La malaria es una enfermedad infecciosa transmitida por mosquitos que afecta a vertebrados y mosquitos Anopheles . [6] [7] [3] La malaria humana causa síntomas que típicamente incluyen fiebre , fatiga , vómitos y dolores de cabeza . [1] [8] En casos graves, puede causar ictericia , convulsiones , coma o muerte . [1] [9] Los síntomas suelen comenzar de 10 a 15 días después de ser picado por un mosquito Anopheles infectado . [10] [4] Si no se trata adecuadamente, las personas pueden tener recurrencias de la enfermedad meses después. [3] En aquellos que han sobrevivido recientemente a una infección, la reinfección generalmente causa síntomas más leves. [1] Esta resistencia parcial desaparece a lo largo de meses o años si la persona no tiene exposición continua a la malaria. [1] El mosquito vector se ve perjudicado por las infecciones por Plasmodium , lo que reduce la esperanza de vida. [11]
La malaria humana es causada por microorganismos unicelulares del grupo Plasmodium . [10] Se transmite exclusivamente a través de picaduras de mosquitos Anopheles hembra infectados. [10] [12] La picadura del mosquito introduce los parásitos de la saliva del mosquito en la sangre de una persona. [3] Los parásitos viajan al hígado , donde maduran y se reproducen. [1] Cinco especies de Plasmodium infectan comúnmente a los humanos. [10] Las tres especies asociadas con casos más graves son P. falciparum (que es responsable de la gran mayoría de las muertes por malaria), P. vivax y P. knowlesi (una malaria simia que se propaga a miles de personas al año). [13] [14] P. ovale y P. malariae generalmente causan una forma más leve de malaria. [1] [10] La malaria generalmente se diagnostica mediante el examen microscópico de sangre usando frotis de sangre o con pruebas de diagnóstico rápido basadas en antígenos . [1] Se han desarrollado métodos que utilizan la reacción en cadena de la polimerasa para detectar el ADN del parásito , pero no se utilizan ampliamente en áreas donde la malaria es común, debido a su costo y complejidad. [15]
El riesgo de enfermedad se puede reducir previniendo las picaduras de mosquitos mediante el uso de mosquiteros y repelentes de insectos o con medidas de control de mosquitos como rociar insecticidas y drenar el agua estancada . [1] Hay varios medicamentos disponibles para prevenir la malaria en viajeros en áreas donde la enfermedad es común. [3] Se recomiendan dosis ocasionales del medicamento combinado sulfadoxina/pirimetamina en bebés y después del primer trimestre del embarazo en áreas con altas tasas de malaria. [3] A partir de 2023, la Organización Mundial de la Salud ha respaldado dos vacunas contra la malaria . [16] El tratamiento recomendado para la malaria es una combinación de medicamentos antipalúdicos que incluye artemisinina . [17] [18] [1] [3] El segundo medicamento puede ser mefloquina , lumefantrina o sulfadoxina/pirimetamina. [19] Se puede utilizar quinina , junto con doxiciclina , si no se dispone de artemisinina. [19] En las zonas donde la enfermedad es común, se debe confirmar la malaria si es posible antes de iniciar el tratamiento debido a las preocupaciones por el aumento de la resistencia a los medicamentos . [3] Se ha desarrollado resistencia entre los parásitos a varios medicamentos antipalúdicos; por ejemplo, P. falciparum resistente a la cloroquina se ha extendido a la mayoría de las zonas palúdicas, y la resistencia a la artemisinina se ha convertido en un problema en algunas partes del sudeste asiático . [3]
La enfermedad está muy extendida en las regiones tropicales y subtropicales que existen en una amplia franja alrededor del ecuador . [20] [1] Esto incluye gran parte de África subsahariana , Asia y América Latina . [3] En 2022, unos 249 millones de casos de malaria en todo el mundo resultaron en unas 608.000 muertes estimadas, de las cuales el 80 por ciento eran de niños de cinco años o menos. [21] Alrededor del 95% de los casos y muertes ocurrieron en África subsahariana. Las tasas de enfermedad disminuyeron de 2010 a 2014, pero aumentaron de 2015 a 2021. [18] Según UNICEF, casi cada minuto, un niño menor de cinco años murió de malaria en 2021, [22] y "muchas de estas muertes son prevenibles y tratables". [23] La malaria se asocia comúnmente con la pobreza y tiene un efecto negativo significativo en el desarrollo económico. [24] [25] En África, se estima que esto produce pérdidas de 12 mil millones de dólares al año debido al aumento de los costos de atención médica, la pérdida de capacidad de trabajo y los efectos adversos sobre el turismo. [26]
El término malaria tiene su origen en el italiano medieval : mala aria 'mal aire', una parte de la teoría del miasma ; la enfermedad antes se llamaba fiebre intermitente o fiebre de los pantanos debido a su asociación con pantanos y marismas. [27] El término apareció en inglés al menos en 1768. [28] La malaria alguna vez fue común en la mayor parte de Europa y América del Norte, [29] donde ya no es endémica, [30] aunque ocurren casos importados. [31]
Los adultos con malaria tienden a experimentar escalofríos y fiebre (normalmente en episodios periódicos intensos que duran alrededor de seis horas, seguidos de un período de sudoración y alivio de la fiebre), así como dolor de cabeza, fatiga, malestar abdominal y dolor muscular . [33] Los niños tienden a tener síntomas más generales: fiebre, tos, vómitos y diarrea. [33]
Las manifestaciones iniciales de la enfermedad, comunes a todas las especies de malaria, son similares a los síntomas de la gripe , [34] y pueden parecerse a otras afecciones como sepsis , gastroenteritis y enfermedades virales . [15] La presentación puede incluir dolor de cabeza , fiebre , escalofríos , dolor en las articulaciones , vómitos , anemia hemolítica , ictericia , hemoglobina en la orina , daño a la retina y convulsiones . [35]
El síntoma clásico de la malaria es el paroxismo , una aparición cíclica de frío repentino seguido de escalofríos y luego fiebre y sudoración, que ocurre cada dos días ( fiebre terciana ) en las infecciones por P. vivax y P. ovale , y cada tres días ( fiebre cuartana ) en el caso de P. malariae . La infección por P. falciparum puede causar fiebre recurrente cada 36-48 horas, o una fiebre menos pronunciada y casi continua. [36]
Los síntomas suelen comenzar entre 10 y 15 días después de la picadura inicial del mosquito, pero pueden aparecer hasta varios meses después de la infección con algunas cepas de P. vivax . [33] Los viajeros que toman medicamentos preventivos contra la malaria pueden desarrollar síntomas una vez que dejan de tomarlos. [33]
La malaria grave suele ser causada por P. falciparum (a menudo denominada malaria falciparum). Los síntomas de la malaria falciparum aparecen entre 9 y 30 días después de la infección. [34] Las personas con malaria cerebral con frecuencia presentan síntomas neurológicos , que incluyen postura anormal , nistagmo , parálisis de la mirada conjugada (incapacidad de los ojos para girar juntos en la misma dirección), opistótonos , convulsiones o coma . [34]
Diagnóstico basado en perfiles de olor de la piel
Los seres humanos emanan una amplia gama de olores. Se han realizado estudios sobre cómo detectar infecciones humanas de malaria a través de compuestos volátiles de la piel, lo que sugiere que los biomarcadores volátiles pueden ser una fuente confiable para la detección de infecciones, incluso en casos asintomáticos. El uso de perfiles de olor corporal de la piel puede ser eficiente para diagnosticar poblaciones globales y para la detección y el seguimiento de la infección con el fin de erradicar oficialmente la malaria. Los hallazgos de las investigaciones se han basado predominantemente en explicaciones químicas para explicar las diferencias de atractivo entre los seres humanos en función de los distintos perfiles de olor. La existencia de compuestos volátiles, como los ácidos grasos y el ácido láctico, es una razón esencial de por qué algunos individuos son más atractivos para los mosquitos que otros.
Compuestos volátiles
Kanika Khanna, investigadora postdoctoral de la Universidad de California, Berkeley, que estudia la base estructural de la manipulación de membranas y la fusión célula-célula por patógenos bacterianos, analiza estudios que determinan cómo se pueden utilizar los perfiles de olores para diagnosticar la enfermedad. En el estudio, se recogieron muestras de compuestos volátiles de unos 400 niños en escuelas del oeste de Kenia para identificar infecciones asintomáticas. Estos biomarcadores se han establecido como una forma no invasiva de detectar infecciones de malaria. Además, estos compuestos volátiles fueron detectados en gran medida por las antenas de los mosquitos como un atrayente, lo que hizo que los niños fueran más vulnerables a la picadura de los mosquitos. [37]
Ácidos grasos
Los ácidos grasos han sido identificados como un compuesto atractivo para los mosquitos y se encuentran típicamente en las emisiones volátiles de la piel. Estos ácidos grasos que producen los olores corporales se originan a partir del metabolismo del glicerol, el ácido láctico, los aminoácidos y los lípidos, a través de la acción de las bacterias que se encuentran dentro de la piel. Crean una “firma química” para que los mosquitos localicen un posible huésped, en particular los humanos. [38]
Ácido láctico
El ácido láctico, un isómero levógiro producido naturalmente, ha sido considerado un atrayente para los mosquitos durante mucho tiempo. El ácido láctico es producido predominantemente por las glándulas sudoríparas ecrinas, lo que crea una gran cantidad de sudor en la superficie de la piel. Debido a los altos niveles de ácido láctico liberados por el cuerpo humano, se ha planteado la hipótesis de que representa una señal específica de reconocimiento del huésped humano para los mosquitos antropofílicos (atraídos por los humanos).
