Los factores de riesgo sociales de la depresión son aspectos del entorno social de una persona que están relacionados con el desarrollo de una depresión mayor . Estos factores de riesgo incluyen eventos sociales negativos, conflictos y bajos niveles de apoyo social , todos los cuales afectan la probabilidad de que una persona experimente una depresión mayor, la duración de la depresión o la gravedad de los síntomas. [ cita requerida ]
Se ha descubierto que los acontecimientos sociales negativos aumentan considerablemente el riesgo de depresión y los médicos suelen comprobar rápidamente si algún acontecimiento importante de la vida ha precedido a los síntomas del paciente. [1] Se cree en gran medida que esta relación es causal, y la evidencia más sólida de causalidad proviene de los hallazgos de que los acontecimientos negativos fuera del control de uno están fuertemente asociados con la depresión, lo que hace improbable que los síntomas de depresión tengan algo que ver con el acontecimiento negativo. [2] Los estudios con gemelos brindan apoyo adicional, lo que permite a los investigadores controlar los factores endógenos que pueden estar relacionados con su aparición. [2] Sin embargo, también es probable que existan asociaciones no causales, ya que las personas que tienen más probabilidades de estar deprimidas pueden aumentar sus posibilidades de experimentar un acontecimiento social negativo debido a que se colocan en relaciones en las que estos acontecimientos pueden ser más comunes. [3]
La evidencia de la asociación entre los eventos vitales negativos y la depresión proviene en gran parte de estudios de casos y estudios que comparan la frecuencia de estos eventos en individuos deprimidos con las tasas en personas que son representativas de la población en general. [1] Los eventos vitales negativos a menudo son reportados por las personas deprimidas, y hasta el 80% de los casos de depresión mayor están precedidos por algún evento vital importante, y los síntomas tienden a ocurrir dentro de un mes del evento si se realiza un diagnóstico de depresión mayor. [2] Esta alta frecuencia de eventos negativos también se observa en relación con muestras representativas de la población no deprimida, y los estudios a menudo muestran que los deprimidos han experimentado el doble de estas experiencias negativas. [1] Además de esto, las personas deprimidas tienen más probabilidades de haber experimentado eventos vitales negativos antes de sus síntomas en comparación con otros problemas de salud mental como la esquizofrenia y el trastorno bipolar. [4]
Aunque a menudo se informa que las experiencias sociales negativas preceden a la depresión, a la mayoría de las personas no se les diagnostica depresión mayor. [5] Parte de esto se debe al hecho de que el comportamiento de duelo o tristeza a menudo se considera normal y saludable y no merecedor de un diagnóstico que indique patología. [6] Sin embargo, se ha sugerido que la historia de una persona con depresión mayor, los niveles de apoyo social, el género, el sexo y las diferencias de personalidad desempeñan un papel en la mediación de la sensibilidad de una persona a la depresión patológica. [5] [4] [7] [8]
Los acontecimientos negativos de la vida que conducen a la depresión suelen clasificarse como dependientes o independientes; los dependientes son aquellos sobre los que el individuo tiene cierto control y los independientes son aquellos que se deben principalmente a un azar inevitable. [5]
Los eventos dependientes suelen incluir la mayoría de los factores estresantes que resultan de las interacciones con las personas, además de variables como la seguridad laboral basada en el desempeño y los problemas financieros evitables. [5] Están más fuertemente asociados con la depresión que los eventos independientes cuando se controla la gravedad y pueden ser el resultado de rasgos que llevan a las personas a situaciones que tienen más probabilidades de resultar en depresión. [2] Además de esto, es probable que estén más directamente relacionados con el contenido interpersonal, al menos inmediatamente después de que se siente el factor estresante. [5]
También se cree que los eventos dependientes están más fuertemente asociados con los síntomas de depresión mayor en personas que tienen antecedentes de esta enfermedad que en aquellas que la experimentan por primera vez. [9] Sin embargo, la validez de esta afirmación puede depender de si uno se centra en la recaída o la recurrencia, siendo la evidencia de la depresión mayor recurrente más favorable.
