Un relajante muscular es un fármaco que afecta la función del músculo esquelético y disminuye el tono muscular . Puede usarse para aliviar síntomas como espasmos musculares , dolor e hiperreflexia . El término "relajante muscular" se utiliza para referirse a dos grandes grupos terapéuticos: los bloqueadores neuromusculares y los espasmolíticos . Los bloqueadores neuromusculares actúan interfiriendo con la transmisión en la placa terminal neuromuscular y no tienen actividad en el sistema nervioso central (SNC). A menudo se utilizan durante procedimientos quirúrgicos y en cuidados intensivos y medicina de emergencia para causar parálisis temporal . Los espasmolíticos, también conocidos como relajantes musculares de "acción central", se utilizan para aliviar el dolor y los espasmos musculoesqueléticos y para reducir la espasticidad en una variedad de afecciones neurológicas . Si bien tanto los bloqueadores neuromusculares como los espasmolíticos a menudo se agrupan como relajantes musculares, [1] [2] el término se usa comúnmente para referirse únicamente a los espasmolíticos. [3] [4]
El primer uso conocido de fármacos relajantes musculares fue por parte de los nativos de la cuenca del Amazonas en América del Sur, que utilizaban flechas con punta venenosa que producían la muerte por parálisis del músculo esquelético. Esto se documentó por primera vez en el siglo XVI, cuando los exploradores europeos lo encontraron. Este veneno, conocido hoy como curare , dio lugar a algunos de los primeros estudios científicos en farmacología . Su ingrediente activo, la tubocurarina , así como muchos derivados sintéticos, desempeñaron un papel importante en experimentos científicos para determinar la función de la acetilcolina en la transmisión neuromuscular . [5] En 1943, los fármacos bloqueadores neuromusculares se establecieron como relajantes musculares en la práctica de la anestesia y la cirugía . [6]
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de carisoprodol en 1959, metaxalona en agosto de 1962 y ciclobenzaprina en agosto de 1977. [7]
Otros relajantes del músculo esquelético de ese tipo utilizados en todo el mundo provienen de varias categorías de medicamentos y otros medicamentos utilizados principalmente para esta indicación incluyen orfenadrina (anticolinérgico), clorzoxazona , tizanidina ( pariente de la clonidina ), diazepam , tetrazepam y otras benzodiazepinas , mefenoxalona , metocarbamol. , dantroleno , baclofeno . [7] Los medicamentos que alguna vez se usaron, pero que ya no se usan o que se usan muy raramente para relajar los músculos esqueléticos incluyen meprobamato , barbitúricos , metacualona , glutetimida y similares; Algunas subcategorías de opioides tienen propiedades relajantes musculares y algunas se comercializan en combinación con relajantes del músculo esquelético y/o liso, como productos de opio integrales , algunas preparaciones de cetobemidona , piritramida y fentanilo y Equagesic .
En teoría, la relajación muscular y la parálisis pueden ocurrir al interrumpir la función en varios sitios, incluido el sistema nervioso central , los nervios somáticos mielinizados , las terminales nerviosas motoras amielínicas, los receptores nicotínicos de acetilcolina , la placa terminal motora y la membrana muscular o el aparato contráctil. La mayoría de los bloqueadores neuromusculares funcionan bloqueando la transmisión en la placa terminal de la unión neuromuscular . Normalmente, un impulso nervioso llega a la terminal nerviosa motora, iniciando un influjo de iones calcio , lo que provoca la exocitosis de las vesículas sinápticas que contienen acetilcolina . Luego, la acetilcolina se difunde a través de la hendidura sináptica. Puede ser hidrolizado por la acetilcolina esterasa (AchE) o unirse a los receptores nicotínicos ubicados en la placa terminal motora. La unión de dos moléculas de acetilcolina da como resultado un cambio conformacional en el receptor que abre el canal de sodio-potasio del receptor nicotínico. Esto permite Na+
y ca2+
iones para entrar en la célula y K+
iones salgan de la célula, provocando una despolarización de la placa terminal, lo que resulta en la contracción muscular. [8] Después de la despolarización, las moléculas de acetilcolina se eliminan de la región de la placa terminal y se hidrolizan enzimáticamente mediante la acetilcolinesterasa. [5]
El funcionamiento normal de la placa terminal se puede bloquear mediante dos mecanismos. Los agentes no despolarizantes, como la tubocurarina , impiden que el agonista , la acetilcolina, se una a los receptores nicotínicos y los active, previniendo así la despolarización. Alternativamente, los agentes despolarizantes, como la succinilcolina , son agonistas de los receptores nicotínicos que imitan a la Ach, bloquean la contracción muscular al despolarizar hasta tal punto que desensibiliza el receptor y ya no puede iniciar un potencial de acción y causar contracción muscular. [5] Ambas clases de fármacos bloqueadores neuromusculares son estructuralmente similares a la acetilcolina, el ligando endógeno, que en muchos casos contiene dos moléculas de acetilcolina unidas de extremo a extremo por un sistema de anillos de carbono rígido, como en el pancuronio (un agente no despolarizante). [5]
La generación de señales neuronales en las neuronas motoras que provocan las contracciones musculares depende del equilibrio entre la excitación y la inhibición sinápticas que recibe la neurona motora. Los agentes espasmolíticos generalmente actúan mejorando el nivel de inhibición o reduciendo el nivel de excitación. La inhibición se mejora imitando o potenciando las acciones de sustancias inhibidoras endógenas, como el GABA .
