Incapacidad para conciliar el sueño o permanecer dormido
Condición médica
El insomnio , también conocido como insomnio , es un trastorno del sueño en el que las personas tienen problemas para dormir . [1] Es posible que tengan dificultades para conciliar el sueño o permanecer dormidos durante el tiempo que deseen. [1] [9] [11] El insomnio suele ir seguido de somnolencia diurna, falta de energía, irritabilidad y estado de ánimo deprimido . [1] Puede resultar en un mayor riesgo de accidentes de todo tipo, así como problemas de concentración y aprendizaje. [9] El insomnio puede ser a corto plazo, que dura días o semanas, o a largo plazo, que dura más de un mes. [1] El concepto de la palabra insomnio tiene dos posibilidades: trastorno de insomnio (DI) y síntomas de insomnio, y muchos resúmenes de ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas a menudo no informan a cuál de estas dos posibilidades se refiere la palabra insomnio. [12]
Aunque su eficacia como tratamientos de primera línea no está establecida de manera inequívoca, [13] la higiene del sueño y los cambios en el estilo de vida suelen ser el primer tratamiento para el insomnio. [5] [7] La higiene del sueño incluye una hora constante de acostarse, una habitación tranquila y oscura, exposición a la luz solar durante el día y ejercicio regular . [7] A esto se le puede agregar la terapia cognitivo-conductual . [6] [14] Si bien las pastillas para dormir pueden ayudar, a veces se asocian con lesiones , demencia y adicción . [5] [6] Estos medicamentos no se recomiendan durante más de cuatro o cinco semanas. [6] La eficacia y seguridad de la medicina alternativa no está clara. [5] [6]
Entre el 10% y el 30% de los adultos padecen insomnio en un momento dado y hasta la mitad de las personas padecen insomnio en un año determinado. [8] [9] [10] Aproximadamente el 6% de las personas tienen insomnio que no se debe a otro problema y dura más de un mes. [9] Las personas mayores de 65 años se ven afectadas con más frecuencia que las personas más jóvenes. [7] Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. [8] Las descripciones del insomnio se remontan al menos a la antigua Grecia . [15]
Es común que los pacientes que tienen dificultades para conciliar el sueño también presenten despertares nocturnos con dificultad para volver a conciliar el sueño. Dos tercios de estos pacientes se despiertan en mitad de la noche y más de la mitad tienen problemas para volver a dormirse después de un despertar en mitad de la noche . [20]
El despertar temprano en la mañana es un despertar que ocurre antes (más de 30 minutos) de lo deseado con incapacidad para volver a dormir y antes de que el tiempo total de sueño alcance las 6,5 horas. El despertar temprano en la mañana es a menudo una característica de la depresión . [21] Los síntomas de ansiedad pueden provocar insomnio. Algunos de estos síntomas incluyen tensión , preocupación compulsiva por el futuro, sentirse sobreestimulado y analizar demasiado eventos pasados. [22]
Mala calidad del sueño
La mala calidad del sueño puede ocurrir como resultado de, por ejemplo, piernas inquietas , apnea del sueño o depresión mayor . La mala calidad del sueño se define como el hecho de que el individuo no alcanza la etapa 3 o delta del sueño, que tiene propiedades reparadoras. [23]
La depresión mayor provoca alteraciones en la función del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal , provocando una liberación excesiva de cortisol que puede derivar en una mala calidad del sueño.
La poliuria nocturna , micción excesiva durante la noche, también puede provocar una mala calidad del sueño. [24]
Subjetividad
Algunos casos de insomnio no son realmente insomnio en el sentido tradicional, porque las personas que experimentan una percepción errónea del estado de sueño a menudo duermen durante un período de tiempo normal. [25] El problema es que, a pesar de dormir varias horas cada noche y, por lo general, no experimentar somnolencia diurna significativa u otros síntomas de pérdida de sueño, no sienten que hayan dormido mucho, o nada. [25] Debido a que su percepción de su sueño es incompleta, creen incorrectamente que les toma un tiempo anormalmente largo conciliar el sueño y subestiman cuánto tiempo permanecen dormidos. [25]
Causas
Si bien el insomnio puede ser causado por una serie de condiciones, también puede ocurrir sin ninguna causa identificable. Esto se conoce como insomnio primario. [26] El insomnio primario también puede tener una causa inicial identificable, pero continúa después de que la causa ya no está presente. Por ejemplo, un ataque de insomnio puede ser desencadenado por un evento laboral o de la vida estresante. Sin embargo, la condición puede continuar después de que se haya resuelto el evento estresante. En tales casos, el insomnio suele ser perpetuado por la ansiedad o el miedo causado por el propio insomnio, más que por factores externos. [27]
Los síntomas del insomnio pueden ser causados o estar asociados con:
Síndrome de piernas inquietas , que puede provocar insomnio al iniciar el sueño debido a las sensaciones incómodas que se sienten y la necesidad de mover las piernas u otras partes del cuerpo para aliviar estas sensaciones [31]
Dolor : [33] una lesión o afección que causa dolor puede impedir que un individuo encuentre una posición cómoda para conciliar el sueño y también puede provocar un despertar.
