En medicina interna , la recaída o reincidencia es la recurrencia de una condición pasada (típicamente médica). Por ejemplo, la esclerosis múltiple y la malaria a menudo presentan picos de actividad y, a veces, períodos muy largos de inactividad, seguidos de una recaída o un recrudecimiento .
En psiquiatría , recaída o restablecimiento de la conducta de búsqueda de drogas , es la recurrencia del consumo patológico de drogas, autolesiones u otros síntomas después de un período de recuperación. La recaída se observa a menudo en personas que han desarrollado una adicción a las drogas o una forma de dependencia de drogas , así como en aquellos que tienen un trastorno mental .
La disponibilidad del receptor de dopamina D2 desempeña un papel en la autoadministración y en los efectos reforzadores de la cocaína y otros estimulantes . La disponibilidad del receptor D2 tiene una relación inversa con la vulnerabilidad de los efectos reforzantes de la droga . Al limitarse los receptores D2, el consumidor se vuelve más susceptible a los efectos reforzadores de la cocaína. Actualmente se desconoce si es posible una predisposición a una baja disponibilidad del receptor D2; sin embargo, la mayoría de los estudios apoyan la idea de que los cambios en la disponibilidad del receptor D2 son el resultado , más que un precursor, del consumo de cocaína. También se ha observado que los receptores D2 pueden volver al nivel existente antes de la exposición al fármaco durante largos períodos de abstinencia , hecho que puede tener implicaciones en el tratamiento de recaídas. [1]
Las interacciones sociales , como la formación de jerarquías de dominancia lineal , también desempeñan un papel en la vulnerabilidad al consumo de sustancias. Los estudios en animales sugieren que existe una diferencia en la disponibilidad del receptor D2 entre los animales dominantes y subordinados dentro de una jerarquía social , así como una diferencia en la función de la cocaína para reforzar la autoadministración en estos grupos de animales. Los animales socialmente dominantes exhiben una mayor disponibilidad de receptores D2 y no logran mantener la autoadministración. [2]
El consumo de drogas y la recaída están fuertemente influenciados por una serie de factores que incluyen la farmacocinética , la dosis y la neuroquímica de la droga en sí, así como el entorno del consumidor y la historia relacionada con la droga. El restablecimiento del consumo de drogas después de un período de no consumo o abstinencia suele iniciarse mediante uno o una combinación de los tres desencadenantes principales: estrés , reexposición a la droga o preparación para consumirla y señales ambientales. Estos factores pueden inducir una respuesta neuroquímica en el consumidor de drogas que imita la droga y, por lo tanto, desencadena la reincorporación. [3] Estas señales pueden conducir a un fuerte deseo o intención de consumir la droga, un sentimiento que Abraham Wikler denominó anhelo en 1948. La propensión al anhelo está fuertemente influenciada por los tres factores desencadenantes de la recaída y ahora es un sello aceptado de dependencia de sustancias . . [4] El estrés es uno de los estímulos más poderosos para restablecer el consumo de drogas porque las señales de estrés estimulan el deseo y el comportamiento de búsqueda de drogas durante la abstinencia . El ansia inducida por el estrés también predice el tiempo hasta la recaída. De manera comparable, los individuos adictos muestran una mayor susceptibilidad a los factores estresantes que los controles no adictos. Ejemplos de factores estresantes que pueden inducir el restablecimiento incluyen emociones de miedo , tristeza o ira , un factor estresante físico como un shock en los pies o un nivel de sonido elevado, o un evento social. [5] La preparación de drogas consiste en exponer al consumidor abstinente a sustancias adictivas, lo que inducirá el restablecimiento del comportamiento de búsqueda de drogas y la autoadministración de drogas. [6] Los estímulos que tienen una asociación preexistente con una droga determinada o con el uso de esa droga pueden desencadenar tanto el deseo como el restablecimiento. Estas señales incluyen cualquier elemento, lugar o persona asociada con la droga. [7]
El tratamiento de la recaída es un nombre algo inapropiado porque la recaída en sí misma es un fracaso del tratamiento; sin embargo, existen tres enfoques principales que se utilizan actualmente para reducir la probabilidad de recaída en las drogas. Estos incluyen farmacoterapia , técnicas cognitivo-conductuales y manejo de contingencias . Los principales objetivos del tratamiento de la dependencia de sustancias y la prevención de recaídas son identificar las necesidades que anteriormente se satisfacían mediante el uso de la droga y desarrollar las habilidades necesarias para satisfacer esas necesidades de una manera alternativa. [7]
