Las principales disposiciones de la ACA entraron en vigor en 2014. Para 2016, la proporción de la población sin seguro se había reducido aproximadamente a la mitad, con estimaciones que oscilaban entre 20 y 24 millones de personas adicionales cubiertas. [5] [6] La ley también promulgó una serie de reformas del sistema de prestación de servicios destinadas a limitar los costos de atención médica y mejorar la calidad. Después de que entró en vigor, los aumentos en el gasto general en atención médica se desaceleraron, incluidas las primas de los planes de seguro ofrecidos por los empleadores. [7]
El aumento de la cobertura se debió, aproximadamente en partes iguales, a una ampliación de la elegibilidad para Medicaid y a cambios en los mercados de seguros individuales . Ambos recibieron nuevos gastos, financiados mediante una combinación de nuevos impuestos y recortes a las tarifas de los proveedores de Medicare y Medicare Advantage . Varios informes de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) dijeron que, en general, estas disposiciones redujeron el déficit presupuestario , que derogar la ACA aumentaría el déficit, [8] [9] y que la ley redujo la desigualdad de ingresos al gravar principalmente al 1% superior para financiar aproximadamente $600 en beneficios en promedio para las familias en el 40% inferior de la distribución del ingreso. [10]
La ley mantuvo en gran medida la estructura existente de Medicare, Medicaid y el mercado de empleadores , pero los mercados individuales fueron revisados radicalmente. [1] [11] Se obligó a las aseguradoras a aceptar a todos los solicitantes sin cobrar según condiciones preexistentes o estado demográfico (excepto la edad). Para combatir la selección adversa resultante , la ley exigía que las personas compraran un seguro (o pagaran una multa monetaria) y que las aseguradoras cubrieran una lista de " beneficios de salud esenciales ".
Antes y después de su promulgación, la ACA enfrentó una fuerte oposición política, pedidos de derogación y desafíos legales . En Federación Nacional de Empresas Independientes contra Sebelius , la Corte Suprema dictaminó que los estados podían optar por no participar en la expansión de Medicaid de la ley, pero confirmó la ley en su conjunto. [12] El intercambio federal de seguros médicos, HealthCare.gov , enfrentó importantes problemas técnicos al comienzo de su implementación en 2013. Las encuestas inicialmente encontraron que una pluralidad de estadounidenses se oponía a la ley, aunque sus disposiciones individuales eran en general más populares. [13] En 2017, la ley contaba con un apoyo mayoritario. [14] La Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017 fijó la multa por mandato individual en $0 a partir de 2019. [15] Esto generó dudas sobre si la ACA todavía era constitucional. [16] [17] [18] En junio de 2021, la Corte Suprema confirmó la ACA por tercera vez en California contra Texas . [19]
Provisiones
El presidente y el personal de la Casa Blanca reaccionan cuando la Cámara de Representantes aprobó el proyecto de ley el 21 de marzo de 2010.Jim Clyburn y Nancy Pelosi celebran después de que la Cámara aprobara el proyecto de ley enmendado el 21 de marzo.
La ACA modificó la Ley de Servicios de Salud Pública de 1944 e insertó nuevas disposiciones sobre atención asequible en el Título 42 del Código de los Estados Unidos . [1] [2] [3] [20] [4] El mercado de seguros individuales fue radicalmente revisado y muchas de las regulaciones de la ley se aplicaron específicamente a este mercado, [1] mientras que la estructura de Medicare, Medicaid y el mercado de empleadores fueron retenidos en gran medida. [2] Algunas regulaciones se aplicaron al mercado de empleadores, y la ley también introdujo cambios en el sistema de prestación que afectaron a la mayor parte del sistema de atención médica. [2]
Normativa de seguros: pólizas individuales
Todas las nuevas pólizas individuales de seguro médico importante vendidas a individuos y familias enfrentaron nuevos requisitos. [21] Los requisitos entraron en vigor el 1 de enero de 2014. Incluyen:
Los estados debían garantizar la disponibilidad de seguro para los niños individuales que no tenían cobertura a través de sus familias.
Una calificación comunitaria parcial permite que las primas varíen sólo según la edad y la ubicación, independientemente de las condiciones preexistentes. Las primas para los solicitantes mayores no pueden ser más de tres veces las de los más jóvenes. [23]
Se deben proporcionar beneficios de salud esenciales . La Academia Nacional de Medicina define los "beneficios de salud esenciales" de la ley como "servicios ambulatorios para pacientes; servicios de emergencia; hospitalización; atención de maternidad y recién nacidos; servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual; medicamentos recetados; servicios de rehabilitación y habilitación y dispositivos; servicios de laboratorio; servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, incluido el cuidado bucal y de la vista" [24] [25] y otros [26] clasificados Nivel A o B [27] por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. . [28] Al determinar los beneficios esenciales, la ley exigía que los beneficios estándar ofrecieran al menos los de un "plan típico de empleador". [29] Los estados pueden requerir servicios adicionales. [30]
Atención preventiva y exámenes de detección para mujeres. [31] "[T]oda la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó métodos anticonceptivos , procedimientos de esterilización y educación y asesoramiento para todas las mujeres con capacidad reproductiva". [32] Este mandato se aplica a todos los empleadores e instituciones educativas, excepto las organizaciones religiosas. [33] [34] Estas regulaciones fueron incluidas en las recomendaciones del Instituto de Medicina . [35] [36]
En 2012, el senador Sheldon Whitehouse creó este resumen para explicar su opinión sobre la ley.
Se prohibieron los límites de cobertura anual y vitalicia para los beneficios esenciales. [37] [38] [39]
Las aseguradoras tienen prohibido abandonar a los asegurados cuando enferman. [40] [41]
Todas las pólizas deben proporcionar un límite de pago máximo anual de bolsillo (MOOP) para los gastos médicos de un individuo o familia (excluidas las primas). Una vez alcanzado el pago MOOP, todos los costes restantes correrán a cargo de la aseguradora. [42]
La atención preventiva, las vacunas y los exámenes médicos no pueden estar sujetos a copagos , coseguros ni deducibles . [43] [44] [45] Los ejemplos específicos de servicios cubiertos incluyen: mamografías y colonoscopias , visitas de bienestar, exámenes de detección de diabetes gestacional , pruebas de VPH , asesoramiento sobre ITS , exámenes y asesoramiento de VIH , métodos anticonceptivos, apoyo/suministros para la lactancia materna y exámenes de violencia doméstica y asesoramiento. [46]
La ley estableció cuatro niveles de cobertura: bronce, plata, oro y platino. Todas las categorías ofrecen beneficios esenciales para la salud. Las categorías varían en su división de primas y costos de bolsillo: los planes bronce tienen las primas mensuales más bajas y los costos de bolsillo más altos, mientras que los planes platino son lo contrario. [29] [47] Los porcentajes de los costos de atención médica que se espera que los planes cubran a través de primas (a diferencia de los costos de bolsillo) son, en promedio: 60% (bronce), 70% (plata), 80% (oro) y 90% (platino). [48]
Las aseguradoras deben implementar un proceso de apelaciones para la determinación de cobertura y reclamos en todos los planes nuevos. [40]
El mandato tenía como objetivo aumentar el tamaño y la diversidad de la población asegurada, incluyendo a más participantes jóvenes y sanos para ampliar el grupo de riesgos y distribuir los costos. [54]
Entre los grupos que no estuvieron sujetos al mandato individual se encuentran:
Los inmigrantes ilegales , estimados en 8 millones (o aproximadamente un tercio de los 23 millones proyectados), no son elegibles para subsidios de seguros ni Medicaid. [55] [56] Siguen siendo elegibles para los servicios de emergencia.
Ciudadanos elegibles para Medicaid no inscritos en Medicaid. [57]
Ciudadanos cuya cobertura de seguro costaría más del 8% de los ingresos del hogar. [57]
La ACA ordenó que se proporcionaran intercambios de seguros médicos para cada estado. Los intercambios son mercados regulados, en gran parte en línea, administrados por gobiernos federales o estatales, donde individuos, familias y pequeñas empresas pueden comprar planes de seguro privados. [60] [61] [62] Los intercambios ofrecieron seguro por primera vez en 2014. Algunos intercambios también brindan acceso a Medicaid. [63] [64]
Los Estados que establecen sus propias bolsas tienen cierta discrecionalidad en materia de estándares y precios. [65] [66] Por ejemplo, los estados aprueban planes de venta y, por lo tanto, influyen (a través de negociaciones) en los precios. Pueden imponer requisitos de cobertura adicionales, como el aborto. [67] Alternativamente, los estados pueden responsabilizar al gobierno federal de operar sus intercambios. [sesenta y cinco]
Subvenciones a las primas
Las personas cuyos ingresos familiares estén entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza (FPL) son elegibles para recibir subsidios federales para las primas de pólizas compradas en un intercambio de ACA, siempre que no sean elegibles para Medicare , Medicaid , el Programa de Seguro Médico para Niños. u otras formas de cobertura de salud de asistencia pública, y no tienen acceso a una cobertura asequible (no más del 9.86% de los ingresos para la cobertura del empleado) a través de su propio empleador o el de un miembro de su familia. [68] [69] [70] Los hogares por debajo del nivel federal de pobreza no son elegibles para recibir estos subsidios. Los residentes legales y algunos otros inmigrantes legalmente presentes cuyos ingresos familiares estén por debajo del 100% del FPL y que de otro modo no sean elegibles para Medicaid son elegibles para recibir subsidios si cumplen con todos los demás requisitos de elegibilidad. [71] [68] Las personas casadas deben declarar impuestos conjuntamente para recibir subsidios. Los afiliados deben tener ciudadanía estadounidense o prueba de residencia legal para obtener un subsidio.
Los subsidios para un plan ACA comprado en bolsa se detienen en el 400% del nivel federal de pobreza (FPL). Según la Fundación Kaiser, esto da como resultado una marcada "discontinuidad del tratamiento" al 400% del FPL, lo que a veces se denomina "abismo de subsidios". [72] Las primas posteriores al subsidio para el segundo plan de plata de menor costo (SCLSP), justo debajo del acantilado, representaron el 9,86% de los ingresos en 2019. [73]
El monto del subsidio es suficiente para reducir la prima del segundo plan de plata de menor costo (SCLSP) en un costo de intercambio en un porcentaje de escala móvil de los ingresos. El porcentaje se basa en el porcentaje del nivel federal de pobreza (FPL) del hogar y varía ligeramente de un año a otro. En 2019, osciló entre el 2,08% de los ingresos (100%-133% FPL) y el 9,86% de los ingresos (300%-400% FPL). [70] La subvención puede utilizarse para cualquier plan disponible en la bolsa, pero no para planes catastróficos. El subsidio no podrá exceder la prima del plan adquirido.
(En esta sección, el término "ingresos" se refiere al ingreso bruto ajustado modificado . [68] [76] )
Las pequeñas empresas son elegibles para un crédito fiscal siempre que se inscriban en SHOP Marketplace. [77]
Subsidios de reducción de costos compartidos
Tal como está escrito, la ACA exige que las aseguradoras reduzcan los copagos y deducibles para los afiliados al intercambio de la ACA que ganan menos del 250 % del FPL. Los beneficiarios de Medicaid no eran elegibles para las reducciones.
Los llamados subsidios de reducción de costos compartidos (CSR) se pagarían a las compañías de seguros para financiar las reducciones. Durante 2017, se pagaron aproximadamente 7 mil millones de dólares en subsidios a la RSE, frente a 34 mil millones de dólares en concepto de créditos fiscales para primas. [78]
Este último se definió como gasto obligatorio que no requiere una asignación anual del Congreso. Los pagos de RSE no se definieron explícitamente como obligatorios. Esto condujo a litigios y perturbaciones posteriores. [ Se necesita más explicación ]
Gestión de riesgos
La ACA implementó múltiples enfoques para ayudar a mitigar las perturbaciones para las aseguradoras que surgieron con sus numerosos cambios.
Corredores de riesgo
El programa de corredor de riesgos fue un dispositivo temporal de gestión de riesgos. [79] : 1 Su objetivo era alentar a las aseguradoras renuentes a ingresar al mercado de seguros de la ACA de 2014 a 2016. Durante esos años, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) cubriría algunas de las pérdidas de las aseguradoras cuyos planes funcionaron peor de lo esperado. Las aseguradoras con pérdidas recibirían pagos pagados en parte por las aseguradoras con ganancias. [80] [81] [ atribución necesaria ] Se habían establecido corredores de riesgo similares para el beneficio de medicamentos recetados de Medicare . [82]
Si bien muchas aseguradoras ofrecieron inicialmente planes de intercambio, el programa no se amortizó como estaba previsto, perdiendo hasta 8.300 millones de dólares en 2014 y 2015. Se tuvo que otorgar autorización para que el DHHS pudiera pagar a las aseguradoras con los "ingresos generales del gobierno". [ atribución necesaria ] Sin embargo, la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2014 (HR 3547) estableció que ningún fondo "podría utilizarse para pagos de corredores de riesgo". [83] [ atribución necesaria ] dejando al gobierno en un posible incumplimiento de contrato con aseguradoras que ofrecían planes de salud calificados. [84]
Varias aseguradoras demandaron al gobierno ante el Tribunal de Reclamaciones Federales de los Estados Unidos para recuperar los fondos que se creía que se les adeudaban en virtud del programa Corredores de Riesgo. Si bien varios se cerraron sumariamente, en el caso Moda Health contra Estados Unidos , Moda Health ganó una sentencia de $214 millones en febrero de 2017. El juez federal de reclamos Thomas C. Wheeler declaró: "el Gobierno hizo una promesa en el programa de corredores de riesgo que todavía tiene que cumplir. Hoy, el tribunal ordena al Gobierno que cumpla esa promesa. Después de todo, decirle a [Moda]: "La broma es tuya. No deberías haber confiado en nosotros", no es digno de nuestro gran gobierno." [85] El caso de Moda Health fue apelado por el gobierno ante el Tribunal de Apelaciones del Circuito Federal de los Estados Unidos junto con las apelaciones de las otras aseguradoras; Aquí, el Circuito Federal revocó el fallo de Moda Health y falló en todos los casos a favor del gobierno, que las cláusulas de asignaciones cedidas al gobierno para que no se pagaran siguen siendo dinero adeudado a las aseguradoras. La Corte Suprema revocó este fallo en el caso consolidado, Maine Community Health Options v. United States , reafirmando, al igual que el juez Wheeler, que el gobierno tenía la responsabilidad de pagar esos fondos según la ACA y el uso de cláusulas adicionales para liberarlo de esas obligaciones. los pagos eran ilegales. [86]
Reaseguro
El programa de reaseguro temporal tiene como objetivo estabilizar las primas reduciendo el incentivo para que las aseguradoras aumenten las primas debido a preocupaciones sobre los afiliados de mayor riesgo. El reaseguro se basó en costos retrospectivos más que en evaluaciones prospectivas de riesgos. El reaseguro estuvo disponible desde 2014 hasta 2016. [87]
Ajuste de riesgo
El ajuste de riesgo implica transferir fondos de planes con afiliados de menor riesgo a planes con afiliados de mayor riesgo. Su objetivo era alentar a las aseguradoras a competir basándose en el valor y la eficiencia en lugar de atraer afiliados más saludables. De los tres programas de gestión de riesgos, sólo el ajuste de riesgos fue permanente. Los planes con bajo riesgo actuarial compensan los planes con alto riesgo actuarial. [87]
Ampliación de Medicaid
La ACA revisó y amplió la elegibilidad para Medicaid a partir de 2014. Todos los ciudadanos estadounidenses y residentes legales con ingresos de hasta el 133 % del umbral de pobreza , incluidos los adultos sin hijos dependientes, calificarían para la cobertura en cualquier estado que participara en el programa Medicaid. El gobierno federal debía pagar el 100% del aumento del costo en 2014, 2015 y 2016; 95% en 2017, 94% en 2018, 93% en 2019 y 90% en 2020 y todos los años posteriores. [88] [89] [90] [91] Una "exclusión de ingresos" del 5% hizo que el límite efectivo de elegibilidad de ingresos para Medicaid fuera del 138% del nivel de pobreza. [92] Sin embargo, la Corte Suprema dictaminó en NFIB v. Sebelius que esta disposición de la ACA era coercitiva y que los estados podían optar por continuar en los niveles de elegibilidad anteriores a la ACA.