Aunque los eventos independientes están menos asociados con la depresión y el contenido social, todavía están asociados positivamente con la depresión. [2] Además de esto, han ayudado a aportar evidencia de la relación causal entre los eventos vitales negativos y la depresión, ya que con los eventos dependientes siempre existe la pregunta de si los síntomas de la depresión jugaron un papel en su aparición. [2] [5]
Al igual que otros tipos de eventos negativos de la vida, las experiencias sociales que conducen a mayores probabilidades de desarrollar depresión mayor pueden ser eventos únicos o repetidos. [5] Los eventos episódicos son aquellos con comienzos y finales claros, que generalmente involucran un marco de tiempo específico. Sin embargo, a menudo es difícil distinguir los estresores episódicos de los estresores crónicos, ya que se espera que la duración de muchos de ellos varíe en función de factores individuales, ambientales y culturales. [10] Sin embargo, la pérdida de un ser querido generalmente puede considerarse un evento discreto de corto plazo, y se estima que tales instancias resultan en depresión entre el 17 y el 31 % de las veces. [1] Otros ejemplos de estresores episódicos incluyen una pérdida inesperada de empleo, robo y asalto, todos los cuales se sabe que aumentan la probabilidad de depresión. [2]
Además de las diferencias en la duración de los eventos estresantes, los investigadores también han enfatizado que diferentes tipos de eventos pueden estar relacionados con diferencias en cómo se experimenta el estrés. [5] Por ejemplo, eventos episódicos como rupturas románticas, dificultades económicas o asaltos pueden resultar en largos períodos de estrés crónico . [2] Esto puede deberse a la probabilidad de que estos eventos a menudo causen problemas continuos o sean el resultado de ellos, donde una solución rápida a menudo no es posible. [11] Aunque se menciona con menos frecuencia en los estudios de caso, la falta de apoyo social también se ha implicado como una forma de estrés crónico que aumenta la probabilidad de depresión mayor. [12] Al igual que con el ejemplo mencionado anteriormente de las rupturas románticas, la falta de apoyo social puede convertirse en una forma de estrés crónico, ya que a menudo es algo que no se puede solucionar rápidamente y puede ser una fuente de conflicto.
Se ha demostrado que tanto los acontecimientos vitales negativos como el estrés crónico contribuyen a la aparición de la depresión, y ambos pueden combinarse para aumentar el riesgo de depresión. [11] Por ejemplo, se encontró que los factores estresantes agudos y crónicos aumentan la probabilidad de depresión en grados similares tanto en hombres como en mujeres en una muestra española que comparó un grupo deprimido con controles. [13] Además de su efecto directo sobre la depresión, se ha sugerido que ambos factores estresantes interactúan, ya sea porque el estrés crónico hace que los individuos sean más susceptibles a los efectos de los acontecimientos episódicos [2] o porque los acontecimientos vitales negativos se suman a los niveles de estrés crónico. [5]
La depresión mayor es aproximadamente dos veces más común en mujeres que en hombres. [14] Una explicación que se suele explorar para esto es que las mujeres experimentan más eventos sociales negativos que los hombres; sin embargo, hay poca evidencia de esto cuando se analiza la relación entre los eventos negativos y la depresión en su conjunto. [15] [8] Dicho esto, existe mucha variabilidad cuando se analiza el tipo de evento negativo y el riesgo de depresión, particularmente si involucran un componente social. [8]
En general, las mujeres tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar depresión después de una pérdida social que los hombres. [16] Una explicación para esto es que las mujeres tienden a tener redes más grandes de apoyo significativo que los hombres cuando puede ocurrir una pérdida importante. [17] La evidencia de esto proviene principalmente del hallazgo de que ambos sexos tienen la misma probabilidad de deprimirse en respuesta a un conflicto o muerte dentro de la familia nuclear, mientras que las mujeres tienen más probabilidades de deprimirse en respuesta a la pérdida de un amigo y familiares fuera de la familia nuclear. [17] Además de esto, las mujeres también pueden ser más sensibles a la depresión cuando existe un conflicto y se expresa físicamente, como lo demuestra el hecho de que las mujeres tienen más probabilidades de deprimirse después de un ataque físico, pero no los hombres [8].
