El diagnóstico del trastorno depresivo mayor se basa en las experiencias reportadas por la persona, el comportamiento reportado por familiares o amigos y un examen del estado mental . [12] No existe una prueba de laboratorio para el trastorno, pero se pueden realizar pruebas para descartar condiciones físicas que pueden causar síntomas similares. [12] El momento más común de aparición es en los 20 años de la persona, [3] [4] y las mujeres se ven afectadas aproximadamente el doble de veces que los hombres. [4] El curso del trastorno varía ampliamente, desde un episodio que dura meses hasta un trastorno de por vida con episodios depresivos mayores recurrentes .
Se cree que el trastorno depresivo mayor es causado por una combinación de factores genéticos , ambientales y psicológicos, [1] con aproximadamente el 40% del riesgo siendo genético. [5] Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de la afección, cambios importantes en la vida, traumas infantiles, ciertos medicamentos, problemas de salud crónicos y trastornos por consumo de sustancias . [1] [5] Puede afectar negativamente la vida personal, laboral o educativa de una persona y causar problemas con los hábitos de sueño, los hábitos alimenticios y la salud general de una persona. [1] [5]
Una persona que sufre un episodio depresivo mayor suele mostrar un estado de ánimo bajo, que impregna todos los aspectos de la vida, y una incapacidad para experimentar placer en actividades que antes disfrutaba. [15] Las personas deprimidas pueden estar preocupadas o rumiar sobre pensamientos y sentimientos de inutilidad, culpa o arrepentimiento inapropiados, impotencia o desesperanza. [16]
Otros síntomas de depresión incluyen falta de concentración y memoria, [17] retraimiento de situaciones y actividades sociales, disminución del deseo sexual , irritabilidad y pensamientos de muerte o suicidio. El insomnio es común; en el patrón típico, una persona se despierta muy temprano y no puede volver a dormir. La hipersomnia , o dormir demasiado, también puede ocurrir, [18] así como alteraciones del ritmo día-noche, como variación del estado de ánimo diurno . [19] Algunos antidepresivos también pueden causar insomnio debido a su efecto estimulante. [20] En casos graves, las personas deprimidas pueden tener síntomas psicóticos . Estos síntomas incluyen delirios o, con menos frecuencia, alucinaciones , generalmente desagradables. [21] Las personas que han tenido episodios previos con síntomas psicóticos tienen más probabilidades de tenerlos con episodios futuros. [22]
Una persona deprimida puede presentar múltiples síntomas físicos como fatiga , dolores de cabeza o problemas digestivos; las quejas físicas son el problema de presentación más común en los países en desarrollo, según los criterios de depresión de la Organización Mundial de la Salud . [23] El apetito a menudo disminuye, lo que resulta en pérdida de peso, aunque ocasionalmente se produce un aumento del apetito y un aumento de peso. [24]
La depresión mayor afecta significativamente las relaciones familiares y personales , la vida laboral o escolar, los hábitos de sueño y alimentación y la salud general de una persona. [25] Los familiares y amigos pueden notar agitación o letargo . [18] Las personas mayores deprimidas pueden tener síntomas cognitivos de aparición reciente, como olvidos, [26] y una ralentización más notoria de los movimientos. [27]
Los niños deprimidos pueden mostrar con frecuencia un estado de ánimo irritable en lugar de depresivo; [18] la mayoría pierde interés en la escuela y muestra un marcado descenso en el rendimiento académico. [28] El diagnóstico puede retrasarse o pasarse por alto cuando los síntomas se interpretan como "estado de ánimo normal". [24] Las personas mayores pueden no presentar síntomas depresivos clásicos. [29] El diagnóstico y el tratamiento son más complicados porque los ancianos suelen ser tratados simultáneamente con varios otros medicamentos y, a menudo, tienen otras enfermedades concurrentes. [29]
Causa
Una analogía de taza que demuestra el modelo de diátesis-estrés que establece que, bajo la misma cantidad de factores estresantes, la persona 2 es más vulnerable que la persona 1, debido a su predisposición [30].
La etiología de la depresión aún no se entiende completamente. [31] [32] [33] [34] El modelo biopsicosocial propone que los factores biológicos, psicológicos y sociales juegan un papel en causar depresión. [5] [35] El modelo de diátesis-estrés especifica que la depresión se produce cuando una vulnerabilidad preexistente, o diátesis , se activa por eventos vitales estresantes. La vulnerabilidad preexistente puede ser genética , [36] [37] lo que implica una interacción entre naturaleza y crianza , o esquemática , resultante de visiones del mundo aprendidas en la infancia. [38] El psiquiatra estadounidense Aaron Beck sugirió que una tríada de pensamientos negativos automáticos y espontáneos sobre uno mismo , el mundo o el medio ambiente y el futuro puede conducir a otros signos y síntomas depresivos. [39] [40]
Genética
Los genes juegan un papel importante en el desarrollo de la depresión. [41] Estudios familiares y de gemelos encuentran que casi el 40% de las diferencias individuales en el riesgo de trastorno depresivo mayor se pueden explicar por factores genéticos . [42] Como la mayoría de los trastornos psiquiátricos, el trastorno depresivo mayor probablemente esté influenciado por muchos cambios genéticos individuales. [43] En 2018, un estudio de asociación de todo el genoma descubrió 44 variantes genéticas vinculadas al riesgo de depresión mayor; [44] un estudio de 2019 encontró 102 variantes en el genoma vinculadas a la depresión. [45] Sin embargo, parece que la depresión mayor es menos hereditaria en comparación con el trastorno bipolar y la esquizofrenia. [46] [47] La investigación centrada en genes candidatos específicos ha sido criticada por su tendencia a generar resultados falsos positivos. [48] También hay otros esfuerzos para examinar las interacciones entre el estrés de la vida y el riesgo poligénico de depresión. [49]
El consumo de sustancias a una edad temprana se asocia con un mayor riesgo de desarrollar depresión más adelante en la vida. [56] La depresión que ocurre después de dar a luz se llama depresión posparto y se cree que es el resultado de los cambios hormonales asociados con el embarazo . [57] Se cree que el trastorno afectivo estacional , un tipo de depresión asociada con los cambios estacionales en la luz solar, se desencadena por la disminución de la luz solar. [58] La deficiencia
de vitamina B 2 , B 6 y B 12 puede causar depresión en las mujeres. [59]
Ambiental
Las experiencias adversas en la niñez (incluyendo abuso infantil , negligencia y disfunción familiar ) aumentan notablemente el riesgo de depresión mayor, especialmente si hay más de un tipo. [5] El trauma infantil también se correlaciona con la gravedad de la depresión, la mala respuesta al tratamiento y la duración de la enfermedad. Algunas personas son más susceptibles que otras a desarrollar enfermedades mentales como la depresión después de un trauma, y se ha sugerido que varios genes controlan la susceptibilidad. [60] Las parejas en matrimonios infelices tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión clínica. [61]
Parece existir una relación entre la contaminación del aire , la depresión y el suicidio. Puede haber una asociación entre la exposición prolongada a PM2,5 y la depresión, y una posible asociación entre la exposición breve a PM10 y el suicidio. [62]
Fisiopatología
La fisiopatología de la depresión no se comprende completamente, pero las teorías actuales se centran en los sistemas monoaminérgicos , el ritmo circadiano , la disfunción inmunológica, la disfunción del eje HPA y las anomalías estructurales o funcionales de los circuitos emocionales.