Acontecimientos de la vida como miedo , estrés , ansiedad , tensión emocional o mental, problemas laborales, estrés financiero, nacimiento de un hijo y duelo [31]
Problemas gastrointestinales como acidez de estómago o estreñimiento [35]
Los estudios del sueño que utilizan polisomnografía han sugerido que las personas que sufren alteraciones del sueño tienen niveles elevados durante la noche de cortisol circulante y de hormona adrenocorticotrópica . [44] También tienen una tasa metabólica elevada, lo que no ocurre en personas que no tienen insomnio pero cuyo sueño se interrumpe intencionalmente durante un estudio del sueño. Los estudios del metabolismo cerebral mediante tomografía por emisión de positrones (PET) indican que las personas con insomnio tienen tasas metabólicas más altas durante el día y la noche. La pregunta sigue siendo si estos cambios son causas o consecuencias del insomnio prolongado. [45]
Genética
Las estimaciones de heredabilidad del insomnio varían entre el 38% en los hombres y el 59% en las mujeres. [46] Un estudio de asociación de todo el genoma (GWAS) identificó 3 loci genómicos y 7 genes que influyen en el riesgo de insomnio y demostró que el insomnio es altamente poligénico. [47] En particular, se observó una fuerte asociación positiva para el gen MEIS1 tanto en hombres como en mujeres. Este estudio demostró que la arquitectura genética del insomnio se superpone fuertemente con los trastornos psiquiátricos y los rasgos metabólicos.
Se ha planteado la hipótesis de que la epigenética también podría influir en el insomnio a través de un proceso de control tanto de la regulación del sueño como de la respuesta al estrés cerebral que también tiene un impacto en la plasticidad cerebral. [48]
inducido por sustancias
inducido por el alcohol
El alcohol se utiliza a menudo como una forma de autotratamiento del insomnio para inducir el sueño. Sin embargo, el consumo de alcohol para inducir el sueño puede ser una causa de insomnio. El consumo prolongado de alcohol se asocia con una disminución del sueño NREM en etapas 3 y 4, así como con la supresión del sueño REM y la fragmentación del sueño REM. El movimiento frecuente entre las etapas del sueño ocurre con; despertares por dolores de cabeza, necesidad de orinar , deshidratación y sudoración excesiva . El rebote de glutamina también influye, como cuando alguien bebe; El alcohol inhibe la glutamina, uno de los estimulantes naturales del cuerpo. Cuando la persona deja de beber, el cuerpo intenta recuperar el tiempo perdido produciendo más glutamina de la que necesita. El aumento de los niveles de glutamina estimula el cerebro mientras el bebedor intenta dormir, impidiéndole alcanzar los niveles más profundos de sueño. [49] Dejar de consumir alcohol de forma crónica también puede provocar insomnio grave con sueños vívidos. Durante la abstinencia, el sueño REM suele ser exagerado como parte de un efecto rebote . [50]
Inducido por benzodiazepinas
Al igual que el alcohol, las benzodiazepinas , como alprazolam , clonazepam , lorazepam y diazepam , se usan comúnmente para tratar el insomnio a corto plazo (tanto recetadas como automedicadas), pero empeoran el sueño a largo plazo. Si bien las benzodiacepinas pueden hacer que las personas se duerman (es decir, inhibir el sueño NREM en las etapas 1 y 2), mientras duermen, las drogas alteran la arquitectura del sueño : disminuyen el tiempo de sueño, retrasan el tiempo hasta el sueño REM y disminuyen el sueño profundo de ondas lentas (la parte más reparadora). del sueño tanto para la energía como para el estado de ánimo). [51] [52] [53]
Inducido por opioides
Los medicamentos opioides como la hidrocodona , la oxicodona y la morfina se utilizan para el insomnio asociado con el dolor debido a sus propiedades analgésicas y efectos hipnóticos . Los opioides pueden fragmentar el sueño y disminuir el sueño REM y la etapa 2 . Al producir analgesia y sedación , los opioides pueden ser apropiados en pacientes cuidadosamente seleccionados con insomnio asociado al dolor. [33] Sin embargo, la dependencia de los opioides puede provocar alteraciones del sueño a largo plazo. [54]
Factores de riesgo
El insomnio afecta a personas de todos los grupos de edad, pero las personas de los siguientes grupos tienen una mayor probabilidad de sufrir insomnio: [55]
Personas mayores de 60 años
Historial de trastorno de salud mental, incluida depresión, etc.
Estrés emocional
Trabajar en turnos nocturnos
Viajando a través de diferentes zonas horarias [11]
Tener enfermedades crónicas como diabetes , enfermedad renal, enfermedad pulmonar, Alzheimer o enfermedad cardíaca [56]
Existen dos modelos principales en cuanto al mecanismo del insomnio, cognitivo y fisiológico. El modelo cognitivo sugiere que la rumia y la hiperexcitación contribuyen a impedir que una persona se duerma y podrían provocar un episodio de insomnio.
El modelo fisiológico se basa en tres hallazgos principales en personas con insomnio; en primer lugar, se ha encontrado un aumento de cortisol y catecolaminas en orina , lo que sugiere una mayor actividad del eje HPA y la excitación; en segundo lugar, una mayor utilización global de glucosa cerebral durante la vigilia y el sueño NREM en personas con insomnio; y, por último, aumento del metabolismo corporal y de la frecuencia cardíaca en personas con insomnio. Todos estos hallazgos en conjunto sugieren una desregulación del sistema de excitación, el sistema cognitivo y el eje HPA que contribuyen al insomnio. [9] [58] Sin embargo, se desconoce si la hiperexcitación es el resultado o la causa del insomnio. Se han encontrado niveles alterados del neurotransmisor inhibidor GABA , pero los resultados han sido inconsistentes y se desconocen las implicaciones de los niveles alterados de un neurotransmisor tan ubicuo. Los estudios sobre si el insomnio es impulsado por el control circadiano sobre el sueño o por un proceso dependiente de la vigilia han mostrado resultados inconsistentes, pero alguna literatura sugiere una desregulación del ritmo circadiano basado en la temperatura central. [59] En los electroencefalogramas se ha observado un aumento de la actividad beta y una disminución de la actividad de la onda delta ; sin embargo, se desconocen las implicaciones de esto. [60]
Alrededor de la mitad de las mujeres posmenopáusicas experimentan trastornos del sueño y, en general, los trastornos del sueño son aproximadamente dos veces más comunes en las mujeres que en los hombres; Esto parece deberse en parte, pero no completamente, a cambios en los niveles hormonales, especialmente durante la menopausia y después de ella. [34] [61]
Los cambios en las hormonas sexuales tanto en hombres como en mujeres a medida que envejecen pueden explicar en parte la mayor prevalencia de trastornos del sueño en las personas mayores. [62]
Diagnóstico
En medicina, el insomnio se mide ampliamente mediante la escala de insomnio de Atenas . [63] Se mide utilizando ocho parámetros diferentes relacionados con el sueño, finalmente representados como una escala general que evalúa el patrón de sueño de un individuo.