Debido a que pueden actuar a nivel de la corteza, el tronco del encéfalo o la médula espinal, o las tres áreas, tradicionalmente se les ha denominado relajantes musculares de "acción central". Sin embargo, ahora se sabe que no todos los agentes de esta clase tienen actividad en el SNC (p. ej., dantroleno ), por lo que este nombre es inexacto. [5]
La mayoría de las fuentes todavía utilizan el término "relajante muscular de acción central". Según MeSH , el dantroleno suele clasificarse como un relajante muscular de acción central. [9] La Organización Mundial de la Salud , en su ATC , utiliza el término "agentes de acción central", [10] pero añade una categoría distinta de "agentes de acción directa" para el dantroleno. [11] El uso de esta terminología se remonta al menos a 1973. [12]
El término “espasmolítico” también se considera sinónimo de antiespasmódico . [13]
Los espasmolíticos como carisoprodol , ciclobenzaprina , metaxalona y metocarbamol se recetan comúnmente para el dolor lumbar o de cuello , la fibromialgia , las cefaleas tensionales y el síndrome de dolor miofascial . [14] Sin embargo, no se recomiendan como agentes de primera línea; en el dolor lumbar agudo, no son más eficaces que el paracetamol o los fármacos antiinflamatorios no esteroides ( AINE ), [15] [16] y en la fibromialgia no son más eficaces que los antidepresivos . [14] Sin embargo, alguna evidencia (de baja calidad) sugiere que los relajantes musculares pueden agregar beneficios al tratamiento con AINE. [17] En general, no hay evidencia de alta calidad que respalde su uso. [14] Ningún medicamento ha demostrado ser mejor que otro, y todos ellos tienen efectos adversos , particularmente mareos y somnolencia . [14] [16] Las preocupaciones sobre el posible abuso y la interacción con otras drogas, especialmente si existe un riesgo de mayor sedación, limitan aún más su uso. [14] Se elige un relajante muscular en función de su perfil de efectos adversos, tolerabilidad y costo. [18]
Los relajantes musculares (según un estudio) no se recomiendan para afecciones ortopédicas , sino para afecciones neurológicas como la espasticidad en la parálisis cerebral y la esclerosis múltiple . [14] El dantroleno, aunque se considera principalmente un agente de acción periférica, se asocia con efectos en el SNC, mientras que la actividad del baclofeno está estrictamente asociada con el SNC.
Se cree que los relajantes musculares son útiles en los trastornos dolorosos basándose en la teoría de que el dolor induce espasmos y el espasmo causa dolor. Sin embargo, hay evidencia considerable que contradice esta teoría. [17]
En general, los relajantes musculares no están aprobados por la FDA para uso a largo plazo. Sin embargo, los reumatólogos suelen recetar ciclobenzaprina todas las noches a diario para aumentar la etapa 4 del sueño. Al aumentar esta etapa del sueño, los pacientes se sienten más renovados por la mañana. Mejorar el sueño también es beneficioso para los pacientes que padecen fibromialgia. [19]
Los relajantes musculares como la tizanidina se prescriben en el tratamiento de las cefaleas tensionales . [20]
El diazepam y el carisoprodol no se recomiendan para adultos mayores, mujeres embarazadas o personas que tengan depresión o con antecedentes de adicción a drogas o alcohol . [21]
Debido al aumento de la inhibición en el SNC, la mayoría de los agentes espasmolíticos tienen efectos secundarios de sedación y somnolencia y pueden causar dependencia con el uso prolongado. Varios de estos agentes también tienen potencial de abuso y su prescripción está estrictamente controlada. [22] [23] [24]
Las benzodiacepinas , como el diazepam , interactúan con el receptor GABA A en el sistema nervioso central. Si bien puede usarse en pacientes con espasmos musculares de casi cualquier origen, produce sedación en la mayoría de las personas en las dosis necesarias para reducir el tono muscular. [5]
Se considera que el baclofeno es al menos tan eficaz como el diazepam para reducir la espasticidad y provoca mucha menos sedación. Actúa como agonista GABA en los receptores GABA B en el cerebro y la médula espinal, lo que resulta en una hiperpolarización de las neuronas que expresan este receptor, probablemente debido a una mayor conductancia del ion potasio. El baclofeno también inhibe la función neuronal presinápticamente, al reducir la entrada de iones de calcio y, por lo tanto, reducir la liberación de neurotransmisores excitadores tanto en el cerebro como en la médula espinal. También puede reducir el dolor en los pacientes al inhibir la liberación de sustancia P en la médula espinal. [5] [25]