Olor penetrante de pies
La mayoría de los estudios utilizan olores humanos como estímulos para atraer mosquitos que buscan hospedadores y han informado de un efecto de atracción fuerte y significativo. Los estudios han descubierto que las muestras de olores humanos son muy eficaces para atraer mosquitos. Se ha demostrado que los olores de los pies tienen el mayor atractivo para los mosquitos antropofílicos. Algunos de estos estudios han incluido trampas que habían sido cebadas con calcetines de nailon previamente usados por participantes humanos y se consideraron eficaces para atrapar mosquitos adultos. Los olores de los pies tienen una gran cantidad de compuestos volátiles, que a su vez provocan una respuesta olfativa en los mosquitos. [38]
La malaria tiene varias complicaciones graves , incluyendo el desarrollo de dificultad respiratoria , que ocurre en hasta el 25% de los adultos y el 40% de los niños con malaria grave por P. falciparum . Las posibles causas incluyen compensación respiratoria de la acidosis metabólica , edema pulmonar no cardiogénico, neumonía concomitante y anemia grave . Aunque poco común en niños pequeños con malaria grave, el síndrome de dificultad respiratoria aguda ocurre en el 5-25% de los adultos y hasta el 29% de las mujeres embarazadas. [39] La coinfección de VIH con malaria aumenta la mortalidad. [40] La insuficiencia renal es una característica de la fiebre de aguas negras , donde la hemoglobina de los glóbulos rojos lisados se filtra a la orina. [34]
La infección por P. falciparum puede provocar malaria cerebral, una forma grave de malaria que implica encefalopatía . Se asocia con blanqueamiento de la retina, que puede ser un signo clínico útil para distinguir la malaria de otras causas de fiebre. [41] Puede producirse agrandamiento del bazo , agrandamiento del hígado o ambos , dolor de cabeza intenso, niveles bajos de azúcar en sangre y hemoglobina en la orina con insuficiencia renal . [34] Las complicaciones pueden incluir sangrado espontáneo, coagulopatía y shock . [42]
La malaria durante el embarazo puede causar mortinatos , mortalidad infantil , abortos espontáneos y bajo peso al nacer , [43] particularmente en la infección por P. falciparum , pero también con P. vivax . [44]
La malaria es causada por una infección con parásitos del género Plasmodium . [45] En los humanos, la malaria es causada por seis especies de Plasmodium : P. falciparum , P. malariae , P. ovale curtisi , P. ovale wallikeri , P. vivax y P. knowlesi . [46] Entre los infectados, P. falciparum es la especie más común identificada (~75%) seguida de P. vivax (~20%). [15] Aunque P. falciparum tradicionalmente representa la mayoría de las muertes, [47] evidencia reciente sugiere que la malaria por P. vivax está asociada con condiciones potencialmente mortales con tanta frecuencia como con un diagnóstico de infección por P. falciparum . [48] P. vivax es proporcionalmente más común fuera de África. [49] Se han documentado algunos casos de infecciones humanas con varias especies de Plasmodium de simios superiores , pero, a excepción de P. knowlesi —una especie zoonótica que causa malaria en macacos [50] —la mayoría de estos casos tienen una importancia limitada para la salud pública. [51]
Los mosquitos Anopheles inicialmente se infectan por Plasmodium al ingerir sangre de una persona o animal previamente infectado por Plasmodium . [52] [53] Los parásitos se introducen típicamente por la picadura de un mosquito Anopheles infectado . Algunos de estos parásitos inoculados, llamados " esporozoitos ", probablemente permanecen en la piel, [54] pero otros viajan en el torrente sanguíneo hasta el hígado , donde invaden los hepatocitos . [55] Crecen y se dividen en el hígado durante 2 a 10 días, y cada hepatocito infectado eventualmente alberga hasta 40.000 parásitos. [55] Los hepatocitos infectados se descomponen, liberando estas células invasivas de Plasmodium , llamadas " merozoitos ", en el torrente sanguíneo. En la sangre, los merozoitos invaden rápidamente los glóbulos rojos individuales , replicándose durante 24 a 72 horas para formar 16 a 32 nuevos merozoitos. [55] El glóbulo rojo infectado se lisa y los nuevos merozoitos infectan a nuevos glóbulos rojos, lo que da como resultado un ciclo que amplifica continuamente el número de parásitos en una persona infectada. [55] A lo largo de las rondas de este ciclo de infección, una pequeña porción de parásitos no se replica, sino que se desarrollan en parásitos en etapa sexual temprana llamados " gametocitos " masculinos y femeninos. Estos gametocitos se desarrollan en la médula ósea durante 11 días, luego regresan a la circulación sanguínea para esperar la absorción por la picadura de otro mosquito. [55] Una vez dentro de un mosquito, los gametocitos experimentan reproducción sexual y eventualmente forman esporozoitos hijos que migran a las glándulas salivales del mosquito para ser inyectados en un nuevo huésped cuando el mosquito pica. [55]
La infección del hígado no causa síntomas; todos los síntomas de la malaria son resultado de la infección de los glóbulos rojos. [46] Los síntomas se desarrollan una vez que hay más de 100.000 parásitos por mililitro de sangre. [46] Muchos de los síntomas asociados con la malaria grave son causados por la tendencia de P. falciparum a unirse a las paredes de los vasos sanguíneos , lo que resulta en daño a los vasos afectados y al tejido circundante. Los parásitos secuestrados en los vasos sanguíneos del pulmón contribuyen a la insuficiencia respiratoria . En el cerebro, contribuyen al coma . En la placenta contribuyen al bajo peso al nacer y al parto prematuro, y aumentan el riesgo de aborto y muerte fetal. [46] La destrucción de glóbulos rojos durante la infección a menudo resulta en anemia, exacerbada por la producción reducida de nuevos glóbulos rojos durante la infección. [46]
Sólo los mosquitos hembra se alimentan de sangre; los mosquitos macho se alimentan de néctar de plantas y no transmiten la enfermedad. Las hembras del género de mosquitos Anopheles prefieren alimentarse por la noche. Por lo general, comienzan a buscar comida al anochecer y continúan durante toda la noche hasta que lo logran. [56] Sin embargo, en África, debido al uso extensivo de mosquiteros, comenzaron a picar antes, antes de la época de los mosquiteros. [57] Los parásitos de la malaria también pueden transmitirse por transfusiones de sangre , aunque esto es poco común. [58]
Los síntomas de la malaria pueden reaparecer después de distintos períodos asintomáticos. Según la causa, la recurrencia puede clasificarse como recrudecimiento , recaída o reinfección. El recrudecimiento es cuando los síntomas regresan después de un período asintomático debido a la imposibilidad de eliminar los parásitos en fase sanguínea mediante un tratamiento adecuado. [59] La recaída es cuando los síntomas reaparecen después de que los parásitos han sido eliminados de la sangre pero han persistido como hipnozoitos latentes [60] en las células del hígado. La recaída ocurre comúnmente entre 8 y 24 semanas después de los síntomas iniciales y a menudo se observa en infecciones por P. vivax y P. ovale . [15] Los casos de malaria por P. vivax en áreas templadas a menudo implican la hibernación por parte de los hipnozoitos, con recaídas que comienzan el año después de la picadura del mosquito. [61] La reinfección significa que los parásitos fueron eliminados de todo el cuerpo pero luego se introdujeron nuevos parásitos. La reinfección no se puede distinguir fácilmente de la recaída y la recidiva, aunque la recurrencia de la infección dentro de las dos semanas posteriores a la finalización del tratamiento generalmente se atribuye al fracaso del tratamiento. [62] Las personas pueden desarrollar cierta inmunidad cuando se exponen a infecciones frecuentes. [63]
La infección por malaria se desarrolla en dos fases: una que afecta al hígado (fase exoeritrocítica) y otra que afecta a los glóbulos rojos o eritrocitos (fase eritrocítica). Cuando un mosquito infectado perfora la piel de una persona para alimentarse de sangre, los esporozoitos de la saliva del mosquito ingresan al torrente sanguíneo y migran al hígado, donde infectan a los hepatocitos, multiplicándose de manera asexual y asintomática durante un período de 8 a 30 días. [64]
Después de un posible período de inactividad en el hígado, estos organismos se diferencian para producir miles de merozoitos que, tras la ruptura de sus células huésped, escapan a la sangre e infectan los glóbulos rojos para comenzar la etapa eritrocítica del ciclo de vida. [64] El parásito escapa del hígado sin ser detectado envolviéndose en la membrana celular de la célula hepática huésped infectada. [65]
Dentro de los glóbulos rojos, los parásitos se multiplican aún más, nuevamente de manera asexual, y periódicamente salen de sus células anfitrionas para invadir nuevos glóbulos rojos. Se producen varios de estos ciclos de amplificación. Por lo tanto, las descripciones clásicas de oleadas de fiebre surgen de oleadas simultáneas de merozoitos que escapan e infectan los glóbulos rojos. [64]
Algunos esporozoitos de P. vivax no se convierten inmediatamente en merozoitos en fase exoeritrocítica, sino que producen hipnozoitos que permanecen inactivos durante períodos que van desde varios meses (7 a 10 meses es lo típico) hasta varios años. [61] Después de un período de inactividad, se reactivan y producen merozoitos. Los hipnozoitos son responsables de la incubación prolongada y las recaídas tardías en las infecciones por P. vivax , [61] aunque su existencia en P. ovale es incierta. [66]
El parásito está relativamente protegido del ataque del sistema inmunológico del cuerpo porque durante la mayor parte de su ciclo de vida humano reside dentro del hígado y las células sanguíneas y es relativamente invisible a la vigilancia inmunológica. Sin embargo, las células sanguíneas infectadas circulantes son destruidas en el bazo . Para evitar este destino, el parásito P. falciparum muestra proteínas adhesivas en la superficie de las células sanguíneas infectadas, lo que hace que las células sanguíneas se adhieran a las paredes de los vasos sanguíneos pequeños, secuestrando así el paso del parásito a través de la circulación general y el bazo. [67] El bloqueo de la microvasculatura causa síntomas como los de la malaria placentaria. [68] Los glóbulos rojos secuestrados pueden atravesar la barrera hematoencefálica y causar malaria cerebral. [69]
Debido a los altos niveles de mortalidad y morbilidad que provoca la malaria (especialmente la especie P. falciparum ), ha ejercido la mayor presión selectiva sobre el genoma humano en la historia reciente. Varios factores genéticos proporcionan cierta resistencia a la misma, entre ellos el rasgo de células falciformes , los rasgos de talasemia , la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y la ausencia de antígenos Duffy en los glóbulos rojos. [70] [71] [72]
El impacto del rasgo drepanocítico en la inmunidad contra la malaria ilustra algunas compensaciones evolutivas que se han producido debido a la malaria endémica. El rasgo drepanocítico provoca un cambio en la molécula de hemoglobina en la sangre. Normalmente, los glóbulos rojos tienen una forma bicóncava muy flexible que les permite moverse a través de capilares estrechos ; sin embargo, cuando las moléculas de hemoglobina S modificadas se exponen a bajas cantidades de oxígeno, o se amontonan debido a la deshidratación, pueden pegarse entre sí formando hebras que hacen que la célula se distorsione en una forma de hoz curvada. En estas hebras, la molécula no es tan eficaz para tomar o liberar oxígeno, y la célula no es lo suficientemente flexible para circular libremente. En las primeras etapas de la malaria, el parásito puede hacer que los glóbulos rojos infectados adquieran forma de hoz, por lo que se eliminan de la circulación antes. Esto reduce la frecuencia con la que los parásitos de la malaria completan su ciclo de vida en la célula. Los individuos homocigotos ( con dos copias del alelo anormal de la hemoglobina beta ) padecen anemia falciforme , mientras que los heterocigotos (con un alelo anormal y un alelo normal) presentan resistencia a la malaria sin anemia grave. Aunque la menor esperanza de vida de los homocigotos tendería a desfavorecer la supervivencia del rasgo, este se conserva en las regiones propensas a la malaria debido a los beneficios que proporciona la forma heterocigota. [72] [73]
La disfunción hepática como resultado de la malaria es poco común y, por lo general, solo se presenta en personas con otra afección hepática, como hepatitis viral o enfermedad hepática crónica . El síndrome a veces se denomina hepatitis palúdica . [74] Si bien se ha considerado una ocurrencia rara, la hepatopatía palúdica ha aumentado, particularmente en el sudeste asiático y la India. El compromiso hepático en personas con malaria se correlaciona con una mayor probabilidad de complicaciones y muerte. [74]
La infección por malaria afecta las respuestas inmunitarias posteriores a la vacunación contra diversas enfermedades. Por ejemplo, la malaria suprime las respuestas inmunitarias a las vacunas de polisacáridos. Una posible solución es administrar un tratamiento curativo antes de la vacunación en las zonas donde hay malaria. [75]
