bajas para proporcionar un acceso suficiente. [7] [8]
Un ejemplo de denegación de facto por pago insuficiente sería si un trabajador recibe una aprobación para un tratamiento de salud mental, pero su aseguradora ha fijado una tarifa tan baja que no tiene ningún proveedor de servicios de salud mental en su red. Un ejemplo de denegación de facto por falta de pago sería si la aseguradora "aprueba" el tratamiento pero no autoriza el pago del servicio aprobado. El pago inadecuado que impide a una persona obtener un servicio necesario de al menos un proveedor competente, ya sea intencional o incidental, puede denominarse denegación de facto, denegación efectiva o denegación funcional. [9] [10]
Si una aseguradora niega una cobertura o un reclamo, el afiliado o el trabajador normalmente pueden apelar. Los reclamos denegados normalmente pueden apelarse externamente ante una revisión médica independiente por parte de una organización de revisión independiente (IRO). Una denegación de facto, en lugar de denegar una solicitud de autorización previa (PAR) directamente, puede permitir que una aseguradora demore la respuesta o indique a una persona cubierta que se le ha aprobado un tratamiento, procedimiento o reclamo sin tener que ofrecer un proceso de apelación.
En 2010, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible exigió que los estados tuvieran leyes similares a la Ley Modelo Uniforme de Revisión Externa de las Compañías de Seguros de Salud o utilizaran un proceso de apelación federal alternativo. Estas protecciones se aplican a las denegaciones formales , en lugar de a las denegaciones de facto. Entre otros requisitos, las aseguradoras deben proporcionar códigos de diagnóstico y tratamiento cuando se les solicite. [11]