Se utilizan varios medicamentos para estabilizar a un usuario adicto, reducir el consumo inicial de drogas y prevenir el restablecimiento de la droga. Los medicamentos pueden normalizar los cambios a largo plazo que ocurren en el cerebro y el sistema nervioso como resultado del uso prolongado de drogas. Este método de terapia es complejo y multifacético porque el objetivo cerebral del deseo de utilizar la droga puede ser diferente del objetivo inducido por la propia droga. [8] La disponibilidad de varios receptores de neurotransmisores , como el receptor de dopamina D2 , y los cambios en la corteza prefrontal medial son objetivos destacados de la farmacoterapia para prevenir las recaídas porque están fuertemente relacionados con factores inducidos por fármacos, inducidos por estrés y por señales. recaída. La recuperación de los receptores puede regularse positivamente mediante la administración de antagonistas de los receptores , mientras que los tratamientos farmacoterapéuticos para las neuroadaptaciones en la corteza prefrontal medial siguen siendo relativamente ineficaces debido a la falta de conocimiento de estas adaptaciones a nivel molecular y celular . [1] [9]
Los diversos enfoques conductuales para tratar la recaída se centran en los precursores y las consecuencias del consumo de drogas y su reincorporación. Las técnicas cognitivo-conductuales (TCC) incorporan el condicionamiento pavloviano y el condicionamiento operante , caracterizados por refuerzo positivo y refuerzo negativo , con el fin de alterar las cogniciones , pensamientos y emociones asociadas con la conducta de consumo de drogas. Un enfoque principal de la TCC es la exposición a señales, durante la cual el consumidor abstinente se expone repetidamente a los desencadenantes más destacados sin exposición a la sustancia con la esperanza de que la sustancia pierda gradualmente la capacidad de inducir un comportamiento de búsqueda de droga. Es probable que este enfoque reduzca la gravedad de una recaída en lugar de evitar que ocurra por completo. Otro método enseña a los adictos mecanismos básicos de afrontamiento para evitar el uso de drogas ilícitas . Es importante abordar cualquier déficit en las habilidades de afrontamiento, identificar las necesidades que probablemente induzcan a la búsqueda de drogas y desarrollar otra forma de satisfacerlas. [10]
La prevención de recaídas intenta agrupar los factores que contribuyen a la recaída en dos categorías amplias: determinantes inmediatos y antecedentes encubiertos. Los determinantes inmediatos son las situaciones ambientales y emocionales asociadas con la recaída, incluidas situaciones de alto riesgo que amenazan la sensación de control, las estrategias de afrontamiento y las expectativas de resultados de un individuo . Los antecedentes encubiertos, que son factores menos obvios que influyen en la recaída, incluyen factores del estilo de vida como el nivel de estrés y el equilibrio, y los impulsos y antojos . El modelo de prevención de recaídas enseña a los adictos a anticipar las recaídas reconociendo y afrontando diversos determinantes inmediatos y antecedentes encubiertos. El modelo RP muestra el mayor éxito en el tratamiento del alcoholismo , pero no se ha demostrado que sea superior a otras opciones de tratamiento. [7] [10] También es más probable que ocurra una recaída durante ciertos momentos, como la temporada navideña, cuando los niveles de estrés suelen ser más altos. [11] Por lo tanto, lo ideal es enfatizar las estrategias de prevención de recaídas durante estos momentos.
A diferencia de los enfoques conductuales mencionados anteriormente, la gestión de contingencias se concentra en las consecuencias del consumo de drogas y no en sus precursores. El comportamiento adicto se refuerza , mediante recompensa o castigo , en función de la capacidad de permanecer en la abstinencia . Un ejemplo común de gestión de contingencias es un sistema de fichas o vales , en el que la abstinencia se recompensa con fichas o vales que las personas pueden canjear por diversos artículos minoristas. [12]
Existen enormes limitaciones éticas en la investigación sobre la adicción a las drogas porque no se puede permitir que los humanos se autoadministren drogas con el fin de ser estudiados. [8] Sin embargo, se puede aprender mucho sobre las drogas y la neurobiología del consumo de drogas mediante el examen de animales de laboratorio. [13] La mayoría de los estudios se realizan en roedores o primates no humanos, siendo estos últimos más comparables a los humanos en farmacocinética , anatomía de la corteza prefrontal , comportamiento social y duración de la vida . [14] Otras ventajas de estudiar la recaída en primates no humanos incluyen la capacidad del animal para restablecer la autoadministración y aprender comportamientos complejos para obtener el fármaco. [8] Los estudios en animales han demostrado que no es necesaria una reducción de los síntomas negativos de abstinencia para mantener la toma de medicamentos en animales de laboratorio; La clave de estos estudios es el condicionamiento operante y el refuerzo. [3]
Para autoadministrarse el fármaco de interés, al animal se le implanta un catéter intravenoso y se le sienta en una silla de primate equipada con una palanca de respuesta. El animal se sienta en una cámara ventilada y se le entrena según un horario de autoadministración de fármacos. En muchos estudios, la tarea de autoadministración comienza con la presentación de una luz de estímulo (ubicada cerca del panel de respuesta) que puede cambiar de color o apagarse al finalizar la tarea operante. El cambio en el estímulo visual va acompañado de una inyección del fármaco administrado a través del catéter implantado. Este horario se mantiene hasta que los animales aprenden la tarea. [15]