Debido a la naturaleza no específica de los síntomas de la malaria, el diagnóstico se sospecha generalmente en base a los síntomas y el historial de viajes, y luego se confirma con una prueba de laboratorio para detectar la presencia del parásito en la sangre (prueba parasitológica). En áreas donde la malaria es común, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los médicos sospechen malaria en cualquier persona que informe tener fiebre o que tenga una temperatura actual superior a 37,5 °C sin ninguna otra causa obvia. [76] La malaria debe sospecharse en niños con signos de anemia : palmas pálidas o una prueba de laboratorio que muestre niveles de hemoglobina por debajo de 8 gramos por decilitro de sangre. [76] En áreas del mundo con poca o ninguna malaria, la OMS recomienda realizar pruebas solo a personas con posible exposición a la malaria (generalmente viajes a un área endémica de malaria) y fiebre inexplicable. [76]
En África subsahariana, la realización de pruebas es escasa: en 2021, solo uno de cada cuatro niños (28 %) con fiebre recibió asesoramiento médico o una prueba de diagnóstico rápido. Hubo una brecha de 10 puntos porcentuales en la realización de pruebas entre los niños más ricos y los más pobres (33 % frente a 23 %). Además, se realizó la prueba a una mayor proporción de niños en África oriental y meridional (36 %) que en África occidental y central (21 %). [22] Según UNICEF, en 2021, el 61 % de los niños con fiebre fueron llevados a un centro o proveedor de atención sanitaria para recibir asesoramiento o tratamiento. También se observan disparidades en función de la riqueza, con una diferencia de 18 puntos porcentuales en el comportamiento de búsqueda de atención entre los niños de los hogares más ricos (71 %) y los más pobres (53 %). [22]
La malaria se suele confirmar mediante el examen microscópico de frotis de sangre o mediante pruebas de diagnóstico rápido basadas en antígenos (RDT). La microscopía (es decir, el examen de la sangre teñida con Giemsa con un microscopio óptico ) es el método de referencia para el diagnóstico de la malaria. [46] Los microscopistas suelen examinar tanto una "película gruesa" de sangre, lo que les permite escanear muchas células sanguíneas en poco tiempo, como una "película fina" de sangre, lo que les permite ver claramente los parásitos individuales e identificar las especies de Plasmodium infectantes. [46] En condiciones típicas de laboratorio de campo, un microscopista puede detectar parásitos cuando hay al menos 100 parásitos por microlitro de sangre, que está cerca del rango inferior de infección sintomática. [76] El diagnóstico microscópico requiere relativamente muchos recursos, ya que requiere personal capacitado, equipo específico, electricidad y un suministro constante de portaobjetos y tinciones para microscopía. [76]
En lugares donde no se dispone de microscopía, la malaria se diagnostica con RDT, pruebas rápidas de antígenos que detectan las proteínas del parásito en una muestra de sangre obtenida por punción en el dedo . [76] Hay una variedad de RDT disponibles comercialmente, dirigidas a las proteínas del parásito, la proteína rica en histidina 2 (HRP2, detecta solo P. falciparum ), la lactato deshidrogenasa o la aldolasa . [76] La prueba HRP2 se usa ampliamente en África, donde predomina P. falciparum . [46] Sin embargo, dado que HRP2 persiste en la sangre hasta cinco semanas después de que se trata una infección, una prueba HRP2 a veces no puede distinguir si alguien tiene malaria actualmente o la tuvo anteriormente. [76] Además, algunos parásitos de P. falciparum en la región amazónica carecen del gen HRP2 , lo que complica la detección. [76] Las RDT son rápidas y se implementan fácilmente en lugares sin laboratorios de diagnóstico completos. [76] Sin embargo, brindan considerablemente menos información que la microscopía y, a veces, varían en calidad de un productor a otro y de un lote a otro. [76]
Se han desarrollado pruebas serológicas para detectar anticuerpos contra Plasmodium en la sangre, pero no se utilizan para el diagnóstico de la malaria debido a su sensibilidad y especificidad relativamente bajas. Se han desarrollado pruebas de amplificación de ácidos nucleicos de alta sensibilidad , pero no se utilizan clínicamente debido a su costo relativamente alto y su baja especificidad para las infecciones activas. [76]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica la malaria en “grave” o “sin complicaciones” . [15] Se considera grave cuando se cumple alguno de los siguientes criterios; de lo contrario, se considera sin complicaciones. [77]
La malaria cerebral se define como una malaria grave por P. falciparum que se presenta con síntomas neurológicos, incluido el coma (con una escala de coma de Glasgow menor a 11 o una escala de coma de Blantyre menor a 3) o con un coma que dura más de 30 minutos después de una convulsión. [78]
Los métodos utilizados para prevenir la malaria incluyen medicamentos, eliminación de mosquitos y prevención de picaduras. A partir de 2023, existen dos vacunas contra la malaria , aprobadas para su uso en niños por la OMS: RTS,S y R21 . [16] [79] La presencia de malaria en un área requiere una combinación de alta densidad de población humana, alta densidad de población de mosquitos Anopheles y altas tasas de transmisión de humanos a mosquitos y de mosquitos a humanos. Si cualquiera de estos se reduce lo suficiente, el parásito eventualmente desaparece de esa área, como sucedió en América del Norte, Europa y partes del Medio Oriente. Sin embargo, a menos que el parásito sea eliminado de todo el mundo, podría restablecerse si las condiciones revierten a una combinación que favorezca la reproducción del parásito. Además, el costo por persona de eliminar los mosquitos Anopheles aumenta con la disminución de la densidad de población, lo que lo hace económicamente inviable en algunas áreas. [80]
La prevención de la malaria puede ser más rentable que el tratamiento de la enfermedad a largo plazo, pero los costos iniciales requeridos están fuera del alcance de muchas de las personas más pobres del mundo. Existe una gran diferencia en los costos de los programas de control (es decir, mantenimiento de una baja endemicidad) y de eliminación entre países. Por ejemplo, en China, cuyo gobierno anunció en 2010 una estrategia para perseguir la eliminación de la malaria en las provincias chinas , la inversión requerida es una pequeña proporción del gasto público en salud. En contraste, un programa similar en Tanzania costaría aproximadamente una quinta parte del presupuesto de salud pública. [81] En 2021, la Organización Mundial de la Salud confirmó que China ha eliminado la malaria. [82] En 2023, la Organización Mundial de la Salud confirmó que Azerbaiyán , Tayikistán y Belice han eliminado la malaria. [83]
En las zonas donde la malaria es común, los niños menores de cinco años suelen tener anemia , que a veces se debe a la malaria. La administración de medicamentos antipalúdicos preventivos a los niños con anemia en estas zonas mejora ligeramente los niveles de glóbulos rojos, pero no afecta al riesgo de muerte ni a la necesidad de hospitalización. [84]
El control de vectores se refiere a los métodos utilizados para disminuir la malaria al reducir los niveles de transmisión por mosquitos. Para la protección individual, los repelentes de insectos más eficaces se basan en DEET o picaridina . [85] Sin embargo, no hay evidencia suficiente de que los repelentes de mosquitos puedan prevenir la infección por malaria. [86] Los mosquiteros tratados con insecticidas (MTI) y la pulverización residual de interiores (IRS) son eficaces, se han utilizado comúnmente para prevenir la malaria y su uso ha contribuido significativamente a la disminución de la malaria en el siglo XXI. [87] [88] [89] Los MTI y el IRS pueden no ser suficientes para eliminar la enfermedad, ya que estas intervenciones dependen de cuántas personas utilicen mosquiteros, cuántos huecos en el insecticida haya (áreas de baja cobertura), si las personas no están protegidas cuando están fuera del hogar y un aumento de mosquitos que son resistentes a los insecticidas. [87] Las modificaciones a las casas de las personas para prevenir la exposición a los mosquitos pueden ser una importante medida de prevención a largo plazo. [87]
Los mosquiteros ayudan a mantener a los mosquitos alejados de las personas y reducen las tasas de infección y transmisión de la malaria. Los mosquiteros no son una barrera perfecta y a menudo se tratan con un insecticida diseñado para matar al mosquito antes de que tenga tiempo de encontrar una manera de atravesar el mosquitero. Se estima que los mosquiteros tratados con insecticidas (MTI) son dos veces más eficaces que los mosquiteros no tratados y ofrecen una protección superior al 70% en comparación con la ausencia de mosquitero. [90] Entre 2000 y 2008, el uso de MTI salvó las vidas de aproximadamente 250.000 bebés en África subsahariana. [91] Según UNICEF, solo el 36% de los hogares tenían suficientes MTI para todos los miembros del hogar en 2019. [92] En 2000, 1,7 millones (1,8%) de niños africanos que vivían en áreas del mundo donde la malaria es común estaban protegidos por un MTI. Esa cifra aumentó a 20,3 millones (18,5%) de niños africanos que usaban MTI en 2007, lo que dejó a 89,6 millones de niños desprotegidos [93] y al 68% de niños africanos que usaban mosquiteros en 2015. [94] El porcentaje de niños que duermen bajo MTI en África subsahariana aumentó de menos del 40% en 2011 a más del 50% en 2021. [22] La mayoría de los mosquiteros están impregnados con piretroides , una clase de insecticidas de baja toxicidad . Son más eficaces cuando se utilizan desde el anochecer hasta el amanecer. [95] Se recomienda colgar un "mosquitero" grande sobre el centro de la cama y meter los bordes debajo del colchón o asegurarse de que sea lo suficientemente grande como para que toque el suelo. [96] Los MTI son beneficiosos para los resultados del embarazo en las regiones endémicas de malaria en África, pero se necesitan más datos en Asia y América Latina. [97]
En áreas con alta resistencia a la malaria, el butóxido de piperonilo (PBO) combinado con piretroides en mosquiteros es eficaz para reducir las tasas de infección por malaria. [98] Aún quedan dudas sobre la durabilidad del PBO en los mosquiteros, ya que el impacto en la mortalidad de los mosquitos no se mantuvo después de veinte lavados en ensayos experimentales. [98]
El UNICEF señala que el uso de mosquiteros tratados con insecticidas se ha incrementado desde el año 2000 mediante una producción, adquisición y distribución aceleradas, y afirma que "se han distribuido más de 2.500 millones de mosquiteros tratados con insecticidas en todo el mundo desde 2004, de los cuales el 87% (2.200 millones) se distribuyeron en África subsahariana. En 2021, los fabricantes entregaron unos 220 millones de mosquiteros tratados con insecticidas a países endémicos de malaria, una disminución de 9 millones de mosquiteros tratados con insecticidas en comparación con 2020 y 33 millones menos de los entregados en 2019". [23] En 2021, el 66% de los hogares en África subsahariana tenían mosquiteros tratados con insecticidas, con cifras que "van desde el 31% en Angola en 2016 hasta aproximadamente el 97% en Guinea-Bissau en 2019". [23] Sin embargo, un poco más de la mitad de los hogares con un mosquitero tratado contaban con una cantidad suficiente para proteger a todos los miembros del hogar. [23]
La pulverización residual en interiores es la pulverización de insecticidas en las paredes dentro de una casa. Después de alimentarse, muchos mosquitos descansan en una superficie cercana mientras digieren la sangre, por lo que si las paredes de las casas han sido recubiertas con insecticidas, los mosquitos en reposo pueden morir antes de que puedan picar a otra persona y transferir el parásito de la malaria. [99] A partir de 2006, la Organización Mundial de la Salud recomienda 12 insecticidas en operaciones de IRS, incluido el DDT y los piretroides ciflutrina y deltametrina . [100] Este uso de salud pública de pequeñas cantidades de DDT está permitido bajo el Convenio de Estocolmo , que prohíbe su uso agrícola. [101] Un problema con todas las formas de IRS es la resistencia a los insecticidas . Los mosquitos afectados por IRS tienden a descansar y vivir en interiores, y debido a la irritación causada por la pulverización, sus descendientes tienden a descansar y vivir al aire libre, lo que significa que son menos afectados por el IRS. [102] Las comunidades que utilizan mosquiteros tratados con insecticidas, además de la pulverización residual de interiores con insecticidas "no similares a los piretroides", encontraron reducciones asociadas en la malaria. [103] Además, el uso de insecticidas "similares a los piretroides" además de la pulverización residual de interiores no resultó en un beneficio adicional detectable en las comunidades que utilizan mosquiteros tratados con insecticidas. [103]
La vivienda es un factor de riesgo para la malaria y modificar la casa como medida de prevención puede ser una estrategia sostenible que no depende de la eficacia de insecticidas como los piretroides. [87] [104] El entorno físico dentro y fuera de la casa que puede mejorar la densidad de mosquitos son consideraciones. Ejemplos de modificaciones potenciales incluyen qué tan cerca está la casa de los sitios de reproducción de mosquitos, drenaje y suministro de agua cerca de la casa, disponibilidad de sitios de descanso de mosquitos (vegetación alrededor de la casa), la proximidad al ganado y animales domésticos, y mejoras físicas o modificaciones al diseño de la casa para evitar que entren los mosquitos, [87] como mosquiteros en las ventanas .
