Medicare Advantage ( Medicare Parte C, MA ) es un tipo de plan de salud ofrecido por empresas privadas aprobadas por Medicare que deben seguir las reglas establecidas por Medicare . La mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos (Parte D). Según la Parte C, Medicare paga al patrocinador un pago fijo. Luego, el patrocinador paga los gastos de atención médica de los afiliados. Los patrocinadores pueden variar los beneficios de los proporcionados por las Partes A y B de Medicare siempre que proporcionen el equivalente actuarial de esos programas. [1] : 61 Los patrocinadores varían desde sistemas de prestación de servicios de salud principalmente integrados hasta sindicatos, pasando por otros tipos de organizaciones benéficas sin fines de lucro y compañías de seguros. El patrocinador más grande es un híbrido: la organización benéfica sin fines de lucro AARP que utiliza UnitedHealth .
Los planes de la Parte C deben ofrecer una cobertura que cumpla o supere los estándares establecidos por las Partes A y B de Medicare, pero no tienen que cubrir todos los beneficios de la misma manera (se requiere equivalencia actuarial). La principal ventaja de un plan público Medicare Advantage de la Parte C es que cada uno presenta un límite de gasto anual de bolsillo a elección del beneficiario, que generalmente oscila entre $ 1500 y aproximadamente $ 8000 en 2023. Cuanto menor sea el límite, mayor será la prima, como ocurre con los seguros de todos. tipos. Muchos planes de la Parte C con un límite alto no tienen prima (pero el inscrito en la Parte C aún tiene que pagar una prima de la Parte B si es necesario). Las Partes A y B de Medicare Original no incluyen dicha protección del límite de gastos de bolsillo.
Los planes deben ser aprobados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Si un plan MA cambia algunos beneficios, los ahorros deben transferirse a los consumidores reduciendo los copagos por visitas al médico (o cualquier otra agregación positiva o negativa aprobada por CMS). [2] La cobertura debe incluir servicios hospitalarios para pacientes internados (Parte A) y servicios para pacientes ambulatorios (Parte B) . Normalmente, el plan también incluye cobertura de medicamentos recetados (Parte D) . [3] Muchos planes también ofrecen beneficios adicionales, como cobertura auditiva o dental o servicios de visión no cubiertos por la Parte B de Medicare. Estos planes suelen exigir una prima más alta. [1] : 62
Aquellos que no se inscriben en un plan de la Parte C reciben cobertura para los servicios de la Parte A y la Parte B. Muchos compran cobertura suplementaria privada ( Medigap ) [4] para cubrir los grandes copagos, coseguros y deducibles de las Partes A y B de Medicare Original, y se inscriben por separado en la Parte D para la cobertura de medicamentos recetados. [1] : 8 planes públicos Parte C Medicare Advantage también incluyen copagos y coseguros nominales, pero no hay deducibles
La mayoría de los planes MA son planes de atención administrada (p. ej., PPO o HMO ) con redes de proveedores limitadas. Aproximadamente el 40% de los inscritos en Medicare Advantage con beneficios de medicamentos recetados pagan una prima adicional. [4]
Medicare Original y Medicare Advantage pagan a los proveedores de atención médica de manera diferente. Medicare Original generalmente reembolsa a los proveedores de atención médica una tarifa por cada servicio. [5] Esta tarifa se calcula a menudo con una fórmula estándar (por ejemplo, el sistema de pago prospectivo para servicios hospitalarios). Los proveedores aceptan las tasas de reembolso de Medicare o optan por no participar en el programa. [5] Los planes públicos Medicare Advantage negocian tarifas de pago y forman redes con proveedores de atención médica, similares a los planes de seguro médico privados que utilizan casi todos los estadounidenses que no tienen la edad de Medicare. [6] [7]
En 2023, alrededor del 50% de los beneficiarios de Medicare eran miembros de planes Medicare Advantage. [8] Casi todos los beneficiarios de Medicare [9] tienen acceso a al menos un plan Medicare Advantage; en promedio, había 39 [10] planes disponibles por condado. Por diseño, el costo para los fondos fiduciarios de los miembros del plan Medicare Advantage y aquellos beneficiarios que reciben servicios a cambio de una tarifa debe ser el mismo por condado. Sin embargo, el complicado proceso de marco/oferta/reembolso incorporado en las revisiones de 2003 y 2010 de la ley Medicare Advantage de 1997 significa que esta relación uno-uno siempre estará desincronizada. En promedio, durante los 25 años del programa, personas comparables en ambos programas (es decir, personas que no tienen Medicaid o jubilados federales o personas que todavía trabajan o están en el sistema VA o en planes sindicales) han costado a los Fondos Fiduciarios cantidades iguales. . [11]
Otros tipos de planes, como los planes de costos 1876, están disponibles en algunas áreas. Los planes de costos no son planes Medicare Advantage y no son capitados. En cambio, los beneficiarios conservan sus beneficios de Medicare Original mientras el patrocinador del plan administra sus beneficios de la Parte A y la Parte B.