La extinción en primates no humanos es análoga, con algunas limitaciones, a la abstinencia en humanos. Para extinguir el comportamiento de búsqueda de droga, la droga se sustituye por una solución salina . Cuando el animal realiza la tarea para la que ha sido entrenado, ya no se refuerza con una inyección de la droga. También se elimina el estímulo visual asociado con la droga y la finalización de la tarea. Las sesiones de extinción continúan hasta que el animal cesa el comportamiento de búsqueda de droga presionando la palanca. [dieciséis]
Una vez extinguida la conducta de búsqueda de drogas del animal, se presenta un estímulo para promover el restablecimiento de esa misma conducta de búsqueda de drogas (es decir, la recaída). Por ejemplo, si el animal recibe una inyección de la droga en cuestión, probablemente comenzará a trabajar en la tarea operante para la que fue previamente reforzado. [6] El estímulo puede ser la droga en sí, el estímulo visual que inicialmente se combinó con la ingesta de la droga o un factor estresante como un sobresalto acústico o un choque en el pie. [15] Sin embargo, el estímulo utilizado para desencadenar el restablecimiento puede influir en los procesos psicológicos involucrados. [17] [18]
La neuroimagen ha contribuido a la identificación de los componentes neuronales implicados en el restablecimiento de la droga, así como a los determinantes de la ingesta de drogas, como la farmacocinética , la neuroquímica y la dosis de la droga. Las técnicas de neuroimagen utilizadas en primates no humanos incluyen la tomografía por emisión de positrones (PET), que utiliza trazadores de ligandos radiomarcados para medir la neuroquímica in vivo y la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). [3] La resonancia magnética funcional (fMRI) se usa ampliamente en sujetos humanos porque tiene una resolución mucho mayor y elimina la exposición a la radiación . [14]
Aunque los protocolos de reintegración se utilizan con frecuencia en entornos de laboratorio , existen algunas limitaciones a la validez de los procedimientos como modelo de anhelo y recaída en humanos. El principal factor limitante es que en los seres humanos, la recaída rara vez sigue a la extinción estricta del comportamiento de búsqueda de drogas. Además, los autoinformes humanos muestran que los estímulos asociados a las drogas desempeñan un papel menor en el deseo en humanos que en los modelos de laboratorio. La validez del modelo se puede examinar de tres formas: equivalencia formal , modelos correlacionales y equivalencia funcional. Existe una equivalencia formal moderada, o validez aparente , lo que significa que el modelo se parece un poco a una recaída tal como ocurre fuera del laboratorio; sin embargo, hay poca validez aparente para los procedimientos como modelo de anhelo. La validez predictiva de los procedimientos, que se evalúa mediante modelos correlacionales, aún está por determinarse. Existe una sólida equivalencia funcional para el modelo, lo que sugiere que la recaída en el laboratorio es razonablemente similar a la que ocurre en la naturaleza. Sería extremadamente beneficioso para este campo realizar más investigaciones sobre otras manipulaciones o refuerzos que podrían limitar el consumo de drogas en primates no humanos. [19]
Existe una mayor tasa de recaída, períodos más cortos de abstinencia y una mayor capacidad de respuesta a las señales relacionadas con las drogas en las mujeres en comparación con los hombres. Un estudio sugiere que las hormonas ováricas , estradiol y progesterona , que existen en las hembras en niveles fluctuantes a lo largo del ciclo menstrual (o ciclo estral en roedores), desempeñan un papel importante en la recaída provocada por los fármacos. Hay un marcado aumento en los niveles de progesterona y una disminución en los niveles de estradiol durante la fase lútea . La ansiedad , la irritabilidad y la depresión , tres síntomas tanto de la abstinencia como del ciclo menstrual humano, son más graves en la fase lútea. Los síntomas de abstinencia no asociados con el ciclo, como el hambre, también aumentan durante la fase lútea, lo que sugiere el papel del estradiol y la progesterona en el aumento de los síntomas por encima del nivel natural del ciclo menstrual. Los síntomas del ansia también aumentan durante la fase lútea en humanos (es importante señalar que ocurre el resultado opuesto en mujeres con adicción a la cocaína, lo que sugiere que los cambios cíclicos pueden ser específicos de diferentes sustancias adictivas). Además, la respuesta activada por el fármaco disminuye durante la fase lútea, lo que sugiere un momento del ciclo durante el cual se puede reducir la necesidad de continuar consumiéndolo. Estos hallazgos implican un momento cíclico, basado en hormonas, para dejar una sustancia adictiva y prepararse para síntomas magnificados de abstinencia o susceptibilidad a la recaída. [20] [21]