Además de instalar mosquiteros en las ventanas, las medidas de protección de las viviendas incluyen la protección de techos, puertas y aleros. En 2021, el Grupo de Elaboración de Directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó condicionalmente la protección de las viviendas de esta manera para reducir la transmisión de la malaria. [105] Sin embargo, la OMS señala que hay consideraciones locales que deben abordarse al incorporar estas técnicas. Estas consideraciones incluyen el método de distribución, el mantenimiento, el diseño de las viviendas, la viabilidad, las necesidades de recursos y la escalabilidad. [105]
Varios estudios han sugerido que la instalación de aleros con mamparas puede tener un impacto significativo en la transmisión de la malaria. Más allá de la barrera protectora que proporciona la instalación de aleros, no requiere cambios de comportamiento diarios en el hogar. [106] La instalación de aleros con mamparas también puede tener un efecto protector a nivel comunitario, reduciendo en última instancia la densidad de picaduras de mosquitos en las casas vecinas que no cuentan con esta intervención. [106]
En algunos casos, los estudios han utilizado mosquiteros tratados con insecticidas (p. ej., transflutrina) o sin tratar para impedir la entrada de mosquitos. [106] Una intervención ampliamente utilizada es el In2Care BV EaveTube. En 2021, In2Care BV recibió financiación de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional para desarrollar un tubo de ventilación que se instalaría en las paredes de las viviendas. [107] Cuando los mosquitos se acercan a las viviendas, el objetivo es que se topen con estos EaveTubes. Dentro de estos EaveTubes hay mosquiteros tratados con insecticidas que son letales para los mosquitos resistentes a los insecticidas. [107] Este enfoque para el control de mosquitos se denomina método Lethal House Lure. La OMS está evaluando actualmente la eficacia de este producto para su uso generalizado. [108]
La administración masiva de medicamentos (AMD) implica la administración de medicamentos a toda la población de un área independientemente del estado de la enfermedad. [109] Una revisión Cochrane de 2021 sobre el uso de la administración comunitaria de ivermectina encontró que, hasta la fecha, la evidencia de baja calidad no muestra un impacto significativo en la reducción de la incidencia de transmisión de la malaria a partir de la administración comunitaria de ivermectina. [110]
Una forma potencial de reducir la carga de malaria es atacar la infección en los mosquitos, antes de que entre en el huésped mamífero (durante la esporogenia). [111] Se pueden utilizar fármacos para este propósito que tienen perfiles de toxicidad inaceptables en humanos. Por ejemplo, los derivados de aminoquinolina muestran toxicidad en humanos, [13] pero esto no se ha demostrado en mosquitos. La primaquina es particularmente eficaz contra los gametocitos de Plasmodium. Del mismo modo, las pirroloquinazolindiaminas muestran una toxicidad inaceptable en mamíferos, [112] pero se desconoce si este es el caso en los mosquitos. Se ha demostrado que la pironaridina, la tiostreptona y la pirimetamina reducen drásticamente la formación de oocinetos en P. berghei , mientras que el artefenomel, NPC-1161B y la terc-butil isoquina reducen la exflagelación en P. falciparum . [113]
Se han probado otros métodos para reducir las picaduras de mosquitos y frenar la propagación de la malaria. En algunos lugares, las iniciativas para reducir las larvas de mosquitos disminuyendo la disponibilidad de agua abierta donde se desarrollan o añadiendo sustancias para reducir su desarrollo han resultado eficaces. [114] No hay pruebas que respalden la eficacia de los dispositivos electrónicos repelentes de mosquitos, que emiten sonidos de muy alta frecuencia que supuestamente mantienen alejadas a las hembras de mosquito. [115] Hay pruebas de baja certeza de que la nebulización pueda tener un efecto sobre la transmisión de la malaria. [116] La aplicación manual de insecticidas químicos o microbianos en cuerpos de agua que contienen una baja distribución de larvas puede reducir la transmisión de la malaria. [117] No hay pruebas suficientes para determinar si los peces larvívoros pueden reducir la densidad y la transmisión de mosquitos en la zona. [118]
Hay una serie de medicamentos que pueden ayudar a prevenir o interrumpir la malaria en viajeros a lugares donde la infección es común. Muchos de estos medicamentos también se utilizan en el tratamiento. En lugares donde el Plasmodium es resistente a uno o más medicamentos, tres medicamentos: mefloquina , doxiciclina o la combinación de atovacuona/proguanil ( Malarone ) - se utilizan con frecuencia para la prevención. [119] La doxiciclina y la atovacuona/proguanil son mejor toleradas mientras que la mefloquina se toma una vez a la semana. [119] Las áreas del mundo con malaria sensible a la cloroquina son poco comunes. [120] La administración masiva de medicamentos antipalúdicos a toda una población al mismo tiempo puede reducir el riesgo de contraer malaria en la población, sin embargo, la eficacia de la administración masiva de medicamentos puede variar dependiendo de la prevalencia de malaria en el área. [121] Otros factores como la administración de medicamentos más otras medidas de protección como el control de mosquitos, la proporción de personas tratadas en el área y el riesgo de reinfección con malaria pueden desempeñar un papel en la eficacia de los enfoques de tratamiento masivo de medicamentos. [121]
El efecto protector no comienza inmediatamente, y las personas que visitan áreas donde existe malaria generalmente comienzan a tomar los medicamentos una o dos semanas antes de su llegada, y continúan tomándolos durante cuatro semanas después de partir (excepto atovacuona/proguanil, que solo necesita iniciarse dos días antes y continuarse durante siete días después). [122] El uso de medicamentos preventivos a menudo no es práctico para quienes viven en áreas donde existe malaria, y su uso generalmente se da solo a mujeres embarazadas y visitantes de corto plazo. Esto se debe al costo de los medicamentos, los efectos secundarios del uso a largo plazo y la dificultad de obtener medicamentos antipalúdicos fuera de las naciones ricas. [123] Durante el embarazo, se ha descubierto que la medicación para prevenir la malaria mejora el peso del bebé al nacer y reduce el riesgo de anemia en la madre. [124] El uso de medicamentos preventivos donde hay mosquitos portadores de malaria puede fomentar el desarrollo de resistencia parcial. [125]
La administración de medicamentos antipalúdicos a los lactantes mediante una terapia preventiva intermitente puede reducir el riesgo de infección por malaria, ingreso hospitalario y anemia. [126]
La mefloquina es más eficaz que la sulfadoxina-pirimetamina para prevenir la malaria en mujeres embarazadas VIH-negativas. El cotrimoxazol es eficaz para prevenir la infección por malaria y reducir el riesgo de anemia en mujeres VIH-positivas. [127] La administración de dihidroartemisinina/piperaquina y mefloquina además del cotrimoxazol diario a mujeres embarazadas VIH-positivas parece ser más eficaz para prevenir la infección por malaria que el cotrimoxazol solo. [128]
El tratamiento rápido de los casos confirmados con terapias combinadas basadas en artemisinina (ACT) también puede reducir la transmisión. [129]
Las vacunas contra la malaria han sido otro objetivo de la investigación. Los primeros estudios prometedores que demostraron el potencial de una vacuna contra la malaria se realizaron en 1967 inmunizando a ratones con esporozoitos vivos atenuados por radiación , que proporcionaron una protección significativa a los ratones tras una inyección posterior con esporozoitos normales y viables. Desde la década de 1970, se han logrado avances considerables en el desarrollo de estrategias de vacunación similares para los seres humanos. [130]
En 2013, la OMS y el grupo de financiadores de la vacuna contra la malaria se fijaron el objetivo de desarrollar vacunas diseñadas para interrumpir la transmisión de la malaria con el objetivo a largo plazo de erradicarla. [131] La primera vacuna, llamada RTS,S , fue aprobada por los reguladores europeos en 2015. [132] A partir de 2023, se han autorizado dos vacunas contra la malaria para su uso. [16] Otros enfoques para combatir la malaria pueden requerir una mayor inversión en investigación y una mayor atención primaria de salud. [133] La vigilancia continua también será importante para prevenir el regreso de la malaria en países donde se ha eliminado la enfermedad. [134]
A partir de 2019, se están realizando ensayos piloto en tres países del África subsahariana (Ghana, Kenia y Malawi) como parte del Programa de Implementación de la Vacuna contra la Malaria (MVIP) de la OMS. [135]
La inmunidad (o, más precisamente, la tolerancia ) a la malaria por P. falciparum ocurre de forma natural, pero sólo en respuesta a años de infección repetida. [63] [136] Una persona puede estar protegida de una infección por P. falciparum si recibe alrededor de mil picaduras de mosquitos que portan una versión del parásito que se vuelve no infecciosa por una dosis de irradiación de rayos X. [137] La naturaleza altamente polimórfica de muchas proteínas de P. falciparum resulta en desafíos significativos para el diseño de vacunas . Los candidatos a vacunas que se dirigen a antígenos en gametos, cigotos u oocinetos en el intestino medio del mosquito tienen como objetivo bloquear la transmisión de la malaria. Estas vacunas que bloquean la transmisión inducen anticuerpos en la sangre humana; cuando un mosquito se alimenta de sangre de un individuo protegido, estos anticuerpos impiden que el parásito complete su desarrollo en el mosquito. [138] Otros candidatos a vacunas, dirigidos a la etapa sanguínea del ciclo de vida del parásito, han sido inadecuados por sí solos. [139] Por ejemplo, el SPf66 se probó ampliamente en áreas donde la enfermedad era común en la década de 1990, pero los ensayos demostraron que no era lo suficientemente eficaz. [140]
A partir de 2020, se ha demostrado que la vacuna RTS,S reduce el riesgo de malaria en aproximadamente un 40 % en niños de África. [79] [141] Un estudio preimpreso de la vacuna R21 ha demostrado una eficacia de la vacuna del 77 %. [ necesita actualización ] [142]
En 2021, investigadores de la Universidad de Oxford informaron los resultados de un ensayo de fase IIb de una vacuna candidata contra la malaria, R21/Matrix-M, que demostró una eficacia del 77 % durante 12 meses de seguimiento. Esta vacuna es la primera que cumple el objetivo de la Hoja de Ruta de Tecnología de Vacunas contra la Malaria de la Organización Mundial de la Salud de una vacuna con al menos un 75 % de eficacia. [143]
La empresa alemana BioNTECH SE está desarrollando una vacuna contra la malaria basada en ARNm, BN165 [144] , que ha iniciado recientemente un estudio de fase 1 [identificador de clinicaltrials.gov: NCT05581641] en diciembre de 2022. La vacuna, basada en la proteína circumsporozita (CSP), se está probando en adultos de entre 18 y 55 años en 3 niveles de dosis para seleccionar una dosis segura y tolerable de un esquema de tres dosis. A diferencia de la RTS,S (AS01) de GSK y la R21/MatrixM del Serum Institute of India, la BNT-165 se está estudiando en grupos de edad adulta, lo que significa que podría desarrollarse para viajeros occidentales y también para aquellos que viven en países endémicos. Para el perfil de los viajeros, una evaluación comercial reciente pronosticó unos ingresos brutos potenciales de la BNT-165 de 479 millones de dólares (2030) 5 años después del lanzamiento, ingresos ajustados al punto de venta. [145]
En algunas zonas del mundo en desarrollo se han utilizado con éxito estrategias de participación comunitaria y educación sanitaria que promueven la concienciación sobre la malaria y la importancia de las medidas de control para reducir la incidencia de la malaria. [146] Reconocer la enfermedad en las primeras etapas puede evitar que se vuelva mortal. La educación también puede informar a la gente de que debe cubrir las zonas de agua estancada, como los tanques de agua, que son lugares ideales de reproducción para el parásito y el mosquito, reduciendo así el riesgo de transmisión entre personas. Esto se utiliza generalmente en zonas urbanas donde hay grandes centros de población en un espacio confinado y la transmisión sería más probable en estas zonas. [147] La terapia preventiva intermitente es otra intervención que se ha utilizado con éxito para controlar la malaria en mujeres embarazadas y lactantes, [148] y en niños en edad preescolar donde la transmisión es estacional. [149]
La malaria se trata con medicamentos antipalúdicos ; los que se utilizan dependen del tipo y la gravedad de la enfermedad. [150] Si bien los medicamentos contra la fiebre se utilizan comúnmente, sus efectos sobre los resultados no están claros. [151] [152] Proporcionar medicamentos antipalúdicos gratuitos a los hogares puede reducir las muertes infantiles cuando se utilizan adecuadamente. Los programas que presuntamente tratan todas las causas de fiebre con medicamentos antipalúdicos pueden conducir al uso excesivo de antipalúdicos y al tratamiento insuficiente de otras causas de fiebre. Sin embargo, el uso de kits de diagnóstico rápido de la malaria puede ayudar a reducir el uso excesivo de antipalúdicos. [153] [154]