Derivada de la eficacia de los fármacos monoaminérgicos en el tratamiento de la depresión, la teoría de la monoamina postula que la actividad insuficiente de los neurotransmisores monoamínicos es la causa principal de la depresión. La evidencia de la teoría de la monoamina proviene de múltiples áreas. En primer lugar, el agotamiento agudo de triptófano (un precursor necesario de la serotonina y una monoamina) puede causar depresión en aquellos en remisión o familiares de personas que están deprimidas, lo que sugiere que la neurotransmisión serotoninérgica disminuida es importante en la depresión. [63] En segundo lugar, la correlación entre el riesgo de depresión y los polimorfismos en el gen 5-HTTLPR , que codifica los receptores de serotonina, sugiere un vínculo. En tercer lugar, la disminución del tamaño del locus coeruleus , la disminución de la actividad de la tirosina hidroxilasa , el aumento de la densidad del receptor alfa-2 adrenérgico y la evidencia de modelos de rata sugieren una neurotransmisión adrenérgica disminuida en la depresión. [64] Además, la disminución de los niveles de ácido homovanílico , la respuesta alterada a la dextroanfetamina , las respuestas de los síntomas depresivos a los agonistas del receptor de dopamina , la disminución de la unión del receptor de dopamina D1 en el cuerpo estriado , [65] y el polimorfismo de los genes del receptor de dopamina implican a la dopamina , otra monoamina, en la depresión. [66] [67] Por último, el aumento de la actividad de la monoaminooxidasa , que degrada las monoaminas, se ha asociado con la depresión. [68] Sin embargo, la teoría de la monoamina es incompatible con las observaciones de que el agotamiento de serotonina no causa depresión en personas sanas, que los antidepresivos aumentan instantáneamente los niveles de monoaminas pero tardan semanas en funcionar, y la existencia de antidepresivos atípicos que pueden ser eficaces a pesar de no dirigirse a esta vía. [69]
Una explicación propuesta para el retraso terapéutico, y un mayor respaldo a la deficiencia de monoaminas, es una desensibilización de la autoinhibición en los núcleos del rafe por el aumento de serotonina mediado por antidepresivos. [70] Sin embargo, se ha propuesto que la desinhibición del rafe dorsal se produce como resultado de la disminución de la actividad serotoninérgica en el agotamiento del triptófano, lo que resulta en un estado depresivo mediado por el aumento de serotonina. Otro factor que contrarresta la hipótesis de la monoamina es el hecho de que las ratas con lesiones del rafe dorsal no son más depresivas que los controles, el hallazgo de un aumento de 5-HIAA yugular en personas deprimidas que se normalizó con el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y la preferencia por los carbohidratos en las personas deprimidas. [71] La hipótesis de la monoamina, ya de por sí limitada, se ha simplificado aún más cuando se presentó al público en general. [72] Una revisión de 2022 no encontró evidencia consistente que respaldara la hipótesis de la serotonina, que vincula los niveles de serotonina y la depresión. [73]
También existe una conexión entre el microbioma intestinal y el sistema nervioso central, también conocido como el eje intestino-cerebro , que es un sistema de comunicación bidireccional entre el cerebro y el intestino. Los experimentos han demostrado que la microbiota intestinal puede desempeñar un papel importante en la depresión, ya que las personas con TDM a menudo tienen disfunción intestino-cerebro. Un análisis mostró que las personas con TDM tienen diferentes bacterias viviendo en sus intestinos. Las bacterias Bacteroidetes y Firmicutes fueron las más afectadas en las personas con TDM, y también se ven afectadas en las personas con síndrome del intestino irritable . [78] Otro estudio mostró que las personas con SII tienen una mayor probabilidad de desarrollar depresión, lo que demuestra que ambos están conectados. [79] Incluso hay evidencia que sugiere que alterar los microbios en el intestino puede tener efectos reguladores en el desarrollo de la depresión. [78]
Teorías sobre la patogénesis inmunológica de la depresión
El campo más nuevo de la psiconeuroinmunología , el estudio entre el sistema inmune, el sistema nervioso y el estado emocional, sugiere que las citocinas pueden afectar la depresión.
Se han observado anomalías en el sistema inmunológico , incluyendo niveles elevados de citocinas (células producidas por células inmunes que afectan la inflamación) implicadas en la generación de conductas de enfermedad , creando un perfil proinflamatorio en el TDM. [83] [84] [85] Algunas personas con depresión tienen niveles elevados de citocinas proinflamatorias y otras tienen niveles reducidos de citocinas antiinflamatorias. [86] Las investigaciones sugieren que los tratamientos pueden reducir la producción de células proinflamatorias, como el tratamiento experimental con ketamina en la depresión resistente al tratamiento. [87] Con esto, en el TDM, las personas tendrán más probabilidades de tener un perfil inmunológico dominante Th-1, que es un perfil proinflamatorio. Esto sugiere que hay componentes del sistema inmunológico que afectan la patología del TDM. [88]
Otra forma en que las citocinas pueden afectar la depresión es en la vía de la quinurenina , y cuando esta se activa en exceso, puede causar depresión. Esto puede deberse a demasiada activación microglial y muy poca actividad astrocítica . Cuando la microglia se activa, libera citocinas proinflamatorias que provocan un aumento en la producción de COX 2. Esto, a su vez, provoca la producción de PGE 2 , que es una prostaglandina , y esto cataliza la producción de indolamina , IDO. La IDO hace que el triptófano se convierta en quinurenina y la quinurenina se convierta en ácido quinolínico . [89] El ácido quinolínico es un agonista de los receptores NMDA , por lo que activa la vía. Los estudios han demostrado que los cerebros post-mortem de pacientes con TDM tienen niveles más altos de ácido quinolínico que las personas que no tenían TDM. Con esto, los investigadores también han visto que la concentración de ácido quinolínico se correlaciona con la gravedad de los síntomas depresivos. [90]
Diagnóstico
Evaluación
Caricatura de un hombre con depresión.
Una evaluación diagnóstica puede ser realizada por un médico general adecuadamente capacitado , o por un psiquiatra o psicólogo , [25] que registra las circunstancias actuales de la persona, la historia biográfica, los síntomas actuales, los antecedentes familiares y el consumo de alcohol y drogas. La evaluación también incluye un examen del estado mental , que es una evaluación del estado de ánimo actual de la persona y el contenido de pensamiento, en particular la presencia de temas de desesperanza o pesimismo , autolesión o suicidio, y la ausencia de pensamientos o planes positivos. [25] Los servicios de salud mental especializados son raros en las áreas rurales, y por lo tanto el diagnóstico y el tratamiento se dejan en gran medida en manos de los médicos de atención primaria . [91] Este problema es aún más marcado en los países en desarrollo. [92] Las escalas de calificación no se utilizan para diagnosticar la depresión, pero proporcionan una indicación de la gravedad de los síntomas durante un período de tiempo, por lo que una persona que puntúa por encima de un punto de corte determinado puede ser evaluada más a fondo para un diagnóstico de trastorno depresivo. Se utilizan varias escalas de calificación para este propósito; [93] Estos incluyen la Escala de Calificación de Hamilton para la Depresión , [94] el Inventario de Depresión de Beck [95] o el Cuestionario de Conductas Suicidas Revisado . [96]
Los médicos de atención primaria tienen más dificultades que los psiquiatras para reconocer y tratar la depresión de forma insuficiente. Estos casos pueden pasarse por alto porque, en el caso de algunas personas con depresión, los síntomas físicos suelen acompañar a la depresión. Además, también pueden existir barreras relacionadas con la persona, el proveedor o el sistema médico. Se ha demostrado que los médicos no psiquiatras pasan por alto alrededor de dos tercios de los casos, aunque hay cierta evidencia de una mejora en la cantidad de casos que pasan por alto. [97]
Un médico generalmente realiza un examen médico y determinadas investigaciones para descartar otras causas de los síntomas depresivos. Estas incluyen análisis de sangre que miden TSH y tiroxina para excluir hipotiroidismo ; electrolitos básicos y calcio sérico para descartar un trastorno metabólico ; y un hemograma completo que incluya ESR para descartar una infección sistémica o una enfermedad crónica. [98] También se pueden descartar reacciones afectivas adversas a medicamentos o abuso de alcohol. Se pueden evaluar los niveles de testosterona para diagnosticar hipogonadismo , una causa de depresión en hombres. [99] Se pueden evaluar los niveles de vitamina D , ya que los niveles bajos de vitamina D se han asociado con un mayor riesgo de depresión. [100] Las quejas cognitivas subjetivas aparecen en personas mayores deprimidas, pero también pueden ser indicativas del inicio de un trastorno demencial , como la enfermedad de Alzheimer . [101] [102] Las pruebas cognitivas y las imágenes cerebrales pueden ayudar a distinguir la depresión de la demencia. [103] Una tomografía computarizada puede excluir la patología cerebral en aquellos con síntomas psicóticos, de aparición rápida o inusuales. [104] Ninguna prueba biológica confirma la depresión mayor. [105] En general, las investigaciones no se repiten para un episodio posterior a menos que haya una indicación médica .