Se debe consultar a un especialista del sueño calificado para el diagnóstico de cualquier trastorno del sueño para que se puedan tomar las medidas adecuadas. Es necesario realizar antecedentes médicos y un examen físico para eliminar otras afecciones que podrían ser la causa del insomnio. Una vez descartadas todas las demás afecciones, se debe realizar un historial completo del sueño. El historial del sueño debe incluir hábitos de sueño, medicamentos (con y sin receta), consumo de alcohol, consumo de nicotina y cafeína, enfermedades comórbidas y entorno de sueño. [64] Se puede utilizar un diario de sueño para realizar un seguimiento de los patrones de sueño del individuo. El diario debe incluir la hora de acostarse, el tiempo total de sueño, la hora de inicio del sueño, el número de despertares, el uso de medicamentos, la hora de despertar y las sensaciones subjetivas de la mañana. [64] El diario de sueño se puede reemplazar o validar mediante el uso de actigrafía ambulatoria durante una semana o más, utilizando un dispositivo no invasivo que mide el movimiento. [sesenta y cinco]
Los trabajadores que se quejan de insomnio no deben someterse a una polisomnografía de forma rutinaria para detectar trastornos del sueño. [66] Esta prueba puede estar indicada para pacientes con síntomas además del insomnio, que incluyen apnea del sueño , obesidad, diámetro grueso del cuello o plenitud de la carne en la orofaringe de alto riesgo . [66] Por lo general, la prueba no es necesaria para hacer un diagnóstico, y el insomnio, especialmente en personas trabajadoras, a menudo se puede tratar cambiando el horario de trabajo para tener tiempo para dormir lo suficiente y mejorando la higiene del sueño . [66]
Es posible que algunos pacientes necesiten realizar un estudio del sueño durante la noche para determinar si hay insomnio. Un estudio de este tipo normalmente implicará herramientas de evaluación que incluyen un polisomnograma y la prueba de latencia múltiple del sueño . Los especialistas en medicina del sueño están calificados para diagnosticar trastornos dentro de las 81 categorías principales de diagnóstico de trastornos del sueño, según el ICSD . [67] Los pacientes con algunos trastornos, incluido el trastorno de la fase retardada del sueño , a menudo reciben un diagnóstico erróneo de insomnio primario; Cuando una persona tiene problemas para conciliar el sueño y despertarse a las horas deseadas, pero tiene un patrón de sueño normal una vez dormido, la causa probable es un trastorno del ritmo circadiano.
En muchos casos, el insomnio tiene comorbilidad con otra enfermedad, efectos secundarios de medicamentos o un problema psicológico. Aproximadamente la mitad de todos los insomnios diagnosticados están relacionados con trastornos psiquiátricos. [68] Para aquellos que tienen depresión, "el insomnio debe considerarse como una condición comórbida, más que secundaria"; El insomnio suele ser anterior a los síntomas psiquiátricos. [68] "De hecho, es posible que el insomnio represente un riesgo significativo para el desarrollo de un trastorno psiquiátrico posterior". [9] El insomnio ocurre en entre el 60% y el 80% de las personas con depresión. [69] Esto puede deberse en parte al tratamiento utilizado para la depresión. [69]
La determinación de la causalidad no es necesaria para un diagnóstico. [68]
Criterios del DSM-5
Los criterios del DSM-5 para el insomnio incluyen los siguientes: [70]
Queja predominante de insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño, asociada con uno (o más) de los siguientes síntomas:
Dificultad para iniciar el sueño. (En los niños, esto puede manifestarse como dificultad para iniciar el sueño sin la intervención del cuidador).
Dificultad para mantener el sueño, caracterizada por despertares frecuentes o problemas para volver a conciliar el sueño tras despertarse. (En los niños, esto puede manifestarse como dificultad para volver a dormir sin la intervención del cuidador).
Despertar temprano en la mañana con imposibilidad de volver a dormir.
Además:
La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas sociales, ocupacionales, educativas, académicas, conductuales u otras áreas importantes del funcionamiento.
La dificultad para dormir ocurre al menos tres noches por semana.
La dificultad para dormir está presente durante al menos tres meses.
La dificultad para dormir se produce a pesar de tener suficientes oportunidades para dormir.
El insomnio no se explica mejor ni ocurre exclusivamente durante el curso de otro trastorno del sueño-vigilia (p. ej., narcolepsia, un trastorno del sueño relacionado con la respiración, un trastorno del ritmo circadiano del sueño-vigilia, una parasomnia).
El insomnio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga de abuso , un medicamento).
Tipos
El insomnio se puede clasificar en transitorio, agudo o crónico.