La malaria simple o sin complicaciones se puede tratar con medicamentos orales. Los medicamentos con artemisinina son eficaces y seguros en el tratamiento de la malaria sin complicaciones. [155] La artemisinina en combinación con otros antipalúdicos (conocida como terapia de combinación con artemisinina o ACT) tiene una eficacia de alrededor del 90% cuando se usa para tratar la malaria sin complicaciones. [91] El tratamiento más eficaz para la infección por P. falciparum es el uso de ACT, que disminuye la resistencia a cualquier componente del fármaco individual. [156] [157] El artemeter-lumefantrina (régimen de seis dosis) es más eficaz que el artemeter-lumefantrina (régimen de cuatro dosis) u otros regímenes que no contienen derivados de la artemisinina en el tratamiento de la malaria por falciparum. [158] [159] Otra combinación recomendada es dihidroartemisinina y piperaquina . [160] [161] [162] La terapia combinada de artemisinina-naftoquina mostró resultados prometedores en el tratamiento de la malaria por falciparum, pero se necesita más investigación para establecer su eficacia como un tratamiento confiable. [163] El artesunato más mefloquina funciona mejor que la mefloquina sola en el tratamiento de la malaria por falciparum no complicada en entornos de baja transmisión. [164] La atovacuona-proguanil es eficaz contra la malaria por falciparum no complicada con una posible tasa de fracaso del 5% al 10%; la adición de artesunato puede reducir la tasa de fracaso. [165] La monoterapia o la terapia combinada con azitromicina no ha demostrado eficacia en el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum o Plasmodium vivax . [166] La amodiaquina más sulfadoxina-pirimetamina puede lograr menos fracasos del tratamiento en comparación con la sulfadoxina-pirimetamina sola en la malaria por falciparum no complicada. [167] No hay suficientes datos sobre el clorproguanil-dapsona en el tratamiento de la malaria por falciparum no complicada. [168] [169] La adición de primaquina con una terapia combinada basada en artemisinina para la malaria por falciparum reduce su transmisión en el día 3-4 y el día 8 de la infección. [170] La sulfadoxina-pirimetamina más artesunato es mejor que la sulfadoxina-pirimetamina más amodiaquina para controlar el fracaso del tratamiento en el día 28. Sin embargo, esta última es mejor que la primera para reducir los gametocitos en sangre en el día 7. [171]
La infección por P. vivax , P. ovale o P. malariae no suele requerir hospitalización. El tratamiento de la malaria por P. vivax requiere tanto la eliminación del parásito en la sangre con cloroquina o con una terapia combinada basada en artemisinina como la eliminación de los parásitos del hígado con un agente de 8-aminoquinolina como la primaquina o la tafenoquina . [172] [173] Estos dos fármacos actúan también contra los estadios sanguíneos, aunque todavía se está investigando hasta qué punto lo hacen. [174]
Para tratar la malaria durante el embarazo, la OMS recomienda el uso de quinina más clindamicina al comienzo del embarazo (primer trimestre) y TCA en etapas posteriores (segundo y tercer trimestre). [175] [176] Existen datos limitados sobre la seguridad de los medicamentos antipalúdicos durante el embarazo. [177]
Los casos de malaria grave y complicada casi siempre son causados por la infección con P. falciparum . Las otras especies suelen causar sólo enfermedad febril. [178] Los casos de malaria grave y complicada son emergencias médicas ya que las tasas de mortalidad son altas (entre el 10% y el 50%). [179]
El tratamiento recomendado para la malaria grave es el uso intravenoso de medicamentos antipalúdicos. Para la malaria grave, el artesunato parenteral fue superior a la quinina tanto en niños como en adultos. [180] [181] En otra revisión sistemática, los derivados de la artemisinina (artemeter y arteether) fueron tan eficaces como la quinina en el tratamiento de la malaria cerebral en niños. [182] El tratamiento de la malaria grave implica medidas de apoyo que se realizan mejor en una unidad de cuidados intensivos . Esto incluye el manejo de las fiebres altas y las convulsiones que pueden resultar de ella. También incluye el control del esfuerzo respiratorio deficiente , el bajo nivel de azúcar en sangre y el bajo nivel de potasio en sangre . [47] Los derivados de la artemisinina tienen la misma o mejor eficacia que las quinolonas para prevenir muertes en la malaria grave o complicada. [183] La dosis de carga de quinina ayuda a acortar la duración de la fiebre y aumenta la eliminación de parásitos del cuerpo. [184] No hay diferencia en la eficacia cuando se utiliza quinina intrarrectal en comparación con quinina intravenosa o intramuscular en el tratamiento de la malaria falciparum no complicada o complicada. [185] No hay suficiente evidencia de que el arteéter intramuscular sea útil para tratar la malaria grave. [186] La administración de artesunato rectal antes del traslado al hospital puede reducir la tasa de muerte en niños con malaria grave. [187] En niños con malaria e hipoglucemia concomitante, la administración sublingual de glucosa parece producir mejores aumentos del azúcar en sangre después de 20 minutos en comparación con la administración oral, según datos muy limitados. [188]
La malaria cerebral es la forma grave y complicada de malaria que presenta los peores síntomas neurológicos. [189] No hay suficientes datos sobre si los agentes osmóticos como el manitol o la urea son eficaces para tratar la malaria cerebral. [190] El uso sistemático de fenobarbital en la malaria cerebral se asocia con menos convulsiones , pero posiblemente con más muertes. [191] No hay evidencia de que los esteroides aporten beneficios en el tratamiento de la malaria cerebral. [192]
Manejo de la malaria cerebral La malaria cerebral suele provocar un estado de coma en el paciente. Si la causa del coma es dudosa, se deben realizar pruebas para detectar otras causas de encefalopatía localmente prevalentes (infección bacteriana, vírica o fúngica). En las zonas donde hay una alta prevalencia de infección por malaria (por ejemplo, en las regiones tropicales), el tratamiento puede iniciarse sin realizar pruebas previas. [45] Para manejar la malaria cerebral cuando se confirma, se puede hacer lo siguiente:
No hay evidencia suficiente para demostrar que la transfusión de sangre sea útil para reducir las muertes de niños con anemia grave o para mejorar su hematocrito en un mes. [194] No hay evidencia suficiente para demostrar que los agentes quelantes de hierro como la deferoxamina y la deferiprona mejoren los resultados de aquellos con infección por malaria falciparum. [195]
Un ensayo clínico de 2022 muestra que un anticuerpo monoclonal mAb L9LS ofrece protección contra la malaria. Se une a la proteína circumsporozoíto de Plasmodium falciparum (CSP-1), esencial para la enfermedad, y la vuelve ineficaz. [196]
La resistencia a los medicamentos plantea un problema creciente en el tratamiento de la malaria del siglo XXI. [197] En la década de 2000, la malaria con resistencia parcial a las artemisinas surgió en el sudeste asiático. [198] [199] La resistencia es ahora común contra todas las clases de medicamentos antipalúdicos, excepto las artemisininas . El tratamiento de cepas resistentes se volvió cada vez más dependiente de esta clase de medicamentos. El costo de las artemisininas limita su uso en el mundo en desarrollo. [200] Las cepas de malaria encontradas en la frontera entre Camboya y Tailandia son resistentes a terapias combinadas que incluyen artemisininas y, por lo tanto, pueden ser intratables. [201] La exposición de la población de parásitos a monoterapias con artemisinina en dosis subterapéuticas durante más de 30 años y la disponibilidad de artemisininas de calidad inferior probablemente impulsaron la selección del fenotipo resistente. [202] Se ha detectado resistencia a la artemisinina en Camboya, Myanmar, Tailandia y Vietnam, [203] y ha surgido una resistencia en Laos. [204] [205] La resistencia a la combinación de artemisinina y piperaquina se detectó por primera vez en 2013 en Camboya, y en 2019 se había extendido por todo Camboya y a Laos , Tailandia y Vietnam (con hasta el 80 por ciento de los parásitos de la malaria resistentes en algunas regiones). [206]
No hay suficientes pruebas de que los medicamentos antipalúdicos envasados en envases unitarios sean eficaces para prevenir los fracasos del tratamiento de la infección por malaria. Sin embargo, si se apoyan en la capacitación de los proveedores de atención médica y la información a los pacientes, se logra una mejora en el cumplimiento del tratamiento por parte de quienes lo reciben. [207]
Si se trata adecuadamente, las personas con malaria generalmente pueden esperar una recuperación completa. [208] Sin embargo, la malaria grave puede progresar extremadamente rápido y causar la muerte en cuestión de horas o días. [209] En los casos más graves de la enfermedad, las tasas de mortalidad pueden alcanzar el 20%, incluso con cuidados y tratamiento intensivos. [15] A largo plazo, se han documentado alteraciones del desarrollo en niños que han tenido episodios de malaria grave. [210] La infección crónica sin enfermedad grave puede ocurrir en un síndrome de inmunodeficiencia asociado con una menor respuesta a las bacterias Salmonella y al virus de Epstein-Barr . [211]
Durante la infancia, la malaria causa anemia durante un período de rápido desarrollo cerebral, y también daño cerebral directo como resultado de la malaria cerebral. [210] Algunos sobrevivientes de la malaria cerebral tienen un mayor riesgo de déficits neurológicos y cognitivos, trastornos del comportamiento y epilepsia . [212] Se ha demostrado que la profilaxis de la malaria mejora la función cognitiva y el rendimiento escolar en ensayos clínicos en comparación con los grupos placebo . [210]
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La OMS estima que en 2021 hubo 247 millones de casos totales de malaria que resultaron en 619.000 muertes. [18] Los niños menores de cinco años son los más afectados, representando el 67% de las muertes por malaria en todo el mundo en 2019. [214] Aproximadamente 125 millones de mujeres embarazadas corren el riesgo de infección cada año; en África subsahariana , la malaria materna está asociada con hasta 200.000 muertes infantiles estimadas al año. [43] Desde 2015, la Región Europea de la OMS ha estado libre de malaria. El último país en notificar un caso autóctono de malaria fue Tayikistán en 2014. [18] Hay alrededor de 1300 a 1500 casos de malaria por año en los Estados Unidos. [39] Estados Unidos erradicó la malaria como un importante problema de salud pública en 1951, [215] aunque persisten pequeños brotes. [216] La malaria transmitida por mosquitos y adquirida localmente ocurrió en los Estados Unidos en 2003, cuando se identificaron ocho casos de malaria por P. vivax adquirida localmente en Florida, y nuevamente en mayo de 2023, en cuatro casos, así como un caso en Texas, [217] y en agosto en un caso en Maryland. [218] Alrededor de 900 personas murieron a causa de la enfermedad en Europa entre 1993 y 2003. [85] Tanto la incidencia mundial de la enfermedad como la mortalidad resultante han disminuido en los últimos años. Según la OMS y UNICEF, las muertes atribuibles a la malaria en 2015 se redujeron en un 60% [94] de una estimación de 2000 de 985.000, en gran parte debido al uso generalizado de mosquiteros tratados con insecticidas y terapias combinadas basadas en artemisinina. [91] Entre 2000 y 2019, las tasas de mortalidad por malaria entre todas las edades se redujeron a la mitad, de aproximadamente 30 a 13 por cada 100.000 habitantes en riesgo. Durante este período, las muertes por malaria entre niños menores de cinco años también disminuyeron casi a la mitad (47%), de 781.000 en 2000 a 416.000 en 2019. [92]
La malaria es actualmente endémica en una amplia franja alrededor del ecuador, en áreas de las Américas, muchas partes de Asia y gran parte de África; en el África subsahariana, se producen entre el 85% y el 90% de las muertes por malaria. [219] Una estimación para 2009 informó que los países con la tasa de mortalidad más alta por cada 100.000 habitantes fueron Costa de Marfil (86,15), Angola (56,93) y Burkina Faso (50,66). [220] Una estimación de 2010 indicó que los países más letales por población fueron Burkina Faso, Mozambique y Malí . [221] El Proyecto Atlas de la Malaria tiene como objetivo mapear los niveles globales de malaria , proporcionando una forma de determinar los límites espaciales globales de la enfermedad y evaluar la carga de la enfermedad . [222] [223] Este esfuerzo condujo a la publicación de un mapa de endemicidad de P. falciparum en 2010 y una actualización en 2019. [224] [225] [226] En 2021, 84 países tienen malaria endémica. [18]