Los ingresos del trabajo por cuenta propia y los salarios de personas solteras que superen los 200.000 dólares anuales están sujetos a un impuesto adicional del 0,9%. El monto umbral es $250,000 para una pareja casada que presenta una declaración conjunta (el umbral se aplica a su compensación total), o $125,000 para una persona casada que presenta una declaración por separado. [95]
En la legislación complementaria de la ACA, la Ley de Reconciliación de la Atención Médica y la Educación de 2010 , se aplicó un impuesto adicional del 3,8% a los ingresos no derivados del trabajo, específicamente el menor entre los ingresos netos por inversiones y la cantidad en la que los ingresos brutos ajustados exceden los límites de ingresos anteriores. [96]
Los impuestos sobre consumos específicos
La ACA incluía un impuesto especial del 40% (" impuesto Cadillac ") sobre el gasto total en primas del empleador que excedía los montos en dólares especificados (inicialmente $10,200 para cobertura individual y $27,500 para cobertura familiar [97] ) indexados a la inflación. Originalmente, este impuesto estaba programado para entrar en vigor en 2018, pero fue retrasado hasta 2020 por la Ley de Asignaciones Consolidadas, 2016 y nuevamente hasta 2022. El impuesto especial sobre planes de salud de alto costo fue completamente derogado como parte de HR1865 - Ley de Asignaciones Consolidadas Adicionales, 2020.
Se aplicaron impuestos especiales por un total de 3.000 millones de dólares a los importadores y fabricantes de medicamentos recetados. También se aplicó un impuesto especial del 2,3 por ciento sobre los dispositivos médicos y un impuesto especial del 10 por ciento sobre los servicios de bronceado en interiores. [98] El impuesto fue derogado a finales de 2019. [99]
A partir del 23 de septiembre de 2010, a los dependientes se les permitió permanecer en el plan de seguro de sus padres hasta que cumplieran 26 años, incluidos los dependientes que ya no vivían con sus padres, no son dependientes en la declaración de impuestos de sus padres, ya no son estudiantes o casado. [102] [103]
Mandato del empleador
Las empresas que emplean a cincuenta o más personas pero que no ofrecen seguro médico a sus empleados de tiempo completo deben pagar impuestos adicionales si el gobierno ha subsidiado la atención médica de un empleado de tiempo completo mediante deducciones fiscales u otros medios. Esto se conoce comúnmente como mandato del empleador. [104] [105] Esta disposición se incluyó para alentar a los empleadores a continuar brindando seguros una vez que las bolsas comenzaran a operar. [106]
"Medicare pasó de pago por servicio a pagos combinados ". [108] [109] Se debía pagar un pago único a un hospital y a un grupo de médicos por un episodio definido de atención (como un reemplazo de cadera ) en lugar de pagos separados a proveedores de servicios individuales. [110]
La Ley permitió la creación de organizaciones de atención responsable (ACO), que son grupos de médicos, hospitales y otros proveedores que se comprometen a brindar atención coordinada a los pacientes de Medicare. A las ACO se les permitió continuar utilizando la facturación de pago por servicio . Reciben pagos de bonificación del gobierno por minimizar costos y al mismo tiempo alcanzar estándares de calidad que enfatizan la prevención y mitigación de enfermedades crónicas . La falta de puntos de referencia de costos o calidad los expuso a sanciones. [112]
A diferencia de las organizaciones de mantenimiento de la salud , los pacientes de la ACO no están obligados a obtener toda la atención de la ACO. Además, a diferencia de las HMO, las ACO deben alcanzar objetivos de calidad de atención. [112]
A partir de 2017, los estados pueden solicitar una "exención para la innovación estatal" que les permite realizar experimentos que cumplan ciertos criterios. [115] Para obtener una exención, un estado debe aprobar una legislación que establezca un sistema de salud alternativo que proporcione un seguro al menos tan completo y asequible como el ACA, cubra al menos la misma cantidad de residentes y no aumente el déficit federal. [116] Estos estados pueden eludir algunos de los requisitos centrales de la ACA, incluidos los mandatos individuales y de empleadores y la provisión de un intercambio de seguros. [117] El estado recibiría una compensación igual al monto total de cualquier subsidio federal y crédito fiscal para el cual sus residentes y empleadores hubieran sido elegibles bajo la ACA, si no pueden pagarse bajo el plan estatal. [115]
Los Planes Operados y Orientados al Consumidor (CO-OP), aseguradoras sin fines de lucro gobernadas por sus miembros, podrían comenzar a brindar cobertura de atención médica, con base en un préstamo federal a 5 años. [122] En 2017, solo cuatro de las 23 cooperativas originales todavía estaban en funcionamiento. [123]
Requisitos de etiquetado nutricional
Los requisitos de etiquetado nutricional entraron en vigor oficialmente en 2010, pero su implementación se retrasó y, de hecho, entraron en vigor el 7 de mayo de 2018. [124]
Historia legislativa
El presidente Obama firma la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible el 23 de marzo de 2010.
La ACA siguió a una larga serie de intentos infructuosos de uno u otro partido para aprobar importantes reformas de seguros. Las innovaciones se limitaron a cuentas de ahorro para la salud (2003), cuentas de ahorro médico (1996) o cuentas de gasto flexibles , que aumentaron las opciones de seguro, pero no ampliaron materialmente la cobertura. La atención sanitaria fue un factor importante en múltiples elecciones, pero hasta 2009, ninguno de los partidos tenía los votos necesarios para superar la oposición del otro.
Mandato individual
El concepto de mandato individual se remonta al menos a 1989, cuando The Heritage Foundation , un grupo de expertos conservador , propuso un mandato individual como alternativa a la atención médica de pagador único . [125] [126] Fue defendido durante un tiempo por economistas conservadores y senadores republicanos como un enfoque basado en el mercado para la reforma de la atención sanitaria sobre la base de la responsabilidad individual y la evitación de problemas de polizones . Específicamente, debido a que la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo de Parto Activo (EMTALA, por sus siglas en inglés) de 1986 requiere que cualquier hospital que participe en Medicare (casi todos lo hacen) brinde atención de emergencia a cualquier persona que la necesite, el gobierno a menudo asumió indirectamente el costo de aquellos que no tienen capacidad de pago. . [127] [128] [129]
La Ley Republicana de Reforma del Acceso y la Equidad en la Salud (HEART) de 1993 contenía un requisito de "cobertura universal" con una penalización por incumplimiento (un mandato individual), así como subsidios para ser utilizados en "grupos de compras" estatales. [131] Entre los defensores se encontraban destacados senadores republicanos como John Chafee , Orrin Hatch , Chuck Grassley , Bob Bennett y Kit Bond . [132] [133] La Ley de Seguridad de la Salud de Elección del Consumidor Republicano de 1994 inicialmente contenía un mandato individual con una disposición de penalización; [134] sin embargo, el autor Don Nickles eliminó posteriormente el mandato y afirmó que "el gobierno no debería obligar a la gente a comprar un seguro médico". [135] En el momento de estas propuestas, los republicanos no plantearon cuestiones constitucionales; Mark Pauly, que ayudó a desarrollar una propuesta que incluía un mandato individual para George HW Bush , comentó: "No recuerdo que se haya planteado eso en absoluto. La forma en que fue visto por la Oficina de Presupuesto del Congreso en 1994 fue, efectivamente, como una impuesto." [125]
El Massachusetts de Mitt Romney pasó del 90% de sus residentes asegurados al 98%, la tasa más alta del país. [136]
En 2006, se promulgó un proyecto de ley de expansión de seguros a nivel estatal en Massachusetts. El proyecto de ley contenía tanto un mandato individual como un intercambio de seguros . El gobernador republicano Mitt Romney vetó el mandato, pero después de que los demócratas anularon su veto, lo promulgó. [137] La implementación por parte de Romney del intercambio y el mandato individual del 'Conector de Salud' en Massachusetts fue al principio elogiada por los republicanos. Durante la campaña presidencial de Romney de 2008 , el senador Jim DeMint elogió la capacidad de Romney para "tomar algunas buenas ideas conservadoras, como el seguro médico privado, y aplicarlas a la necesidad de tener a todos asegurados". Romney dijo sobre el mandato individual: "Estoy orgulloso de lo que hemos hecho. Si Massachusetts logra implementarlo, entonces ese será el modelo para la nación". [138]
En 2008, muchos demócratas consideraban este enfoque como base para la reforma sanitaria. Los expertos dijeron que la legislación que finalmente surgió del Congreso en 2009 y 2010 tenía similitudes con el proyecto de ley de 2007 [131] y que tomaba ideas de las reformas de Massachusetts. [140]
Fundación académica
Una fuerza impulsora detrás de la reforma sanitaria de Obama fue Peter Orszag , director de la Oficina de Gestión y Presupuesto . [141] Obama llamó a Orszag su "zar de la salud" debido a su conocimiento de la reforma de la salud. [142] Orszag había sido anteriormente director de la Oficina de Presupuesto del Congreso y, bajo su liderazgo, la agencia se había centrado en utilizar el análisis de costos para crear un enfoque asequible y eficaz para la reforma de la atención médica. Orszag afirmó que la reforma sanitaria se convirtió en el principal tema de la agenda de Obama porque quería que fuera su legado. [143] Según un artículo de Ryan Lizza en The New Yorker , el núcleo del "presupuesto de Obama es la creencia de Orszag [en]... un gobierno facultado con investigaciones sobre los tratamientos médicos más eficaces". Obama apostó "su presidencia por la tesis de efectividad comparativa de Orszag". [144] Las políticas de Orszag fueron influenciadas por un artículo en The Annals of Internal Medicine [145] en coautoría con Elliott S. Fisher, David Wennberg y otros. El artículo presentó pruebas sólidas basadas en la investigación de los coautores de que numerosos procedimientos, terapias y pruebas se estaban realizando con escasa evidencia de su valor médico. Si esos procedimientos y pruebas pudieran eliminarse, sugería esta evidencia, los costos médicos podrían proporcionar ahorros para brindar atención médica a la población no asegurada. [146] Después de leer un artículo de The New Yorker que utilizaba los "hallazgos de Dartmouth" [147] para comparar dos condados de Texas con enormes variaciones en los costos de Medicare utilizando datos concretos, Obama ordenó que todo su personal lo leyera. [148] Más que cualquier otra cosa, los datos de Dartmouth intrigaron a Obama [149] ya que le dieron una justificación académica para remodelar la medicina. [150]
El concepto de comparar la efectividad de las opciones de atención médica basadas en datos concretos ("efectividad comparativa" y "medicina basada en evidencia") fue iniciado por John E. Wennberg, fundador del Dartmouth Institute , cofundador de la Fundación para la Decisión Médica Informada. Making y asesor principal de Health Dialog Inc., una empresa que él y sus investigadores crearon para ayudar a las aseguradoras a implementar los hallazgos de Dartmouth.