Otra posible explicación es que las mujeres experimentan una mayor tensión que los hombres y tienen menos formas de gestionar o aliviar sus dificultades. Sin embargo, actualmente hay poca evidencia directa de esto. [15]
Aunque se ha demostrado que las mujeres suelen ser más sensibles a la pérdida social fuera del núcleo familiar como factor de riesgo de depresión, [17] también se ha demostrado que las redes sociales de apoyo son más protectoras contra la depresión en las mujeres. [16] Por este motivo, Kendler y sus colegas sugieren que las diferencias en la sensibilidad a los factores estresantes sociales por sí solas no pueden explicar la diferencia de sexo en la depresión, ya que las redes sociales más amplias de las mujeres probablemente reducen su riesgo de depresión.
Además de los eventos vitales negativos que conducen a la depresión, los investigadores han sugerido que la depresión también puede empeorar el entorno social de una persona, lo que puede aumentar aún más los síntomas de depresión mayor [18] y el riesgo de experimentar eventos negativos. [19] Esta conexión entre la depresión y los estresores sociales se ve mejor a través de las personas deprimidas que tienen más probabilidades de experimentar más eventos sociales negativos durante su depresión que las personas no deprimidas o aquellas con otras afecciones. [20] En particular, las personas deprimidas tienen más probabilidades de experimentar rechazo social . [21] Sin embargo, no está claro qué efecto tiene el aumento del rechazo en la experiencia de una persona con la depresión.
Entre las formas en que la depresión puede conducir a un aumento de los factores de estrés social, la búsqueda de retroalimentación negativa y la búsqueda de tranquilidad son dos de las más exploradas. [22] Ambos comportamientos implican cuestionar a los interlocutores sociales sobre uno mismo de maneras que resultan aversivas para los demás, y difieren en si la retroalimentación buscada es positiva o negativa [23].
La evidencia que respalda la idea de que la búsqueda de seguridad y la retroalimentación negativa aumentan el estrés social y los síntomas de depresión proviene de la frecuencia de estas conductas entre los deprimidos y las respuestas de los demás que a menudo acompañan estas acciones. [23] Por ejemplo, se ha descubierto que los individuos deprimidos tienen más probabilidades de participar en ambas conductas que los individuos no deprimidos [23] y pueden no beneficiarse de la retroalimentación positiva cuando está disponible. [19]
Las reacciones a la retroalimentación negativa y a la búsqueda de seguridad a menudo incluyen una mayor probabilidad de rechazo [23] y contribuyen a niveles bajos de autoestima , [19] lo que puede prolongar o aumentar tanto los síntomas de depresión como el grado en que la persona deprimida busca retroalimentación. Por lo tanto, aunque la negatividad de estos impactos sociales puede ser menor en relación con lo que desencadenó la depresión, sus efectos pueden ser significativos una vez que los síntomas están presentes. [24]
En términos de conexión directa de estos comportamientos con la depresión, se ha informado que el estilo de búsqueda de tranquilidad está asociado con síntomas de depresión entre quienes la padecen. [24]
Además de la pérdida de una relación con un ser querido, también se ha sugerido que los conflictos son otra forma en que los factores sociales pueden provocar depresión. [25] El divorcio, la separación y la amenaza de cualquiera de ellos a menudo resultan en conflicto y depresión, [5] y los problemas matrimoniales graves y el divorcio son dos de los predictores más fuertes de la depresión. [2] El conflicto con otros miembros de la familia también es predictivo de la depresión, aunque no en la medida de los problemas matrimoniales. [26]
Aunque se ha estudiado menos, los conflictos fuera de la familia también están asociados con la depresión. Esto se observa entre los tsimané , quienes tienen más probabilidades de estar deprimidos si están en conflicto con alguien, especialmente si esa persona no pertenece a su familia. [27]
La relación entre conflicto y depresión también se observa a través de la agresión. [26] Esto se ve principalmente en el corto plazo, siendo la agresión a menudo el evento con la mayor probabilidad de estar correlacionado con depresión después del hecho. [2] [26] Sin embargo, también se ven efectos a largo plazo, en el sentido de que las agresiones infantiles (tanto sexuales como físicas) se correlacionan con mayores probabilidades de depresión más adelante en la vida. [28]
Los niveles de apoyo social tienen una fuerte relación inversa con el riesgo de deprimirse, a pesar de los desafíos que implica medirlos. [17] Este efecto se siente con más fuerza en las mujeres, que tienden a tener redes de apoyo más grandes y tienen más probabilidades de deprimirse en respuesta a un conflicto o pérdida de relaciones fuera de la familia nuclear. [8]