El insomnio transitorio dura menos de una semana. Puede ser causada por otro trastorno, por cambios en el ambiente del sueño, por el horario del sueño, depresión severa o por estrés . Sus consecuencias (somnolencia y deterioro del rendimiento psicomotor) son similares a las de la falta de sueño . [71]
El insomnio agudo es la incapacidad de dormir bien de forma constante durante un período inferior a un mes. El insomnio está presente cuando hay dificultad para iniciar o mantener el sueño o cuando el sueño que se obtiene no es reparador o es de mala calidad. Estos problemas ocurren a pesar de las oportunidades y circunstancias adecuadas para dormir y deben resultar en problemas con el funcionamiento diurno. [72] El insomnio agudo también se conoce como insomnio a corto plazo o insomnio relacionado con el estrés . [73]
El insomnio crónico dura más de un mes. Puede ser causado por otro trastorno o puede ser un trastorno primario. Las causas comunes del insomnio crónico incluyen estrés persistente, trauma, horarios de trabajo, malos hábitos de sueño, medicamentos y otros trastornos de salud mental. [74] Las personas con niveles altos de hormonas del estrés o cambios en los niveles de citoquinas tienen más probabilidades que otras de tener insomnio crónico. [75] Sus efectos pueden variar según sus causas. Pueden incluir cansancio muscular, alucinaciones y/o fatiga mental . [71]
Prevención
La prevención y el tratamiento del insomnio pueden requerir una combinación de terapia cognitivo-conductual , [14] medicamentos, [76] y cambios en el estilo de vida. [77]
Entre las prácticas de estilo de vida, dormir y despertarse a la misma hora todos los días puede crear un patrón constante que puede ayudar a prevenir el insomnio. [11] Se recomienda evitar el ejercicio vigoroso y las bebidas con cafeína unas horas antes de ir a dormir, mientras que el ejercicio más temprano en el día puede ser beneficioso. [77] Otras prácticas para mejorar la higiene del sueño pueden incluir: [77] [78]
Evitar comidas abundantes, bebidas, alcohol y nicotina antes de acostarse.
Encontrar formas relajantes de relajarse durante el sueño, incluido el uso de ruido blanco
Hacer que el dormitorio sea adecuado para dormir manteniéndolo oscuro, fresco y libre de dispositivos como relojes, teléfonos móviles o televisores.
Mantener ejercicio regular
Prueba actividades relajantes antes de dormir.
Gestión
Se recomienda descartar causas médicas y psicológicas antes de decidir el tratamiento para el insomnio. [79] La terapia cognitivo-conductual es generalmente el tratamiento de primera línea una vez que se ha realizado. [80] Se ha descubierto que es eficaz para el insomnio crónico. [14] Los efectos beneficiosos, a diferencia de los producidos por los medicamentos, pueden durar mucho más allá de la interrupción del tratamiento. [81]
Los medicamentos se han utilizado principalmente para reducir los síntomas del insomnio de corta duración; su papel en el tratamiento del insomnio crónico aún no está claro. [8] Se pueden utilizar varios tipos diferentes de medicamentos. [82] [83] [76] Muchos médicos no recomiendan depender de pastillas para dormir recetadas para un uso prolongado. [77] También es importante identificar y tratar otras afecciones médicas que pueden estar contribuyendo al insomnio, como depresión, problemas respiratorios y dolor crónico. [77] [84] A partir de 2022, se informó que muchas personas con insomnio no dormían lo suficiente ni recibían tratamiento para el insomnio. [85] [86]
No basado en medicamentos
Las estrategias no basadas en medicamentos tienen una eficacia comparable a la de los medicamentos hipnóticos para el insomnio y pueden tener efectos más duraderos. La medicación hipnótica sólo se recomienda para uso a corto plazo porque puede desarrollarse dependencia con efectos de rebote de abstinencia al suspenderla o tolerancia . [87]
Las estrategias no basadas en medicamentos proporcionan mejoras duraderas al insomnio y se recomiendan como estrategia de tratamiento de primera línea y a largo plazo. La medicina conductual del sueño (BSM) intenta abordar el insomnio con tratamientos no farmacológicos. Las estrategias de BSM utilizadas para abordar el insomnio crónico incluyen atención a la higiene del sueño , control de estímulos , intervenciones conductuales, terapia de restricción del sueño, intención paradójica , educación del paciente y terapia de relajación. [88] Algunos ejemplos son llevar un diario, restringir el tiempo que se pasa despierto en la cama, practicar técnicas de relajación y mantener un horario regular de sueño y una hora de despertarse. [84] La terapia conductual puede ayudar al paciente a desarrollar nuevos comportamientos de sueño para mejorar la calidad y la consolidación del sueño. La terapia conductual puede incluir aprender hábitos de sueño saludables para promover la relajación del sueño, someterse a fototerapia para ayudar con estrategias de reducción de preocupaciones y regular el reloj circadiano. [84]
La música puede mejorar el insomnio en adultos (ver música y sueño ). [89] La biorretroalimentación EEG ha demostrado eficacia en el tratamiento del insomnio con mejoras en la duración y la calidad del sueño. [90] La terapia de autoayuda (definida como una terapia psicológica que uno puede desarrollar por su cuenta) puede mejorar la calidad del sueño en adultos con insomnio en un grado pequeño o moderado. [91]
La terapia de control de estímulos es un tratamiento para pacientes que se han condicionado a asociar la cama, o el sueño en general, con una respuesta negativa. Como la terapia de control de estímulos implica tomar medidas para controlar el entorno del sueño, a veces se la denomina indistintamente con el concepto de higiene del sueño . Ejemplos de tales modificaciones ambientales incluyen usar la cama sólo para dormir y tener relaciones sexuales, no para actividades como leer o mirar televisión; despertarse a la misma hora todas las mañanas, incluidos los fines de semana; acostarse sólo cuando se tiene sueño y cuando existe una alta probabilidad de conciliar el sueño; abandonar la cama y comenzar una actividad en otro lugar si no se duerme en un período de tiempo razonablemente breve después de acostarse (comúnmente ~20 min); reducir el esfuerzo subjetivo y la energía gastada intentando conciliar el sueño; evitando la exposición a luz brillante durante las horas nocturnas y eliminando las siestas diurnas. [92]