La distribución geográfica de la malaria en grandes regiones es compleja, y las zonas afectadas por la malaria y las zonas libres de ella suelen encontrarse cerca unas de otras. [227] La malaria es prevalente en las regiones tropicales y subtropicales debido a las precipitaciones, las altas temperaturas constantes y la alta humedad, junto con las aguas estancadas donde las larvas de mosquito maduran fácilmente, lo que les proporciona el entorno que necesitan para reproducirse continuamente. [228] En las zonas más secas, los brotes de malaria se han predicho con razonable precisión mediante el mapeo de las precipitaciones. [229] La malaria es más común en las zonas rurales que en las ciudades. Por ejemplo, varias ciudades de la subregión del Gran Mekong del sudeste asiático están esencialmente libres de malaria, pero la enfermedad prevalece en muchas regiones rurales, incluso a lo largo de las fronteras internacionales y las franjas forestales. [230] En cambio, la malaria en África está presente tanto en las zonas rurales como en las urbanas, aunque el riesgo es menor en las ciudades más grandes. [231]
Es probable que el cambio climático afecte la transmisión de la malaria, pero el grado de efecto y las áreas afectadas son inciertos. [232] El aumento de las precipitaciones en ciertas áreas de la India y después de un fenómeno de El Niño se asocia con un aumento en el número de mosquitos. [233]
Desde 1900 ha habido cambios sustanciales en la temperatura y las precipitaciones en África. [234] Sin embargo, los factores que contribuyen a que las precipitaciones produzcan agua para la cría de mosquitos son complejos, e incorporan, por ejemplo, el grado en que se absorben en el suelo y la vegetación, o las tasas de escorrentía y evaporación. [235] Investigaciones recientes han proporcionado un panorama más detallado de las condiciones en toda África, combinando un modelo de idoneidad climática para la malaria con un modelo a escala continental que representa los procesos hidrológicos del mundo real. [235]
Aunque el parásito responsable de la malaria por P. falciparum existe desde hace 50.000 a 100.000 años, el tamaño de la población del parásito no aumentó hasta hace unos 10.000 años, al mismo tiempo que se produjeron avances en la agricultura [236] y el desarrollo de asentamientos humanos. Los parientes cercanos de los parásitos de la malaria humana siguen siendo comunes en los chimpancés. Algunas pruebas sugieren que la malaria por P. falciparum puede haberse originado en los gorilas. [237]
Se encuentran referencias a las fiebres periódicas únicas de la malaria a lo largo de la historia. [238] Se cree que el antiguo médico indio Sushruta fue uno de los primeros en atribuir la enfermedad a los mosquitos, [239] mucho antes de que la romana Columela asociara la enfermedad con insectos de los pantanos. [240] Hipócrates describió las fiebres periódicas, etiquetándolas como tercianas, cuartanas, subtercianas y cotidianas. [240] La malaria puede haber contribuido a la decadencia del Imperio Romano , [241] y fue tan omnipresente en Roma que se la conocía como la " fiebre romana ". [242] Varias regiones de la antigua Roma se consideraban en riesgo de contraer la enfermedad debido a las condiciones favorables presentes para los vectores de la malaria. Esto incluía áreas como el sur de Italia, la isla de Cerdeña , las Marismas Pontinas , las regiones bajas de la costa de Etruria y la ciudad de Roma a lo largo del Tíber . La presencia de agua estancada en estos lugares era preferida por los mosquitos como caldo de cultivo. Los jardines irrigados, los terrenos pantanosos, la escorrentía de la agricultura y los problemas de drenaje de la construcción de carreteras provocaron el aumento del agua estancada. [243]
La malaria no se menciona en los libros de medicina de los mayas o los aztecas . A pesar de esto, se han detectado anticuerpos contra la malaria en algunas momias sudamericanas, lo que indica que algunas cepas de malaria en las Américas podrían tener un origen precolombino. [244] Los colonos europeos y los africanos occidentales a los que esclavizaron probablemente trajeron la malaria a las Américas a partir del siglo XVI. [245] [246]
Los estudios científicos sobre la malaria hicieron su primer avance significativo en 1880, cuando Charles Louis Alphonse Laveran —un médico del ejército francés que trabajaba en el hospital militar de Constantina en Argelia— observó parásitos dentro de los glóbulos rojos de personas infectadas por primera vez. [247] Por lo tanto, propuso que la malaria es causada por este organismo, la primera vez que se identificó a un protisto como causante de la enfermedad. [248] Por este y otros descubrimientos posteriores, fue galardonado con el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1907. Un año después, Carlos Finlay , un médico cubano que trataba a personas con fiebre amarilla en La Habana , proporcionó pruebas sólidas de que los mosquitos transmitían enfermedades hacia y desde los humanos. [249] Este trabajo siguió las sugerencias anteriores de Josiah C. Nott , [250] y el trabajo de Sir Patrick Manson , el "padre de la medicina tropical", sobre la transmisión de la filariasis . [251]
En abril de 1894, un médico escocés, Sir Ronald Ross , visitó a Sir Patrick Manson en su casa de Queen Anne Street, Londres. Esta visita fue el comienzo de cuatro años de colaboración e investigación ferviente que culminaron en 1897 cuando Ross, que trabajaba en el Hospital General de la Presidencia en Calcuta , demostró el ciclo de vida completo del parásito de la malaria en los mosquitos. [252] De este modo, demostró que el mosquito era el vector de la malaria en los seres humanos al demostrar que ciertas especies de mosquitos transmiten la malaria a las aves. Aisló parásitos de la malaria de las glándulas salivales de mosquitos que se habían alimentado de aves infectadas. [252] Por este trabajo, Ross recibió el Premio Nobel de Medicina de 1902. Después de renunciar al Servicio Médico de la India , Ross trabajó en la recién establecida Escuela de Medicina Tropical de Liverpool y dirigió los esfuerzos de control de la malaria en Egipto , Panamá , Grecia y Mauricio . [253] Los hallazgos de Finlay y Ross fueron confirmados posteriormente por una junta médica encabezada por Walter Reed en 1900. Sus recomendaciones fueron implementadas por William C. Gorgas en las medidas de salud emprendidas durante la construcción del Canal de Panamá . Esta labor de salud pública salvó las vidas de miles de trabajadores y ayudó a desarrollar los métodos utilizados en futuras campañas de salud pública contra la enfermedad. [254]
En 1896, Amico Bignami discutió el papel de los mosquitos en la malaria. [255] En 1898, Bignami, Giovanni Battista Grassi y Giuseppe Bastianelli lograron demostrar experimentalmente la transmisión de la malaria en humanos, utilizando mosquitos infectados para contraer la malaria ellos mismos, lo que presentaron en noviembre de 1898 a la Accademia dei Lincei . [252]
El primer tratamiento eficaz contra la malaria provino de la corteza del árbol de la quina , que contiene quinina . Este árbol crece en las laderas de los Andes , principalmente en Perú . Los pueblos indígenas del Perú elaboraban una tintura de quina para controlar la fiebre. Se comprobó su eficacia contra la malaria y los jesuitas introdujeron el tratamiento en Europa alrededor de 1640; en 1677, se incluyó en la Farmacopea de Londres como tratamiento antipalúdico. [256] No fue hasta 1820 que el ingrediente activo, la quinina, se extrajo de la corteza, se aisló y se nombró por los químicos franceses Pierre Joseph Pelletier y Joseph Bienaimé Caventou . [257] [258]
La quinina fue el medicamento predominante contra la malaria hasta la década de 1920, cuando comenzaron a aparecer otros medicamentos. En la década de 1940, la cloroquina reemplazó a la quinina como tratamiento tanto de la malaria no complicada como de la grave hasta que surgió la resistencia, primero en el sudeste asiático y Sudamérica en la década de 1950 y luego a nivel mundial en la década de 1980. [259]
El valor medicinal de Artemisia annua ha sido utilizado por los herbolarios chinos en la medicina tradicional china durante 2000 años. [260] [261] En 1596, Li Shizhen recomendó té hecho de qinghao específicamente para tratar los síntomas de la malaria en su " Compendio de Materia Médica ", sin embargo, la eficacia del té, hecho con A. annua , para el tratamiento de la malaria es dudosa y está desaconsejada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). [262] [263] Las artemisininas, descubiertas por el científico chino Tu Youyou y colegas en la década de 1970 a partir de la planta Artemisia annua , se convirtieron en el tratamiento recomendado para la malaria por P. falciparum , administradas en casos graves en combinación con otros antipalúdicos. [264] Tu dice que fue influenciada por una fuente de medicina herbal tradicional china , El Manual de Prescripciones para Tratamientos de Emergencia , escrito en 340 por Ge Hong . [265] Por su trabajo sobre la malaria, Tu Youyou recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 2015. [266]
El Plasmodium vivax se utilizó entre 1917 y la década de 1940 para la malarioterapia (inyección deliberada de parásitos de la malaria para inducir fiebre con el fin de combatir ciertas enfermedades, como la sífilis terciaria) . En 1927, el inventor de esta técnica, Julius Wagner-Jauregg , recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por sus descubrimientos. La técnica era peligrosa, ya que mataba a alrededor del 15% de los pacientes, por lo que ya no se utiliza. [267]
El primer pesticida utilizado para la pulverización residual en interiores fue el DDT . [268] Aunque inicialmente se utilizó exclusivamente para combatir la malaria, su uso se extendió rápidamente a la agricultura . Con el tiempo, el control de plagas, en lugar del control de enfermedades, llegó a dominar el uso del DDT, y este uso agrícola a gran escala condujo a la evolución de mosquitos resistentes a los pesticidas en muchas regiones. La resistencia al DDT mostrada por los mosquitos Anopheles puede compararse con la resistencia a los antibióticos mostrada por las bacterias. Durante la década de 1960, aumentó la conciencia de las consecuencias negativas de su uso indiscriminado, lo que finalmente llevó a la prohibición de las aplicaciones agrícolas de DDT en muchos países en la década de 1970. [101] Antes del DDT, la malaria se eliminaba o controlaba con éxito en áreas tropicales como Brasil y Egipto eliminando o envenenando los criaderos de los mosquitos o los hábitats acuáticos de las etapas larvarias, por ejemplo aplicando el compuesto de arsénico altamente tóxico Paris Green a lugares con agua estancada. [269]
A continuación se indican los distintos tipos de malaria que se han denominado: [ cita requerida ]
La malaria ha sido eliminada con éxito o reducida significativamente en ciertas áreas, pero no a nivel mundial. La malaria alguna vez fue común en los Estados Unidos, pero Estados Unidos la eliminó de la mayor parte del país a principios del siglo XX utilizando programas de control de vectores, que combinaron el monitoreo y tratamiento de humanos infectados, el drenaje de criaderos de humedales para la agricultura y otros cambios en las prácticas de gestión del agua , y avances en el saneamiento, incluido un mayor uso de ventanas de vidrio y mosquiteros en las viviendas. [270] El uso del pesticida DDT y otros medios eliminaron la malaria de los focos restantes en los estados del sur de los EE. UU. en la década de 1950, como parte del Programa Nacional de Erradicación de la Malaria . [271] La mayor parte de Europa , América del Norte , Australia , África del Norte y el Caribe , y partes de América del Sur , Asia y África del Sur también han eliminado la malaria. [272] La OMS define "eliminación" (o "libre de malaria") como no tener transmisión doméstica (casos autóctonos) durante los últimos tres años. También definen las etapas de "preeliminación" y "eliminación" cuando un país tiene menos de 5 o 1, respectivamente, casos por cada 1000 personas en riesgo por año. En 2021, el total de financiación internacional y nacional para el control y la eliminación de la malaria fue de 3.500 millones de dólares, solo la mitad de lo que se estima que se necesita. [22] Según UNICEF, para lograr el objetivo de un mundo libre de malaria, la financiación anual tendría que duplicarse para alcanzar la meta de 6.800 millones de dólares. [22]
En las partes del mundo donde los niveles de vida han aumentado, la eliminación de la malaria fue a menudo un beneficio colateral de la introducción de mosquiteros en las ventanas y de mejoras en el saneamiento. [273] Una variedad de intervenciones, generalmente simultáneas, representa la mejor práctica. Estas incluyen medicamentos antipalúdicos para prevenir o tratar la infección; mejoras en la infraestructura de salud pública para diagnosticar, aislar y tratar a las personas infectadas; mosquiteros y otros métodos destinados a evitar que los mosquitos piquen a los seres humanos; y estrategias de control de vectores [274] como la larvicidación con insecticidas, controles ecológicos como el drenaje de los criaderos de mosquitos o la introducción de peces para que se coman las larvas y la pulverización residual de interiores (IRS) con insecticidas.