Dentro de los trastornos del estado de ánimo, la CIE-11 clasifica el trastorno depresivo mayor como trastorno depresivo de episodio único (donde no hay antecedentes de episodios depresivos o de manía ) o trastorno depresivo recurrente (donde hay antecedentes de episodios previos, sin antecedentes de manía). [111] Los síntomas de la CIE-11, presentes casi todos los días durante al menos dos semanas, son un estado de ánimo depresivo o anhedonia , acompañado de otros síntomas como "dificultad para concentrarse, sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada, desesperanza, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, cambios en el apetito o el sueño, agitación o retraso psicomotor y energía reducida o fatiga". [111] Estos síntomas deben afectar las actividades laborales, sociales o domésticas. El sistema CIE-11 permite especificadores adicionales para el episodio depresivo actual: la gravedad (leve, moderada, grave, no especificada); la presencia de síntomas psicóticos (con o sin síntomas psicóticos); y el grado de remisión si es relevante (actualmente en remisión parcial, actualmente en remisión completa). [111] Estos dos trastornos se clasifican como “Trastornos depresivos”, en la categoría de “Trastornos del estado de ánimo”. [111]
Según el DSM-5, al menos uno de los síntomas es un estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o placer. El estado de ánimo depresivo se presenta casi todos los días en forma de sentimientos subjetivos como tristeza, vacío y desesperanza u observaciones realizadas por otros (p. ej., parece lloroso). La pérdida de interés o placer se presenta en todas o casi todas las actividades del día, casi todos los días. Estos síntomas, así como cinco de los nueve síntomas más específicos enumerados, deben presentarse con frecuencia durante más de dos semanas (en la medida en que afecten al funcionamiento) para el diagnóstico. [112] [113] [ verificación fallida ] El trastorno depresivo mayor se clasifica como un trastorno del estado de ánimo en el DSM-5. [114] El diagnóstico depende de la presencia de episodios depresivos mayores únicos o recurrentes . [115] Se utilizan calificadores adicionales para clasificar tanto el episodio en sí como el curso del trastorno. La categoría Trastorno depresivo no especificado se diagnostica si la manifestación del episodio depresivo no cumple los criterios para un episodio depresivo mayor. [114]
Episodio depresivo mayor
Un episodio depresivo mayor se caracteriza por la presencia de un estado de ánimo gravemente deprimido que persiste durante al menos dos semanas. [24] Los episodios pueden ser aislados o recurrentes y se clasifican como leves (pocos síntomas que superan los criterios mínimos), moderados o graves (impacto marcado en el funcionamiento social o laboral). Un episodio con características psicóticas, comúnmente conocido como depresión psicótica , se clasifica automáticamente como grave. [114] Si la persona ha tenido un episodio de manía o un estado de ánimo marcadamente elevado , se realiza un diagnóstico de trastorno bipolar . La depresión sin manía a veces se denomina unipolar porque el estado de ánimo permanece en un estado emocional o "polo". [116]
El duelo no es un criterio de exclusión en el DSM-5, y es responsabilidad del médico distinguir entre las reacciones normales a una pérdida y el TDM. Se excluyen una variedad de diagnósticos relacionados, incluida la distimia , que implica un trastorno del estado de ánimo crónico pero más leve; [117] depresión breve recurrente , que consiste en episodios depresivos más breves; [118] [119] trastorno depresivo menor , en el que solo están presentes algunos síntomas de depresión mayor; [120] y trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido , que denota un estado de ánimo bajo resultante de una respuesta psicológica a un evento o factor estresante identificable . [121]
Subtipos
El DSM-5 reconoce seis subtipos más de TDM, llamados especificadores , además de señalar la duración, la gravedad y la presencia de características psicóticas:
La " depresión melancólica " se caracteriza por una pérdida de placer en la mayoría o todas las actividades, una falta de reactividad a los estímulos placenteros, una calidad de estado de ánimo deprimido más pronunciada que la del duelo o la pérdida, un empeoramiento de los síntomas en las horas de la mañana, despertar temprano en la mañana, retraso psicomotor , pérdida excesiva de peso (que no debe confundirse con anorexia nerviosa ) o culpa excesiva. [122]
La " depresión atípica " se caracteriza por reactividad del estado de ánimo (anhedonia paradójica) y positividad, aumento significativo de peso o aumento del apetito (alimentación reconfortante), sueño excesivo o somnolencia ( hipersomnia ), una sensación de pesadez en las extremidades conocida como parálisis de plomo y un deterioro social significativo a largo plazo como consecuencia de la hipersensibilidad al rechazo interpersonal percibido . [123]
La " depresión catatónica " es una forma rara y grave de depresión mayor que implica alteraciones del comportamiento motor y otros síntomas. En este caso, la persona está muda y casi estuporosa, y permanece inmóvil o presenta movimientos sin propósito o incluso extraños. Los síntomas catatónicos también se presentan en la esquizofrenia o en episodios maníacos, o pueden ser causados por el síndrome neuroléptico maligno . [124]
La "depresión con angustia ansiosa " se añadió al DSM-5 como un medio para enfatizar la coexistencia común entre depresión o manía y ansiedad, así como el riesgo de suicidio de las personas deprimidas con ansiedad. Especificar de esta manera también puede ayudar con el pronóstico de aquellos a quienes se les diagnostica un trastorno depresivo o bipolar. [114]
La "depresión de inicio periparto " se refiere a la depresión intensa, sostenida y a veces incapacitante que experimentan las mujeres después de dar a luz o mientras están embarazadas. El DSM-IV-TR utilizó la clasificación "depresión posparto", pero se modificó para no excluir los casos de mujeres deprimidas durante el embarazo. La depresión de inicio periparto tiene una tasa de incidencia del 3 al 6 % entre las madres primerizas. El DSM-5 establece que, para que se considere depresión de inicio periparto, el inicio se produce durante el embarazo o dentro del mes posterior al parto. [125]
El trastorno afectivo estacional (TAE) es una forma de depresión en la que los episodios depresivos aparecen en otoño o invierno y se resuelven en primavera. El diagnóstico se realiza si se han producido al menos dos episodios en los meses más fríos y ninguno en otros momentos, durante un período de dos años o más. [126]
Diagnósticos diferenciales
Para confirmar el trastorno depresivo mayor como el diagnóstico más probable, se deben considerar otros diagnósticos potenciales , incluyendo distimia , trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido o trastorno bipolar . La distimia es un trastorno del estado de ánimo crónico y leve en el que una persona informa un estado de ánimo bajo casi a diario durante un período de al menos dos años. Los síntomas no son tan graves como los de la depresión mayor, aunque las personas con distimia son vulnerables a episodios secundarios de depresión mayor (a veces denominada depresión doble ). [117] El trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido es un trastorno del estado de ánimo que aparece como una respuesta psicológica a un evento o factor estresante identificable, en el que los síntomas emocionales o conductuales resultantes son significativos pero no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. [121]
Se deben descartar otros trastornos antes de diagnosticar un trastorno depresivo mayor. Entre ellos se incluyen las depresiones debidas a enfermedades físicas, medicamentos y trastornos por consumo de sustancias . La depresión debida a una enfermedad física se diagnostica como un trastorno del estado de ánimo debido a una enfermedad médica general . Esta afección se determina en función de la historia clínica, los hallazgos de laboratorio o el examen físico . Cuando la depresión es causada por un medicamento, el uso no médico de una sustancia psicoactiva o la exposición a una toxina , se diagnostica entonces como un trastorno del estado de ánimo específico (anteriormente llamado trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias ). [127]
Detección y prevención