También se ha demostrado que la clonidina y otros compuestos de imidazolina reducen los espasmos musculares debido a la actividad del sistema nervioso central. La tizanidina es quizás el análogo de clonidina más estudiado y es un agonista de los receptores adrenérgicos α 2 , pero reduce la espasticidad en dosis que producen una hipotensión significativamente menor que la clonidina. [26] Los estudios neurofisiológicos muestran que deprime la retroalimentación excitatoria de los músculos que normalmente aumentarían el tono muscular, minimizando así la espasticidad. [27] [28] Además, varios ensayos clínicos indican que la tizanidina tiene una eficacia similar a otros agentes espasmolíticos, como el diazepam y el baclofeno, con un espectro diferente de efectos adversos. [29]
El dantroleno, derivado de hidantoína , es un agente espasmolítico con un mecanismo de acción único fuera del SNC. Reduce la fuerza del músculo esquelético al inhibir el acoplamiento excitación-contracción en la fibra muscular . En la contracción muscular normal, el calcio se libera desde el retículo sarcoplásmico a través del canal del receptor de rianodina , lo que provoca la interacción generadora de tensión entre actina y miosina . El dantroleno interfiere con la liberación de calcio al unirse al receptor de rianodina y bloquear el ligando endógeno rianodina mediante inhibición competitiva . El músculo que se contrae más rápidamente es más sensible al dantroleno que el músculo que se contrae lentamente, aunque el músculo cardíaco y el músculo liso se deprimen sólo ligeramente, muy probablemente porque la liberación de calcio por su retículo sarcoplásmico implica un proceso ligeramente diferente. Los principales efectos adversos del dantroleno incluyen debilidad muscular general, sedación y ocasionalmente hepatitis . [5]
Otros agentes espasmolíticos comunes incluyen: metocarbamol , carisoprodol , clorzoxazona , ciclobenzaprina , gabapentina , metaxalona y orfenadrina .
El tiocolchicósido es un relajante muscular con efectos antiinflamatorios y analgésicos y de mecanismo de acción desconocido. [30] [31] [32] [33] Actúa como antagonista competitivo en GABA A y en los receptores de glicina con potencias similares , así como en los receptores nicotínicos de acetilcolina , aunque en mucha menor medida. [34] [35] Tiene una poderosa actividad proconvulsiva y no debe usarse en personas propensas a convulsiones . [36] [37] [38]
Los pacientes suelen informar que la sedación es el principal efecto adverso de los relajantes musculares. Por lo general, las personas se vuelven menos alerta cuando están bajo los efectos de estas drogas. Normalmente se recomienda a las personas que no conduzcan vehículos ni operen maquinaria pesada mientras estén bajo los efectos de los relajantes musculares.
La ciclobenzaprina produce confusión y letargo , además de efectos secundarios anticolinérgicos . Cuando se toma en exceso o en combinación con otras sustancias, también puede resultar tóxico . Mientras el cuerpo se adapta a este medicamento, es posible que los pacientes experimenten sequedad de boca , fatiga , aturdimiento, estreñimiento o visión borrosa . Se pueden experimentar algunos efectos secundarios graves pero poco probables, incluidos cambios mentales o de humor, posible confusión y alucinaciones , y dificultad para orinar. En muy pocos casos, se pueden experimentar efectos secundarios muy graves pero raros: latidos cardíacos irregulares, coloración amarillenta de los ojos o la piel, desmayos , dolor abdominal, incluido dolor de estómago , náuseas o vómitos , falta de apetito , convulsiones, orina oscura o pérdida de coordinación. [39]
Los pacientes que tomaron carisoprodol durante un tiempo prolongado han informado dependencia , abstinencia y abuso, aunque la mayoría de estos casos fueron reportados por pacientes con antecedentes de adicción. Estos efectos también fueron informados por pacientes que lo tomaron en combinación con otras drogas con potencial de abuso y, en menos casos, aparecieron informes de abuso asociado al carisoprodol cuando se usó sin otras drogas con potencial de abuso. [40]
Los efectos secundarios comunes que eventualmente causa la metaxalona incluyen mareos, dolor de cabeza , somnolencia, náuseas, irritabilidad , nerviosismo , malestar estomacal y vómitos . Se pueden experimentar efectos secundarios graves al consumir metaxalona, como reacciones alérgicas graves ( erupción cutánea , urticaria , picazón , dificultad para respirar, opresión en el pecho, hinchazón de la boca, cara, labios o lengua), escalofríos , fiebre y dolor de garganta. , puede requerir atención médica. Otros efectos secundarios graves incluyen cansancio o debilidad inusual o grave, así como coloración amarillenta de la piel o los ojos. [41] Cuando el baclofeno se administra por vía intratecal , puede causar depresión del SNC acompañada de colapso cardiovascular e insuficiencia respiratoria . La tizanidina puede reducir la presión arterial . Este efecto se puede controlar administrando una dosis baja al principio y aumentándola gradualmente. [42]