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En 1955 la OMS lanzó el Programa Mundial de Erradicación de la Malaria (GMEP). [275] El programa dependía en gran medida del DDT para el control de mosquitos y el diagnóstico y tratamiento rápidos para romper el ciclo de transmisión. [276] El programa eliminó la enfermedad en "América del Norte, Europa, la ex Unión Soviética ", [277] y en " Taiwán , gran parte del Caribe , los Balcanes , partes del norte de África, la región norte de Australia y una gran franja del Pacífico Sur" [273] y redujo drásticamente la mortalidad en Sri Lanka y la India. [278]
Sin embargo, la falta de sostenibilidad del programa, el aumento de la tolerancia de los mosquitos al DDT y el aumento de la tolerancia a los parásitos llevaron a un resurgimiento. En muchas áreas, los éxitos iniciales se revirtieron parcial o totalmente, y en algunos casos las tasas de transmisión aumentaron. [279] Los expertos vinculan el resurgimiento de la malaria a múltiples factores, incluidos el liderazgo, la gestión y la financiación deficientes de los programas de control de la malaria; la pobreza; el malestar social; y el aumento de la irrigación . La evolución de la resistencia a los medicamentos de primera generación (por ejemplo, la cloroquina ) y a los insecticidas exacerbó la situación. [280] [281] El programa logró eliminar la malaria solo en áreas con "alto nivel socioeconómico, sistemas de atención de salud bien organizados y transmisión de malaria relativamente menos intensiva o estacional". [277]
Por ejemplo, en Sri Lanka , el programa redujo los casos de alrededor de un millón por año antes de la fumigación a sólo 18 en 1963 [282] [283] y 29 en 1964. Después, el programa se detuvo para ahorrar dinero y la malaria repuntó a 600.000 casos en 1968 y el primer trimestre de 1969. El país reanudó el control de vectores del DDT, pero los mosquitos habían desarrollado resistencia en el ínterin, presumiblemente debido al uso agrícola continuo. El programa cambió al malatión , pero a pesar de los éxitos iniciales, la malaria continuó su resurgimiento en la década de 1980. [278] [284]
Debido a la resistencia de los vectores y los parásitos y a otros factores, la viabilidad de erradicar la malaria con la estrategia utilizada en ese momento y los recursos disponibles hicieron que el apoyo al programa disminuyera. [285] La OMS suspendió el programa en 1969 [275] [285] y la atención se centró en cambio en controlar y tratar la enfermedad. Los programas de pulverización (especialmente con DDT) se redujeron debido a las preocupaciones sobre la seguridad y los efectos ambientales, así como a los problemas de implementación administrativa, de gestión y financiera. [279] Los esfuerzos se trasladaron de la pulverización al uso de mosquiteros impregnados con insecticidas y otras intervenciones. [277] [286]
La meta 6C de los Objetivos de Desarrollo del Milenio incluía la reversión del aumento mundial de la incidencia de la malaria para 2015, con objetivos específicos para los niños menores de cinco años. [287] Desde 2000, el apoyo a la erradicación de la malaria aumentó, aunque algunos actores de la comunidad sanitaria mundial (incluidas voces dentro de la OMS) consideran la erradicación de la malaria como una meta prematura y sugieren que el establecimiento de plazos estrictos para la erradicación de la malaria puede ser contraproducente, ya que es probable que no se cumplan. [288] Una de las metas del Objetivo 3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas es poner fin a la epidemia de malaria en todos los países para 2030.
En 2006, la organización Malaria No More se fijó el objetivo público de eliminar la malaria de África para 2015 y afirmó que planeaba disolverse si se lograba ese objetivo. En 2007, la 60.ª sesión de la Asamblea Mundial de la Salud estableció el Día Mundial de la Malaria . En 2018, todavía sigue funcionando. [289]
En 2012 [actualizar], el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria distribuyó 230 millones de mosquiteros tratados con insecticidas destinados a detener la transmisión de la malaria a través de mosquitos. [290] La Fundación Clinton, con sede en los Estados Unidos, ha trabajado para gestionar la demanda y estabilizar los precios en el mercado de la artemisinina. [291] Otros esfuerzos, como el Proyecto Atlas de la Malaria, se centran en analizar la información climática y meteorológica necesaria para predecir con precisión la propagación de la malaria en función de la disponibilidad de hábitat de los parásitos portadores de la malaria. [222] El Comité Asesor sobre Políticas contra la Malaria (MPAC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se formó en 2012, "para proporcionar asesoramiento estratégico y aportes técnicos a la OMS sobre todos los aspectos del control y la eliminación de la malaria". [292]
En 2015, la OMS se propuso reducir en un 90% las muertes por malaria para 2030, [293] y Bill Gates dijo en 2016 que pensaba que la erradicación mundial sería posible para 2040. [294] Según el Informe Mundial sobre la Malaria 2015 de la OMS, la tasa de mortalidad mundial por malaria cayó un 60% entre 2000 y 2015. La OMS se propuso una reducción adicional del 90% entre 2015 y 2030, [295] con una reducción y erradicación del 40% en 10 países para 2020. [133] Sin embargo, no se alcanzó el objetivo de 2020 con un ligero aumento de casos en comparación con 2015. [296] Además, UNICEF informó que el número de muertes por malaria para todas las edades aumentó un 10% entre 2019 y 2020, en parte debido a las interrupciones del servicio relacionadas con la pandemia de COVID-19, antes de experimentar un pequeño descenso. en 2021. [22]
Antes de 2016, el Fondo Mundial contra el VIH/SIDA, la Tuberculosis y la Malaria había proporcionado 659 millones de MTI (mosquiteros tratados con insecticidas), organizado apoyo y educación para prevenir la malaria. Los desafíos son altos debido a la falta de fondos, la frágil estructura de salud y la población indígena remota a la que podría ser difícil llegar y educar. La mayoría de la población indígena depende del autodiagnóstico, el autotratamiento, los curanderos y la medicina tradicional. La OMS solicitó fondos a la Fundación Gates que favoreció la acción de erradicación de la malaria en 2007. [297] Seis países, los Emiratos Árabes Unidos, Marruecos, Armenia, Turkmenistán, Kirguistán y Sri Lanka lograron no tener casos endémicos de malaria durante tres años consecutivos y fueron certificados libres de malaria por la OMS a pesar del estancamiento de la financiación en 2010. [287] La financiación es esencial para financiar el costo de la medicación y la hospitalización no puede ser sufragada por los países pobres donde la enfermedad está ampliamente extendida. El objetivo de erradicación no se ha cumplido; Sin embargo, la tasa de disminución de la enfermedad es considerable.
Si bien se estima que 31 de los 92 países endémicos estaban en vías de cumplir con los objetivos de la OMS para 2020, 15 países informaron un aumento del 40% o más entre 2015 y 2020. [296] Entre 2000 y el 30 de junio de 2021, la OMS certificó que doce países estaban libres de malaria. Argentina y Argelia fueron declarados libres de malaria en 2019. [296] [298] El Salvador y China fueron declarados libres de malaria en el primer semestre de 2021. [299] [300]
Las disparidades regionales eran evidentes: el Sudeste Asiático estaba en camino de cumplir los objetivos de la OMS para 2020, mientras que las regiones de África, las Américas, el Mediterráneo Oriental y el Pacífico Occidental estaban fuera de camino. [296] Los seis países de la subregión del Gran Mekong tienen como objetivo la eliminación de la malaria transmitida por P. falciparum para 2025 y la eliminación de toda la malaria para 2030, habiendo logrado una reducción del 97% y el 90% de los casos respectivamente desde 2000. [296] Antes del Día Mundial de la Malaria , el 25 de abril de 2021, la OMS nombró a 25 países en los que está trabajando para eliminar la malaria para 2025 como parte de su iniciativa E-2025. [301]
Un desafío importante para la eliminación de la malaria es su persistencia en las regiones fronterizas, lo que hace que la cooperación internacional sea crucial. [302]
En 2018, la OMS anunció que Paraguay estaba libre de malaria, después de un esfuerzo nacional de erradicación de la malaria que comenzó en 1950. [303]
En marzo de 2023, la OMS certificó a Azerbaiyán y Tayikistán como libres de malaria, [304] y a Belice en junio de 2023. [305] Cabo Verde, el último país en erradicar la malaria, fue certificado en enero de 2024, con lo que el número total de países y territorios certificados como libres de malaria asciende a 44. [306] En octubre de 2024, la OMS certificó a Egipto como libre de malaria. [307]
Los expertos afirman que la malaria podría eliminarse como enfermedad salvaje de los humanos para el año 2050. Expertos de talla mundial (41 de ellos) en campos como la malariología, la biomedicina, la economía y la política sanitaria abogaron por una mayor financiación, un repositorio central de datos para hacer frente a los brotes locales de malaria y la formación de los trabajadores necesarios para llevar a cabo el plan. Los detalles se publican en The Lancet . El informe hace referencia a los conocimientos actuales, las investigaciones recientes y los asuntos financieros para describir un plan respetable. [308]
El número de países en los que la malaria era endémica se redujo de 200 a 86 entre 1900 y 2017. En 2020 se produjo una reducción adicional en otros 20 países. A la luz de los indicios de posibles logros prácticos, los países y las regiones están planeando nuevos avances. Mediante el uso de técnicas de diagnóstico de primera calidad, un tratamiento eficaz y la reducción de vectores, el mundo debería estar casi libre de malaria en 2050. Esto requerirá mejoras técnicas en la eficiencia organizativa y mayores desembolsos monetarios. [309]
La malaria no es sólo una enfermedad que se asocia comúnmente con la pobreza ; algunas evidencias sugieren que también es una causa de pobreza y un obstáculo importante para el desarrollo económico . [24] [25] Aunque las regiones tropicales son las más afectadas, la influencia más lejana de la malaria llega a algunas zonas templadas que tienen cambios estacionales extremos. La enfermedad se ha asociado con importantes efectos económicos negativos en las regiones donde está extendida. Durante finales del siglo XIX y principios del XX, fue un factor importante en el lento desarrollo económico de los estados del sur de Estados Unidos. [310]
Una comparación del PIB per cápita medio en 1995, ajustado por paridad de poder adquisitivo , entre países con malaria y países sin malaria arroja una diferencia de cinco veces (US$1.526 frente a US$8.268). En el período de 1965 a 1990, los países donde la malaria era común tenían un PIB per cápita medio que aumentaba sólo un 0,4% anual, en comparación con el 2,4% anual en otros países. [311]
La pobreza puede aumentar el riesgo de malaria, ya que quienes la padecen no tienen la capacidad financiera para prevenir o tratar la enfermedad. En total, se ha estimado que el impacto económico de la malaria cuesta a África 12.000 millones de dólares estadounidenses cada año. El impacto económico incluye los costos de la atención médica, los días de trabajo perdidos debido a la enfermedad, los días perdidos en la educación, la disminución de la productividad debido al daño cerebral causado por la malaria cerebral y la pérdida de inversiones y turismo. [26] La enfermedad tiene una carga pesada en algunos países, donde puede ser responsable del 30 al 50% de los ingresos hospitalarios, hasta el 50% de las visitas ambulatorias y hasta el 40% del gasto público en salud. [312]
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La malaria cerebral es una de las principales causas de discapacidades neurológicas en los niños africanos. [212] Los estudios que comparaban las funciones cognitivas antes y después del tratamiento de la enfermedad palúdica grave siguieron mostrando un deterioro significativo del rendimiento escolar y de las capacidades cognitivas incluso después de la recuperación. [210] En consecuencia, la malaria cerebral y grave tiene consecuencias socioeconómicas de amplio alcance que se extienden más allá de los efectos inmediatos de la enfermedad. [313]
Se han encontrado falsificaciones sofisticadas en varios países asiáticos como Camboya , [314] China , [315] Indonesia , Laos , Tailandia y Vietnam , y son una de las principales causas de muerte evitable en esos países. [316] La OMS dijo que los estudios indican que hasta el 40% de los medicamentos contra la malaria basados en artesunato son falsificados, especialmente en la región del Gran Mekong . Han establecido un sistema de alerta rápida para informar rápidamente sobre medicamentos falsificados a las autoridades pertinentes de los países participantes. [317] No existe una forma confiable para que los médicos o los legos detecten medicamentos falsificados sin la ayuda de un laboratorio. Las empresas están tratando de combatir la persistencia de medicamentos falsificados mediante el uso de nueva tecnología para brindar seguridad desde la fuente hasta la distribución. [318]
Otro problema clínico y de salud pública es la proliferación de medicamentos antipalúdicos de calidad inferior, resultado de una concentración inadecuada de ingredientes, contaminación con otros medicamentos o impurezas tóxicas, ingredientes de mala calidad, poca estabilidad y un embalaje inadecuado. [319] Un estudio de 2012 demostró que aproximadamente un tercio de los medicamentos antipalúdicos en el Sudeste Asiático y el África subsahariana no superaron el análisis químico o el análisis del embalaje, o fueron falsificados. [320]