Los esfuerzos preventivos pueden resultar en reducciones en las tasas de la condición de entre el 22 y el 38%. [128] Desde 2016, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) ha recomendado la detección de la depresión entre las personas mayores de 12 años; [129] [130] aunque una revisión Cochrane de 2005 encontró que el uso rutinario de cuestionarios de detección tiene poco efecto en la detección o el tratamiento. [131] Las autoridades del Reino Unido o Canadá no recomiendan la detección de la población general. [132]
Las intervenciones conductuales, como la terapia interpersonal y la terapia cognitivo-conductual , son eficaces para prevenir la aparición de depresión. [128] [133] [134] Debido a que dichas intervenciones parecen ser más eficaces cuando se realizan a individuos o grupos pequeños, se ha sugerido que pueden llegar a su gran público objetivo de manera más eficiente a través de Internet . [135]
El sistema de atención de salud mental de los Países Bajos ofrece intervenciones preventivas, como el curso "Coping with Depression" (CWD) para personas con depresión subumbral. Se afirma que el curso es la intervención psicoeducativa más exitosa para el tratamiento y la prevención de la depresión (tanto por su adaptabilidad a diversas poblaciones como por sus resultados), con una reducción del riesgo del 38% en la depresión mayor y una eficacia como tratamiento que se compara favorablemente con otras psicoterapias. [133] [136]
Gestión
Los tratamientos más comunes y efectivos para la depresión son la psicoterapia, la medicación y la terapia electroconvulsiva (TEC); una combinación de tratamientos es el enfoque más efectivo cuando la depresión es resistente al tratamiento. [137] Las pautas de tratamiento de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría recomiendan que el tratamiento inicial se adapte individualmente en función de factores que incluyen la gravedad de los síntomas, los trastornos coexistentes, la experiencia de tratamiento previa y la preferencia personal. Las opciones pueden incluir farmacoterapia, psicoterapia, ejercicio, TEC, estimulación magnética transcraneal (EMT) o terapia de luz . La medicación antidepresiva se recomienda como una opción de tratamiento inicial en personas con depresión mayor leve, moderada o grave, y debe administrarse a todas las personas con depresión grave a menos que se planee TEC. [138] Existe evidencia de que la atención colaborativa por parte de un equipo de profesionales de la salud produce mejores resultados que la atención rutinaria de un solo médico. [139]
La psicoterapia es el tratamiento de elección (por encima de la medicación) para personas menores de 18 años [140] y la terapia cognitivo-conductual (TCC), la TCC de tercera generación y la terapia interpersonal pueden ayudar a prevenir la depresión [141] . Las directrices de 2004 del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido indican que no se deben utilizar antidepresivos para el tratamiento inicial de la depresión leve porque la relación riesgo-beneficio es baja. Las directrices recomiendan que se considere el tratamiento con antidepresivos en combinación con intervenciones psicosociales en los siguientes casos: [140]
Personas con antecedentes de depresión moderada o grave.
Aquellos con depresión leve que ha estado presente durante un largo período.
Como tratamiento de segunda línea para la depresión leve que persiste después de otras intervenciones
Como tratamiento de primera línea para la depresión moderada o grave.
Las opciones de tratamiento son más limitadas en los países en desarrollo, donde el acceso a personal de salud mental, medicamentos y psicoterapia suele ser difícil. El desarrollo de los servicios de salud mental es mínimo en muchos países; la depresión se considera un fenómeno del mundo desarrollado a pesar de la evidencia de lo contrario, y no una condición inherentemente mortal. [142] No hay evidencia suficiente para determinar la eficacia de la terapia psicológica en comparación con la terapia médica en niños. [143]
Estilo de vida
El ejercicio físico es una forma recomendada de controlar la depresión leve.
Se ha demostrado que el ejercicio físico es eficaz para la depresión mayor y puede recomendarse a personas que estén dispuestas, motivadas y lo suficientemente sanas como para participar en un programa de ejercicio como tratamiento. [144] Es equivalente al uso de medicamentos o terapias psicológicas en la mayoría de las personas. [7] En las personas mayores parece disminuir la depresión. [145] El sueño y la dieta también pueden desempeñar un papel en la depresión y las intervenciones en estas áreas pueden ser un complemento eficaz a los métodos convencionales. [146] En estudios observacionales, dejar de fumar tiene beneficios en la depresión tan grandes o mayores que los de los medicamentos. [147]
Terapias de conversación
La terapia de conversación (psicoterapia) puede ser brindada a individuos, grupos o familias por profesionales de la salud mental, incluidos psicoterapeutas, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales clínicos , consejeros y enfermeras psiquiátricas. Una revisión de 2012 encontró que la psicoterapia era mejor que ningún tratamiento, pero no otros tratamientos. [148] Con formas más complejas y crónicas de depresión, se puede utilizar una combinación de medicación y psicoterapia. [149] [150] Hay evidencia de calidad moderada de que las terapias psicológicas son un complemento útil al tratamiento antidepresivo estándar de la depresión resistente al tratamiento a corto plazo. [151] Se ha demostrado que la psicoterapia es eficaz en personas mayores. [152] [153] La psicoterapia exitosa parece reducir la recurrencia de la depresión incluso después de que se haya detenido o reemplazado por sesiones de refuerzo ocasionales.
La forma más estudiada de psicoterapia para la depresión es la TCC, que enseña a los clientes a desafiar las formas de pensamiento (cogniciones) autodestructivas, pero duraderas, y a cambiar las conductas contraproducentes. La TCC puede funcionar tan bien como los antidepresivos en personas con depresión mayor. [154] La TCC tiene la mayor evidencia de investigación para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, y la TCC y la psicoterapia interpersonal (IPT) son las terapias preferidas para la depresión adolescente. [155] En personas menores de 18 años, según el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica , la medicación debe ofrecerse solo junto con una terapia psicológica, como la TCC , la terapia interpersonal o la terapia familiar . [156] Varias variables predicen el éxito de la terapia cognitivo conductual en adolescentes: niveles más altos de pensamientos racionales, menos desesperanza, menos pensamientos negativos y menos distorsiones cognitivas. [157] La TCC es particularmente beneficiosa para prevenir las recaídas. [158] [159] Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual y los programas ocupacionales (incluida la modificación de las actividades laborales y la asistencia) son eficaces para reducir los días de baja por enfermedad que toman los trabajadores con depresión. [160] Se han utilizado varias variantes de la terapia cognitivo-conductual en personas con depresión, siendo las más notables la terapia racional emotiva conductual , [161] y la terapia cognitiva basada en la atención plena . [162] Los programas de reducción del estrés basados en la atención plena pueden reducir los síntomas de depresión. [163] [164] Los programas de atención plena también parecen ser una intervención prometedora en los jóvenes. [165] La terapia de resolución de problemas , la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal son intervenciones eficaces en los ancianos. [166]
El psicoanálisis es una escuela de pensamiento, fundada por Sigmund Freud , que enfatiza la resolución de conflictos mentales inconscientes . [167] Algunos profesionales utilizan técnicas psicoanalíticas para tratar a clientes que presentan depresión mayor. [168] Una terapia más ampliamente practicada, llamada psicoterapia psicodinámica , está en la tradición del psicoanálisis pero es menos intensiva, reuniéndose una o dos veces por semana. También tiende a centrarse más en los problemas inmediatos de la persona y tiene un enfoque social e interpersonal adicional. [169] En un metanálisis de tres ensayos controlados de psicoterapia psicodinámica de apoyo breve, se encontró que esta modificación era tan efectiva como la medicación para la depresión leve a moderada. [170]
Antidepresivos
La sertralina (Zoloft) se utiliza principalmente para tratar la depresión mayor en adultos.