Debate sobre la asistencia sanitaria, 2008-2010
La reforma sanitaria fue un tema importante durante las primarias presidenciales demócratas de 2008 . A medida que la carrera se estrechaba, la atención se centró en los planes presentados por los dos principales candidatos, Hillary Clinton y el eventual nominado, Barack Obama . Cada candidato propuso un plan para cubrir a los aproximadamente 45 millones de estadounidenses que se estima no tienen seguro médico en algún momento cada año. La propuesta de Clinton habría requerido que todos los estadounidenses obtuvieran cobertura (de hecho, un mandato individual), mientras que la propuesta de Obama proporcionaba un subsidio sin mandato. [151] [152]
Durante las elecciones generales , Obama dijo que arreglar la atención sanitaria sería una de sus cuatro principales prioridades como presidente. [153] Obama y su oponente, el senador John McCain , propusieron reformas del seguro médico, aunque sus planes diferían. McCain propuso créditos fiscales para los seguros médicos adquiridos en el mercado individual, lo que se estimaba reduciría el número de personas sin seguro en aproximadamente 2 millones para 2018. Obama propuso seguros grupales públicos y privados, subsidios basados en los ingresos, protecciones al consumidor y expansiones de Medicaid. y SCHIP, que se estimó en ese momento reduciría el número de personas sin seguro en 33,9 millones para 2018 a un costo mayor. [154]
Obama anunció en una sesión conjunta del Congreso en febrero de 2009 su intención de trabajar con el Congreso para elaborar un plan de reforma sanitaria. [155] [156] En julio, los comités de la Cámara de Representantes aprobaron una serie de proyectos de ley . [157] Por el lado del Senado, de junio a septiembre, el Comité de Finanzas del Senado celebró una serie de 31 reuniones para desarrollar una propuesta. Este grupo (en particular, los demócratas Max Baucus , Jeff Bingaman y Kent Conrad , junto con los republicanos Mike Enzi , Chuck Grassley y Olympia Snowe ) se reunió durante más de 60 horas, y los principios que discutieron, junto con los otros comités, se convirtieron en los fundamento de un proyecto de ley del Senado. [158] [159] [160]
Sin embargo, tras la incorporación de un mandato individual a la propuesta, los republicanos amenazaron con bloquear cualquier proyecto de ley que lo contuviera. [125] El líder de la minoría del Senado , Mitch McConnell , quien encabezó la respuesta republicana, concluyó que los republicanos no deberían apoyar el proyecto de ley. [165]
Los senadores republicanos, incluidos aquellos que habían apoyado propuestas anteriores con un mandato similar, comenzaron a describir el mandato como "inconstitucional". El periodista Ezra Klein escribió en The New Yorker , "una política que alguna vez gozó de un amplio apoyo dentro del Partido Republicano de repente enfrentó una oposición unificada". [129]
La reforma atrajo la atención de los lobistas , [166] incluidos acuerdos entre los grupos de presión y los defensores para ganar el apoyo de los grupos que se habían opuesto a propuestas anteriores. [167] [168] [169]
Durante el receso de verano del Congreso de agosto de 2009, muchos miembros regresaron a sus distritos y celebraron reuniones públicas sobre las propuestas. El naciente movimiento Tea Party organizó protestas y muchos grupos e individuos conservadores asistieron a las reuniones para oponerse a las reformas propuestas. [156] Se hicieron amenazas contra miembros del Congreso durante el transcurso del debate. [170]
El Senado comenzó a trabajar en sus propias propuestas mientras la Cámara aún estaba trabajando. La Constitución de los Estados Unidos exige que todos los proyectos de ley relacionados con los ingresos se originen en la Cámara. [172] Para cumplir formalmente con este requisito, el Senado reutilizó HR 3590, un proyecto de ley sobre cambios en el impuesto a la vivienda para los miembros del servicio. [173] Había sido aprobado por la Cámara como una modificación relacionada con los ingresos del Código de Rentas Internas . El proyecto de ley se convirtió en el vehículo del Senado para su propuesta de reforma de salud, descartando el contenido original del proyecto de ley. [174] El proyecto de ley finalmente incorporó elementos de propuestas que fueron informadas favorablemente por los comités de Salud y Finanzas del Senado . Dado que la minoría republicana del Senado ha prometido obstruccionismo , se necesitarían 60 votos para ser aprobado en el Senado. [175] Al inicio del 111º Congreso , los demócratas tenían 58 votos. Las elecciones al Senado de Minnesota fueron finalmente ganadas por el demócrata Al Franken , con 59 escaños. Arlen Specter se pasó al partido demócrata en abril de 2009, dándoles 60 escaños, suficientes para poner fin a un obstruccionismo.
Se llevaron a cabo negociaciones para intentar satisfacer a los demócratas moderados y atraer a los senadores republicanos; Se prestó especial atención a los republicanos Bennett, Enzi, Grassley y Snowe.
Después de la votación del Comité de Finanzas del 15 de octubre, las negociaciones se dirigieron a los demócratas moderados. El líder de la mayoría del Senado, Harry Reid, se centró en satisfacer a los centristas. Los que se resistieron se redujeron a Joe Lieberman de Connecticut, un independiente que formó parte de los demócratas, y al conservador demócrata de Nebraska Ben Nelson . La demanda de Lieberman de que el proyecto de ley no incluyera una opción pública [162] [176] se cumplió, [177] aunque sus partidarios obtuvieron varias concesiones, incluida la posibilidad de opciones públicas estatales como el fallido Green Mountain Care de Vermont . [177] [178]
Voto del Senado por estado
Demócrata sí (58)
Independiente si (2)
Republicano no (39)
Republicano no vota (1)
La Casa Blanca y Reid abordaron las preocupaciones de Nelson [179] durante una negociación de 13 horas con dos concesiones: un compromiso sobre el aborto , la modificación del lenguaje del proyecto de ley "para dar a los estados el derecho a prohibir la cobertura del aborto dentro de sus propias bolsas de seguros", que requeriría que los consumidores pagaran el procedimiento de su bolsillo si el Estado así lo decidiera; y una enmienda para ofrecer una tasa más alta de reembolso de Medicaid para Nebraska. [156] [180] La segunda mitad del compromiso se denominó burlonamente "Cornhusker Kickback" [181] y luego fue eliminada.
El 23 de diciembre, el Senado votó 60 a 39 para poner fin al debate sobre el proyecto de ley: una votación de cierre para poner fin al obstruccionismo . [182] Luego, el proyecto de ley fue aprobado, también por 60 a 39, el 24 de diciembre de 2009, con todos los demócratas y dos independientes votando a favor, y todos los republicanos en contra (excepto Jim Bunning , que no votó). [183] El proyecto de ley fue respaldado por la Asociación Médica Estadounidense y AARP . [184]
Obama siguió insistiendo en una reforma integral. La noticia de que Anthem en California tenía intención de aumentar las primas para sus pacientes hasta en un 39% le dio nueva evidencia de la necesidad de una reforma. [189] [190] El 22 de febrero, presentó una propuesta "inclinada por el Senado" para consolidar los proyectos de ley. [191] Mantuvo una reunión con los líderes de ambos partidos el 25 de febrero. Los demócratas decidieron que la Cámara aprobaría el proyecto de ley del Senado, para evitar otra votación en el Senado.
Los demócratas de la Cámara de Representantes esperaban poder negociar cambios en una conferencia entre la Cámara y el Senado antes de aprobar un proyecto de ley final. Dado que cualquier proyecto de ley que surgiera de la conferencia y que difiriera del proyecto de ley del Senado tendría que ser aprobado por el Senado antes que otro obstruccionismo republicano, la mayoría de los demócratas de la Cámara acordaron aprobar el proyecto de ley del Senado con la condición de que fuera modificado por un proyecto de ley posterior. [188] Redactaron la Ley de Reconciliación de la Atención Médica y la Educación , que podría aprobarse mediante el proceso de reconciliación . [189] [192] [193]
Según la Ley de Presupuesto del Congreso de 1974 , la reconciliación no puede estar sujeta a obstrucciones . Pero la conciliación se limita a los cambios presupuestarios , razón por la cual el procedimiento no se utilizó para aprobar la ACA en primer lugar; el proyecto de ley tenía regulaciones inherentemente no presupuestarias. [194] [195] Aunque el proyecto de ley del Senado ya aprobado no podría haber sido aprobado mediante reconciliación, la mayoría de las demandas de los demócratas de la Cámara de Representantes eran presupuestarias: "estos cambios: mayores niveles de subsidio, diferentes tipos de impuestos para pagarlos, rechazar el "El acuerdo de Medicaid implica principalmente impuestos y gastos. En otras palabras, son exactamente el tipo de políticas que son adecuadas para la reconciliación". [192]
El obstáculo restante fue un grupo fundamental de demócratas provida liderados por Bart Stupak que inicialmente se mostraron reacios a apoyar el proyecto de ley. El grupo consideró que la posibilidad de financiación federal para el aborto era lo suficientemente importante como para justificar oposición. El proyecto de ley del Senado no incluía un texto que satisficiera sus preocupaciones, pero no podían abordar el aborto en el proyecto de ley de reconciliación porque no sería presupuestario. En cambio, Obama emitió la Orden Ejecutiva 13535 , reafirmando los principios de la Enmienda Hyde . [196] Esto obtuvo el apoyo de Stupak y miembros de su grupo y aseguró la aprobación del proyecto de ley. [193] [197] La Cámara aprobó el proyecto de ley del Senado con una votación de 219 a 212 el 21 de marzo de 2010, con 34 demócratas y los 178 republicanos votando en contra. [198] Aprobó el segundo proyecto de ley , por 220 a 211, el mismo día (y el Senado aprobó este proyecto de ley mediante reconciliación por 56 a 43 unos días después). El día después de la aprobación de la ACA, el 22 de marzo, los republicanos presentaron una legislación para derogarla. [199] Obama promulgó la ACA el 23 de marzo de 2010. [20]
Post-promulgación
Desde su aprobación, los republicanos han votado a favor de derogar total o parcialmente la Ley de Atención Médica Asequible más de sesenta veces. [200]
La Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017 eliminó la multa por violar el mandato individual a partir de 2019. (El requisito en sí todavía está vigente). [15] En 2019, el Congreso derogó el llamado impuesto "Cadillac" sobre los beneficios del seguro médico. , un impuesto especial sobre los dispositivos médicos y el impuesto sobre el seguro médico. [99]
Cobertura de seguro médico de EE. UU. por fuente en 2016. La CBO estimó que ACA/Obamacare era responsable de 23 millones de personas cubiertas a través de intercambios y la expansión de Medicaid. [5]Este gráfico ilustra varios aspectos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, incluido el número de personas cubiertas, el costo antes y después de los subsidios y la opinión pública.
Cobertura
La ley provocó una reducción significativa en el número y porcentaje de personas sin seguro médico. Los CDC informaron que el porcentaje de personas sin seguro médico cayó del 16,0% en 2010 al 8,9% de enero a junio de 2016. [201] La tasa de personas sin seguro disminuyó en todos los distritos del Congreso de los EE. UU. de 2013 a 2015. [202] El Congreso La Oficina de Presupuesto informó en marzo de 2016 que aproximadamente 12 millones de personas estaban cubiertas por los intercambios (10 millones de las cuales recibieron subsidios) y 11 millones se agregaron a Medicaid. Otro millón fue cubierto por el "Programa Básico de Salud" de ACA, para un total de 24 millones. [5] CBO estimó que la ACA reduciría el número neto de personas sin seguro en 22 millones en 2016, utilizando un cálculo ligeramente diferente para las cifras anteriores que totalizan la cobertura de la ACA de 26 millones, menos 4 millones por reducciones en la "cobertura basada en el empleo" y " coberturas no colectivas y otras". [5]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) estimó que 20,0 millones de adultos (entre 18 y 64 años) obtuvieron cobertura de atención médica a través de ACA en febrero de 2016; [6] De manera similar, el Urban Institute descubrió en 2016 que 19,2 millones de estadounidenses no ancianos obtuvieron cobertura de seguro médico entre 2010 y 2015. [203] En 2016, CBO estimó que las personas sin seguro eran aproximadamente 27 millones de personas, o alrededor del 10% de la población. o 7-8% excluyendo a los inmigrantes no autorizados. [5]
Los estados que ampliaron Medicaid tuvieron una tasa promedio de personas sin seguro del 7,3% en el primer trimestre de 2016, mientras que los que no lo hicieron tuvieron una tasa de personas sin seguro del 14,1%, entre adultos de 18 a 64 años. [204] En diciembre de 2016, 32 estados (incluido Washington DC) habían adoptado la extensión de Medicaid. [205]
Un estudio de 2017 encontró que la ACA redujo las disparidades socioeconómicas en el acceso a la atención médica. [206]
La Ley de Atención Médica Asequible redujo el porcentaje de estadounidenses entre 18 y 64 años que no estaban asegurados del 22,3 por ciento en 2010 al 12,4 por ciento en 2016. Alrededor de 21 millones de personas más tienen cobertura diez años después de la promulgación de la ACA. [207] [208] Diez años después de su promulgación, los estudios demostraron que la ACA también tuvo un efecto positivo en la salud y provocó una reducción de la mortalidad. [208]
Impuestos
Porcentaje de impuestos especiales 2015
Los impuestos especiales de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio recaudaron $16,3 mil millones en el año fiscal 2015. $11,3 mil millones provinieron de un impuesto especial aplicado directamente a las aseguradoras de salud en función de su participación de mercado. Se aplicaron impuestos especiales anuales por un total de 3.000 millones de dólares a los importadores y fabricantes de medicamentos recetados.