Un componente de la terapia de control de estímulos es la restricción del sueño, una técnica que tiene como objetivo hacer coincidir el tiempo que se pasa en la cama con el tiempo real que se pasa dormido. Esta técnica implica mantener un horario estricto de sueño y vigilia, durmiendo sólo en determinados momentos del día y durante períodos de tiempo específicos para inducir una leve privación del sueño. El tratamiento completo suele durar hasta 3 semanas e implica dormir sólo durante un tiempo mínimo del que realmente es capaz de dormir en promedio y luego, si es posible (es decir, cuando mejora la eficiencia del sueño ), aumentar lentamente esta cantidad (~15 minutos). ) acostándose más temprano mientras el cuerpo intenta restablecer su reloj interno del sueño. La terapia con luz brillante puede ser eficaz para el insomnio. [93]
La intención paradójica es una técnica de reencuadre cognitivo en la que el insomne, en lugar de intentar conciliar el sueño por la noche, hace todo lo posible por mantenerse despierto (es decir, esencialmente deja de intentar conciliar el sueño). Una teoría que puede explicar la efectividad de este método es que al no dormirse voluntariamente, alivia la ansiedad de desempeño que surge de la necesidad o requerimiento de conciliar el sueño, que debe ser un acto pasivo. Se ha demostrado que esta técnica reduce el esfuerzo para dormir y la ansiedad por el desempeño y también reduce la evaluación subjetiva de la latencia de inicio del sueño y la sobreestimación del déficit de sueño (una cualidad que se encuentra en muchos insomnes). [94]
Higiene del sueño
La higiene del sueño es un término común para todos los comportamientos relacionados con la promoción de un buen sueño. Incluyen hábitos que proporcionan una buena base para dormir y ayudan a prevenir el insomnio. Sin embargo, la higiene del sueño por sí sola puede no ser adecuada para abordar el insomnio crónico. [65] Las recomendaciones de higiene del sueño generalmente se incluyen como un componente de la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I). [65] [6] Las recomendaciones incluyen reducir el consumo de cafeína, nicotina y alcohol, maximizar la regularidad y eficiencia de los episodios de sueño, minimizar el uso de medicamentos y las siestas durante el día, promover el ejercicio regular y facilitar un entorno de sueño positivo. [95] La creación de un ambiente de sueño positivo también puede ser útil para reducir los síntomas del insomnio. [96]
Por otro lado, una revisión sistemática realizada por la AASM concluyó que los médicos no deben prescribir higiene del sueño para el insomnio debido a la evidencia de ausencia de su eficacia y al posible retraso del tratamiento adecuado, recomendando en cambio que terapias efectivas como la TCC-i debería ser preferible. [13]
Terapia de conducta cognitiva
Existe cierta evidencia de que la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) es superior a largo plazo a las benzodiazepinas y a las no benzodiazepinas en el tratamiento y manejo del insomnio. [97] En esta terapia, a los pacientes se les enseña mejores hábitos de sueño y se les libera de suposiciones contraproducentes sobre el sueño. Los conceptos erróneos y expectativas comunes que pueden modificarse incluyen:
Expectativas de sueño poco realistas.
Conceptos erróneos sobre las causas del insomnio.
Amplificando las consecuencias del insomnio.
Ansiedad de rendimiento después de intentar durante tanto tiempo dormir bien controlando el proceso de sueño.
Numerosos estudios han informado resultados positivos al combinar la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del insomnio con tratamientos como el control de estímulos y las terapias de relajación. Los medicamentos hipnóticos son igualmente eficaces en el tratamiento a corto plazo del insomnio, pero sus efectos desaparecen con el tiempo debido a la tolerancia . Los efectos de la TCC-I tienen efectos sostenidos y duraderos en el tratamiento del insomnio mucho después de que se haya interrumpido la terapia. [98] [99] La adición de medicamentos hipnóticos con CBT-I no agrega ningún beneficio en el insomnio. Los beneficios duraderos de un ciclo de TCC-I muestran superioridad sobre los fármacos hipnóticos farmacológicos. Incluso a corto plazo, en comparación con medicamentos hipnóticos de corta duración como el zolpidem, la TCC-I sigue mostrando una superioridad significativa. Por tanto, la TCC-I se recomienda como tratamiento de primera línea para el insomnio. [100]
Las formas comunes de tratamientos CBT-I incluyen terapia de control de estímulos, restricción del sueño, higiene del sueño, entornos mejorados para dormir, entrenamiento de relajación, intención paradójica y biorretroalimentación. [101]
La TCC es la forma de terapia bien aceptada para el insomnio, ya que no tiene efectos adversos conocidos, mientras que se ha demostrado que tomar medicamentos para aliviar los síntomas del insomnio tiene efectos secundarios adversos. [102] Sin embargo, la desventaja de la TCC es que puede requerir mucho tiempo y motivación. [103]
Terapia de aceptación y compromiso.
Los tratamientos basados en los principios de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) y la metacognición han surgido como enfoques alternativos para tratar el insomnio. [104] ACT rechaza la idea de que los cambios de comportamiento puedan ayudar a los insomnes a lograr un mejor sueño, ya que requieren "esfuerzos para dormir", acciones que crean más "lucha" y despiertan el sistema nervioso, lo que lleva a una hiperexcitación . [105] El enfoque ACT postula que la aceptación de los sentimientos negativos asociados con el insomnio puede, con el tiempo, crear las condiciones adecuadas para dormir. La práctica de la atención plena es una característica clave de este enfoque, aunque la atención plena no se practica para inducir el sueño (esto en sí mismo es un esfuerzo para dormir que debe evitarse), sino más bien como una actividad a largo plazo para ayudar a calmar el sistema nervioso y crear las condiciones internas para del que puede emerger el sueño.