Las personas deprimidas tienden a tener niveles más bajos de apoyo percibido y real y pueden expresar esto a los demás de maneras que pueden exacerbar los síntomas y generar más tensión en las relaciones sociales. [29] El tiempo transcurrido en episodios depresivos mayores también se correlaciona negativamente con el apoyo social, pero no está claro si los episodios más largos de depresión disminuyen el apoyo percibido o real o si el apoyo social ayudó a los deprimidos a volver a la normalidad más rápidamente. [30]
Sin embargo, el grado en que la relación entre el apoyo social y la depresión es casual todavía es incierto. [4] Las preguntas sobre la causalidad a menudo surgen de la posibilidad de que los niveles de apoyo social puedan estar vinculados a otros rasgos que también juegan un papel en la depresión. [4] Por ejemplo, además de que la depresión tiende a producir reacciones negativas de los demás después del hecho, las personas con bajo apoyo social pueden simplemente estar menos interesadas o menos capacitadas para desarrollar redes sociales que puedan ayudar a protegerse contra los eventos negativos de la vida. [30] [4] Por lo tanto, un rasgo que reduce el alcance de la red social de una persona también puede resultar en más adversidad social o afectar negativamente el riesgo de depresión de otras formas indirectas.
Además de que los bajos niveles de apoyo son un factor de riesgo para la depresión, también se considera ampliamente que los niveles altos tienen efectos protectores. [31] Sin embargo, estos resultados no son universales [4] y a menudo provienen de estudios limitados a los autoinformes de los deprimidos. [31]
En la cultura actual en la que las redes sociales están vinculadas a las redes sociales y con el alto número de usuarios de las redes sociales, recientemente se han realizado estudios para determinar si existe una relación entre el uso de las redes sociales y la depresión. Este tema de investigación en relación con los estudiantes universitarios es de gran interés debido a las altas tasas de depresión reportadas en este grupo. Por ejemplo, en la Evaluación Nacional de Salud Universitaria de la Asociación Estadounidense de Salud Universitaria para la primavera de 2019, el 46,2% de los estudiantes universitarios estadounidenses informaron sentirse "tan deprimidos que era difícil funcionar" en cualquier momento de los últimos 12 meses. [32] Los estudios publicados en las revistas Social Science & Medicine en 2017 y Computers in Human Behavior en 2018 han encontrado que el uso problemático [33] o adictivo [34] de las redes sociales está fuertemente asociado con la depresión o los síntomas depresivos. Mientras tanto, un estudio de 2018 en el Journal of Social and Clinical Psychology encontró que los estudiantes universitarios que limitaban el tiempo dedicado a las redes sociales durante un período prolongado de tiempo tenían niveles reducidos de depresión. [35] Otro estudio publicado en 2018 en el Journal of American College Health encontró que tener relaciones cercanas y reales con contactos de las redes sociales "estaba significativamente asociado con menores probabilidades de síntomas depresivos". [36]
La familia es una fuente potencial tanto de apoyo social importante como de conflicto, ambos asociados con diferencias en la probabilidad de depresión. [26] [25] [37]
Se han identificado múltiples factores de riesgo para la depresión adolescente dentro de la familia. [38] Entre los más importantes se encuentra el grado de presencia de conflictos dentro de la familia, ya que un mayor nivel de conflicto se asocia con un mayor riesgo de depresión. [25] Además de esto, las respuestas de los padres a la tristeza o al descontento también están vinculadas a la probabilidad de depresión mayor, ya que tanto el aumento de la agresión como la agresión reprimida hacia los niños disfóricos se asocian con mayores probabilidades de depresión adolescente. [38]
Aunque el conflicto y el apoyo social suelen considerarse opuestos, es probable que ambos sean el resultado de mecanismos diferentes, de modo que los altos niveles de conflicto no necesariamente tienen el mismo impacto que los bajos niveles de apoyo social. [39] [40] Esto se ve en que, aunque un bajo apoyo parental es predictivo de depresión dentro de la familia, un alto apoyo social de uno de los padres puede no ser suficiente para proporcionar efectos protectores en respuesta al conflicto con el otro. [39]