El impuesto de mandato individual era de $695 por individuo o $2,085 por familia como mínimo, alcanzando hasta el 2,5% del ingreso del hogar (lo que fuera mayor). El impuesto se fijó en 0 dólares a partir de 2019. [209]
En el año fiscal 2018, los mandatos individuales y de empleadores generaron $4 mil millones cada uno. Los impuestos especiales sobre las aseguradoras y los fabricantes de medicamentos agregaron 18 mil millones de dólares. Los recargos al impuesto sobre la renta produjeron 437 mil millones. [210]
La ACA redujo la desigualdad de ingresos medida después de impuestos, debido a los recargos y subsidios al impuesto a la renta. [211] La CBO estimó que los subsidios pagados conforme a la ley en 2016 promediaron $4,240 por persona para 10 millones de personas que los recibieron, aproximadamente $42 mil millones. El subsidio fiscal para el mercado de empleadores fue de aproximadamente $1,700 por persona en 2016, o $266 mil millones en total. [5]
Intercambios de seguros
En agosto de 2016, 15 estados operaban su propio mercado de seguros médicos . Otros estados utilizaron el intercambio federal o operaron en asociación con el gobierno federal o con el apoyo de este. [212] En 2019, 12 estados y Washington DC operaban sus propios intercambios. [213]
En diciembre de 2019, 37 estados (incluido Washington DC) habían adoptado la extensión de Medicaid. [205] Los estados que ampliaron Medicaid tuvieron una tasa de personas sin seguro del 7,3% en promedio en el primer trimestre de 2016, mientras que los demás tuvieron una tasa de personas sin seguro del 14,1%, entre adultos de 18 a 64 años. [204] Tras el fallo de la Corte Suprema en 2012 , que sostenía que los estados no perderían fondos de Medicaid si no ampliaban Medicaid bajo la ACA, varios estados rechazaron la opción. Más de la mitad de la población nacional sin seguro vivía en esos estados. [214]
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) estimaron que el costo de la expansión fue de $6,366 por persona para 2015, aproximadamente un 49 por ciento por encima de las estimaciones anteriores. Se estima que entre 9 y 10 millones de personas habían obtenido cobertura de Medicaid, en su mayoría adultos de bajos ingresos. [ cita necesaria ] La Kaiser Family Foundation estimó en octubre de 2015 que 3,1 millones de personas adicionales no estaban cubiertas debido a que los estados rechazaron la expansión de Medicaid. [215] [216]
En muchos estados, los umbrales de ingresos estaban significativamente por debajo del 133% del umbral de pobreza. [217] Muchos estados no pusieron Medicaid a disposición de adultos sin hijos de ningún nivel de ingresos. [218] Debido a que los subsidios para los planes de seguro cambiario no estaban disponibles para quienes se encontraban por debajo del umbral de pobreza, dichas personas no tenían nuevas opciones. [219] [220] Por ejemplo, en Kansas, donde solo los adultos no discapacitados con hijos y con un ingreso inferior al 32% del nivel de pobreza eran elegibles para Medicaid, aquellos con ingresos del 32% al 100% del nivel de pobreza ( (entre $6,250 y $19,530 para una familia de tres) no eran elegibles ni para Medicaid ni para los subsidios federales para comprar seguros. Los niños ausentes y los adultos no discapacitados no eran elegibles para Medicaid allí. [214]
Los estudios sobre el impacto de los rechazos de la expansión de Medicaid calcularon que hasta 6,4 millones de personas tendrían demasiados ingresos para Medicaid pero no calificarían para subsidios de intercambio. [221] Varios estados argumentaron que no podían permitirse la contribución del 10% en 2020. [222] [223] [224] Algunos estudios sugirieron que rechazar la expansión costaría más debido al aumento del gasto en atención de emergencia no compensada que de otro modo se habría desembolsado parcialmente. pagado por la cobertura de Medicaid, [225] [226]
Un estudio de 2016 encontró que los residentes de Kentucky y Arkansas, que ampliaron Medicaid, tenían más probabilidades de recibir servicios de atención médica y menos probabilidades de incurrir en costos de sala de emergencia o tener problemas para pagar sus facturas médicas. Los residentes de Texas, que no aceptaron la expansión de Medicaid, no vieron una mejora similar durante el mismo período. [227] [228] Kentucky optó por una mayor atención administrada, mientras que Arkansas subsidió el seguro privado. Posteriormente, los gobernadores de Arkansas y Kentucky propusieron reducir o modificar sus programas. De 2013 a 2015, la tasa de personas sin seguro cayó del 42 % al 14 % en Arkansas y del 40 % al 9 % en Kentucky, en comparación con el 39 % al 32 % en Texas. [227] [229]
Un estudio del DHHS de 2016 encontró que los estados que ampliaron Medicaid tenían primas más bajas en las políticas de intercambio, porque tenían menos afiliados de bajos ingresos, cuya salud en promedio es peor que la de aquellos con ingresos más altos. [230]
En septiembre de 2019, la Oficina del Censo informó que los estados que ampliaron Medicaid bajo la ACA tenían tasas de personas sin seguro considerablemente más bajas que los estados que no lo hicieron. Por ejemplo, para los adultos entre el 100% y el 399% del nivel de pobreza, la tasa de personas sin seguro en 2018 fue del 12,7% en los estados en expansión y del 21,2% en los estados sin expansión. De los 14 estados con tasas de personas sin seguro del 10% o más, 11 no habían ampliado Medicaid. [231] La caída en las tasas de personas sin seguro debido a la ampliación de Medicaid ha ampliado el acceso a la atención entre los adultos de bajos ingresos, y los estudios posteriores a la ACA indican una mejora en la asequibilidad, el acceso a los médicos y las fuentes habituales de atención. [232]
Un estudio que utilizó datos nacionales de la Encuesta de Monitoreo de la Reforma de Salud determinó que las necesidades insatisfechas debido al costo y la incapacidad para pagar las facturas médicas disminuyeron significativamente entre los adultos de bajos ingresos (hasta 138 % del FPL) y de ingresos moderados (139-199 % del FPL). con necesidades insatisfechas debido a que los costos disminuyeron en aproximadamente 11 puntos porcentuales entre los adultos de bajos ingresos para el segundo período de inscripción. [232] Es importante destacar que los problemas con las necesidades médicas insatisfechas relacionadas con los costos, los medicamentos omitidos, el pago de facturas médicas y los gastos de bolsillo anuales se han reducido significativamente entre los adultos de bajos ingresos en los estados con expansión de Medicaid en comparación con los estados sin expansión. [232]
Además, la ampliación de Medicaid ha provocado un aumento del 6,6% en las visitas al médico por parte de adultos de bajos ingresos, así como un mayor uso de atención preventiva, como visitas al dentista y exámenes de detección de cáncer, entre adultos de bajos ingresos y sin hijos. [232] Se ha encontrado una mejor cobertura de atención médica debido a la expansión de Medicaid en una variedad de poblaciones de pacientes, como adultos con trastornos mentales y por uso de sustancias, pacientes con traumatismos, pacientes con cáncer y personas que viven con el VIH. [233] [234] [235] [236] En comparación con 2011-13, en 2014 hubo una reducción de 5,4 puntos porcentuales en la tasa de adultos con trastornos mentales sin seguro (de 21,3 % a 15,9 %) y una reducción de 5,1 puntos porcentuales en la tasa de adultos sin seguro con trastornos por uso de sustancias (del 25,9% al 20,8%); y los aumentos en la cobertura se producen principalmente a través de Medicaid. [236] El uso de tratamientos de salud mental aumentó en 2,1 puntos porcentuales, del 43% al 45,1%. [236]
Entre los pacientes traumatizados en todo el país, la tasa de personas sin seguro ha disminuido aproximadamente un 50%. [233] Los pacientes adultos con traumatismos en estados en expansión experimentaron una reducción de 13,7 puntos porcentuales en las tasas de personas sin seguro en comparación con los pacientes adultos con traumatismos en estados sin expansión, y un aumento concomitante de 7,4 puntos porcentuales en el alta para rehabilitación. [237] Tras la expansión de Medicaid y la expansión de la cobertura de dependientes, los adultos jóvenes hospitalizados por lesiones traumáticas agudas en Maryland experimentaron un aumento del 60 % en rehabilitación, una reducción del 25 % en la mortalidad y una reducción del 29,8 % en la falta de rescate. [238] El rápido impacto de la expansión de Medicaid en los pacientes con cáncer se demostró en un estudio que utilizó el programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer que evaluó a más de 850 000 pacientes diagnosticados con cáncer de mama, pulmón, colorrectal, próstata o tiroides. cáncer de 2010 a 2014. El estudio encontró que un diagnóstico de cáncer en 2014 se asoció con una disminución absoluta de 1,9 puntos porcentuales y una disminución relativa de 33,5 % en las tasas de personas sin seguro en comparación con un diagnóstico realizado entre 2010 y 2013. [235] Otro estudio, utilizando Surveillance , Los datos del Programa de Epidemiología y Resultados Finales (SEER) de 2010 a 2014 encontraron que la expansión de Medicaid se asoció con un aumento neto del 6,4 % en los diagnósticos en etapa temprana (in situ, locales o regionales) de todos los cánceres combinados. [239]
Los datos del Proyecto de Monitoreo Médico de los Centros para la Prevención y Enfermedades (CDC) demostraron que entre 2009 y 2012, aproximadamente el 18% de las personas que viven con el VIH (PLWH) que recibían activamente tratamiento contra el VIH no tenían seguro [240] y que al menos el 40% de Los adultos infectados por el VIH que recibían tratamiento estaban asegurados a través de Medicaid y/o Medicare, programas para los que calificaban sólo una vez que su enfermedad estaba lo suficientemente avanzada como para ser cubierta como una discapacidad por el Seguro Social. [240] La cobertura ampliada de Medicaid para las personas que viven con el VIH se ha asociado positivamente con resultados de salud como la supresión viral, la retención de la atención, las tasas de hospitalización y la morbilidad en el momento de la hospitalización. [234] Un análisis de los datos de la encuesta del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS) encontró un aumento anual del 2,8% en las tasas de supresión viral entre todas las PLWH de 2010 a 2015 debido a la expansión de Medicaid. [241] En Nebraska, las PLWH recientemente cubiertas por la expansión de Medicaid en 2013-14 tenían cuatro veces más probabilidades de sufrir supresión viral que las PLWH que eran elegibles pero permanecían sin seguro. [241] Como uno de los primeros en adoptar la expansión de Medicaid, Massachusetts encontró una tasa de supresión viral del 65% entre todas las PLWH y una tasa del 85% entre las retenidas en atención médica en 2014, ambas sustancialmente más altas que el promedio nacional. [241]
Un análisis de los datos de altas hospitalarias de 2012 a 2014 en cuatro estados con expansión de Medicaid y dos estados sin expansión reveló que las hospitalizaciones de PLWH sin seguro cayeron del 13,7 % al 5,5 % en los cuatro estados con expansión y aumentaron del 14,5 % al 15,7 % en los dos estados sin expansión. -estados de expansión. [242] Es importante destacar que las PLWH sin seguro tenían un 40 % más de probabilidades de morir en el hospital que las PLWH con seguro. [242] Otros resultados de salud notables asociados con la expansión de Medicaid incluyen mejores tasas de monitoreo de glucosa para pacientes con diabetes, mejor control de la hipertensión y tasas reducidas de morbilidad posoperatoria importante. [243]
Un estudio de julio de 2019 realizado por la Oficina Nacional de Investigación Económica (NBER) indicó que los estados que implementaron la expansión de Medicaid exhibieron reducciones estadísticamente significativas en las tasas de mortalidad. [244] Según ese estudio, los estados que adoptaron la expansión de Medicaid "salvaron la vida de al menos 19,200 adultos de 55 a 64 años durante el período de cuatro años de 2014 a 2017". [245] Además, 15.600 adultos mayores murieron prematuramente en los estados que no promulgaron la expansión de Medicaid en esos años según la investigación del NBER. "Los impactos de la expansión de Medicaid que salvan vidas son grandes: una reducción estimada del 39 al 64 por ciento en las tasas de mortalidad anual para los adultos mayores que obtienen cobertura". [245]
Debido a que muchos estados no lograron expandirse, muchos demócratas copatrocinaron la propuesta de Ley Cover Now de 2021 que permitiría a los gobiernos municipales y de condado financiar la expansión de Medicaid. [246]
Ampliación de Medicaid por estado
Costos de seguro
[248]
El gasto nacional en atención médica aumentó más rápido que el ingreso nacional, tanto antes (2009-2013: 3,73%) como después (2014-2018: 4,82%) de que las principales disposiciones de la ACA entraran en vigor. [249] [248] Los precios de las primas aumentaron considerablemente antes y después. Por ejemplo, un estudio publicado en 2016 encontró que el aumento promedio de las primas solicitado en 2017 entre los no fumadores de 40 años fue de alrededor del 9 por ciento, según un análisis de 17 ciudades, aunque Blue Cross Blue Shield propuso aumentos del 40 por ciento en Alabama. y 60 por ciento en Texas. [250] Sin embargo, algunos o todos estos costos fueron compensados por créditos fiscales. Por ejemplo, la Kaiser Family Foundation informó que para el segundo "plan Silver" de menor costo, un no fumador de 40 años que ganara $30,000 por año pagaría efectivamente la misma cantidad en 2017 que en 2016 (alrededor de $208 al mes). ) después del crédito fiscal, a pesar de un gran aumento del precio de lista. Esto fue consistente a nivel nacional. En otras palabras, los subsidios aumentaron junto con el precio de la prima, compensando completamente los aumentos para los afiliados elegibles para el subsidio. [251]
Los aumentos de los costos de las primas en el mercado de empleadores se moderaron después de 2009. Por ejemplo, las primas de atención médica para aquellos cubiertos por los empleadores aumentaron un 69 % entre 2000 y 2005, pero solo un 27 % entre 2010 y 2015, [7] con solo un aumento del 3 % desde 2015. a 2016. [252] De 2008 a 2010 (antes de la aprobación de la ACA), las primas de seguro médico aumentaron en un promedio del 10% anual. [253]
Varios estudios encontraron que la crisis financiera y la recesión que la acompañó no podían explicar la totalidad de la desaceleración y que los cambios estructurales probablemente compartían crédito al menos parcial. [254] [255] [256] [257] Un estudio de 2013 estimó que los cambios en el sistema de salud habían sido responsables de aproximadamente una cuarta parte de la reciente reducción de la inflación. [258] [ se necesita aclaración ] Paul Krawzak afirmó que incluso si los controles de costos logran reducir la cantidad gastada en atención médica, tales esfuerzos por sí solos pueden ser insuficientes para compensar la carga a largo plazo impuesta por los cambios demográficos, particularmente el crecimiento de la población. en Medicare . [259]
En una revisión de 2016, Barack Obama afirmó que desde 2010 hasta 2014 el crecimiento anual medio en el gasto real de Medicare por afiliado fue negativo, por debajo de una media del 4,7% anual entre 2000 y 2005 y del 2,4% anual entre 2006 y 2010; de manera similar, el crecimiento medio real por afiliado en el gasto en seguros privados fue del 1,1% anual durante el período, en comparación con una media del 6,5% entre 2000 y 2005 y del 3,4% entre 2005 y 2010. [260]
Deducibles y copagos
Un factor que contribuyó a la moderación del costo de las primas fue que los asegurados enfrentaban deducibles , copagos y desembolsos máximos más altos. Además, muchos empleados optaron por combinar una cuenta de ahorros para la salud con planes con deducibles más altos, lo que dificulta determinar con precisión el impacto neto de la ACA.
Para el mercado grupal (seguros de empleadores), una encuesta de 2016 encontró que:
Los deducibles crecieron un 63% entre 2011 y 2016, mientras que las primas aumentaron un 19% y los ingresos de los trabajadores crecieron un 11%.
En 2016, 4 de cada 5 trabajadores tenían un deducible de seguro, que promediaba $1,478. Para las empresas con menos de 200 empleados, el deducible promedió $2,069.
El porcentaje de trabajadores con un deducible de al menos $1,000 aumentó del 10% en 2006 al 51% en 2016. La cifra de 2016 cayó al 38% después de tomar en cuenta las contribuciones de los empleadores. [261]
Para el mercado no grupal, del cual dos tercios están cubiertos por las bolsas de ACA, una encuesta de datos de 2015 encontró que:
El 49% tenía deducibles individuales de al menos $1,500 ($3,000 por familia), frente al 36% en 2014.
Muchos afiliados de intercambio califican para subsidios de costos compartidos que reducen su deducible neto.
Mientras que alrededor del 75 por ciento de los afiliados estaban "muy satisfechos" o "algo satisfechos" con su elección de médicos y hospitales, sólo el 50 por ciento estaba satisfecho con su deducible anual.