Una distinción clave entre CBT-i y ACT radica en los enfoques divergentes sobre el tiempo que se pasa despierto en la cama. Los defensores de la TCC-i abogan por minimizar el tiempo que se pasa despierto en la cama, basándose en que esto crea una asociación cognitiva entre estar en la cama y la vigilia. El enfoque ACT propone que evitar el tiempo en la cama puede aumentar la presión para dormir y despertar aún más el sistema nervioso. [105]
Las investigaciones han demostrado que "la ACT tiene un efecto significativo sobre el insomnio primario y comórbido y la calidad del sueño, y... puede usarse como un método de tratamiento apropiado para controlar y mejorar el insomnio". [106]
Intervenciones en Internet
A pesar de la eficacia terapéutica y el éxito comprobado de la TCC, la disponibilidad del tratamiento está significativamente limitada por la falta de médicos capacitados, la mala distribución geográfica de profesionales capacitados y los gastos. [107] Una forma de superar potencialmente estas barreras es utilizar Internet para brindar tratamiento, haciendo que esta intervención efectiva sea más accesible y menos costosa. Internet ya se ha convertido en una fuente fundamental de información médica y de atención sanitaria. [108] Aunque la gran mayoría de los sitios web de salud brindan información general, [108] [109] existe una creciente literatura de investigación sobre el desarrollo y la evaluación de intervenciones en Internet. [110] [111]
Estos programas en línea suelen ser tratamientos basados en el comportamiento que se han puesto en práctica y transformado para su entrega a través de Internet. Suelen estar muy estructurados; automatizado o apoyado por humanos; basado en un trato cara a cara eficaz; personalizado para el usuario; interactivo; mejorado con gráficos, animaciones, audio y posiblemente video; y adaptados para proporcionar seguimiento y retroalimentación. [111]
Existe buena evidencia sobre el uso de la TCC por computadora para el insomnio. [112]
Medicamentos
Muchas personas con insomnio toman pastillas para dormir y otros sedantes . En algunos lugares se prescriben medicamentos en más del 95% de los casos. [113] Sin embargo, son un tratamiento de segunda línea. [114] En 2019, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU . declaró que exigirá advertencias para eszopiclona , zaleplon y zolpidem , debido a preocupaciones sobre lesiones graves resultantes de conductas anormales durante el sueño, incluido el sonambulismo o la conducción de un vehículo mientras se duerme. [115]
El porcentaje de adultos que utilizan somníferos recetados aumenta con la edad. Durante el período 2005-2010, alrededor del 4% de los adultos estadounidenses de 20 años o más informaron que habían tomado somníferos recetados en los últimos 30 días. Las tasas de uso fueron más bajas entre el grupo de edad más joven (los de 20 a 39 años), alrededor del 2%, aumentaron al 6% entre los de 50 a 59 años y alcanzaron el 7% entre los de 80 años o más. Más mujeres adultas (5%) informaron haber usado somníferos recetados que hombres adultos (3%). Los adultos blancos no hispanos informaron un mayor uso de somníferos (5%) que los adultos negros no hispanos (3%) y mexicano-estadounidenses (2%). No se mostraron diferencias entre los adultos negros no hispanos y los adultos mexicano-estadounidenses en el uso de somníferos recetados. [116]
Antihistamínicos
Como alternativa a tomar medicamentos recetados, algunas pruebas muestran que una persona promedio que busca ayuda a corto plazo puede encontrar alivio tomando antihistamínicos de venta libre, como difenhidramina o doxilamina . [117] La difenhidramina y la doxilamina se utilizan ampliamente en somníferos de venta libre. Son los sedantes de venta libre más eficaces disponibles actualmente, al menos en gran parte de Europa, Canadá, Australia y Estados Unidos, y son más sedantes que algunos hipnóticos recetados . [118] La eficacia de los antihistamínicos para dormir puede disminuir con el tiempo, y los efectos secundarios anticolinérgicos (como sequedad de boca) también pueden ser un inconveniente con estos medicamentos en particular. Si bien la adicción no parece ser un problema con esta clase de drogas, pueden inducir dependencia y efectos de rebote tras el cese abrupto de su uso. [119] Sin embargo, las personas cuyo insomnio es causado por el síndrome de piernas inquietas pueden haber empeorado los síntomas con los antihistamínicos. [120]
Antidepresivos
Si bien el insomnio es un síntoma común de la depresión, los antidepresivos son eficaces para tratar los problemas del sueño, estén o no asociados con la depresión. Si bien todos los antidepresivos ayudan a regular el sueño, algunos antidepresivos, como la amitriptilina , la doxepina , la mirtazapina , la trazodona y la trimipramina , pueden tener un efecto sedante inmediato y se recetan para tratar el insomnio. [121] La trazodona era a principios de la década de 2020 el fármaco recetado más importante para dormir en los Estados Unidos a pesar de no estar indicado para dormir. [122]
La amitriptilina, la doxepina y la trimipramina tienen propiedades antihistaminérgicas , anticolinérgicas , antiadrenérgicas y antiserotonérgicas , que contribuyen tanto a sus efectos terapéuticos como a sus perfiles de efectos secundarios, mientras que las acciones de la mirtazapina son principalmente antihistaminérgicas y antiserotonérgicas y los efectos de la trazodona son principalmente antiadrenérgicos y antiserotonérgicos. Se sabe que la mirtazapina disminuye la latencia del sueño (es decir, el tiempo que tarda en conciliar el sueño), promueve la eficiencia del sueño y aumenta la cantidad total de tiempo de sueño en personas con depresión e insomnio. [123] [124]