Al igual que ocurre con los deprimidos en general, las reacciones ante los miembros de la familia deprimidos suelen ser aversivas. Esto se observa en el hecho de que los padres de los deprimidos tienden a brindar menos apoyo y descuidar a sus hijos más que los padres de individuos no deprimidos. [38] Sin embargo, también se ha descubierto que la depresión reduce la probabilidad de que un padre actúe de forma agresiva hacia su hijo, [31] un resultado que es compatible con los enfoques evolutivos que enfatizan el papel de la depresión como una posible señal de necesidad o una estrategia de negociación. [41]
Se estima que la depresión mayor tiene una heredabilidad moderada del 31-42%, [42] y las mujeres tienen estimaciones más altas que los hombres. [43] Una explicación común de por qué el riesgo de depresión varía en respuesta a las diferencias genéticas es que los rasgos de personalidad, especialmente el neuroticismo , conducen a diferencias en cómo los individuos responden a los principales eventos de la vida debido a mediadores como la rumia. [44] En otras palabras, es probable que ciertas personas tengan umbrales más bajos para desarrollar depresión mayor debido a cómo experimentan diferentes tipos de adversidad, aunque incluso aquellos con bajo riesgo de depresión pueden experimentar depresión en respuesta a un evento negativo. [26]
Otra fuente de heredabilidad de la depresión probablemente provenga de la heredabilidad de los factores de estrés social comúnmente asociados con la depresión. [43] Esto es cierto tanto para los eventos independientes como para los eventos dependientes, y una revisión de Kendler y Baker (2007) muestra que las heredabilidades varían entre el 7 y el 39 % para muchas causas sociales de la adversidad asociada con la depresión. Cuando se analizan los eventos importantes de la vida en general, esta cifra aumenta al 20-50 % según el estudio y el resultado que se examine. [45]
Muchos ejemplos de acontecimientos vitales negativos que suelen asociarse con la depresión y que son hereditarios provienen de la familia y de las relaciones románticas. Dentro de la familia, la cohesión, la organización, la expresividad, la actividad, el control y el conflicto son hereditarios, con estimaciones que van del 18 al 30% según la variable. [43] El divorcio, que puede ser particularmente probable que resulte en depresión, es moderadamente hereditario, y aproximadamente el 35% de las diferencias en la susceptibilidad de una persona al divorcio se deben a diferencias genéticas. [2]
Los acontecimientos sociales negativos fuera de la familia también son hereditarios. Esto se observa en las agresiones (incluidas las violaciones y los asaltos), los problemas para relacionarse con otras personas en las redes sociales y la pérdida del empleo. [3]
Esta conexión entre la depresión y los acontecimientos vitales negativos hereditarios ha llevado a sugerir que parte de la heredabilidad de la depresión se debe a un mayor riesgo de experimentar entornos con más probabilidades de provocar su aparición. [46] [3] Sin embargo, es poco probable que sea una explicación completa de la heredabilidad de la depresión, ya que una estimación es que la heredabilidad de los acontecimientos vitales negativos representa el 10-15% de la heredabilidad total de la depresión. [3] Asimismo, el efecto de los polimorfismos genéticos sobre los efectos vitales negativos por sí solos es relativamente pequeño en comparación con las diferencias ambientales. [47]
Al igual que los factores de riesgo de la depresión, se ha demostrado que los factores de protección también son hereditarios. Esto se observa tanto en la satisfacción con las relaciones sociales como en el tamaño de las redes de apoyo, con estimaciones de heredabilidad de entre el 17 y el 31% según la medida y la población. [43] Por ejemplo, tanto la conexión familiar como la escolar son hereditarias y no se pueden explicar completamente por diferencias en la experiencia únicamente. [37] También están vinculadas a la depresión, que se correlaciona negativamente con los niveles de apoyo en una muestra longitudinal estadounidense. [48] Este vínculo entre la depresión y la falta de apoyo social y la heredabilidad de aspectos de las redes sociales ha llevado a sugerir que parte de la heredabilidad de la depresión probablemente se deriva de diferencias hereditarias en la capacidad de una persona para formar redes sociales de apoyo. [37]
Al igual que con los predictores de la depresión, las diferencias en los factores de protección asociados con el tamaño de la red social y la satisfacción pueden estar vinculadas a diferencias en la personalidad. En particular, las diferencias en el grado de extroversión de una persona suelen destacarse como un mediador potencial, ya que es probable que los extrovertidos tengan redes sociales más grandes. [37] [43] En línea con este razonamiento, los extrovertidos tienen más probabilidades de experimentar eventos vitales positivos, especialmente aquellos que dependen de la propia conducta. [43] Sin embargo, no está claro si los eventos vitales positivos protegen contra la depresión.