Mientras que el 52% de los cubiertos por las bolsas ACA se sentían "bien protegidos" por su seguro, en el mercado grupal el 63% se sentía así. [262]
Los resultados de salud
Según un estudio de 2014, ACA probablemente evitó aproximadamente 50 000 muertes evitables de pacientes entre 2010 y 2013. [263] Himmelstein y Woolhandler escribieron en enero de 2017 que una reversión de la expansión de Medicaid de ACA por sí sola causaría aproximadamente 43 956 muertes al año. [264]
Según la Fundación Kaiser, la ampliación de Medicaid en los estados restantes cubriría hasta 4,5 millones de personas. [265] Un estudio de 2021 encontró una disminución significativa en las tasas de mortalidad en los estados que optaron por el programa de expansión de Medicaid en comparación con aquellos estados que no lo hicieron. El estudio informó que las decisiones de los estados de no ampliar Medicaid resultaron en aproximadamente 15,600 muertes adicionales entre 2014 y 2017. [266] [267]
La Expansión de la Cobertura de Dependientes (DCE) bajo la ACA ha tenido un efecto demostrable en varias métricas de salud de los adultos jóvenes, un grupo con un nivel históricamente bajo de cobertura de seguro y utilización de atención. [268] Numerosos estudios han demostrado que el grupo de edad objetivo obtuvo un seguro de salud privado en comparación con un grupo de mayor edad después de que se implementó la política, con la consiguiente mejora en tener una fuente habitual de atención y una reducción en los costos de bolsillo de los servicios de alta gama. gastos médicos, reducción en la frecuencia de las visitas al Departamento de Emergencias, aumento del 3,5 % en hospitalizaciones y aumento del 9 % en hospitalizaciones con un diagnóstico psiquiátrico, aumento del 5,3 % en la utilización de atención especializada de salud mental por parte de personas con una probable enfermedad mental, aumento del 4 % en informes excelentes salud mental y un aumento del 1,5 al 6,2 % en los informes de excelente salud física. [268] Los estudios también han encontrado que la DCE se asoció con mejoras en la prevención, detección y tratamiento del cáncer entre pacientes adultos jóvenes. [239] [269] Un estudio de 10.010 mujeres de 18 a 26 años identificadas a través de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud 2008-12 encontró que la probabilidad de que se iniciara y completara la vacunación contra el VPH aumentó en 7,7 y 5,8 puntos porcentuales, respectivamente, al comparar antes y después del 1 de octubre. , 2010. [269] Otro estudio que utilizó datos de la Base de Datos Nacional del Cáncer (NCDB) de 2007 a 2012 encontró una disminución de 5,5 puntos porcentuales en el diagnóstico de cáncer de cuello uterino en etapa tardía (etapas III/IV) para mujeres de 21 a 25 años después de la DCE, y una disminución general de 7,3 puntos porcentuales en el diagnóstico en etapa tardía en comparación con aquellos de 26 a 34 años. [239] Un estudio que utilizó datos del Programa SEER de 2007 a 2012 encontró un aumento de 2,7 puntos porcentuales en el diagnóstico en la etapa I de la enfermedad para pacientes de 19 a 25 años en comparación con aquellos de 26 a 34 años para todos los cánceres combinados. [239] Los estudios centrados en el tratamiento del cáncer después de la DCE encontraron un aumento de 12,8 puntos porcentuales en la recepción de tratamientos para preservar la fertilidad entre pacientes con cáncer de cuello uterino de 21 a 25 años y un aumento general de 13,4 puntos porcentuales en comparación con aquellas de 26 a 34 años, también. como una mayor probabilidad de que los pacientes de 19 a 25 años con cáncer colorrectal en estadio IIB-IIIC reciban quimioterapia adyuvante oportuna en comparación con aquellos de 27 a 34 años. [239]
Dos estudios de JAMA de 2018 encontraron que el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) se asoció con una mayor mortalidad posterior al alta en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca y neumonía. [270] [271] [272] Un estudio de JAMA de 2019 encontró que ACA disminuyó el uso del departamento de emergencias y del hospital por parte de personas sin seguro. [273] Varios estudios han indicado que el aumento de la mortalidad a los 30 días, 90 días y 1 año después del alta de los pacientes con insuficiencia cardíaca se puede atribuir a "jugar con el sistema" mediante sistemas de clasificación inadecuados en los departamentos de emergencia, el uso de estancias de observación cuándo se justifican los ingresos y el retraso del reingreso más allá del día 30 después del alta, estrategias que pueden reducir las tasas de reingreso a expensas de la calidad de la atención y la supervivencia del paciente. [274] También se demostró que el HRRP penaliza desproporcionadamente a los hospitales de la red de seguridad que atienden predominantemente a pacientes de bajos ingresos. [275] Un estudio de 2020 realizado por economistas del Departamento del Tesoro en el Quarterly Journal of Economics utilizando un ensayo controlado aleatorio (el IRS envió cartas a algunos contribuyentes señalando que habían pagado una multa por no inscribirse en un seguro médico pero no a otros contribuyentes) encontró que en dos años, obtener un seguro médico redujo la mortalidad en un 12 por ciento. [276] [277] El estudio concluyó que las cartas, enviadas a 3,9 millones de personas, pueden haber salvado 700 vidas. [276]
Un estudio de JAMA de 2020 encontró que la expansión de Medicare bajo la ACA se asoció con una incidencia reducida de cáncer de mama en etapa avanzada, lo que indica que la accesibilidad de Medicaid condujo a la detección temprana del cáncer de mama y a mayores tasas de supervivencia. [278] Estudios recientes también han atribuido a la expansión de Medicaid un aumento en el uso de medicamentos para dejar de fumar, exámenes de detección de cáncer de cuello uterino y colonoscopia, así como un aumento en el porcentaje de diagnóstico en etapa temprana de todos los cánceres y la tasa de cirugía oncológica para pacientes de bajos ingresos. [279] [280] Estos estudios incluyen un aumento del 2,1 % en la probabilidad de dejar de fumar en los estados con expansión de Medicaid en comparación con los estados sin expansión, un aumento del 24 % en el uso de medicamentos para dejar de fumar debido al aumento de las recetas para dejar de fumar financiadas por Medicaid, un Aumento del 27,7 % en la tasa de detección del cáncer colorrectal en Kentucky después de la expansión de Medicaid con una mejora concomitante en la supervivencia del cáncer colorrectal, y un aumento del 3,4 % en la incidencia del cáncer después de la expansión de Medicaid que se atribuyó a un aumento en los diagnósticos en etapa temprana. [279]
Las intervenciones de transición de la atención y los modelos de pago alternativos en el marco de la ACA también se han mostrado prometedores a la hora de mejorar los resultados de salud. [281] [282] Se ha demostrado que las citas con el proveedor después del alta y las intervenciones de seguimiento telefónico reducen las tasas de reingreso a los 30 días entre los pacientes hospitalizados médico-quirúrgicos generales. [281] También se han demostrado reducciones en las tasas de reingreso a los 60, 90 y 180 días posteriores al alta debido a intervenciones de transición de la atención, y se ha sugerido una reducción en la mortalidad a los 30 días. [281] Se ha demostrado que los paquetes de artroplastia total de las articulaciones como parte de la iniciativa de Pagos Combinados para la Mejora de la Atención reducen el alta a centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados y a centros de atención post-aguda, reducen la duración de la estancia hospitalaria en un 18% sin sacrificar la calidad de la atención y reducen la tasa de reingresos totales por artroplastia articular, la mitad de los cuales se debieron a complicaciones quirúrgicas. [282] El programa de compras hospitalarias basadas en el valor de Medicaid también ha demostrado el potencial de mejorar los resultados de salud; los primeros estudios informaron efectos positivos y significativos en la puntuación total de la experiencia del paciente, las tasas de reingreso a los 30 días, la incidencia de neumonía y úlceras por presión, y Tasas de mortalidad a 30 días por neumonía. [283] Se ha demostrado que el modelo de atención y pago del hogar médico centrado en el paciente (PCMH), un enfoque basado en equipos para la gestión de la salud de la población que estratifica el riesgo de los pacientes y proporciona gestión de la atención centrada y extensión a los pacientes de alto riesgo, mejora la diabetes. resultados. [284] Un programa de demostración generalizado de PCMH centrado en la diabetes, conocido como Iniciativa de Atención Crónica en el Estado de Pensilvania, encontró mejoras estadísticamente significativas en las pruebas de A1C, pruebas de LDL-C, detección y seguimiento de nefropatía y exámenes oculares, con una reducción concomitante en visitas al departamento de emergencias por todas las causas, visitas al departamento de emergencias sensibles a la atención ambulatoria, visitas ambulatorias a especialistas y una tasa más alta de visitas ambulatorias a proveedores de atención primaria. [284] La ACA en general ha mejorado la cobertura y la atención de la diabetes, y una parte significativa de los 3,5 millones de adultos estadounidenses de entre 18 y 64 años sin seguro con diabetes en 2009-10 probablemente obtengan cobertura y beneficios como el cierre de la brecha de cobertura de la Parte D de Medicaid. para insulina. [285] 2,3 millones de los aproximadamente 4,6 millones de personas de entre 18 y 64 años con diabetes no diagnosticada en 2009-2010 también pueden haber obtenido acceso a atención preventiva de costo cero debido a la sección 2713 de la ACA, que prohíbe el costo compartido de los servicios preventivos de los Estados Unidos. Servicios recomendados por el grupo de trabajo de grado A o B, como exámenes de detección de diabetes. [285]
Impacto distributivo
El impacto distributivo de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA u Obamacare) durante 2014. La ACA aumentó los impuestos principalmente al 1% superior para financiar aproximadamente $600 en beneficios en promedio para el 40% inferior de las familias.
En marzo de 2018, la CBO informó que la ACA había reducido la desigualdad de ingresos en 2014, diciendo que la ley llevó al quintil más bajo y al segundo (el 40% inferior) a recibir un promedio de $690 y $560 adicionales respectivamente, mientras que provocó que los hogares en el 1% superior pagar $21,000 adicionales debido principalmente al impuesto sobre la renta neta de inversiones y al impuesto adicional al Medicare. La ley impuso una carga relativamente pequeña a los hogares del quintil superior (20% superior) fuera del 1% superior. [10]
Déficit federal
Estimaciones de ingresos de la CBO e impacto en el déficit
La CBO informó en múltiples estudios que la ACA reduciría el déficit y que revocarla aumentaría el déficit, principalmente debido a la eliminación de los recortes de reembolso de Medicare. [8] [9] La estimación integral de la CBO de 2011 proyectó una reducción neta del déficit de más de $200 mil millones durante el período 2012-2021: [9] [286] calculó que la ley resultaría en $604 mil millones en desembolsos totales compensados por $813 mil millones en ingresos totales , lo que resultó en una reducción neta del déficit de 210 mil millones de dólares. [9] La CBO predijo por separado que, si bien la mayoría de las disposiciones de gasto no comienzan hasta 2014, [287] [288] los ingresos excederían el gasto en los años siguientes. [289] [ enlace muerto ] La CBO afirmó que el proyecto de ley "reduciría sustancialmente el crecimiento de las tasas de pago de Medicare para la mayoría de los servicios; impondría un impuesto especial a los planes de seguro con primas relativamente altas; y haría varios otros cambios al código fiscal federal, Medicare , Medicaid y otros programas" [290] , extendiendo en última instancia la solvencia del fondo fiduciario de Medicare en ocho años. [291]
Esta estimación se hizo antes del fallo de la Corte Suprema que permitió a los estados optar por no participar en la expansión de Medicaid, renunciando así a la financiación federal relacionada. Posteriormente, la CBO y la JCT actualizaron la proyección presupuestaria, estimando que el impacto del fallo reduciría el costo estimado de las provisiones de cobertura de seguro en $84 mil millones. [292] [293] [294]
En junio de 2015, la CBO pronosticó que la derogación de la ACA aumentaría el déficit entre $137 mil millones y $353 mil millones durante el período 2016-2025, dependiendo del impacto de los efectos de retroalimentación macroeconómica . La CBO también pronosticó que la derogación de la ACA probablemente provocaría un aumento del PIB de una media del 0,7% en el período de 2021 a 2025, principalmente al impulsar la oferta de mano de obra. [8]
Aunque la CBO generalmente no proporciona estimaciones de costos más allá del período de proyección presupuestaria de 10 años debido al grado de incertidumbre involucrado en la proyección, decidió hacerlo en este caso a pedido de los legisladores, y estimó una reducción del déficit en la segunda década de 1,2 billones de dólares. [290] [295] La CBO predijo una reducción del déficit en torno a un amplio rango de medio por ciento del PIB durante la década de 2020, al tiempo que advirtió que "podría ocurrir una amplia gama de cambios". [296]
En 2017, la CBO estimó que solo derogar el mandato individual reduciría el déficit de 10 años en 338 mil millones de dólares. [297]
Opiniones sobre las proyecciones de la CBO
Las estimaciones de costos de la CBO fueron criticadas porque excluyeron los efectos de una posible legislación que aumentaría los pagos de Medicare en más de $200 mil millones de 2010 a 2019. [298] [299] [300] Sin embargo, la llamada " solución doc " es una cuestión separada que habría existido con o sin ACA. [301] [302] [303] El Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas objetó que el Congreso tenía un buen historial en la implementación de ahorros de Medicare. Según su estudio, el Congreso siguió adelante con la implementación de la gran mayoría de las disposiciones promulgadas en los últimos 20 años para producir ahorros en Medicare, aunque no con la solución del documento. [304] [305] La corrección del documento quedó obsoleta en 2015 cuando se eliminó la disposición de ahorro, eliminando permanentemente esa restricción de gasto. [306]
El economista sanitario Uwe Reinhardt escribió: "Las reglas rígidas y artificiales bajo las cuales la Oficina de Presupuesto del Congreso debe calificar las leyes propuestas lamentablemente no pueden producir los mejores pronósticos imparciales del probable impacto fiscal de cualquier legislación". [307] Douglas Holtz-Eakin alegó que el proyecto de ley aumentaría el déficit en 562 mil millones de dólares porque, argumentó, concentraba los ingresos al principio y los beneficios al final. [308]
Scheiber y Cohn rechazaron evaluaciones críticas del impacto de la ley en el déficit, argumentando que las predicciones estaban sesgadas hacia una subestimación de la reducción del déficit. Señalaron, por ejemplo, que es más fácil contabilizar el costo de niveles definidos de subsidios para un número específico de personas que contabilizar los ahorros de la atención sanitaria preventiva , y que la CBO tenía un historial de sobreestimar costos y subestimar los ahorros de la legislación sanitaria. ; [309] [310] afirmando que "las innovaciones en la prestación de atención médica, como un mayor uso de registros médicos electrónicos [311] e incentivos financieros para una mayor coordinación de la atención entre los médicos, producirían ahorros sustanciales y al mismo tiempo frenarían el incesante ascenso de los servicios médicos". gastos ... Pero la CBO no consideraría tales ahorros en sus cálculos, porque las innovaciones realmente no se habían probado a tan gran escala o en conjunto entre sí, y eso significaba que no había muchos datos concretos para probar los ahorros. se materializaría." [309]
En 2010, David Walker dijo que era poco probable que las estimaciones de la CBO fueran precisas porque se basaban en el supuesto de que la ley no cambiaría. [312]
Mandato del empleador y trabajo a tiempo parcial