Han surgido resultados contradictorios de estudios que analizan la eficacia de los antidepresivos en personas con depresión aguda, leve a moderada. [171] Una revisión encargada por el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (Reino Unido) concluyó que hay evidencia sólida de que los ISRS , como el escitalopram , la paroxetina y la sertralina , tienen mayor eficacia que el placebo para lograr una reducción del 50% en las puntuaciones de depresión en la depresión mayor moderada y grave, y que hay alguna evidencia de un efecto similar en la depresión leve. [172] De manera similar, una revisión sistemática Cochrane de ensayos clínicos del antidepresivo tricíclico genérico amitriptilina concluyó que hay evidencia sólida de que su eficacia es superior al placebo. [173] Los antidepresivos funcionan menos bien para los ancianos que para los individuos más jóvenes con depresión. [166]
Para encontrar el medicamento antidepresivo más eficaz con efectos secundarios mínimos, se pueden ajustar las dosis y, si es necesario, se pueden probar combinaciones de diferentes clases de antidepresivos. Las tasas de respuesta al primer antidepresivo administrado varían del 50 al 75%, y pueden pasar al menos seis a ocho semanas desde el inicio de la medicación hasta que se produzca una mejoría. [138] [174] El tratamiento con medicamentos antidepresivos suele continuarse durante 16 a 20 semanas después de la remisión, para minimizar la posibilidad de recurrencia, [138] e incluso se recomienda hasta un año de continuación. [175] Las personas con depresión crónica pueden necesitar tomar medicación indefinidamente para evitar una recaída. [25]
Los ISRS son los principales medicamentos recetados, debido a sus efectos secundarios relativamente leves y porque son menos tóxicos en sobredosis que otros antidepresivos. [176] Las personas que no responden a un ISRS pueden cambiar a otro antidepresivo , y esto produce una mejoría en casi el 50% de los casos. [177] Otra opción es aumentar el antidepresivo atípico bupropión al ISRS como tratamiento complementario. [178] La venlafaxina , un antidepresivo con un mecanismo de acción diferente, puede ser modestamente más eficaz que los ISRS. [179] Sin embargo, la venlafaxina no se recomienda en el Reino Unido como tratamiento de primera línea debido a la evidencia que sugiere que sus riesgos pueden ser mayores que los beneficios, [180] y se desaconseja específicamente en niños y adolescentes, ya que aumenta el riesgo de pensamientos o intentos suicidas. [181] [182] [183] [184] [185] [186] [187]
Para los niños y adolescentes con trastorno depresivo moderado a severo, la fluoxetina parece ser el mejor tratamiento (ya sea con o sin terapia cognitivo conductual ), pero se necesitan más investigaciones para estar seguros. [188] [182] [189] [183] La sertralina , el escitalopram y la duloxetina también podrían ayudar a reducir los síntomas. No se ha demostrado que algunos antidepresivos sean eficaces. [190] [182] No se recomiendan medicamentos en niños con enfermedad leve. [191]
Tampoco hay evidencia suficiente para determinar la eficacia en aquellos con depresión complicada por demencia . [192] Cualquier antidepresivo puede causar niveles bajos de sodio en sangre ; [193] sin embargo, se ha informado con mayor frecuencia con ISRS. [176] No es raro que los ISRS causen o empeoren el insomnio; el antidepresivo atípico sedante mirtazapina se puede utilizar en tales casos. [194] [195]
Los inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa , una clase más antigua de antidepresivos, se han visto afectados por interacciones dietéticas y farmacológicas potencialmente mortales. Todavía se utilizan solo en raras ocasiones, aunque se han desarrollado agentes más nuevos y mejor tolerados de esta clase. [196] El perfil de seguridad es diferente con los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa, como la moclobemida , donde el riesgo de interacciones dietéticas graves es insignificante y las restricciones dietéticas son menos estrictas. [197]
No está claro si los antidepresivos afectan el riesgo de suicidio de una persona. [198] Para los niños, adolescentes y probablemente adultos jóvenes entre 18 y 24 años, existe un mayor riesgo tanto de ideación suicida como de comportamiento suicida en aquellos tratados con ISRS. [199] [200] Para los adultos, no está claro si los ISRS afectan el riesgo de suicidio. Una revisión no encontró conexión; [201] otra un mayor riesgo; [202] y una tercera ningún riesgo en aquellos de 25 a 65 años y un riesgo reducido en aquellos mayores de 65. [203] En 2007 se introdujo en los Estados Unidos una advertencia de recuadro negro sobre los ISRS y otros medicamentos antidepresivos debido al mayor riesgo de suicidio en personas menores de 24 años. [204] El Ministerio de Salud japonés implementó revisiones similares de avisos de precaución. [205]
Otros medicamentos y suplementos
El uso combinado de antidepresivos más benzodiazepinas demuestra una mayor eficacia en comparación con los antidepresivos solos, pero estos efectos pueden no perdurar. La adición de una benzodiazepina se sopesa frente a los posibles daños y otras estrategias de tratamiento alternativas cuando la monoterapia con antidepresivos se considera inadecuada. [206]
En el caso de la depresión resistente al tratamiento, se puede considerar la adición del antipsicótico atípico brexpiprazol para el tratamiento a corto plazo o agudo. [207] El brexpiprazol puede ser eficaz para algunas personas, sin embargo, la evidencia a partir de 2023 que respalda su uso es débil y este medicamento tiene posibles efectos adversos que incluyen aumento de peso y acatisia . [207] El brexpiprazol no se ha estudiado lo suficiente en personas mayores o niños y el uso y la eficacia de esta terapia complementaria para el tratamiento a largo plazo no están claros. [207]
La ketamina puede tener un efecto antidepresivo rápido que dura menos de dos semanas; hay evidencia limitada de cualquier efecto después de eso, efectos secundarios agudos comunes y se necesitan estudios a más largo plazo de seguridad y efectos adversos. [208] [209] Una forma de aerosol nasal de esketamina fue aprobada por la FDA en marzo de 2019 para su uso en la depresión resistente al tratamiento cuando se combina con un antidepresivo oral; riesgo de trastorno por uso de sustancias y preocupaciones sobre su seguridad, efectos adversos graves, tolerabilidad, efecto sobre la suicidalidad, falta de información sobre la dosis, si los estudios sobre él representan adecuadamente a poblaciones amplias y el uso creciente del producto han sido planteados por un panel internacional de expertos. [210] [211]
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los inhibidores de citocinas son eficaces para tratar la depresión. Por ejemplo, el celecoxib , un AINE, es un inhibidor selectivo de la COX-2, una enzima que ayuda a producir dolor e inflamación. [212] En ensayos clínicos recientes, se ha demostrado que este AINE es útil para la depresión resistente al tratamiento, ya que ayuda a inhibir la señalización proinflamatoria. [213]
También se ha demostrado que las estatinas , que son medicamentos antiinflamatorios recetados para reducir los niveles de colesterol, tienen efectos antidepresivos. Cuando se recetaron a pacientes que ya tomaban ISRS, se demostró que este tratamiento complementario mejoraba los efectos antidepresivos de los ISRS en comparación con el grupo placebo. Con esto, se ha demostrado que las estatinas también son eficaces para prevenir la depresión en algunos casos. [214]