La agomelatina , un antidepresivo melatonérgico con propiedades para mejorar el sueño que no causa somnolencia diurna, [125] está aprobado para el tratamiento de la depresión, aunque no para las afecciones del sueño, en la Unión Europea [126] y Australia . [127] Después de pruebas en los Estados Unidos, su desarrollo para su uso allí fue interrumpido en octubre de 2011 [128] por Novartis , que había comprado los derechos para comercializarlo allí a la compañía farmacéutica europea Servier . [129]
Una revisión Cochrane de 2018 encontró que la seguridad de tomar antidepresivos para el insomnio es incierta y no hay evidencia que respalde su uso a largo plazo. [130]
Agonistas de la melatonina
Los agonistas de los receptores de melatonina, como la melatonina y el ramelteón , se utilizan en el tratamiento del insomnio. La evidencia sobre la melatonina en el tratamiento del insomnio es generalmente deficiente. [131] Existe evidencia de baja calidad de que puede acelerar el inicio del sueño en 6 minutos. [131] Ramelteon no parece acelerar el inicio del sueño o la cantidad de sueño que duerme una persona. [131]
El uso de melatonina como tratamiento para el insomnio en adultos aumentó del 0,4 % entre 1999 y 2000 a casi el 2,1 % entre 2017 y 2018. [132]
La mayoría de los agonistas de la melatonina no han sido probados para detectar efectos secundarios longitudinales. [133] La melatonina de liberación prolongada puede mejorar la calidad del sueño en las personas mayores con efectos secundarios mínimos. [134] [135]
Los estudios también han demostrado que los niños que están en el espectro del autismo o tienen problemas de aprendizaje, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o enfermedades neurológicas relacionadas pueden beneficiarse del uso de melatonina. Esto se debe a que suelen tener problemas para dormir debido a sus trastornos. Por ejemplo, los niños con TDAH suelen tener problemas para conciliar el sueño debido a su hiperactividad y, como consecuencia, suelen estar cansados durante la mayor parte del día. Otra causa de insomnio en niños con TDAH es el uso de estimulantes utilizados para tratar su trastorno. A los niños que padecen TDAH, además de los otros trastornos mencionados, se les puede administrar melatonina antes de acostarse para ayudarles a dormir. [136]
La clase de hipnóticos más comúnmente utilizada para el insomnio son las benzodiazepinas . [36] : 363 Las benzodiazepinas no son significativamente mejores para el insomnio que los antidepresivos . [138] Los usuarios crónicos de medicamentos hipnóticos para el insomnio no duermen mejor que los insomnes crónicos que no toman medicamentos. De hecho, los usuarios crónicos de medicamentos hipnóticos tienen despertares nocturnos más regulares que los insomnes que no toman medicamentos hipnóticos. [139] Muchos han llegado a la conclusión de que estos medicamentos causan un riesgo injustificable para el individuo y la salud pública y carecen de evidencia de efectividad a largo plazo. Es preferible prescribir hipnóticos sólo durante unos pocos días a la dosis eficaz más baja y evitarlos por completo siempre que sea posible, especialmente en los ancianos. [140] Entre 1993 y 2010, la prescripción de benzodiazepinas a personas con trastornos del sueño disminuyó del 24% al 11% en los EE. UU., coincidiendo con la primera liberación de no benzodiazepinas . [141]
Los medicamentos hipnóticos con y sin benzodiazepinas también tienen una serie de efectos secundarios, como fatiga diurna, accidentes automovilísticos y otros accidentes, deterioro cognitivo y caídas y fracturas. Las personas mayores son más sensibles a estos efectos secundarios. [142] Algunas benzodiazepinas han demostrado eficacia en el mantenimiento del sueño a corto plazo, pero a largo plazo las benzodiazepinas pueden provocar tolerancia , dependencia física , síndrome de abstinencia de benzodiazepinas al suspenderse y empeoramiento del sueño a largo plazo, especialmente después de un uso constante durante períodos prolongados. de tiempo. Las benzodiazepinas, aunque inducen pérdida del conocimiento, en realidad empeoran el sueño ya que, al igual que el alcohol, promueven un sueño ligero y reducen el tiempo que se pasa en sueño profundo. [143] Otro problema es que, con el uso regular de somníferos de acción corta para el insomnio, puede surgir ansiedad de rebote durante el día. [144] Aunque hay poca evidencia del beneficio de las benzodiacepinas en el insomnio en comparación con otros tratamientos y evidencia de daño importante, las prescripciones han seguido aumentando. [145] Esto probablemente se debe a su naturaleza adictiva, tanto por su mal uso como porque, a través de su rápida acción, tolerancia y abstinencia, pueden "engañar" a los insomnes haciéndoles creer que les están ayudando a conciliar el sueño. Existe una conciencia general de que el uso prolongado de benzodiazepinas para el insomnio en la mayoría de las personas es inapropiado y que una retirada gradual suele ser beneficiosa debido a los efectos adversos asociados con el uso prolongado de benzodiazepinas y se recomienda siempre que sea posible. [146] [147]
Todas las benzodiazepinas se unen de forma no selectiva al receptor GABA A. [138] Algunos teorizan que ciertas benzodiazepinas (benzodiazepinas hipnóticas) tienen una actividad significativamente mayor en la subunidad α 1 del receptor GABA A en comparación con otras benzodiazepinas (por ejemplo, triazolam y temazepam tienen una actividad significativamente mayor en la subunidad α 1 en comparación con el alprazolam y diazepam, lo que los convierte en sedantes-hipnóticos superiores (el alprazolam y el diazepam, a su vez, tienen mayor actividad en la subunidad α 2 en comparación con el triazolam y el temazepam, lo que los convierte en agentes ansiolíticos superiores). La modulación de la subunidad α 1 se asocia con sedación, deterioro motor, depresión respiratoria, amnesia, ataxia y conducta de refuerzo (conducta de búsqueda de drogas). La modulación de la subunidad α 2 se asocia con actividad ansiolítica y desinhibición. Por este motivo, determinadas benzodiazepinas pueden ser más adecuadas que otras para tratar el insomnio. [96]