El mandato del empleador se aplica a los empleadores de más de cincuenta personas donde el seguro médico se proporciona únicamente a los trabajadores de tiempo completo. [313] Los críticos afirmaron que creaba un incentivo perverso para contratar trabajadores a tiempo parcial. [314] [315] Sin embargo, entre marzo de 2010 y 2014, el número de empleos a tiempo parcial disminuyó en 230.000, mientras que el número de empleos a tiempo completo aumentó en dos millones. [316] [317] En el sector público, los trabajos de tiempo completo se convirtieron en trabajos de tiempo parcial mucho más que en el sector privado. [316] [318] Un estudio de 2016 encontró solo evidencia limitada de que ACA había aumentado el empleo a tiempo parcial. [319]
Varias empresas y el estado de Virginia agregaron un límite de 29 horas semanales para sus empleados a tiempo parcial, [320] [ ¿ fuente poco confiable? ] [321] [ ¿ fuente poco confiable? ] para reflejar la definición de trabajador de tiempo completo de 30 horas o más. [313] A partir de 2013, pocas empresas habían cambiado su fuerza laboral hacia más horas de tiempo parcial (4% en una encuesta del Banco de la Reserva Federal de Minneapolis ). [315] Las tendencias en las horas de trabajo [322] y la recuperación de la Gran Recesión se correlacionan con el cambio del trabajo a tiempo parcial al trabajo a tiempo completo. [323] [324] Otros impactos confusos incluyen que el seguro médico ayuda a atraer y retener empleados, aumenta la productividad y reduce el ausentismo; y reduce los costos correspondientes de capacitación y administración de una fuerza laboral más pequeña y estable. [315] [322] [325] Relativamente pocas empresas emplean a más de 50 empleados [315] y más del 90% de ellas ya ofrecen seguros. [326]
La mayoría de los analistas de políticas (tanto de derecha como de izquierda) criticaron la disposición del mandato del empleador. [314] [326] Argumentaron que los incentivos perversos respecto de las horas de tiempo parcial, incluso si no cambiaban los planes existentes, eran reales y perjudiciales; [327] [328] que el elevado coste marginal del trabajador número 50 para las empresas podría limitar el crecimiento de las empresas; [329] que los costos de presentación de informes y administración no valían los costos de mantener los planes del empleador; [327] [328] y señaló que el mandato del empleador no era esencial para mantener grupos de riesgo adecuados. [330] [331] La disposición generó una oposición abierta de los intereses empresariales y de algunos sindicatos a quienes no se les concedieron exenciones. [328] [332]
hospitales
Desde principios de 2010 hasta noviembre de 2014, cerraron 43 hospitales en zonas rurales . Los críticos afirmaron que la nueva ley había provocado estos cierres. Muchos hospitales rurales se construyeron con fondos de la Ley Hill-Burton de 1946 . Algunos de estos hospitales reabrieron como otras instalaciones médicas, pero sólo un pequeño número operaba salas de emergencia (ER) o centros de atención de urgencia . [333]
Entre enero de 2010 y 2015, una cuarta parte de los médicos de urgencias dijeron que habían visto un aumento importante en el número de pacientes, mientras que casi la mitad había visto un aumento menor. Siete de cada diez médicos de urgencias afirmaron que carecían de recursos para hacer frente a grandes aumentos en el número de pacientes. El factor más importante en el mayor número de pacientes de urgencias fue la insuficiencia de proveedores de atención primaria para atender al mayor número de asegurados. [334] Michael Lee Jr. y Michael C. Monuteaux del Boston Children's Hospital analizaron las visitas a los departamentos de emergencia nacionales entre niños de 0 a 17 años de 2009 a 2016 utilizando la Encuesta sobre la comunidad estadounidense (ACS) y la Muestra nacional del departamento de emergencias (NEDS). No encontraron cambios inmediatos en las tasas de visitas al departamento de emergencias pediátricas el año después de que la ACA entró en pleno efecto en 2014, pero la tasa de cambio de 2014 a 2016 fue significativamente mayor que las tendencias de tasas anteriores, casi el 10%. [335]
Varias grandes aseguradoras formaron ACO. Muchos hospitales se fusionaron y compraron consultorios médicos, lo que representó una consolidación significativa de la industria de proveedores. La mayor participación de mercado les dio más influencia con las aseguradoras y redujo las opciones de atención al paciente. [112]
Consecuencias económicas
Tasa de cobertura, tendencias de costos del mercado de empleadores, impacto presupuestario y aspectos de desigualdad de ingresos de la Ley de Atención Médica Asequible
La CBO estimó en junio de 2015 que derogar la ACA:
Disminución del PIB en el corto plazo, ya que el gasto público (en subsidios) fue reemplazado sólo parcialmente por el gasto de los receptores.
Aumentar la oferta de mano de obra y la remuneración agregada en aproximadamente un 0,8 y un 0,9 por ciento durante el período 2021-2025. La CBO citó la elegibilidad ampliada de la ACA para Medicaid y los subsidios y créditos fiscales que aumentan con los ingresos como desincentivos para trabajar, por lo que derogar la ACA eliminaría esos desincentivos, alentaría a los trabajadores a ofrecer más mano de obra y aumentaría el número total de horas trabajadas en aproximadamente un 1,5% durante el año 2021. –Periodo 2025.
Eliminar las tasas impositivas más altas sobre los ingresos de capital, fomentando así la inversión, aumentando el stock de capital y la producción en el largo plazo. [8]
En 2015, el progresista Centro de Investigación Económica y Política no encontró evidencia de que las empresas estuvieran reduciendo las horas de trabajo para evitar los requisitos de la ACA [336] para los empleados que trabajan más de 30 horas por semana. [337]
CBO estimó que la ACA reduciría ligeramente el tamaño de la fuerza laboral y el número de horas trabajadas, ya que algunos ya no estarían atados a los empleadores por su seguro. Jonathan Cohn afirmó que el principal efecto de la ACA en el empleo fue aliviar el bloqueo laboral [338] y que el único impacto significativo de la reforma en el empleo fue la jubilación de aquellos que trabajaban sólo para permanecer asegurados. [339]
Opinión pública
Los demócratas del Congreso celebran el sexto aniversario de la Ley de Atención Médica Asequible en las escaleras del Capitolio.
Las opiniones del público se volvieron cada vez más negativas como reacción a planes específicos discutidos durante el debate legislativo de 2009 y 2010. La aprobación varió según el partido, la raza y la edad. Algunos elementos fueron más ampliamente favorecidos (condiciones preexistentes) o opuestos (mandato individual).
En una encuesta de 2010, el 62% de los encuestados dijeron que pensaban que la ACA "aumentaría la cantidad de dinero que gastan personalmente en atención médica", el 56% dijo que el proyecto de ley "da al gobierno demasiada participación en la atención médica" y el 19% dijo que pensaron que ellos y sus familias estarían mejor con la legislación. [340] Otras encuestas encontraron que a la gente le preocupaba que la ley costaría más de lo proyectado y no haría lo suficiente para controlar los costos. [341]
En una encuesta de 2012, el 44% apoyó la ley y el 56% en contra. El 75% de los demócratas, el 27% de los independientes y el 14% de los republicanos estuvieron a favor de la ley. El 82% estuvo a favor de prohibir a las compañías de seguros negar cobertura a personas con condiciones preexistentes, el 61% estuvo a favor de permitir que los niños permanezcan en el seguro de sus padres hasta los 26 años, el 72% apoyó exigir que las empresas con más de 50 empleados proporcionen seguro a sus empleados y el 39% apoyó que las compañías con más de 50 empleados proporcionen seguro a sus empleados. El % apoyó el mandato individual de poseer un seguro o pagar una multa. Por afiliación partidista, el 19% de los republicanos, el 27% de los independientes y el 59% de los demócratas estuvieron a favor del mandato. [342] Otras encuestas mostraron que disposiciones adicionales recibían apoyo mayoritario, incluidos los intercambios, la unión de pequeñas empresas y personas sin seguro con otros consumidores y la concesión de subsidios. [343] [344]
Algunos opositores creían que la reforma no iba lo suficientemente lejos: una encuesta de 2012 indicó que el 71% de los opositores republicanos la rechazaron en general, mientras que el 29% creía que no iba lo suficientemente lejos; los oponentes independientes estaban divididos entre un 67% y un 33%; y entre el grupo mucho más pequeño de oponentes demócratas, el 49% lo rechazó en general y el 51% quería más. [342]
En junio de 2013, la mayoría del público (52-34%) indicó su deseo de que "el Congreso implemente o modifique la ley en lugar de derogarla". [345] Después de que la Corte Suprema confirmó el mandato individual, una encuesta de 2012 sostuvo que "la mayoría de los estadounidenses (56%) quieren ver a los críticos de la ley de atención médica del presidente Obama abandonar sus esfuerzos para bloquearla y pasar a otras cuestiones nacionales". [346]
En octubre de 2013, aproximadamente el 40% estaba a favor, mientras que el 51% estaba en contra. [347] [348] Aproximadamente el 29% de los blancos aprobaron la ley, en comparación con el 61% de los hispanos y el 91% de los afroamericanos . [349] Una sólida mayoría de personas mayores se opuso a la idea y una sólida mayoría de los menores de cuarenta años estaban a favor. [350]
Una encuesta de 2014 informó que el 26% de los estadounidenses apoyan la ACA. [351] Una encuesta posterior de 2014 informó que el 48,9% de los encuestados tenía una opinión desfavorable de ACA frente al 38,3% que tenía una opinión favorable (de más de 5.500 personas). [352] Otro sostuvo que el 8% de los encuestados estuvo de acuerdo en que la Ley de Atención Médica Asequible "está funcionando bien tal como está". [353] A finales de 2014, una encuesta de Rasmussen informó Derogación: 30%, Dejar como está: 13%, Mejorar: 52%. [354]
En 2015, una encuesta informó que el 47% de los estadounidenses aprobó la ley de atención médica. Esta fue la primera vez que una encuesta importante indicó que más encuestados aprobaron que desaprobaron. [355] Una encuesta de diciembre de 2016 informó que: a) el 30% quería ampliar lo que hace la ley; b) el 26% quería derogar toda la ley; c) el 19% quería seguir adelante con la implementación de la ley tal como está; yd) el 17% quería reducir lo que hace la ley, y el resto está indeciso. [356]
Encuestas separadas de Fox News y NBC/ WSJ , ambas realizadas en enero de 2017, indicaron que más personas vieron la ley favorablemente que las que no lo hicieron por primera vez. Una de las razones de la creciente popularidad de la ley es que los demócratas que alguna vez se opusieron a ella (muchos todavía prefieren "Medicare para todos") cambiaron de posición porque la ACA estaba bajo amenaza de derogación. [357] Otra encuesta de enero de 2017 informó que el 35% de los encuestados creían que "Obamacare" y la "Ley de Atención Médica Asequible" eran diferentes o no lo sabían. (Aproximadamente el 45% no estaba seguro de si "derogación de Obamacare" también significaba "derogación de la Ley de Atención Médica Asequible".) 39% no sabía que "muchas personas perderían cobertura a través de Medicaid o subsidios para seguros de salud privados si se derogara la ACA y no se promulgó ningún reemplazo", siendo mucho más probable que los demócratas (79%) conozcan ese hecho que los republicanos (47%). [358] Un estudio de 2017 encontró que la experiencia personal con programas de seguro médico público generó un mayor apoyo a la ACA, sobre todo entre los republicanos y los votantes con poca información. [359]
A finales de 2023, una encuesta de Morning Consult entre votantes registrados encontró que el 57% aprobaba la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, mientras que el 30% la desaprobaba. El 85% de los demócratas, el 56% de los independientes y el 28% de los republicanos apoyaron la ley. [360]
Aspectos políticos
"Obamacare"
El término "Obamacare" fue acuñado originalmente por sus opositores como peyorativo . Según una investigación de Elspeth Reeve , la expresión fue utilizada a principios de 2007, generalmente por escritores que describían la propuesta del candidato de ampliar la cobertura para los no asegurados. [361] El término surgió oficialmente en marzo de 2007, cuando la cabildera de atención sanitaria Jeanne Schulte Scott escribió: "Pronto veremos un ' cuidado Giuliani ' y un 'cuidado Obama' junto con el ' cuidado McCain ' y el 'cuidado Edwards '. , y un ' Hillary-care ' totalmente renovado y remodelado de los años 1990". [362] [363]
En mayo de 2007, Mitt Romney lo introdujo en el discurso político diciendo: "¿Cómo podemos asegurar a esa gente sin aumentar los impuestos y sin que el gobierno se haga cargo de la atención sanitaria?" Y déjenme decirles, si no lo hacemos nosotros, lo harán los demócratas. Si los demócratas lo hacen, será medicina socializada; será atención administrada por el gobierno. Será lo que se conoce como Hillarycare o Barack Obamacare. , O como sea que quieras llamarlo." [362]
A mediados de 2012, Obamacare se había convertido en el término coloquial utilizado tanto por partidarios como por opositores. [361] Obama finalmente respaldó el apodo y dijo: "No tengo ningún problema con que la gente diga que a Obama le importa. A mí sí me importa". [364]
Conceptos erróneos comunes
"Paneles de la muerte"
El 7 de agosto de 2009, Sarah Palin creó el término " paneles de la muerte " para describir a los grupos que decidirían si los pacientes enfermos eran "merecedores" de recibir atención médica. [365] El "panel de la muerte" se refería a dos afirmaciones sobre los primeros borradores.
Una era que, según la ley, a las personas mayores se les podía negar atención debido a su edad [366] y la otra, que el gobierno aconsejaría a las personas mayores que pusieran fin a sus vidas en lugar de recibir atención. La base aparente de estas reclamaciones fue la disposición para un Consejo Asesor de Pagos Independiente (IPAB). [367] Se otorgó al IPAB la autoridad para recomendar cambios de ahorro de costos a Medicare al facilitar la adopción de tratamientos rentables y medidas de recuperación de costos cuando se excedieran los niveles de gasto legales dentro de un período determinado de tres años. De hecho, a la Junta se le prohibió recomendar cambios que reducirían los pagos antes de 2020, y se le prohibió recomendar cambios en las primas, beneficios, elegibilidad e impuestos, u otros cambios que resultarían en un racionamiento. [368] [369]
La otra cuestión relacionada se refería a las consultas sobre planificación anticipada de la atención : una sección de la propuesta de reforma de la Cámara habría reembolsado a los médicos por proporcionar consultas solicitadas por los pacientes a los beneficiarios de Medicare sobre la planificación de la salud al final de la vida (que está cubierta por muchos planes privados), permitiendo los pacientes especificaran, previa solicitud, el tipo de atención que deseaban recibir. [370] La disposición no estaba incluida en la ACA. [371]
En 2010, el Pew Research Center informó que el 85% de los estadounidenses estaban familiarizados con la afirmación y el 30% creía que era cierta, respaldada por tres encuestas contemporáneas. [372] La acusación fue nombrada "Mentira del año" de PolitiFact en 2009, [365] [373] una de las "mentiras" de FactCheck.org [374] [375] y el término más escandaloso de la American Dialect Society . [376] AARP describió tales rumores como "plagados de distorsiones groseras e incluso crueles". [377]
Miembros del Congreso
La ACA exige que los miembros del Congreso y su personal obtengan un seguro médico a través de un intercambio o algún otro programa aprobado por la ley (como Medicare), en lugar de utilizar el seguro ofrecido a los empleados federales (el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales ). [378] [379]
Inmigrantes ilegales
La ACA niega explícitamente subsidios de seguros a "extranjeros (ilegales) no autorizados". [55] [56] [380]
Intercambio "espiral de muerte"
Los opositores afirmaron que combinar la cobertura inmediata sin ninguna provisión para condiciones preexistentes llevaría a las personas a esperar para asegurarse hasta enfermarse. El mandato individual fue diseñado para impulsar a las personas a asegurarse sin esperar. A esto se le ha llamado "espiral de la muerte". [381] En los años posteriores a 2013, muchas aseguradoras abandonaron mercados específicos, alegando que los grupos de riesgo eran demasiado pequeños.