A lo largo de la historia, la malaria ha jugado un papel destacado en el destino de los gobernantes, los estados-nación, el personal militar y las acciones militares. [321] En 1910, el ganador del Premio Nobel de Medicina Ronald Ross (él mismo un sobreviviente de la malaria), publicó un libro titulado La prevención de la malaria que incluía un capítulo titulado "La prevención de la malaria en la guerra". El autor del capítulo, el coronel C. H. Melville, profesor de higiene en el Royal Army Medical College en Londres, abordó el papel destacado que la malaria ha jugado históricamente durante las guerras: "La historia de la malaria en la guerra casi podría considerarse como la historia de la guerra misma, ciertamente la historia de la guerra en la era cristiana. ... Es probable que muchas de las llamadas fiebres de los campamentos, y probablemente también una proporción considerable de la disentería de los campamentos, de las guerras de los siglos XVI, XVII y XVIII tuvieran origen palúdico". [322] En la India ocupada por los británicos, el cóctel gin tonic puede haber surgido como una forma de tomar quinina, conocida por sus propiedades antipalúdicas. [323]
La malaria fue el peligro para la salud más importante al que se enfrentaron las tropas estadounidenses en el Pacífico Sur durante la Segunda Guerra Mundial , donde se infectaron unos 500.000 hombres. [324] Según Joseph Patrick Byrne, "Sesenta mil soldados estadounidenses murieron de malaria durante las campañas de África y el Pacífico Sur". [325]
Se han realizado importantes inversiones financieras para adquirir los agentes antipalúdicos existentes y crear otros nuevos. Durante la Primera y la Segunda Guerra Mundial, la falta de suministro de los fármacos antipalúdicos naturales corteza de quina y quinina impulsó una importante financiación para la investigación y el desarrollo de otros fármacos y vacunas. Entre las organizaciones militares estadounidenses que llevan a cabo este tipo de iniciativas de investigación se encuentran el Centro de Investigación Médica de la Armada, el Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed y el Instituto de Investigación Médica de Enfermedades Infecciosas del Ejército de los Estados Unidos de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos. [326]
Además, se han fundado iniciativas como el Control de la Malaria en Áreas de Guerra (MCWA), establecido en 1942, y su sucesor, el Centro de Enfermedades Transmisibles (ahora conocido como Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades , o CDC) establecido en 1946. Según el CDC, el MCWA "se estableció para controlar la malaria alrededor de las bases de entrenamiento militar en el sur de los Estados Unidos y sus territorios, donde la malaria todavía era problemática". [327]
La iniciativa de la Agenda de Investigación para la Erradicación de la Malaria (malERA) fue un proceso consultivo para identificar qué áreas de investigación y desarrollo (I+D) deben abordarse para la erradicación mundial de la malaria. [328] [329]
Los parásitos de la malaria contienen apicoplastos , orgánulos relacionados con los plástidos que se encuentran en las plantas, con sus propios genomas . Se cree que estos apicoplastos se originaron a través de la endosimbiosis de las algas y desempeñan un papel crucial en varios aspectos del metabolismo del parásito , como la biosíntesis de ácidos grasos . Se ha descubierto que más de 400 proteínas son producidas por apicoplastos y ahora se están investigando como posibles objetivos para nuevos fármacos antipalúdicos. [330]
Con la aparición de parásitos Plasmodium resistentes a los fármacos , se están desarrollando nuevas estrategias para combatir la enfermedad generalizada. Una de estas estrategias consiste en la introducción de aductos sintéticos de piridoxal y aminoácidos , que son absorbidos por el parásito y, en última instancia, interfieren en su capacidad de crear varias vitaminas B esenciales . [331] [332] Los fármacos antipalúdicos que utilizan complejos sintéticos a base de metales están atrayendo el interés de la investigación. [333] [334]
Sobre la base de los resultados del acoplamiento molecular, los compuestos 3j, 4b, 4h, 4m exhibieron selectividad hacia PfLDH. El análisis posterior al acoplamiento mostró un comportamiento dinámico estable de todos los compuestos seleccionados en comparación con la cloroquina. El análisis termodinámico del estado final indicó que el compuesto 3j era un inhibidor selectivo y potente de PfLDH. [336]
La focalización selectiva de los parásitos de Plasmodium en etapa hepática está surgiendo como una estrategia alternativa frente a la resistencia a las últimas terapias combinadas de primera línea contra las etapas sanguíneas del parásito. [337]
En una investigación realizada en 2019, mediante análisis experimental con mutantes knockout (KO) de Plasmodium berghei , los autores lograron identificar genes que son potencialmente esenciales en la etapa hepática. Además, generaron un modelo computacional para analizar el desarrollo preeritrocítico y el metabolismo en la etapa hepática. Combinando ambos métodos, identificaron siete subsistemas metabólicos que se vuelven esenciales en comparación con la etapa sanguínea. Algunas de estas vías metabólicas son la síntesis y elongación de ácidos grasos, el metabolismo de ácidos tricarboxílicos, aminoácidos y hemo, entre otros. [337]
En concreto, estudiaron tres subsistemas: la síntesis y elongación de ácidos grasos y la biosíntesis de aminoazúcares. Para las dos primeras vías demostraron una clara dependencia de la etapa hepática de su propio metabolismo de ácidos grasos. [337]
Demostraron por primera vez el papel crítico de la biosíntesis de aminoazúcares en la etapa hepática de P. berghei . La captación de N-acetil-glucosamina parece ser limitada en la etapa hepática, siendo su síntesis necesaria para el desarrollo del parásito. [337]
Estos hallazgos y el modelo computacional proporcionan una base para el diseño de terapias antipalúdicas dirigidas a las proteínas metabólicas. [337] [338]
El genoma de Plasmodium falciparum fue secuenciado y publicado en el año 2002. [339]
Una especie de plasmodium de la malaria tiende a tener antígenos bastante polimórficos que pueden servir como dianas del sistema inmunológico. Algunas búsquedas de genes de P. falciparum en busca de puntos calientes de variaciones codificadas encontraron secciones de genes que, cuando se analizaron, demostraron que codificaban antígenos. Cuando se utilizan dichos antígenos como dianas de vacunas, una cepa de plasmodium con un alelo diferente para el antígeno a veces puede escapar a la respuesta inmunológica estimulada por la vacuna. [340]
Mediante la secuenciación de ARN de la sangre se encontraron dos virus relacionados, MaRNAV-1 y MaRNAV-2 en Plasmodium vivax y en Leucocytozoon aviar respectivamente. El hallazgo de un virus que infecta a un plasmodium de la malaria humana es un descubrimiento pionero de este tipo y debería conducir a una mejor comprensión de la biología de la malaria. [341]
Una estrategia de control de vectores no química implica la manipulación genética de los mosquitos de la malaria. Los avances en las tecnologías de ingeniería genética permiten introducir ADN extraño en el genoma del mosquito y, ya sea reducir la esperanza de vida del mosquito o hacerlo más resistente al parásito de la malaria. La técnica de los insectos estériles es un método de control genético mediante el cual se crían y liberan grandes cantidades de mosquitos machos estériles. El apareamiento con hembras salvajes reduce la población salvaje en la generación siguiente; las liberaciones repetidas acaban eliminando la población objetivo. [90]
La genómica es fundamental para la investigación sobre la malaria. Con la secuenciación de P. falciparum , uno de sus vectores Anopheles gambiae y el genoma humano , se puede estudiar la genética de los tres organismos en el ciclo de vida de la malaria. [342] Otra nueva aplicación de la tecnología genética es la capacidad de producir mosquitos modificados genéticamente que no transmiten la malaria, lo que potencialmente permitiría el control biológico de la transmisión de la malaria. [343]
En un estudio, se creó una cepa genéticamente modificada de Anopheles stephensi que ya no favorecía la transmisión de la malaria, y esta resistencia se transmitió a las crías de los mosquitos. [344]
La impulsión genética es una técnica para modificar poblaciones silvestres, por ejemplo para combatir o eliminar insectos de modo que no puedan transmitir enfermedades (en particular los mosquitos en los casos de malaria, [345] zika , [346] dengue y fiebre amarilla). [293]
En un estudio realizado en 2015, los investigadores observaron una interacción específica entre la malaria y la coinfección con el nematodo Nippostrongylus brasiliensis, un helminto migratorio pulmonar , en ratones. [347] Se descubrió que la coinfección reducía la virulencia del parásito Plasmodium , el agente causante de la malaria. Esta reducción se atribuyó a que la infección por nematodos causaba una mayor destrucción de eritrocitos o glóbulos rojos. Dado que Plasmodium tiene predilección por los eritrocitos del huésped más viejos, la mayor destrucción de eritrocitos y la consiguiente eritropoyesis dan como resultado una población de eritrocitos predominantemente más jóvenes, lo que a su vez conduce a una disminución de la población de Plasmodium . [347] En particular, este efecto parece ser en gran medida independiente del control inmunológico del huésped sobre Plasmodium .
Por último, un artículo de revisión publicado en diciembre de 2020 señaló una correlación entre las regiones endémicas de malaria y las tasas de letalidad por COVID-19 . [348] El estudio encontró que, en promedio, las regiones donde la malaria es endémica informaron tasas de letalidad por COVID-19 más bajas en comparación con las regiones sin malaria endémica.
En 2017, una cepa bacteriana del género Serratia fue modificada genéticamente para prevenir la malaria en mosquitos [349] [350] y en 2023, se informó que la bacteria Delftia tsuruhatensis previene naturalmente el desarrollo de la malaria al secretar una molécula llamada Harmane . [351] [352] [353]
Otra vía que puede contribuir a la comprensión de la transmisión de la malaria es la fuente de alimento del vector cuando tiene parásitos. Se sabe que los azúcares de las plantas son la fuente principal de nutrientes para la supervivencia de los mosquitos adultos, [354] por lo tanto, utilizar este vínculo para el manejo del vector contribuirá a mitigar la transmisión de la malaria. [355] [356]
Aunque no se sabe que ninguna de las cuatro especies principales de parásitos de la malaria que causan infecciones humanas tenga reservorios animales , [357] se sabe que P. knowlesi infecta regularmente tanto a humanos como a primates no humanos. [50] También se ha descubierto que otras malarias de primates no humanos (en particular P. cynomolgi y P. simium ) se han propagado a los humanos. [358] Se han identificado casi 200 especies de Plasmodium que infectan a aves , reptiles y otros mamíferos , [359] y alrededor de 30 de ellas infectan naturalmente a primates no humanos. [360] Algunos parásitos de la malaria de primates no humanos (NHP) sirven como organismos modelo para los parásitos de la malaria humanos, como P. coatneyi (un modelo para P. falciparum ) y P. cynomolgi (un modelo para P. vivax ). Las técnicas de diagnóstico utilizadas para detectar parásitos en NHP son similares a las empleadas para humanos. [361] Los parásitos de la malaria que infectan a los roedores se utilizan ampliamente como modelos en la investigación, como P. berghei . [362] La malaria aviar afecta principalmente a las especies del orden Passeriformes y representa una amenaza sustancial para las aves de Hawái , las Galápagos y otros archipiélagos . Se sabe que el parásito P. relictum desempeña un papel en la limitación de la distribución y abundancia de las aves hawaianas endémicas . Se espera que el calentamiento global aumente la prevalencia y la distribución global de la malaria aviar , ya que las temperaturas elevadas proporcionan condiciones óptimas para la reproducción del parásito. [363]
Solo los mosquitos Anopheles pueden transmitir la malaria y deben haberse infectado a través de una alimentación previa de sangre tomada de una persona infectada. Cuando un mosquito pica a una persona infectada, se extrae una pequeña cantidad de sangre que contiene parásitos microscópicos de la malaria. Aproximadamente una semana después, cuando el mosquito toma su siguiente alimentación de sangre, estos parásitos se mezclan con la saliva del mosquito y se inyectan en la persona que recibe la picadura.
Así, el mosquito infectado transmite la enfermedad de un ser humano a otro (actuando como un "vector"), mientras que los seres humanos infectados transmiten el parásito al mosquito. A diferencia del huésped humano, el mosquito vector no sufre la presencia de los parásitos.
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de noviembre de 2024 ( enlace )Un día dedicado a generar conciencia sobre la enfermedad es una buena oportunidad para preguntar hasta dónde ha llegado la investigación sobre la malaria y qué métodos son necesarios para lograr más avances.
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