No hay suficiente evidencia de alta calidad para sugerir que los ácidos grasos omega-3 sean efectivos en la depresión. [215] Hay evidencia limitada de que la suplementación con vitamina D es valiosa para aliviar los síntomas de depresión en individuos con deficiencia de vitamina D. [100] El litio parece ser efectivo para reducir el riesgo de suicidio en aquellos con trastorno bipolar y depresión unipolar a casi los mismos niveles que la población general. [216] Hay un rango estrecho de dosis efectivas y seguras de litio, por lo que puede ser necesaria una monitorización estrecha. [217] Se puede agregar hormona tiroidea en dosis bajas a los antidepresivos existentes para tratar los síntomas de depresión persistente en personas que han probado múltiples ciclos de medicación. [218] La evidencia limitada sugiere que los estimulantes , como la anfetamina y el modafinilo , pueden ser efectivos a corto plazo o como terapia adyuvante . [219] [220] Además, se sugiere que los suplementos de folato pueden tener un papel en el manejo de la depresión. [221] Hay evidencia tentativa de beneficio de la testosterona en los hombres. [222]
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento psiquiátrico estándar en el que se inducen convulsiones eléctricamente en una persona con depresión para aliviar las enfermedades psiquiátricas. [223] : 1880 La TEC se utiliza con consentimiento informado [224] como última línea de intervención para el trastorno depresivo mayor. [225] Una ronda de TEC es efectiva para aproximadamente el 50% de las personas con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, ya sea unipolar o bipolar . [226] El tratamiento de seguimiento aún está poco estudiado, pero aproximadamente la mitad de las personas que responden recaen en un plazo de doce meses. [227] Aparte de los efectos en el cerebro, los riesgos físicos generales de la TEC son similares a los de la anestesia general breve . [228] : 259 Inmediatamente después del tratamiento, los efectos adversos más comunes son la confusión y la pérdida de memoria. [225] [229] La TEC se considera una de las opciones de tratamiento menos dañinas disponibles para las mujeres embarazadas con depresión grave. [230]
Un tratamiento electroconvulsivo habitual consiste en administrar varias dosis, normalmente dos o tres veces por semana, hasta que la persona ya no presente síntomas. La terapia electroconvulsiva se administra bajo anestesia con un relajante muscular . [231] La terapia electroconvulsiva puede diferir en su aplicación de tres maneras: colocación de electrodos, frecuencia de los tratamientos y la forma de onda eléctrica del estímulo. Estas tres formas de aplicación tienen diferencias significativas tanto en los efectos secundarios adversos como en la remisión de los síntomas. Después del tratamiento, suele continuarse la terapia farmacológica y algunas personas reciben terapia electroconvulsiva de mantenimiento. [225]
La estimulación magnética transcraneal (EMT) o estimulación magnética transcraneal profunda es un método no invasivo que se utiliza para estimular pequeñas regiones del cerebro. [233] La EMT fue aprobada por la FDA para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento (TRMDD) en 2008 [234] y a partir de 2014 la evidencia respalda que probablemente sea efectiva. [235] La Asociación Estadounidense de Psiquiatría, [236] la Red Canadiense para Trastornos del Estado de Ánimo y Ansiedad, [237] y el Colegio Real de Psiquiatras de Australia y Nueva Zelanda han respaldado la EMT para el TRMDD. [238] La estimulación transcraneal con corriente directa (tDCS) es otro método no invasivo que se utiliza para estimular pequeñas regiones del cerebro con una corriente eléctrica débil. Varios metanálisis han concluido que la tDCS activa fue útil para tratar la depresión. [239] [240]
Existe una pequeña cantidad de evidencia de que la privación del sueño puede mejorar los síntomas depresivos en algunas personas, [241] y los efectos suelen aparecer en el plazo de un día. Este efecto suele ser temporal. Además de la somnolencia, este método puede causar un efecto secundario de manía o hipomanía . [242] No hay evidencia suficiente sobre el Reiki [243] y la terapia de movimiento de baile en la depresión. [244] El cannabis no se recomienda específicamente como tratamiento. [245]
El microbioma de las personas con trastorno depresivo mayor difiere del de las personas sanas, y el tratamiento con probióticos y simbióticos puede lograr una modesta reducción de los síntomas depresivos. [246] [247] Con esto, los trasplantes de microbiota fecal (FMT) se están investigando como tratamientos terapéuticos complementarios para personas que no responden a las terapias típicas. Se ha demostrado que los síntomas depresivos del paciente mejoraron, con problemas gastrointestinales menores, después de un FMT, con mejoras en los síntomas que duraron al menos 4 semanas después del trasplante. [248]
Pronóstico
Los estudios han demostrado que el 80% de las personas con un primer episodio depresivo mayor tendrán al menos uno más durante su vida, [249] con un promedio de por vida de cuatro episodios. [250] Otros estudios de población general indican que alrededor de la mitad de los que tienen un episodio se recuperan (ya sea tratado o no) y permanecen bien, mientras que la otra mitad tendrá al menos uno más, y alrededor del 15% de ellos experimentan recurrencia crónica. [251] Los estudios que reclutan de fuentes selectivas de pacientes hospitalizados sugieren una recuperación menor y una cronicidad mayor, mientras que los estudios de pacientes principalmente ambulatorios muestran que casi todos se recuperan, con una duración media del episodio de 11 meses. Alrededor del 90% de las personas con depresión grave o psicótica, la mayoría de los cuales también cumplen los criterios para otros trastornos mentales, experimentan recurrencia. [252] [253] Los casos en los que el resultado es malo se asocian con un tratamiento inadecuado, síntomas iniciales graves que incluyen psicosis, edad temprana de inicio, episodios previos, recuperación incompleta después de un año de tratamiento, trastorno mental o médico grave preexistente y disfunción familiar . [254]
Una gran proporción de personas que experimentan una remisión sintomática completa aún tienen al menos un síntoma no resuelto por completo después del tratamiento. [255] La recurrencia o cronicidad es más probable si los síntomas no se han resuelto por completo con el tratamiento. [255] Las pautas actuales recomiendan continuar con los antidepresivos durante cuatro a seis meses después de la remisión para prevenir la recaída. La evidencia de muchos ensayos controlados aleatorios indica que continuar con los medicamentos antidepresivos después de la recuperación puede reducir la probabilidad de recaída en un 70% (41% con placebo frente a 18% con antidepresivos). El efecto preventivo probablemente dura al menos los primeros 36 meses de uso. [256]
Los episodios depresivos mayores suelen resolverse con el tiempo, independientemente de si se tratan o no. Los pacientes ambulatorios en lista de espera muestran una reducción del 10 al 15 % de los síntomas en unos pocos meses, y aproximadamente el 20 % ya no cumple con todos los criterios para un trastorno depresivo. [257] Se ha estimado que la duración media de un episodio es de 23 semanas, con la tasa más alta de recuperación en los primeros tres meses. [258] Según una revisión de 2013, el 23 % de los adultos no tratados con depresión leve a moderada remitirá en un plazo de 3 meses, el 32 % en un plazo de 6 meses y el 53 % en un plazo de 12 meses. [259]
Capacidad para trabajar
La depresión puede afectar la capacidad de las personas para trabajar. La combinación de la atención clínica habitual y el apoyo con la vuelta al trabajo (como trabajar menos horas o cambiar de tareas) probablemente reduce la baja por enfermedad en un 15% y conduce a menos síntomas depresivos y a una mejor capacidad de trabajo, reduciendo la baja por enfermedad en un promedio anual de 25 días por año. [160] No se ha demostrado que ayudar a las personas deprimidas a volver al trabajo sin una conexión con la atención clínica tenga un efecto en los días de baja por enfermedad. Las intervenciones psicológicas adicionales (como la terapia cognitivo-conductual en línea) conducen a menos días de baja por enfermedad en comparación con el tratamiento estándar únicamente. La racionalización de la atención o la incorporación de proveedores específicos para la atención de la depresión pueden ayudar a reducir la baja por enfermedad. [160]