El número medio de aseguradoras por estado fue de 4,0 en 2014, 5,0 en 2015, 4,0 en 2016 y 3,0 en 2017. Cinco estados tenían una aseguradora en 2017, 13 tenían dos, 11 tenían tres; el resto tenía cuatro o más. [382]
"Si te gusta tu plan"
En varios momentos durante y después del debate sobre la ACA, Obama dijo: "Si le gusta su plan de atención médica, podrá conservarlo". [383] [384] Sin embargo, en el otoño de 2013, millones de estadounidenses con pólizas individuales recibieron avisos de que sus planes de seguro habían sido cancelados, [385] y varios millones más corrieron el riesgo de ver cancelados sus planes actuales. [386] [387]
La anterior garantía inequívoca de Obama de que los consumidores podrían conservar sus propios planes se convirtió en un punto focal para los críticos, que cuestionaron su veracidad. [388] [389] Se presentaron varios proyectos de ley en el Congreso para permitir que las personas mantuvieran sus planes. [390]
PolitiFact inicialmente citó varias estimaciones de que sólo alrededor del 2% de la población asegurada total (4 millones de 262 millones) recibió tales avisos, [391] pero los lectores votaron más tarde las afirmaciones de Obama como la "Mentira del año" de 2013. [392]
Críticas y oposición
La oposición y los esfuerzos para derogar la legislación han obtenido el apoyo de fuentes que incluyen sindicatos, [332] [393] grupos de defensa conservadores , [394] [395] republicanos, organizaciones de pequeñas empresas y el movimiento Tea Party . [396] Estos grupos afirmaron que la ley perturbaría los planes de salud existentes, aumentaría los costos de los nuevos estándares de seguros y aumentaría el déficit. [397] Algunos se opusieron a la idea de atención médica universal , considerando que los seguros eran similares a otros bienes no subsidiados. [398] [399] El presidente Donald Trump prometió repetidamente "derogarlo y reemplazarlo". [400] [401]
A partir de 2013, [actualizar]los sindicatos que expresaron preocupaciones incluyeron la AFL-CIO , [402] que calificó a la ACA como "altamente perjudicial" para los planes de atención médica sindicales, alegando que aumentaría los costos de los planes patrocinados por los sindicatos; la Hermandad Internacional de Teamsters , el Sindicato Internacional de Trabajadores Comerciales y de Alimentos y UNITE-HERE , cuyos líderes enviaron una carta a Reid y Pelosi argumentando: "PPACA no solo destruirá nuestros beneficios de salud ganados con tanto esfuerzo, sino que destruirá los cimientos de los 40 semana laboral de horas que es la columna vertebral de la clase media estadounidense". [332] En enero de 2014, Terry O'Sullivan, presidente de la Unión Internacional de Trabajadores de América del Norte (LIUNA) y D. Taylor , presidente de Unite Here enviaron una carta a Reid y Pelosi afirmando: "La ACA, tal como se implementa, socava competencia justa en el mercado en la industria del cuidado de la salud". [393]
En octubre de 2016, Mark Dayton , gobernador de Minnesota y miembro del Partido Demócrata-Campesino-Laborista de Minnesota , dijo que la ACA tenía "muchas características buenas" pero que "ya no era asequible para un número cada vez mayor de personas"; Pidió a la legislatura estatal que brinde ayuda de emergencia a los asegurados. [403] Dayton dijo más tarde que lamentaba sus comentarios después de que fueran aprovechados por los republicanos que buscaban derogar la ley. [404]
Desafíos legales
Federación Nacional de Empresas Independientes contra Sebelius
Los opositores cuestionaron la constitucionalidad de la ACA en múltiples demandas por múltiples motivos. [405] [406] [ verificación fallida ] La Corte Suprema dictaminó, 5-4, que el mandato individual era constitucional cuando se lo consideraba un impuesto, aunque no bajo la Cláusula de Comercio .
El Tribunal determinó además que no se podía obligar a los estados a ampliar Medicaid. La ACA retuvo todos los fondos de Medicaid de los estados que se negaron a participar en la expansión. El Tribunal dictaminó que esto era inconstitucionalmente coercitivo y que los estados individuales tenían derecho a optar por no participar sin perder los fondos preexistentes de Medicaid. [12]
En Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home v. Pennsylvania , la Corte Suprema dictaminó 7 a 2 el 8 de julio de 2020 que los empleadores con objeciones religiosas o morales a los anticonceptivos pueden excluir dicha cobertura del plan de seguro de un empleado. Escribiendo en nombre de la mayoría, el juez Clarence Thomas dijo: "Ningún texto en el estatuto mismo sugiere siquiera que el Congreso tuviera la intención de que los anticonceptivos estuvieran cubiertos. Fue el Congreso, no la [administración], el que se negó a exigir expresamente la cobertura de anticonceptivos en la ACA. sí mismo." Los jueces Roberts, Alito, Gorsuch y Kavanaugh se sumaron a la opinión de Thomas. La jueza Elena Kagan presentó una opinión concurrente en la sentencia, a la que se sumó Stephen Breyer . Los jueces Ginsburg y Sotomayor discreparon y dijeron que el fallo del tribunal "deja a las trabajadoras a su suerte". [409]
En una demanda posterior presentada por empresas y compradores de seguros médicos privados, el juez Reed O'Connor del Tribunal de Distrito Federal para el Distrito Norte de Texas dictaminó en marzo de 2023 que el suministro de anticonceptivos, pruebas de VIH y exámenes de detección de cáncer, diabetes, y la salud mental violaron la libertad de ejercicio religioso de los demandantes y emitieron una orden judicial sobre esa parte de la ACA. La administración Biden planeaba buscar una suspensión de la decisión de O'Connor. [410]
Rey contra Burwell
El 25 de junio de 2015, la Corte Suprema de Estados Unidos dictaminó, por 6 votos a 3, que los subsidios federales para las primas de seguros médicos podrían utilizarse en los 34 estados que no establecieron sus propias bolsas de seguros. [411]
Casa versus precio
Los republicanos de la Cámara de Representantes demandaron a la administración Obama en 2014, alegando que los pagos de subsidios de reducción de costos compartidos a las aseguradoras eran ilegales porque el Congreso no había asignado fondos para pagarlos. El argumento clasificó el subsidio a la RSE como gasto discrecional sujeto a apropiación anual. En mayo de 2016, un juez federal falló a favor de los demandantes, pero la administración Obama apeló. [412] Posteriormente, el presidente Trump puso fin a los pagos. Esto dio lugar a nuevos litigios. [413]
Cámara de Representantes de los Estados Unidos contra Azar
La Cámara demandó a la administración, alegando que el dinero para las CSR a las aseguradoras no había sido asignado, como se requiere para cualquier gasto del gobierno federal. El subsidio de la ACA que ayuda a los clientes a pagar las primas no formaba parte de la demanda.
Sin las CSR, el gobierno estimó que las primas aumentarían entre un 20% y un 30% para los planes plata. [414] En 2017, la incertidumbre sobre si los pagos continuarían hizo que Blue Cross Blue Shield de Carolina del Norte intentara aumentar las primas en un 22,9% el año siguiente, frente al aumento del 8,8% que habría buscado si los pagos estaban asegurados. [415]
La jueza federal de distrito Rosemary M. Collyer dictaminó que el programa de costos compartidos era inconstitucional para gastar dinero que no había sido proporcionado específicamente por una ley del Congreso, pero concluyó que el Congreso de hecho había autorizado la creación de ese programa. El juez también encontró que el Congreso había otorgado autoridad para cubrir el gasto de los créditos fiscales a los consumidores que los utilizan para ayudar a pagar la cobertura médica. [416] Collyer prohibió pagos adicionales de costos compartidos, pero suspendió la orden en espera de apelación ante el Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Circuito del Distrito de Columbia . El caso terminó en un acuerdo ante el Tribunal de Circuito.
El juez de distrito Reed O'Connor de Texas falló a favor de los demandantes el 14 de diciembre de 2018 y escribió que "el Mandato Individual ya no puede leerse justamente como un ejercicio del poder fiscal del Congreso y todavía es inadmisible bajo la Cláusula de Comercio Interestatal, es decir, el Individuo". El mandato es inconstitucional". Luego razonó además que el mandato individual es una parte esencial de toda la ley y, por lo tanto, no es divisible, lo que hace que toda la ley sea inconstitucional. [419] [420] La decisión de O'Connor con respecto a la divisibilidad se basó en varios pasajes del debate en el Congreso que se centraron en la importancia del mandato. [421] Si bien declaró inconstitucional la ley, no la derogó. [418]
Los estados intervinientes apelaron la decisión ante el Quinto Circuito . Estos estados argumentaron que el cambio del Congreso en el impuesto sólo estaba reduciendo el monto del impuesto, y que el Congreso tenía el poder de redactar una ley más estricta con este fin. [422] [423] O'Connor suspendió su decisión en espera de la apelación. [424] El Quinto Circuito conoció la apelación el 9 de julio de 2019; Mientras tanto, el Departamento de Justicia de Estados Unidos se unió a los estados republicanos para argumentar que la ACA era inconstitucional, mientras que a los estados demócratas se unió la Cámara de Representantes de Estados Unidos, controlada por los demócratas. Se abordó una cuestión adicional cuando los demandantes republicanos cuestionaron la posición de los estados demócratas para defender la ACA. [425]
En diciembre de 2019, el Quinto Circuito acordó que el mandato individual era inconstitucional, pero no estuvo de acuerdo en que toda la ley debería anularse. En cambio, devolvió el caso al Tribunal de Distrito para que reconsiderara esa cuestión. [426] La Corte Suprema aceptó el caso en marzo de 2020, para ser visto en el período 2020-2021, [427] y el fallo probablemente se dictará después de las elecciones de 2020. [428]
Los demócratas señalaron que el efecto de invalidar toda la ley sería eliminar disposiciones populares como la protección de condiciones preexistentes, y que los republicanos aún no habían ofrecido ningún plan de reemplazo, cuestiones importantes en las elecciones de 2020. [428]
El 17 de junio de 2021, el Tribunal rechazó la impugnación en una decisión de 7 a 2, dictaminando que Texas y los demás estados demandantes no tenían legitimación activa para impugnar la disposición, dejando intacta la ACA completa. [429] [430] [431]
Corredores de riesgo
La Corte Suprema dictaminó que los pagos prometidos para el corredor de riesgo deben realizarse incluso en ausencia de una asignación específica de dinero por parte del Congreso. [86]
No cooperación
Los funcionarios de Texas, Florida, Alabama, Wyoming, Arizona, Oklahoma y Missouri se opusieron a aquellos elementos sobre los que tenían discreción. [432] [433] Por ejemplo, Missouri se negó a ampliar Medicaid o establecer un mercado de seguros de salud participando en una falta de cooperación activa , promulgando un estatuto que prohíbe a cualquier funcionario estatal o local brindar cualquier ayuda que no sea específicamente requerida por la ley federal. [434] Otros republicanos desalentaron los esfuerzos por publicitar los beneficios de la ley. Algunos grupos políticos conservadores lanzaron campañas publicitarias para desalentar la inscripción. [435] [436]
Esfuerzos de derogación
La ACA fue objeto de muchos intentos fallidos de derogación por parte de los republicanos en los Congresos 111.º , 112.º y 113.º : los representantes Steve King y Michele Bachmann presentaron proyectos de ley en la Cámara para derogar la ACA el día después de su firma, al igual que el senador Jim DeMint en el Congreso. Senado. [437] En 2011, después de que los republicanos obtuvieron el control de la Cámara, una de las primeras votaciones celebradas fue sobre un proyecto de ley titulado "Derogación de la Ley de atención médica que acaba con el empleo" (HR 2), que la Cámara aprobó por 245 a 189. [438] Todos los republicanos y tres demócratas votaron a favor de la derogación. [439] En el Senado, el proyecto de ley se presentó como una enmienda a un proyecto de ley no relacionado, pero fue rechazado. [440] El presidente Obama dijo que vetaría el proyecto de ley si se aprobara. [441]
Presupuesto de la Cámara 2017
El 3 de febrero de 2015, la Cámara de Representantes añadió al expediente su 67º voto de derogación (239 a 186). Este intento también fracasó. [442]
Cierre del gobierno federal de 2013
El fuerte desacuerdo partidista en el Congreso impidió realizar ajustes a las disposiciones de la ley. [443] Pero al menos un cambio, una propuesta de derogación de un impuesto sobre dispositivos médicos, recibió apoyo bipartidista. [444] Algunos republicanos del Congreso argumentaron en contra de las mejoras a la ley con el argumento de que debilitarían los argumentos a favor de la derogación. [328] [445]
Los republicanos intentaron desfinanciar la implementación de la ACA, [433] [446] y en octubre de 2013, los republicanos de la Cámara de Representantes se negaron a financiar al gobierno federal a menos que viniera con un retraso en la implementación, después de que Obama aplazara unilateralmente el mandato del empleador por un año, lo que los críticos afirmaron que había no hay poder para hacerlo. La Cámara aprobó tres versiones de un proyecto de ley que financia al gobierno y presentó varias versiones que derogarían o retrasarían la ACA, y la última versión retrasó la aplicación del mandato individual. Los líderes demócratas del Senado dijeron que el Senado aprobaría sólo un proyecto de ley sin restricciones sobre la ACA. El cierre del gobierno duró del 1 al 17 de octubre. [447] [448] [449]
Esfuerzo de derogación de 2017
Durante una sesión del Congreso a medianoche que comenzó el 11 de enero, el Senado del 115º Congreso de los Estados Unidos votó a favor de aprobar un "proyecto presupuestario" que permitiría a los republicanos derogar partes de la ley "sin amenaza de obstruccionismo demócrata ". [450] [451] El plan, que fue aprobado por 51 a 48, fue denominado por los republicanos del Senado la "resolución de derogación de Obamacare". [ 452 ] Los demócratas que se oponían a la resolución organizaron una protesta durante la votación. [453]
El 4 de mayo, la Cámara votó a favor de aprobar la AHCA por un margen de 217 a 213. [456] El liderazgo republicano del Senado anunció que los republicanos del Senado redactarían su propia versión del proyecto de ley en lugar de votar sobre la versión de la Cámara. [457]