Drogas Z
Los sedantes-hipnóticos no benzodiazepínicos o Z , como el zolpidem , el zaleplón , la zopiclona y la eszopiclona , son una clase de medicamentos hipnóticos que son similares a las benzodiazepinas en su mecanismo de acción y están indicados para el insomnio leve a moderado. Su eficacia para mejorar el tiempo necesario para dormir es leve y tienen perfiles de efectos secundarios similares, aunque potencialmente menos graves, en comparación con las benzodiazepinas. [148] La prescripción de medicamentos no benzodiacepínicos ha experimentado un aumento general desde su lanzamiento inicial en el mercado estadounidense en 1992, del 2,3% en 1993 entre personas con trastornos del sueño al 13,7% en 2010. [141]
Ciertos antipsicóticos atípicos , en particular quetiapina , olanzapina y risperidona , se utilizan en el tratamiento del insomnio. [151] [152] Sin embargo, aunque es común, no se recomienda el uso de antipsicóticos para esta indicación ya que la evidencia no demuestra un beneficio y el riesgo de efectos adversos es significativo. [151] [153] [154] [155] Una importante revisión sistemática y metanálisis en red de medicamentos para el insomnio en adultos realizada en 2022 encontró que la quetiapina no demostró ningún beneficio a corto plazo para el insomnio. [156] Algunos de los efectos adversos más graves también pueden ocurrir con las dosis bajas utilizadas, como dislipidemia y neutropenia . [157] [158] Estas preocupaciones sobre los riesgos en dosis bajas están respaldadas por estudios observacionales daneses que mostraron una asociación del uso de quetiapina en dosis bajas (excluidas las recetas surtidas para tabletas con concentraciones >50 mg) con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares importantes como en comparación con el uso de medicamentos Z , y la mayor parte del riesgo se debe a la muerte cardiovascular. [159] Los datos de laboratorio de un análisis no publicado de la misma cohorte también respaldan la falta de dependencia de la dosis de los efectos secundarios metabólicos, ya que el nuevo uso de quetiapina en dosis bajas se asoció con un riesgo de aumento de los triglicéridos en ayunas en el seguimiento de un año. . [160] Las preocupaciones sobre los efectos secundarios son mayores en las personas mayores. [133]
Otros sedantes
Los gabapentinoides como la gabapentina y la pregabalina tienen efectos que promueven el sueño, pero no se usan comúnmente para el tratamiento del insomnio. [161] La gabapentina no es eficaz para ayudar al insomnio relacionado con el alcohol. [162] [163]
Los barbitúricos , aunque alguna vez se usaron, ya no se recomiendan para el insomnio debido al riesgo de adicción y otros efectos secundarios. [164]
Una encuesta de 1,1 millones de residentes en los Estados Unidos encontró que aquellos que informaron dormir alrededor de 7 horas por noche tenían las tasas de mortalidad más bajas, mientras que aquellos que dormían menos de 6 horas o más de 8 horas tenían tasas de mortalidad más altas. El insomnio severo (dormir menos de 3,5 horas en mujeres y 4,5 horas en hombres) se asocia con un aumento del 15% en la mortalidad, mientras que dormir 8,5 o más horas por noche se asoció con una tasa de mortalidad un 15% mayor. [173]
Con esta técnica, es difícil distinguir la falta de sueño causada por un trastorno que también es causa de muerte prematura, frente a un trastorno que causa falta de sueño y la falta de sueño que causa muerte prematura. La mayor parte del aumento de la mortalidad por insomnio grave se descartó después de controlar los trastornos asociados . Después de controlar la duración del sueño y el insomnio, también se encontró que el uso de pastillas para dormir estaba asociado con una mayor tasa de mortalidad . [173]
La mortalidad más baja se observó en personas que dormían entre seis horas y media y siete horas y media por noche. Incluso dormir sólo 4,5 horas por noche se asocia con muy poco aumento de la mortalidad. Por lo tanto, el insomnio leve a moderado para la mayoría de las personas se asocia con una mayor longevidad y el insomnio grave se asocia sólo con un efecto muy pequeño sobre la mortalidad. [173] No está claro por qué dormir más de 7,5 horas se asocia con un exceso de mortalidad. [173]
Epidemiología
Entre el 10% y el 30% de los adultos padecen insomnio en un momento dado y hasta la mitad de las personas padecen insomnio en un año determinado, lo que lo convierte en el trastorno del sueño más común. [9] [8] [10] [174] Aproximadamente el 6% de las personas tienen insomnio que no se debe a otro problema y dura más de un mes. [9] Las personas mayores de 65 años se ven afectadas con más frecuencia que las personas más jóvenes. [7] Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. [8] El insomnio es un 40% más común en mujeres que en hombres. [175]
La prensa popular ha publicado historias sobre personas que supuestamente nunca duermen, como la de Thái Ngọc y Al Herpin . [177] Horne escribe "todo el mundo duerme y necesita hacerlo", y en general esto parece cierto. Sin embargo, también relata a partir de relatos contemporáneos el caso de Paul Kern, quien recibió un disparo en tiempos de guerra y luego "nunca volvió a dormir" hasta su muerte en 1955. [178] Kern parece ser un caso único y completamente aislado.
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