Esperanza de vida y riesgo de suicidio
Las personas deprimidas tienen una esperanza de vida más corta que aquellas que no padecen depresión, en parte porque las personas deprimidas corren el riesgo de morir por suicidio. [260] Alrededor del 50% de las personas que mueren por suicidio tienen un trastorno del estado de ánimo como la depresión mayor, y el riesgo es especialmente alto si una persona tiene una marcada sensación de desesperanza o tiene tanto depresión como trastorno límite de la personalidad . [261] [262] Alrededor del 2-8% de los adultos con depresión mayor mueren por suicidio . [2] [263] En los EE. UU., el riesgo de suicidio a lo largo de la vida asociado con un diagnóstico de depresión mayor se estima en el 7% para los hombres y el 1% para las mujeres, [264] aunque los intentos de suicidio son más frecuentes en las mujeres. [265]
Las personas deprimidas también tienen una mayor tasa de muerte por otras causas. [266] Existe un riesgo de enfermedad cardiovascular de 1,5 a 2 veces mayor , independientemente de otros factores de riesgo conocidos, y está vinculado directa o indirectamente a factores de riesgo como el tabaquismo y la obesidad. Las personas con depresión mayor tienen menos probabilidades de seguir las recomendaciones médicas para tratar y prevenir los trastornos cardiovasculares , lo que aumenta aún más su riesgo de complicaciones médicas. [267] Los cardiólogos pueden no reconocer la depresión subyacente que complica un problema cardiovascular bajo su cuidado. [268]
En 2017, el trastorno depresivo mayor afectó a aproximadamente 163 millones de personas (el 2 % de la población mundial). [8] El porcentaje de personas que lo padecen en algún momento de su vida varía entre el 7 % en Japón y el 21 % en Francia. En la mayoría de los países, la cantidad de personas que padecen depresión a lo largo de su vida oscila entre el 8 % y el 18 %. Las tasas a lo largo de la vida son más altas en el mundo desarrollado (15 %) en comparación con el mundo en desarrollo (11 %). [4]
En Estados Unidos, el 8,4% de los adultos (21 millones de personas) tienen al menos un episodio en un período de un año; la probabilidad de tener un episodio depresivo mayor es mayor para las mujeres que para los hombres (10,5% a 6,2%) y más alta para aquellos de 18 a 25 años (17%). [270] El 15% de los adolescentes, de 12 a 17 años, en Estados Unidos también se ven afectados por la depresión, lo que equivale a 3,7 millones de adolescentes. [271] Entre las personas que informan dos o más razas, la prevalencia en Estados Unidos es la más alta. [270] De todas las personas que sufren de TDM, solo alrededor del 35% busca ayuda de un profesional para su trastorno. [271]
La depresión mayor es aproximadamente el doble de común en mujeres que en hombres, aunque no está claro por qué es así y si hay factores no explicados que contribuyen a esto. [272] El aumento relativo en la incidencia está relacionado con el desarrollo puberal más que con la edad cronológica, alcanza proporciones adultas entre los 15 y los 18 años y parece estar asociado con factores psicosociales más que hormonales. [272] En 2019, el trastorno depresivo mayor fue identificado (usando el DSM-IV-TR o el CIE-10) en el Estudio de la Carga Global de Enfermedades como la quinta causa más común de años vividos con discapacidad y la decimoctava más común de años de vida ajustados por discapacidad . [273]
Las personas tienen más probabilidades de desarrollar su primer episodio depresivo entre los 30 y 40 años, y hay un segundo pico de incidencia más pequeño entre los 50 y 60 años. [274] El riesgo de depresión mayor aumenta con afecciones neurológicas como accidente cerebrovascular , enfermedad de Parkinson o esclerosis múltiple , y durante el primer año después del parto ( depresión posparto ). [275] También es más común después de enfermedades cardiovasculares y se relaciona más con aquellos con un mal pronóstico de la enfermedad cardíaca que con uno mejor. [276] [277] Los trastornos depresivos son más comunes en las poblaciones urbanas que en las rurales y la prevalencia aumenta en grupos con factores socioeconómicos más pobres, por ejemplo, la falta de vivienda. [278] La depresión es común entre los mayores de 65 años y aumenta en frecuencia más allá de esta edad. [29] El riesgo de depresión aumenta en relación con la fragilidad del individuo. [279] La depresión es uno de los factores más importantes que afectan negativamente la calidad de vida de los adultos, así como de los ancianos. [29] Tanto los síntomas como el tratamiento entre los ancianos difieren de los del resto de la población. [29]
La depresión mayor fue la principal causa de carga de enfermedad en América del Norte y otros países de altos ingresos, y la cuarta causa principal a nivel mundial en 2006. En el año 2030, se prevé que sea la segunda causa principal de carga de enfermedad a nivel mundial después del VIH , según la OMS. [280] La demora o el fracaso en la búsqueda de tratamiento después de una recaída y el fracaso de los profesionales de la salud a la hora de proporcionar tratamiento son dos barreras para reducir la discapacidad. [281]
Comorbilidad
La depresión mayor frecuentemente coexiste con otros problemas psiquiátricos. La Encuesta Nacional de Comorbilidad de 1990-92 (EE. UU.) informó que la mitad de las personas con depresión mayor también tienen ansiedad de por vida y sus trastornos asociados, como el trastorno de ansiedad generalizada . [282] Los síntomas de ansiedad pueden tener un impacto importante en el curso de una enfermedad depresiva, con una recuperación tardía, mayor riesgo de recaída, mayor discapacidad y mayor comportamiento suicida. [283] Las personas deprimidas tienen mayores tasas de consumo de alcohol y sustancias, en particular dependencia, [284] [285] y alrededor de un tercio de las personas diagnosticadas con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) desarrollan depresión comórbida. [286] El trastorno de estrés postraumático y la depresión a menudo coexisten. [25] La depresión también puede coexistir con el TDAH, lo que complica el diagnóstico y el tratamiento de ambos. [287] La depresión también es frecuentemente comórbida con el trastorno por consumo de alcohol y los trastornos de la personalidad . [288] La depresión también puede verse exacerbada durante determinados meses (normalmente el invierno) en las personas con trastorno afectivo estacional . Si bien el uso excesivo de los medios digitales se ha asociado con síntomas depresivos, su uso también puede mejorar el estado de ánimo en algunas situaciones. [289] [290]
La depresión y el dolor suelen coexistir. El 65 % de las personas que padecen depresión presentan uno o más síntomas de dolor, y entre el 5 y el 85 % de las personas que experimentan dolor también padecerán depresión, según el contexto: una prevalencia menor en la práctica general y mayor en las clínicas especializadas. La depresión suele ser poco reconocida y, por lo tanto, poco tratada en pacientes que presentan dolor. [291] La depresión suele coexistir con trastornos físicos comunes entre los ancianos, como el accidente cerebrovascular , otras enfermedades cardiovasculares , la enfermedad de Parkinson y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica . [292]
Historia
El médico griego Hipócrates describió el síndrome de melancolía ( μελαγχολία , melankholía ) como una enfermedad distinta con síntomas físicos y mentales particulares; caracterizó todos los "miedos y desalientos, si duran mucho tiempo" como sintomáticos de la dolencia. [293] Era un concepto similar pero mucho más amplio que la depresión actual; se le dio prominencia a un agrupamiento de los síntomas de tristeza, abatimiento y desaliento, y a menudo se incluían miedo, ira, delirios y obsesiones. [294]
Los diagnósticos de depresión se remontan al menos a Hipócrates .