El líder McConnell nombró a un grupo de 13 republicanos para redactar la versión sustituta en privado, lo que generó preocupaciones bipartidistas sobre la falta de transparencia. [458] [459] [460] El 22 de junio, los republicanos publicaron el primer borrador de discusión, que lo rebautizó como "Ley de Conciliación para una Mejor Atención Médica de 2017" (BCRA). [461] El 25 de julio, aunque ninguna propuesta de enmienda había obtenido el apoyo mayoritario, los republicanos votaron para hacer avanzar el proyecto de ley al pleno y comenzar la consideración formal de las enmiendas. Las senadoras Susan Collins y Lisa Murkowski fueron las únicas dos republicanas disidentes, lo que hizo que la votación quedara empatada 50-50. El vicepresidente Mike Pence luego emitió el voto afirmativo de desempate. [462]
El BCRA revisado fracasó, 43 a 57. Una posterior "Ley de Reconciliación y Derogación de Obamacare" abandonó el enfoque de "derogación y reemplazo" en favor de una derogación directa, pero eso también fracasó, 45-55. Finalmente, la "Ley de Libertad en la Atención Médica", apodada "derogación delgada" porque habría supuesto el menor cambio en la ACA, fracasó por 49 a 51, y Collins, Murkowski y McCain se unieron a todos los demócratas e independientes para votar en contra. [463]
Acciones para obstaculizar la implementación
Ley de Empleos y Reducción de Impuestos: número de personas adicionales sin seguro [464]
Tanto en el marco de la ACA (ley actual) como de la AHCA, la CBO informó que los mercados de intercambio de salud se mantendrían estables. [465] Pero los políticos republicanos tomaron una variedad de medidas para socavarlo, creando incertidumbre que afectó negativamente la inscripción y la participación de las aseguradoras al tiempo que aumentaron las primas. [466] La preocupación por los intercambios se convirtió en otro argumento a favor de las reformas. Los intentos republicanos pasados y actuales de debilitar la ley han incluido:
El presidente Trump puso fin al pago de subsidios de reducción de costos compartidos a las aseguradoras el 12 de octubre de 2017. CBO estimó en septiembre de 2017 que suspender los pagos agregaría un promedio de 15 a 20 puntos porcentuales a los costos del seguro médico en las bolsas en 2018, al tiempo que aumentaría el déficit presupuestario de casi 200 mil millones de dólares en una década. [467] En respuesta, las aseguradoras demandaron al gobierno para obtener un reembolso. Varios casos están bajo apelación a partir de 2019. [413] Varias aseguradoras y grupos actuariales estimaron que esto resultó en un aumento de 20 puntos porcentuales o más en las primas para el año del plan 2018. En otras palabras, los aumentos de primas que se esperaba que fueran del 10% o menos en 2018 se convirtieron en un 28-40%. [468] [469] Las aseguradoras necesitarían compensar los $ 7 mil millones que habían recibido anteriormente en reducciones de costos compartidos (CSR) aumentando las primas. Dado que la mayoría de las primas están subsidiadas, el gobierno federal cubriría la mayor parte de los aumentos. La CBO también estimó que inicialmente hasta un millón menos de personas tendrían cobertura de seguro médico, aunque el aumento de los subsidios podría eventualmente compensar esto. El 85% de los afiliados que recibieron subsidios no se verían afectados. La CBO esperaba que los intercambios permanecieran estables (es decir, que no hubiera una "espiral de muerte" antes o después de la acción de Trump), ya que las primas aumentarían y los precios se estabilizarían en el nivel más alto (no CSR). [470] Varias compañías de seguros que demandaron a los Estados Unidos por impago de CSR ganaron casos en 2018 y 2019. El poder judicial decidió que las compañías de seguros tienen derecho a CSR impagas. [413] [471]
El proyecto de ley de asignaciones de 2015 tenía una cláusula que ponía fin al pago de los fondos del corredor de riesgo. Esto se repitió en años posteriores. Esto provocó la quiebra de muchas cooperativas. Esta acción fue atribuida al senador Marco Rubio . [472] El corte generó alrededor de 50 demandas. La Corte Suprema concedió el certiorari en 2019 en el caso Maine Community Health Options v. Estados Unidos . [473] [474] [475]
Trump debilitó el mandato individual con su primera orden ejecutiva, que limitó la aplicación del impuesto. Por ejemplo, las declaraciones de impuestos sin indicaciones de seguro médico ("declaraciones silenciosas") seguirán siendo procesadas, anulando las instrucciones de Obama de rechazarlas. [476]
Trump redujo los fondos para publicidad para la inscripción en intercambios hasta en un 90%, con otras reducciones para respaldar los recursos utilizados para responder preguntas y ayudar a las personas a inscribirse para obtener cobertura. [477] La CBO dijo que las reducciones reducirían la inscripción en la ACA. [467]
Trump redujo a la mitad el periodo de inscripción para 2018, a 45 días. [478]
Trump hizo declaraciones públicas de que los intercambios eran inestables o estaban en una espiral de muerte . [479]
debate sobre el socialismo
Muchos opositores económicamente conservadores llamaron a la ACA " socialista " o " medicina socializada ", señalando la redistribución gubernamental de la riqueza a través de subsidios para compradores de bajos ingresos, la expansión del seguro estatal Medicaid, los requisitos gubernamentales sobre qué productos se pueden vender en los intercambios, y el mandato individual, que reduce la libertad de elección del consumidor por no estar asegurado. [480] [481] [482]
Otros observadores consideraron que la ley era un medio relativamente capitalista o de "libre mercado regulado" para pagar la atención médica casi universal, porque crea nuevos mercados con opciones para los consumidores, depende en gran medida de empleadores privados y compañías privadas de seguros de salud, mantiene la propiedad privada de hospitales y consultorios médicos, y originalmente fue defendido por los conservadores económicos como una alternativa capitalista a la atención médica de pagador único . [483] [484] [485] Algunos señalaron que el sistema anterior también tenía aspectos socialistas. Incluso las compañías de seguros de salud privadas con fines de lucro socializan el riesgo y redistribuyen la riqueza de las personas que la tienen (todos los que pagan primas) a quienes la necesitan (pagando la atención médica médicamente necesaria). [485] El requisito de brindar atención de emergencia también obligó a la redistribución de las personas que pagan primas de seguro a aquellas que eligen no tener seguro cuando visitan la sala de emergencias. [484]
Algunos partidarios de Obamacare acusaron a los conservadores de utilizar el término "socialismo" como una táctica de miedo para Obamacare como lo fue para Medicare y Medicaid, [485] y algunos aceptaron la etiqueta "socialismo" como deseable, distinguiendo el socialismo democrático como el más deseable para la educación y la salud. [486] y el comunismo como indeseables. [485] Milos Forman opinó que los críticos "equipan falsamente el socialismo al estilo de Europa occidental y su provisión gubernamental de seguro social y atención médica con el totalitarismo marxista-leninista". [487]
Implementación
En 2010 entraron en vigor los créditos fiscales para pequeñas empresas. [488] Luego entró en vigor el Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes (PCIP, por sus siglas en inglés) para ofrecer seguro a aquellos a quienes las compañías de seguros privadas les habían negado la cobertura debido a una condición preexistente. [488] En 2011, las aseguradoras habían dejado de comercializar pólizas exclusivas para niños en 17 estados, ya que buscaban eludir este requisito. [489] En el caso National Federation of Independent Business v. Sebelius, la Corte Suprema permitió a los estados optar por no participar en la ampliación de Medicaid. [490] [491] [492]
En 2013, el Servicio de Impuestos Internos dictaminó que el costo de cubrir solo al empleado individual se consideraría para determinar si el costo de la cobertura excedía el 9,5% de los ingresos. Los planes familiares no se considerarían incluso si el costo estuviera por encima del umbral de ingresos del 9,5%. [493] [494] El 2 de julio, Obama retrasó el mandato del empleador hasta 2015. [326] [495] [496] El lanzamiento de las bolsas estatales y federales se vio plagado de fallas técnicas y de gestión. HealthCare.gov , el sitio web que ofrece seguros a través de las bolsas operadas por el gobierno federal, colapsó al abrir y sufrió muchos problemas. [497] Las operaciones se estabilizaron en 2014, aunque no todas las funciones planificadas estaban completas. [498] [499]
La Oficina de Responsabilidad Gubernamental publicó un estudio no partidista en 2014 que concluyó que la administración no había proporcionado "prácticas efectivas de planificación o supervisión" en el desarrollo de los intercambios. [500] En Burwell v. Hobby Lobby, la Corte Suprema eximió a las corporaciones cerradas con convicciones religiosas de la norma de anticoncepción. [501] A principios de 2015, se habían inscrito 11,7 millones (ex-Medicaid). [502] A finales de año, alrededor de 8,8 millones de consumidores habían permanecido en el programa. [503] El Congreso retrasó repetidamente la aparición del " impuesto Cadillac " sobre planes de seguro costosos, primero hasta 2020 [504] y luego hasta 2022, y lo derogó a finales de 2019. [99]
Se estima que entre 9 y 10 millones de personas obtuvieron cobertura de Medicaid en 2016, en su mayoría adultos de bajos ingresos. Las cinco principales aseguradoras nacionales esperaban perder dinero con las pólizas de ACA en 2016, [505] en parte porque los afiliados tenían ingresos más bajos, eran mayores y estaban más enfermos de lo esperado. [506]
Más de 9,2 millones de personas (3,0 millones de nuevos clientes y 6,2 millones que regresaron) se inscribieron en el intercambio nacional en 2017, unas 400.000 menos que en 2016. Esta disminución se debió principalmente a la elección del presidente Trump. [507] Los once estados que administran sus propias bolsas firmaron alrededor de 3 millones más. [507] El IRS anunció que no requeriría que las declaraciones de impuestos indiquen que una persona tiene seguro médico, reduciendo la efectividad del mandato individual, en respuesta a la orden ejecutiva de Trump. [508] La CBO informó en marzo que se esperaba que los intercambios de atención médica fueran estables. [465] En mayo, la Cámara votó a favor de derogar la ACA utilizando la Ley Estadounidense de Atención Médica (AHCA), pero la AHCA fue derrotada en el Senado. [509] [510] La Ley de Empleos y Reducción de Impuestos estableció la multa por mandato individual en $0 a partir de 2019. [59] La CBO estimó que el cambio causaría que 13 millones de personas menos tuvieran seguro médico en 2027. [511]
El Proyecto de Ley de Estabilización del Mercado Individual de 2017 se propuso para financiar reducciones de costos compartidos, [512] brindar más flexibilidad para las exenciones estatales, permitir un nuevo "Plan Cobre" que ofrezca solo cobertura catastrófica, permitir pactos de seguros interestatales y redirigir las tarifas de los consumidores a los estados para superar a. El proyecto de ley fracasó.
Para 2019, 35 estados y el Distrito de Columbia habían ampliado la cobertura a través de Medicaid tradicional o mediante un programa alternativo. [513]
En la cultura popular
SNL presentó un sketch en octubre de 2009 sobre el estancamiento de la legislación, con Dwayne Johnson interpretando a un enojado presidente Obama enfrentándose a tres senadores que se oponen al plan. [514]
El programa emitió otro sketch en septiembre de 2013 con Jay Pharoah como el presidente Obama presentando el plan al público, y Aaron Paul y otros miembros del elenco interpretando a estadounidenses comunes y corrientes ayudándolo a defender la legislación. [515]
Atención médica de EE. UU. en comparación con otros ocho países (forma tabular)
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Otras lecturas
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Documentos preliminares de la CBO
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Efectos de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible sobre el Presupuesto Federal y el Saldo del Fondo Fiduciario del Seguro Hospitalario (23 de diciembre de 2009)
Efecto estimado de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (que incorpora la enmienda del administrador) en el Fondo Fiduciario del Seguro Hospitalario (23 de diciembre de 2009)
Análisis de base: HR 3590, Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible, Estados Unidos. Oficina de Presupuesto del Congreso. 18 de noviembre de 2009. (Estimación de costos) (Se puede acceder a los informes de CBO adicionales y/o relacionados que aparecen a continuación desde el enlace anterior)
Distribución estimada de sanciones por mandatos individuales (20 de noviembre de 2009)
Efectos estimados sobre la inscripción a Medicare Advantage y los beneficios no cubiertos por Medicare (21 de noviembre de 2009)
Efectos estimados sobre la situación del Fondo Fiduciario del Seguro Hospitalario (21 de noviembre de 2009)
Primas promedio estimadas según la ley vigente (5 de diciembre de 2009)
Información adicional sobre la cobertura basada en el empleo (7 de diciembre de 2009)
Tratamiento Presupuestario de Propuestas para Regular los Índices de Siniestralidad Médica (13 de diciembre de 2009)
CMS Estimaciones del impacto de PL 111-148
Efectos financieros estimados de la "Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible", según enmendada. 22 de abril de 2010.
Efectos estimados de la "Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible", según enmendada, sobre el año de agotamiento del Fondo Fiduciario de la Parte A, las Primas de la Parte B y los montos de coseguro de las Partes A y B. 22 de abril de 2010.
CMS Estimaciones del impacto de HR 3590
Efectos financieros estimados de la "Ley de protección al paciente y atención médica asequible de 2009", propuesta por el líder de la mayoría del Senado el 18 de noviembre de 2009. 10 de diciembre de 2009.
Efectos estimados de la "Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible" en el año de agotamiento del fondo fiduciario de la Parte A, las primas de la Parte B y los montos de coseguro de las Partes A y B. 10 de diciembre de 2009.
Reuniones del Comité de Finanzas del Senado
Audiencias del Comité de Finanzas del Senado para el 111º Congreso registradas por C-SPAN; también disponible en Finance.Senate.Gov (consultado el 1 de abril de 2012).
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