Los factores sociales también son relevantes a la hora de diagnosticar la depresión. Una exclusión para el diagnóstico de depresión por duelo se observó originalmente al final del DSM-III, señalando que debido a que "un síndrome depresivo completo con frecuencia es una reacción normal a la muerte de un ser querido", la condición del paciente se entendía mejor como una depresión por duelo sin complicaciones. Esta exclusión se convirtió en parte de los criterios de diagnóstico en el DSM-III-R y el DSM-IV , donde las personas que experimentaban síntomas de depresión no se consideraban deprimidas si los síntomas eran en respuesta a la muerte de un ser querido y terminaban en dos meses. Sin embargo, esta exclusión por duelo se eliminó en el DSM V , lo que permitió realizar un diagnóstico de depresión en estas condiciones. [49]
Los que están a favor de este cambio argumentan que si bien el duelo relacionado con la pérdida de un ser querido y la depresión mayor comparten muchos síntomas superpuestos, no son lo mismo y que, por lo tanto, el duelo no debería impedir un diagnóstico de depresión. [50] Aunque la depresión todavía podría diagnosticarse con la cláusula de duelo vigente si el individuo era suicida, psicótico o tenía problemas con las tareas cotidianas, los defensores de su eliminación argumentan que el infradiagnóstico de la depresión seguía siendo un riesgo debido a que ciertos síntomas graves no cumplían los criterios (p. ej., insomnio , pérdida rápida de peso o problemas de concentración) y la preocupación de que los individuos pudieran ocultar ciertos síntomas debido al temor a ser institucionalizados.
El principal riesgo de un diagnóstico insuficiente debido a la cláusula de duelo es que impediría a las personas recibir el tratamiento que podrían recibir con un diagnóstico. Esto se ve agravado por el hecho de que la depresión es un factor de riesgo de suicidio, lo que crea situaciones en las que el tratamiento puede salvar vidas. [50] Por esta razón, los defensores de la eliminación de la exclusión argumentan que el juicio de los médicos debe ser libre de si una persona ha perdido o no a un ser querido y que esto sería suficiente para prevenir su sobrediagnóstico . Un estudio de Wakefield (2007) comparó a pacientes con depresión cuyo diagnóstico fue desencadenado por la muerte de un ser querido y aquellos cuyo diagnóstico fue desencadenado por un tipo diferente de pérdida. El estudio no encontró ninguna diferencia sintomática importante entre los dos grupos, lo que sugiere que la muerte de un ser querido no debe tratarse de manera diferente a otras pérdidas. [51]
Los críticos del cambio enfatizan que los síntomas depresivos que se observan durante el duelo son a menudo normales y que la inclusión de la exclusión del duelo fue importante para prevenir el sobrediagnóstico. [52] Al igual que los defensores de la eliminación de la exclusión, enfatizan que las personas en duelo a menudo experimentan síntomas utilizados para diagnosticar la depresión mayor; sin embargo, argumentan que estos síntomas a menudo se pueden resolver sin tratamiento y a menudo no se convierten en los síntomas crónicos o recurrentes que deberían definir la depresión mayor.
En lugar de eliminar la exclusión por duelo, Wakefield y First (2012) favorecen el uso de calificadores provisionales y el uso de la historia del paciente para equilibrar los riesgos de sobrediagnóstico y subdiagnóstico. [52] Argumentan que al clasificar a alguien como provisionalmente normal antes del límite de dos meses de la cláusula de duelo y en ausencia de peligros como la conducta suicida, un médico puede evitar los costos de un diagnóstico falso positivo mientras sigue monitoreando de cerca a su paciente para detectar signos de depresión patológica en lugar de duelo normal. Para evitar el riesgo de falsos negativos, aquellos con antecedentes de depresión mayor podrían ser diagnosticados sin esta etiqueta provisional debido a que un historial previo de depresión es un fuerte predictor de la aparición de episodios futuros.
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