El término depresión en sí se deriva del verbo latino deprimere , que significa "oprimir". [295] Desde el siglo XIV, "deprimir" significaba subyugar o deprimir el ánimo. Fue utilizado en 1665 en la Crónica del autor inglés Richard Baker para referirse a alguien que tenía "una gran depresión de espíritu", y por el autor inglés Samuel Johnson en un sentido similar en 1753. [296] El término también comenzó a usarse en fisiología y economía . Un uso temprano referido a un síntoma psiquiátrico fue por el psiquiatra francés Louis Delasiauve en 1856, y en la década de 1860 aparecía en los diccionarios médicos para referirse a una disminución fisiológica y metafórica de la función emocional. [297] Desde Aristóteles , la melancolía había sido asociada con hombres de erudición y brillantez intelectual, un peligro de contemplación y creatividad. Sin embargo, en el siglo XIX esta asociación cambió en gran medida y la melancolía comenzó a vincularse más comúnmente con las mujeres. [294]
Aunque la melancolía siguió siendo el término diagnóstico dominante, la depresión ganó cada vez más popularidad en los tratados médicos y era un sinónimo a finales de siglo; el psiquiatra alemán Emil Kraepelin puede haber sido el primero en usarlo como término general, refiriéndose a diferentes tipos de melancolía como estados depresivos . [298] Freud comparó el estado de melancolía con el duelo en su artículo de 1917 Duelo y melancolía . Teorizó que la pérdida objetiva , como la pérdida de una relación valiosa por muerte o una ruptura romántica, también resulta en una pérdida subjetiva ; el individuo deprimido se ha identificado con el objeto de afecto a través de un proceso narcisista inconsciente llamado catexis libidinal del ego . Tal pérdida resulta en síntomas melancólicos severos más profundos que el duelo; no solo se ve el mundo exterior de manera negativa , sino que el ego mismo se ve comprometido. [299] La disminución de la autopercepción de la persona se revela en su creencia de su propia culpa, inferioridad e indignidad. [300] También enfatizó las experiencias de vida tempranas como un factor predisponente. [294] Adolf Meyer propuso un marco social y biológico mixto que enfatizaba las reacciones en el contexto de la vida de un individuo, y argumentó que el término depresión debería usarse en lugar de melancolía . [301] La primera versión del DSM ( DSM-I , 1952) contenía la reacción depresiva y el DSM-II (1968) la neurosis depresiva , definida como una reacción excesiva a un conflicto interno o un evento identificable, y también incluía un tipo depresivo de psicosis maníaco-depresiva dentro de los trastornos afectivos mayores. [302]
El término unipolar (junto con el término relacionado bipolar ) fue acuñado por el neurólogo y psiquiatra Karl Kleist , y posteriormente utilizado por sus discípulos Edda Neele y Karl Leonhard . [303]
El término Trastorno depresivo mayor fue introducido por un grupo de médicos estadounidenses a mediados de la década de 1970 como parte de las propuestas de criterios diagnósticos basados en patrones de síntomas (llamados "Criterios de diagnóstico de investigación", basándose en los anteriores Criterios de Feighner ), [10] y se incorporó al DSM-III en 1980. [304] La Asociación Estadounidense de Psiquiatría agregó "trastorno depresivo mayor" al Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ( DSM-III ), [305] como una división de la neurosis depresiva anterior en el DSM-II , que también abarcaba las condiciones ahora conocidas como distimia y trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido . [305] Para mantener la coherencia, la CIE-10 utilizó los mismos criterios, con solo alteraciones menores, pero utilizando el umbral de diagnóstico del DSM para marcar un episodio depresivo leve , agregando categorías de umbral más altas para episodios moderados y graves. [108] [304] La antigua idea de la melancolía aún sobrevive en la noción de un subtipo melancólico.
Las nuevas definiciones de depresión fueron ampliamente aceptadas, aunque con algunos hallazgos y puntos de vista contradictorios. Ha habido algunos argumentos empíricos que apoyan el retorno al diagnóstico de melancolía. [306] [307] Ha habido algunas críticas a la expansión de la cobertura del diagnóstico, relacionadas con el desarrollo y la promoción de los antidepresivos y el modelo biológico desde finales de los años 1950. [308]
El término "depresión" se utiliza de diversas maneras. A menudo se utiliza para referirse a este síndrome, pero puede referirse a otros trastornos del estado de ánimo o simplemente a un estado de ánimo bajo. Las conceptualizaciones que la gente tiene de la depresión varían ampliamente, tanto dentro de una cultura como entre culturas. "Debido a la falta de certeza científica", ha observado un comentarista, "el debate sobre la depresión gira en torno a cuestiones de lenguaje. Lo que la llamamos - 'enfermedad', 'trastorno', 'estado mental'- afecta la forma en que la vemos, la diagnosticamos y la tratamos". [310] Existen diferencias culturales en la medida en que la depresión grave se considera una enfermedad que requiere tratamiento profesional personal, o un indicador de algo más, como la necesidad de abordar problemas sociales o morales, el resultado de desequilibrios biológicos o un reflejo de diferencias individuales en la comprensión de la angustia que pueden reforzar sentimientos de impotencia y lucha emocional. [311] [312]
Dimensión cultural
Las diferencias culturales contribuyen a la diferente prevalencia de los síntomas. En el artículo "¿ Somatizan los chinos la depresión? Un estudio transcultural" de Parker et al. se analizan las diferencias culturales en los síntomas prevalentes de depresión entre las culturas individualistas y colectivistas . Los autores revelan que los individuos con depresión en culturas colectivistas tienden a presentar más síntomas somáticos y menos síntomas afectivos en comparación con los de las culturas individualistas. El hallazgo sugiere que las culturas individualistas que "garantizan" o validan la expresión de las emociones explican esta diferencia cultural, ya que las culturas colectivistas lo ven como un tabú contra la cooperación social que consideran uno de los valores más significativos. [313]
Estigma
Las figuras históricas a menudo se mostraban reacias a hablar o buscar tratamiento para la depresión debido al estigma social sobre la enfermedad o debido a la ignorancia del diagnóstico o los tratamientos. Sin embargo, el análisis o la interpretación de cartas, diarios, obras de arte, escritos o declaraciones de familiares y amigos de algunas personalidades históricas ha llevado a la presunción de que pueden haber tenido alguna forma de depresión. Las personas que pueden haber tenido depresión incluyen a la autora inglesa Mary Shelley , [314] el escritor estadounidense-británico Henry James , [315] y el presidente estadounidense Abraham Lincoln . [316] Algunas personas contemporáneas conocidas con posible depresión incluyen al compositor canadiense Leonard Cohen [317] y al dramaturgo y novelista estadounidense Tennessee Williams . [318] Algunos psicólogos pioneros, como los estadounidenses William James [319] [320] y John B. Watson , [321] lidiaron con su propia depresión.
Ha habido una discusión continua sobre si los trastornos neurológicos y los trastornos del estado de ánimo pueden estar relacionados con la creatividad , una discusión que se remonta a la época aristotélica . [322] [323] La literatura británica da muchos ejemplos de reflexiones sobre la depresión. [324] El filósofo inglés John Stuart Mill experimentó un período de varios meses de lo que llamó "un estado de nervios aburrido", cuando uno es "insusceptible al disfrute o la excitación placentera; uno de esos estados de ánimo en los que lo que es placer en otros momentos, se vuelve insípido o indiferente". Citó "Dejection" del poeta inglés Samuel Taylor Coleridge como una descripción perfecta de su caso: "Un dolor sin punzada, vacío, oscuro y lúgubre, / Un dolor somnoliento, sofocado, sin pasión, / Que no encuentra salida natural o alivio / En palabras, suspiros o lágrimas". [325] [326] El escritor inglés Samuel Johnson utilizó el término "el perro negro" en la década de 1780 para describir su propia depresión, [327] y posteriormente fue popularizado por el primer ministro británico Sir Winston Churchill , quien también tenía el trastorno. [327] Johann Wolfgang von Goethe en su Fausto, Parte I , publicado en 1808, hace que Mefistófeles asuma la forma de un perro negro, específicamente un caniche .
En 1998, el primer ministro noruego Kjell Magne Bondevik anunció públicamente que se tomaría un descanso para recuperarse de un episodio depresivo.
El estigma social de la depresión mayor está muy extendido y el contacto con los servicios de salud mental lo reduce sólo ligeramente. Las opiniones públicas sobre el tratamiento difieren notablemente de las de los profesionales de la salud; se considera que los tratamientos alternativos son más útiles que los farmacológicos, que están mal vistos. [328] En el Reino Unido, el Royal College of Psychiatrists y el Royal College of General Practitioners llevaron a cabo una campaña conjunta de cinco años para derrotar la depresión con el fin de educar y reducir el estigma entre 1992 y 1996; [329] un estudio de MORI realizado posteriormente mostró un pequeño cambio positivo en las actitudes públicas hacia la depresión y el tratamiento. [330]
En agosto de 1998 , mientras cumplía su primer mandato como Primer Ministro de Noruega, Kjell Magne Bondevik atrajo la atención internacional cuando anunció que sufría un episodio depresivo, convirtiéndose en el líder mundial de mayor rango en admitir que sufría una enfermedad mental mientras estaba en el cargo. Tras esta revelación, Anne Enger se convirtió en Primera Ministra interina durante tres semanas, del 30 de agosto al 23 de septiembre, mientras se recuperaba del episodio depresivo. Bondevik luego regresó al cargo. Bondevik recibió miles de cartas de apoyo y dijo que la experiencia había sido positiva en general, tanto para él mismo como porque hizo que la enfermedad mental fuera más aceptable públicamente. [331] [332]
Referencias
^ abcdefghi «Depresión». Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH). Mayo de 2016. Archivado desde el original el 5 de agosto de 2016 . Consultado el 31 de julio de 2016 .
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