Algunos planes MA cubren servicios de Medicare y Medicaid para personas que son elegibles para ambos. [12] Para ser elegible tanto para la cobertura de Medicare como para Medicaid, a menudo denominada "elegibilidad dual", las personas deben cumplir criterios de elegibilidad específicos para cada programa por separado. Medicare generalmente está disponible para personas de 65 años o más, ciertas personas con discapacidades y personas con enfermedad renal terminal o ELA. [13] La elegibilidad para Medicaid se basa en los ingresos y los activos, varía según el estado y generalmente está disponible para personas de bajos ingresos. [14]
El modelo de diseño de seguro basado en el valor (VBID) de Medicare Advantage del Centro de Innovación de CMS prueba el efecto de ofrecer beneficios personalizados diseñados para gestionar mejor sus enfermedades y abordar las necesidades sociales, incluida la inseguridad alimentaria y el aislamiento social. El componente de beneficios de hospicio de VBID brinda acceso a servicios paliativos/de hospicio. [12]
El número de personas que utilizan la Parte C pública de Medicare aumentó de casi cero desde 1998 a 26,5 millones en 2021. Las 25 principales aseguradoras Medicare Advantage inscriben a un total de 21,6 millones de personas, o el 87 por ciento del total. Nueve planes experimentaron un crecimiento superior al 10% en 2021. [15]
En 2022, 295 planes (frente a 256 en 2021) cubrían todos los servicios de Medicare, además del tratamiento de salud conductual o servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por Medicaid. [12]
En 2022, se proyectaba que 1000 planes MA inscribirían a 3,7 millones de personas en VBID. El beneficio de cuidados paliativos será ofrecido por 115 planes Medicare Advantage en 22 estados y territorios. [12]
En 2019, las Organizaciones Medicare Advantage negaron el 13% de las solicitudes de autorización previa que habrían sido aceptadas si los beneficiarios estuvieran en Medicare original. [16] Solo en 2019, los planes Medicare Advantage costaron a los contribuyentes $ 9 mil millones más que si los beneficiarios estuvieran en Medicare original. [17] Esto se debe a un incentivo financiero para que los médicos asociados con estos planes manipulen los códigos de diagnóstico. [17] Además, si bien Medicare original permite a los beneficiarios visitar a cualquier proveedor que acepte Medicare, la mayoría de los planes Medicare Advantage restringen la cantidad de proveedores y hospitales que los beneficiarios pueden visitar. [18]
Como resultado de etiquetar a los beneficiarios con diagnósticos más graves como una forma de generar ganancias, muchas empresas que participan en planes MA, como UnitedHealth, Humana, Elevance y Kaiser, tienen o enfrentan demandas federales por fraude por parte del Departamento de Justicia. [19]
Por lo general, se requiere que los planes Medicare Advantage ofrezcan al menos un plan que cubra el beneficio de medicamentos de la Parte D. Las razones típicas para no elegir un plan de la Parte C con la Parte D integrada es si un beneficiario recibe cobertura de medicamentos del VA o de un empleador anterior. En 2023, alrededor del 90 % de los planes Medicare Advantage ofrecen cobertura de medicamentos recetados, mientras que la mayoría de los inscritos en Medicare Advantage (88 %) seleccionan este beneficio.